0697 nghiên cứu tình hình nhiễm khuẩn vết mổ và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân phẫu thuật tại khoa ngoại bv đa khoa trung ương cần thơ năm 2012

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ DƯƠNG VĂN HOANH NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TẠI KHOA NGOẠI - BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ - NĂM 2012 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP I CẦN THƠ, 2012 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ DƯƠNG VĂN HOANH NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TẠI KHOA NGOẠI - BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ - NĂM 2012 Chuyên ngành: Y HỌC DỰ PHÒNG Mã số: 60720163.CK LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP I Người hướng dẫn khoa học: TS.BS TRẦN ĐỖ HÙNG CẦN THƠ, 2012 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành toàn chương trình khóa học chun khoa cấp I luận văn tốt nghiệp, nhận giúp đỡ, tạo điều kiện mặt Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ, Ban giám hiệu, phòng khoa, mơn, giảng dạy nhiệt tình giảng viên trường Đại học Y Dược Cần Thơ Tơi xin trân trọng cảm ơn tình cảm tốt đẹp Tơi xin chân thành cảm ơn Lãnh đạo nhân viên Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ, bệnh nhân chấp nhận vấn giúp đỡ thực luận văn Tôi xin bày tỏ lòng trân trọng cảm ơn đặc biệt TS.BS Trần Đỗ Hùng, Thầy dành cho tơi quan tâm, bảo tận tình suốt q trình thực luận văn Tơi xin ghi nhận quan tâm động viên, giúp đỡ với lòng sâu sắc gia đình, quan, bạn bè, đồng nghiệp… Cảm ơn giúp đỡ, khích lệ bạn tập thể lớp chuyên khoa cấp I ngành Y học dự phịng khóa VII, Trường Đại học Y Dược Cần Thơ Mặc dù cố gắng, song đề tài khơng tránh khỏi mặt cịn hạn chế, mong nhận góp ý q Thầy, Cơ, đồng nghiệp bạn đọc Cần Thơ, tháng 07 năm 2012 Lời tác giả LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan số liệu tơi thu thập hồn tồn xác, thân tơi thu thập được, hoàn toàn phù hợp với tiêu chuẩn Y đức Tất tài liệu tham khảo sử dụng xác thực , nguồn gốc rõ ràng, xác có độ tin cậy Cần Thơ, ngày 01 tháng 05 năm 2012 Tác giả Dương Văn Hoanh DANH MỤC NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT Số TT Từ viết tắt 01 ASA Từ nguyên American Society Anesthesiologists (Hội gây mê Hoa Kỳ) bacterria carrying particles: per m3 khơng khí 02 bcp 03 CDC 04 KSNK Kiểm soát nhiễm khuẩn 05 NKVM Nhiễm khuẩn vết mổ (Số lượng khúm vi khuẩn /m3 không khí) Centers for Disease Control and Prevention (Trung tâm kiểm sốt phịng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ) MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cảm ơn Lời cam đoan Danh mục từ viết tắt Mục lục Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Đặt vấn đề Chương Tổng quan tài liệu 1.1 Lịch sử nhiễm khuẩn vết mổ 1.2 Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ giới Việt Nam 1.3 Định nghĩa chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ 1.4 Sinh bệnh học nhiễm khuẩn vết mổ 1.5 Các loại vi khuẩn hay gặp nhiễm khuẩn vết mổ 1.6 Phân loại vết mổ 10 1.7 Thang điểm ASA 11 1.8 Các yếu tố nguy 11 1.9 Giám sát nhiễm khuẩn vết mổ 12 1.10 Thơng khí mơi trường phịng mổ 13 1.11 Kỹ thuật vơ khuẩn phẫu thuật 16 1.12 Quản lý nhân viên phòng mổ phẫu thuật viên bị nhiễm trùng bị cộng sinh vi khuẩn 17 1.13 Chăm sóc vết thương