Dược Lí Học Nhãn Khoa.pdf

PRESBYOPIC CORRECTION Nguồn tài liệu Khúc xạ nhãn khoa toàn cầu Dược lý học nhãn khoa 1 2 DƯỢC LÍ HỌC NHÃN KHOA SÁCH HỌC VIÊN TÁC GIẢ Dr Julie McClelland Đại học Ulster Fiona Flynn Smith Viện công ngh[.]

Nguồn tài liệu Khúc xạ nhãn khoa toàn cầu Dược lý học nhãn khoa DƯỢC LÍ HỌC NHÃN KHOA SÁCH HỌC VIÊN TÁC GIẢ Dr Julie McClelland: Đại học Ulster Fiona Flynn Smith: Viện công nghệ Dublin TÁC GIẢ GĨP PHẦN Khơng có THẨM ĐỊNH Dr Bruce Onofrey: Đại học Houston BIÊN TẬP VÀ ĐỒ HỌA Nhân viên Viện Thị giác Brien Holden – Ban Y tế công cộng NGƯỜI DỊCH TS BS Nguyễn Đức Anh Bộ môn Nhãn khoa, Trường Đại học Y Hà nội Với đóng góp q báu CN Võ Thị Mỹ Duyên (Bệnh viện mắt TP HCM) ThS Trần Hoài Long (Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch) Quĩ Viện thị giác Brien Holden (trước ICEE) Ban Y tế công cộng Viện thị giác Brien Holden DISCLAIMER: DISCLAIMER The material and tools provided in this publication are provided for purposes of general information only Brien Holden Vision Institute is not providing specific advice concerning the clinical management of any case or condition that may be mentioned in this publication, and the information must not be used as a substitute for specific advice from a qualified professional The mention of specific companies or certain manufacturers’ products does not imply that those companies or products are endorsed or recommended by the Institute in preference to others of a similar nature that are not mentioned The Institute makes no representation or warranty that the information contained in this publication is complete or free of omissions or errors To the extent permitted by law, The Institute excludes all implied warranties, including regarding merchantability and fitness for purpose, and disclaims any and all liability for any loss or damage incurred as a result of the use of the material and tools provided COPYRIGHT: COPYRIGHT © 2013 Brien Holden Vision Institute All rights reserved This publication is protected by laws relating to copyright Except as permitted under applicable legislation, no part of this publication may be adapted, modified, stored in a retrieval system, transmitted or reproduced in any form or by any process, electronic or otherwise, without Brien Holden Vision Institutes prior written permission You may, especially if you are from a not-for-profit organisation, be eligible for a free licence to use and make limited copies of parts of this manual in certain limited circumstances To see if you are eligible for such a licence, please visit: education.brienholdenvision.org ĐẠI CƯƠNG KHĨA HỌC MỤC TIÊU Khóa học nhằm cung cấp cho người học kiến thức dược lí học áp dụng vào mơi trường chăm sóc mắt tương tác với tồn thân KẾT QUẢ HỌC Khi hoàn thành học phần này, sinh viên phải hiểu kiến thức dược trị bệnh toàn thân thường gặp áp dụng khái niệm dược lí vào chẩn đốn điều trị bệnh mắt Kết thúc học phần này, học viên phải có khả năng: • trình bày kiến thức dược lí học • mơ tả sở dược lí chế tác dụng điều trị bệnh mắt bệnh toàn thân thường gặp • nêu rõ áp dụng thuốc dùng nhãn khoa khúc xạ • giải thích đơn thuốc theo nguyên lí dược lí học điều trị • mơ tả định chống định thuốc dùng nhãn khoa NỘI DUNG KHĨA HỌC Khóa học bao gồm nội dung sau: • Các cơng thức thuốc mắt • Dược lí đại cương • Hệ thần kinh tự động • Thuốc giãn đồng tử thuốc co đồng tử • Thuốc tê nhỏ mắt, thuốc kháng viêm, thuốc kháng histamin • Đánh giá khơ mắt • Các dung dịch kính tiếp xúc • Điều trị glơcơm • Tác dụng có hại mắt thuốc tồn thân • Vi sinh vật học • Chẩn đốn phân biệt mắt đỏ THỜI GIAN KHĨA HỌC Học phần dùng để giảng cho học kì Tổng thời gian cho Dược lí học mắt 26 giảng Phương pháp học dạy & Nguồn tài liệu Các phương pháp dạy học gợi ý cho khóa học gồm: thuyết trình PowerPoint, thảo luận, nghiên cứu trường hợp, tham gia lâm sàng, buổi hỏi đáp, quan sát chung Thiết bị dạy học gợi ý gồm: • Máy tính & máy chiếu • Bảng trắng • Tờ phát PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ • Thi viết SÁCH GIÁO KHOA Sách cần đọc • Brien Holden Vision Institute Global Optometric Resource Module Brien Holden Vision Institute 2010 • Hopkins G and Pearson R Ophthalmic Drugs: Diagnostic and Therapeutic Uses 5th Edition Edinburgh: Butterworth Heinemann/ Elsevier 2007 • Rang HR, Dale MM, Ritter JM and Flower RJ Rang & Dale’s Pharmacology 6th Edition Churchill Livingstone 2011 • Doughty M Ocular Pharmacology and therapeutics: A primary care guide Philadelphia: Butterworth-Heinemann 2001 • Vale J and Cox B Drugs and the eye 3rd Edition London: Butterworth-Heinemann 1991 • Bartlett JD, Bennett ES, Fiscella RG, Jaanus SD, Rowsey JJ 21st Edition Ophthalmic Drug Facts St Louis: Facts and Comparisons, Annual 2009 • Gerstenblith AT, Rabinowitz MP, Barahimi BI, Fecarotta CM, Friedberg MA and Rapunao CJ The Wills Eye Manual: Office and Emergency Room Diagnosis & Treatment of Eye Disease 6th Edition Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins 2012 • Bartlett JD and Jaanus SD Clinical ocular pharmacology 5th Edition St Louis: ButterworthHeinemann/Elsevier 2008 Sách nên đọc • Davies PHO, The Actions and Uses of Ophthalmic Drugs, Butterworths, 1989 • Catania Louis J., Primary Care of the Anterior Segment, Norwalk, CT: Appleton & Lange; 1994 • Riordan-Eva P, Asbury T, Whitcher JP, Vaughan & Asbury General Ophthalmology Lange Medical Books/MacGraw-Hill, 2004 • Bartlett JD, Ophthalmic Drug Fact 2010, Facts & Comparisons, 2010 MỤC LỤC SÁCH HỌC VIÊN Các công thức thuốc mắt Dược lí đại cương Hệ thần kinh tự động thuốc liệt điều tiết Thuốc giãn đồng tử thuốc co đồng tử Thuốc tê nhỏ mắt, thuốc kháng viêm không steroid, thuốc kháng histamin, thuốc steroid Đánh giá điều trị khơ mắt Các dung dịch kính tiếp xúc Điều trị glơcơm Tác dụng có hại mắt thuốc toàn thân 10 Vi sinh vật học 11 Chẩn đoán phân biệt mắt đỏ Level North Wing Rupert Myers Building Gate 14 Barker Street UNSW Sydney 2052 PO Box 6328 UNSW 1466 Sydney NSW www.brienholdenvision.org academy.brienholdenvision.org academy@brienholdenvision.org Học Viện Brien Holden ban giáo dục Viện Thị Giác Brien Holden Copyright © 2015 Brien Holden Vision Institute CÁC CƠNG THỨC THUỐC MẮT TÁC GIẢ Dr Julie McClelland: Đại học Ulster Fiona Flynn Smith: Viện công nghệ Dublin THẨM ĐỊNH Dr Bruce Onofrey: Đại học Houston NỘI DUNG Chương bao gồm nội dung: • Các dạng bào chế thuốc mắt • Cơng thức thuốc • Các chất bảo quản • Tiệt khuẩn thuốc mắt • Hạn dùng bảo quản • Sự đưa thuốc vào mắt • Sử dụng thuốc mắt GIỚI THIỆU CÁC THUỐC Tác động lên mơ mắt sở: • Những đặc tính dược động đặc biệt mắt Sự hấp thu phụ thuộc vào: • • • Những tính chất phân tử thuốc Độ nhớt chất dẫn Tình trạng chức mơ tạo thành hàng rào thâm nhập Tương tác khoang hàng rào mắt dùng để dự đốn: • • Sự đưa thuốc vào mắt theo thời gian, Sinh khả dụng vị trí tác động mong muốn Vai trị chuyển hóa: • Loại bỏ thuốc chất phụ độc hại thuốc o Ra khỏi mắt o Ra khỏi thể Jul 2013 Dược lí học nhãn khoa, Chương 1-1 Các công thức thuốc mắt DƯỢC TRỊ LIỆU CHO BỆNH MẮT Các nồng độ cao thuốc mô mắt Những yêu cầu điều trị: • Nhiễm trùng viêm bề mặt nhãn cầu: đưa thuốc vào mi mắt, kết mạc, giác mạc cách hiệu • Viêm màng bồ đào, glôcôm, viêm võng mạc: mức độ thuốc có tác dụng điều trị vị trí mục tiêu thích hợp nằm sâu nhãn cầu Các dung dịch dịch treo ưa chuộng thuốc mỡ: • Nhỏ mắt dễ • Ít ảnh hưởng đến thị lực • Khả biến chứng Nhược điểm: • Thời gian tiếp xúc mắt ngắn • Sự đưa thuốc vào mắt khơng xác khơng phải lúc giống • Dễ bị tạp nhiễm • Có thể gây tổn thương mắt đầu lọ thuốc Đặc điểm: • Hầu hết chứa tép nhựa có nắp bẻ gãy • Có thể chứa tới giọt • Chỉ dùng lần, bỏ sau dùng • Những hạt thuốc đặt (wafer insert): hịa tan khơng hịa tan • Dạng hữu ích cho kháng sinh Các dạng thuốc: • Các tép dung dịch đơn liều (thí dụ Minims) • Dung dịch (nước dầu)/dịch treo dạng đa liều, lọ nhựa 2,5ml-15ml