Tai biến và biến chứng của lọc máu liên tục ở bệnh nhi tại khoa điều trị tích cực bệnh viện nhi trung ương và một số yếu tố liên quan

3 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương lọc máu liên tục trẻ em Lọc máu liên tục dựa vào nguyên lý đối lưu màng bán thấm cho phép loại bỏ hóa chất có trọng lượng phân tử từ thấp đến trung bình khỏi máu bệnh nhân có hội chứng suy đa quan, loại bỏ chất độc thể urê, creatinin, đảm bảo cân điện giải, đặc biệt cải thiện tình trạng tăng kali máu Ưu điểm lọc máu liên tục áp dụng bệnh nhân nhỏ tuổi có cân nặng thấp và/hoặc huyết động học không ổn định Chế độ thường sử dụng lọc máu liên tục tĩnh mạch (CVVH: continuous veno-venous hemofiltration) Ngồi ra, cịn có phương thức thay huyết tương, lọc máu hấp phụ qua cột than hoạt tính thường áp dụng cho số ngộ độc mà độc chất có lực với albumin hay lọc máu qua hệ thống tái tuần hoàn hấp phụ phân tử áp dụng cho trường hợp suy gan nặng [2], [15] 1.2 Cơ chế hoạt động [1], [9] 1.2.1 Cơ chế khuếch tán (diffusion) Các chất khuếch tán vận chuyển qua màng nhờ chênh lệch nồng độ chất hai bên màng tế bào Trong lọc máu, chất vận chuyển bên máu, bên dịch thẩm tách Đặc điểm vận chuyển chất khuếch tán chênh lệch nồng độ lớn vận chuyển chất qua màng lọc nhiều Cơ chế có hiệu với chất có khối lượng phân tử nhỏ ure, creatinin, đường, điện giải 1.2.2 Cơ chế đối lưu (convection) Cơ sở đối lưu di chuyển dòng nước qua màng, kéo theo phân tử hịa tan Dịng nước qua mạnh số lượng phân tử bị kéo theo lớn Cơ chế có hiệu làm chất có khối lượng phân tử lớn so với khuếch tán Trong CRRT, chế đối lưu thấy nhiều mode CVVH, CVVHDF, nhiên chế không thấy CVVD Để tối ưu hóa hiệu chế đối lưu, người ta thêm vào dịch thay 1.2.3 Cơ chế siêu lọc (ultrafiltration) Cơ sở chế tạo thành áp suất chênh lệch hai bên màng lọc, chênh lệch làm nước vận chuyển từ nơi có áp lực cao đến nơi có áp lực thấp, kéo theo chất hòa tan Hiệu chế siêu lọc phụ thuộc vào thông số: số lượng dịch thay thế, tốc độ dòng máu tốc độ rút 1.2.4 Cơ chế hấp phụ (absorption) Hấp phụ khả màng lọc gắn với chất trung gian hóa học máu cách tạm thời Khả hấp phụ phụ thuộc vào số vị trí gắn với chất màng lọc Số lượng vị trí gắn lớn khả hấp phụ nhiều Hiện hầu hết lọc khuyến cáo có khả hấp phụ 12-16h Ngoài thời gian lọc có khả hoạt động theo chế khác khả hấp phụ khơng cịn Hình 1.1 Cơ chế hoạt động CRRT Thang Long University Library 1.3 Chỉ định - Nhiễm trùng huyết: suy đa quan theo tiêu chuẩn Goldstein (từ quan trở lên) - Sốt xuất huyết: suy thận cấp , ARDS/tổn thương gan glasgow > - Sốc bệnh nhân độ II, III, diện tích 30-70% - Bệnh lý khác có suy đa quan: viêm tụy cấp, ong đốt, rắn cắn - Suy thận cấp kèm huyết động không ổn định tiêu chuẩn sau đây: a Rối loạn điện giải, kiềm toan mà khơng đáp ứng điều trị nội khoa: • Tăng kali máu nặng > 6.5 mmol/L • Rối loạn Natri máu nặng tiến triển ([Na] > 160 hay < 115 mmol/L) • Toan chuyển hóa nặng khơng cải thiện với bù Bicarbonate (pH < 7,1) b Hội chứng urê huyết cao: • Rối loạn tri giác, nơn, xuất huyết tiêu hóa • Urê máu > 200 mg% và/hoặc Creatinin máu trẻ nhỏ > 1,5 mg% trẻ lớn > 2mg% - Bệnh tay chân miệng nặng độ độ thở máy kèm tiêu chuẩn sau: a Hôn mê, sốc không đáp ứng với biện pháp chống sốc sau b Hôn mê, sốt cao liên tục thất bại với tất biện pháp điều trị hạ sốt tích cực c Nhịp tim nhanh > 180 l/P (không sốt) + da ban dù huyết áp bình thường