2067 nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị hội chứng suy hô hấp ở trẻ non tháng của hệ thống ncpap tại khoa sơ sinh bv nhi

I BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC CẦN THƠ NGUYỄN VIỆT THANH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP Ở TRẺ NON THÁNG CỦA HỆ THỐNG NCPAP TẠI KHOA SƠ SINH BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG CẦN THƠ NĂM 2014- 2015 GIẢNG VIÊN HƢỚNG DẪN: BS CKII VÕ THỊ KHÁNH NGUYỆT Cần Thơ, năm 2015 I Lời cám ơn Lời đầu tiên, xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu; Bộ môn Nhi; Thư viện Thầy, Cô Trường Đại học Y Dược Cần Thơ dạy dỗ tơi suốt q trình học tập năm trường dạy thực hồn thành luận văn Tơi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, quý bác sĩ nhân viên khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ tạo điều kiện cho tơi học tập hồn thành nghiên cứu Với kính trọng lịng biết ơn sâu sắc, xin gửi lời cảm ơn đến cô Võ Thị Khánh Nguyệt, người thầy tận tình dạy tơi q trình học tập, truyền đạt kiến thức vơ q giá giúp đỡ tơi hồn thành luận văn Tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến cha mẹ anh trai tôi, người sinh thành, dưỡng dục bên cạnh, ủng hộ tơi suốt q trình học tập vượt qua khó khăn sống Cuối xin gửi lời cám ơn đến anh chị, bạn bè - người hết lòng hỗ trợ tơi q trình học tập Xin trân trọng cảm ơn! Cần Thơ, ngày 25 tháng 05 năm 2015 NGUYỄN VIỆT THANH I LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu kết nghiên cứu nêu luận văn xác, trung thực chưa cơng bố cơng trình khác Nếu có sai sót tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm Tác giả luận văn NGUYỄN VIỆT THANH I MỤC LỤC Lời cám ơn i Lời cam đoan ii Mục lục iii Danh mục viết tắt iv Danh mục bảng v Danh mục biểu đồ vi ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm suy hô hấp cấp sơ sinh non tháng 1.2 Thở áp lực dương liên tục (CPAP) CHƢƠNG ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.1 Đối tượng nghiên cứu: 21 2.2 Phương pháp nghiên cứu: 21 CHƢƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32 3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 32 3.2 Kết điều trị yếu tố liên quan 37 CHƢƠNG BÀN LUẬN 50 4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trẻ sơ sinh non tháng 53 4.2 Kết điều trị yếu tố liên quan 56 KẾT LUẬN 67 KIẾN NGHỊ 68 TÀI LIỆU THAM KHẢO 69 I DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT VIẾT TẮT ARDS TIẾNG ANH Acute Respiratory Distress Syndrome TIẾNG VIỆT Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển Cộng cs Thở áp lực dương liên tục CPAP Continuous positive airway pressure FiO2 Fraction of inspired oxygen Nồng độ oxy khí hít vào FRC Functional Residual Capicity Dung tích cặn chức Hội chứng màng HCMT NCPAP Nasal contionuous positive airway pressure Thở áp lực dương liên tục qua mũi OSA Obstructive Sleep Apnea Hội chứng ngưng thở ngủ PaCO2 Partial pressure of CO2 in arterial blood Phân áp CO2 máu động mạch PaO2 Partial pressure of O2 in arterial blood Phân áp O2 máu động mạch PEEP Positive end – expiratory pressure Áp lực dương cuối thở ROP Retinopathy of premature Bệnh lý võng mạc sơ sinh Suy hô hấp SHH SpO2 Saturation of hemoglobin in arterial obtained from pulse oximeter Độ bão hòa oxy hemoglobin máu động mạch đo qua mạch I DANH MỤC BẢNG Bảng Tỉ lệ bệnh màng xuất theo