có nắp xoay • Thuốc mỡ/gel dạng đa liều (tuýp 3-10g) Chỉ dùng cho người, bỏ sau tuần • Những hạt thuốc đặt (wafer insert) đơn liều, đựng gói vơ trùng • Nước rửa mắt: dùng khơng pha lỗng để rửa mắt Xem thêm báo hữu ích tổng quan insert dùng mắt (Rathore Nema 2009) Jul 2013 Dược lí học nhãn khoa, Chương 1-2 Các cơng thức thuốc mắt CÁC DẠNG BÀO CHẾ THUỐC MẮT Các đường dùng thuốc • Đường tồn thân (các phần khác thể nhận thuốc) • Nhỏ mắt o Đường nhà khúc xạ nhãn khoa dùng • Tiêm mắt: thí dụ Lucentis tiêm dịch kính điều trị thối hóa hồng điểm tuổi già CÁC ĐƯỜNG ĐƯA THUỐC VÀO MẮT • Tiêm trực tiếp mắt o Tiêm quanh nhãn cầu (dưới kết mạc hậu nhãn cầu) dịch kính o Được dùng cần đưa nhanh chóng liều thuốc lớn vào vị trí • Đường tồn thân o Sử dụng đường máu để đưa thuốc vào mắt • Nhỏ mắt o Đường thường dùng THUỐC NHỎ MẮT • Đưa thuốc vào mắt chỗ: dùng đường nhỏ mắt • Hấp thu tác dụng nhanh • Một số thuốc nhỏ mắt dùng để khám môi trường mắt đáy mắt (thuốc liệt điều tiết, giãn đồng tử) • Thời gian tác dụng ngắn (ưu điểm nhược điểm) • Thuốc nhỏ mắt dạng nhớt dầu, thuốc mỡ tra mắt tăng thời gian tác dụng tồn lâu túi kết mạc • Lượng thuốc bị giới hạn thể tích túi kết mạc (7-10µL) Cơng dụng: Các thuốc chẩn đốn dự phịng: • Thuốc liệt điều tiết • Thuốc giãn đồng tử • Thuốc co đồng tử • Thuốc tê nhỏ mắt • Thuốc nhuộm • Thuốc chống sung huyết • Thuốc phịng chống nhiễm trùng Các thuốc điều trị: • Điều trị glơcơm • Điều trị nhiễm trùng viêm • Nước mắt nhân tạo Jul 2013 10 Dược lí học nhãn khoa, Chương 1-3 Vi sinh vật học CÁC TÁC NHÂN GÂY BỆNH MẮT THÔNG THƯỜNG VI KHUẨN • Cầu khuẩn gram dương o Staphlycoccus aureus (tụ cầu vàng)  Một số vi khuẩn bình thường cư trú da, số gây bệnh nặng: nhiễm trùng huyết gây tử vong Thường gặp kháng thuốc, bao gồm tụ cầu vàng kháng methicillin  Nhiễm trùng mi mắt, lệ bộ, kết mạc, giác mạc, viêm bờ mi o Streptococci (liên cầu)  Gây viêm họng, viêm kết mạc, viêm túi lệ, viêm bờ mi • Cầu khuẩn gram âm o Neisseriae meningitis (màng não cầu)  Gây bệnh lậu • Trực khuẩn gram dương o Corynebacterium diptheriae (vi khuẩn bạch hầu)  Có thể gây viêm kết mạc • Trực khuẩn gram âm o Trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa)  Vi khuẩn gây bệnh mắt đáng sợ  Được thấy với số lượng nhỏ ruột da  Bình thường bị kiềm chế chế bảo vệ tự nhiên thể, ngoại trừ bệnh nhân suy giảm miễn dịch  Gây viêm tuyến Meibomius, viêm kết mạc, loét giác mạc, viêm kết mạc cấp trẻ sơ sinh VI RÚT • Vi rút Herpes o Herpes Zoster (HZ): vi rút thủy đậu trẻ em o Zôna người lớn o Vi rút tồn thần kinh số V: ảnh hưởng đến nhánh mắt TK số V o Được tái hoạt hóa o Là vi rút cự bào o Herpes Simplex (HS): loét hình cành • Vi rút Adeno o Gây 5–10% viêm đường hơ hấp trẻ em o Có thể gây viêm kết mạc, viêm tai, viêm họng o Khả lây nhiễm cao • Vi rút Varicella zoster o Bệnh thủy đậu bệnh zôna Tháng 7, 2013 127 Dược lí học nhãn khoa, Chương 10-7 Vi sinh vật học NẤM • Candida albicans • Nấm hội, gây bệnh sau xước giác mạc phẫu thuật • Thường thấy niêm mạc mắt • Gây loét giác mạc, viêm kết mạc, viêm màng bồ đào • Ngồi cịn có Aspergillus niger gây nhiễm trùng nặng mắt CHLAMYDIA • Gây bệnh mắt hột o Gây bệnh khoảng 40 triệu người giới (Burton, Mabey, 2009) o Có vùng 90% bị bệnh o Phát triển mạnh nơi điều kiện sống o Được truyền trùng vật bị nhiễm, thí dụ ga (drap) trải giường o Gây viêm kết mạc, màng máu giác mạc, sẹo nặng, lông quặm CÁC TÁC NHÂN KHÁNG VI SINH VẬT • Tác nhân vật lí • Chất bảo quản kháng vi sinh vật • Tác nhân hóa trị (chemotherapeutic agents) Nhiều tác nhân có khả diệt vi sinh vật, thí dụ bạch cầu luân chuyển kháng thể máu • Tiệt khuẩn o diệt loại bỏ tất sinh vật có khả sống từ vật dược phẩm • Sát trùng o Loại bỏ khả gây nhiễm trùng vật thể • Tác nhân hóa trị o Điều trị bệnh hóa chất (kìm khuẩn/diệt khuẩn) TÁC NHÂN VẬT LÍ • Nhiệt • Đơng lạnh • Ion hóa • Bức xạ UV (tử ngoại) • Màng lọc • Siêu âm Nhiệt: • Một tác nhân sát trùng tiệt trùng tốt • Được dùng cho dung