một số đặc điểm giải phẫu liên quan
Đặc điểm giải phẫu và sinh lý màng bồ đào
Màng bồ đào có 3 phần từ trớc ra sau gồm: mống mắt, thể mi và hắc mạc
Mống mắt hình đồng xu có một lỗ thủng ở trung tâm gọi là đồng tử Mống mắt nằm ngay trớc thể thuỷ tinh (TTT) ngăn cách giữa tiền phòng ở phía trớc và hậu phòng ở phía sau Chân mống mắt tiếp giáp với thể mi từ trớc ra sau. Cấu trúc mô học có ba lớp chính: Lớp nội mô ở mă, lớp đệm, lớp biểu mô mặt sau. Đồng tử là một lỗ thủng ở trung tâm mống mắt Bình thờng đồng tử hai mắt đều nhau, có hình tròn đờng kính 2-4 mm Đồng tử có thể thay đổi đờng kính do tác động của nhiều yếu tố: ánh sáng, nhìn xa, nhìn gần, các kich thích thần kinh cảm giác.
Các mạch máu của mống mắt xuất phát từ vòng động mạch lớn của mống mắt nằm trong thể mi.
Các dây thần kinh của mống mắt: dây thần kinh cảm giác là nhánh thần kinh mi dài thuộc dây V1.Các dây thần kinh vận động từ dây thần kinh mi ngắn đi từ hạch mi chi phối cơ vòng của mống mắt làm co đồng tử.Các nhánh thần kinh giao cảm đi từ hạch cổ trên chi phối cơ xoè của mống mắt làm giãn đồng tử và vận mạch[1][9].
Thể mi là phần nhô lên của màng bồ đào nằm giữa mống mắt ở phía trớc và hắc mạc ở phía sau Thể mi có hai chức năng chính:
- Điều tiết: giúp mắt nhìn rõ các vật ở gần.
- Tiết ra thủy dịch nhờ các tế bào lập phơng ở tua mi
Thể mi gồm 7 lớp từ ngoài vào trong: lớp trên thể mi- lớp cơ thể mi- lớp mạch máu thể mi- lớp màng kính của thể mi- lớp biểu mô sắc tố- lớp biểu mô thể mi- lớp giới hạn trong.
Các động mạch chủ yếu của vùng thể mi đều xuất phát từ vòng động mạch lớn của MM.
Thể mi có một mạng thần kinh dày đặc xuất phát từ đám rối thần kinh thể mi ở khoang trên thể mi [1].
Hắc mạc là phần sau của MBĐ có chứa nhiều mạch máu để nuôi dỡng nhãn cầu và nhiều tế bào mang sắc tố đen hấp thu tia sáng từ ngoài vào làm thành buồng tối trong mắt tạo điều kiện cho ảnh hiện rõ trên võng mạc
Hắc mạc có 3 lớp từ ngoài vào trong là: khoang thợng hắc mạc- lớp hắc mạc chính danh- màng Bruch.
Màng bồ đào có năm nhiêm vụ chính :
- Điều chỉnh lợng ánh sáng vào trong nhãn cầu nhờ hoạt động của mống mắt.
- Gĩ vai trò quan trọng trong việc dinh dỡng nhãn cầu nhờ 3 hệ thống mach của MBĐ.
- Tiết ra thuỷ dịch bởi các tế bào ở tua mi, duy trì nhãn áp.
- Điều tiết nhờ hoạt động của các cơ thể mi.
- Tạo ra một buồng tối để ảnh của vật hiên rõ trên võng mạc.
Các dây thần kinh của hắc mạc đều xuất phát từ các dây thần kinh mi ngắn và mi dài [1].
Tiền phòng và hậu phòng
Tiền phòng là khoảng nằm giữa củng giác mạc ở phía trớc, mống mắt và thể mi cùng thể thuỷ tinh ở phía sau
- Góc tiền phòng còn gọi là góc thấm đợc tạo bởi sự kết hợp của rìa giác mạc – củng mạc, thể mi và chân mống mắt.
Vùng rìa giác mạc: vùng rìa là chỗ tiếp giáp giữa giác mạc ở phía trớc và củng mạc ở phía sau, vùng rìa có hình nhẫn rộng ở phía trên (1,5mm) và phía dới (1mm) còn 2 bên thì hẹp hơn (0,8mm) Về mặt tổ chức học vùng rìa có
4 lớp đi từ nông tới sâu: Lớp biểu mô của vùng rìa – lớp liên kết dới biểu mô - lớp nhu mô giác mạc – lớp trabeculumm
Vùng bè (Trabeculumm): Vùng bè là một dải hình lăng trụ tam giác nằm trong chiều sâu của rìa củng giác mạc Mặt cắt của vùng bè có hình tam giác và đỉnh quay về phía chu biên của giác mạc Đáy dựa trên cựa củng mạc và thể mi Mặt ngoài vùng bè tiếp giáp với ống Schlemm Còn mặt trong là giới hạn của tiền phòng Vùng bè có 3 phần cấu trúc khác nhau Từ trong ra ngoài là: bè màng bồ đào, bè giác củng mạc, bè cạnh ống Schlemm. ống Schlemm: ống Schlemm có hình vòng chạy song song với vùng rìa bao quanh phía ngoài của vùng bè, ống dài khoảng 40mm và đờng kính 0,282mm.
Chỗ nối mống mắt – thể mi: chân mống mắt dính vào đáy của thể mi ngay phía sau của cựa củng mạc phía trớc cơ thể mi và vòng mạch của mống mắt [1][9].
Hậu phòng nằm giữa mống mắt ở phía trớc và màng dịch kính ở phía sau.
Nhãn áp và động lực thuỷ dịch
Thuỷ dịch do các tế bào biểu mô không sắc tố ở các nếp thể mi sản xuất ra Phần lớn đi qua khe giữa mặt trớc thể thủy tinh và mặt sau mống mắt qua đồng tử vào tiền phòng Thủy dịch đợc dẫn lu ra khỏi tiền phòng ở góc mống mắt - giác mạc qua vùng bè (Trabeculum) và ống Schlemm sau đó đi theo tĩnh mạch nớc đổ vào đám rối tĩnh mạch thợng củng mạc rồi vào hệ tuần hoàn chung Vùng bè hoạt động theo kiểu van 1 chiều cho phép một lợng lớn thủy dịch thoát ra khỏi mắt nhng lại hạn chế dòng chảy ngợc lại Đây là đờng dẫn lu chính (80%) thủy dịch Một phần (20%) thủy dịch đợc dẫn lu ra ngoài theo con đờng MBĐ - củng mạc chủ yếu qua thớ cơ thể mi vào khoang trên thể mi và thợng hắc mạc đến khoang dới củng mạc sau đó theo các mạch máu củng mạc vào hốc mắt.
Lu lợng thuỷ dịch, trở lu thủy dịch và áp lực tĩnh mạch thợng củng mạc ảnh hởng quyết định tới NA, mối quan hệ giữa ba yếu tố này đợc thể hiện bằng phơng trình Goldmann: P0 = D R + Pv
Pv : áp lực tĩnh mạch thợng củng mạc
Qua phơng trình trên chúng ta nhận thấy NA tăng lên khi một trong ba thành phần D, R, Pv tăng Về lâm sàng, phơng trình Goldmann giúp ta thấy đ- ợc nguyên nhân chính gây tăng nhãn áp kể cả nguyên phát và thứ phát.
D tăng lên trong glocom đa tiết.
Pv tăng lên trong glocom góc đóng
R tăng lên trong hầu hết các hình thái glocom.
Trị số NA bình thờng ở ngời Việt Nam trởng thành dao động trong khoảng 19,4 2,5mm Hg (NA kế Maclakov quả cân 10g) và thay đổi không quá 5mm Hg trong 1 ngày đêm[1].
Theo Tôn Thất Hoạt và Phan Dẫn (1962), P = 19,4 5mmHg
Theo Ngô Nh Hoà (1970) P = 19,4 2 mmHg.
Nh vậy đối với ngời Việt Nam: NA 25mmHg là tăng NA
1.2 BÊNH VIÊM màng bồ đào
1.2.1 Định nghĩa viêm Mãng bồ đào
Theo định nghĩa của Cataln R.A, Nelsơn L.B (1992) nêu ra trong Pediatric ophthalmology [26].
Viêm MBĐ là một tên gọi chung về hình thái viêm nhiễm của MBĐ Sự viêm nhiễm không chỉ giới hạn trong cấu trúc của MBĐ mà còn bao gồm các cấu trúc không phải của MBĐ nh ; dịch kính, võng mạc, mạch máu võng mạc, trong mô sắc tố võng mạc, củng mạc và thợng củng mạc.
1.2.2 Nguyên nhân viêm màng bồ đào.
- Vi khuẩn: lao, giang mai, liên cầu, não mô cầu.
- Ký sinh trùng toxoplasma,Giun toxocariasis.
Toxoplasma Gondi: Chiếm 7-15% các viêm MBĐ [11].
Nguyên nhân không do nhiễm trùng: nhãn viêm đồng cảm, vogt koyanagi – Harada, Behcet, Sarcoidose, viêm mạch võng mạc.
Các tác giả : Amer, Kanski, Wong cho rằng viêm cột sống dính khớp, hội chứng Reiter, bệnh viêm đờng ruột , viêm khớp vảy nến, bệnh khớp thanh thiếu niên đều là nguyên nhân gây viêm MBĐ trớc và có tỷ lệ HBLA-B27 d- ơng tính cao [14], [38], [63]
Theo Adenis , Giles , Offret [13], [29], [45] :Qúa trình viêm nhiễm của MBĐ cho dù căn nguyên là nội sinh hay ngoại sinh thì đều biểu hiện dới hai bệnh cảnh lâm sàng là viêm MBĐ làm mủ và viêm MBĐ không làm mủ :
-Viêm MBĐ không làm mủ hay viêm MBĐ phản ứng là phản ứng viêm không đăc hiệu của MBĐ và thờng có vai trò của các yếu tố miễn dịch bệnh lí.
-Viêm MBĐ mủ : Sự xuất hiện của một phản ứng viêm mủ trong MBĐ hay dịch kính sẩy ra do sự toả lan từ một ổ nhiễm trùng và thờng ảnh hởng tới cấu trúc cạnh nhãn cầu Nguồn gốc của nhiễm trùng có thể là ngoại sinh (các vết thơng, sau phẫu thuật, dị vật xuyên nhãn cầu, loét giác mạc ) hoặc nội sinh (do vi khuẩn , nấm, kí sinh trùng hay vi rút theo đờng máu đến khu trú ở mắt
Theo Nguyễn Xuân Nguyên, Hà Huy Tiến, Cù Nhẫn Nại (1972) [8], Kanski (1997) [38], nhóm nhãn khoa Mỹ (Amer Acad Ophth) [15]:
- Viêm MBĐ ngoại sinh: các yếu tố gây viêm MBĐ từ ngoài vào sau tổn thơng tại mắt: vi khuẩn, virus, nấm, viêm MBĐ sau chấn thơng xuyên, đụng dập nhãn cầu, sau bỏng, viêm MBĐ sau phẫu thuật, viêm MBĐ sau viêm loét giác mạc, viêm củng mạc
- Viêm MBĐ nội sinh: các yếu tố gây bệnh trong cơ thể đi vào mắt qua đờng máu hoặc bạch mạch Các vi khuẩn, virus, nấm, ký sinh trùng từ các ổ nhiễm khuẩn nh:viêm phổi, mũi họng, rang hàm mặt, viêm da,đờng tiêu hoá, thận, tuỷ xơng Các yếu tố dị ứng trong bệnh viêm khớp, đốt sống, một số yếu tố gây rối loạn chuyển hoá trong bệnh gút, đái đờng, những bệnh mãn tính[8]
[14] Ngoài ra một số lớn trờng hợp không tìm thấy nguyên nhân [30],[38], [43],[44].
1.2.4 Phân loại viêm màng bồ đào: Có nhiều cách phân loại viêm MBĐ
1.2.4.1 Phân loại theo cấu trúc giải phẫu:
Theo Nguyễn Xuân Nguyên, Hà Huy Tiến, Cù Nhẫn Nại [8].
- Viêm mống mắt thể mi
Theo Amer Acad Ophin, Kanski, Nussenblatt, Whit cup [14], [38], [44]
- Viêm MBĐ trớc: gồm viêm mống mắt và thể mi.
- Viêm MBD trung gian: là viêm phần giữa nhãn cầu trên Parsplana
- Viêm MBĐ sau: viêm chỉ có thể ảnh hởng đến hắc mạc, đến võng mạc hoặc cả hai
- Viêm MBĐ toàn bộ: gồm viêm cả mống mắt - thể mi và hắc mạc.
- Viêm nội nhãn: Viêm trong nhãn cầu chủ yếu là dịch kính và tiền phòng.
1.2.4.2 Phân loại theo tiến triển của bệnh:
- Viêm cấp: bệnh tiến triển dới 3 tháng
- Viêm mạn: bệnh tiến triển trên 3 tháng.
Một số tác giả [13] phân các nguyên nhân hay gặp theo tiến triển của bệnh :
- Cấp : viêm MBĐ trớc vô căn , viêm đốt sống cổ, hội chứng Reiter, Fuchs, hội chứng Vog- Koyanagi – Harada, Toxoplasma, hoại tử võng mạc cấp, nhiễm khuẩn sau phẫu thuật, chấn thơng
-Mãn : Viêm khớp trẻ em, viêm MBĐ do lao , giang mai, Sarcoidose, viêm Pars Plana
1.2.4.3 Phân loại theo nguyên nhân:
Viêm MBĐ do vi khuẩn, do virus do nấm, do kí sinh trùng, do dị ứng, liên quan đến yếu tố miễn dịch
1.2.4.4 Phân loại theo tổn thơng giải phẫu bệnh
Theo Catalan 1992 [26], Kanski 1997 [38], Aubert, Baudet, Baudouin
1.2.3.1 Cơ chế bệnh sinh viêm màng bồ đào
Sự thâm nhiễm viêm dẫn đến mạch máu bị cơng tụ, tiếp theo là dãn mạch, nghẽn mạch, tăng tính thấm, rò protein, tế bào xuyên mạch gây nên đục thuỷ dịch Đó cũng là kết quả của quá trình phá vỡ hàng rào máu – thủy dịch Tế bào bạch cầu và các tế bào khác làm nên dấu hiệu Tyndall, tủa sau giác mạc, máu tiền phòng, mủ tiền phòng, lắng đọng các tế bàosau thể thủy tinh và trong dịch kính.
Các tế bào viêm, mảnh vùng tế bào, tổ chức thoái hoá lắng đọng mặt sau giác mạc: theo các tác giả là sự nóng lên của thủy dịch khi đi qua mống mắt và gặp giác mạc lạnh hơn tạo nên tủa loại này Ngoài ra còn hình thành dính trớc và dính sau mống mắt Các sắc tố xuất hiện mặt trớc, sau thể thuỷ tinh và dịch kính
Viêm giai đoạn đầu kích thích thể mi tăng tiết do vậy nhãn áp cao tạm thời Khi gây viêm teo thể mi thì NA có thể thấp NA có thể tăng nhanh nếu các mảnh vụn viêm bít tắc vùng bè và bít đồng tử [8], [12], [14] ,[26] ,[32],[37],[43].
Nguyên nhân viêm màng bồ đào
- Vi khuẩn: lao, giang mai, liên cầu, não mô cầu.
- Ký sinh trùng toxoplasma,Giun toxocariasis.
Toxoplasma Gondi: Chiếm 7-15% các viêm MBĐ [11].
Nguyên nhân không do nhiễm trùng: nhãn viêm đồng cảm, vogt koyanagi – Harada, Behcet, Sarcoidose, viêm mạch võng mạc.