thời gian Bảng Nồng độ FiO2 theo lưu lượng oxy khí nén 12 Bảng Đánh giá mức độ suy hô hấp theo số Silverman 26 Bảng Triệu chứng lâm sàng nhập viện 37 Bảng Cận lâm sàng theo tuổi thai trẻ: 38 Bảng Đặc điểm X.quang lúc nhập viện: 38 Bảng Thời gian thở NCPAP theo tuổi thai 40 Bảng Sự thay đổi tần số tim theo tuổi thai thời điểm điều trị 41 Bảng Sự thay đổi nhịp thở theo tuổi thai thời điểm điều trị 42 Bảng 10 Sự thay đổi nhiệt độ theo tuổi thai thời điểm điều trị 43 Bảng 11 Sự thay đổi SpO2 theo tuổi thai thời điểm điều trị 44 Bảng 12 Thay đổi số FiO2 ≤ 32 tuần tuổi thời điểm thở NCPAP 47 Bảng 13 Thay đổi FiO2 tuổi thai > 32 tuần thời điểm thở NCPAP 48 Bảng 14 Liên quan đặc điểm lâm sàng với kết điều trị 50 Bảng 15 Liên quan đặc điểm lâm sàng với kết điều trị 51 Bảng 16 Tai biến gặp thở NCPAP 52 I DANH MỤC BIỂU ĐỒ TÊN BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới 32 Biểu đồ 3.2 Phân bố tuổi thai 32 Biểu đồ 3.3 Phân bố theo cân nặng 33 Biểu đồ 3.4 Phân bố theo tuyến chuyển viện 33 Biểu đồ 3.5 Phân bố theo cách sinh 34 Biểu đồ 3.6 Phân bố theo tuổi nhập viện 34 Biểu đồ 3.7 Thay đổi áp lực thở nhóm ≤32 tuần tuổi 42 Biểu đồ 3.8 Thay đổi áp lực thở nhóm >32 tuần tuổi 43 Biểu đồ 3.9 Yếu tố liên quan đến kết điều trị 46 Biểu đồ 3.10 Kết điều trị NCPAP 49 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy hô hấp cấp nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trẻ sơ sinh, đặc biệt trẻ sơ sinh non tháng[4] Suy hô hấp cấp trẻ sơ sinh non tháng thường nguyên nhân bệnh màng trong, hội chứng hít phân su viêm phổi Năm 1995, tỉ lệ tử vong sơ sinh nước có thu nhập thấp 57‰, suy hơ hấp ngun nhân hay gặp nhất[4] Theo Martin nghiên cứu Mỹ cho thấy tỉ lệ trẻ sơ sinh suy hô hấp 6,1‰ tương đương với 24.000 trẻ sơ sinh năm [33] Tại Việt Nam, Khu Thị Khánh Dung cộng nghiên cứu số bệnh viện Nhi trung ương cho thấy 80% trẻ sơ sinh tử vong có tình trạng suy hơ hấp, 50% trẻ đẻ non đe dọa tính mạng trẻ tuần đầu sau đẻ [8] Trong điều trị suy hấp cấp trẻ sơ sinh, đảm bảo thơng khí cung cấp oxy cho trẻ quan trọng để tránh tổn thương tế bào, đặc biệt tế bào não Có nhiều biện pháp điều trị suy hơ hấp cấp trẻ sơ sinh, tuỳ theo tình trạng trẻ điều kiện trang thiết bị mà lựa chọn phương pháp cho phù hợp Trong trường hợp trẻ cần phải hô hấp hỗ trợ biện pháp xâm nhập đặt nội khí quản, thở máy địi hỏi phải có kỹ thuật, mà nguy nhiễm khuẩn thứ phát cao Thở áp lực dương liên tục qua mũi (NCPAP: Nasal Continuous Positive Airway Pressure) biện pháp cung cấp oxy không xâm nhập có hiệu tốt, đơn giản an tồn trường hợp bệnh nhân cịn khả tự thở[6] Phương pháp đảm bảo trì áp lực dương liên tục đường hô hấp suốt chu kỳ thở, cuối thở ra, nhờ làm tăng khả cung cấp oxy cho trẻ, giữ cho phế nang không bị xẹp lại vào cuối thở ra, làm giãn nở phế quản nhỏ, tránh ngừng thở… giảm tỉ lệ tử vong suy hô hấp cấp trẻ sơ sinh [6],[25] Trên Thế giới Việt Nam có nhiều báo cáo cho thấy thở NCPAP điều trị suy hơ hấp cấp góp phần đáng kể làm giảm tỉ lệ tử vong trẻ sơ sinh sơ sinh non tháng [38],[42] Nghiên cứu Hứa Thị Thu Hằng khoa nhi Bệnh viện đa khoa Thái Nguyên cho thấy tỉ lệ thở NCPAP thành công đạt 77,7% [13] Khu Thị Khánh Dung cộng nghiên cứu thở CPAP máy tự tạo tỉ lệ thành công 90% [10] Tại khoa Nhi - Bệnh viện Nhi đồng Cần thơ, áp dụng phương pháp thở NCPAP điều trị suy hô hấp