Tổng quan
Giải phẫu học khớp gối
Khớp gối đợc tạo thành bởi sự tiếp xúc giữa lồi cầu đùi và mâm chày.
Sự vững chắc của khớp gối chủ yếu dựa vào hệ thống phức tạp gân cơ, dây chằng, bao khớp nằm quanh ổ khớp Nhiều tác giả [6,7,8] phân sự vững chắc của khớp gối làm hai loại: sự vững chắc chủ động đợc đảm bảo bởi cấu trúc gân cơ và sự vững chắc bị động đợc thực hiện qua hệ thống dây chằng, bao khớp, sụn chêm.Về mặt giải phẫu đợc Larson và James [39] chia khớp gối thành ba phần: cấu trúc xơng, cấu trúc phần mềm trong khớp, cấu trúc phần mềm ngoài khớp.
1.1.1 Cấu trúc xơng Đầu dới xơng đùi do hai lồi cầu cấu thành Lồi cầu trông nh hai bánh xe có sụn bọc, phía sau hai lồi cầu tách riêng ra, phía trớc hai lồi cầu liền nhau,mặt nông của lồi cầu có thể sờ thấy dới da, lồi cầu trong hẹp và dài hơn lồi cầu ngoài. Đầu trên xơng chày trông nh hai mâm có hai lồi cầu nằm trên, mâm lõm thành hai ổ chảo, ổ ngoài rộng phẳng và ngắn hơn ổ trong, giữa hai ổ có hai gai gọi là gai chày, gai này chia khoang liên ổ thành diện trớc gai và sau gai.
Xơng bánh chè là một xơng ngắn, dẹt ở trên, rộng ở dới và nằm trong gân cơ tứ đầu đùi, cho nên đợc coi nh một xơng vừng nội gân lớn nhất trong cơ thể Mặt sau xơng bánh chè có cấu trúc sụn để tiếp giáp với rãnh ròng rọc của lồi cầu xơng đùi Khi gấp duỗi gối, xơng bánh chè sẽ trợt trong rãnh ròng rọc này.
1.1.2.1 Hệ thống dây chằng, bao khớp
Mỗi dây chằng khớp gối đóng vai trò nhất định trong việc đảm bảo sự vững chắc của khớp ở các t thế gấp duỗi khác nhau Tuy nhiên không có vai trò đơn lẻ của mỗi dây chằng mà thờng là sự phối hợp của hai hoặc nhiều dây chằng trong chức năng này
- Dây chằng ngoài bao khớp
+ Phía trớc có dây chằng bánh chè, đi từ bờ dới xơng bánh chè chạy tới bám vào lồi củ xơng chày.
+ Hai bên có các dây chằng bên Dây chằng bên chày đi từ mỏm trên lồi cầu trong xơng đùi chạy tới lồi cầu trong xơng chày Dây chằng bên mác đi từ mõm trên lồi cầu ngoài xơng đùi chạy tới chỏm xơng mác, hai dây chằng này rất quan trọng, giữ cho khớp gối khỏi trợt sang hai bên
+ Phía sau có hai dây chằng: Dây chằng khoeo chéo và dây chằng khoeo cung, hai dây chằng này chỉ là một phần phụ của các cơ và gân
Gồm dây chằng chéo trớc và chéo sau, hai dây chằng này rất chắc và bắt chéo nhau trong hố gian lồi cầu, và giữ cho gối khỏi bị trợt theo chiều trớc sau.
+ Dây chằng chéo trớc: đi từ mặt trong của lồi cầu ngoài xơng đùi chạy xuống dới và ra trớc để bám vào diện gian lồi cầu trớc của xơng chày.
+ Dây chằng chéo sau: đi từ mặt ngoài lồi cầu trong xơng đùi chạy xuống dới và ra sau bám vào diện gian lồi cầu sau của xơng chày.
Bao gồm gân cơ tứ đầu đùi ở phía trớc, gân cơ thon, bán gân , bán mạc ở bên trong, gân cơ nhị đầu đùi ở bên ngoài và gân cơ sinh đôi ở phía sau Các
1 Sừng sau sụn chêm trong
3 Sừng tr ớc sụn chêm trong
5 Dây chằng chéo tr ớc
6 Sừng tr ớc sụn chêm ngoài
9 Sừng sau sụn chêm ngoài
10 Dây chằng sụn chêm- đùi
11 Dây chằng chéo sau gân cơ này ngoài việc thực hiện chức năng vận động của khớp gối đồng thời còn đóng vai trò quan trọng trong đảm bảo sự vững chắc của khớp ở t thế động.
Sơ lợc giải phẫu và cơ sinh học của sụn chêm
Sụn chêm của gối, gồm có sụn chêm trong và sụn chêm ngoài, hình bán nguyệt, nằm giữa mặt khớp lồi cầu đùi ở trên và mâm chày phía dới Sụn chêm dính chặt vào bao khớp ở bờ chu vi và quan hệ với sự chuyển động của khớp gối, chiều dày trung bình của sụn chêm khoảng 3-5 mm, ở trẻ sơ sinh và trẻ em, sụn chêm ngay lập tức có hình bán nguyệt và có đầy đủ mạch máu, về sau mạch máu nghèo dần hớng về phía trung tâm [21,30,44,66,68,72,73].
Sụn chêm trong có hình chữ C, dài khoảng 5-6 cm, đi từ diện trớc gai chạy vòng theo mâm chày trong ra phía sau và bám vào diện sau gai, bờ ngoại vi dính chặt vào bao khớp trong, sừng sau (16-20 mm) rộng hơn sừng tr ớc (8-10 mm), sừng trớc bám chắt vào mâm chày ngay phía trớc gai chày trớc và dây chằng chéo trớc Sừng sau bám vào mâm chày sau ngay phía trớc nơi bám dây chằng chéo sau, liên quan chặt chẽ với dây chằng bên trong sau và gân cơ bán mạc… Chính mối quan hệ giải phẫu với các thành phần xung quanh đã làm hạn chế sự di chuyển của sụn chêm trong khi vận động gấp duỗi gối, điều này giải thích vì sao thơng tổn sụn chêm trong hay gặp trong chấn thơng khớp gèi.
Sụn chêm ngoài có hình chữ O, phủ bề mặt khớp mâm chày và rộng hơn sụn chêm trong, nó xuất phát từ diện trớc gai, hơi ra phía ngoài một chút so với điểm bám của dây chằng chéo trớc ở mâm chày Sừng trớc và sừng sau của sụn chêm ngoài rộng bằng nhau khoảng (12-13 mm), sụn chêm ngoài chạy vòng ra sau theo bờ mâm chày ngoài và bám vào diện sau gai cùng với dây chằng đùi SC và dây chằng chéo sau Trên suốt dọc chu vi, SC ngoài chỉ dính một phần vào bao khớp bên ngoài Giữa sừng trớc của hai SC có dây chằng liên gối vắt ngang qua, tuy nhiên không hằng định.
Hình 1.2 Sụn chêm liên quan với các thành phần trong khớp
Nguồn : Sémiologie Traumatologique du Genou- Lerat J-L (2005)
5 Dây chằng chéo tr ớc
6 Sừng tr ớc sụn chêm ngoài
9 Sừng sau sụn chêm ngoài
10 Dây chằng sụn chêm- đùi
Sợi đứng dọc Sợi dọc
Hình 1.3 Cấu trúc mô học và phân tử sụn chêm
Nguồn: The Meniscus: Review of Basic Principles With Application to Surgery and Rehabilitation - Timothy Brindle (2001)
+ Sụn chêm đợc cấu tạo bởi mô sợi sụn (fibrocartilage) chiếm 75%, elastin và proteoglycan chiếm 2,5%.
+ Các sợi sắp xếp nhau theo ba chiều trong không gian và đan chéo nhau rất chắc: loại ngang chiếm 2/3 trong, xếp nhiều từ trong ra ngoài chịu sức tải ép, loại dọc đi vòng quanh chiếm 1/3 ngoài chịu sức căng, loại đứng dọc vùng trung gian nối kết các sợi trên, nhờ cấu trúc mô học này giúp sụn chêm có tác dụng truyền tải lực [52,56,61,64,67,72].
1.2.3 Mạch máu và thần kinh nuôi sụn chêm Động mạch gối ngoài và trong cấp máu cho sụn chêm ngoài và sụn chêm trong, các nhánh tách ra từ động mạch này cấp máu cho hai sụn chêm giảm dần từ bờ ngoại vi nơi sụn chêm tiếp giáp với bao khớp đến bờ tự do Sự phân bố mạch máu nuôi sụn chêm đợc nhiều công trình nghiên cứu chỉ ra rằng, sự cấp máu nuôi chia làm ba vùng, đặc biệt nổi bật vùng sừng trớc và sừng sau, còn ở sừng giữa chỉ có phần nền của sụn chêm đợc cấp máu[52,61,67,72,73].
Hình 1.4: Mạch máu nuôi sụn chêm Nguồn : Sémiologie Traumatologique du Genou- Lerat J-L (2005)
- Vùng giàu mạch máu nuôi: chiếm 1/3 ngoài, vùng này có đầy đủ mạch máu nuôi, rách vùng này dễ phục hồi nếu phát hiện sớm và điều trị đúng
- Vùng trung gian: ở 1/3 giữa mạch máu nuôi, mạch máu bắt đầu giảm dần, tổn thơng có thể lành khi điều trị đúng nhng kết quả đem lại với tỷ lệ thấp hơn.
- Vùng vô mạch :1/3 trong không có mạch máu nuôi, rách ở đây không có khả năng phục hồi nên thờng điều trị cắt bỏ đi phần rách
Thần kinh đi theo cùng mạch máu, nằm trong lớp áo ngoài của mạch máu và đi vào sụn chêm phân nhánh cùng các bó sợi collagen tạo thành mạng lới, tập trung chủ yếu một phần ba rìa ngoài của SC và đóng vai trò bảo vệ khớp chống lại những cử động bất thờng
1.2.4 Cơ sinh học của sụn chêm
Khớp gối chịu 4,5 - 6,2 lần trọng lợng của cơ thể trong khi đi, và mâm chày chịu nặng đến 72,2% trọng lợng cơ thể, lực tác động qua sụn chêm ở t thế gối gấp duỗi khác nhau Theo Ahmed và Burke [56] có 50% lực chịu nặng sẽ truyền qua sụn chêm trong t thế gối duỗi thẳng, 85% lực chịu nặng sẽ truyền qua sụn chêm ở t thế gối gập Sau khi cắt sụn chêm toàn bộ, mặt tiếp xúc này giảm 75% và tăng điểm chịu lực lên 235% đến 700% so với bình th - ờng Sau khi cắt sụn chêm một phần thì mặt tiếp xúc này chỉ giảm 10%, và chỉ tăng lên 65% điểm chịu lực Voloshin và Wosk [21] so sánh thấy khớp gối còn sụn chêm có khả năng hấp thu lực và giảm sốc cao hơn 20% so khớp gối đã bị cắt sụn chêm Mặt khác sụn chêm khi di chuyển ra trớc và ra sau khi gối gập và duỗi sẽ chịu sự ràng buộc một số thành phần khác nhau, gối duỗi, sụn chêm di chuyển ra trớc nhờ dây chằng sụn chêm bánh chè và dây chằng chêm đùi, khi gối gấp, sụn chêm di chuyển ra sau nhờ gân cơ khoeo, gân cơ bán màng và dây chằng chéo trớc.
Cơ chế gây thơng tổn sụn chêm đợc Smillie [63] chia ra bốn lực chính. Lực ép từ trên xuống, lực xoay, dạng hay khép, gấp hay duỗi, tuy nhiên khi bị thơng tổn sụn chêm, các lực trên thông thờng phối hợp với nhau, tùy u thế của lực nào mạnh mà cho ra hình dạng thơng tổn khác nhau Khi gối duỗi nhanh sụn chêm không chạy ra trớc kịp, bị kẹp giữa hai mặt khớp gây rách sụn chêm Khi khớp gối co nữa chừng cùng quá trình xoay cùng lúc với dạng đột ngột cũng làm cho sụn chêm bị kẹp giữa hai mặt khớp.
(Hình 1.5) Ngoài ra kiểu tổn thơng sụn chêm còn tùy thuộc theo tuổi biểu hiện qua độ dày chắc và chất lợng lớp sụn của mặt khớp chày và đùi Ngời trẻ mặt sụn khớp dày, đàn hồi, hấp thu lực tốt nên thờng thấy rách dọc Nguời lớn trên 30 tuổi chất lợng sụn bắt đầu suy giảm, không hấp thu đợc các lực xoay nên cho ra hình dạng rách ngang hoặc rách chéo Ngời già sụn khớp thoái hoá nhiều, lớp sụn mất đi, khe khớp gối hẹp lại, cử động lăn của lồi cầu trên mâm chày bị ma sát nhiều, nên thờng có rách nham nhở Khi mức độ chấn thơng quá lớn ở t thế gối duỗi tối đa, làm cho mâm chày xoay ngoài quá mức thờng gặp kiểu rách dọc, khi mảnh rách dọc sụn chêm quá lớn và có dạng hình quai xách, quai này di chuyển vào trong khuyết lồi cầu và gây kẹp khớp.
