1 Đặt vấn đề Ung th giáp trạng (UTGT) ung th phỉ biÕn nhÊt cđa hƯ néi tiÕt, chiÕm tíi 90% vµ tØ lƯ chÕt chiÕm 63% tỉng sè chÕt ung th tuyÕn néi tiÕt [33] So với toàn loại ung th, UTGT chiếm khoảng 1% [7] ë níc ta theo ghi nhËn ung th Hµ Néi (1991 - 1995) UTGT nam giíi 0,9% vµ nữ giới 3% tổng số ung th [26] Đối với UTGT ngời ta chia thành hai loại khác tiến triển lâm sàng, cách điều trị tiên lợng loại biệt hoá không biệt hoá Nói chung, đa số bệnh UTGT tiến triển âm thầm, nhiều bệnh nhân UTGT sống 15 - 20 năm đà có di [7] Điều nói lên tiên l ợng phần lớn UTGT tốt đợc chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời, đắn Theo tác giả nớc ngoài, tỉ lệ sống thêm 10 năm UTGT thể biệt hoá > 90% thể không biệt hoá sống thêm trung bình năm [40] Về lâm sàng, giai đoạn sớm UTGT thờng biểu khối tuyến giáp hạch cổ di đơn độc, giai đoạn muộn ung th biểu rõ lâm sàng với đầy đủ tính chất ác tính Do vị trí tuyến giáp trớc cổ, khối u thờng đợc phát sớm, khu trú bao tuyến để tiến hành điều trị có kết tốt Điều trị UTGT chủ yếu phẫu thuật, nhiên mức độ rộng phẫu thuật nhiều tranh luận Mức độ rộng phẫu thuật liên quan tới tai biến theo dõi sau điều trị Tại Việt Nam, đà có số công trình nghiên cứu UTGT nhng công trình nghiên cứu ít, đặc biệt đánh giá kết điều trị tìm hiểu yếu tố tiên lợng cha có công trình nghiên cứu cách đầy đủ Phân tích kết sống thêm bệnh nhân đợc theo dõi khám định kỳ theo dâi mét sè Ýt bƯnh nh©n thêi gian ngắn, khó có đợc cách nhìn nhận đắn thực trạng bệnh nhân sau điều trị Do tiến hành đề tài nhằm hai mục tiêu: Nhận xét số đặc điểm lâm sàng mô bệnh học ung th giáp trạng nguyên phát Bệnh viện K từ tháng 01/1995 - 12/2004 Đánh giá kết điều trị số yếu tố tiên lợng ung th biểu mô tuyến giáp Chơng Tổng quan 1.1 Đặc điểm phôi thai học, giải phẫu, mô học sinh lý học tuyến giáp 1.1.1 Phôi thai học [14, 15, 54] Tuyến giáp xuất phát từ dây vị tràng nguyên thuỷ (ống nguyên nội bì) đợc tạo nên ba mầm - Mầm giữa: ngang mức cung mang thứ 2, trông nh thừng cong (đờng giáp lỡi) Phần tạo nên lỗ tịt (ở ngời trëng thµnh, di tÝch cđa nã lµ nhó lìi ë mũi nhọn V lỡi), phần biến mất, phần dới tồn để tạo nên thuỳ giáp tháp giáp Thờng đờng giáp lỡi biến phôi thai hai tháng tuổi Phần tạo nên tháp tồn tại, dính vào bờ eo giáp Có trờng hợp phần lỡi, dới xơng móng, có lồng ngực Trong trờng hợp tạo tuyến giáp trạng phụ mà ta thờng gọi tuyến giáp lạc chỗ Sự lạc chỗ tổ chức tuyến giáp hoàn chỉnh không điển hình Sự diện khúc tuyến giáp di động với có mặt tuyến giáp bình thờng, đại diện cấu trúc tuyến giáp đơn độc Tháp giáp hay tuyến giáp lạc chỗ điểm xuất phát tổn thơng ác tính - Hai mầm bên: Đợc sinh từ túi mang thứ 4, túi mang sinh tuyến cận giáp trên, tuyến cận giáp dới xuất phát từ túi mang nội bì thứ 1.1.2 Giải phẫu học [15, 37] * Hình thể Tuyến giáp ôm quanh gần hết khí quản, n»m ë gi÷a phÝa tríc díi cđa cỉ Gåm hai thuỳ bên nối với eo giáp, có tháp giáp tách từ bờ eo giáp - Thuỳ bên: Hình tháp tam giác, có ba mặt Mặt trớc liên