Danh gia ket qua noi soi khop goi trong chan doan 124756

Lời cảm ơn Với tất lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin chân thành cảm ơn: PGS.TS Nguyễn Tiến Bình - Phó giám đốc Học Viện Quân YNgời thầy đà tận tình dạy bảo, giúp đỡ học tập trình thực luận văn Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: Ban giám hiệu Trờng đại học Y khoa Hà Nội, Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện TWQĐ 108, Khoa sau đại học, Bộ môn Ngoại Trờng đại học Y khoa Hà Nội, đà tạo điều kiện giúp đỡ suốt trình nghiên cứu Tập thể Khoa phẫu thuật Chấn thơng- Chỉnh hình Bệnh viện Việt Đức, Trung tâm Chấn thơng - Chỉnh hình Bệnh viện TWQĐ 108, đà tận tình bảo cho trình học tập, nghiên cứu thực luận văn Sở Y tế, Ban giám đốc, tËp thĨ khoa CTCH- Báng BƯnh viƯn §a khoa tØnh Bình Định, đà tạo điều kiện cho học tập công tác Tôi xin chân thành cảm ơn thầy: GS Đặng Hanh Đệ PGS Nguyễn Đức Phúc PGS.TS Đào Xuân Tích PGS.TS Nguyễn Ngọc Hng TS Nguyễn Công Tô TS Ngô Văn Toàn đà giúp đỡ đóng góp cho nhiều ý kiến Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình bạn bè tôi, đà động viên khích lệ suốt trình học tập làm việc, giúp vợt qua khó khăn sống Tôi xin chân thành cảm ơn: Bs Nguyễn Văn Thạch Bs Lu Hồng Hải Bs Lê Hồng Hải BsNguyễn Xuân Thuỳ Bs Phùng Ngọc Hoà Bs Nguyễn Năng Giỏi Bs Đoàn Việt Quân Bs Nguyễn Mạnh Khánh Bs Lê Mạnh Sơn Nguyễn Lê Bảo Tiến Bs Trơng Xuân Quang Bs Ngô Bá Toàn Bs Trần Trung Dũng Bs Bs Hoàng Ngọc Sơn CáC CHữ VIếT TắT CTCH Chấn thơng Chỉnh hình TPHCM Thành phố Hồ Chí Minh NXB Nhà xuất TNGT .Tai nạn giao thông TNSH .Tai nạn sinh hoạt TNTT .Tai nạn thể thao SC .Sụn chêm BN Bệnh nhân TWQĐ .Trung ơng quân đội MRI: Cộng hởng từ hạt nhân Đặt vấn đề Trong năm qua, với gia tăng phơng tiện giao thông nhịp độ xây dựng ngµy cµng nhiỊu, phong trµo tËp lun thĨ dơc thĨ thao ngày phát triển, làm cho số lợng chấn thơng khớp gối nói chung thơng tổn sụn chêm nói riêng hay thờng gặp Chẩn đoán xác điều trị kịp thời có ý nghĩa lớn viƯc phơc håi vËn ®éng cđa khíp gèi, cịng nh tránh đợc hậu không đáng có phát sinh từ thơng tổn nh hạn chế vận động khớp gối, teo cơ, thoái hoá khớp Thơng tổn sụn chêm chấn thơng thờng gặp nhiều so với loại tổn thơng sụn chêm nguyên nhân khác, chiếm 68-75% [72] Việc xác định thơng tổn sụn chêm trớc nghiệm pháp thăm khám lâm sàng chụp XQ thờng khớp gối cha khẳng định xác tổn thơng, ngày với kỹ thuật chụp cộng hởng từ hạt nhân cho hình ảnh tổn thơng xác nhng cha cho đợc hình ảnh cụ thể Nội soi khớp khắc phục hoàn toàn nhợc điểm này, kỹ tht néi soi khíp ngêi ta cã thĨ quan s¸t, chẩn đoán vị trí, mức độ, hình thái tổn thơng sụn chêm thành phần khớp gối Điều trị thơng tổn sụn chêm khớp gối chấn thơng nh nắn lại sụn bị rách bất động khớp gối sau chấn thơng đà có kết định Kết điều trị phơng pháp phụ thuộc vào tính chất, hình thái vị trí đờng rách, nhiên có nhợc điểm thời gian bất động kéo dài sau chấn thơng Phơng pháp điều trị phẫu thuật mở khớp gối để cắt sụn chêm bán phần hay toàn phần đà đợc áp dụng thời gian dài với u điểm xử trí triệt để thơng tổn nhng phải bất động sau mổ, thời gian điều trị kéo dài, nhiễm trùng khớp Ngoài phẫu thuật mở khớp quan sát sừng sau sụn chêm nên dễ bỏ sót tổn thơng Phẫu thuật nội soi khớp gối lần đợc tiến hành giới vào