Các tác giả : Amer, Kanski, Wong cho rằng viêm cột sống dính khớp, hội chứng Reiter, bệnh viêm đờng ruột , viêm khớp vảy nến, bệnh khớp thanh thiếu niên đều là nguyên nhân gây viêm MBĐ trớc và có tỷ lệ HBLA-B27 d- ơng tính cao [14], [38], [63]
Theo Adenis , Giles , Offret [13], [29], [45] :Qúa trình viêm nhiễm của MBĐ cho dù căn nguyên là nội sinh hay ngoại sinh thì đều biểu hiện dới hai bệnh cảnh lâm sàng là viêm MBĐ làm mủ và viêm MBĐ không làm mủ :
-Viêm MBĐ không làm mủ hay viêm MBĐ phản ứng là phản ứng viêm không đăc hiệu của MBĐ và thờng có vai trò của các yếu tố miễn dịch bệnh lí.
-Viêm MBĐ mủ : Sự xuất hiện của một phản ứng viêm mủ trong MBĐ hay dịch kính sẩy ra do sự toả lan từ một ổ nhiễm trùng và thờng ảnh hởng tới cấu trúc cạnh nhãn cầu Nguồn gốc của nhiễm trùng có thể là ngoại sinh (các vết thơng, sau phẫu thuật, dị vật xuyên nhãn cầu, loét giác mạc ) hoặc nội sinh (do vi khuẩn , nấm, kí sinh trùng hay vi rút theo đờng máu đến khu trú ở mắt
Theo Nguyễn Xuân Nguyên, Hà Huy Tiến, Cù Nhẫn Nại (1972) [8], Kanski (1997) [38], nhóm nhãn khoa Mỹ (Amer Acad Ophth) [15]:
- Viêm MBĐ ngoại sinh: các yếu tố gây viêm MBĐ từ ngoài vào sau tổn thơng tại mắt: vi khuẩn, virus, nấm, viêm MBĐ sau chấn thơng xuyên, đụng dập nhãn cầu, sau bỏng, viêm MBĐ sau phẫu thuật, viêm MBĐ sau viêm loét giác mạc, viêm củng mạc
- Viêm MBĐ nội sinh: các yếu tố gây bệnh trong cơ thể đi vào mắt qua đờng máu hoặc bạch mạch Các vi khuẩn, virus, nấm, ký sinh trùng từ các ổ nhiễm khuẩn nh:viêm phổi, mũi họng, rang hàm mặt, viêm da,đờng tiêu hoá, thận, tuỷ xơng Các yếu tố dị ứng trong bệnh viêm khớp, đốt sống, một số yếu tố gây rối loạn chuyển hoá trong bệnh gút, đái đờng, những bệnh mãn tính[8]
[14] Ngoài ra một số lớn trờng hợp không tìm thấy nguyên nhân [30],[38],[43],[44].
Phân loại viêm màng bồ đào
1.2.4.1 Phân loại theo cấu trúc giải phẫu:
Theo Nguyễn Xuân Nguyên, Hà Huy Tiến, Cù Nhẫn Nại [8].
- Viêm mống mắt thể mi
Theo Amer Acad Ophin, Kanski, Nussenblatt, Whit cup [14], [38], [44]
- Viêm MBĐ trớc: gồm viêm mống mắt và thể mi.
- Viêm MBD trung gian: là viêm phần giữa nhãn cầu trên Parsplana
- Viêm MBĐ sau: viêm chỉ có thể ảnh hởng đến hắc mạc, đến võng mạc hoặc cả hai
- Viêm MBĐ toàn bộ: gồm viêm cả mống mắt - thể mi và hắc mạc.
- Viêm nội nhãn: Viêm trong nhãn cầu chủ yếu là dịch kính và tiền phòng.
1.2.4.2 Phân loại theo tiến triển của bệnh:
- Viêm cấp: bệnh tiến triển dới 3 tháng
- Viêm mạn: bệnh tiến triển trên 3 tháng.
Một số tác giả [13] phân các nguyên nhân hay gặp theo tiến triển của bệnh :
- Cấp : viêm MBĐ trớc vô căn , viêm đốt sống cổ, hội chứng Reiter, Fuchs, hội chứng Vog- Koyanagi – Harada, Toxoplasma, hoại tử võng mạc cấp, nhiễm khuẩn sau phẫu thuật, chấn thơng
-Mãn : Viêm khớp trẻ em, viêm MBĐ do lao , giang mai, Sarcoidose, viêm Pars Plana
1.2.4.3 Phân loại theo nguyên nhân:
Viêm MBĐ do vi khuẩn, do virus do nấm, do kí sinh trùng, do dị ứng, liên quan đến yếu tố miễn dịch
1.2.4.4 Phân loại theo tổn thơng giải phẫu bệnh
Theo Catalan 1992 [26], Kanski 1997 [38], Aubert, Baudet, Baudouin
1.2.3.1 Cơ chế bệnh sinh viêm màng bồ đào
Sự thâm nhiễm viêm dẫn đến mạch máu bị cơng tụ, tiếp theo là dãn mạch, nghẽn mạch, tăng tính thấm, rò protein, tế bào xuyên mạch gây nên đục thuỷ dịch Đó cũng là kết quả của quá trình phá vỡ hàng rào máu – thủy dịch Tế bào bạch cầu và các tế bào khác làm nên dấu hiệu Tyndall, tủa sau giác mạc, máu tiền phòng, mủ tiền phòng, lắng đọng các tế bàosau thể thủy tinh và trong dịch kính.
Các tế bào viêm, mảnh vùng tế bào, tổ chức thoái hoá lắng đọng mặt sau giác mạc: theo các tác giả là sự nóng lên của thủy dịch khi đi qua mống mắt và gặp giác mạc lạnh hơn tạo nên tủa loại này Ngoài ra còn hình thành dính trớc và dính sau mống mắt Các sắc tố xuất hiện mặt trớc, sau thể thuỷ tinh và dịch kính
Viêm giai đoạn đầu kích thích thể mi tăng tiết do vậy nhãn áp cao tạm thời Khi gây viêm teo thể mi thì NA có thể thấp NA có thể tăng nhanh nếu các mảnh vụn viêm bít tắc vùng bè và bít đồng tử [8], [12], [14] ,[26] ,[32],[37],[43].
Sự thâm nhiễm có thể làm thể mi phù và kích thích xuât tiết proteinvà hậu phòng và dịch kính trớc Một màng xơ thể mi co kéo có gây bong Pars Plana và hắc mạc phía trớc, cuối cùng thể mi teo, xơ và thoái hoá hyalin Trong viêm hắc mạc mạch máu giãn gây thoát mạch, mạch máu có hình bọc trắng do các tế bào viêm và xuất tiết ở xung quanh mạch Sự viêm nhiễm phần sau thờng kéo theo giảm thị lực, nhìn hình biến dạng to ra hoặc nhỏ lại [8], [26], [32], [38].
1.2.3.2 Viêm màng bồ đào do cơ chế tự miễn:
- Viêm MBĐ do phản vệ TTT:
Do sự khác biệt giải phẫu của thể thuỷ tinh với phần còn lại của cơ thể ở giai đoạn sớm của quá trình phát triển bào thai Vì thế sự tiếp xúc với kháng nguyên thể thuỷ tinh ở giai đoạn sau này có thể dẫn đến một đáp ứng miễn dịch đối với mô đợc coi là lạ Do đó lâm sàng đợc gọi là viêm MBĐ do thể thuỷ tinh Giác mạc có tủa dạng “mỡ cừu”, mạch máu mống mắt cơng tụ, có dính sau mống mắt, nhiều tế bào và Tyndall dày đặc
Bệnh căn của nhãn viêm đồng cảm cha đợc biết rõ , những giả thuyết gồm có mẫn với sắc tố, tác nhân nhiễm trùng, hoặc mẫn cảm vói kháng nguyên S của võng mạc hoặc các protein khác của võng mạc hoặc MBĐ [14], [44] trên lâm sàng viêm có thể xẩy ra sớm ở mắt thứ 2 sau chấn thơng mắt thứ nhất 10 ngày muộn nhất là 50 năm Thờng sau 4-8 tuần, 80% xuất hiện trong 3 tháng đầu Mắt gây đồng cảm Thờng bị kích thích dai dẵng dẫn đến một viêm MBĐ toàn bộ, âm ỉ, mắt bị đồng cảm có thể viêm MBĐ trớc, viêm MBĐ sau, viêm MBĐ toàn bộ, MBĐ dầy lên, tủa sau giác mạc dạng ” mỡ cừu” , nốt thâm nhiễm ở mống mắt, dính chân mống mắt , viêm gai thị , kèm theo hội chứng thần kinh, biến sắc tố da niêm mạc , rụng lông, tóc Tế bào trong dịch não tuỷ, rối loạn thính giác là những triệu chứng hiếm gặp nhng có giá trị cho việc chẩn đoán [14], [38], [44].
- Hội chứng Vogt - Koyanagi - Harada :
Hội chứng Vogt - Koyanagi - Harada là một rối loạn liên quan đến nhiều hệ thống tổ chức bao gồm: mắt, tai, da và màng não Thờng gặp ở ngời
30 - 50 tuổi, không gặp ở trẻ em, ít gặp ở ngời già Bệnh căn còn cha biết rõ. Ngời ta gợi ý cơ chế là một phản ứng miễn dịch đối với protein liên kết với melalin, những hắc tố bào, hoặc biểu mô sắc tố[14],[38],[44] Nhóm nghiên cứu viêm MBĐ (Mỹ) cho rằng trọng tâm của giả thuyết ban đầu là vai trò của hắc tố nh một kháng nguyên dẫn đến đáp ứng miễn dịch, nó đã đợc chứng minh trong thực nghiệm invitro [44]
Biểu hiện lâm sàng: hội chứng não- màng não
- Thay đổi da và lông tóc (30%) bao gồm rụng lông tóc, bạc lông, bạch biÕn da
- Những triêu chứng của thần kinh : đau đầu , cổ cứng, nôn
- Triệu chứng thính giác : ù tai, chóng mặt và điếc.
Tăng lympho bào ở dịch não tuỷ
+ Viêm mống mắt thể mi u hạt mãn tính : chỉ xuất hiện ở phần trớc , diễn biến kéo dài và thờng dẫn đến dính sau.
+ Những dấu hiệu phần sau : Gồm cơng tụ , phù đĩa thị , viêm hắc mạc phù xuất tiết , đuc dịch kính , bong võng mạc do xuất tiết [14],[38],[44].
Tăng nhãn áp trên mắt viêm màng bồ đào
Cơ chế bệnh sinh của tăng nhãn áp trên mắt viêm màng bồ đào
Theo Souissi K., El Affrit A.M., Trojet S., Kraiem A (2006)
Tất cả các biến đổi tế bào và biến đổi hóa-sinh của thủy dịch đều có khả năng dẫn tới các thay đổi hình thái-học của góc mống mắt-giác mạc Góc mống mắt-giác mạc có thể hoàn toàn đóng, mở một phần, hoặc mở hoàn toàn. Trạng thái góc mống mắt-giác mạc là cơ sở phân loại các týp glôcôm do viêm màng bồ đào
Tăng nhãn áp trên mắt viêm màng bồ đào gúc tiền phòng đóng
Có nhiều cơ chế gây đóng góc mống mắt-giác mạc thứ phát từ quá qua trình viêm màng bồ đào: dính mống mắt phía sau đi kèm với tắc nghẽn đồng tử, dính mống mắt chu biên phía trước, thể mi xoay ra phía trước.
Dính mống mắt phía sau đi kèm nghẽn đồng tử
Trong quá trình viêm màng bồ đào phần trước, các tế bào viêm, các protein,fibrine và các mảnh vụn tế bào ở trong thủy dịch có khả năng kích thích dính mống mắt phía sau, tức là dính giữa mặt sau mống mắt với bao trước của thể thủy tinh ở người có thể thủy tinh, hoặc với phía trước dịch kính ở người không có thể thủy tinh, hoặc với vật cấy hậu phòng ở người mang thể thủy tinh nhân tạo Mức độ nặng và tốc độ phỏt triển của dớnh mống mắt phớa sau khụng những phụ thuộc vào hình thái, thời gian, và độ nặng của bệnh viờm màng bồ đào, mà còn phụ thuộc cả vào việc điều trị kịp thời hay chậm trễ.Dính mống mắt phía sau thường hay xảy ra ở người bị viêm màng bồ đào dạng mô hạt, hơn là ở người bị viêm màng bồ đào không mô hạt Dính mống mắt phía sau càng rộng thì khả năng giãn đồng tử càng kém, trong trường hợp viêm màng bồ đào tái phát thì khả năng vùng dính lan rộng thêm càng tăng cao Nếu dính mống mắt phía sau che phủ toàn bộ mặt trước thể thủy tinh hoặc che phủ hoàn toàn 360 o vật cấy thể thủy tinh giả nhân tạo thỡ sẽ xảy ra tình trạng tắc nghẽn hoàn toàn đường lưu thông thủy dịch từ hậu phòng ra tiền phòng Hậu quả của tình trạng tắc nghẽn đó là: mống mắt bị ®Èy phồng ra phớa trước và xảy ra cơn tăng nhãn áp trên mắt viờm màng bồ đào gúc đúng
Dính mống mắt chu biên phía trước:
Là biến chứng thường thấy của viêm màng bồ đào phần trước, đặc biệt là viêm màng bồ đào mô hạt Các yếu tố chính gây nên dính mống mắt chu biên phía trước bao gồm: mắt có góc mống mắt-giác mạc hẹp, mắt có mống mắt phồng thứ phát từ dính ,mèng mắt phía sau, phẫu thuật hoặc chấn thương đâm xuyên ở phần trước nhãn cầu, tạo tân mạch ở góc mống mắt-giác mạc, có thể xảy ra trong các quá trình viêm néi nhãn mãn tính, như hội chứng Vogt- Koyanagi-Harada, hoặc chứng viêm mắt đồng cảm[29] Dính mống mắt chu biờn phớa trước là nguyờn nhõn gõy ra tăng nhãn áp khú chữa trị nhất trờn cả hai phương diện nội và ngoại khoa[30] Cần tránh nhầm lẫn dính mống mắt chu biên phía trước với đường bám mống mắt cao thường gặp ở người mắc bệnh tăng nhãn áp Cỏc tế bào viờm và cỏc mảnh tế bào viờm cú thể kết tủa hoặc trên toàn bộ chu vi, hoặc chỉ ở phần dưới của góc mống mắt-giác mạc. Kết tủa này dẫn đến việc hình thành các cầu nối giữa chu vi mống mắt và củng mạc, từ đó gây ra dính mống mắt chu biên phía trước Dính mống mắt chu biờn phớa trước cú thể dẫn đến đúng gúc tiền phòng tiến triển dần dần. Ngay cả trong trường hợp mảng dính không bao phủ toàn bộ 360 0 thì, vẫn có khả năng tắc nghẽn vùng bè nguồn gốc sắc tố sẽ lan tới những khu vực góc tiền phòng chưa bị đúng, và từ đú tạo ra một chuỗi liờn tiếp cỏc vựng đúng và vùng mở, có sắc tố bao phủ Sự phân tán sắc tố từ mống mắt như trên là do nhiều cơ chế khác nhau, ví dụ như viêm, các thuốc giãn đồng tử, hoặc phẫu thuật ở phần trước nhãn cầu
Thể mi xoay ra phía trước
Có thể quan sát thấy tình trạng thể mi xoay lộn-hướng trong trường hợp viêm mống mắt-thể mi nặng, tràn dịch màng bồ đào, hoặc viêm củng mạc phần sau, từ đó dẫn tới cơn glôcôm do góc đóng có thể phục hồi, không đi kèm tắc nghẽn đồng tử Tình trạng thể mi xoay lộn-hướng có thể nặng tới mức có thể quan sát thấy các nếp thể mi qua đồng tử
Tăng nhãn áp do viờm màng bồ đào góc tiền phòng mở
Trong tăng nhãn áp gúc mở thứ phỏt từ viờm màng bồ đào, nhón ỏp tăng cao, nhưng góc mống mắt-giác mạc lại mở Tăng nhãn áp bắt nguồn từ nhiều cơ chế khác nhau, ví dụ như tắc nghẽn cơ học vùng bè do các mảnh tế bào viêm gây ra, xơ cứng mô vùng bè thứ phát từ viêm mãn tính, viêm vùng bè cấp tính, glôcôm do corticoide, hoặc tiết thủy dịch quá mức
Tắc nghẽn cơ học vùng bè do mảnh vụn tế bào viêm hay các protein gây ra Epstein và cs.[34] đã chứng minh rằng, truyền huyết thanh người vào tiền phòng của mắt không có thể thủy tinh sẽ làm giảm tới 42% mức tiết thủy dịch, và mức giảm này không bị đảo lộn khi truyền dung dịch muối đẳng trương vào tiền phũng Ngoài ra, huyết thanh với cỏc nồng độ khỏc nhau làm giảm tốc độ hấp thu lại thủy dịch vào máu nhiều hơn là sự gia tăng độ nhớt của thủy dịch Vùng bè có thể bị tắc nghẽn cơ học do sự xuất hiện của chất liệu sản phẩm của viêm Thực vậy, các tế bào và mảnh tế bào viêm có thể dễ dàng thâm nhập qua phần trong của vùng bè, ở đây có các khoảng gian-bè rộng Tuy nhiên, các tế bào viêm này lại bị giữ lại ở vùng bè giáp với ống Schlemm[35] Nồng độ các protein trong thủy dịch tăng lên trong quá trình viêm nhãn cầu, vì rào cản máu-thủy dịch bị phá vỡ, đóng vai trò quan trọng trong hiện tượng tắc nghẽn vựng bố và thường làm giảm tốc độ hấp thụ lại thủy dịch vào máu
Viêm vùng bè cấp tính:
Là tình trạng viêm vùng bè, không có liên quan với biểu mô thể mi tiết dịch. Như vậy, lượng thủy dịch được tiết ra vẫn bình thường, còn tăng nhãn áp là do quá trình hấp thụ lại dịch thủy vào máu bị giảm Sự giảm hấp thu lại thủy dịch này có nguyên nhân từ giảm thiểu các lỗ của vùng bè Các tế bào nội mô của vùng bè có khả năng thực bào một lượng lớn các tế bào và các hạt nhỏ cản trở sự lưu thông của thủy dịch Tuy nhiên, hoạt động thực bào quá mức sẽ khiến cho các tế bào nội mô vùng bè di rời ra khỏi vùng bè/hoặc tự phân hủy tại chỗ[36] Các tế bào nội mô vùng bè có khả năng sinh sản tương đối hạn chế, và khi số lượng các tế bào này giảm sẽ kéo theo sự suy giảm quá trình hấp thụ lại thủy dịch vào máu, vốn là một nguy cơ của tăng nhãn áp
Xơ cứng mô vùng bè thứ phát từ viêm mãn tính
Viờm màng bồ đào phần trước ở mức độ nặng, mạn tớnh hay tỏi phỏt, đều cú khả năng gây ra rối loạn chức năng của tế bào nội mô vùng bè, hoặc mất các tế bào này, hoặc gây ra tổn thương ở ống Schlemm, tắc nghẽn vùng bè bởi một màng kính Thể mi cũng có thể bị tổn hại, từ đó dẫn tới suy giảm chế tiết thủy dịch Trong trường hợp này, ngay cả khi thủy dịch bị giảm một cách đáng kể thì, áp suất nội nhãn cầu vẫn duy trì ở mức bình thường, hoặc thậm chí còn giảm Tuy nhiên, nếu chế tiết thủy dịch không thay đổi thì sẽ xảy ra tăng nhãn áp, mà điều trị nội khoa thường không có kết quả, và bệnh nhân cần phải được phẫu thuật.