Hình 1.5: Cơ chế gây tổn th ơng sụn chêm của gối Nguồn : Sémiologie Traumatologique du Genou - Lerat J-L (2005)
1.2.5 Vai trò của sụn chêm
- Sụn chêm chịu đựng khoảng 45% trọng lợng của cơ thể và di động trên bề mặt mâm chày song song với việc gấp duỗi gối Mặt cong của nó có tác dụng phân phối lực và chuyển bớt từ 30%-55% lực sang ngang, khi có đủ sụn chêm thì diện tiếp xúc tăng lên 2,5 lần, khi không có sụn chêm sức ép từ trên lồi cầu xuống mâm chày sẽ tập trung vào một diên tích nhỏ hơn, lâu ngày sẽ dẫn đến h mặt khớp ảnh hởng chức năng của gối Fairbank [31] là ngời đầu tiên đánh giá chức năng chịu lực của sụn chêm, ông đã quan sát và theo dõi trong một thời gian dài sau khi cắt sụn chêm toàn bộ của khớp gối và thấy rằng, sự thay đổi mặt khớp và làm tăng theo sự thoái hoá, điều đó làm ảnh hởng chức năng Baratz và Mengator [16] cũng thừa nhận điều này.
- Một số nghiên cứu cho thấy rằng, sừng trớc và sừng sau của sụn chêm cố định vào mâm chày nên khi chuyển động, hình dạng của sụn chêm cũng thay đổi trong qúa trình gấp duỗi cũng nh xoay trong, xoay ngoài, để phù hợp với diện tiếp xúc giữa lồi cầu đùi và mâm chày, sụn chêm ngoài di chuyển tr- ớc sau nhiều gấp hai lần sụn chêm trong, sự di chuyển của sụn chêm ngoài là 11,5mm, sụn chêm trong là 5,1mm (Hình 1.6) Depalma [29] chỉ ra rằng, sự chuyển động của sụn chêm ngoài ít nhất là 5-10 độ, sụn chêm trong là 17-20 độ khi gối gập Sự thay đổi hình dạng khác nhau này góp phần tạo nên sự vững chắc cho khớp gối.
- Tạo sự tơng hợp giữa hai mặt tiếp xúc, phân bố đều hoạt dịch bôi trơn và dinh dỡng sụn khớp [30].
- Lấp đầy khe khớp gối, tránh cho bao khớp và hoạt mạc không bị kẹp vào kẽ khớp [64].
Sơ lợc lịch sử chẩn đoán và điều trị tổn thơng sụn chêm
Chấn thơng kín khớp gối nói chung và tổn thơng sụn chêm nói riêng là lý do bệnh nhân đến khám nhiều ở bệnh viện Tuy nhiên việc chẩn đoán chính xác thơng tổn SC hiện nay còn gặp nhiều khó khăn, phần lớn dựa vào tiền sử chấn thơng của bệnh nhân cùng với các dấu hiệu nh: sng đau khớp gối, dấu hiệu kẹt khớp, hiện tợng lục khục trong khớp, teo cơ tứ đầu đùi Các dấu hiệu trên không phải là đặc hiệu, không phải tất cả các thơng tổn SC đều có biểu hiện triệu chứng trên lâm sàng, đây chỉ là những dấu hiệu thờng gặp trong phần lớn các chấn thơng khớp gối có gây ảnh hởng đến chức năng vận động của khớp
Có nhiều nghiệm pháp để khám chẩn đoán thơng tổn SC khớp gối nh: ®au khe khíp gèi khi Ên ngãn tay, Steinmann B., Apley A C., McMuray T.
P Các nghiệm pháp này đều dựa trên sự dịch chuyển của SC trong quá trình gấp duỗi gối và dấu hiệu đau của SC rách khi bị đè ép hoặc có ngoại lực tác động vào Tuy nhiên độ chính xác của các nghiệm pháp này không cao.Theo Fowler và Lubliner[34] khám lâm sàng đối với 161 bệnh nhân khi so sánh nội soi và cho rằng, không có một nghiệm pháp lâm sàng nào để chẩn đoán xác định tổn thơng sụn chêm Do đó một số tác giả khuyên nên phối hợp các ph- ong pháp khác nhau để có kết quả chính xác hơn.
3.1.1.1 Dấu hiệu lâm sàng Đau khe khớp gối, tràn dịch khớp gối, dấu hiệu kẹt khớp và lục khục trong khớp, teo cơ tứ đầu đùi, là những dấu hiệu cơ năng mà bệnh nhân đến khám nhiều ở bệnh viện, các dấu hiệu này cùng với hỏi tiền sử chấn thơng một cách cẩn thận, điều này giúp cho ngời thầy thuốc định hớng phối hợp các ph- ơng pháp khác để hớng tới chẩn đoán thơng tổn sụn chêm.
Hình 1.7: Dấu hiệu ấn khe khớp trong(B) và ngoài(A)
Hình 1.8 Cách khám nghiệm pháp Mc Murray Nguồn: Réparation Méniscale - Beaufils P (2004)
+ Đau khe khớp khi ấn ngón tay vào khớp gối:
Bệnh nhân nằm ngữa, gối gập tối đa, một tay nắm giữ bàn chân xoay ngoài, tay còn lại giữ khớp gối, sao cho ngón tay cảm nhận đợc khe khớp Lúc này cho gối duỗi ra từ từ kết hợp dạng và xoay ngoài, cảm giác nghe tiếng lục khụp trong khớp là dơng tính ( ý nghĩa rách sụn chêm trong) Khám sụn chêm ngoài tơng tự, một tay giữ gối và một tay khép để tìm tổn thơng sụn chêm ngoài.
+ Nghiệm pháp Appley: Bệnh nhân nắm sấp trên bàn khám với gối gấp 90 0
- ép: Dùng tay ấn từ gót, tạo lực ép từ mâm chày lên lồi cầu đùi, kèm theo xoay trong và xoay ngoài cẳng chân, nếu sụn chêm rách mảnh rời bị ép kẹt vào giữa hai khe khớp và gây đau chói ở bên sụn chêm rách
- Kéo dãn: T thế tơng tự nhng dùng lực kéo dãn khe khớp gây đau để phân biệt với đau do đứt dây chằng bên với đau do tổn thơng sụn chêm bị rách.
Hình 1.9 Cách khám nghiệm pháp Appley ép Kéo dãn
Ngoài ra còn có nhiều phơng pháp thăm khám sụn chêm nh phơng pháp Steimain, Test de Cyriax, Test troisier, Test Cridu ménique Mỗi phơng pháp đạt đợc có độ chính xác khác nhau, vì vậy để có một kết quả chẩn đoán chính xác và khách quan hơn, nên phối hợp các nghiệm pháp khi thăm khám.
Hình 1.10 Sụn chêm sau khi chụp cản quang
- Chụp X quang thẳng nghiêng Đây là phơng pháp hay dùng, nên chụp hai bên khớp để so sánh, tuy nhiên không xác định đợc thơng tổn sụn chêm mà chỉ cho phép loại trừ các bệnh lí khác nh dị vật khớp gối, thoái hoá khớp, viêm xơng sụn khớp kèm theo.
- Chụp cản quang sụn chêm khớp gối
Trớc đây, một số tác giả nh Werdorff K.R và Robinson H (1905), Hoffa.A (1906), Dittmar O, Magnusson W, sử dụng khí làm chất đối quang bơm vào khớp gối để phát hiện những thơng tổn phần mềm khớp gối và thu đ- ợc kết quả 90-95% những thơng tổn sụn chêm Tuy nhiên đây là phơng pháp xâm nhập, nên ngày nay chỉ còn mang ý nghĩa lịch sử
Phơng pháp tạo ảnh cộng hởng từ đợc Bloch và Purcell phát hiện năm
1945 Đến năm 1976-1980 các tác giả Mansfeild, Damian mới ghi đợc hình ảnh đầu tiên trên ngời, đến nay phơng pháp này càng đợc ứng dụng rộng rãi và có độ tin cậy cao, theo Norwood và Shields [21] cho thấy, độ chính xác của MRI là 91-95% Tuy nhiên không phải lúc nào cũng chụp vì đắt tiền, kết quả phụ thuộc vào ngời đọc, chất lợng máy Do vậy một số tác giả cho rằng, điều quan trọng nhất vẫn là khai thác bệnh sử và khám lâm sàng.
Thơng tổn sụn chêm đã đợc các nhà khoa học có kinh nghiệm dựa vào khám lâm sàng và hình ảnh học để chẩn đoán sơ bộ trớc, tuy nhiên kết quả ch- a đạt nh mong muốn vì cha xác định rõ ràng vị trí rách, loại rách, các tác giả nớc ngoài cho rằng, sau khi đã chẩn đoán sơ bộ, bớc cuối cùng là thực hiện nội soi khớp gối vừa xác định lại chẩn đoán vừa là phơng tiện kỹ thuật để điều trị tổn thơng sụn chêm.
Nhận thấy việc chẩn đoán chính xác bệnh lý ở khớp nói chung và sụn chêm nói riêng là rất khó khăn, từ năm 1913 Eugen Bircher, một phẫu thuật viên Thụy Sỹ đã quan tâm đến việc làm thế nào để có thể quan sát và đánh giá các thay đổi bệnh lý của các thành phần trong khớp gối.
Năm 1921, lần đầu tiên ông công bố kết quả 18 trờng hợp đợc nội soi khớp gối, trong đó 13 trờng hợp đợc chẩn đoán chính xác, 3 tròng hợp không rõ ràng và 2 ca bị lao khớp nên không quan sát đợc
Cũng trong thời gian này tại Nhật Bản, Kenji Takagi đã thành công trong việc sử dụng nội soi để đánh giá những thơng tổn ở những BN bị lao khớp gối bằng cách đa ống kính soi qua đờng rò của khớp
Sau những thành công của Eugen Bircher và Kenji Takagi, việc sử dụng nội soi để chẩn đoán bệnh lý khớp gối đã đợc ứng dụng rộng rãi: tại Mỹ năm
Chẩn đoán và điều trị tổn thơng sụn chêm ở Việt Nam
Việc chẩn đoán và điều trị phẫu thuật khớp gối nói chung và sụn chêm nói riêng trớc đây còn gặp nhiều khó khăn, do không quan sát hết tất cả các thành phần thơng tổn của khớp gối Sự ra đời và phát triển mạnh của kỹ thuật nội soi khớp trong chẩn đoán và điều trị đã bớc sang một cuộc cách mạng míi
Tại bệnh viện CTCH Thành phố HCM, Nguyễn Văn Quang(1994) bớc đầu dùng nội soi khớp để chẩn đoán và điều trị thơng tổn sụn chêm, tuy nhiên gặp nhiều khó khăn do không đầy đủ dụng cụ.
Phạm Chí Lăng và cộng sự (2000), trong thông báo khoa học báo cáo ứng dụng nội soi trong điều trị cắt bán phần sụn chêm b ớc đầu cho kết quả tèt [5]
Nguyễn Quốc Dũng và cộng sự (2003), báo cáo kết quả nghiên cứu sử dụng nội soi cắt sụn chêm với 122 trờng hợp cũng cho kết quả rất tốt [2]
Trịnh Đức Thọ, Phạm Ngọc Nhữ (2003)[12], nhận xét và điều trị tổn th- ơng sụn chêm của gối qua 35 trờng hợp bằng nội soi, nhận xét ban đầu với 28 bệnh nhân cho kết quả tốt, 7 trờng hợp đạt kết quả khá.
Nguyễn Mạnh Khánh và cộng sự (2004), với 34 bệnh nhân thơng tổn sun chêm do chấn thơng cũng cho kết quả tốt [4].
Ngoài ra cũng có những báo cáo về sử dụng nội soi khớp nh: Nguyễn Tiến Bình và cộng sự ở bệnh viện TWQĐ 108 [1], Lê Anh Việt ở Bệnh viện
354 [13] Tuy nhiên, những báo cáo còn với số liệu giới hạn và mới dừng lại ở kết quả ban đầu Nhng nhìn chung, các tác giả cũng thống nhất với quan điểm: Phẫu thuật kín khớp gối với kỹ thuật nội soi, đã đem lại nhiều u điểm rõ rệt hơn so với phẫu thuật mở khớp gối trớc đây.