dịch, dụng cụ, băng Tháng 7, 2013 128 Dược lí học nhãn khoa, Chương 10-8 Vi sinh vật học • Sấy 60 độ diệt hầu hết vi rút vi khuẩn nấm gây bệnh • Đun sơi: bào tử vi khuẩn gây bệnh Nồi hấp: • Sản phẩm sấy nước 121 độ 15 phút: tiệt khuẩn • Sấy khơ hiệu Đơng lạnh: • Giảm số lượng vi khuẩn • Gây hại cho vi khuẩn cách tạo thành tinh thể băng • Một số tồn giai đoạn ngủ Bức xạ ion hóa: • Các băng giấy tẩm fluorescein • Dùng tia alpha, beta gamma Bức xạ UV (tử ngoại): • Ánh sáng diệt khuẩn bước sóng thấp (240-280nm) vùng UV Lọc: • Màng lọc cú l ng kớnh 0,22 àm ã Ngn tt c vi khuẩn: không ngăn tất vi rút Siêu âm: • Âm diệt vi khuẩn • Dụng cụ làm KTX siêu âm CÁC CHẤT BẢO QUẢN KHÁNG KHUẨN • Benzalkonium chloride o Tác dụng tẩy o Phá vỡ màng tế bào o Chất bảo quản thông dụng o Thường kết hợp với chất tạo chelat (chelating agent) để tăng cường tác dụng chất bảo quản • Các thành phần thủy ngân o Thiomersal: mẫn độc số bệnh nhân • Chlorhexidine o Ở nồng độ cao gây độc cho nội mơ giác mạc • Các chất oxy hóa o H2O2 3-6% >10% bào tử Tháng 7, 2013 129 Dược lí học nhãn khoa, Chương 10-9 Vi sinh vật học TÁC NHÂN HĨA TRỊ Các tác nhân hóa trị khác có tác dụng đặc trưng số nhóm vi sinh vật: • Ức chế tạo thành màng tế bào, thí dụ penicillin • Ức chế gây tổn hại màng tế bào, thí dụ polymixin B o Quan trọng tế bào nhân sơ, ảnh hưởng đến hơ hấp tế bào • Ức chế tổng hợp protein, thí dụ tetracycline • Ức chế tổng hợp axit nucleic, thí dụ quinoline • Các chất chống chuyển hóa, thí dụ sulphonamide o Cản trở sản xuất vật liệu di truyền KÍ SINH TRÙNG ĐƠN BÀO: AMIP Acanthamoeba Sinh vật đơn bào phổ biến, thấy nước đất • Có thể gây viêm giác mạc • Liên quan đến việc đeo KTX mềm chế độ làm nước (85%) • Xảy 1/30000 người đeo kính tiếp xúc • Khó điều trị • Hiếm gặp • Gây đau nhiều mắt Ở nước phát triển, viêm giác mạc acanthamoeba thường liên quan đến việc đeo kính tiếp xúc Ở nước phát triển, nguyên nhân vệ sinh TÀI LIỆU THAM KHẢO • Burton MJ, Mabey DC (2009) "The global burden of trachoma: a review" PLoS Negl Trop Dis (10): e460 • Doughty M Drugs, Medications and the Eye 11th Edition 2003 • Hopkins G and Pearson R O’Connor Davies Ophthalmic Drugs Fourth Edition 1998 • Kanski J J Clinical Ophthalmology Third Edition 1994 Tháng 7, 2013 130 Dược lí học nhãn khoa, Chương 10-10 CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT MẮT ĐỎ TÁC GIẢ Dr Julie McClelland: Đại học Ulster Fiona Flynn Smith: Viện công nghệ Dublin THẨM ĐỊNH Dr Bruce Onofrey: Đại học Houston NỘI DUNG Chương bao gồm nội dung: • Bệnh sử triệu chứng • Xuất huyết kết mạc • Viêm kết mạc • Khơ mắt • Viêm thượng củng mạc • Viêm củng mạc • Viêm màng bồ đào trước • Viêm giác mạc vùng rìa • Vi rút herpes simplex • Lt giác mạc hình cành • Viêm giác mạc vi khuẩn • Xước giác mạc • Dị vật • Bệnh mắt tuyến giáp • Viêm tổ chức trước vách hốc mắt/hốc mắt • Glơcơm góc đóng cấp GIỚI THIỆU • Mắt đỏ nhiều bệnh, từ bệnh nhẹ tự giới hạn đến bệnh đe dọa thị lực • Cử nhân khúc xạ nhãn khoa phải định việc xử lí phịng khám có thích hợp khơng cần phải chuyển đến bác sĩ mắt • Nếu cần chuyển phải nhanh chóng Có thể sử dụng hướng dẫn xử lí lâm sàng the College of Optometrists (trường Đại học khúc xạ nhãn khoa London) để tham khảo Tháng 7, 2013 131 Dược lí học nhãn khoa, Chương 11-1 Chẩn đoán phân biệt mắt đỏ Hướng dẫn xử lí lâm sàng The College of Optometrists: • Gồm phạm vi rộng bệnh mắt o Hiện bao gồm khoảng 50 bệnh khác o Thường xuyên cập nhật • Trong bệnh, hướng dẫn bao gồm chi tiết về: o Bệnh o Những yếu tố bẩm chất o Các triệu chứng o Các dấu hiệu o Chẩn đốn phân biệt o Xử lí nhà khúc xạ nhãn khoa o Xử lí bác sĩ mắt o Cơ sở chứng BỆNH SỬ VÀ TRIỆU CHỨNG • Sức khỏe tồn thân thuốc o Tương tác với thuốc o Nhiễm trùng đường hô hấp gần (viêm kết mạc) o Liên kết bệnh toàn thân bệnh mắt (thí dụ nhiễm trùng tồn thân vi rút zôna) o Khai thác bệnh sử đánh giá triệu chứng đầy đủ quan trọng o Phải tỉ mỉ xác o thí dụ mắt đỏ xảy phản ứng dị ứng với chất