sau phẫu thuật 18 1.14 Những khuyến cáo phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ CDC, 1999 18 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.1 Đối tượng nghiên cứu 20 2.2 Phương pháp nghiên cứu 21 2.3 Kiểm sốt sai lệch thơng tin 32 2.4 Xử lý phân tích số liệu 32 2.5 Đạo đức 32 Chương KẾT QUẢ 34 3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 34 3.2 Tỉ lệ nhiểm khuẩn vết mổ Khoa Ngoại 39 3.3 Nhiễm khuẩn vết mổ yếu tố liên quan 42 Chương BÀN LUẬN 48 4.1 Đặc điểm cỡ mẫu 48 4.2 Tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ 49 4.3 Nhiễm khuẩn vết mổ yếu tố liên quan 53 KẾT LUẬN 60 KIẾN NGHỊ 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng 3.1 Đặc điểm cỡ mẫu theo giới tính 34 3.2 Đặc điểm cỡ mẫu theo nhóm tuổi 34 3.3 Đặc điểm cỡ mẫu theo khoa điều trị 35 3.4 Đặc điểm cỡ mẫu theo phân loại ASA 35 3.5 Đặc điểm cỡ mẫu theo bệnh kèm Trang 36 3.6 Đặc điểm cỡ mẫu theo mổ cấp cứu 36 3.7 Đặc điểm cỡ mẫu phương pháp vô cảm 37 3.8 Đặc điểm cỡ mẫu theo phương pháp mổ 37 3.9 Đặc điểm cỡ mẫu theo thời gian mổ 38 3.10 Đặc điểm cỡ mẫu đặt ống dẫn lưu 38 3.11 Đặc điểm cỡ mẫu phân loại vết mổ 39 3.12 Tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ chung 39 3.13 Kết phân loại nhiễm khuẩn vết mổ 40 3.14 Tỉ lệ cấy vi khuẩn mọc 40 3.15 Kết nhuộm Gram 41 3.16 Kết phân lập vi khuẩn 41 3.17 Nhiễm khuẩn vết mổ liên quan giới tính 42 3.18 Nhiễm khuẩn vết mổ liên quan nhóm tuổi 42 3.19 Nhiễm khuẩn vết mổ liên quan khoa 43 3.20 Nhiễm khuẩn vết mổ liên quan bệnh kèm 43 3.21 Nhiễm khuẩn vết mổ tố liên quan ASA 44 3.22 Nhiễm khuẩn vết mổ liên quan cấp cứu 44 3.23 Nhiễm khuẩn vết mổ liên quan vô cảm 45 3.24 Nhiễm khuẩn vết mổ liên quan phương pháp mổ 45 3.25 Nhiễm khuẩn vết mổ liên quan phân loại vết mổ 46 3.26 Nhiễm khuẩn vết mổ liên quan thời gian mổ 46 3.27 Nhiễm khuẩn vết mổ liên quan dẫn lưu 47 3.28 Nhiễm khuẩn vết mổ liên quan dẫn lưu kín - hở 47 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn bệnh viện vấn đề quan tâm ngành y tế nước giới Tại Hoa Kỳ, hàng năm theo số liệu cơng bố, có đến khoảng triệu trường hợp mắc phải, làm tử vong 44.000 – 98.000 người, chi phí hàng năm 17 – 29 tỷ USD[20], [21], [25] Nhiễm khuẩn vết mổ nhóm nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp[22] Nhiễm khuẩn vết mổ làm tăng chi phí điều trị, kéo dài thời gian bệnh tật cho người bệnh Một nhiễm khuẩn vết mổ đơn làm kéo dài thời gian nằm viện thêm 7-10 ngày Ngoài ra, nhiễm khuẩn vết mổ làm tăng việc lạm dụng kháng sinh kháng kháng sinh, vấn đề lớn cho y tế cơng cộng điều trị lâm sàng tồn cầu Một số cơng trình nghiên cứu cho thấy khoảng 1/3 nhiễm khuẩn vết mổ phịng ngừa việc triển khai chương trình kiểm sốt nhiễm khuẩn thích hợp bao gồm việc xây dựng hướng dẫn kiểm soát nhiễm khuẩn vết mổ Tại Việt Nam, hầu hết bệnh viện chưa xây dựng Quy định, Quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn vết mổ Bộ y tế chưa ban hành văn bản, hướng dẫn kiểm soát nhiễm khuẩn vết mổ Các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn vết mổ hành không giống bệnh viện[16] Điều quan trọng phài có liệu để nhiễm khuẩn mắc phải bệnh viện thực chất vấn đề quốc gia Nếu khơng có số liệu này, khó khăn thuyết phục nhà quản lý đầu tư nguồn lực vào Phương pháp đơn giản tổ chức điều tra tỷ lệ mắc Việc điều tra tỷ lệ mắc đủ để