cấp trẻ sơ sinh Để đánh giá kết góp phần nâng cao chất lượng điều trị suy hô hấp cấp trẻ sơ sinh non tháng thở áp lực dương liên tục qua mũi khoa sơ sinh Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ, tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tỷ lệ trẻ suy hô hấp trẻ sơ sinh non tháng Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ năm 2014-2015 Đánh giá kết điều trị NCPAP yếu tố liên quan trẻ non tháng bị suy hô hấp Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ năm 2014-2015 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 1.1.1 Đặc điểm suy hô hấp cấp sơ sinh non tháng Đặc điểm sinh lý hệ hô hấp trẻ sơ sinh non tháng - Trung tâm hơ hấp trẻ non tháng chưa hồn chỉnh, sau cắt rốn gây thiếu máu, dẫn đến CO2 tăng cao làm ức chế hơ hấp, sau đẻ trẻ thường khóc chậm, khóc rên, có ngừng thở, rối loạn nhịp thở tới 2-3 tuần sau đẻ lâu tuỳ tuổi thai [2] - Lồng ngực trẻ đẻ non hẹp, xương sườn mềm dễ biến dạng, liên sườn chưa phát triển, giãn nở làm hạn chế di động lồng ngực [2] - Phổi chưa trưởng thành tế bào phế nang tế bào trụ, số lượng phế nang cịn ít, tổ chức liên kết phát triển, tổ chức đàn hồi lại làm phế nang khó giãn nở có lắng đọng glycogen Các mao mạch cách xa nên trao đổi oxy khó khăn Tuần hoàn phổi phát triển chưa đầy đủ, thành mạch dày lịng hẹp gây nên tình trạng tưới máu phổi khơng đầy đủ Phổi cịn chứa dịch nước ối thời kỳ bào thai, chất tiêu chậm, mao mạch tăng tính thấm nên dễ xung huyết xuất huyết [1],[2] - Surfactant lipoprotein tế bào phế nang loại II tiết ra, có vai trị trì sức căng bề mặt phế nang, surfactant tiết với phát triển phế nang, nhờ chất mà phế nang nhỏ không bị xẹp phế nang to không bị căng mức Ở trẻ sơ sinh non tháng, thiếu khơng có surfactant hoạt tính kém, phổi bị xẹp, thể tích phổi co lại giảm thơng khí phế nang trẻ dễ bị suy hô hấp [2],[21] Những đặc điểm làm cản trở q trình hơ hấp trẻ đẻ non, nên trẻ đẻ non thường có biểu suy hô hấp mức độ suy hô hấp khác 61 Theo tỉ lệ cao có liên quan với nơi sinh trẻ, số trẻ vào viện muộn trẻ chuyển từ bệnh viện khác đến Trẻ sinh khoa Sản Bệnh viện đa khoa Trung ương Cần Thơ, BV sản nhi chiếm tỉ lệ 43,0%, trẻ bị suy hô hấp chuyển sang khoa Nhi Bệnh nhân chuyển sang phòng sơ sinh cho thấy kết hợp khoa sản nhi tốt, việc có lợi cho việc chăm sóc điều trị suy hơ hấp sơ sinh Như bệnh nhân đưa đến sớm, đánh giá định thở NCPAP sớm yếu tố tiên lượng tốt tránh nguy thiếu oxy kéo dài, giảm biến chứng di chứng sau này, giảm nguy tử vong suy hô hấp cấp hiệu điều trị cải thiện 4.2.10 Yếu tố cân nặng kết điều trị Trong nghiên cứu Pieper C.H., Smith J., Maree D., Pohl F.C., sử dụng NCPAP điều trị suy hô hấp trẻ sơ sinh cực non có cân nặng 1200gram tỉ lệ tử vong nhóm thở NCPAP 18%, nhóm chứng 80% [35], nghiên cứu Hứa Thị Thu Hằng, nhóm trẻ có cân nặng 1500gram tỉ lệ thất bại chiếm 59,5%, so với nhóm trẻ có cân nặng 1500gram thất bại có 4,5% (p < 0,05)[13] Cũng theo nghiên cứu Ngô Minh Xuân cs chia làm ba nhóm cân nặng nhóm 1500gr có tỷ lệ tự vong, chuyển sang thở máy số ngày thở CPAP kéo dài so với hai nhóm cịn lại [25] Tuy nhiên theo nghiên cứu Khu Thị Khánh Dung CS cho thấy nhóm trẻ thành cơng có cân nặng trung bình cao nhóm thất bại khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p>0,05 [8] Theo kết biểu đồ 3.9, chúng tơi thấy rõ nhóm trẻ có cân nặng