bảo quản thuốc nhỏ mắt • Bệnh sử mắt o Bệnh tái phát hay xảy o Điều trị trước đó/lời khuyên? o Sự tuân thủ? o Điều trị có kết khơng? o Sử dụng kính tiếp xúc: o Loại KTX o Chế độ làm o Tần số thay • Thời gian o Cấp tính: tuần o Mạn tính o Từng lúc o Khởi phát: xảy từ từ hay đột ngột? thí dụ xuất huyết kết mạc • Tiết tố (đã nêu chi tiết phần trước) o Phản ứng dị ứng vi rút cấp tính: tiết tố nước o Nhiễm khuẩn: tiết tố mủ nhầy-mủ o Viêm kết mạc mùa xuân dị ứng: tiết tố nhầy • Sợ ánh sáng o Tổn thương giác mạc, thí dụ xước, phù o Co thắt thể mi, thí dụ viêm màng bồ đào trước o Đau khó chịu tiếp xúc ánh sáng • Một mắt hai mắt o Nhiễm trùng thường hai mắt o Có thể không cân đối o Dị ứng thường hai mắt o Glôcôm cấp thường mắt Tháng 7, 2013 132 Dược lí học nhãn khoa, Chương 11-2 Chẩn đốn phân biệt mắt đỏ • Đau o Nhẹ đến trung bình: viêm kết mạc, viêm thượng củng mạc, dị vật giác mạc o Trung bình đến nặng: xước tróc giác mạc, viêm màng bồ đào trước, viêm củng mạc, glơcơm góc đóng cấp o Cần xem xét ảnh hưởng công việc hàng ngày bệnh nhân • Ngứa o Có thể nhiều bệnh Viêm kết mạc (do vi rút dị ứng), dị ứng thuốc nhỏ mắt, viêm da tiếp xúc, viêm kết mạc KTX (còn gọi viêm kết mạc nhú gai khổng lồ) o Có thể giúp chẩn đốn loại trừ số bệnh • Phân bố o Tỏa lan tối đa đồ, kèm theo nhú gai hột: viêm kết mạc o Cương tụ quanh rìa: viêm mống mắt o Sung huyết tỏa lan thành nốt: viêm củng mạc viêm thượng củng mạc o Cương tụ khu vực: viêm giác mạc vùng rìa, dị vật giác mạc • Nhú gai o Nhú gai gặp số bệnh mắt dị ứng, viêm kết mạc kính tiếp xúc, nhiễm khuẩn, viêm bờ mi mạn tính, viêm kết-giác mạc vùng rìa o Cũng gặp phản ứng dị ứng nhiễm độc thuốc • Hột o Gặp viêm kết mạc vi rút chlamydia • Phản ứng tiền phịng o Tế bào: biểu viêm o Vẩn đục: protein thủy dịch vỡ hàng rào máu-võng mạc o Có thể phân loại dựa vào mức độ che mờ mống mắt: o Nhẹ (vừa đủ thấy được) +1 o Trung bình (chi tiết mống mắt rõ) +2 o Rõ rệt (chi tiết mống mắt mờ) +3 o Rất nhiều (có xuất tiết fibrin) +4 • Nhãn áp o Tăng glơcơm góc đóng o Có thể giảm viêm mống mắt, tăng kèm theo viêm vùng bè o Nhãn áp tăng dùng số thuốc, thí dụ steroid • Tổn thương giác mạc o Thường gây đau, sợ ánh sáng giảm thị lực o Nhỏ fluorescein để phát xước o Giảm cảm giác giác mạc bệnh vi rút herpes zơna XUẤT HUYẾT DƯỚI KẾT MẠC • Thường mắt, khơng đau đột ngột • Ảnh hưởng thẩm mĩ, gặp nhiều người lớn tuổi • Thường vơ khỏi vịng tuần • Tiền sử có: nâng vật nặng, ho, bệnh chảy máu, rối loạn đông máu, phẫu thuật chấn thương, dùng thuốc aspirin, warfarin • Cần khám cẩn thận để loại trừ vết thương xuyên nhãn cầu • Nếu tái phát, cần chuyển khám phát nguyên nhân o Kiểm tra huyết áp o Trong trường hợp, ghi thị lực trước làm khám nghiệm khác Tháng 7, 2013 133 Dược lí học nhãn khoa, Chương 11-3 Chẩn đốn phân biệt mắt đỏ VIÊM KẾT MẠC Các loại viêm kết mạc: • Viêm kết mạc dị ứng: viêm kết mạc mùa xn, dị ứng, sốt cỏ khơ • Viêm kết mạc vi khuẩn: Tụ cầu vàng, phế cầu, H influenzae • Viêm kết mạc vi rút: vi rút herpes, viêm kết-giác mạc dịch, viêm kết mạc-họng • Viêm kết mạc Chlamydia • Viêm kết mạc nhiễm độc • Viêm kết mạc kính tiếp xúc • Trong viêm kết mạc vi rút, viêm kết-giác mạc dịch thường gặp người lớn Hột dấu hiệu loại viêm kết mạc có thâm nhiễm giác mạc biểu mơ • Viêm kết mạc-họng thường gặp trẻ em Kèm theo tiền sử viêm họng, v.v Bệnh sử, triệu chứng dấu hiệu • Bệnh sử bao gồm (nếu có) thành viên gia đình mắc bệnh • Tiết tố: nhiễm vi rút thường mắt kèm theo tiết tố nước • Sợ ánh sáng, chảy nước mắt, đau giảm thị lực dấu hiệu kèm theo viêm kết mạc vi rút • Giảm thị lực tái phát dai dẳng cần phải chuyển bác sĩ mắt • Hột gặp viêm kết mạc chlamydia • Vi khuẩn: nhiễm tụ cầu gây mắt đỏ, kích thích cảm giác dị vật Bệnh thường mắt mắt thứ hai thường bị nhiễm sau 1-3 ngày Có thể có tiền sử nhiễm trùng đường hơ hấp • Các bệnh ảnh hưởng đến hệ miễn dịch, thí dụ đái tháo đường • Dùng steroid lâu dài làm thay đổi sức đề kháng mắt nhiễm trùng VIÊM KẾT MẠC DO