nói lên nhiễm khuẩn mắc phải bệnh viện xảy quốc gia[2], [15] 57 Tác giả Patrick Pessaux (2003) đồng quan điểm, phẫu thuật có phân loại từ phẫu thuật nhiễm đến phẫu thuật bẩn có nguy nhiễm trùng vết mổ tăng từ – 10% Tuy nhiên tác giả Hoàng Hoa Hải (2001) cho phẫu thuật bẩn phẫu thuật có liên quan chấn thương yếu tố nguy nhiễm trùng vết mổ; phẫu thuật sạch, nhiễm liên quan đến tỷ lệ nhiễm trùng thấp 4.3.5 Cơ quan phẫu thuật Nhìn chung, phẫu thuật Khoa Ngoại Tổng quát chiếm đa số với 30 trường hợp chiếm 57,7% Chúng tơi ghi nhận có trường hợp phải phẫu thuật lần thời gian nằm viện chiếm 4,8% Việc phẫu thuật lại bệnh nhân mổ cách khơng lâu mà chủ yếu đại phẫu, làm cho tình trạng sức khỏe bệnh nhân suy yếu hơn, ảnh hưởng lớn đến trình lành vết thương yếu tố quan trọng thúc đẩy vết mổ nhiễm khuẩn 4.3.6 Thời gian phẫu thuật Phẫu thuật kéo dài làm tăng khả vấy bẩn vết mổ góp phần tăng nguy nhiễm khuẩn vết mổ Nghiên cứu chúng tơi ghi nhận nhóm bệnh nhân có thời gian phẫu thuật kéo dài 60 phút nhiều hẳn so với nhóm có thời gian phẫu thuật 60 phút, tương ứng 42 trường hợp thời gian mổ ≥60 phút (80,8%), 10 trường hợp thời gian mổ 0.05 nên khơng có mối liên quan có ý nghĩa 60 KẾT LUẬN Tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ Qua khảo sát 915 người bệnh điều nội trú 03 Khoa Ngoại Tổng hợp, Ngoại Chấn thương, Ngoại Thần kinh Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ tỉ lệ NKVM 5,7% Nhiễm khuẩn vết mổ yếu tố liên quan: • Thời gian mổ kéo dài thời gian mổ khả NKVM cao • Tính chất vết mổ loại vết mổ liên quan đến NKVM, vết mổ nhiễm nhiễm tỷ lệ NKVM 10,5%, ngược lại vết mổ tỷ lệ NKVM 2% (P < 0,05) Sự khác biệt có ý nghĩa mặt thống kê Vết mổ có dẫn lưu NKVM (9,7%) cao gấp lần vết mổ không dẫn lưu NKVM (3,3%) với P < 0,05 • ASA lớn tỉ lệ NKVM cao Với ASA = tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ 2,1%, nhiên ASA = tỉ lệ nhiễm khẩn vết mổ tăng lên 15,8% (với P = 0,003) khoảng gần gấp lần • Phương pháp mổ có liên quan nhiều đến NKVM: Mổ hở tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ 7,6% so với mổ nội soi 1,4% (P < 0,05), làm phân tích tính tỉ số nguy cho thấy OR = 5,763 (2,058 – 16,142, KTC 95%) • Dẫn lưu có liên quan đến NKVM (9,7%) , khơng dẫn lưu NKVM (3,3%) khác biệt có ý nghĩa thống kê với P< 0,05 • Một số yếu tố không liên quan khác - Liên quan NKVM với Giới tính nghiên cứu chúng tơi nam (6,1% so với nữ 5%, p = 0,642) khơng có khác biệt giới tính - Tuổi lớn khả NKVM cao sau phẫu thuật, khơng có ý nghĩa thống kê (P = 0,054) 61 - Tỉ lệ NKVM khoa như: Khoa Ngoại Tổng hợp (5,8%), Ngoại Chấn thương (5,8%), Ngoại Thần kinh (5,1%) với P= 0,958 - Khơng thấy có liên quan khác NKVM bệnh kèm theo (P = 0,377) - Mổ cấp cứu (5,2%), không cấp cứu (6,1%) P = 0,527 khơng có khác biệt - Phương pháp vơ cảm: Mê NKVM (5,8%), Tê NKVM (5,5%), P = 8,892 Không có khác biệt phương pháp vơ cảm, cho thấy nhiễm khuẩn vết mổ hồn tồn khơng có khác biệt gây tê gây mê qua nội khí quản 62 KIẾN NGHỊ Nhiễm trùng vết mổ vấn đề quan tâm hàng đầu Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ tương đối cao đặt cơng tác phịng chống nhiễm khuẩn bệnh viện cần cải thiện Yếu tố địa bệnh nhân, mổ yếu tố tác động đến nhiễm trùng vết mổ nên việc chuẩn bị cho bệnh nhân trước mổ phải thực cẩn thận Phẫu thuật nên thực thời gian ngắn đảm