Hình thái tổn thơng giải phẫu sụn chêm
Tuỳ theo vị trí, tính chất và hình thái đờng rách mà phân chia thành nhiều loại khác nhau.
+ Rách sừng trớc sụn chêm.
+ Rách sừng sau sụn chêm.
+ Rách tại 1/3 giữa thân sụn chêm.
+ Rách mới: trong vòng ba tuần đầu tiên kể từ khi chấn thơng.
+ Rách cũ: ngoài thời gian ba tuần sau chấn thơng.
1.5.3 Theo hình thái đờng rách
Phân loại hình ảnh thơng tổn sụn chêm đợc đề cập nhiều vì cần thiết cho việc chẩn đoán và điều trị Theo cách phân loại tổn thơng kinh điển của Trillat chia làm 3 độ và áp dụng cho sụn chêm trong[76]
+ Độ I: Đờng rách dọc nằm phía sau dây chằng bên trong.
+ Độ II: Đờng rách kéo dài ra phía trớc tạo nên một cái quai, có thể trật gây ra kẹt khớp, quai này có thể đứt rời ở phần trớc, sau hoặc giữa và trật ra phía sau lồi cầu đùi.
+ Độ III: Quai này trật thờng xuyên
Theo Hội phẫu thuật nội soi khớp của Pháp tổn thơng sụn chêm có thể chia thành những loại sau:[4, 72].
+ Tổn thơng rách dọc: Đờng rách dọc chạy song song với bờ ngoại vi của sụn chêm
+ Tổn thơng kiểu nan quạt: Đờng rách đi từ bờ chu vi của sụn chêm + Tổn thong kiểu vạt: Kết hợp kiểu nan quạt với một đờng rách dọc ,có thể gặp tổn thơng kiểu kiểu quai xô nớc đứt ở giữa hoặc ở hai đầu
+ Tổn thơng kiểu thế: Đờng rách dọc mở về phía bờ tự do của sụn chêm, chia sụn chêm thành hai nữa trên và dới
+ Tổn thơng kiểu phức tạp: Phối hợp nhiều tổn thơng kể trên
Trong những phân loại thơng tổn sụn chêm đợc đề cập, thì phân loại của O’Connor đợc coi là đầy đủ nhất [61], chúng tôi áp dụng kiểu phân loại này:
Đờng rách dọc theo thân sụn chêm: đờng rách kéo dài dọc theo thân sụn chêm, đờng rách có thể dài hay ngắn, có thể hết hoặc không hết chiều dày nhng ở hai đầu đờng rách vẫn dính với nhau. Tuỳ theo vị trí đờng rách mà có hai loại khác nhau (Hình1.13): + Rách dọc đơn thuần: phần rách sụn chêm vẫn nằm sát với phần sụn chêm lành.
+ Rách kiểu quai xách: phần ngoại vi của sụn chêm đã trợt vào phía trung tâm của khớp và kẹt trong khe khớp.
Đờng rách ngang thân sụn chêm: đờng rách bắt đầu từ bờ tự do và cắt ngang qua thân sụn chêm Tuỳ theo dài hay ngắn mà đờng rách sâu tới nền sụn chêm, chia sụn chêm thành hai nửa trên và díi (H×nh1.15).
Đờng rách chéo thân sụn chêm: đờng rách toàn bộ chiều dày sụn chêm, xiên chéo từ bờ tự do ra thân sụn chêm, có thể chéo ra trớc hoặc ra sau(Hình 1.13)
Đờng rách hình nan quạt: đờng rách từ trong bờ tự do lan toả ra nhiều phía của bờ ngoại biên giống nan quạt, có thể rách hết chiều dày của sụn chêm hay không hết chiều dày Kiểu rách này thờng làm mất khả năng phân phối lực ra phía ngoại biên (H×nh1.14).
Đờng rách biến dạng: rách toàn bộ sụn chêm, tổn thơng có thể là những xơ tớp nhỏ ở mép sụn chêm hoặc thoái hoá, mất cấu trúc của một phần hay toàn bộ sụn chêm (Hình 1.16)
Thơng tổn sụn khớp
outerbridge RE (1961)[50] Đã đa ra cách phân độ dựa vào mặt sụn khớp lồi cầu đùi, mâm chày, mặt sau xơng bánh chè:
+ Độ I: Mặt sụn còn mềm mại và phồng lên
+ Độ II: Mặt sụn nứt ra, đờng nứt ngắn hơn 1,25cm.
+ Độ III: Mặt sụn nứt ra, đờng nứt dài hơn 1,25 cm, cha có tổn thơng lớp xơng xốp dới sụn.
+ Độ IV: Thơng tổn sụn khớp sâu, lộ phần xơng xốp dới sụn
Đánh giá kết quả
1.7.1 Đánh giá kết quả dựa vào cảm giác chủ quan
Dựa vào cảm giác chủ quan và mức độ hài lòng của ngời bệnh, O’Donoghue năm 1955, Tapper và Hoover năm 1969 đã đa ra tiêu chuẩn đánh giá kết quả các phẫu thuật tại khớp gối Mặc dù có những bất cập nh không l- ợng hoá đợc các triệu chứng lâm sàng còn tồn tại sau phẫu thuật, các chỉ tiêu đánh giá phụ thuộc nhiều vào cảm giác chủ quan của ngời bệnh, các phơng pháp này đã đợc nhiều tác giả sử dụng trong những thập niên 70 của thế kỷ XX.
+ Đánh giá phẫu thuật theo tiêu chuẩn của Tapper và Hoover [65]
Rất tốt: Khớp gối bình thờng, không đau
Tốt: Đau nhẹ khi vận động mạnh nhng không hạn chế vận động Vừa : Đau thờng xuyên khi cử động, hạn chế vận động nhẹ.
Xấu: Đau cả khi nghỉ ngơi, ảnh hởng đến cuộc sống hàng ngày
1.7.2 Đánh giá kết quả dựa vào các dấu hiệu lâm sàng khách quan
Có thể kể đến những thang điểm đánh giá chức năng vận động khớp sau phẫu thuật nh thang điểm của Lysholm đa ra năm 1981, thang điểm của Marshall năm 1982, của Slocum năm 1984 Những thang điểm này dùng để đánh giá kết quả chung sau những phẫu thuật vùng khớp gối, căn cứ vào các dấu hiệu lâm sàng nh đau, sng gối, kẹt khớp và lỏng khớp cũng nh dựa vào khả năng phục hồi chức năng vận động khớp nh đi lại, lên cầu thang, ngồi xổm và cần dùng dụng cụ trợ giúp khi đi lại để đa ra những phân loại kết quả khác nhau Tuy nhiên, mỗi loại hình phẫu thuật cụ thể chỉ cần đối chiếu theo một số thang điểm, chứ không phải tất cả các tiêu chí của những thang điểm này Ví dụ nh sau phẫu thuật tạo hình dây chằng chéo, việc đánh giá có lỏng khớp gối không là cần thiết, còn đối với dấu hiệu kẹt khớp hay hiện tợng lục khục trong khớp thì không phải là tiêu chí đánh giá của phẫu thuật này Cũng tơng tự nh vậy, đối với phẫu thuật cắt SC thì cần phải đánh giá những dấu hiệu nh kẹt khớp, đau tại khe khớp chứ không cần đến dấu hiệu lỏng khớp.
+ Đánh giá dựa vào thang điểm Lysholm:[41]
Dấu hiệu Điểm Dấu hiệu Điểm
- Đau nhẹ khi thăm khám mạnh
Cần dùng dụng cụ trợ giúp
Hiện tợng lục khục trong “ ” khớp và kẹt khớp
- “Lục khục trong khớp nhng không kẹt khớp
- Thỉnh thoảng bị kẹt khớp
- Luôn có dấu hiệu kẹt khớp khi thăm khám
- Đôi khi có khi thăm khám mạnh
- Thờng có khi thăm khám mạnh
- Đôi khi có trong sinh hoạt hàng ngày
- Thờng có trong sinh hoạt hàng ngày
- Mỗi bớc đi đều có
- Đau nhiều khi thăm khám mạnh
- §au nhiÒu khi ®i bé > 2km
- §au nhiÒu khi ®i bé < 2km
- Có khi thăm khám mạnh
- Có khi vận động bình thờng
- Không thể ngồi khi gối gấp >90
RÊt tèt : 91-100 ®iÓm Tèt : 77- 90 ®iÓm
Trung b×nh : 68-76 ®iÓm XÊu : < 68 ®iÓm
Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
Đối tợng nghiên cứu
116 bệnh nhân rách sụn chêm do chấn thơng đợc chẩn đoán và phẫu thuật bằng nội soi khớp gối tại Trung tâm Chấn thơng Chỉnh hình Bệnh viện TWQĐ 108, từ 5/5/ 2003 đến 30 /6/ 2006.
Nhóm hồi cứu : 36 bệnh nhân
Nhóm tiến cứu: 80 bệnh nhân
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Tất cả các bệnh nhân không phân biệt giới, tuổi, có tiền sử chấn thơng kín khớp gối đến bệnh viện với các triệu chứng sng đau tại khe khớp, không có dấu hiệu lỏng khớp, há khớp và gãy xơng kèm theo.
- Bệnh nhân đợc chẩn đoán xác định tổn thơng SC qua nội soi.
- Có đầy đủ hồ sơ bệnh án tại phòng lu trữ hồ sơ
- Không đồng ý tham gia nghiên cứu
- Các tổn thơng mà có trật khớp gối, lỏng gối phức tạp do tổn thơng nhiều dây chằng, gãy xơng vùng gối đi kèm.
- Bệnh nhân có bệnh mạn tính ảnh hởng đến kết quả điều trị phẫu thuật nh: đái đờng, bệnh tim mạch, cao huyết áp
- Các thơng tổn ngoài da mụn nhọt, nhiễm trùng vùng gối.
Phơng pháp nghiên cứu
+ Tập hợp hồ sơ tại phòng lu trữ hồ sơ
+ Lựa chọn theo tiêu chuẩn nêu trên
+ Mời bệnh nhân đến kiểm tra lại
+ Đánh giá kết quả theo số liệu thu thập đợc
+ Thăm khám và chẩn đoán theo bệnh án mẫu
+ Kiểm tra bệnh nhân sau mổ
2.2.1 Các yếu tố dịch tễ:
- Nguyên nhân và cơ chế chấn thơng
- Các dấu hiệu cơ năng: Đau, sng gối, lục khục khớp, kẹt khớp, teo cơ tứ đầu đùi…
- Các nghiệm pháp thăm khám đánh giá thơng tổn sụn chêm
- Đánh giá biên độ vận động của khớp gối
- Thăm khám khớp gối cơ bản phát hiện các tổn thơng phối hợp.
- Công thức máu, máu chảy máu đông, hồng cầu, số lợng bạch cầu, chức năng gan, chức năng thận
- Xét nghiệm HIV nghiệm pháp nhanh và phản ứng ELISA, HbsAg
- Chụp Xquang qui ớc trên hai bình diện thẳng nghiêng để đánh giá tình trạng khớp gối
- Chụp cộng hởng từ nếu bệnh nhân có điều kiện kinh tế.
- Triệu chứng điển hình với đau khe khớp khi thăm khám, lục khục trong khớp hay kẹt khớp, giới hạn tầm vận động của khớp.
- Dấu hiệu ngồi xổm hay lên xuống cầu thang khó khăn
- Thăm khám lâm sàng có một nghiệm pháp d- ơng tính.
- Điều trị bảo tồn thất bại
- MRI có tổn thơng sụn chêm
Chúng tôi sử dụng bộ máy nội soi nhãn hiệu stryker của mỹ để thực hiện phẫu thuật :
H×nh 2.2 Dông cô néi soi
- Hệ thống ống kính nội soi : Troca đầu nhọn hoặc đầu tù, để qua đó đa ống kính soi vào ổ khớp Hai bên thành của Troca có đờng dẫn nớc vào và dẫn nớc ra ống kính nội soi có đờng kính 4mm và mặt vát tiêu chuẩn 30 để° để việc quan sát các vị trí trong ổ khớp đợc thuận lợi hơn.
- Nguồn sáng cùng với dây cáp quang: Nguồn sáng với ánh sáng lạnh
Hallogen hay Xenon để không làm nóng tổ chức trong khớp Dây cáp quang nối từ nguồn sáng đến ống kính nội soi đa ánh sáng vào trong ổ khớp để quan sát rõ các thành phần trong khớp.