VI KHUẨN • Là bệnh nhiễm trùng cấp tính tự giới hạn • Có thể cải thiện nhanh nhờ điều trị kháng sinh, thí dụ chloramphenicol 0,5% • Có thể cần xét nghiệm • Chuyển khám bác sĩ bệnh nặng, kéo dài, không đáp ứng Điểm báo viêm kết mạc vi khuẩn (Oliver cs 2009) • Chủ yếu tự giới hạn • Nghiên cứu cho thấy hồi phục lâm sàng nhanh với kháng sinh, đặc biệt đến ngày đầu sau dùng thuốc • đến 10 ngày sau mắc bệnh, hiệu kháng sinh giảm • Lợi ích kháng sinh nhỏ mắt chủ yếu mặt vi sinh tác dụng lâm sàng VIÊM KẾT MẠC DỊ ỨNG CẤP TÍNH • Tiền sử dị ứng • Dị ứng cấp: tiết tố nước, ngứa nhiều, nhú gai • Chảy nước mũi hắt • Phát động mùa dị nguyên • Có nhiều thuốc để điều trị Tháng 7, 2013 134 Dược lí học nhãn khoa, Chương 11-4 Chẩn đốn phân biệt mắt đỏ • Cần chuyển khám bác sĩ bệnh mạn tính khơng đáp ứng điều trị VIÊM KẾT MẠC DỊ ỨNG • Phù kết mạc • Tiết tố nhầy • Khơng bắt màu fluorescein • Nhãn áp bình thường • Điều trị thuốc ổn định dưỡng bào trường hợp mạn tính, thuốc kháng histamine trường hợp cấp • Thơng báo cho bác sĩ đa khoa, cần khám lại định kì • Kết mạc có biểu vắt Điểm báo viêm kết mạc dị ứng • Một phân tích tổng hợp thử nghiệm cho thấy số bệnh nhân dùng sodium cromoglycate nhận thấy hiệu thuốc nhiều gấp 17 lần so với số người dùng giả dược • thử nghiệm cho thấy số bệnh nhân dùng nedocromil nhận thấy dị ứng kiểm soát phần toàn nhiều hớn 1,8 lần so với số người dùng giả dược • thử nghiệm cho thấy số người dùng thuốc kháng histamine nhận thấy điều trị “tốt” nhiều 1,3 lần so với số người dùng thuốc ổn định dưỡng bào, hiệu khơng có ý nghĩa mặt thống kê • Một số chứng gợi ý thuốc kháng histamine có tác dụng điều trị nhanh so với thuốc ổn định dưỡng bào KHƠ MẮT • Bệnh thường gặp • Triệu chứng gồm ngứa mắt, khơ, kích thích, rát, cảm giác dị vật, chảy nước mắt • Thường gặp bệnh nhân lớn tuổi • Triệu chứng nặng có gió, khói, độ ẩm thấp, cơng việc tập trung • Giảm liềm nước mắt, thời gian ổn định lớp nước mắt (TBUT) độ thấm ướt băng giấy Schirmer • Bắt màu dạng chấm nhuộm fluorescein, viêm bờ mi • Có thể bắt màu hồng Bengal • Khơ mắt viêm bờ mi trước sau • Khô mắt nặng gọi hội chứng Sjogren o Bệnh tự miễn dẫn đến viêm da môi o Viêm tuyến lệ dẫn đến giảm sản xuất nước mắt Điều trị khơ mắt • Có nhiều biện pháp điều trị, bao gồm nước mắt nhân tạo, thuốc mỡ bôi trơn, nút lỗ lệ o Dùng thuốc nhỏ mắt khơng có chất bảo quản Bài điểm báo đáng ý Dogru Tsubota (2011): Pharmacotherapy of dry eye Expert Opin Pharmacother 2011 Feb;12(3):325-34 Epub 2011 Jan 10 Tháng 7, 2013 135 Dược lí học nhãn khoa, Chương 11-5 Chẩn đoán phân biệt mắt đỏ VIÊM THƯỢNG CỦNG MẠC • Bệnh thường gặp, lành tính, tự giới hạn • Xảy người trẻ, thường tái phát Có thể có tiền sử bệnh tồn thân, thí dụ bệnh Crohn • Khó chịu nhẹ mắt, khởi phát nhanh, kích thích, đau chạm vào chảy nước mắt Thị lực bình thường o Các triệu chứng thường tăng lên 3-5 ngày đầu, sau giảm dần • Mắt đỏ khu trú tỏa lan Cương tụ mạch máu thượng củng mạc o Các mạch máu xê dịch củng mạc trắng nhỏ thuốc phenylephrine • Có thể viêm thượng củng mạc dạng nốt Điều trị • Dùng nước mắt nhân tạo thuốc mỡ bơi trơn • Cũng phối hợp thuốc nhỏ mắt co mạch kháng histamine • Bệnh thường tự giới hạn khỏi 1-2 tuần • Trong trường hợp nặng dai dẳng, cần dùng thuốc steroid nhỏ mắt thuốc kháng viêm không steroid đường uống o Chuyển khám bác sĩ sớm tốt • Thời gian dài viêm thượng củng mạc nốt Điểm báo viêm thượng củng mạc • Akpek cs (1999) điểm lại 100 ca viêm thượng củng mạc bệnh viện Massachusetts o Các bệnh nhân lứa tuổi 18-76, tuổi trung bình 69 o 36% số bệnh nhân có liên quan với bệnh tồn thân o Khơng có tương quan mức độ viêm bệnh toàn thân o 28% số bệnh nhân có tái phát VIÊM CỦNG MẠC • Ít gặp viêm thượng củng mạc • Có đau nhiều hốc mắt • Nhiều mức độ từ bệnh tự giới hạn đến hoại tử • Có thể hoại tử không hoại tử o Bệnh hoại tử có biến chứng đe dọa thị lực đục thể thủy tinh glơcơm • Có thể có bệnh tồn thân kèm theo • 1/2 số bệnh nhân viêm củng mạc có