Glôcôm do corticoid gây ra trong bệnh viêm màng bồ đào:
TIGR/Myociline là một protein phổ cập thường gặp ở cả mắt bị glôcôm lẫn mắt không glôcôm[37] Hiện vẫn chưa rõ vai trò cụ thể của TIGR/Myociline là gì Việc điều trị bằng glucocorticoid là nguyên nhân khiến các tế bào nội- mô vùng bè tiết ra TIGR/Myociline[38-40] Việc các tế bào nội-mô vùng bè sản xuất quá nhiều TIGR/Myociline dưới tác dụng của corticoide như vậy, sẽ có nguy cơ cản trở quá trình hấp thụ lại dịch thủy vào máu, và từ đó dẫn tới tăng nhãn áp ở một số bệnh nhân Nhiều công trình nghiên cứu nuôi cấy tế bào nội-mô vùng bè của người đã chứng minh rằng, sự biểu lộ quá mức do corticoid cảm ứng của TIGR/Myociline không có liên quan với một đột biến nào của gien mã hóa chất này hoặc của chất kích hoạt nó[41,42].
Wentz-Hunter và cs.[43] đã dùng các tế bào biểu mô vùng bè của người trong môi trường nuôi cấy để chứng minh rằng, biểu lộ quá mức gien mã hóa TIGR/Miociline chính là nguyên nhân dẫn tới sự thay đổi tơ actine của các cấu trúc khung của các tế bào nội-mô này, và là nguyên nhân làm giảm khả năng kết dính của chúng.tuy nhiên, ở một số bệnh nhân, vẫn xuất hiện glôcôm thứ phát mặc dù đã ngừng sử dụng corticoide
Giá trị của nhãn áp phụ thuộc vào lượng thủy dịch tiết ra bởi thể mi Nếu lượng thủy dịch tiết ra giảm thì, nhãn áp có thể vẫn giữ nguyên ở mức bình thường, hoặc thậm chí giảm xuống Ngược lại, nếu lượng thủy dịch tiết ra được giữ nguyên ở mức bình thường hoặc tăng lên do rào cản máu-thủy dịch bị phá vỡ thì, sẽ xảy ra tăng nhãn áp[51].
Triệu chứng lâm sàng của tăng nhãn áp trên mắt viêm màng bồ đào trớc
đào trớc: Dựa vào các triệu chứng viêm MBĐ trớc và NA.
+ Giảm thị lực: là triệu chứng xuất hiện ngay từ đầu Giảm TL do đục môi trêng trong suèt.
+ Đau: đau nhức mắt do co thắt thể mi và đầu tận thần kinh bị kích thích bởi độc tố.
+ Sợ ánh sáng, chảy nớc mắt
+ Cơng tụ rìa kết mạc
Về kích thớc tủa có thể là những chấm nhỏ đến 1mm đờng kính Tủa nhỏ thờng gọi là viêm MBĐ không hạt, tủa lớn hơn trơn nhẵn thờng gọi là viêm MBĐ u hạt, hay “Mỡ cừu” Những hạt tủa lớn bao gồm: Đại thực bào, tế bào khổng lồ, những hạt nhỏ gồm bạch cầu đa nhân trung tính và lymphocyte. Đến nay vẫn cha có một cách chính thức cho sự phân biệt viêm MBĐ không u hạt và viêm MBĐ có u hạt Hầu hết phản ứng viêm các tế bào bạch cầu đa nhân trung tính là những tế bào xuất hiện đầu tiên, bệnh tiến triển mãn tính thì các đại thực bào là lymphocyte mới xuất hiện Nhìn chung, một số trờng hợp rõ ràng nhng một số trờng hợp thấy xuất hiện cả hai loại trên một bệnh nhân trong cùng một thời gian Một số trờng hợp khác thấy nhiều loại trong quá trình diễn biến của bệnh hoặc trong quá trình điều trị Bởi vậy nghiên cứu tủa sau giác mạc biết đợc diễn biến của bệnh, nếu bệnh tiến triển mãn tính tủa lớn hơn và xuất hiện nhiều hơn, sau khi giảm viêm khối tủa có thể mất hoàn toàn hoặc nhỏ hơn Viêm MBĐ kéo dài có thể dẫn đến bệnh giác mạc dải băng, do sự lắng đọng của muối canxi trên lớp trớc của giác mạc.[10], [14] ,[16], [43]
+ Xuất tiết: do tăng tính thấm thành mạch
Trong viêm MBĐ trớc đầu tiên là sự xuất hiện các lymphocyte, tuy nhiên một số tế bào đa nhân trung tính có thể đợc biểu hiện sớm trong diễn biến của bệnh Việc quan tâm đến số lợng tế bào cũng nh kích thớc của chúng trong quá trình điều trị có một ý nghĩa quan trọng Theo các tác giả Nussenblatt, Whitcup [43] thì kích thớc của các tế bào trong tiền phòng sẽ giảm khi viêm bắt đầu giảm xuống Các Lympho bào lớn sẽ tạo thành các tế bào nhỏ hơn đợc quan sát trên lâm sàng
Kanski [38] chia mức độ tế bào trong tiền phòng (Tyndall) ra làm 4 loại: (Trong 2mm đợc khếch đại) Từ 5 - 10 tế bào = + 1 ; 10 -20 tế bào = + 2 ; 21 - 50 tế bào = + 3 ; > 50 tế bào = + 4 Trong quá trình điều trị khó có thể loại trừ hết toàn bộ tế bào, sự tồn tại này kéo dài trong một thời gian Điều này cũng có nói đến trong giáo trình của Viện hàn lâm nhãn khoa Mỹ ( Tập 9) [14].
Tăng Protein trong tiền phòng là dấu hiệu biểu hiện phá vỡ hàng rào máu - mắt Bình thờng xấp xỉ 7g Protein/100ml máu và 11mg Protein / 100ml thuỷ dịch Nồng độ Protein trong tiền phòng tỉ lệ thuận với mức độ vẩn đục thủy dịch tăng lên trong tiền phòng chứng tỏ tăng Protein Nhiều tác giả [14],
[38] ,[43] thống nhất chia mức độ vẩn đục thuỷ dịch (Flare) làm 4 mức độ. Mức độ 4 là độ rò rỉ Protein quá rộng và đóng vón Protein có thể xuất hiện.
Mủ tiền phòng là sự tụ lại của các bạch cầu đa nhân, các mảnh tế bào thoái hoá ở phía dới tiền phòng Nguyên nhân gây mủ tiền phòng vẫn cha rõ ràng và không phải là liên quan độc nhất tới tế bào trong tiền phòng Nó còn liên quan đến sự có mặt của Fibrin làm cho các tế bào kết lại và lắng đọng trong tiền phòng.
+ Xuất tiết ở diện đồng tử sẽ cản trở lu thông thuỷ dịch từ hậu phòng ra tiền phòng.
+ xuất tiết ở mống mắt có thể làm dính mống mắt với thể thuỷ tinh.
+ xuất tiết ở góc tiền phòng, ở vùng bè gây bít góc tiền phòng
- Những thay đổi ở đồng tử:
+ lúc đầu đồng tử co nhỏ, phản xạ chậm do sung huyết và phù tổ chức. + Giai đoạn tiếp theo: bờ đồng tử dính vào mặt trớc thể thuỷ tinh làm đồng tử méo.
Hạt mống măt là sự kết tụ của các tế bào viêm trên bề mặt mống mắt, các hạt Koepe phát triển trên bờ đồng tử, các hạt Bussacca xuất hiện trên bề mặt của mống mắt Các hạt này tìm thấy trong viêm MBĐ gọi là dạng u hạt, và nó đặc trng hơn trong viêm có tủa hạt giác mạc Vùng hoại tử mống mắt có thể xuất hiện dẫn đến teo mống mắt và sinh xơ Mống mắt mỏng dần, dẹt ra và mất sắc tố Về sau màng tân mạch có thể xuất hiện và phát triển trên bề mặt của mống mắt [14] , [16], [26], [32], [ 38], [43] ,
Triệu chứng lâm sàng của tăng nhãn áp trên măt viêm màng bồ đào trung gian ( viêm pars plana )
- Thị lực giảm, nhng triệu chứng ngời bệnh đến khám thờng là hiện tợng
“ruồi bay” do đục dịch kính
- Dịch kính có những tổn thơng dạng “nắm tuyết” là những kết tụ tế bào viêm trong dịch kính phía dới Một số trờng hợp, tổn thơng có dạng “ đám tuyết “, biểu hiện của những xuất tiết – xơ mạch ở pars plana phía dới Xuất tiết pars plana phía trên gặp ở 1/3 số bệnh nhân, trong những trờng hợp bệnh nặng
- Có thể viêm thành tĩnh mạch võng mạc chu biên Thành tĩnh mạch có viền trắng gọi là hiện tợng “lồng bao”
- Hoàng điểm phù Phù hoàng điểm dạng nang là nguyên nhân chủ yếu gây giảm thị lực trong viêm pars plana.
Triệu chứng lâm sàng của tăng nhãn áp trên măt viêm màng bồ đào sau
+ Hiện tợng chớp sáng do kích thích tế bào que
+ Có cảm giác ruồi bay
+ Nhìn vật biến dạng do võng mạc tại vùng viêm hắc mạc bị đội lên không đều
- Đục dịch kính luôn có trong viêm hắc mạc
- Soi đáy mắt: ổ viêm hắc mạc là một vùng trắng xám hoặc vàng nhạt do tích tụ xuất tiết Võng mạc vùng tơng ứng phù trắng đục, có thể dày lên
1.3.4.2 Giai đoạn teo: ổ viêm hắc mạc hắc mạc hết phù nề, có ranh giới rõ,xuất tiết bị tổ chức hóa tạo thành xơ, fhắc mạc teo mỏng, ổ viêm hắc mạc thành sẹo.
Triệu chứng lâm sàng của tăng nhãn áp trên mắt viêm màng bồ đào toàn bộ
- Triệu chứng viêm MBĐ trớc
- Triệu chứng viêm MBĐ sau:
Điều trị tăng nhãn áp trên mắt viêm màng bồ đào
Điều trị nội khoa
Điều trị nội khoa trong giai đoạn đầu của tăng NA thứ phát do viêm MBĐ nhằm ổn định các quá trình viêm, loại trừ các yếu tố gây tăng NA.
Theo Maurice H Luutz and Benjamin R Boyd: điểm chính yếu phải nhận biết là tăng nhãn áp góc mở hay góc đóng và phải soi góc cẩn thận Đôi khi tởng là góc mở nhng thực ra có dính trớc Trờng hợp này vẫn coi là góc mở và nếu phần mở nhiều thì đợc điều trị nh glocom góc mở Nếu diện tích đóng lớn hơn 50% thì đợc điều trị nh glocom góc đóng
Nếu là glocom góc mở khi chế ngự đợc viêm MBĐ thì sẽ chế ngự đợc
NA trừ đôi khi bệnh vẫn tiếp diễn và sinh sợi thờng xuyên ở vùng bè Lúc đó glocom thứ phát vẫn tồn tại Trong vài trờng hợp mà viêm MBĐ không kiểm soát đợc góc sẽ dần bị đóng do dính trớc lúc đó sẽ bị glocom vĩnh viễn [48]. Đối với glocom góc mở thứ phát do viêm MBĐ Luntz nhấn mạnh về điều trị nội khoa lúc đầu bởi vì khi hết viêm MBĐ thì sẽ hết tăng NA Trừ khi góc đã bị hoá sợi hay glocom góc đóng kinh niên
Trong quá trình điều trị cần đợc cân nhắc tính toán cụ thể cho từng bệnh nhân và điều chỉnh tùy theo đáp ứng Cần đợc xem xét toàn thân và những yếu tố khác nh tuổi, tình trạng miễn dịch và sự dung nạp đối với những tác dụng phụ [10]. Điều trị cụ thể [3]: điều trị viêm MBĐ là vấn đề khó khăn nhất vì điều trị phải dựa vào chẩn đoán nguyên nhân mà nhiều trờng hợp không kìm đợc nguyên nhân.
- Điều trị theo nguyên nhân [38]: với các thuốc đặc hiệu: ví dụ thuốc chống virus, thuốc chống lao, thuốc chống nấm, thuốc kháng sinh chống vi khuẩn
- Thuốc giãn đồng tử và liệt thể mi: thuốc cần dùng ngay từ đầu trong mọi trờng hợp có viêm mống mắt, thể mi với mục đích:
+ Chống dính sau: nếu đã có dính sau, giãn đồng tử có thể tách đợc các chỗ dính.