bảo hiệu tối ưu Điều phụ thuộc vào phẫu thuật viên ê kíp mổ lớn Vấn đề chăm sóc sau mổ cần quan tâm Cần có nghiên cứu với quy mơ lớn tìm hiểu cách đầy đủ vấn đề nhằm tìm biện pháp hữu hiệu phòng ngừa, hạn chế điều trị hiệu trường hợp nhiễm trùng vết mổ nói riêng nhiễm trùng bệnh viện nói chung TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Đặng Đức Anh (2010), Nhiễm trùng bệnh viện, NXB Y học, Hà Nội Nguyễn Huy Anh Nguyễn Việt Hùng dịch (1999), Sổ tay Kiểm soát nhiễm khuẩn, Nhà Xuất Y học năm 1999, trang –10 Nguyễn Quốc Anh (2006), " Điều tra tình hình nhiễm trùng vết mổ Bệnh viện Bạch Mai", Tạp chí Y học, 11(558), trang - 11 Bộ Y Tế (2006), “ Biện pháp thực hành phịng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ” Quy trình Kiểm sốt nhiễm khuẩn, Nhà xuất y học, trang 84 – 89 Bộ Y tế (2003), Quy trình chống nhiễm khuẩn tập I năm 2003 Nguyễn Ngọc Bích, Nguyễn Quốc Anh(2008), “ Giới thiệu nhiễm khuẩn vết mỗ ngoại khoa biện pháp dự phòng”, Y học lâm sàng, trang 179-182 Vũ Bảo Châu, Cao Minh Nga(2006), "Tìm hiểu nguyên vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ đề kháng kháng sinh Bệnh viện 175", Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 13(1), trang 324 - 327 Lê Huy Chính (2007), "Kháng sinh với vi khuẩn kháng kháng sinh", Vi sinh vật học, trang 50 - 57 Đỗ Đình Cơng (2008), "Nhiễm trùng ngoại khoa", Ngoại khoa sở Triệu chứng học ngoại khoa, trang 12 - 29 10 Nguyễn Thị E (2009), Đề tài nhánh nghiên cứu cắt ngang nhiểm trùng vết mỗ Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ 2009 11 Vũ Văn Giang, Nguyễn việt Hùng,Trương Anh Thư cộng (2007), Thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện yếu tố liên quan số bệnh viện khu vực phía Bắc 2006- 2007, Y học lâm sàng, chuyên đề 06/2008, Bệnh viện Bạch Mai Hà nội, trang 32 – 38 12 Hoàng Hoa Hải, Lê Thị Anh Thư, Nguyễn Ngọc Bích, cộng (2001), "Tần suất nhiễm khuẩn vết mổ vấn đề sử dụng kháng sinh khoa Ngoại bệnh viện Chợ Rẫy", Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 5(2), trang 41 - 46 13 Nguyễn Đình Hồ (2007), Sổ tay xét nghiệm hóa sinh lâm sàng, NXB Y học, Hà Nội 14 Phạm Xuân Hội cộng (2000), "Nghiên cứu kháng sinh dự phòng mổ viêm ruột thừa cấp người lớn", Vấn đề nghiên cứu nhằm giảm tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ Bệnh viện Bình Dân, trang 57 - 89 15 Nguyễn việt Hùng (2008), Đặc điểm dịch tể học NKVM tình hình sử dụng kháng sinh bệnh nhân phẫu thuật số bệnh viện tỉnh phía Bắc 16 Nguyễn Việt Hùng, Trần Hữu Luyện, Đặng Như Phồn cộng (2011), "Nghiên cứu tình hình nhiễm khuẩn vết mổ số khoa ngoại bệnh viện trung ương Huế", Tạp chí Y học lâm sàng, 8, trang 30 - 36 17 Trần Quốc Kham cộng tác viên (2006), "Tình hình nhiễm trùng tính kháng kháng sinh chúng bệnh nhân có can thiệp thủ thuật, phẫu thuật Bệnh viện đa khoa Thái Bình năm 2004", Tạp chí Y học Việt Nam, 321, trang 24 - 28 18 Nguyễn Thanh Long (2004), "Nghiên cứu phác đồ sử dụng kháng sinh dự phòng mổ viêm ruột thừa cấp chưa biến chứng", Ngoại khoa, 1, trang 23 - 27 19 Phạm Đức Mục, Nguyễn Việt Hùng cộng (2005), Nhiễm khuẩn bệnh viện yếu tố liên quan 19 bệnh viện việt nam, Y học lâm sàng, chuyên đề 06/2008, Bệnh viện Bạch Mai Hà nội, trang 26 – 31 20 Phạm Văn Năng cộng (2008), "Yếu tố nguy dinh dưỡng biến chứng nhiễm trùng sau mổ bệnh nhân phẫu thuật bụng", Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 12(3), trang 87 - 93 21 Lê Quang Nghĩa (2001), "Chọn kháng sinh nhiễm trùng ngoại khoa", Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 5(4) 22 Nguyễn Mạnh Nhâm (1999), "Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ Bệnh viện Việt Đức", Ngoại khoa, XXXVI,trang - 23 Nguyễn Hồng Ri, Nguyễn Chấn Hùng (2007), "Sự lành vết thương", Phẫu thuật thực hành, trang 35 - 42 24 Văn Tần (2000), "Vấn đề nghiên cứu nhằm giảm tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ Bệnh viện Bình Dân", Đề tài nghiên cứu khoa học cấp thành phố 25 Kiều Chí Thanh (2011), "Nghiên cứu thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ khoa ngoại tiêu hóa Bệnh viện 103 năm 2009 - 2010", Tạp chí Y học lâm sàng, 8, trang 96 - 99 26 Lê Thị Anh Thư (2004), “ Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mỗ” Tài liệu tập huấn Kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện, trang 121122 27 Lê Thị Anh Thư (2010), Cập nhật hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ, Hội nghị Kiểm soát nhiễm khuẩn 13 tỉnh Đồng Sông cửu long năm 2010, trang 13 - 14 28 Lê Thị Anh Thư (2010), Tài liệu tập huấn Kiểm soát nhiễm khuẩn (dành cho cán quản lý khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn) Cục Quản lý khám chữa bệnh, trang 32-33 29 Lê Thị Anh Thư (2011),“Hướng dẫn phịng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ ”, Giáo trình Kiểm soát nhiễm khuẩn Bệnh viện, Nxb Y học, trang 130 – 131 30 Phạm Thúy Trinh cộng (2010), "Nghiên cứu tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh", Y học Thành phố Hồ Chí Minh, trang 1- 31 Lê Anh Tuân, Nguyễn việt Hùng, cộng (2007), Nhiễm khuẩn vết mổ Bệnh viện Đa khoa tỉnh Sơn La: Tỷ lệ, yếu tố nguy hậu quả, Y học lâm sàng, chuyên đề 06/2008, Bệnh viện Bạch Mai Hà nội, trang 73- 78 32 Trung tâm đào tạo bồi dưỡng cán y tế Thành phố Hồ Chí Minh (2007), "Kháng sinh dự phòng phẫu thuật", Bài giảng Ngoại khoa đại cương, trang 214 - 220 33 Trương Công Trung (1992), "Kháng sinh trị liệu nhiễm trùng ngoại khoa", Bài giảng điều trị học ngoại khoa, trang 56 - 71 34 Nguyễn Sử Minh Tuyết, Vũ Thị Châu Hải, Trương Anh Dũng (2009), "Khảo sát vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện Bệnh viện Nhân dân Gia Định", Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 13(6), trang 295 - 300 35 Ngô Minh Xuân (2011), “ Kiểm soát nhiễm khuẩn sản phụ khoa sơ sinh ”, Hội thảo khoa học kiểm soát nhiễm khuẩn Bệnh viện sản khoa nhi sơ sinh , Hội y học TP Hồ Chí Minh 36 Nguyễn Thị Hải Yến (2004), "Xác đinh loại vi trùng gây nhiễm trùng vết mổ tình trạng kháng thuốc khoa Ngoại tổng quát Bệnh viện đa khoa Cần Thơ", Chuyên đề khoa học tuổi trẻ trường Đại học Y Dược Cần Thơ, trang 44 - 50 TIẾNG ANH 37 Alberto Di Leo, Silvano Piffer, Francesco Ricc et al (2009), "Surgical site infection in an Italian surgical ward: a prospective study", Surgical infection, 10(6), pp 533 - 537 38 Alexander J.W et al (1983), "Influence of hair removal methods on wound infection", Archive Surgery, 118(3), pp 347 - 352 39 Alicia J.Mangram, Teresa C.Horan, Michele L.Rearson, Leah Christine Silver et al (1999), "Guideline for prevention of surgcal site infection, 1999", American Journal of Infection Control, 27(2), pp 97 134 40 Annalisa