- Hệ thống camera với màn hình: Hiển thị hình ảnh bên trong khớp gối ra màn hình để quan sát
- Hệ thống bơm rửa vào ổ khớp: Hệ thống này cho phép vừa đồng thời bơm dung dịch vào ổ khớp làm cho ổ khớp dãn rộng ra, thuận lợi cho việc quan sát và tiến hành kỹ thuật, vừa hút dịch ra để bảo đảm cho dung dịch trong ổ khớp luôn sạch và trong suốt Có thể sử dụng nớc muối đẳng trơng, dung dịch Ringerlactat hoặc nớc cất vô trùng
- Hệ thống máy bào khớp: Đây là dụng cụ chuyên dụng cho phép có thể mài, cắt, gọt những tổ chức bệnh lý.
- Các dụng cụ phẫu thuật cần thiết: Trớc nhất là que thăm dùng để kiểm tra, thăm khám và đánh giá tình trạng thơng tổn của các thành phần trong ổ khớp Ngoài ra là những dụng cụ nh kéo cắt, kìm cặp, kìm gặm với các góc độ nghiêng trái, nghiêng phải hoặc thẳng để xử lý các thơng tổn tại các vị trí khác nhau
- Giá đỡ chân: Trong phẫu thuật nội soi khớp gối, bệnh nhân đợc nằm ngửa trên bàn, đùi cần đợc giữ chặt trong một giá đỡ để có thể xoay vặn khớp gối làm rộng từng bên khe khớp.
- Garo hơi hoặc băng Esmach: Phẫu thuật nội soi đợc tiến hành trong tình trạng khớp đã đợc dồn hết máu Nếu garo đặt không tốt, máu còn chảy sẽ rất khó khăn khi thực hiện kỹ thuật vì không cho phép quan sát rõ thơng tổn.
2.2.4.3 Phơng pháp vô cảm và t thế của BN
Tất cả các bệnh nhân đợc gây tê tủy sống, nhng phải bảo đảm vô cảm tốt để tránh tình trạng co cứng cơ và chi thể khi vận động, có thể gây gãy dụng cụ phẫu thuật trong khớp Tất cả số BN của chúng tôi đều đợc tiến hành dới gây tê tuỷ sống.
T thế bệnh nhân nằm ngửa, đùi đợc cố định chắc vào một giá đỡ ở đoạn 1/3 giữa tiếp giáp 1/3 dới đùi Garo đặt ở đoạn 1/3 giữa đùi Gối có thể gấp tới
100 Cũng có tác giả để đùi và cẳng chân tự do mà không cố định vào giá đỡ° để nhng làm nh vậy sẽ rất khó khăn khi cần xoay vặn khớp hoặc làm dãn khe khớp tối đa để kiểm tra phía sau hoặc cắt sừng sau của SC Cần chú ý là vải trải vô khuẩn phải bảo đảm kín và không bị xô lệch khi tiến hành thủ thuật. Vô khuẩn trong nội soi khớp là một yêu cầu rất nghiêm ngặt.
Trớc hết, bệnh nhân nằm ngữa, khớp gối ở t thế gấp 90 o , xác định điểm mốc giải phẫu để rạch da, qua đó đa hệ thống dụng cụ vào quan sát, thăm dò, để chẩn đoán và điều trị, chúng tôi thờng sử dụng hai đờng.
Hình 2.4 Đ ờng vào khớp gối
D Đờng trớc ngoài: Điểm mốc dọc bờ ngoài gân bánh chè, đờng chéo dọc theo lồi cầu ngoài xơng đùi và đờng theo bờ trớc ngoài của mâm chày Ba đ- ờng này tạo thành một tam giác, trong diện tích của tam giác này là vị trí có thể vào khớp gối Dùng dao rạch dài khoảng 0,5cm qua da và mô dới da, dùng troca đa vào ổ khớp, mở van cho dung dịch rửa vào khớp, hút rửa cho đến khi níc trong. Đờng trớc trong: Điểm mốc đối diện phía trong khe khớp, dùng dao rạch da 0,5cm, đa que thăm dò vào trong khớp để kiễm tra, xác định hình thái tổn thơng sụn chêm trong khớp, tổn thơng vị trí sừng trớc, sừng giữa hay sừng sau, và các thơng tổn kèm theo nếu có nh dây chằng chéo, diện khớp , mặt sụn lồi cầu đùi, mâm chày, bánh chè…
Sau khi đã xác định vị trí đờng vào khớp gối, phẫu thuật viên đa ống soi vào để quan sát theo một trình tự nhất định từng vị trí của khớp gối nh: túi bịt cơ tứ đầu đùi, mặt khớp lồi cầu bánh chè, mặt sụn sau xơng bánh chè, ngăn khớp phía ngoài, ngăn khớp phía trong, sụn chêm trong và mâm chày, lồi cầu trong x- ơng đùi, vị trí hố liên lồi cầu để đánh giá trình trạng dây chằng chéo, phẫu thuật viên khi quan sát hết sức cẩn thận, tránh bỏ sót thơng tổn.
Hình 2.5 Các vị trí thăm dò khớp gối A: Túi bịt cơ tứ đầu đùi B: Mặt khớp bánh chè lồi cầu đùi C: Nếp bánh chè trong G: Dây chằng chéo tr ớc D.E:Sừng sau sụn chêm trong I.H: Sừng sau sụn chêm ngoài F: Sừng tr ớc sụn chêm trong J: Gân cơ khoeo Nguồn: General principles of arthroscopy - Campbell’ operative orthopaedics - David Sisk T (1999)
2.2.4.5 Nguyên tắc cắt sụn chêm
Khi đã xác định thơng tổn sụn chêm, chúng tôi sẽ dựa vào hình thái tổn thơng, vị trí rách để cắt với nguyên tắc:
+ Cắt phần trung tâm, chừa lại phần ngoại vi nơi tiếp giáp với bao khớp để duy trì sự vững khớp gối, đảm bảo sự truyền tải lực của sụn chêm + Dùng que thăm kiểm tra phần rách của SC qua nội soi, cắt phần rách đảm bảo khi gối xoay trong, xoay ngoài, co gấp không gây kẹt khớp là đủ.
+ Nếu đờng rách dài có dạng quai xô nớc gây kẹt khớp, trớc tiên dùng que thăm dò xác định đờng rách, nắn chỉnh lại miếng rách về vị trí ban đầu,dùng kìm cắt trớc một đầu, sau đó cắt tiếp đầu còn lại và kéo miếng rách ra,kiểm tra cắt tỉa đều lại hai đầu, dùng máy bào gọt lại cho phần sụn chêm còn laị đợc nhẵn.
Hình 2.6 Cắt sụn chêm hình quai xách
Hình 2.7 Cắt sụn chêm kiểu rách chéo
Kết quả nghiên cứu
Các yếu tố dịch tễ học
Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính
+ Trong 116 bệnh nhân có 93 nam chiếm tỷ lệ 80,2%, bệnh nhân nữ 23 chiếm tỷ lệ 19,8% Tỷ lệ nam / nữ = 4/1.
Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi
Tuổi Số bệnh nhân Tỷ lệ %
+ Số bệnh nhân tổn thơng sụn chêm gặp nhiều ở lứa tuổi 20 đến 34 tuổi chiếm 52,6%, trẻ nhất là 17 tuổi (2 bệnh nhân), già nhất là 63 tuổi (1 bệnh nhân), tuổi càng lớn thì số bệnh nhân bị tổn thơng sụn chêm càng giảm
Bảng 3.3 Nguyên nhân chấn thơng
Nguyên nhân Số bệnh nhân Tỷ lệ %
+ Nguyên nhân gây tổn thơng sụn chêm do thể thao hay gặp và chiếm tỷ lệ cao nhất 64,7%.
+ 3/116 trờng hợp tổn thơng không có căn nguyên rõ ràng chiếm 2,6%.
3.1.4 Bên khớp gối bị tổn thơng
Biểu đồ 3.4 Phân bố gối bị tổn thơng
+ Tỷ lệ bệnh nhân bị tổn thơng SC gối phải 62,9% cao hơn so với tổn th- ơng sụn chêm gối trái 37,1%.
+ Không có trờng hợp nào rách sụn chêm xảy ra ở cả hai bên gối.
3.1.5 Thời gian khi bị chấn thơng đến phẫu thuật
Bảng 3.5 Thời gian khi bị chấn thơng đến phẫu thuật
Thời gian( tháng) Số bệnh nhân Tỷ lệ %
+ Hầu hết bệnh nhân rách sụn chêm ít đợc phẫu thuật trớc 3 tháng sau chấn thơng, chỉ có 9 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 7,7% Đa số sau chấn thơng lớn hơn 3 tháng chiếm tỷ lệ khá cao 56,0%
+ Thông thờng bệnh nhân ngay khi bị chấn thơng, đợc bó bột hoặc băng thun, đến với chúng tôi khi khó khăn sinh hoạt trong thời gian dài.
Các yếu tố liên quan đến chẩn đoán và điều trị
3.2.1 Các triệu chứng lâm sàng thờng gặp
Bảng 3.6 Các triệu chứng lâm sàng
Lâm sàng Số bệnh nhân Tỷ lệ % §au khe khíp 111 95,7
+ Bệnh nhân có dấu hiệu đau tại khe khớp chiếm tỷ lệ khá cao 95,7%
+ Dấu hiệu kẹt khớp, lục khục trong khớp ít gặp hơn chiếm 61,2% và 71,6%. + Dấu hiệu Mc Murray gặp 84,5%, cao hơn so dấu hiệu Appley 59,6%
3.2.2 So sánh độ phù hợp giữa lâm sàng và nội soi
Bảng 3.7 So sánh độ phù hợp giữa lâm sàng và nội soi
Chẩn đoán lâm sàng Tổng số
Hai SC SC ngoài SC trong n % n % n % n %
+ Mức độ chẩn đoán chính xác lâm sàng ở hai sụn chêm 6/116 chiếm5,2%, sụn chêm ngoài 42,2%, sụn chêm trong 52,6% Kết quả nội soi ở hai sụn chêm chiếm 12,9%, sụn chêm ngoài 42,2%, sụn chêm trong 44,8%.
+ So sánh mức độ phù hợp lâm sàng so nội soi bằng hệ số Kappa thấy rằng: giá trị phù hợp chẩn đoán lâm sàng so nội soi khoảng 49,39%, phù hợp mức độ vừa.
Cận lâm sàng Số bệnh nhân Tỷ lệ %
+ 30/116 bệnh nhân đợc chụp MRI, hầu hết bệnh nhân đợc chụp khi đi khám tuyến trớc, 86 trờng hợp không chụp MRI với nhiều lý do khác nhau.
3.2.4 So sánh độ phù hợp giữa MRI và nội soi
Bảng 3.9 So sánh độ phù hợp giữa MRI và nội soi
Chẩn đoán MRI Tổng số
Hai SC SC ngoài SC trong n % n % n % n %
+ Kết quả chẩn đoán MRI ở hai sụn chêm 6,7%, sụn chêm ngoài 33,3%, sụn chêm trong 60% Kết quả nội soi ở hai sụn chêm 13,3%, sụn chêm ngoài 30%, sụn chêm trong 56,7%.
+ So sánh độ phù hợp chẩn đoán kết quả trên MRI với nội soi bằng hệ số Kappa thấy rằng: độ phù hợp chẩn đoán 64,28%, phù hợp ở mức độ khá.
Đặc điểm tổn thơng giải phẫu qua nội soi
3.3.1 Phân bố tần suất tổn thơng theo sụn chêm
Hai SC SC ngoài SC trong
+ Tỷ lệ phân bố rách SC trong cao hơn rách SC ngoài chiếm 48,3%.
3.3.2 Tần suất tổn thơng sụn chêm rách theo sừng
Bảng 3.11 Tần suất tổn thơng sụn chêm rách theo sừng
Vị trí SC trongSụn chêmSC ngoài Tổng số n % n % n %
+ Sừng sau SC trong và ngoài chiếm tỷ lệ khá cao 27,2% và 24,8%. + Tổn thơng toàn bộ ít gặp hơn ở hai sụn chêm trong và ngoài.
+ Sừng trớc sụn chêm trong gặp 7/66 trờng hợp thấp hơn sụn chêm ngoài 13/59 trờng hợp.
Bảng 3.12 Phân loại hình thái tổn thơng
Bảng 3.10 Phân bố tần suất tổn thơng theo sụn chêm
+ Loại rách dọc hình quai xách chiếm u thế 59,2%, loại rách này thờng gặp bệnh nhân bị kẹt khớp và thờng khó duỗi thẳng gối ra đợc
+ Loại rách chéo cũng hay gặp chiếm tỷ lệ 20%
+ ít tổn thơng hơn là loại rách nan quạt, gặp 5/125 trờng hợp
Bảng 3.13 Tổn thơng phối hợp
Tổn thơng Bệnh nhân Tỷ lệ %
Tổn thơng bề mặt sụn 27 23,3
+ Hầu hết hay gặp tổn thơng bề mặt sụn khớp chiếm tỷ lệ lớn 23,3%
+ 2/116 trờng hợp chuột khớp chiếm 1,7%, 2 trờng hợp này khó duỗi thẳng gối ra đợc, do mảnh sụn kẹt vào khuyết lồi cầu.