+ Giảm đau do thuốc liệt thể mi Ngoài ra còn giúp mắt đợc nghỉ ngơi trong thực tế thờng dùng dung dịch Atropin 1-4% tra ngày 2-3 lần Nếu đồng tử giãn đợc cần tra ngày 1 lần để duy trì tình trạng dãn đồng tử Khi tra dung dịch Atropin cần bịt lỗ lệ dới để tránh thuốc xuống miệng gây nhiễm độc Atropin nh khô miệng, mặt đỏ, mạch nhanh, có thể sốt Nếu đồng tử không giãn đợc với thuốc tra cần tiêm dới kết mạc quanh rìa dung dịch Adrenalin 1mg kết hợp với dung dịch Atropin 1/4mg Có thể tiêm 2-3 lần cách ngày nếu đồng tử không giãn đợc Vị trí tiêm ở 3 - 9 - 6 - 12 giờ nếu đồng tử dính toàn bộ Nếu đồng tử không dính toàn bộ thì tiêm dới kết mạc gần rìa tơng ứng với chỗ dính đồng tử
+ Corticosteroid: là thuốc chủ lực trong điều trị viêm MBĐ nhng cũng không nên dùng trong một số trờng hợp cụ thể Thuốc có nhiều dạng và nhiều đờng dùng Thuốc tra tại chỗ dạng dung dịch và mỡ chỉ có tác dụng trong viêm MBĐ trơc Thuốc đợc dùng nhiều đờng phối hợp nh: tra mắt, tiêm cạnh nhãn cầu, uống, tiêm bắp hoặc tĩnh mạch Liều lợng và thời gian dùng thuốc tùy theo tình trạng bệnh Corticosteroid có nhiều tác dụng phụ đặc biệt khi dùng dài ngày nh tăng huyết áp, loãng xơng, giảm sức đề kháng, đục thể thuỷ tinh, tăng NA, hội chứng cushing
Theo Luntz: chỉ định dùng Corticosteroid đờng toàn thân tuỳ thuộc phản ứng ở tiền phòng Nếu viêm MBĐ không đáp ứng với các chất chống viêm (dùng tại chỗ, dới kết mạc), thì cần dùng Sieroid toàn thân [40].
Theo Blake wools và Duke – Elder [28] Steroid làm lu thông thủy dịch qua các đờng dẫn lu trớc dễ dàng hơn vì làm giảm phù nề ở hệ thống bè củng giác mạc; giảm phản ứng dị ứng và độ thấm thuốc của thành mạch Nhng khi các triệu chứng viêm đã bớt, nhãn áp sẽ không hạ dới tác dụng của thuốc mà lại tăng lên, do tăng tiết thủy dịch chứ không phải do tăng trở lu [19]
+ Các thuốc chống viêm: trong những trờng hợp chống chỉ định dùng Corticosteroid có thể dùng các thuốc chống viêm không steroid nh indomethacin, diclofenac
- Thuốc ức chế miễn dịch:
+ Các thuốc gây độc tế bào: cyclophosphamit, clorambuxit, azathioprin, Methotrexat Các thuốc này tác dụng bằng cách diệt những clôn lympho bào phân chia nhanh là yếu tố gây viêm Các thuốc gây độc tế bào có nhiều tác dụng phụ và biến chứng nặng nh các bệnh ác tính, quái thai, nhiễm trùng cơ hội nên các bệnh nhân phải đợc theo dõi rất chặt chẽ với những khám nghiệm toàn thân Phải ngừng thuốc khi thấy bắt đầu có những dấu hiệu nhiễm độc hoặc dùng thuốc không có hiệu quả ở liều điều trị Vì thuốc có nhiều biến chứng nên chỉ dùng trong những trờng hợp: hội chứng Behcet, hội chứng vogt – Koyanagi – Harada, nhãn viêm đồng cảm, viêm MBĐ không đáp ứng với Corticosteroid
+ Cyclosporin so với Corticosteroid và thuốc gây độc tế bào, cycosporin có tác dụng đặc hiệu hơn nhiều tới chức năng miễn dịch
Cyclosporin đợc dùng trong các viêm MBĐ liên quan tới yếu tố miễn dịch, các viêm MBĐ không đáp ứng với Corticosteroid Liều bắt đầu là 5mg/kg/ngày.
Tác dụng phụ chủ yếu là gây nhiễm độc thận, ngoài ra còn dị ứng với rối loạn tiêu hoá, tăng huyết áp, thiếu máu đẳng sắc Khi dùng thuốc phải theo dõi chặt chẽ
+ Các thuốc ức chế anhydrase carbonic nh Funurit, Diuramid trong góc đóng cấp nếu thuốc uống không có kết quả phải tiêm tĩnh mạch Diamox hoặc truyền tĩnh mạch mannitol 1,5 - 2g/kg
+ Các thuốc huỷ beta – Adrenergic: dạng thuốc Betaxolol 0,5% (Betoptic), timolol: làm giảm tiết thủy dịch.
+ Các thuốc cờng Adrenergic: Epinephrin
Cơ chế: làm tăng lu thông thủy dịch qua vùng bè và đờng MBĐ chống chỉ định trong các trờng hợp góc đóng.
- Theo R.B Nussenblatt: việc điều trị cần đợc tính toán theo từng bệnh nhân dựa vào mức độ tổn thơng, khu vực tổn thơng, tình trạng thị lực, một mắt hay hai mắt, xem xét các liên quan toàn thân nh: sức khoẻ chung, tuổi, tình trạng miễn dịch, sự dung nạp thuốc và những tác dụng phụ [8],[38],[42] [43].
Điều trị ngoại khoa
Mục đích: Tạo sự lu thông thuỷ dịch từ hậu phòng ra tiền phòng
Chỉ định: - Góc tiền phòng cha dính hoặc dính < 1/2 chu vi.
- Dính mống mắt núm cà chua
- Nghẽn đồng tử do dính bít hoặc thể thuỷ tinh nhỏ hình cầu gây nút đồng tử
- Cắt mống mắt chu biên.
Mục đích : Tạo sự lu thông thuỷ dịch từ hậu phòng ra tiền phòng.
Chỉ định : - Dính bít đồng tử làm thuỷ dịch ứ ở hậu phòng đẩy mống mắt vồng ra tríc.
- Nghẽn đồng tử do thể tinh thể gây nút đồng tử
- Góc tiền phòng mở hoặc đóng < 1/2 chu vi
Biến chứng của laser mống mắt và cắt mống mắt bằng phẫu thuật :
- Cắt bè củng giác mạc
Mục đích: Tạo sự lu thông thuỷ dịch từ hậu phòng và tiền phòng ra ngoài qua ống Schlemm, qua nắp vạt củng mạc ra dới kết mạc.
Chỉ định :- Tăng NA thứ phát do viêm MBĐ còn hoạt tính điều trị nội khoa nhng NA không điều chỉnh dù viêm cha ổn định
- Tăng NA trong viêm MBĐ cũ do dính góc TP hoặc do dính bít đồng tử.
- Đối với glocom góc mở do viêm MBĐ:
Chỉ định phẫu thuật: khi điều trị nội khoa không điều chỉnh đợc nhãn áp ở mức độ chấp nhận đợc (mức độ chấp nhận tuỳ thuộc vào bác sỹ nhãn khoa). Theo Luntz, nếu nhãn áp 35 – 40 mmHg mà gai thị bình thờng trong 1-2 tháng Tỷ lệ C/D không tăng, gai thị không bạc thêm, thị trờng bình thờng thì vẫn có thể tiếp tục điều trị viêm MBĐ còn hoạt tính vẫn có cơ may NA sẽ hạ khi viêm MBĐ giảm Tuy nhiên nếu có dấu hiệu tổn thơng ở gai thị, nếu thị tr- ờng bị khiếm khuyết thì phải phẫu thuật gấp Thờng khoảng 20-30% bệnh nhân bị glocom thứ phát do viêm MBĐ cần phải mổ.Khi có dính trớc nhiều và tổn hại góc thì phải cắt bè củng giác mạc và áp MMC Dính đồng tử có thể xử lý bằng cách cắt mống mắt chu biên nếu có mống mắt phồng
- Đối với glocom góc đóng thứ phát do viêm MBĐ:
Cơ chế: bệnh này gây ra với cơ chế nghẽn đồng tử thứ phát do viêm nội nhãn Nghẽn mống mắt thờng do tích tụ chất viêm vì tiến trình viêm MBĐ hay hoá sợi và làm đồng tử dính sau Nếu nghẽn mống mắt, mống mắt phồng, đóng góc thứ phát và nhãn áp cao thì cần phải mổ gấp Nếu có nghẽn mống mắt mà không thấy giảm trong 72 giờ thì cần phải phẫu thuật [40].
Theo Luntz: Laser cắt mống mắt rất hữu dụng khi đã kiểm soát đợc viêm MBĐ Nhng viêm MBĐ còn hoạt tính thì laser ít hiệu quả.
Theo Nguyễn Trọng Nhân: một khi glocom thứ phát do viêm MBĐ NA không điều chỉnh bằng thuốc, có thể và cần phải can thiệp bằng phẫu thuật ngay cả khi mống mắt vẫn còn dấu hiệu viêm [10].
Một số tác giả khuyên nên mổ trên những mắt bị tăng nhãn áp do viêm MBĐ đã ổn định Theo Bonnet nên phẫu thuật khi hết giai đoạn viêm cấp [21].
Có nhiều phẫu thuật nh chích mở TP để hạ NA thay đổi chất lợng thuỷ dịch cho đến các phẫu thuật làm tăng lu thông thủy dịch nh cắt mẩu củng mạc, cắt mống mắt thấm, làm giảm tiết thủy dịch
Nhng kết quả các loại phẫu thuật trên, kết quả rất hạn chế Tỷ lệ thành công khoảng 5% Hiện nay phẫu thuật cắt bè củng giác mạc là ph ơng pháp phổ biến đợc xem là phơng pháp hiệu quả tốt để điều trị tăng NA thứ phát do viêm MBĐ.
Cơ chế tác dụng hạ NA của phẫu thuật cắt bè củng giác mạc
- Theo Cairns : cã 4 yÕu tè
+ Cắt bè củng giác mạc làm cho thủy dịch vào thẳng 2 đầu cắt của ống Schlemm.
+ Thuỷ dịch đi tắt qua vùng đã cắt bỏ đoạn ống Schlemm để vào thẳng các ống ngoài và các tĩnh mạch nớc, hoặc qua khe hở của nắp củng mạc ra khoang dới kết mạc
+ Phẫu thuật có thể có tác động nh một tác nhân tách thể mi khu trú tại chỗ. + Phẫu thuật có khả năng làm giảm tiết thuỷ dịch của thể mi [25]
- Theo Nguyễn Trọng Nhân [10], hạ NA trong cắt bè củng giác mạc điều trị tăng NA thứ phát do viêm MBĐ nhờ các yếu tố :
+ Cắt mống mắt toàn bộ sau khi tách dính mặt sau mống mắt và mặt trớc thể thuỷ tinh làm thủy dịch lu thông dễ dàng từ hậu phòng ra tiền phòng
+ Lỗ cắt bè củng giác mạc to làm cho thủy dịch thoát ra ngoài dễ dàng ngấm qua khe dới nắp củng mạc và một phần thuỷ dịch thấm ra dới kết mạc thành bọc toả lan và xa vùng rìa
- Theo Shields M.B : trong phẫu thuật cắt bè củng giác mạc lỗ rò đợc tạo ở một phần chiều dày củng mạc và có vạt củng mạc phủ lên Ngời ta cắt đi một mảnh củng – giác mạc vùng bè ở dới vạt củng mạc với mục đích tạo ra một đờng dẫn lu thuỷ dịch từ tiền phòng qua lỗ cắt bè củng giác mạc ở dới vạt củng mạc để ra ngoài [53].
- Theo Stal mans, Gillis A [57] : loại phẫu thuật này có u điểm là điều chỉnh nhãn áp tốt do giải quyết đợc trở lu ở cả vùng bè và ống Schlemm Vạt củng mạc có tác dụng bảo vệ mép mổ, hạn chế lợng thuỷ dịch thoát ra nên bọng kết mạc thờng không to và dễ vỡ nh các phẫu thuật lỗ rò khác
- Theo các tác giả [58],[59] : trong các phẫu thuật lỗ rò điều trị glocom mục đích chính vẫn là tăng cờng dẫn lu thủy dịch để hạ nhãn áp Nhãn áp đợc điều chỉnh tốt sau phẫu thuật có thể làm chậm quá trình tổn thơng thực thể tại đĩa thị giác duy trì và bảo tồn chức năng thị giác của bệnh nhân bao gồm cả thị lực và thị trờng
- PhÉu thuËt lÊy thÓ thuû tinh
Mục đích điều trị: Tạo sự lu thông thuỷ dịch bình thờng, lập lại và cân bằng áp lực nội nhãn, giải phóng trục thị giác,
Chỉ định: - Chất thể thuỷ tinh thoát ra tiền phòng
- Thể thuỷ tinh đục căng phồng gây nghẽn đồng tử
- mổ phối hợp cắt bè củng mạc lấy thể thuỷ tinh đục
Biến chứng: - Xuất huyết tiền phòng
Mục đích: Hạn chế tiết thuỷ dịch, hạ nhãn áp
Chỉ định: - Viêm MBĐ nặng mãn tính, tái phát nhiều lần, điều trị nội khoa không có kết quả
Biến chứng: - Phù mi và kết mạc
- Tăng nhãn áp thoáng qua [1].
Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
Đối tợng nghiên cứu
- Những bệnh nhân đợc chẩn đoán tăng nhãn áp trên mắt viêm MBĐ điều trị tại bệnh viện mắt trung ơng từ tháng 1/2008 đến 9/2009.
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa
- Viêm màng bồ đào hoặc đã ổn định
- Đồng ý tham gia nghiên cứu
- Bệnh nhân có tiền sử glocom
- Viêm MBĐ sau phẫu thuật thể thủy tinh và phẫu thuật nội nhãn, bệnh nhân viêm MBĐ do chấn thơng, viêm MBĐ do viêm loét giác mạc
- Bệnh nhân không đo đợc nhãn áp (tổn thơng giác mạc cũ, mộng thịt độ III,
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
Phơng pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả lâm sàng tiến cứu, không có nhóm đối chứng với cỡ mẫu theo công thức α = 0,05tơngứng độ tin cậy 95% p = tỷ lệ thành công ớc tính: p = 0,8 q = 1-p d = 10% độ sai lệch có thể chấp nhận đợc của p n=z 2 (1−α /2 ) p.q d 2 z = 1,96
Chúng tôi thu thập đợc 68 bệnh nhân đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn về cỡ mẫu để kết quả có ý nghĩa lâm sàng
Sử dụng các phơng tiện hiện có ở bệnh viện Mắt Trung ơng trong khám và điều trị :
- Bảng thị lực vòng hở Landolt và hộp kính thử
- Bộ đo nhãn áp Maklakov (quả cân 10g).
- Sinh hiển vi đèn khe
- Kính soi góc tiền phòng goldman 1 mặt gơng)
- Máy đo thị trờng Maggiore và Humphrey
- Máy soi đáy mắt trực tiếp,
- Máy siêu âm, điện võng mạc
- Sinh hiÓn vi phÉu thuËt.
- Dụng cụ và kim chỉ vi phẫu dùng trong nhãn khoa.
- Các thuốc dùng trong nhãn khoa.
- Bệnh án mẫu, phiếu theo dõi.