Castella, MD: Lorena Charrier, MD: Valeria Di Legami (2006), “ Surgical Site Infection Surveillance : Analysis of Adherence to Recommendations InfectionControl for Routine and InfectionControl Hospital Practices epidemiology ” august 2006,vol.27,no.8,pp.835 – 840 41 Ashar Ata, Julia Lee, Sharon L bestle et al (2010), "Postoperative hyperglycemia and surgical site infection in general surgery patients", Arch Surg, 145(9), pp 858 - 864 42 David C.Classen, R.Scott Evans et al (1992), "The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgicalwound infection", The New England Journal of Medicine, 326(5), pp 281 - 286 43 Debra L., Malone M.D, Thomas Genuit M.D et al (2002), "Surgical site infection: Reanalysis of risk factors", Journal of Surgical Research, 103(1), pp 89 - 95 44 Dellinger E.P (2007), "Surgical infection and choice of antibiotics", Textbook of Surgery, pp 237 - 244 45 Deverick J.Anderson (2011), "Surgical site infection", Infectious disease clinics North America, 25(2011), pp 135 - 153 46 Dunne J.R, Malone D et al (2002), "Perioperative anemia: an independent risk factor for infection, mortality, and resource utilization in surgery", Journal of Surgical Research, 102(2), pp 237 - 244 47 F.Javier belda, Luciano Aguilera, Jose Garcia de la Asuncion et al (2005), "Supplemental perioperative oxygen and the risk of surgical wound infection", The Journal of American Medical Association, 294(16), pp 2035 - 2042 48 F.Song, A.M Glenny (1998), "Antimicrobial proxilaxis in colorectal surgery: a systematic review of randomized controlled trials", Bristish Journal of Sugery, 85, pp 1232 - 1241 49 Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson, Loscalzo (2008), Harrison's Principles of Internal medicine, McGraw-Hill, The United State of America 50 Haley R.W( 1995), “ The Scientific basic of using Surveillance and risk factor data to reduce Nosocomial Infection Rates” , J Hosp Infect, (30) , pp.314 – 320 51 Haridas M, Malangonii MA (2008), "Predictive factors or surgical site infection in general surgery", Surgery, 144(4), pp 496 - 501 52 Heidi Misteli, Andreas F.Windmer, Rachel Rosenthal et al (2011), "Spectrum of pathogens in surgical site infections at a Swiss university hospital", Swiss Medical weekly, 140,pp E1 - E4 53 Hennessey DB, Burke JP, Ni-Dhonochu T, Shields C, Winter DC, Mealy K (2010), "Preoperative hypoalbuminemia is an independent risk factor for the development of surgical site infection following gastrointestinal surgery: A multi-institutional study", Ann Surg, 252(2), pp 325 - 329 54 Hospital Infections Program(2008), “ National Nosocomial Infections Surveillance ( NNISS) System Report”, Am J Infect Control, 23, pp 377-385 55 Hospital Infections Progam (2007), A report from the National nosocomial Infections Surveillance(NNISS) May 2007 , 125, pp 377 – 385 56 Inigo JJ, Bermejo B et al (2006), "Surgical site infection in general surgery: years analysis and assessment of the National Noscomial infection Surveilliance (NNIS) index", Cirugia Espanola, 79(4), pp 224 - 230 57 Jan Fehr, MD; Christoph Hatz, MD; Isaac Soka etal(2006), “ Risk Factors for Surgical Site Infection in a Tanzanian District Hospital : A Challenge for the Traditional National Nosocominal Infections Surveillance System Index ” Infect