quan với cân vùng dới móng Mặt sau liên quan với mạch, thần kinh tuyến cận giáp Mặt liên quan với khí quản, thực quản (ở phía sau), với dây thần kinh quặt ngợc mà chủ yếu dây quặt ngợc trái Do liên quan bị chèn ép khối u gây khó thở, khàn tiếng, nuốt vớng - Eo giáp: Dính vào vòng sụn khí quản - nên chuyển theo thành khí quản ta nuốt Đây đặc điểm giúp ta phân biệt khèi u cđa tun gi¸p víi c¸c khèi u kh¸c cổ * Mạch máu: - Động mạch: Tuyến giáp đựoc cấp máu động mạch giáp động mạch giáp dới + Động mạch giáp trên: Tách từ động mạch cảnh ngoài, đến cực thuỳ giáp chia nhánh vào mặt trớc ngoài, mặt trong, mặt sau động mạch giáp cấp máu chủ yếu cho tuyến giáp + Động mạch giáp dới: Tách từ động mạch dới đòn tới thuỳ giáp chia nhánh cho phần dới tuyến giáp tuyến cận giáp - Tĩnh mạch: Các tĩnh mạch tuyến giáp tạo nên đám rối mặt trớc thuỳ (giữa vỏ bao giáp) Từ xuất phát tĩnh mạch giáp tĩnh mạch giáp đổ vào tĩnh mạch cảnh * Hệ thống bạch huyết [6, 15, 37, 54] Bắt nguồn từ mao mạch bạch huyết vây quanh nang tuyến, từ tân dịch dợc đổ vào hệ thống bạch huyết dới vỏ tạo nên ống góp, từ ống góp bạch huyết đợc đổ hai vùng hạch: - Các hạch trớc bên tĩnh mạch cảnh - Chuỗi quặt ngợc, chặng đầu hạch trung thất trớc Vì UTGT hay gặp di hạch cảnh, cần quan tâm tới hạch trung thất trớc phổ biến Cần ý: - Sự nối liền chặt chẽ với chuỗi hạch cổ: Hạch cổ ngang, nhóm hạch gai, nhóm hạch cảnh tạo nên tam giác cổ Rouviere Do nối này, UTGT di hạch nhóm gai - Giữa đám rối bạch huyết niêm mạc khí quản bạch huyết tuyến giáp hình nh có thông thơng trực tiếp với Điều giải thích trờng hợp UTGT có di sớm vào hạch trớc khí quản (tơng đơng với eo giáp) 1.1.3 Mô học [14, 19] * Cấu tạo đại cơng: Tuyến giáp đợc bọc vỏ xơ nối tiếp với cân cổ, từ vỏ xơ có vách liên kết vào nhu mô tuyến chia nhu mô thành thuỳ, vách liên kết có nhiều mạch máu, mạch bạch huyết, dây thần kinh Nhu mô tuyến giáp đợc tạo thành nang tuyến, lòng nang chứa chất keo đặc biệt lới mao mạch vây quanh nang tuyến * Cấu tạo vi thể: - Các nang tuyến: Thành nang lớp biểu mô lót màng đáy, tế bào nang hình khối vuông, trụ, dẹt tuỳ thuộc vào trạng thái hoạt động tế bào lớp tế bào tạo khoang rỗng chất keo có chất glycoprotein (thyroglobulin) Thực chất ta nói đến ung th tuyến giáp ta nói tới ung th lớp tế bào biểu mô thành nang tuyến Các tế bào cận nang (tế bào C): Nằm rải rác hay họp thành đám, xen vào tế bào nang màng đáy Các tÕ bµo C tiÕt Calcitonin, chóng lµ ngn gèc gây ung th tuyến giáp thể tuỷ - Mao mạch: Những mao mạch máu nằm mô liên kết xem túi tuyến có quan hệ mật thiÕt víi c¸c tói tun 1.1.4 Sinh lý häc [9] TÕ bµo nang tuyÕn bµi tiÕt hai hormon: Thyroxin (Tetraiodothyronin T4) vµ triiodothyronin (T3), hai hormon nµy cã nhiỊu chøc quan trọng đời sống ngời Nó làm thể phát triển thông qua việc làm sụn liên hợp chuyển thành xơng, thúc đẩy trởng thành, phát triển nÃo thời kỳ bào thai năm đầu sau sinh Làm quan sinh dục phát triển (khi thể non), quan sinh dục hoạt động (khi thể trởng