Thời gian nằm viện
Bảng 3.14 Thời gian nằm viện
Thời gian (ngày) Bệnh nhân Tỷ lệ %
+ Thời gian nằm viện cắt sụn chêm qua nội soi từ 5 đến 15 ngày chiếm khá cao 95,7%, thời gian này giảm đau nhức vùng mổ, hết sng gối, bệnh nhân cảm thấy hài lòng khi xuất viện.
Kết quả
+ Tất cả 116 bệnh nhân chúng tôi đều có địa chỉ cụ thể, các bệnh nhân này đợc hẹn qua th mời và điện thoại, có 81/116 bệnh nhân đến khám lại, thời gian khám lại sau phẫu thuật gần nhất 3 tháng, xa nhất 38 tháng.
3.5.1 Đánh giá theo thang điểm Lysholm
Bảng 3.15 Đánh giá theo Lysholm
Số điểm Kết quả Bệnh nhân Tỷ lệ %
+ 81/116 bệnh nhân kiểm tra lại, kết quả tốt và rất tốt chiếm tỷ lệ 86,4%, kết quả vừa 11,2%, kết quả xấu 2,4%.
3.5.2 Đánh giá kết quả theo hình thái
Bảng 3.16 Đánh giá kết quả theo hình thái
Loại rách nRất tốt% n Tốt% nVừa% nXấu% Tổng số
+ Tổn thơng sụn chêm đợc cắt qua nội soi ở các loại hình thái tổn thơng ảnh hởng đến kết quả phẫu thuật khác nhau Loại rách dọc có kết quả tốt và rất tốt là 98%, tiếp đến là rách chéo chiếm tỷ tốt và rất tốt 93,7%, các nhóm còn lại cho kết quả thấp hơn.
3.5.3 Đánh giá kết quả theo tuổi
Bảng 3.17 Đánh giá kết quả theo tuổi
Tuổi nRất tốt% n Tốt% nVừa% nXấu% Tổng số
+ Lứa tuổi cũng ảnh hởng rõ đến kết quả phẫu thuật, tuổi càng lớn càng ảnh hởng đến kết quả phẫu thuật 4,8% kết quả xấu ở lứa tuổi 35 đến 45 tuổi, 8,3% kết quả xấu ở lứa tuổi lớn hơn 45 tuổi, lứa tuổi nhỏ hơn 35 không thấy kết quả xấu trong lô nghiên cứu chúng tôi.
+ Chúng tôi gặp hai ca sau khi cắt sụn chêm, xuất hiện máu tụ trong khớp gối và đau sau 24 giờ, chúng tôi tiến hành chọc dịch, băng ép, kê chi cao, không có trờng hợp nào tái phát sau khi chọc dò.
+ Không có trờng hợp nào sốt, nhiễm trùng vết mổ.
+ Một số bệnh nhân có dấu hiệu đau đầu sau mổ do tác dụng của thuốc gây tê tuỷ sống, do bệnh nhân ngồi dậy sớm sau mổ
+ 8/81 trờng hợp teo cơ tứ đầu đùi, các trờng hợp này trớc mổ đã có teo cơ đùi trớc, chúng tôi tiếp tục hớng dẫn chăm sóc tập vật lý trị liệu.
+ 12/81 trờng hợp đến khám vẫn còn phàn nàn đau khớp gối khi vận động mạnh và kéo dài.
Bàn luận
Các yếu tố dịch tễ học
4.1.1 Tuổi và giới của bệnh nhân nghiên cứu
Theo kết qủa trình bày ở biểu đồ 3.1, các bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ giữa nam và nữ khác nhau, tỷ lệ nam chiếm 80,2%, gấp 4 lần so với nữ là 19,8% Nguyên nhân chủ yếu là do thể thao chiếm tỷ lệ khá cao 64,7%, điều này cũng phù hợp với nhận định của các tác giả Chấn thơng kín khớp gối gây thơng tổn sụn chêm có nguyên nhân chủ yếu là tai nạn khi luyện tập, thi đấu thể thao và tỷ lệ nam cao hơn hẳn so với tỷ lệ bệnh nhân là nữ Trên thực tế, cờng độ tập của nữ giới cũng nhẹ hơn so với các môn thể thao của nam
Bảng 4.1: Tỷ lệ nam nữ theo một số tác giả
Tác giả Tỷ lệ nam (%) Tỷ lệ nữ (%) Số bệnh nhân
Trong nhóm các bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi, bao gồm các lứa tuổi từ 17 đến 61 tuổi, tuổi trung bình 33,2 tuổi Lứa tuổi hay gặp nhất là 20 đến 35 tuổi chiếm 52,6% Đây cũng là lứa tuổi thờng gặp ở các nghiên cứu khác nh: Osti L, Liu SH, Raskin A, Merlo F[49], với tỷ lệ tổn thơng sụn chêm lứa tuổi từ 17- 40 là 90% Mặc khác, tuổi trung bình trong nghiên cứu chúng tôi không có sự khác biệt rõ rệt khi so sánh với các tác giả khác nh: Hulet C, Locker B [70] có tuổi trung bình 38tuổi đối với sụn chêm ngoài và
34 tuổi đối sụn chêm trong Nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Khánh[4],Trịnh Đức Thọ[12] có tuổi trung bình là 38 tuổi và 34,2tuổi.
Nhìn chung chấn thơng kín khớp gối thờng gặp ở những bệnh nhân có lứa tuổi hoạt động tích cực, đây là lứa tuổi năng động, đầy đủ về thể chất và thể lực, thích lựa chọn những môn thể thao phổ cập, đối kháng, có nguy có chấn thơng cao, khi bị chấn thơng muốn phẫu thuật ngay để tiếp tục các hoạt động mạnh, điều này khác biệt với bệnh nhân lớn tuổi.
4.1.2 Nguyên nhân và cơ chế chấn thơng
Nguyên nhân do chấn thơng thể thao của chúng tôi chiếm tỷ lệ khá cao 64,7%, trong khi các nguyên nhân khác nh tai nạn giao thông, sinh hoạt là không cao Chấn thơng thể thao hay gặp là do điều kiện tập luyện, vui chơi giải trí, và nhu cầu sinh hoạt ngày càng phát triển, điều đó khuyến khích cho mọi ngời tập luyện từ chuyên nghiệp đến nghiệp d, bệnh nhân đến với chúng tôi chủ yếu là nghiệp d cha đợc đào tạo kỹ thuật cơ bản, khi va chạm dễ dàng dẫn đến chấn thơng, phần lớn ở bệnh nhân chúng tôi hay gặp trong bóng đá và cầu lông Khi khai thác tiền sử chúng tôi nhận thấy khớp gối thờng bị chấn thơng ở t thế là bàn chân trụ bị xoay khi tranh chấp bóng hay bàn chân trụ bị xoay và gấp gối khi nhảy lên trên mặt đất điều này cũng đợc các tác giả nh Nguyễn Quốc Dũng[2], Trịnh Đức Thọ đề cập, tỷ lệ chấn thơng do nguyên nhân thể thao hay gặp hơn so các nguyên nhân khác Các tác giả nớc ngoài gặp nguyên nhân chấn thơng do thể thao chiếm đa số, mặc dù với kỹ thuật đã đợc hớng dẫn bài bản Tuy nhiên, tầm quan trọng của môn thể thao, lịch thi đấu quá dày, làm cho vận động viên thi đấu quá tải, nên khi có va chạm thì dễ dàng dẫn đến chấn thơng Randall Cooper[54] cho rằng, cơ chế thông thờng nhất trong thể thao là cơ chế xoay, bàn chân trụ bị xoay quá mức trên mặt đất.
Có 19% bệnh nhân bị TNGT, các bệnh nhân này thờng đến phẫu thuật khi đã có di chứng, lý do trớc đây ở những bệnh nhân này khi bị chấn thong kín khớp gối, gối sng nề, tràn dịch, đợc chọc hút máu tụ trong khớp, băng thun ép lại, đặt nẹp cố định hoặc bó bột sau một thời gian mới đến khám bệnh, cơ chế chủ yếu ở bệnh nhân này là do va đập trực tiếp khớp gối ở các t thế khác nhau, Có13,8% bệnh nhân có tai nạn sinh hoạt, chủ yếu là do ngã cầu thang hay ngã khi bị trợt chân, cơ chế ở các bệnh nhân này chủ yếu là xoay chân quá mức khi bị ngã, thông thờng các bệnh nhân này chỉ đau khe khớp gối và trở lại làm việc bình thờng, sau một thời gian dài, thấy ảnh hởng trong công việc mới đến khám và điều trị Có 2,6% bệnh nhân không nhớ rõ tiền sử chấn thơng, chỉ khi bị đau gối đến khám và nội soi, mới phát hiện tổn thơng sụn chêm.
Chúng tôi cũng gặp tỷ lệ chấn thơng khớp gối bên phải chiếm tỷ lệ 62,9%, cao hơn khớp gối trái 37,1%.
Bảng 4.2 Tỷ lệ chấn thơng bên gối theo một số tác giả
Tác giả Gối F(%) Gối T(%) Bệnh Nhân
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ chấn thơng khớp gối bên phải cao hơn so với Hulet C, Locker B và Nguyễn Mạnh Khánh, có lẽ đối tợng nghiên cứu của chúng tôi khi khai thác tiền sử và cơ chế chấn thơng, chủ yếu là chơi thể thao với hình thức nghiệp d, thiếu tập luyện những kỹ thuật cơ bản, và chân bên phải thờng là chân trụ, chịu lực nhiều hơn đối chân bên trái, nên khi bị chấn thơng làm cho gối có chân chịu lực xoay và gập quá mức dễ dàng dẫn đến tổn thơng sụn chêm.
4.1.3 Về thời điểm can thiệp phẫu thuật
Thời gian khi bị chấn thơng đến phẫu thuật trung bình 21,2 tháng Có 9/116 bệnh nhân đợc phẫu thuật trong 3 tháng đầu, 2/3 trờng hợp từ 3 tháng đến 36 tháng, muộn nhất là 6 trờng hợp sau 36 tháng Hầu hết các bệnh nhân đến khám và điều trị ở giai đoạn muộn, vì lúc đầu khi bị chấn thơng, cảm giác bệnh nhân còn thấy nhẹ, tiếp tục hoạt động và chơi thể thao, khi tái phát chấn thong hoặc tình cờ xuất hiện triệu chứng đau nhiều ở khe khớp, kẹt khớp, ảnh hởng đến sinh hoạt mới đến khám và điều trị Các tác giả trên thế giới khuyên rằng, khi mới bị chấn thơng kín khớp gối có nghi ngờ tổn thuơng sụn chêm,nên bất động bằng nẹp bột trong thời gian ba tuần, nếu có máu tụ trong khớp nên chọc hút băng ép Sau khoảng 3 tuần khi các tổn thơng phần mềm quanh khớp đã ổn định thì mới nội soi, tránh ảnh hởng thứ phát lên các thành phần khác trong khớp Theo chúng tôi, chỉ nên can thiệp phẫu thuật khi tình trạng chấn thơng cấp tính của khớp gối thật sự ổn định(3 đến 4 tuần), lúc này tình trạng của khớp gối hết sng nề, hết chảy máy trong khớp, có thể thăm khám lâm sàng dễ dàng hơn hay nội soi quan sát rõ ràng hơn bên trong của khớp gối.
Thông thờng những bệnh nhân chúng tôi đến khám và can thiệp phẫu thuật muộn hơn so với các bệnh nhân trên thế giới, vì khi bị chấn thơng họ th- ờng điều trị bảo tồn kéo dài hay điều trị các phơng pháp dân gian bó thuốc châm cứu, và đến khi xuất hiện teo cơ tứ đầu đùi, hạn chế vận động, đau kéo dài, lúc đó mới đến khám và điều trị, do vậy việc chẩn đoán và điều trị đặt ra là không ngay sau chấn thơng nhng càng sớm lại càng tốt thì sẽ cho kết quả cao hơn Nhận xét này cũng phù hợp với các tác giả nớc ngoài Ferkel R.D[33] nhận thấy rằng khi phẫu thuật sớm trong thời gian hai tháng đầu cho kết quả tốt và rất tốt là 96,7%.