bệnh tồn thân ngun viêm khớp dạng thấp gout Triệu chứng, dấu hiệu điều trị • Đau buốt nặng lan tới mặt, hàm, trán cung mày • Khởi phát từ từ giảm thị lực • Viêm củng mạc, thượng củng mạc, mạch máu kết mạc o Các mạch máu giãn không xê dịch tăm khơng trắng nhỏ thuốc phenylephrine • Điều trị ban đầu thuốc kháng viêm không steroid đường uống • Chuyển đến bệnh viện mắt Tháng 7, 2013 136 Dược lí học nhãn khoa, Chương 11-6 Chẩn đoán phân biệt mắt đỏ Điểm báo nguyên nhân điều trị viêm củng mạc by Rachitskaya cs 2010 (xem tài liệu tham khảo) VIÊM MÀNG BỒ ĐÀO TRƯỚC Các triệu chứng dấu hiệu • Thường mắt, mắt đỏ, đau nhức o Có thể mắt • Có đợt bệnh trước o Có thể kèm theo viêm cứng khớp sống, bệnh viêm ruột • Đau điều tiết • Giảm thị lực o Thị lực giảm nhẹ • Cương tụ rìa • Khám đèn khe thấy tế bào vẩn đục thủy dịch tiền phịng • Dính mống mắt, tủa sau giác mạc mủ tiền phịng • Thường tái phát, có bệnh kèm theo • Nhãn áp giảm viêm thể mi o Có thể tăng viêm vùng bè bệnh herpes • Cần khám dịch kính võng mạc để loại trừ viêm màng bồ đào trung gian viêm màng bồ đào sau • Những biến chứng gồm đục thể thủy tinh, glôcôm Điều trị • Điều trị để giảm viêm phòng biến chứng • Chuyển trực tiếp đến bệnh viện mắt • Thuốc liệt điều tiết để giảm co thắt thể mi • Điều trị steroid mắt • Chuyển khám đa khoa để phát bệnh tồn thân • Liều steroid phụ thuộc vào mức độ nặng VIÊM GIÁC MẠC VÙNG RÌA • Phản ứng viêm ngoại độc tố tụ cầu bệnh nhân viêm bờ mi tụ cầu • Thường tái phát o Bệnh nhân có tiền sử đợt viêm trước • Biểu đột ngột sợ ánh sáng, đau nhẹ, mắt đỏ mi mắt đóng vẩy • Nhiều thâm nhiễm nhu mô giác mạc chu vi mắt, giác mạc tách biệt thâm nhiễm khỏi vùng rìa • Có thể tổn hại biểu mơ bên • Tiền phịng thường n • Chỉ cương tụ góc bị viêm • Nếu mắt, cần tìm bệnh nguyên bệnh u hạt Wegener • Điều trị viêm bờ mi chườm nóng, vệ sinh mi kháng sinh chỗ • Nếu nặng, cần chuyển khám mắt sớm dùng thuốc steroid mắt Tháng 7, 2013 137 Dược lí học nhãn khoa, Chương 11-7 Chẩn đốn phân biệt mắt đỏ VI RÚT HERPES SIMPLEX (HSV) • 90% dân số có tiền sử nhiễm vi rút (huyết dương tính) • Bệnh mắt (HSV1): viêm mi, kết mạc, giác mạc • Thời gian từ tháng đến năm • Viêm kết mạc vi rút điển hình, tiết tố nước, hạch trước tai đau • Phát ban da quanh mi mắt hốc mắt • Thường tự giới hạn nên điều trị thuốc kháng vi rút LT GIÁC MẠC HÌNH CÀNH CÂY • Bệnh giác mạc vi rút herpes simplex tái phát • Đỏ mắt, đau nhẹ đến trung bình, cảm giác cộm dị vật, sợ ánh sáng • Lt hình cành • Thường cần lọc bỏ tổn thương loét • Cảm giác giác mạc giảm • Cần chuyển bệnh nhân đến bác sĩ mắt sớm tốt • Điều trị thường aciclovir nhỏ mắt 10 ngày • Lt hình cành nhập vào dẫn đến loét hình địa đồ VIÊM GIÁC MẠC DO VI KHUẨN • Có thể đeo kính tiếp xúc, bệnh bề mặt nhãn cầu dùng thuốc steroid mắt o Khai thác kĩ bệnh sử triệu chứng cần thiết để trao đổi việc đeo kính tiếp xúc, chăm sóc rửa kính nước máy, v.v o Những bệnh nhân đeo kính tiếp xúc cần mang kính tiếp xúc hộp đựng đến để ni cấy • Triệu chứng gồm có mắt đỏ, đau mắt nhẹ tới nặng, sợ ánh sáng, giảm thị lực tiết tố • Có thể kèm theo phù nhu mô giác mạc, nếp gấp màng Descemet, phản ứng tiền phòng, mủ tiền phòng, tiết tố nhầy-mủ, phù mi mắt • Thâm nhiễm dạng ổ màu trắng nhu mơ • Chuyển đến bệnh viện o Điều trị kháng sinh chỗ, nhỏ mắt lần • Kháng sinh phổ rộng, thí dụ ciprofloxacin 0,3% Tháng 7, 2013 138 Dược lí học nhãn khoa, Chương 11-8 Chẩn đoán phân biệt mắt đỏ XƯỚC GIÁC MẠC • Tiền sử chấn thương, đau chói, sợ ánh sáng, chảy nước mắt, co quắp mi • Tổn hại biểu mơ, cương tụ kết mạc phản ứng tiền phịng nhẹ • Dùng thuốc nước thuốc mỡ kháng sinh thuốc liệt điều tiết để giảm viêm mống mắt • Theo dõi • Co quắp mi gây khó khăn cho việc khám mắt o Nhỏ thuốc tê để đánh giá o Ghi lại vị trí kích thước tổn thương o Nguy viêm giác mạc nấm tổn thương tác nhân thực vật, thí dụ cành DỊ VẬT • Tiền sử chấn thương o Cần hướng dẫn bảo vệ mắt • Cảm giác dị vật chảy nước mắt • Dị vật giác mạc, phù mi, phản ứng