Kết quả nghiên cứu
Đặc điểm bệnh nhân
3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi và giới:
Bảng 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân theo tuổi và giới Đặc điểm bệnh nhân Chỉ số Số BN Tỷ lệ (%)
Bệnh nhân nam chiếm tỷ lệ 55,9% Bệnh nhân nữ 44,1%
Trong nhóm nghiên cứu bệnh nhân nhỏ tuổi nhât là 16 tuổi Bệnh nhân cao tuổi nhất là 81 tuổi Tuổi trung bình
3.1.2 Hình thái viêm màng bồ đào
Bảng 3.2 Hình thái viêm MBĐ
Hình thái viêm MBĐ Số BN Tỷ lệ p
2 Viêm MBĐ toàn bộ t¨ng NA
Viêm MBĐ tr ớc tăng NA Viêm MBĐ toàn bộ tăng NA
Tăng NA do viêm MBĐ trớc chiếm u thế có 56 bệnh nhân tỷ lệ 82,4%.Tăng
NA do viêm MBĐ toàn bộ ở 12 BN với 16 mắt chiếm 17,6% S ự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
3.1.3 Tiến triển của viêm MBĐ
Bảng 3.3 Tỷ lệ bệnh nhân theo diễn biến viêm MBĐ
Diễn biến MBĐ Số bệnh nhân Tỷ lệ % p
Tăng nhãn áp trên mắt viêm MBĐ cấp tính với 30 trờng hợp chiếm tỷ lệ 42,2% Tăng nhãn áp trên mắt viêm MBĐ mãn tính với 38 trờng hợp tỷ lệ 58,8% Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
3.1.4 Tiền sử viêm màng bồ đào ( viêm màng bồ đào tái phát )
Bảng 3.4.Tiền sử viêm màng bồ đào
Tiền sử VMBĐ Số bệnh nhân Tỷ lệ % p
Viêm MBĐ lần đầu Viêm MBĐ tái phát
Nhận xét: Trong nhóm nghiên cứu có 17/68 bệnh nhân viêm MBĐ lần đầu chiếm 25% Trong đó 15 bệnh nhân diễn biến viêm MBĐ cấp tính ( 88,2% ) và 2 bệnh nhân diễn biến mạn tính ( 11,8% )
Trong 51/68 bệnh nhân tăng nhãn áp trên mắt viêm MBĐ tái phát chiếm 75,0% Trong số viêm MBĐ tái phát thì có tới 36 trờng hợp viêm MBĐ mãn tính chiếm 70,5%, 15 bệnh nhân viêm MBĐ tái phát nhng vào viện lần này có tiến triển cấp tính chiếm tỷ lệ 29,5%
3.1.5 Số lần viêm màng bồ đào tái phát
Bảng 3.5 Số lần viêm MBĐ tái phát
Tiền sử VMBĐ Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Có 51 BN có tiền sử viêm MBĐ với số lần tái phát khác nhau Tái phát 1 lần chiếm 31,4%, 2 lần chiếm 27,5%, 3 lần trở lên chiếm 51,1%
3.1.6 Tiền sử tăng nhãn áp trên mắt viêm màng bồ đào ( tăng nhãn áp tái phát )
Bảng 3.6.Tiền sử tăng nhãn áp trên mắt viêm màng bồ đào
Tiền sử tăng NA trên mắt viêm
Số bệnh nhân Tỷ lệ % p
Nhận xét : Có 28/68 BN tăng nhãn áp tái phát chiếm (11,8%) 60/68 bệnh nhân tăng nhãn áp lần đầu chiếm 88,2% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05
Trong 28 trờng hợp tăng nhãn áp tái phát có 3 bệnh nhân viêm MBĐ cấp tính chiếm 10,8% 25 trờng hợp viêm MBĐ mãn tính (89,2%) p < 0,05
Trong 40 trờng hợp tăng NA lần đầu có 27 BN viêm MBĐ cấp tính tỷ lệ 67,5% 13 BN viêm MBĐ mãn tính chiếm32,5%
3.1.7 Số lần tăng nhãn áp tái phát
Bảng 3.7 Số lần tăng NA tái phát trớc đó
Tiền sử tăng NA Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Nhận xét : Số trờng hợp có tiền sử tăng NA 1 lần chiếm đa số với 64,5% đã tăng 2 lần có 7 trờng hợp chiếm 20,0% 3 trờng hợp có tiền sử tăng
3.1.8 Số mắt viêm MBĐ trên bệnh nhân có tăng NA
Bảng 3.8 Tỷ lệ số mắt viêm MBĐ
Mắt viêm MBĐ Số bệnh nhân Tỷ lệ % p
Số bệnh nhân tăng nhãn áp trên mắt viêm MBĐ với 47 trờng hợp một mắt chiếm 69,0% Hai mắt tỷ lệ 31% P < 0,05.
Trong số 21 bệnh nhân viêm MBĐ 2 mắt có 8 BN tăng NA Cả 2 mắt chiêm 38%
3.1.9 Thời gian từ lúc xuất hiện triệu chứng viêm MBĐ lần này đến khi vào viện
Bảng 3.9 Thời gian từ lúc xuất hiện triệu chứng viêm MBĐ lần này đến lúc vào viện
Thời gian Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Bệnh viêm MBĐ thờng khởi phát âm ỉ nên khái niệm thời gian chỉ là tơng đối.
Chỉ có 6 trờng hợp nhập viện sau khi bệnh viêm MBĐ khởi phát ≤ 1 tuÇn
12 BN nhập viện sau > 1 tuần- 1 tháng (17,5%)
15 trờng hợp nhập viện >1- 3 tháng (22%)
Có tới 33 BN đến viện sau >3 tháng bệnh viêm MBĐ khởi phát chiÕm 48,5%
Có 1 BN nhập viện sau > 6 tháng- 1 năm
Chỉ có 1 trờng hợp nhập viện thời phát gian phát bệnh > 1 năm chiÕm 1,5%
3.1.10 Thời gian tăng nhãn áp kể từ khi có triệu chứng đầu tiên viêm màng bồ đào lần này đến khi vào viện.
Bảng 3.10 Thời gian tăng NA kể từ khi có triệu chứng đầu tiên viêm MBĐ đến khi vào viện
Thời gian Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Nhận xét:Có 35 BN đến viện ngay trong tuần đầu kể từ khi tăng NA chiếm 51,5% Trong đó 20 trờng hợp đến trớc 5 ngày, 15 BN đến sau 5 ngày
Số trờng hợp đến viện > 1 tuần- 1 tháng có 24 trờng hợp chiếm 35,3% Trong đó 9 trờng hợp đến viện sau 10 ngày phát bệnh 12 BN đến viện sau 15 ngày, 2 trờng hợp đến sau 20 ngày.
Có 8 trờng hợp đến viên >1- 3 tháng (11,8%) Trong đó 5 trờng hợp đến viện sau 5 tuần 3 trờng hợp còn lại vào viện vào tuần thứ 6 kể từ khi phát bệnh.Chỉ có 1 trờng hợp đến viện sau 3 tháng chiếm tỷ lệ 1,5%
3.1.11 Tỷ lệ bệnh nhân đợc điều trị tại tuyến trớc
Bảng 3.11 Tỷ lệ BN đợc điều trị ở tuyến trớc Điều trị Số bệnh nhân Tỷ lệ % p
BN đợc điều trị tại tuyến trớc là 52 trờng hợp chiếm (76,5%) Trong đó có nhiều BN điều trị tại tuyến trớc hàng tháng trớc khi chuyển đến BVmăt TW.
16 trờng hợp chiếm 23,5% đến khám và điều trị mà không qua tuyến trớc.
kết quả điều trị
3.2.1 Các phơng pháp điều trị. b ảng3.12 Phơng pháp điều trị
Phơng pháp Số bệnh nhân Tỷ lệ %
3 Cắt Mống mắt chu biên 2 2.9
4 Cắt bè củng giác mạc 19 27.9
5 Phẫu thuật kết hợp lấy thể thủy tinh
Nhóm bệnh nhân điều trị nội khoa: gồm 32 bệnh nhân với một số đặc điểm
- Tăng nhãn áp trên mắt viêm MBĐ tái phát ở 21 trờng hợp chiếm 65,6%. Viêm MBĐ lần đầu có 11 trờng hợp (34,4%)
- Có 7 trờng hợp là tăng nhãn áp tái phát chiếm (21,9%) 25 mắt tăng nhãn áp lÇn ®Çu chiÕm (78,1%)
- Có 26 trờng hợp tăng nhãn áp do viêm MBĐ trớc (81,2%) 6 trờng hợp do viêm MBĐ toàn bộ ( 18,8%)
- 32 bệnh nhân điều trị nội khoa có 21 trờng hợp tăng NA trên mắt viêm MBĐ cấp tính chiếm 65,6% Mãn tính có 11 trờng hợp chiếm tỷ lệ 34,4%
Nhóm laser mống mắt chu biên: có 2 bệnh nhân:
- Cả 2 bệnh nhân đều tăng nhãn áp lần đầu trên mắt viêm MBĐ tái phát và là viêm MBĐ trớc mãn tính
Nhóm cắt mống mắt chu biên: có 2 bệnh nhân :
- Cả 2 bệnh nhân đều viêm MBĐ trớc tái phát
- có 1 trờng hợp viêm cấp tính và 1 mãn tính
Nhóm điều trị cắt bè củng giác mạc: có 19 bệnh nhân
- Có 14 bệnh nhân cắt bè củng giác mạc đơn thuần
- Có 5 bệnh nhân mổ cắt bè củng giác mạc kết hợp lấy thể thuỷ tinh
- Có 15 bệnh nhân tăng nhãn áp tái phát 4 trờng hợp tăng nhãn áp lần đầu.
- Có 14 bệnh nhân tăng nhãn áp trên mắt viêm MBĐ trớc và 5 bệnh nhân viêm MBĐ toàn bộ
- 16 bệnh nhân viêm MBĐ mãn tính và 3 bệnh nhân viêm MBĐ cấp tính
- Có 5 bệnh nhân mổ cắt bè củng giác mạc kết hợp lấy thể thuỷ tinh
Nhóm phẫu thuật lấy thể thuỷ tinh ngoài bao,đặt thể thuỷ tinh nhân tạo và cắt bè củng giác mạc phối hợp: Có 9 trờng hợp Trong đó có 5 trờng hợp cắt bè kết hợp.
- có 4 trờng hợp tăng nhãn áp trên mắt dị ứng chất thể thuỷ tinh gây tăng NA
- 5 trờng hợp tăng nhãn áp tái phát
- 6 trờng hợp tăng nhãn áp do viêm MBĐ cấp tính và 3 trờng hợp do viêm MBĐ mãn tính
- 6 trờng hợp viêm MBĐ trớc và 3 trờng hợp viêm toàn bộ Đặt Val AHMED: Có 1 bệnh nhân
- Bệnh nhân này tăng nhãn áp tái phát trên mắt viêm MBĐ mãn tính tái phát
Nhóm quang đông thể mi: Có 8 bệnh nhân
- Có 6 bệnh nhân tăng nhãn áp tái phát 2 bệnh nhân tăng lần đầu
- 7 bệnh nhân viêm MBĐ trớc mãn tính và tái phát 1 bệnh nhân viêm cấp tính tái phát
3.2.2 kết quả về chức năng thị giác
Bảng 3.13 Kết quả thị lực
- Thị lực vào viện: Chúng tôi thấy 7 ca có thị lực ST (-) chiếm 10,3% Mức thị lực ST (+) - BBT có 16 ca chiếm tỷ lệ 23,5% Mức thị lực ĐNT - < 1/10 Có 21 ca với tỷ lệ 30,8% Mức thị lực 1/10 - 4/10 có 20 ca tỷ lệ 29,5% Mức thị lực từ 5/10 - 10/10 có 4 ca chiếm 5,8% đều của nhóm nội khoa
-Thị lực sau 6 tháng trở đi ở 57 bệnh nhân điều trị thành công: Thị lực ST (- ) Chiếm 8,6%, thị lực ≥ 1/10 chiếm 46,4%
Bảng 3.14 Kết quả thị lực vào viện của các nhóm điều trị
T lùc Điều trị Néi khoa
Cắt mèng mắt chu biên
Cắt bè củng giác mạc
PhÉu thuËt thÓ thuû tinh
Quang đông thÓ mi Đặt Val AHM ED n % n % n % n % n % n %
- Nhóm điều trị nội khoa có mức thị lực cao hơn cả với 21 BN có thị lực > 1/10 chiếm tỷ lệ 65,7% Chỉ có 1ca thị lực ST (-) chiếm 3,2% thị lực ST (+ ) - BBT có 4 ca (12,5%) Số ca có thị lực ĐNT - < 1/10 có 5 ca tỷ lệ 15,6% val: 1 ca thị lực mức 2.
- Các nhóm bệnh nhân điều trị bằng phơng pháp laser, cắt mống mắt chu biên, đặt val AHMED tất cả bệnh nhân đều có thị lực < 1/10
- Có 2 bệnh nhân nhóm cắt bè củng giác mạc và 1 bệnh nhân phẫu thuật thể thuỷ tinh có thị lực ở mực 1/10 – 4/10 Số bệnh nhân khác trong 2 nhóm này đều có thị lực < 1/10
Bảng 3.15 Kết quả thị lực ra viện của các nhóm điều trị
T lùc §iÒu trị Nội khoa
Cắt mèn g mắt chu biên
Cắt bè củng giác mạc
PhÉu thuËt thÓ thuû tinh
Quang đông thể mi Đặt Val AHM ED n % n % n % n % n % n %
- Nhóm điều trị nội khoa có mức tăng thị lực 3 ca ở mức 3 chuyển sang mức 4 và 4 ca ở mức 4 chuyển sang mức 5.
- Nhóm Laser mống mắt không có sự cải thiện về thị lực
- Nhóm cắt mống mắt chu biên có 1 ca khi ra viện tăng thị lực từ mức 3 lên mức 4
- Nhóm cắt bè củng giác mạc có 1ca thị lực tăng từ mức 2 lên mức 3
- Nhóm phẫu thuật thể thuỷ tinh có 3 ca tăng thị lực chuyển sang mức cao hơn
- Nhóm quang đông thể mi và đặt Val AHMED không có sự cải thiện thị lực
Bảng 3.16 Kết quả lâu dài ( ≥ 6 tháng ) về thị lực của các nhóm điều trị
T lùc §iÒu trị Nội khoa
Cắt mèn g mắt chu biên
Cắt bè củng giác mạc
PhÉu thuËt thÓ thuû tinh
Quang đông thÓ mi Đặt Val AHMED n % n % n % n % n % n % n
- Nhóm điều trị nội khoa sau 6 tháng có 6 bệnh nhân thị lực tăng từ mức 4 lên mức 5 và 4 bệnh nhân giảm thị lực
- Nhóm điều trị laser có 1 trờng hợp giảm thị lực và 1 trờng hợp thị lực không thay đổi.
- Nhóm điều trị cắt mống mắt chu biên thị lực ổ định
- Nhóm điều tri cắt bè củng giác mạc thị có 2 trờng hợp thị lực giảm, các tr- ờng hợp còn lại có thị lực ổn định
- Nhóm điều trị phẫu thuật thể thuỷ tinh có 1 trờng hợp thị lực giảm và 2 trờng hợp tăng thị lực
- Nhóm đặt val AHMED và quang đông thể mi không có sự cải thiện thị lực
Bảng 3.17 Kết quả thị trờng
T gian Lúc vào Lúc ra Sau 2 Sau o1 Sau 03 > 06
Thị trờng viện viện tuần tháng tháng tháng n % n % n % n % n % n %
-Thị trờng phía mũi > 50 có13 trờng hợp chiếm 19.1% Trong số này tất cả thuộc nhóm điều trị nội khoa.
- Thị trờng < 50 phía mũi có 9 trờng hợp chiếm 13.2% trong đó nội khoa có 6 ca 1 ca của nhóm cắt bè 2 ca của nhóm phẫu thuật TTT.
- thị trờng phía mũi < 15 có 7 ca chiếm tỷ lệ 10,3%
- Không đo đợc thị trờng: có 39 ca chiếm 57.4% trong đó nhóm nội khoa có
10 ca (31,3%) tất cả số bệnh nhân nhóm Laser và nhóm quang đông thể mi đều nằm trong nhóm này (10 ca) nhóm cắt bè có 9 ca Nhóm phẫu thuật TTT cã 7 ca
Thị trờng khi ra viện: Kết quả có 7 trờng hợp thị trờng phía mũi < 50 đợc sau điều trị có mức > 50 về phía mũi chiếm 10,2% 4 trờng hợp không đo đợc thị trờng đã có thị trờng < 15 về phía mũi chiếm 5,8%
- Có 20 ca thị trờng > 50 về phía mũi chiếm 29.4% trong đó nhóm nội khoa là
- Không đo đợc có 35 ca chiếm 51,5% trong đó nhóm nội khoa có 4 ca quang đông có 8 ca, Laser có 2 ca, cắt bè 9 ca, phẫu thuật thể thuỷ tinh có 3 ca
- Sau 2 tuần: có 3 trờng hợp thị trờng giảm sút và không đo đợc chiếm 4,4%
Có 2 ca thị trờng mở rộng hơn (2,9%)
- Sau 1 tháng điều trị có thêm 3 ca chiếm 4,6% bị giảm Không có trờng hợp nào đợc cải thiện
- Sau 6 tháng có thêm 3 trờng bị giảm
Bảng 3.18 Kết quả thị trờng lâu dài của các nhóm điều trị
CGM LÊy TTT Quang đông TM Đạt val n % n % n % n % n % n % %
- nhóm điều trị nội khoa có tới 19/58 bệnh nhân có thị trờng > 50 về phía mũi chiếm tỷ lệ 32,7% nhóm phẫu thuật thể thuỷ tinh có 2 chiếm 3,4% bệnh nhân và nhóm cắt bè có 1 chiếm 1,7%.