Một số tác giả cho rằng, tình trạng teo cơ tứ đầu bắt đầu xuất hiện vào tuần thứ 3 sau chấn thơng ở phần lớn những bệnh nhân có tổn thơng sụn chêm Chúng tôi nhận thấy thời điểm lý tởng để tiến hành phẫu thuật là trong khoảng thời gian 3 đến 4 tuần sau chấn thơng, với điều kiện BN đợc điều trị ban đầu đúng phơng pháp Trong khoảng thời gian này, khớp gối đã thoát khỏi tình trạng sng nề sau chấn thơng, biên độ vận động khớp đã trở lại bình thờng.
Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, có 5 trờng hợp đợc điều trị ngay từ đầu tại cơ sở chuyên khoa, đợc tiến hành phẫu thuật sau chấn thơng 3 tuần đều đã đạt đợc kết quả phẫu thuật rất tốt sau hai tháng và đã trở lại hoạt động bình thờng Số trờng hợp còn lại đều đợc thực hiện phẫu thuật ở thời kỳ di chứng từ ba tháng đến trên ba năm Những bệnh nhân này đều đến điều trị khi các triệu chứng lâm sàng đã rõ nh có dấu kiệu kẹt khớp, ấn đau tại các khe khớp, teo cơ tứ đầu đùi gây ảnh hởng đến sinh hoạt hàng ngày Khi tiến hành thăm khám nội soi ở những trờng hợp này, chúng tôi nhận thấy thơng tổn của sụn chêm thờng kèm theo tình trạng thoái hoá của sụn rõ hơn và tỷ lệ có thơng tổn sụn khớp kèm theo cũng cao hơn Nhận xét này của chúng tôi cũng phù hợp với các tác giả nớc ngoài.
Vai trò của lâm sàng, cận lâm sàng và giá trị của nội soi khớp
Để chẩn đoán những thơng tổn bên trong khớp, ngời ta phải dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng Chính vì vậy, việc thăm khám lâm sàng một khớp gối đòi hỏi phải đợc thực hiện tỷ mỷ, ngời thầy thuốc phải biết cách khai thác kỹ tiền sử của bệnh, lý do vì sao ngời bệnh phải đến điều trị, biết cách thăm khám chính xác, nhằm có đợc nhận định khách quan để thu thập thành nhóm triệu chứng đặc thù cho từng tổn thơng cụ thể Với thơng tổn sụn chêm, thăm khám lâm sàng đã có thể chẩn đoán chính xác thơng tổn trong nhiều trờng hợp.
Những biện pháp thăm khám cận lâm sàng thông thờng khác là chụp
XQ, thông thờng chụp khớp gối trên hai bình diện thẳng và nghiêng Những tổn thơng phần mềm trong khớp thờng không cho thấy hình ảnh trên phim ngoại trừ ở những khớp đã bị thoái hoá Quan sát một khớp gối bị rách sụn chêm đơn thuần do chấn thơng cũ cũng có thể thấy hình ảnh khe khớp hơi hẹp lại so với bên lành Tuy nhiên, triệu chứng này cha nói đợc điều gì chắc chắn
Một phơng pháp chẩn đoán cận lâm sàng trớc đây hay đợc sử dụng để chẩn đoán rách sụn chêm là chụp cản quang buồng khớp Nhng kể từ khi có máy nội soi, phơng pháp này chỉ còn mang tính lịch sử bởi sự phức tạp và ít hiệu quả của nó Thực chất chụp cản quang buồng khớp cũng chỉ cho đợc hình ảnh gián tiếp, giúp ta nghĩ đến việc có thể có một tổn thơng rách SC.
Chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hởng từ hạt nhân là những phơng pháp hiện đại, nhng ngoài kinh phí còn cao nh hiện nay, hình ảnh có đợc từ chụp cắt lớp vi tính và cộng hởng từ hạt nhân cũng không làm ngời ta thoả mãn vì cha cho thấy hình ảnh tổn thơng một cách cụ thể.
Trong khi đó, nội soi cho phép phẫu thuật viên quan sát trực tiếp từng buồng khớp, từng thành phần trong ổ khớp Nhìn bằng mắt và sờ trực tiếp bằng dụng cụ với hình ảnh thật cả đến màu sắc đã giúp cho phẫu thuật viên chẩn đoán chính xác mọi thơng tổn, nội soi đã giúp chẩn đoán chính xác từng thơng tổn GPB cụ thể và không bị bỏ sót thơng tổn
Mặc dù áp dụng cả ba nghiệm pháp thăm khám lâm sàng với mỗi BN để hy vọng đi đến một chẩn đoán chính xác nhất, nhng chúng tôi thấy không phải nghiệm pháp nào cũng đúng khi đối chiếu với kết quả thu đợc qua nội soi Có những BN dơng tính khi áp dụng nghiệm pháp thăm khám này nhng lại âm tính khi sử dụng nghiệm pháp kia và ngợc lại Tuy nhiên, ở 100% BN đều có dơng tính với tối thiểu một nghiệm pháp và từ đó chúng tôi đặt ra chỉ định phẫu thuật
Có thể thấy, việc chẩn đoán và điều trị thơng tổn sụn chêm không khó khăn khi hiểu biết đầy đủ về giải phẫu, chức năng, cơ chế chấn thơng, cũng nh thăm khám lâm sàng một cách tỷ mỷ Phần lớn số bệnh nhân đến với chúng tôi vào giai đoạn muộn, thờng trên 3 tháng sau chấn thơng, nên các triệu chứng lâm sàng rõ ràng hơn khi thăm khám Các triệu chứng trên lâm sàng mà chúng tôi thờng gặp nh đau tại khe khớp, lục khục trong khớp, kẹt khớp, teo cơ đùi, dấu hiệu Mc Murray, Appley dơng tính rõ… , các triệu chứng này ở mỗi bệnh nhân đến phẫu thuật là khác nhau, có bệnh nhân chỉ đau tại khe khớp, có bệnh nhân chỉ có dấu hiệu kẹt khớp, điều này khi so sánh một số tác giả trong và ngoài nớc cũng có sự khác biệt.
Bảng 4.3 Đặc điểm lâm sàng thờng gặp theo một số tác giả
Lâm sàng §au khe khíp
Kẹt khớp Teo cơ đùi Mc
Nh vậy, cách khám lâm sàng, biểu hiện lâm sàng ở mỗi bệnh nhân và kinh nghiệm của thầy thuốc cũng khác nhau, nh Rusell J.A[58] có dấu hiệu đau khe khớp 93%, dấu hiệu Mc Murray 93% Trơng Chí Hữu 85% đau tại khe khớp và Mc Murray 100% Chúng tôi 95,7% đau tại khe khớp và dấu hiệu
Mc Murray 84,5% Chúng tôi cho rằng sự khác biệt các đặc điểm lâm sàng của các tác giả là không có ý nghĩa, vì sự thành thạo của mỗi ngời khi thăm khám các đặc điểm lâm sàng là hoàn toàn khác nhau Do đó mức độ chính xác chỉ có tính chất gợi ý, nên khi thăm khám lâm sàng phải tập hợp nhiều triệu chứng để có hớng chẩn đoán, nh dấu hiệu kẹt khớp có thể do mảnh sụn bong kẹt vào, hoặc teo cơ tứ đầu do các bệnh lý rối loại bên trong khớp gối, vì vậy trong ( bảng 3.7 ) chúng tôi so sánh độ phù hợp giữa lâm sàng và nội soi chỉ có giá trị chẩn đoán 49,39%, mức độ phù hợp vừa, do đó khi thăm khám lâm sàng phải cẩn thận, tỷ mỉ, khai thác bệnh sử chính xác, tập hợp lại thành nhóm triệu chứng đặc thù cho từng thơng tổn cụ thể Theo chúng tôi, bộ ba triệu chứng hớng tới chẩn đoán là điểm đau chói tại khe khớp, cảm giác lục khục trong khớp hay kẹt khớp, dấu hiệu Mc Murray
Thông thờng tất cả bệnh nhân khi bị chấn thơng gối, các bác sỹ thờng cho chụp phim xquang để loại trừ các tổn thơng về xơng, tuy nhiên cũng không thể xác định các thơng tổn sụn chêm, vấn đề đặt ra làm sao xác định tổn thơng sụn chêm, điều đó trớc đây ngời ta đã bơm thuốc cản quang vào ổ khớp để xác định thơng tổn phần mềm trong khớp, tuy nhiên đây là phơng pháp xâm nhập và chỉ cho hình ảnh gián tiếp, chúng tôi không thực hiện trong lô nghiên cứu Hiện nay chụp cộng hởng từ hạt nhân là phơng pháp hiện đại, đợc áp dụng nhiều nơi ở nớc ta, tuy nhiên vai trò của nó trong chẩn đoán tổn thơng sụn chêm không thật sự nổi bật Trong nghiên cứu của chúng tôi có 30/116 trờng hợp chụp phim MRI chiếm tỷ lệ 25,9%, trong những ca nay chúng tôi so sánh độ phù hợp của MRI so với nội soi, và giá trị chẩn đoán của nó chỉ ở mức phù hợp khá 64,28%,(bảng 3.9) Do vậy vai trò của MRI có tính chất tham khảo, không nhất thiết phải chụp trong tất cả các trờng hợp, nhất là bệnh nhân có mức thu nhập thấp Các tác giả nớc ngoài cho rằng, điều quan trọng nhất vẫn là khai thác bệnh sử và khám lâm sàng Muellner T [45] trong một nghiên cứu so sánh độ nhạy và độ đặc hiệu giữa lâm sàng và MRI cho thấy, việc chẩn đoán tổn thơng sụn chêm là nh nhau.
Phẫu thuật nội soi đã mang lại nhiều lợi ích trong chẩn đoán và điều trị, nội soi đợc coi nh là tiêu chuẩn vàng khẳng định cho quá trình chẩn đoán lâm sàng và MRI Nhiều trờng hợp thăm khám sàng hay chụp MRI có tổn th- ơng sụn chêm nhng không xác định rỏ tổn thơng sừng nào của sụn chêm, nói một cách khác, lâm sàng và MRI chỉ chẩn đoán bên ngoài tổn thơng sụn chêm, cha nhìn trực tiếp bên trong của khớp gối Nội soi đã giải quyết vấn đề này bằng cách quan sát rỏ các thành phần bên trong khớp gối, giúp cho quá trình phẫu thuật tiện lợi hơn nh cắt tiết kiệm phần rách sụn chêm mà khi mổ mở không quan sát thấy Trong quá trình nội soi, chúng tôi cũng gặp một số vấn đề xảy ra ngoài ý muốn, những vấn đề này mang tính khách quan mà chúng tôi có thể giải quyết đợc nh nớc vào gây ẩm ống kính, ga rô không tốt gây chảy máu trong lúc soi, hệ thống nớc vào ổ khớp không liên tục, hệ thống dây bào, dây cáp quang bị gập góc Do đó khi nội soi chúng tôi dùng túi nilon bọc hệ thống thu hình và dây cáp quang, dây bào đợc ngâm sát trùng riêng và khi phẫu thuật soi khớp phải nhẹ nhàng và tránh không gây gập góc, hệ thống nớc treo cao và cho chảy liên tục, garô để với áp lực 400mmHg Đây là những nhợc điểm do khách quan mà mỗi phẫu thuật viên nội soi có thể tự sửa chữa đợc Nh vậy, phẫu thuật nội soi khớp gối đã mở ra một thời kỳ mới,mang lại những thành công rõ ràng hơn so các phơng pháp phẫu thuật khớp gối kinh điển, điều này cũng đợc các tác giả trên thế giới công nhận và bản thân các tác giả trong nớc cũng thừa nhận điều này.
Các hình thái tổn thơng sụn chêm qua nội soi
Mô tả về hình thái tổn thơng của các tác giả trong nớc thời gian gần đây có những khác nhau Nh đã trình bày ở bảng 3.10, sự phân bố tổn thơng sụn chêm qua nội soi trong lô nghiên cứu của chúng tôi là 48,3% sụn chêm trong và 38,8% sụn chêm ngoài.
Bảng 4.4: Phân bố sụn chêm theo một số tác giả
Tác giả Sụn chêm trong Sụn chêm ngoài Hai sụn chêm
Sụn chêm trong có liên hệ trực tiếp với dây chằng bên trong sau và dính chặt vào bao khớp ngoại biên, trong khi sụn chêm ngoài không bị cố định bởi hệ thống dây chằng bao khớp, nên sụn chêm trong di chuyển hạn chế hơn so sụn chêm ngoài, điều này gây tổn thơng sụn chêm trong cao hơn so sụn chêm ngoài Kết quả của chúng tôi cũng tơng đồng so với các tác giả khác Muellner
T [45] và Richlin P[55] cho rằng: bệnh nhân không bị tổn thơng dây chằng chéo trớc, tổn thơng sụn chêm trong cao gấp 5 lần so sụn chêm ngoài, đối những hoạt động có liên quan với quá trình ngồi xổm nh thợ nề… Thì tổn th- ơng sụn chêm trong gấp 20 lần so với sụn chêm ngoài.