tiền phòng, vòng rỉ sắt thâm nhiễm xung quanh • Đánh giá độ sâu tổn hại nội nhãn • Nếu chấn thương xuyên, có tổn hại nội nhãn dẫn đến rách mống mắt, đục thể thủy tinh, tiền phịng nơng, nhãn áp thấp • Khám đáy mắt có giãn đồng tử o Để loại trừ dị vật nội nhãn, có dị vật phải chuyển bác sĩ mắt để lấy dị vật với gây tê • Thuốc mỡ kháng sinh tra mắt thuốc liệt điều tiết để giảm đau chấn thương BỆNH MẮT DO TUYẾN GIÁP • Mắt đỏ đau viêm mô mềm, thường năm đầu bệnh • Rối loạn chức tuyến giáp/bệnh Basedow o Các dấu hiệu mắt lí bệnh nhân đến khám • Có thể mắt hai mắt, gồm triệu chứng sợ ánh sáng, cộm mắt, chảy nước mắt khó chịu • Phù quanh hốc mắt mi, cương tụ kết mạc, phù kết mạc, viêm kết mạc rìa phía trên, khơ mắt • Có thể có dấu hiệu khác bệnh mắt tuyến giáp: lồi mắt, co rút mi, hạn chế vận nhãn, chèn ép thị thần kinh • Chuyển khẩn cấp tùy theo dấu hiệu triệu chứng Tháng 7, 2013 139 Dược lí học nhãn khoa, Chương 11-9 Chẩn đốn phân biệt mắt đỏ VIÊM TỔ CHỨC TRƯỚC VÁCH/HỐC MẮT Viêm tổ chức trước vách hốc mắt • Là nhiễm trùng mi mắt mơ mềm quanh mắt • Thường mắt • Viêm trước vách khơng xâm nhập vào vách hốc mắt thường gặp sau bị rách da trùng đốt • Phù quanh hốc mắt, đỏ, đau o Mi mắt khó mở o Kèm theo viêm kết mạc o Vận nhãn, đồng tử, thị lực sắc giác bình thường • Kháng sinh uống Chuyển đến bệnh viện mắt để chẩn đoán phân biệt viêm tổ chức hốc mắt Viêm tổ chức hốc mắt • Là nhiễm trùng mơ mềm sau vách hốc mắt • Thường kèm theo bệnh xoang • Mi mắt bên phù nề, đau, đỏ, phù kết mạc, lồi mắt, hạn chế vận nhãn • Nếu nặng, giảm thị lực, giảm phản xạ đồng tử, rối loạn sắc giác o Trong trường hợp này, bệnh nhân có mệt mỏi tồn thân • Cho vào bệnh viện mắt: kháng sinh truyền tĩnh mạch • Phẫu thuật dẫn lưu áp xe GLƠCƠM GĨC ĐĨNG CẤP • Giảm thị lực kèm theo đau nhức • Tỉ lệ cao người lớn tuổi (trung bình 60) • Những người viễn thị: có bán cấp • Nhìn đèn thấy quầng xanh đỏ, giảm thị lực, đau đầu, đau mắt, buồn nơn • Mắt cương tụ, đồng tử giãn cố định nửa chừng, giác mạc phù, tiền phịng nơng, góc tiền phịng đóng • Điều trị nhằm hạ nhãn áp trước xảy tổn hại thị thần kinh, chuyển đến bác sĩ mắt • Cơn bán cấp: nhìn đèn thấy quầng xanh đỏ, giảm thị lực, đau đầu, đau mắt, buồn nôn Điều trị • Acetazolamide tiêm tĩnh mạch uống Ở mắt bị bệnh, dùng thuốc chẹn thụ thể beta, pilocarpine steroid • Dùng pilocarpine dự phịng cho mắt • Mở mống mắt YAG laser • Điều trị phẫu thuật cho trường hợp không đáp ứng với thuốc • Những hướng dẫn địa phương có phác đồ cụ thể • Cần xây dựng trì quan hệ tốt với nhà chun mơn bệnh viện mắt • Khi chuyển trực tiếp tới khoa cấp cứu mắt, cần gọi điện trao đổi với bác sĩ mắt tình trạng bệnh Tháng 7, 2013 140 Dược lí học nhãn khoa, Chương 11-10 Chẩn đốn phân biệt mắt đỏ TÀI LIỆU THAM KHẢO • Bezan DJ, LaRussa FP, Nishimoto JH Sendrowski DP, Spear CH, Talley DK, Than TP Differential diagnosis in primary eye care Butterworth Heinemann 1999 • Hemmerdinger C, Quah SA, Kaye S Differential diagnosis of red eyes Optician July 28th, 2006 • Oliver GF, Wilson GA, Everts RJ Acute infective conjunctivitis: evidence review and management advice for New Zealand practitioners Journal of the New Zealand Medical Association 2009, Vol 122, No 1298 • All images from Spalton Clinical Ophthalmology • Fukuyama J, Hayasaka S, Yamada K, et al; Causes of subconjunctival hemorrhage Ophthalmologica 1990;200(2):63-7 • Owen CG, Shah A, Henshaw K, Smeeth L, Sheikh A Topical treatments for seasonal allergic conjunctivitis: systematic review and meta-analysis of efficacy and effectiveness Br J Gen Pract 2004 June 1; 54(503): 451– 456 • Akpek EK, Uy HS, Christen WC, Gurdal C, Foster S Severity of episcleritis and systemic disease association, Ophthalmology, Volume 106, Issue 4, April 1999, Pages 729-731 • Rachitskaya A, Mandelcorn ED, Albini TA CurrOpinOphthalmol 2010 Nov;21(6):463-7 Tháng 7, 2013 An update on the cause and treatment of scleritis 141 Dược lí học nhãn khoa, Chương 11-11