- Thị trờng không đo đợc gặp ở 25 ca trong đó nội khoa có 4 ca, laser có 1 tr- ờng hợp, cắt mống mắt chu biên có 1 trờng hợp, nhóm cắt bè củng giác có 8 trờng hợp, nhóm phẫu thuật thể thuỷ tinh có 3 trờng hợp, nhóm quang đông thể mi có 8 trờng hợp
3.2.3 Kết quả về nhãn áp
Bảng 3.19 Kết quả nhãn áp lúc vào viện
Bảng 3.20 Kết quả nhãn áp sau điều trị
- Khi ra viện 68 bệnh nhân đều có nhãn áp điều chỉnh
- Sau 2 tuần ra viện có 3 trờng hợp nhãn áp không điều chỉnh chiếm tỷ lệ 4,5%
- Sau1 tháng ra viện có thêm 3 trờng hợp nhãn áp không điều chỉnh chiếm
- Sau 3 tháng ra viện có thêm 4 trờng hợp nhãn áp không điều chỉnh chiếm tỷ lệ 4,8%
- Sau 6 tháng ra viện có thêm 1 trờng hợp điều trị nội khoa nhãn áp không điều chỉnh ( 5,2% )
Bảng 3.21 Biểu hiện ở kết mạc
Lúc vào viện Lúc ra viện Sau 2 tuÇn Sau o1 tháng Sau 03 tháng > 06 tháng n % n % n % n % n % n %
Kết quả cho thấy cơng tụ rìa chiếm ở 100% các trờng hợp Phù kết mạc gặp ở
28 trờng hợp chiếm 41,2% Sau ra viện kết mạc phù ở 4 bệnh nhân Cơng tụ rìa và toả lan gặp ở 10 bệnh nhân
3.2.4.2 Tình trạng của giác mạc
Bảng 3.22 Tình trạng của giác mạc
Biểu hiện của giác mạc khi vào viện:
- 37 trờng hợp có phù ở mức độ khác nhau chiếm tỷ lệ 54,4% và 20 trờng hợp bọng biểu mô chiếm tỷ lệ 29,4%
- 67 ca có tủa Trong đó tủa nhỏ 58 ca ( 85,2% ), và 10 ca tủa dạng mỡ cừu (14,7%)
- Có 1 ca loạn dỡng chiếm 1,5%
- 2 trờng hợp thoái dải băng tỷ lệ 2,9%
Biểu hiện của giác mạc khi ra viện và lâu dài:
- giác mạc trong gồm 40 ca ciếm tỷ lệ 58,8%, tủa cũ 28 ca chiếm 41,1%, phù
- Sau 2 tuần có 62 ca giác mạc trong chiếm tỷ lệ 91,1% 1 ca phù tăng và có tủa, 2 ca có tủa nhỏ ( 4,4% ).
- Sau 1 tháng giác mạc trong có 60 ca chiếm tỷ lệ 87,6%, 2 ca giác mạc phù có kèm theo tủa sau (3,1%) 1 ca có tủa đơn thuần (1,5%)
- Sau 3 tháng điều trị có thêm 4 ca giác mạc có tủa sau ciếm tỷ lệ 6,5%
-Sau 6 tháng có thêm 1 ca tủa sau và phù
3.2.4.3 Kết quả diễn biến của tiền phòng
Bảng 3.23 Biểu hiện của tiền phòng
Biểu hiện của tiền phòng khi vào viện:
- Tiền phòng nông chiếm đa số với 48 trờng hợp (70,6% ), sâu với 20 trờng hợp chiếm29,4%
- Tyldall gặp ở 58 ca chiếm 85,2% tủa "mỡ cừu" có 10 ca chiếm 14,8% các trờng hợp Màng xuất tiết có 15 trờng hợp chiếm 22,1% Máu tiền phòng có 1 trờng hợp Chất thể thuỷ tinh có 4 ca chiếm 5,9%
Tiền phòng khi ra viện đều sạch ở 68 bệnh nhân sau 2 tuần có 3 ca TP nông , Tyldall ( + ), 2 trờng hợp có tủa sau giác mạc ở 3 bệnh nhân chiếm 4,5%
- Sau 1 tháng có thêm 2 trờng hợp tủa sau giác mạc và phù, 3 trờng hợp có Tyldall tiền phòng, ở 3 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 4,5%
- Sau 3 tháng tiền phòng nông , tủa sau, Tyldall ở 4 bệnh nhân chiếm tỷ lệ
Sau 6 tháng có thêm 1 trờng hợp giác mạc phù, tyldall (+), tiền phòng nông chiÕm 1,7%
3.2.4.4 Biểu hiện của góc tiền phòng
Bảng 3.24 Biểu hiện của góc tiền phòng
Soi góc tiền phòng khi vào viện có 37 trờng hợp là góc mở chiếm 54,4% Góc đóng < 1/2 chu vi với 3 ca chiếm 4,4% Góc đóng > chu vi góc với 8 trờng hợp chiếm 11,8% Góc đóng hoàn toàn có 18 ca chiếm 26,5%.
Sau ra viện 2 tuần có 1 trờng hợp góc mở và 1 trờng hợp góc đóng > 1/2 chu vi tiến triển đến góc đóng toàn bộ.
- Trong số 32 bệnh nhân điều trị nội khoa đa số là góc mở với 30 ca chiếm tỷ lệ 93,8% và 1 ca góc đóng 1/2 chu vi, 1 ca góc đóng hoàn toàn
- Sau 6 tháng số ca góc mở chỉ còn 31 trờng hợp giảm so với khi ra viện là 6 trờng hợp chiếm 9,0% do viêm màng bồ đào tái phát trong đó 4 ca tiến triển sang góc đóng
Bảng 3.25 Tình trạng mống mắt
Mống mắt cơng tụ gặp ở đa số các trờng hợp với 55 ca chiếm tỷ lệ 80,8% sau điều trị 100% hết cơng tụ nhng sau 2 tuần có 3 ca, 1 tháng sau có thêm 3 ca, 3 tháng có 4 ca và sau 6 tháng viêm mống mắt tái phát Nh vậy có 11 ca mống mắt cơng tụ tái phát chiếm 16,1%
Mống mắt đính sau có 50 ca chiếm73,5% kết quả sau 6 tháng còn 30 ca dính sau chiÕm 52%
Nốt Kopper, Búacca gặp ở 16 ca với tỷ lệ 23,5%.
3.2.4.6 Biểu hiện của đồng tử
Bảng 3.26 Tình trạng đồng tử
Về tình trạng ánh đồng tử khi vào viện: Số bệnh nhân có ánh đồng tử tối chiếm tỷ lệ cao nhất với 47 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 69,1% Kém hồng 13 bệnh nhân chiếm19,1% , hồng có 7 bệnh nhân tỷ lệ 10.3% 1 ca không quan sát đợc (1,5% ) do xuÊt tiÕt
Tình trạng ánh đồng tử khi ra viện: số ca ánh đồng tử hồng có 26 trờng hợp chiếm tỷ lệ38,2%, sau 6 tháng có 29 ca tỷlệ 50,8% Kém hồng có 9 trờng hợp tỷ lệ 15,5% ánh đồng tử tối khi ra viện là 28 ca tỷ lệ41,2%, sau 6 tháng có 20 ca chiÕm 34,5%
Biến chứng trong và sau điều trị
3.3.1 Biến chứng trong và sau điều trị nội khoa
Trong quá trình điều trị và theo dõi biến chứng do tác dụng phụ của thuốc steroid tra mắt chúng tôi thấy có 3 bệnh nhân có dấu hiệu tăng nhãn áp do thuốc gây ra trong quá trình điều trị Sau khi ngừng tra thuốc có corticoit thì nhãn áp trở về bình thờng.
3.3.2 Biến chứng trong laser mống mắt:
Có 1 trờng hợp xuất huyết tiền phòng ngay sau khi tiến hành Laser ở mức độ nhẹ
3.3.3 Biến chứng trong quang đông thể mi:
Sau khi tiến hành quang đông thể mi cho 8 bệnh nhân có 3 trờng hợp phù kết mạc chiếm 37,5% Sau 2 ngày điều trị biến chứng phù mi giảm.
Chúng tôi không quan sát thấy có các biến chứng bị hoại tử bán phần trớc,xuất huyết nội nhãn, bong hắc mạc, phù hoàng điểm
3.3.4 Biến chứng trong và sau phẫu thuật cắt mống mắt chu biên và cắt bè củng giác mạc, đặt Van AHMED.
Bảng 3.34 Biến chứng trong phẫu thuật
Biến chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ %
TP nông 2 10,4% Viêm màng bồ đào 2 10,4% Bong hắc mạc 1 5,2% Trong nhóm nghiên cứu có 19 bệnh nhân phẫu thuật cắt bè củng giác mạc trong đó 5 bệnh nhân mổ kết hợp lấy thể thuỷ tinh Biến chứng sớm sau phẫu thuật có 1 trờng hợp xuất huyết tiền phòng 2 trờng hợp tiền phòng nông 2 tr- ờng hợp có cơn viêm màng bồ đào kịch phát 1 trờng hợp bong hắc mạc Sau tuần đầu điều trị tích cực các biến chứng này đã hết.
3.3.5 Biến chứng trong và sau phẫu thuật lấy thể thuỷ tinh
Bảng 3.35 Biến chứng sau phẫu thuật thể thuỷ tinh
- Biến chứng phù đục giác mạc sau phẫu thuật thể thuỷ tinh gặp ở 3 trờng hợp chiÕm 33,3%
Biến chứng Số BN Tỷ lệ %
- Biến chứng phù đục giác mạc sau phẫu thuật thể thuỷ tinh gặp ở 3 trờng hợp chiếm 33,3% Viêm màng bồ đào gặp 1 trờng hợp (11,1% ), Xuất huyết tiền phòng gặp 2 trờng hợp (22,2% ) Tăng nhãn áp có 2 trờng hợp( 22,2% ) xẹp tiền phòng gặp 1 trờng hợp ( 11,1% ) Dính đồng tử có 2 trờng hợp
(22,2% ) Chúng tôi đã điều trị chống viêm, giãn đồng tử, băng ép, tiêu máu các biến trên đã hết.
Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị
3.4.1 Tiền sử viêm màng bồ đào
Bảng 3.36.Bệnh tái phát và tiền sử viêm màng bồ đào
T gian 2 tuần sau ra 1 tháng sau 3 tháng ≥ 6 tháng
T sử viêm MBĐ viện ra viện n % n % n % n %
Theo dõi sau khi ra viện số bệnh nhân viêm màng bồ đào tái phát có 9 ngời diều trị thất bại ( 9/51 ) chếm tỷ lệ 17,6% của nhóm mãn tính Và tỷ lệ thất bại trong toàn nhóm là 81,8% ( 9/11) Trong số 17 bệnh nhân viêm màng bồ đào cấp tính có 2 trờng hợp điều trị thất bại chiếm tỷ lệ 11,7% trong nhóm cấp tính ( 2/17 ) và 18,2% trong toàn nhóm ( 2/11 )
3.4.2.Bệnh tái phát và tiền sử tăng nhãn áp
Bảng 3.37 Bệnh tái phát và tiền sử tăng nhãn áp
2 tuÇn sau ra viện 1 tháng sau ra viện 3 tháng ≥ 6 tháng n % n % n % n %
Trong nhóm nghiên cứu có 28 bệnh nhân là tăng nhãn áp tái phát sau 6 tháng theo dõi có 4 trờng hợp diều trị thất bại chiếm 14,2% của nhóm ( 28 bệnh nhân tăng nhãn áp tái phát ) và 36,3% của toàn nhóm ( 11 bệnh nhân điều trị thất bại ) Trong 40 bệnh nhân tăng nhãn áp lần đầu có 7 trờng hợp điều trị thất bại chiếm 17,5% của nhóm ( 7/40 ) và 63,6% của toàn nhóm ( 7/11 bệnh nhân điều trị thăt bại.
3.4.3.Bệnh tái phát và thể viêm màng bồ đào
Bảng 3.38 Bệnh tái phát và thể viêm màng bồ đào.
VMB§ 2 tuÇn sau ra viện
1 tháng sau ra viện 3 tháng ≥ 6 tháng n % n % n % n %
Sau điều trị nhóm bệnh nhân tăng nhãn áp trên mắt viêm màng bồ đào cấp tính có 3/30 trờng hợp tái phát chiếm 10,0% của nhóm cấp tính và 27,2%% của toàn nhóm ( 3/11 BN )
Nhóm tăng nhãn áp trên mắt viêm màng bồ đào mãn tính có 8/30 bệnh nhân tái phát sau điều trị chiếm tỷ lệ 21,0% của nhóm mãn tính và 72,7% của toàn nhãm ( 8/11 BN )
3.4.4 Liên quan giữa số đo thị lực, thị trờng và thể thuỷ tinh với viêm màng bồ đào mãn tính và cấp tính.
Bảng 3.39 thị lực vào viện của các nhóm viêm màng bồ đào thể viêm
Cấp tính Mãn tính OR CL 95 X 2 P n % n % %
Thị lực vào viện của nhóm mãn tính rất thấp ST (- ) Có 6 bệnh nhân ≥ 1/10 có 6 bệnh nhân
Thị lực vào viện nhóm cấp tính ST ( - ) có 1 bệnh nhân ≥ 1/10 có 20 bệnh nhân Thị lực sau điều trị của nhóm viêm màng bồ đào mãn tính củng rất thấp so với nhãm tÝnh
Bảng 3.40 Bảng đo thị Trờng
Cấp tính Mãn tính OR CL 95 X 2 P n % n % %
Thị trờng vào viện của nhóm mãn tính > 50 đọ về phía mũi có 1 trờng hợp , Không đo đợc có 20 trờng hợp Theo dõi sau 6 tháng thị trờng nhóm mãn tính củng thấp hơn nhóm cấp tính
Bảng 3.41 Tình trạng thể thủy tinh
Tiến Cấp tính Mãn tính OR CL 95 X 2 P n % n % % triÓn
Thể thuỷ tinh: có tới 78,9% ( 30 bệnh nhân ) bị đục thể thuỷ tinh ở các mức độ khác nhau
Bàn luận
Đặc điểm về tuổi và giới
Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 68 bệnh nhân trong đó nam chiếm tỷ lệ 55,9% Nữ 44,1% Chúng tôi cha thấy có khác biệt có ý nghĩa thống kê về tăng nhãn áp trên mắt viêm màng bồ đào ở 2 giới nam và nữ (p > 0,05 ) kết quả nghiên cứu của Saouli., Brezin P.A (1999) Nam chiếm tỷ lệ 46,6%. Nữ chiếm tỷ lệ 53,3% [ ]
Toàn bộ bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi nằm trong độ tuổi từ 16 đến 81 tuổi Lứa tuổi > 18 là 67 trờng hợp chiếm tỷ lệ 98,5% Không có sự khác biệt rõ rệt giữa các nhóm tuổi 18- 40, 41- 60 và > 60 tuổi Tuổi trung bình là 39,8 tuổi Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Saouli N., Brezin P.A.
Đằc điểm lâm sàng
- Hình thái viêm màng bồ đào gây tăng nhãn áp: Trong nghiên cứu của chúng tôi viêm MBĐ trớc với 56 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 82,4%, viêm MBĐ toàn bộ có 12 bệnh nhân chiếm 17,6% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ( p 0,05 ) Kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Saouli., Brezin P.A (1999) Cấp tính:48.9%, mãn tính:44,5%
- Tiền sử viêm MBĐ : Số Bệnh nhân tăng nhãn áp trên mắt viêm MBĐ tái phát chiếm đa số với 51 trờng hợp chiếm tỷ lệ 75,0% Tăng NA trên mắt viêm MBĐ lần đầu có 17 bệnh nhân với 25,0%, sự khác biệt có ý nghĩa so sánh với p < 0,05 Kết quả này có khác biệt với nghiên cứu của Saouli., Brezin P.A.