Tổn thơng chủ yếu nằm ở sừng sau sụn chêm (52%), tiếp theo là sừng giữa (26,4%) và sừng trớc 16% Bình thờng sụn chêm di chuyển cùng lồi cầu, nó trợt ra trớc khi gối duỗi và lùi ra sau khi gối gập, khi bị chấn thơng đột ngột ở t thế xoay và gối gấp quá mức, làm sụn chêm di chuyển ra trớc không kịp và kẹt lại ở lồi cầu, dẩn đến tổn thơng sụn chêm đặt biệt là sừng sau Mặt khác những hiểu biết về cấu tạo mô học sụn chêm đã đợc Bullough P.G [20] cho thấy, các sợi collagen sắp xếp nhau theo không gian ba chiều, các sợi này đan chéo và xoắn với nhau, có những sợi chạy ngang theo chiều rộng, có những bó sợi chạy theo chiều dọc, tại thân sụn chêm chỉ có những sợi ngang và dọc đan xen nhau, còn ở sừng sau của sụn chêm đợc cấu tạo bởi các sợi collagen không liên kết với nhau giữa chiều ngang và chiều dọc, nên dể dàng gây nguy cơ tổn thơng cao hơn so với thân sụn chêm và sừng trớc sụn chêm.Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với các tác giả khác nh Nguyễn Mạnh
Khánh: 74,3% là sừng sau, 20% là sừng giữa, 5,7% là sừng trớc Hardy PH[70] nghiên cứu 317 sụn chêm trong, thấy tổn thơng sừng sau 75%, sừng giữa 18,5%, sừng trớc 7,5% và 100 sụn chêm ngoài thấy tổn thơng sừng sau 45%, sõng gi÷a 40%, sõng tríc15%.
Hình thái tổn thơng sụn chêm của chúng tôi theo bảng( 3.12), gặp chủ yếu là rách dọc chiếm 59,2%, tiếp theo là rách chéo 20%, rách biến dạng 9,6%, rách ngang 7,2%, rách nan quạt 4% Khi so sánh các tác giả nh Ferkel R.D [33] với rách dọc 50,7%, rách chéo 18,31% và Nguyễn Mạnh Khánh với 32,4% là rách dọc, 5,9% rách chéo Chúng tôi có kết quả rách dọc và rách chéo cao hơn, có lẻ bệnh nhân chúng tôi gặp chủ yếu là nguyên nhân thể thao, ở những ngời trẻ, đang trong giai đoạn thể lực xung măn, do đó khi bị chấn thơng nhẹ vẩn tiếp tục hoạt động, đến khi bị kẹt khớp thì mới đến khám và phẫu thuật Theo Shakespeare D.T[60] nghiên cứu 272 trờng hợp rách dọc kiểu hình quai xách thấy bệnh nhân đến khám bệnh và phẫu thuật khá cao 100/
272 truờng hợp có dấu hiệu kẹt khớp Theo Metcalf RW [44] Hầu hết tổn thơng sụn chêm là rách chéo và rách dọc, thờng gặp ở nguời trẻ.
Đánh giá kết quả điều trị
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian nằm viện trung bình là của bệnh nhân là 8 ngày, ngắn nhất là 3 ngày (1 bệnh nhân), dài nhất là 22 ngày. Thời gian nằm viện của bệnh nhân trong lô nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với tổng kết của Gillquist [35] khi phẫu thuật nội soi cắt sụn chêm cho 125 bệnh nhân, có thời gian nằm viện là một 1,7 ngày Sở dĩ có sự khác biệt là do bệnh nhân thờng nằm viện cho đến khi cắt chỉ liền sẹo, một số bệnh nhân có nguyện vọng xin nằm tại khoa để điều trị và tập phục hồi chức năng sau mổ. Còn các bệnh nhân nớc ngoài thờng ra viện sau khi rút ống dẫn lu vào ngày thứ hai sau mổ rồi xuất viện ngay Tuy nhiên so sánh thời gian nằm viện phẫu thuật nội soi với phẫu thuật mổ mở, thì thời gian nằm viện của nội soi ngắn hơn mổ mở, điều này đợc Bergtrom R và cộng sự [17] nghiên cứu 88 ca, bao gồm 44 ca cắt sụn chêm qua nội soi và 44 ca mổ mở Thấy rằng, thời gian nằm viện 1 ngày có 11 ca, sau hai ngày có 18 ca đối nội soi, riêng mổ mở thời gian nằm viện ít nhất là 4-5 ngày
Qua 81/116 trờng hợp chúng tôi khám lại và nhận thấy rằng, khả năng phục hồi sớm tầm vận động khớp gối hoàn toàn sau khi mổ 2 tuần là 100%, thời gian phục hồi hoàn toàn tầm vận động của khớp gối của chúng tôi phù hợp so với nhiều tác giả trên thế giới Theo Dandy H [24] thời gian phục hồi tầm vận động khớp gối là 10,5 ngày Bertram Zains và cộng sự [18] Nghiên cứu sau khi mổ cắt sụn chêm qua nội soi, thấy thời gian phục hồi tầm vận động khớp gối lý tởng nhất vào tuần thứ hai và ba Nh vậy điều trị lý liệu pháp sau phẫu thuật cắt sụn chêm qua nội soi là yếu tố rất quan trọng, ảnh hởng đến kết quả phẫu thuật, mặt dù có nhiều quan điểm đánh giá phục hối chức năng khớp gối khác nhau, nhng các tác giả điều đi đến thông nhất, phẫu thuật nội soi có thời gian phục hồi khớp gối tốt hơn so phẫu thuật mở Theo Northmore- Ball [47] mổ nội soi là 11,7 ngày, mổ mở là 25,3 ngày.
Có nhiều cách đánh giá kết quả sau phẫu thuật khác nhau, chúng tôi áp dụng đánh giá kết quả sau phẫu thuật dựa vào thang điểm Lysholm, bởi vì bảng đánh giá chức năng vận động của Lysholm là bảng đánh giá chức năng vận động của khớp gối nói chung, bao gồm các tiêu chuẩn dựa vào lâm sàng nh đau, dáng đi, dùng nạn, sng gối, lục khục trong gối, lỏng gối, khả năng leo cầu thang và ngồi xổm, bảng thang điểm này không phục thuộc vào máy đo độ lỏng gối nh các phơng pháp khác, việc đánh giá theo bảng điểm này mang tính phổ cập, dễ thực hiện, phù hợp với các bác sỹ chấn thơng chỉnh hình ở Việt Nam Đối với bảng đánh giá của Tapper và Hoover đợc xây dựng mang tính chất định tính, dựa vào cảm giác chủ quan của ngơi bệnh là chính, nếu đơn thuần dựa vào tiêu chuẩn này sẻ bị chi phối bởi các yếu tố chủ quan của ngời bệnh nh ngỡng chịu đau, mức độ vận động của từng ngời Do đó chúng tôi áp dụng thang điểm Lysholm nhng chú trọng hơn mức độ cải thiện lâm sàng và khả năng phục hồi chức năng gối sau phẫu thuật.
Trong nghiên cứu chúng tôi với 116 bệnh nhân, vì lý do riêng chỉ có 81/116 bệnh nhân đến khám lại Bệnh nhân lâu nhất 38 tháng, gần nhất là 3 tháng Chúng tôi đánh giá kết quả chung dựa vào thang điểm Lysholm, theo (bảng 3.16) với kết quả nh sau: 47/81(58,0%) là rất tốt, 23/81(28,4%) tốt, 9/81(11,2%) vừa, 2/81(2,4%) xấu Khi so sánh các tác giả khác nh: Trịnh Đức Thọ với 28/35 trờng hợp đạt kết quả tốt, 7/35 trờng hợp đạt kết quả khá, không có trờng hợp vừa và xấu Trơng Chí hữu với 90% là tốt, 10% vừa, không có kết quả xấu Nh vậy kết quả tốt và rất tốt của chúng tôi cao hơn tác giả Trịnh Đức Thọ, thấp hơn So với Trơng Chí Hữu Theo Bergtrom R nghiên cứu 44 tr- ờng hợp, thời gian theo dõi trung bình 38 tháng, dựa theo thang điểm Lysholm với kết quả tốt và rất tốt 89% Gillquist Jan [35] thực hiện 125 ca cắt phần rách sụn chêm qua nội soi với kết quả tốt 87% Metcalf cắt phần rách sụn chêm qua nội soi theo dõi sau 15 năm thấy 86% là kết quả tốt O’conor [61] nghiên cứu 96 bệnh nhân rách hình quai xách và đợc cắt qua nội soi, thời gian theo dõi 9 tháng đến 6 năm, kết quả tốt lên đến 96% Nh vậy kết qủa phẫu thuật đợc đánh giá theo thang điểm Lysholm của chúng tôi thấp hơn so với các tác giả nớc ngoài, có lẻ bệnh nhân của chúng tôi đến phẫu thuật thờng muộn ở giai đoạn di chứng, tình trạng đau và tràng dịch ổ khớp tái đi tái lại nhiều đợt, ảnh hởng đến chức năng vận động của khớp gối cũng nh ảnh hởng đến hoạt động sinh hoạt, thờng để lại di chứng nh teo cơ đùi, thoái hoá, lúc này bệnh nhân mới đến khám và điều trị.
Chúng tôi có kết quả xấu chiếm tỷ lệ 2,4%(2 bệnh nhân), điều này cũng tơng đồng với các tác giả khác nh Gillquist, Northmore-Ball, Bermer W với kết quả xấu trong phẫu thuật cắt sụn chêm là 1,7% đến 3,2%[46] Hai ca có kết quả xấu này đều ở bệnh nhân ít tập và không tập phục hồi chức năng, có kiểu rách biến dạng và rách ngang, tuổi trên 35, bị tái phát chấn thơng nhiều đợt, theo dõi sau mổ thờng đau kéo dài, dần dần thấy đùi nhỏ lại và cảm giác thấy gối yếu hẳn đi Chúng tôi khuyên bệnh nhân nên nội soi kiểm tra lại khớp gối, tuy nhiên vì điều kiện lý do riêng nên bệnh nhân cha đến phẫu thuật lại.
Các yếu tố ảnh hởng kết quả phẫu thuật
Chúng tôi nhận thấy kết quả phẫu thuật có sự khác biệt rõ rệt giữa các nhóm tuổi trong quá trình phẫu thuật tổn thơng sụn chêm Theo (bảng 3.18), lứa tuổi dới 20 có kết quả tốt và rất tốt 100%, tuổi từ 20 đến 34 là 97,4%, tuổi từ 35 đến 45 là 81%, lứa tuổi trên 45 chiếm 50% Nh vậy Lứa tuổi nhỏ hơn 45 có kết quả sau phẫu thuật tốt và rất tốt cao hơn so với lứa tuổi trên 45 , điều này phù hợp với các tác giả khác, bởi vì lứa tuổi càng lớn sụn khớp giảm đi, khe khớp gối bắt đầu hẹp lại, cử động lăn của lồi cầu trên mâm chày bị ma sát nhiều nên thờng có rách nham nhở, mức độ thoái hoá khớp sau khi cắt sụn chêm tiến triển nhanh hơn, mặc khác sau khi bị thong tổn sụn chêm, lứa tuổi ngời già sợ mổ, tiếp tục hoạt động cho đến khi không còn chịu đựng đợc nữa rồi mới nhập viện Trong khi ở những ngời trẻ chất lợng lớp sụn của mặt khớp chày và đùi còn tốt, dày, đàn hồi, hấp thu lực tốt nên thờng thấy rách dọc, điều này tiên lợng kết quả phẫu thuật tốt hơn tuy nhiên để đánh giá một cách khách quan và chính xác hơn cần có thêm thời gian và số lợng bệnh nhân lớn hơn.