ngày tháng năm 1955 Watanabe.M thực hiện[69] Từ ®ã phÉu tht néi soi ®· ph¸t triĨn nhanh chãng, bớc hoàn thiện đợc ứng dụng rộng rÃi nh nhờ vào u điểm: chẩn đoán xác thơng tổn bên khớp gối, mà xử trí thơng tổn Đà có nhiều công trình nghiên cứu giá trị việc ứng dụng nội soi chẩn đoán điều trị thơng tổn khớp gối Các tác giả ®i ®Õn kÕt ln: nh÷ng phÉu tht thùc hiƯn dới nội soi xác so với phẫu thuật loại theo phơng pháp kinh điển Bệnh nhân giảm đợc thời gian nằm viện phục hồi chức sau mổ, nhanh chóng trở lại sinh hoạt lao động bình thờng[17,42,48,53,57,73] Tại Việt Nam trớc năm 1994, phẫu thuật rách sụn chêm khớp gối phẫu thuật mở khớp, kết mang lại cha cao có nhiều biến chứng Từ năm 1994 kỹ thuật nội soi khớp đợc ứng dụng nhng phơng tiện thiếu nên nhằm chẩn đoán Những năm gần kỹ thuật thật phát triển đạt đợc kết đáng khích lệ chẩn đoán điều trị thơng tổn khớp gối Tuy nhiên việc nghiên cứu hình thái tổn thơng sụn chêm cần thiết nhằm đa kỹ thuật điều trị hợp lý Vì vậy, thực đề tài: Đánh giá kết nội soi khớp gối chẩn đoán điều trị rách sụn chêm chấn thơng bệnh viện TWQĐ 108 với hai mục tiêu sau: Nghiên cứu hình thái tổn thơng sụn chêm chấn thơng Đánh giá kết điều trị phẫu thuật cắt sụn chêm nội soi khớp gối Chơng tỉng quan 1.1 Gi¶i phÉu häc khíp gèi Khíp gối đợc tạo thành tiếp xúc lồi cầu đùi mâm chày Sự vững khớp gối chủ yếu dựa vào hệ thống phức tạp gân cơ, dây chằng, bao khớp nằm quanh ổ khớp Nhiều tác giả [6,7,8] phân vững khớp gối làm hai loại: vững chủ động đợc đảm bảo cấu trúc gân vững bị động đợc thực qua hệ thống dây chằng, bao khớp, sụn chêm.Về mặt giải phẫu đợc Larson James [39] chia khớp gối thành ba phần: cấu trúc xơng, cấu trúc phần mềm khớp, cấu trúc phần mềm khớp Xươngưđùi Bánhưchè DCưchéoưsau ưưưưưưưưưưưưưưDCưchéoưtrước Sụnưchêm ưưưưưưưưưưưưưưDCưsụnưchêm Xươngưchày 1.1.1 Cấu trúc xơng Đầu dới xơng đùi hai lồi cầu cấuGiải thành cầugối trông nh hai bánh xe H×nh1.1: phÉuLåi khíp cã sơn bäc, phÝa sau hai låi cầu tách riêng ra, phía trớc hai lồi cầu liền nhau, mặt nông lồi cầu sờ thấy dới da, lồi cầu hẹp dài lồi cầu Đầu xơng chày trông nh hai mâm có hai lồi cầu nằm trên, mâm lõm thành hai ổ chảo, ổ rộng phẳng ngắn ổ trong, hai ổ có hai gai gọi gai chày, gai chia khoang liên ổ thành diện trớc gai sau gai Xơng bánh chè xơng ngắn, dẹt trên, rộng dới nằm gân tứ đầu đùi, đợc coi nh xơng vừng nội gân lớn thể Mặt sau xơng bánh chè có cấu trúc sụn để tiếp giáp với rÃnh ròng rọc lồi cầu xơng đùi Khi gấp duỗi gối, xơng bánh chè trợt rÃnh ròng rọc 1.1.2 Cấu trúc phần mềm 1.1.2.1 Hệ thống dây chằng, bao khớp Mỗi dây chằng khớp gối đóng vai trò định việc đảm bảo vững khớp t gấp duỗi khác Tuy nhiên vai trò đơn lẻ dây chằng mà thờng phối hợp hai nhiều dây chằng chức - Dây chằng bao khớp + Phía trớc có dây chằng bánh chè, từ bờ dới xơng bánh chè chạy tới bám vào lồi củ xơng chày + Hai bên có dây chằng bên Dây chằng bên chày từ mỏm lồi cầu xơng đùi chạy tới lồi cầu xơng chày Dây chằng bên mác từ mõm lồi cầu xơng đùi chạy tới chỏm xơng mác, hai dây chằng quan trọng, giữ cho khớp gối khỏi trợt sang hai bên + Phía sau có hai dây chằng: Dây chằng khoeo chéo dây chằng khoeo cung, hai dây chằng phần phụ gân - Dây chằng khớp Gồm dây chằng chéo trớc chéo sau, hai dây chằng bắt chéo hố gian lồi cầu, giữ cho gối khỏi bị trợt theo chiều trớc sau + Dây chằng chéo trớc: từ mặt lồi cầu xơng đùi chạy xuống dới trớc để bám vào diện gian lồi cầu trớc xơng chày + Dây chằng chéo sau: từ mặt lồi cầu xơng đùi chạy xuống dới sau bám vào diện gian lồi cầu sau xơng chày 1.1.2.2 Các gân Bao gồm gân tứ đầu đùi phía trớc, gân thon, bán gân , bán mạc bên trong, gân nhị đầu đùi bên gân sinh đôi phía sau Các gân việc thực chức vận động khớp gối đồng thời đóng vai trò quan trọng đảm bảo vững khớp t động 1.2 Sơ lợc giảI phẫu sinh học sụn chêm 1.2.1 Giải phẫu Sụn chêm gối, gồm có sụn chêm sụn chêm ngoài, hình bán nguyệt, nằm mặt khớp lồi cầu đùi mâm chày phía dới Sụn chêm dính chặt vào bao khớp bờ chu vi quan hƯ víi sù chun ®éng cđa khíp gèi, chiỊu dày trung bình sụn chêm khoảng 3-5 mm, trẻ sơ sinh trẻ em, sụn chêm có hình bán nguyệt có đầy đủ mạch máu, sau mạch máu nghèo dần hớng phía trung tâm [21,30,44,66,68,72,73] 1.2.1.1 Sụn chêm Sụn chêm có hình chữ C, dài khoảng 5-6 cm, từ diện trớc gai chạy vòng theo mâm chày phía sau bám vào diện sau gai, bờ ngoại vi dính chặt vào bao khớp trong, sừng sau (16-20 mm) réng h¬n sõng tr íc (8-10 mm), sõng tríc bám chắt vào mâm chày phía trớc gai chày trớc dây chằng chéo trớc Sừng sau bám vào mâm chày sau phía trớc nơi bám dây chằng chéo sau, liên quan chặt chẽ với dây chằng bên sau gân bán mạc Chính mối quan hệ giải phẫu với thành phần xung quanh đà làm hạn chế di chuyển sụn chêm vận động gấp duỗi gối, điều giải thích thơng tổn sụn chêm hay gặp chấn thơng khớp gối 1.2.1.2 Sụn chêm Sụn chêm có hình chữ O, phủ bề mặt khớp mâm chày rộng sụn chêm trong, xuất phát từ diện trớc gai, phía chút so với điểm bám dây chằng chéo trớc mâm chày Sừng trớc sừng sau sụn chêm rộng khoảng (12-13 mm), sụn chêm chạy vòng sau theo bờ mâm chày bám vào diện sau gai với dây chằng đùi SC dây chằng chéo sau Trên suốt dọc chu vi, SC dính phần vào bao khớp bên Giữa sừng trớc hai SC có dây chằng liên gối vắt ngang qua, nhiên không định Sừng sau sụn chêm Dây chằng bên Sừng trớc sụn chêm D©y ch»ng ngang D©y ch»ng chÐo tríc Sừng trớc sụn chêm Dây chằng bên Cơ khoeo Sừng sau sụn chêm 11 Dây chằng chéo sau Hình 1.2 Sụn chêm liên quan với thành phần khớp du Genou- LeratJ-L (2005) Nguồn : Sémiologie Traumatologique 1.2.2 Cấu tạo mô học + Sụn chêm đợc cấu tạo mô sợi sơn (fibrocartilage) chiÕm 75%, elastin vµ proteoglycan chiÕm 2,5% + Các sợi xếp theo ba chiều không gian đan chéo chắc: loại ngang chiếm 2/3 trong, xếp nhiều từ chịu sức tải ép, loại dọc vòng quanh chiếm 1/3 chịu sức căng, loại đứng dọc vùng trung gian nối kết sợi trên, nhờ cấu trúc mô học giúp sụn chêm có tác dụng truyền tải lực [52,56,61,64,67,72] Sợi đứng dọc Sợi dọc Sợi ngang Dịch kẽ Sợi collagen 1.2.3 Mạch máu thần kinh nuôi sụn chêm Động mạch gối cấp máu cho sụn chêm sụn chêm trong, nhánh tách từ động mạch cấp máu cho hai sụn chêm giảm dần từ bờ ngoại vi nơi sụn chêm tiếp giáp với bao khớp đến bờ tự Sự phân bố mạch máu nuôi sụn chêm đợc nhiều công trình nghiên cứu Hình 1.3 Cấu trúc mô học phân tử sụn chêm rằng, cấp máu nuôi chia làm ba vùng, đặc biệt bật vùng sừng tríc vµ gn: The Meniscus: Review of Basic Principles With Application to Surgery and Rehabilitation - Timothy sõng sau, cßn sừng có phần sụn chêm đợc cấp máu [52,61,67,72,73]