Control Hosp Epidemiol , Vol 27,pp.1402 - 1404 58 Kathryn B.Kirkland, Jane P.Briggs, Sharon L.Trivette et al (1999), "The impact of surgical site infection in the 1990s: Attributable mortality, ascess length of hospitalization, and extra costs", Infection control and hospital epidemiology, 20(11), pp 725 - 730 59 Kathryn J.Eagye, Aryun Kim, Sommvadee Laohavaleeson et al (2009), "Surgical site infection: Does indadequate antibiotic therpy affect patient outcomes?", Surgical infection, 10(4), pp 323 - 330 60 Lizan-Garcia M, Garcia-Caballero J, Asensio-Vegas A (1997), "Risk factors for surgical-wound infection in general srugery: a prospective study", Infection control and hospital epidemiology, 18(5), pp 310 - 315 61 Lul Raka, Avdyl Krasniqi, Faton Hoxha et al (2007), "Surgical site infection in an abdominal surgical ward at Kosovo teaching hospital", Journal of Infection in Developing contries, 1(3), pp 337 - 341 62 Martone WJ, Nichols RL (2001), "Recognition, prevention, surveilliance and management of surgical site infection: introduction to the problem and symposium overview", Clinical infection diseases, 33(2), pp S67 - S68 63 Najjia N.Mahmoud, Robin S.Turpin, Guiping Yang, and William B.Saunders (2009), "Impact of surgical site infection on length of stay and cost in selected coleorectal procedures", Surgical infection, 10(6), pp 539 - 544 64 Narong M.N, ThongpiyapoomS, Thaikul N, Jamulitrat S, Kasatpibal N (2003), "Surgical site infections in patients undergoing major operations in a university hospital: using standardized infection ratio as a benchmarking tool", American Journal of Infection Control, 31(5), pp 274 - 279 65 National Institutes of Health (1998), Clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults, NIH 66 Patrick M McQuillan, LKeith G.Allman, Iain H.Wilson (2008), "Anesthesia data", Oxford Americann Handbook of Anesthesiology 67 Patrick Pesaux, Msika S, Atalla D, Hay J.M, Flamant Y, French Association for surgical Research (2003), "Risk factors for postoperative infectious complications in noncolorectal abdominal surgery: a multivariate analysis based on a prospective multicenter study of 4718 patients", Archive Surgery, 138(3), pp 314 - 324 68 S.Ambiru, A.Kato, F.Kimura et al (2008), "Poor postoperative blood glucose control increases surgical site infections after surgery for hepato-biliary-pancreatic cancer: a prospective study in a high-volume institute in Japan", Journal of Hospital Infection, 7(1), pp S1 - S7 69 Seyd Mansour Razavi, Mohammad Ibrahimpoor et al (2005), "Abdominal surgical site infections: incidence and risk factors at an Iranian teaching hospital", BMC Surgery, 5(2), pp - 70 Shiao-Chi Wo, PhD;Chi-Chen Chen(2006),“ The Relationship Between Surgical Site Infection and volume of Coronary Artery Bypass Graft Surgeries : Taiwan Experience ” Infection Control and Hospital Epidemiology ,vol.27, pp.308 – 311 71 Wenzel R.P (2005), “ The economics of nosocomial infections” J Hosp Infect ,(31) , pp 79 – 87 72 William G.Cheadle (2006), "Risk factors for surgical site infection", Surgical infection, 7(1), pp S1 - S7 73 Zerr K.J et al (1997), "Glucose control lowers the risk of wound infection in diabetics arter open heart operations", the Annals of Thoracic surgery, 63(2), pp 356 - 361