thành) Thyroxin tham gia vào trình chuyển hoá vật chất thể, điều hoà thần kinh giao cảm, phó giao cảm, điều hoà thân nhiệt có ảnh hởng tới nhịp độ tim Điều hoà tiết hormon tuyến giáp nồng độ TSH tuyến yên TSH kích thích tuyến giáp tiết T3, T4, TSH tăng T3, T4 tiết nhiều Ngoài ra, tế bào cận nang tiết Calcitonin hormon thamg gia chuyển hoá canxi 1.2 Dịch tế học nguyên nhân bệnh sinh 1.2.1 Dịch tễ học: - Ung th tuyến giáp chiếm khoảng 1% loại ung th, tỷ lệ cao nớc có bệnh phình giáp địa phơng Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi nam 3/100.000 dân/năm, nữ cao từ - lần, tỷ lệ có khác biệt vùng khác giới, nhiên vài cộng đồng dân c tỷ lệ coa (gồm phụ nữ quần đảo Pacific Polynesia, dân Philippin di c đến Hawaii Hoa Kỳ) [7] - UTGT gặp lứa tuổi với hai đỉnh cao - 20 ti vµ 40 - 65 ti, víi tØ lệ nam/nữ 1/2 [7] - Mỹ, ớc tính có khoảng 18.400 trờng hợp mắc 1.200 trờng hợp tử vong năm 2000 (Greenlee CS, 2000) [52] - Việt Nam có số ớc tính năm 2000, tỷ lệ mắc UTGT 0,9% nam 2,5% nữ [2] T Tên nớc, vùng Năm T Na Nữ m Việt Nam, Hà Nội 1991 - 1,2 2,8 1986 - 2,9 9,4 1988 - 1,4 6,7 1988 - 1,1 2,5 1988 - 0,1 0,5 1988 - 1,0 4,4 1988 - 2,9 15, 1995 NhËt B¶n, Hiroshima 1990 NhËt B¶n, Nagasaki 1992 Thái Lan, Chiang Mai 1992 Trung Quốc, Quảng Đông 1992 Thuỵ Sĩ, Geneva 1992 Pháp, Polynesia 1992 Canada 1988 - 1,8 4,9 1988 - 1,4 5,9 1992 Mỹ, California 1992 1.2.2 Nguyên nhân bệnh sinh hầu hết trờng hợp UTGT không tìm đợc nguyên nhân bệnh sinh, nhiên ngời ta thấy có số nguy liên quan tới bệnh - Yếu tố đợc đề cập nhiều bệnh nhân có tiền sử chiếu tia phóng xạ để điều trị bệnh vùng đầu, cổ, đặc biệt lúc nhỏ có nguy phát triển nhân giáp (khoảng 25% trờng hợp) 25% số ung th giáp [7, 33] - Bệnh nhân sống gần biển, nơi có đủ iot thực phẩm, có u đơn nhân giáp trạng dễ bị ung th so với nơi thiếu iot [7, 51] - Gặp nhiều bệnh nhân có u đơn nhân u đa nhân giáp trạng - Khoảng 20 - 25% bệnh nhân bị UTGT thể tuỷ có thĨ lµ u tè di trun vµ mét loại gen bất thờng gây [74] - Sau vụ thả bom nguyên tử Hiroshima, Nagasaki (Nhật Bản) cố nhà máy điện nguyên tử Chernobyl (Ukraine) thấy có tăng UTGT [7, 51, 52] - Các yếu tố khác nh kích thích TSH kéo dài, tiền sử bƯnh Basedow ph¸t triĨn khèi u gi¸p dƠ nghi ngờ ung th, nhng ảnh hởng yếu tố cha đợc sáng tỏ [33] - Gen: Sự đột biến gen hay gặp loại ung th gen p53, UTGT ngời ta đà thấy sù xt hiƯn cđa gen tiỊn ung th RET n»m NST số 10 ung th thể nhú thĨ tủ, gen RAS ung th thĨ nang Nhng chức gen đợc biết, tiếp tục nghiên cứu Việc nghiên cứu bất thờng phân tử gây UTGT có tầm quan trọng lâm sàng nhận định yếu tố tăng trởng có liên quan đến tăng sinh khối u, sử dụng làm tảng cho biện pháp điều trị [7, 33, 39, 74] 1.3 Sù ph¸t triĨn cđa UTGT - UTGT có tốc độ phát triển chậm với thời gian nhân đôi năm, tiến triển tự nhiên nhiều thập kỷ Phân tích tỷ lệ sống toàn di xa ban đầu thấp cã ý nghÜa so víi tû lƯ cđa d©n sè nhóm chứng, điều chứng tỏ bệnh nhân có thĨ chÕt UTGT [71, 74] - UTGT ph¸t triĨn chỗ, xâm lấn vỏ bao tuyến