(1999) viêm màng bồ đào tái phát chiếm 25%[ ] Giải thích cho sự khác biệt này chúng tôi cho rằng có nhiều bệnh nhân ở miền núi xa sôi và nông thôn, điều kiện kinh tế, đi lại khó khăn cũng nh khả năng chẩn đoán, điều trị và theo dõi sau điều trị của bệnh nhân cũng nh mạng lới y tế cơ sở, huyện, tỉnh cha còn nhiều hạn chế
- Số mắt viêm MBĐ: Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 47 bệnh nhân viêm màng bồ đào 1 mắt chiếm 69,0% và 21 bệnh nhân viêm màng bồ đào 2 mắt chiếm 31,0% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của của Saouli N., Brezin P,A ( 1999 ) viêm màng bồ đào 1 mắt chiếm 60,0%, 2 mắt chiếm 40,0%
- Tăng nhãn áp tái phát có 28 bệnh nhân chiếm 11,8% Tăng nhãn áp lần đầu có 60 bệnh nhân chiếm 88,2% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p 5/10 chiếm 37,0% 2/10 – 4/10 chiếm 31,0% ST ( + ) – 1/10 chiÕm 27,0% ST ( - ) chiÕm 5%.
- Thị lực sau 1 năm theo dõi: > 5/10 là 42,0%, 2/10 – 4/10 chiếm 27%, ST ( - ) – 1/10 chiÕm 23%, ST ( - ) chiÕm 8%.
Nh vậy nhóm nghiên cứu của chúng tôi có kết quả thị lực vào viện, ra viện, sau 6 tháng theo dõi đạt mức thấp hơn so với kết quả của Jesus Merayo và công sự Giải thích sự khác biệt này chúng tôi cho rằng bệnh nhân của chúng tôi đến viện muộn, tỷ lệ đục thể thuỷ tinh cao ( 67,6% ) và 75% viêm màng bồ đào tái phát là yếu tố làm tăng nguy cơ giảm và mất thị lực
Trong tăng nhãn áp do viêm màng bồ đào các chức năng thị giác đều bị tổn hại Trên lâm sàng tổn thơng thị trờng rất đơc chú ý và có vai trò quan trọng trong tiên lợng và theo dõi tiến triển của bệnh. Đặc điểm bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 39 bệnh nhân không đo đợc thị trờng trong đó 28 trờng hợp gặp ở viêm màng bồ đào mãn tính, cấp tính gặp 11 trờng hợp.16 trờng hợp có tổn thơng thị trờng khi vào viện Điều này có thể giải thích ngoài tăng nhãn áp còn do đục thể thuỷ tinh, Tyndall, phù tủa giác mạc, đục dịch kính đã làm mất hoặc thu hẹp thị trờng Sau 6 tháng theo dõi có 26 tròng hợp không đo đợc thị trờng, 10 trờng hợp có tổn thơng thị trờng tiến triển chiếm tỷ lệ 34,5% của nhóm đo đợc thị trờng khi so sánh với kết quả của Jesus Merayo thấy có mất thị trờng tiến triển ở 21% số mắt chúng tôi thấy không có sự sự khác biệt
- Khi ra viện 68 bệnh nhân đều có nhãn áp điều chỉnh đạt tỷ lệ 100%
- Sau 2 tuần ra viện có 3 trờng hợp nhãn áp không điều chỉnh ( có tra thuốc Timolol 0,5% )
- Sau1 tháng ra viện có thêm 2 trờng hợp có sử dụng thuốc tra mắt Timolol nh- ng nhãn áp không điều chỉnh
- Sau 3 tháng ra viện có 4 trờng hợp nhãn áp không điều chỉnh Cả 3 trờng hợp này đều thôi sử dụng thuốc tra mắt Timolol
- Sau 6 tháng ra viện có thêm 1 trờng hợp điều trị nội khoa nhãn áp không điều chỉnh
Nh vậy sau 6 tháng theo dõi có 11 bệnh nhân nhãn áp không điều chỉnh chiếm tỷ lệ 16,2%
Kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Jesus Merayo- Lloves: 17% không kiểm soát đợc nhãn áp sau ra viện.
Tình trạng kết mạc phản ánh phần nào của mức độ viêm màng bồ dào trớc.Nhất là trong những trờng hợp các triệu chứng bệnh đang ở giai đoạn cấp tính.
100% bệnh nhân có cơng tụ khi vào viện 41,0% có phù Theo dõi sau ra viện có 5,8% phù kết mạc, 14,7% có cơng tụ rìa và toả lan do viêm màng bồ đào tái phát
Giác mạc: Trong nghiên cứu của chung tôi tất cả các bệnh nhân đều có biểu hiện bệnh lý tại giác mạc tủa sau là triệu chứng phổ biến nhất chiếm 98,5% trong đó tủa nhỏ có 58 trờng hợp và tủa dạng mỡ cừu gặp ở 10 trờng hợp có
36 ca đã có phù giác mạc chiếm 52,9% Có 2 trờng hợp giác mạc thoái hoá dải băng chiếm tỷ lệ 2.9% Khi ra viện còn 41,1% số trờng hợp còn tủa cũ ở sau giác mạc Theo dõi sau 6 tháng giác mạc trong gồm 55 ca chiếm tỷ lệ 94,8%, có 8 trờng hợp có tủa sau, 3 trờng hợp giác mạc có phù và tủa sau ở 11 bệnh nhân điều trị không thành công
Tiền phòng: Tyndall là triệu chứng phổ biến nhất gặp ở 100% bệnh nhân.
Kết quả nghiên cứu của saouli N và cộng sự : Tyndall gặp ở 100% các trờng hợp tiền phòng nông cũng là dấu hiệu phổ biến gặp ở 70,6% các trờng hợp.Chất thể thuỷ tinh gặp ở 4 trờng hợp chiếm 5,9%, máu tiền phòng gặp 1 trờng hợp chiếm 1,5% Kết quả theo dõi sau ra viện đến 6 tháng sau có 83,8% tiền phòng sạch ( 57 trờng hợp ) 82,3% có tiền phòng sâu 11 trờng hợp chiếm 16,1% tiền phòng Tyndall ( + ),trong đó 4 trờng hợp kèm theo tiền phòng nông.
Góc tiền phòng: Kết quả của chúng tôi có 54,4% là góc mở, góc đóng < 1/2 chu vi là 4,4%, góc đóng > 1/2 chu vi là11,8%, góc đóng toàn bộ chiếm 26,5% Tỷ lệ này của Jesus Merayo 80% là góc mở và góc đóng 1 phần là 11%.[ ] theo dõi sau ra viện 6 tháng số bệnh nhân góc tiền phòng mở có 31 trờng hợp. có 6 trờng hợp góc mở và góc đóng 1 phần và 5 trờng hợp góc đóng toàn bộ bị viêm màng bồ đào tái phát
Mống mắt: Cơng tụ mống mắt gặp ở 80,8 % trờng hợp phản ánh tình trạng viêm phần trớc nặng nề và gây dính mống mắt và làm tăng nhãn áp Mống mắt dính vào mặt trớc thể thuỷ tinh gặp 73,5 khi vào viện trờng hợp Kết quả này cao hơn kết quả dính mống mắt phía sau chiếm37% của Jesus Merayo- Lloves Tân mạch mống mắt gặp ở 4,4% số trờng hợp Hạt Kopper- Busacca có ở 23,5% bệnh nhân Chúng tôi cho rằng nhóm bệnh nhân mà chúng tôi nghiên cứu đa số là viêm màng bồ dào tái phát và mãn tính cũng nh đến bệnh viện muộn đã làm cho tỷ lệ dính mống mắt và tăng nhãn áp tăng lên Theo dõi sau khi ra viện tỷ lệ mống mắt dính vào mặt trớc thể thuỷ tinh chỉ còn 52,0% do tiến triển tốt trong điều trị Đồng tử: Khi vào viện ánh đồng tử tối chiếm 69.1% phản ánh mức độ viêm nội nhãn và có thị lc thấp 88,2% phản xạ ( - ) do viêm và thuốc giãn đồng tử , 11,8% còn phản xạ nhng chậm kể cả những trờng hợp đồng tử vẫn tròn Đồng tử méo do viêm và dính mống mắt chiếm 70,7%, dính đồng tử: 22%, số bệnh nhân dính đồng tử và méo do dính mống mắt phần lớn trong số này đã điều trị tại tuyến trớc hoặc ở nhà nhng thuốc giãn đồng tử không đợc chú trọng nên nhãn áp cao gặp nhiều ở nhóm bệnh nhân này theo dõi sau 6 tháng ánh đồng tử tối còn ở34,5%, dính đồng tử và mất phản xạ gặp ở 19% bệnh nhân.
Thể thuỷ tinh: viêm màng bồ dào tăng nhãn áp là 1 trong những nguyên nhân găy đuc thể thuỷ tinh, gặp nhiều trong viêm mãn tính và tái phát gây giảm thị lực Trong nhóm nghiên cứu có 67,6% đục thể thuỷ tinh ở các mức độ khác nhau trong đó viêm màng bồ đào mãn tính có 30 trờng hợp viêm cấp tính có
16 bệnh nhân , 4 trờng hợp chất thể thuỷ tinh thoát ra tiền phòng gây viêm màng bồ đào tăng nhãn áp có 9 trờng hợp phẫu thuật thể thuỷ tinh trong đó 5 trờng hợp cắt bè củng giác mạc phối hợp, 5 trờng hợp có dặt thể thuỷ tinh nhân tạo Sau phẫu thuật thị lực đợc cải thiện ở 4 trờng hợp , nhãn áp hạ và tiền phòng sâu 1 trờng hợp phẫu thuật lấy và đặt thể thuỷ tinh nhân tạo bị viêm màng bồ đào tái phát.
Dịch kính: Phần lớn bệnh nhân khó quan sát dịch kính do viêm phần trớc làm đục các môi trờng trong suốt Quan sát trên siêu âm có 29,5% đục dịch kính ở mức độ khác nhau trong đó 12 trờng hợp đục do viêm màng màng bồ đào sau chiếm tỷ lệ 17,6%.11,7% có đục rải rác có thể từ trớc viêm màng bồ đào.Sau điều trị còn 24,1% đục do viêm Chúng tôi không quan sát thấy trờng hợp nào có xuất huyết dịch kính Những tổn thơng khác của võng mạc nh xuất huyết, xuất tiết, viêm mạch máu ở những trờng hợp đục môi trờng trong suốt là không thể quan sát đợc trong nghiên cứu của chúng tôi.
Võng mạc và gai thị: Do viêm và đục môi trờng trong suốt nên có 61,8% các bệnh nhân không quan sát đợc võng mạc và gai thị 4,5% thấy võng mạc và gai thị phù, teo lõm gai thị gặp 13,5% các trờng hợp Có 3 bệnh nhân (4,5% ) bong võng mạc thể nội khoa theo dõi sau điều trị thấycó thấycó14,2%% trong số bệnh nhân quan sát đợc đáy mắt tiếp tục tổn thơng thị thần kinh. kết quả của chúng tôi có sự khác biệt với kết quả tổn thơng gai thị tiến triển ở 39% số mắt sau theo dõi của tác giả Jesus Merayo không còn trờng hợp nào phù gai thị và võng mạc [ ]
Nhận xét kết quả điều trị của các nhóm
Bảng 4.1 Bệnh tái phát của các phơng pháp điều trị
Néi khoa Laser mèng mắt
Cắt Mèng mắt chu biên
Cắt bè củng giác mạc
PhÉu thuËt kÕt hợp lÊy thÓ thủy tinh Đặt val n % n % n % n % n % n % n %
4.4.1 Điều trị nội khoa :Nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 68 bệnh nhân. Trong đó 32 bệnh nhân điều trị nội khoa chiếm 41,1%.
Kết quả nghiên cứu của Herbert H.M và cộng sự số mắt điều trị nội khoa chiếm tỷ lệ 69,7%.[ ] Điều trị chống viêm, hạ nhãn áp, giảm đau, chống dính mống mắt và dính góc tiền phòng.
Theo số liệu của chúng tôi có 32 bệnh nhân đáp ứng với điều trị nội khoa khi ra viện đều có nhãn áp điều chỉnh, thị lực đợc cải thiện, đồng tử giãn, các phản ứng viêm màng bồ đào giảm hoặc hết Bệnh nhân đợc dùng thuốc chống viêm, giãn đồng tử và thuốc giỏ mắt hạ nhãn áp kết hợp Điều trị nội khoa trong giai đoạn đầu của tăng nhãn áp trên mắt viêm màng bồ đào nhằm ổn định quá trình viêm, loại trừ các yếu gây tăng nhãn áp Điều trị nội khoa có tác dụng tốt đối với các trờng hợp góc mở bởi vì khi hết viêm màng bồ đào thì sẽ hết tăng nhãn áp
Thị lực: Thị lực vào viện và ra viện đều cao trong các nhóm.
- Thị lực vào viện: ≥1/10 có21 BN chiếm 65,7%53,2% trong nhóm.
- Thị lực sau ra viện 6 tháng: ≥ 5/10 chiếm 56% của nhóm sau 6 tháng theo dõi có 7 bệnh nhân giảm thị lực ở các mức độ khác nhau.
Nhãn áp: Theo dõi nhãn áp của nhóm điều trị nội khoa chúng tôi thấy có 25 trờng hợp điều chỉnh chiếm tỷ lệ 78,1% của nhóm7 trờng hợp không điều chỉnh chiếm 23,9% của nhóm trong đó có 5 trờng hợp có sử dụng thuốc Timolol 0.5% 2 trờng hợp tự ý ngừng sử dụng cả Presnisolon va timolol Nhãn áp tăng vào thời gian 2 tuần sau ra viện với 2 bệnh nhân Sau 1 tháng thêm 1 bệnh nhân Sau 3 thán thêm 3 trờng hợp thêm 1 trờng hợp vào 6 tháng sau ra viện
Thị trờng:Thị trờng vào viện của nhóm này có 13 bệnh nhân thị trờng > 50 về phía mũi 9 trờng hợp có tổn thơng thị trờng Sau 6 tháng nhóm điều trị nội khoa có 19 bệnh nhân có thị trờng > 50 về phía mũi, 3 bệnh nhân có tổn thơng thị trờng.
Thời gian hạ nhãn áp kể từ ngày vào viện: Từ 1-3 ngày: 53,1% 4-7ngày:
31,3% > ngày: 15,6% tỷ lệ điều trị thành công sau theo dõi đạt 78,1% của nhóm nội khoa và của toàn nhóm nghiên cứu: 43,8% (57 bệnh nhân điều trị thành công ) thất bai có
7 trờng hợp chiếm 21,9% của nhóm nội khoa và 63,6% của toàn nhóm nghiên cứu ( 11 bệnh nhân )
4.4.2 Nhóm điều trị laser mống mắt: Có 2 bệnh nhân đều viêm màng bồ đào lần đầu mãn tính, và dính mống mắt núm cà chua 1 trờng hợp góc mở, 1 trờng hợp góc đóng0 < 1/2 chu vi góc, có thị lực vào viện 1 BN: ST(+) 1 BN:ĐNT thị lực ra viện có 1 bệnh nhân tăng Sau 3 tháng 1 bệnh nhân tái phát tăng nhãn áp kết quả nghiên cứu của Spencer N.A và cộng sự (2001) đã tiến hành 28 phẫu thuật Laser Nd: YAG cắt mống mắt chu biên và thất bại 17 trờng hợp Thời gian từ lúc tiến hành phẫu thuật tới lúc thất bại là 85 ngày [56]
4.4.3 Nhóm điều trị cắt mống mắt chu biên:
Có 2 bệnh nhân điều trị cắt mống mắt chu biên đều góc mở và viêm màng bồ đào trớc tái phát thị lực vào viện, ra iện thấp 1 BN có thị lực BBT, 1 BN thị lực ĐNT Thị lực ra viện có 1 BN thị lực đạt 1/10 Kết quả điều trị thành công sau 6 tháng theo dõi 100%.