Hình thái tổn thơng cũng ảnh hởng đến kết quả điều trị Theo (bảng 3.17) chúng tôi nghiên cứu thấy rằng, loại rách dọc có kết quả tốt và rất tốt 47/48(98%), tiếp theo là rách chéo chiếm 15/16(93,7%), gặp hai ca kết quả xấu ở rách ngang và rách biến dạng chiếm 2,5% Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp khi so sánh với các tác giả khác: Bolano et Graint [72] nghiên cứu thấy rằng, loại tổn thơng sụn chêm rách dọc kiểu hình quai xô nớc và kiểu hình vạt thì tiên lợng kết quả điều trị chỉ có 3% là không tốt, các loại còn lại có kết quả không tốt 44% Sở dĩ kết quả phẫu thuật tốt và rất tốt ở bệnh nhân có kiểu rách dọc và rách chéo cao, là do các bệnh nhân này thờng là những ngời trẻ tuổi, thờng đến viện với kiểu quai xô nớc do mảnh rách kẹt vào lồi cầu gây kẹt khớp, sau khi phẫu thuật cắt bỏ phần gây kẹt khớp, bệnh nhân trở lại sinh hoạt bình thờng, ngợc lại, đối rách biến dạng hay rách ngang thờng gặp ở ngời già, đến viện muộn, đờng rách nham nhở, và khi phẫu thuật gần nh cắt toàn bộ sụn chêm
Trong quá trình phẫu thuật chúng tôi cũng thấy rằng, sừng sau là sừng khó quan sát và khó sử dụng khi dùng dụng cụ để cắt, do khe khớp phía sau rất hẹp, mặt khác do sừng sau là sừng tổn thơng nhiều nhất trong quá trình nghiên cứu, do đó khi phẫu thuật viên dùng dụng cụ để cắt sừng sau SC không đợc nh mong muốn, điều đó gây ảnh hởng đến kết quả phẫu thuật. Theo các tác giả trên thế giới cho rằng, tỷ lệ ở những bệnh nhân tổn thơng sụn khớp kèm theo tổn thơng sừng sau cao hơn so với những BN tổn thơng sừng trớc và sừng giữa, đó là nguyên nhân gây ảnh hởng xấu đến phẫu thuật
Có 15/81 bệnh nhân trong quá trình phẫu thuật có tổn thơng bề mặt sụn khớp kèm theo Các bệnh nhân này trong quá trình phẫu thuật đợc làm nhẵn mặt sụn khớp nhằm kích thích mô sợi và sụn phát triển trở lại, tuy nhiên các bệnh nhân này không đợc kiểm chứng bằng nội soi trở lại, mà chỉ cho chụp xquang, thấy 2/15 trờng hợp có thoái hoá khớp, các bệnh nhân này đau kéo dài và phải sử dụng kháng viêm sau mổ kéo dài, sự phục hồi chức năng khó khăn Theo Dandy D.J thơng tổn sụn khớp là hàng đầu ảnh hởng đến kết quả phẫu thuật trong quá trình phẫu thuật cắt sụn chêm.
Có thể giải thích tổn thơng sụn khớp khi hiểu rỏ vai trò sinh cơ học của sụn chêm, trong những trờng hợp rách sụn chêm, chúng tôi cố gắng hạn chế tối đa cắt sụn chêm toàn phần, vì khi cắt sụn chêm nhiều làm cho quá trình thoái hoá xảy ra nhanh, do sự tăng diện tiếp xúc giữa lồi cầu đùi lên mâm chày, làm gia tăng áp lực trọng lợng của cơ thể lên diện khớp gối, dẫn đến sụn khớp bị tổn thơng, gây ảnh hởng đến kết quả phẫu thuật.
Về các Biến chứng
Trong quá trình nghiên cứu, chúng tôi gặp 2 ca (1,7%) tụ máu khớp gối sau khi cắt sụn chêm 24 giờ, các trờng hợp này đợc phát hiện sớm và cho chọc hút băng ép lại, điều cho kết quả tốt, so tác giả Gillquist Jan [35], sau khi cắt sụn chêm qua nội soi với 126 ca, tỷ lệ tụ máu sau mổ là 4%, đều đợc chọc hút và không có tỷ lệ tái phát, mặc dù tỷ lệ tụ máu sau mổ của chúng tôi có thấp hơn so các tác giả khác, nhng vấn đề cần đặt ra là phải phát hiện sớm các triệu chứng sng đau và tràn dịch khớp gối sau mổ, để chọc hút dẫn lu và b¨ng Ðp ngay.
Mặc dù chúng tôi không gặp trờng hợp nào có biến chứng nhiễm khuẩn vết mổ, tuy nhiên công tác vô khuẩn trong phẫu thuật nội soi là hết sức nghiêm ngoặt Điều này cũng dễ hiểu với bất kỳ can thiệp ngoại khoa nào và càng cần nghiêm ngặt trong các loại phẫu thuật kín nh phẫu thuật nội soi Các tác giả đều nhận thấy rằng, tỷ lệ nhiễm khuẩn trong phẫu thuật khớp gối qua nội soi thấp hơn nhiều so với phẫu thuật mổ mở( mổ mở là 2-5%) Tác giả Imhoff A, năm 1990 công bố kết quả phẫu thuật nội soi cắt sụn chêm khớp gối cho 370.000 trờng hợp thì chỉ có 289 ca nhiễm khuẩn ổ khớp (0,073%).
Mặc dù số lợng BN còn ít, chỉ khám lại đợc 81/116 BN, thời gian theo dõi cha đủ dài, nhng chúng tôi thấy một số biến chứng xa nh sau:
8/81 bệnh nhân có biến chứng teo cơ tứ đầu đùi, các trờng hợp này đến điều trị muộn đã có teo cơ đùi từ trớc, mặc dù sau khi phẫu thuật chúng tôi h- ớng dẫn tập phục hồi chức năng ngay, tuy nhiên thời gian hồi phục rất chậm, sau một năm mới bắt đầu hồi phục, do vậy các trờng hợp trớc mổ mà có teo cơ tứ đầu, chúng tôi khuyên bệnh nhân nên tập vân động cơ tứ đầu đùi cho mạnh lên khoảng 6-8 tuần rồi mới tiến hành phẫu thuật.
15/ 81 bệnh nhân có tổn thơng sụn khớp đến khám lại, chúng tôi gặp12/15 bệnh nhân này còn than phiền đau khi vân động mạnh khớp gối kéo dài Qua thăm khám lâm sàng chúng tôi không phát hiện bất kỳ dấu hiệu nào có tổn thơng SC Tuy nhiên ở những bệnh nhân này thờng có đáp ứng tốt với thuốc giảm đau và kháng viêm, chúng tôi đều định kỳ kiểm tra sau mỗi 6 tháng để đánh giá mức độ tiến triển của bệnh và có biện pháp điều trị kịp thời.
Ngoài ra chúng tôi cũng phát hiện 2 ca có thoái hoá khớp trên phim chụp Xquang, hai bệnh nhân này rơi vào trong phần kết quả xấu, chúng tôi đã giải thích cho bệnh nhân nội soi kiểm tra lại để làm sạch ổ khớp Tuy nhiên thời gian theo dõi ngắn và cũng không soi lại để kiểm chứng, nên việc đánh giá tiến triển của các biến chứng cha thật sự rỏ ràng Theo Jauregit [72] đánh giá chức năng của gối khi cắt sụn chêm có sự suy giảm theo thời gian,92% kết quả tốt giữa 5 tháng đến 2 năm, 62% sau 8 năm.
Chúng tôi thấy rằng, sau phẫu thuật cắt SC rất cần thiết phải hớng dẫn ngời bệnh các phơng pháp tập vật lý phục hồi nhằm khắc phục tình trạng teo cơ, nhất là cơ tứ đầu đùi Đòi hỏi ngời bệnh kiên trì luyện tập và tăng dần mức độ tập theo thời gian Có thể cho ngời bệnh dùng thêm một thời gian thuốc chống viêm không Steroid Thuốc chúng tôi hay sử dụng nhất là Diclofenac (Voltaren) từ 50-100 mg/ngày trong thời gian một tháng đầu sau phẫu thuật.
Qua nghiên cứu 116 trờng hợp chấn thơng khớp gối có tổn thơng sụn chêm, đợc phẫu thuật nội soi tại khoa Chấn thơng Chỉnh hình Bệnh viện TƯQĐ 108 từ 3/2003 đến 6/2006, chúng tôi rút ra những kết luận sau đây:
1 Hình thái tổn thơng sụn chêm
Các hình thái rách sụn chêm khớp gối thờng thấy nh sau: 59,2% đờng rách dọc, 20% rách chéo, 9,6% rách nát biến dạng, 7,2% rách ngang và 4% rách nan quạt Trong các dạng rách sụn chêm, dạng rách dọc hình quai xách và mảnh rách chéo thờng gặp ở ngời trẻ, chiếm tỷ lệ cao.
Việc xác định hình thái tổn thơng sụn chêm là cần thiết, giúp cho phẫu thuật viên xác định chính xác vị trí thơng tổn, và từng kiểu rách sụn chêm và quyết định cắt bán phần hay toàn bộ sụn chêm.
2 Đánh giá kết quả phẫu thuật Đánh giá dựa vào thang điểm Lysholm với kết quả rất tốt 58,0%, tốt 28,4%, vừa 11,2%, xấu 2,4% Tất cả 81 bệnh nhân cũng đợc đánh giá theo hình thái tổn thơng và theo nhóm tuổi Phẫu thuật cắt một phần sụn chêm khớp gối qua nội soi nhanh chóng cải thiện chức năng vận động của khớp gối, rút ngắn thời gian điều trị, giảm nhẹ quá trình điều trị lý liệu vận động và sớm đa bệnh nhân trở về với công việc.
Kết quả phẫu thuật còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố nh hình thái tổn th- ơng, chỉ định phẫu thuật, thời điểm phẫu thuật sau khi khớp gối bị chấn thơng, chăm sóc sau mổ và tập phục hồi chức năng, có kế hoạch theo dõi, kiểm tra, đánh giá kết quả xa.
Phẫu thuật nội soi cho kết quả tốt trong điều trị thơng tổn ở khớp gối, đặc biệt trong thực hiện kỹ thuật cắt sụn chêm Do vậy rất cần đợc tiếp tục nghiên cứu lâu dài với một số lợng lớn để thành thạo về kỹ thuật, đúc kết kinh nghiệm, nâng cao chất lợng điều trị cho những chấn thơng khớp gối có xu h- ớng ngày càng tăng cao hiện nay.
Họ và tên: Nguyễn Lan A Tuổi : 21 Giới: Nữ
Ngày vào viện: 22/3/06 Ngày ra viện: 28/3/06
Lý do vào viện: Đau và kẹt gối phải khi chạy
Cách ngày nhập viện 6 tháng, bệnh nhân là vận động viên điền kinh, trong quá trình tập chạy bị té ngã, sau ngã không vận động đợc gối phải Đã đến khám tại khoa CTCH Bệnh viện 108 trong tình trạng gối phải sng nề, và đau, đã đợc đặt nẹp cố định ở t thế gấp gối 30 độ Lần này bệnh nhân đang tập chạy thấy đau nhiều ở gối phải, cảm giác nghe tiếng khục và chẹn khớp, nên đến khám và điều trị:
+ Đau nhiều gối bên phải khi tập chạy
+ Cảm giác lục khục trong khớp
+ Dấu hiệu Mc Murray dơng tính sụn chêm ngoài
+ Dấu hiệu Appley âm tính
+ ấn đau khe khớp bên ngoài
+ Khớp gối vững, dấu hiệu ngăn kéo trớc và sau âm tính
+ Không có hiện tợng teo cơ đùi phải
+ Xquang: không có hiện tợng tổn thơng xơng
+ MRI: Rách sau sụn chêm ngoài gối phải
Hình : Bệnh nhân Nguyễn Lan A : tổn th ơng sụn chêm ngoài theo kiểu rách dọc hình quai xách gối P.
Chẩn đoán trớc mổ: Rách sụn chêm ngoài gối phải do chấn thơng Phẫu thuật nội soi khớp : ngày 23/3/06
+ Vị trí xơng bánh chè trên ròng rọc xơng đùi bình thờng + Không thấy tổn thơng sụn khớp tại mặt sụn sau của bánh chè, lồi cầu, mâm chày
+ Hai dây chằng chéo còn nguyên vẹn + Sụn chêm ngoài bị rách toàn bộ, đờng rách dọc kéo dài từ sừng trớc đến sừng sau và hết chiều dày sụn chêm, tạo nên một cái quai xách ở phần vô mạch, và phần sụn chêm rách đã kẹt vào khe khớp giữa lồi cầu đùi và mâm chày Tiến hành nắn lại phần rách của sụn chêm, sau đó cắt thành khối, lấy hoàn toàn ra ngoài bao khớp, bơm rữa lại ổ khớp.
Thời gian nằm viện 6 ngày, không có biến chứng tràn dịch, vết mổ khô, và khi ra viện đợc hớng dẫn tập chu đáo trong 2 tuần đầu.
Khám lại sau 2 tuần, bệnh nhân đi lại nhẹ nhàng đợc, không hạn chế gấp duỗi gối, đã cắt chỉ vết mổ.