giáp cÊu tróc xung quanh nh thùc qu¶n, khÝ qu¶n, quản, xâm nhiễm da [7, 37, 41] - Di căn: UTGT có nhiều loại mô học khác nhau, với loại thờng có vị trí di khác + Ung th thể nhú thờng di hạch vùng, di sớm u nhỏ, khoảng 40% có di hạch vùng thời điểm chẩn đoán Di xa theo đờng máu chiếm khoảng 10% có từ - 2% di xa thời điểm chẩn đoán [33, 39, 41, 52] + Ung th thể nang cho di hạch cổ, thờng di xa theo đờng máu tới phổi, xơng Theo y văn, di hạch gặp - 20% di xa - 5% thời điểm chẩn đoán [7, 41] + Ung th thể tuỷ cho di theo hai đờng mạch máu bạch huyết + Ung th thể không biệt hoá loại u ác tính nhất, xâm lấn chỗ nhanh, bệnh nhân thờng chết sau thời gian ngắn - Tái phát chỗ: Nguyên nhân tái phát chỗ hoạt động trở lại tế bào u ban đầu điều trị không loại bỏ đợc hoàn toàn 1.4 CHẩn đoán ung th tuyến giáp trạng (Chẩn đoán xác định dựa vào dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng Chẩn đoán giai đoạn giúp lập kế hoạch điều trị) 1.4.1 Lâm sàng * Triệu chứng năng: - Trong giai đoạn đầu, triệu chứng thờng nghèo nàn, có giá trị Đa số bệnh nhân đến khám xuất khối u giáp Điều quan trọng cần ghi nhận hoàn cảnh, thời gian phát hiện, thay đổi mật độ thể tÝch u + U lín nhanh gỵi ý ung th (đặc biệt u gần đáy tuyến) nhng lu ý u tun vµ nang cịng cã thĨ to nhanh + Trờng hợp xuất huyết u thờng gây đau cấp tính to nhanh + thể giả viêm UTGT, tuyến giáp to toàn bộ, đau, sốt - Giai đoạn muộn khối u lớn xâm lấn thờng có biĨu hiƯn nt víng, khã thë, khµn tiÕng Ung th thể không biệt hoá tiến triển nhanh, u to dính với mô xung quanh, xâm lấn khí quản gây nghẹt thë * TriƯu chøng thùc thĨ: - U cã thĨ biểu hay nhiều nhân với đặc điểm u cứng, bờ rõ, bề mặt nhẵn hay gồ ghề, di ®éng theo nhÞp nt - U cã thĨ ë mét thuỳ, eo hai thuỳ - Khi u lớn thờng có biểu hiện: Khối u cứng, cố định, đỏ da, sùi loét chảy máu - Hạch cổ: Đa số hạch bên (có thể hạch cổ đối bên hai bên) Hạch dÃy cảnh, thờng đòn, dới hàm, dới cằm, hạch gai Với đặc điểm hạch rắn, di động, không đau - Một số trờng hợp có hạch trớc tìm thấy u nguyên phát ngời trẻ, hạch cổ xuất gợi ý UTGT không sờ thấy u tuyến giáp, nhng thực UTGT đà có nhiều năm - Một số bệnh nhân đến di xa, qua thăm khám phát đợc u giáp, chí không phát đợc u lâm sàng mà phát đợc mô bệnh học 1.4.2 Cận lâm sàng * Tế bào học Tế bào học phơng pháp có giá trị cao chẩn đoán, độ xác khoảng 90 - 95% cho kết lành, nghi ngờ hay ác tính, 5% cho kết âm tính giả Đặc biệt tìm thấy tế bào giáp trạng hạch chắn UTGT [7] * Siêu âm tuyến giáp: Siêu âm tuyến giáp xét nghiệm cần thiết giúp phân biệt u đặc với u nang Siêu âm tuyến giáp giúp đánh giá xác kích thớc u, giới hạn nhân, đơn nhân hay đa nhân, phát đợc u nhỏ mà lâm sàng không phát đợc Siêu âm hớng dẫn việc chọc hút tế bào xác hơn, đặc biƯt lµ u nhá [33, 34] * Chơp X - quang, cắt lớp vi tính cộng hởng từ - Chụp X - quang t cổ thẳng - nghiêng thông thờng xem khối u có chèn ép vào khí quản, thực quản có bị đẩy xâm lấn không - Chụp X - quang phổi, xơng tìm tổn thơng thø ph¸t