4.4.4 Nhóm điều trị cắ bè củng giác mạc: Có 19 bệnh nhân mổ cắt bè củng giác mạc Trong đó 14 bệnh nhân cắt bè đơn thuần và 5 bệnh nhân cắt bè củng giác mạc phối hợp với lấy thể thuỷ tinh.
Nhóm này có 3 bệnh nhân viêm màng bồ đào cấp tính, 16 bệnh nhân viêm mãn tính có 14 bệnh nhân góc tiền phòng đóng hoàn toàn và 5 bệnh nhân góc đóng > 1/2 chu vi góc tiền phòng Thị lực vào viện của nhóm này thấp chỉ có 2 bệnh nhân ở mức 1/10 4/10 Thị trờng có 15 bệnh nhân không đo đợc
( 78,9% ) 3 bệnh nhân thị trờng < 15 độ về phía mũi ( 15,8% ) Kết quả theo dõi thành công ở 17 trờng hợp chiếm ( 89,4% )tính trong nhóm, thất bại ở 2 bệnh nhân chiếm tỷ lệ (10,6% ).Kết quả phẫu thuật cắt bè củng mạc của chúng tôi tơng đồng với kết quả của tác giả nguyễn trọng nhân kết quả theo dõi sau 2 – 18 tháng tỷ lệ thành công là 80%.[ ] Kết quả nghiên cứu cắt bè củng giác mạc và tác nhân chống sinh sản tế bào của Ceballos E.M., và cộng sự ( 2002 ) tỷ lệ thành công đạt 78% sau 1 năm điều trị.[ ]
Chúng tôi cho rằng kết quả của chúng tôi cao hơn bởi thời gian theo dõi ngắn hơn và số lợng bệnh nhân ít hơn
4.4.5.phẫu thuật thể thuỷ tinh: Phẫu thuật thể thuỷ tinh trên mắt viêm màng bồ đào tăng nhãn áp nhằm tái tạo tiền phòng và tránh nghẽn đồng tử , ổn định nhãn áp, giải phóng trục thị giác và cải thiện thị lực Nhóm phẫu thuật thể thuỷ tinh thị lực vào viện thấp Chỉ có 1 trờng hợp có thị lực 2/10, các trờng hợp còn lại đều có thị lực < 1/10, góc tiền phòng mở ở 5 trờng hợp, đóng hoàn toàn gặp ở 2 trờng hợp Có 9 trờng hợp phẫu thuật thể thuỷ tinh trong đó 5 tr- ờng hợp phẫu thuật kết hợp cắt bè củng mạc, có đặt thể thuỷ tinh nhân tạo 5 trờng hợp Kết quả sau theo dõi sau 6 tháng thị lực đợc cải thiện ở 3 bệnh nhân tăng lên mức thị lực cao hơn, 1 trờng hợp thị lực giảm và tái viêm màng bồ đào sau 1 tháng ra viện Tỷ lệ thành công đạt 88,8%
Kết quả nghiên cứu của Lin X và cộng sự điều trị tăng nhãn áp ở mắt viêm MBĐ tiền phòng nông và đục thể thuỷ tinh ở 7 bệnh nhân Theo dõi từ 3 tháng đến 3 năm nhãn áp đều điều chỉnh và không có biến chứng.[57]
4.4.6.Nhóm quang đông thể mi: quang đông thể mi để điều trị các trờng hợp tăng nhãn áp trên mắt viêm màng bồ đào khó điều trị Nhóm có 8 bệnh nhân thị lực vào viện rất thấp 2 ca ST(- ) 3 ca ST( + ), 2 ca ĐNT Sau điiêù trị thị lc không đợc cải thiện Góc tiền phòng đóng hoàn toàn ở 5 trờng hợp, 3 trờng hợp còn lại góc đóng > 1/2 chu vi góc cả 8 bệnh nhân đều có tiền sử viêm màng bồ đào 7/8 bệnh nhân là viêm màng bồ đào mãn tính, 6/8 tăng nhãn áp tái phát Theo dõi sau 6 tháng cả 8 trờng hợp nhãn áp đều điều chỉnh, không còn phản ứng viêm màng bồ đào tỷ lệ thành công 100%.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của Schlote T và cộng sự ( 2000 ) tiến hành trên 22 mắt của 20 bệnh nhân tỷ lệ thành công đạt 72,2% sau 1 năm phẫu thuật và ở 63,6% số bệnh nhân điề trị quang đông phải thực hiện hơn 1 lần Tỷ lệ thành công của chúng tôi cao hơn của tác giả Schlote do thời gian theo dõi ngắn hơn và số bệnh nhân ít hơn cũng nh chỉ tiến hành quang đông 1 lần.[52]
4.4.7Đặt Van AHMED: Có 1 bệnh nhân đặt van Ahmed tăng nhãn áp trên mắt viêm màng bồ đào mãn tính tăng nhãn áp tái phát Thị lực vào viện BBT, thị trờng < 15 độ về phía mũi, thị lực ra viện BBT, góc tiền phòng đóng > 1/2 chu vi Sau ra viện và theo dõi 6 tháng bệnh ổn định.
Kết quả nghiên cứu của Papadaki T.G., và cộng sự đạt 77% sau 1 năm điều trị.[47]
Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị
4.5.1 kết quả diều trị bệnh nhân viêm màng bồ đào tái phát và lần đầu.
Có 51 bệnh nhân tăng nhãn áp trên mắt viêm màng bồ đào tái phát tỷ lệ điều trị thành công sau 6 tháng theo dõi là 42 bệnh nhân chiếm 82,3% Thất bại gặp ở 9 bệnh nhân chiếm 17,6% Nhng với 9/11 trờng hợp điều trị thất bại nhóm mãn tính chiếm đa số với 81,8%.
Nhóm viêm màng bồ đào lần đầu có 17 bệnh nhân thì có 15 trờng hợp thành công đạt 88,2% và 2 trờng hợp thất bại chiếm 11,7% của nhóm Của toàn nhóm là 2/11 chiếm 17,6%.
4.5.2 Kết quả diều trị bệnh nhân tăng nhãn áp trên mắt viêm màng bồ đào mãn tính và cấp tính.
Nhóm tăng nhãn áp trên mắt viêm màng bồ đào mãn tính Theo dõi sau 6 tháng kể từ khi ra viện có 30 bệnh nhân điều trị thành công chiếm tỷ lệ 79,0% và có 8 bệnh nhân thất bại với tỷ lệ 21% của nhóm mãn tính Tỷ lệ điều trị thất bại trong toàn nhóm là ( 8/11 ) là 72,7%
Nhóm bệnh nhân tăng nhãn áp trên mắt viêm màng bồ đào cấp tính có 30 bệnh nhân trong đó điều trị thành công có 27 trờng hợp ciếm 90% 3 trờng hợp thất bại chiếm 10,0% của nhóm cấp tính và 27,2%% của toàn nhóm ( 3/11 BN )
4.5.3 Kết quả thị lực, thị trờng lâu dài đối với các nhóm viêm màng bồ đào mãn tính, cấp tính và tái phát
4.5.3.1 Kết quả thị lực lâu dài của nhóm bệnh nhân viêm MBĐ cấp tính và mãn tính.
Bảng 4.2.Kết quả thị lựccủa nhóm mãn tính và cấp tính sau điều trị
VMBĐ Cấp tính Mãn tính n % n %
Theo dõi thị lực nhóm tăng nhãn áp trên mắt viêm màng bồ đào mãn tính ở 30 bệnh nhân điều trị thành công sau ra viện 6 tháng ở mức rất thấp khi sánh với nhóm viêm màng bồ đào cấp tính với 27 bệnh nhân điều trị thành công.
-Nhóm tăng nhãn áp trên mắt viêm màng bồ đào mãn tính: mức thị lực < 1/10 nhóm mãn tính chiếm tới 93,2% trong đó ST ( - ) chiếm 16,6% Mức thị lực ≥ 1/10chỉ chiếm 6,8%.
- Nhóm tăng nhãn áp trên mắt viêm màng bồ đào cấp tính: mức thị lực < 1/10 chỉ chiếm 11,1% Mức thị lực > 1/10 chiếm 88,9% trong đó thị lực ≥ 5/10 chiÕm 55,5%
4.5.3.2.Kết quả thị lực lâu dài của nhóm bệnh nhân viêm MBĐ tái phát và lần đầu.
Bảng 4.3.Kết quả thị lựccủa nhóm viêm MBĐ tái phát và lần đầu.
VMBĐ Viêm MBĐ tái phát Viêm MBĐ lần đầu n % n %
Thị lực của nhóm viêm màng bồ đào tái phát đợc theo dõi 6 tháng sau ra viên gồm 42 bệnh nhân điều trị thành công rât thấp khi so sánh với nhóm viêm màng bồ đào lần đầu gồm 15 bệnh nhân điều trị thành công.
- Nhóm viêm màng bồ đào tái phát: Thị lực < 1/10 chiếm 61,8% trong đó
ST ( - ) là 11,9% Thị lực ≥ 1/10 chiếm 38,0%.
- Nhóm viêm màng bồ đào lần đầu: Thị lực < 1/10 chiếm 40,0% Thị lực ≥ 1/10 chiÕm 60,0%
4.5.3.3 Kết quả thị trờng lâu dài của nhóm bệnh nhân viêm MBĐ cấp tình và mãn tính.
Bảng 4.4.Kết quả thị trờng của nhóm mãn tính và cấp tính sau điều trị
VMBĐ Cấp tính Mãn tính n % n %
- Nhóm bệnh nhân viêm màng bồ đào mãn có số trờng hợp không đo đợc thị trờng chiếm đa số ( 73,3% ) Thị trờng > 50 độ về phía mũi chỉ chiếm 3,3%.
- Nhóm bệnh nhân viêm màng bồ đào cấp tính có thị trờng > 50 độ về phía mũi chiếm đa số ( 74,0% ) thị trờng có tổn thơng và không đo đợc chiếm 26%.
Kết quả của 2 nhóm có sự khác biệt rất rõ.
4.5.3.4 Kết quả thị trờng lâu dài của nhóm bệnh nhân viêm MBĐ tái phát và lần đầu.
Bảng 4.5.Kết quả thị trờng của nhómviêm tái phát và lần đầu sau điều trị
VMBĐ Viêm MBĐ tái phát Viêm MBĐ lần đầu n % n %
Kết quả thị trờng > 50 độ về phía mũi của nhóm viêm màng bồ đào tái phát chiếm 33,3%, không đo đợc là 50,0% thị trờng của nhóm cấp tính > 50 độ về phía mũi là53,3%, không đo đợc là 33,3%.
Kết quả có sự khác biệt giữa 2 nhóm
4.5.3.5 Thời gian hạ nhãn áp kể từ ngày nhập viện của nhóm bệnh nhân viêm MBĐ cấp tính và mãn tính.
Bảng 4.6.Thời gian hạ nhãn áp của nhóm mãn tính và cấp tính
VMBĐ Cấp tính Mãn tính n % n %
-Thời gian điều trị hạ nhãn áp của nhóm viêm màng bồ đào mãn tính kéo dài hơn so với nhóm viêm cấp tính Từ 1-3 ngày chiếm 34,2%, nhóm viêm cấp tính là 56,7% > 7 ngày của nhóm mãn tính là 28,9%, của nhóm cấp tính : 13,3%
4.5.3.6 Thời gian điều trị kể từ ngày nhập của nhóm bệnh nhân viêm MBĐ cấp tính và mãn tính
Bảng 4.7.Thời gian điều trị của nhóm mãn tính và cấp tính
VMBĐ Cấp tính Mãn tính n % n %
Thời gian điều trị của cả 2 nhóm có sự khác biệt nhng không nhiều ≤ 7 ngày là 26,3% và 36,7% > 15 ngày là 13,2% và 6,7% Mặc dù nhóm cấp tính thời gian hạ nhãn áp nhanh hơn nhng phản ứng viêm màng bồ đào cần thời gian để điều trị để tránh nguy cơ tái phát.Thời gian điều trị trung bình của bệnh nhân tăng nhãn áp trên mắt viêm MBĐ mãn tính là 11,0 ngày của nhóm cấp tính là 9,5 ngày.
4.5.3.7 Thời gian hạ nhãn áp kể từ ngày nhập viện của nhóm bệnh nhân viêm MBĐ tái phát và lần đầu
Bảng 4.8.Thời gian hạ nhãn áp của nhóm mãn tính và cấp tính
VMBĐ Viêm MBĐ tái phát Viêm MBĐ lần đầu n % n %
Thời gian nhãn áp điều chỉnh ( < 25 mmHg ) của nhóm viêm màng bồ đào mãn tính và cấp tính: 1- 3 ngày là 41,2% và 52,9% 4 – 7 ngày là 33,3% và 35,3% sự khác biệt không rõ nét Có sự khác biệt ở mức thời gian > 7 ngày của nhóm mãn tính chiếm tỷ lệ cao hơn của nhóm mãn tính ( 25,5% ) và ( 11,8% ) của nhóm cấp tính
4.5.3.8 Thời gian điều trị kể từ ngày nhập viện của nhóm bệnh nhân viêm MBĐ tái phát và lần đầu
Bảng 4.8.Thời gian điều trị của nhóm mãn tính và cấp tính
VMBĐ Viêm MBĐ tái phát Viêm MBĐ lần đầu n % n %
Thời gian điều trị của 2 nhóm viêm màng bồ đào cấp tính và mãn tính kể từ ngày nhập viện không có nhiều sự khác biệt.Thời gian điều trị trung bình của nhóm viêm MBĐ tái phát là 11,0 ngày, của nhóm viêm MBĐ lần đầu là 8,9 ngày.
4.5.6 Điều trị củng cố sau khi ra viện. Đa số bệnh nhân có điều trị theo đơn của bác sỹ trong 2 tuần đầu sau khi ra viện Có 2 bệnh nhân nhóm điều trị nội khoa ngừng sử dụng cả thuốc tra timolol và thuốc chống viêm toàn thân 1 tháng sau ra viện có gần 25% số bệnh nhân tự ý ngừng sử dụng hoặc sử dụng không đều theo hớng đẫn của bác sỹ Tỷ lệ này tăng dần ở các tháng sau và phổ biến ở những bệnh nhân ở miền núi và nông thôn xa hà nội không có bảo hiểm y tế, điều kiện kinh tế khó kh¨n
Tăng nhãn áp trên mắt viêm màng bồ đào là một trạng thái bệnh lý nặng nề. Nguyên nhân và cơ chế gây bệnh viêm màng bồ đào phức tạp, khó xác định. Kết quả điều trị còn nhiều hạn chế đòi hỏi phải đợc chẩn đoán và thái độ sử trí đúng đắn và kịp thời để tránh mất chức năng thị giác Với những kết quả đạt đợc trong điều trị tăng nhãn áp trên mắt viêm màng bồ đào chúng tôi xin nêu ra một số kết luận trong việc tìm kiếm các giải pháp điều trị
* Kết quả điều trị chung:
Tỷ lệ thành công chiếm 83,9% là giảm hết các triệu chứng đỏ, đau, nhãn áp điều chỉnh ( có dùng thuốc hạ nhãn áp hay không ), thị lực ổn định hoặc tăng, thị trờng không biến đổi nặng hơn, lõm gai không tăng, các phản ứng viêm màng bồ đào giảm hoặc hết.Tỷ lệ thành công giảm theo thời gian Sự bảo tồn và tăng thị lực sau khi ra viện là 100% Sau 6 tháng là 84%, có sự ổn định thị trờng nhng không đáng kể Kết quả quan sát gai thị hay đo thị trờng chỉ tin cậy ở mức độ hạn chế vì các môi trờng trong suốt của nhãn cầu bị đục Nhãn áp lúc ra viện 100% điều chỉnh sau ra viện 6 tháng có 16,1% nhãn áp không điều chỉnh.
* Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị
- Kết quả điều trị của các nhóm viêm màng bồ đào cấp tính, mãn tính và tái phát có sự khác biệt cả về chức năng thị giác và thực thể.