tăng [15], [16] 1.4 Các bước tiến hành a Chuẩn bị bệnh nhi • Giải thích tình trạng bệnh, lợi ích biến chứng chạy thận nhân tạo cho bệnh nhân, thân nhân [6] • Cân, vệ sinh bệnh nhân, vùng bẹn • Đặt thơng tiểu dẫn lưu để làm trống bàng quang theo dõi nước tiểu • Thiết lập đường TM trung tâm, thường lựa chọn TM đùi Thường đặt catheter nòng - Bộ lọc hãng Gambro: trẻ 15 kg sử dụng lọc Prisma/prismaflex M100 (máy lọc hãng khác theo hướng dẫn nhà sản xuất) - Catheter tĩnh mạch nòng dùng cho lọc máu, kích cỡ lựa chọn theo cân nặng : - kg sử dụng catheter 6,5F; từ 7- 30 kg sử dụng catheter 8F; >= 30 kg sử dụng catheter 11F • Thực xét nghiệm trước lọc máu liên tục: Hct, chức thận, chức gan, ion đồ, đường huyết, chức đơng máu, khí máu xét nghiệm cần thiết khác b Chuẩn bị máy lọc máu • Máy PRISMA • Máy PRISMA có trọn dây màng lọc R100 cho trẻ lớn > 10 tuổi, R60 cho trẻ nhỏ ≤ 10 tuổi • Khởi động máy: lắp hệ thống dây, màng lọc vào máy theo qui trình hướng dẫn c Chuẩn bị thuốc • Natri clorua 0,9% có pha heparin 2.5 UI/ml: 4-6 chai 500 ml (dung dịch mồi) • Các dung dịch điện giải ưu trương: kali 10% ( theo y lệnh ) • Dung dịch thay Hemosol B0: gồm túi lít có ngăn: ngăn A gồm: thể tích 250 ml có chứa CaCl2 2H2O 5,145 gam, MgCl2 6H2O 2,033 gam lactic acid 5,4 gam; ngăn B gồm: thể tích 4750 ml có chứa NaCl 6,45 gam NaHCO3 1,09 gam Trước sử dụng bẻ đầu nối thông ngăn cho dung dịch từ ngăn A chảy sang ngăn B lắc - 10 phút Sau pha ta dung dịch thay tích 5000 ml với nồng độ ion sau: Na+ 140 mmol/L, Ca5+ 1,75 mmol/L, Mg2+ 0,5 mmol/L, Cl- 109,5 mmol/L, lactate mmol/L bicarbonate 32 mmol/L • An thần: Midazolam d Chuẩn bị dụng cụ theo dõi bệnh nhân • Monitor đo HAĐM liên tục ngoại vi Thang Long University Library • Monitor nhiều thơng số Các bước thực lọc máu liên tục: Khác so với chạy thận nhân tạo, sau mở máy, máy tự test chức năng, sau lắp xong hệ thống lọc máu liên tục tiến hành theo bước: - Mồi dịch hệ thống dây, màng lọc - Cài đặt thông số máy lọc máu - Nối bệnh nhân vào máy tiến hành lọc máu - Theo dõi: ghi nhận vào phiếu theo dõi lọc máu liên tục thơng tin: • Bệnh nhi: tri giác, sắc mơi, dấu hiệu sinh tồn, SpO2 3-6 đầu sau 2-4 giờ; áp lực trước lọc, áp lực lọc, áp lực xuyên màng, bilan dịch thay dịch thải ra/8 (sau tua trực); cân nặng trước sau lọc máu liên tục; thực xét nghiệm giờ: Hct, khí máu động mạch, ion đồ, đường huyết, lactate, chức đông máu; 12 giờ: chức gan, thận hay CK, troponin I, NH3 có định Ghi nhận tai biến – biến chứng chảy máu, nhiễm khuẩn, tắc lọc, tắc mạch (nếu có) sau 3-6 đầu Thực lại xét nghiệm trước chấm dứt lọc máu • Hệ thống lọc, bầu bẫy khí, túi dịch thay, túi dịch thải • Báo động máy lọc máu - Kết thúc lọc máu [1] 1.5 Một số biến chứng gặp 1.5.1 Biến chứng lâm sàng • Xuất huyết • Biến chứng liên quan catheter: tụt, gập xoắn, nghẹt cục máu đơng • Hạ thân nhiệt • Tụt huyết áp • Rối loạn điện giải (hạ ka li, can xi, ma giê, ) • Rối loạn thăng kiềm toan • Mất cân dịch • Nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter [6], [12], [19] 1.5.2 Biến chứng liên quan đến hệ thống lọc máu • Đông máu (clotting) hệ dây lọc máu màng lọc • Vỡ màng lọc • Khí hệ thống lọc máu [6], [19] 1.5.3 Xử trí phịng ngừa số biến chứng thường gặp Biến Xử trí chứng Phịng ngừa Xuất Theo dõi vị trí có nguy huyết, Điều chỉnh rối loạn đông máu, xuất huyết Tuân thủ hướng dẫn Mất yếu tố thuốc kháng đông theo y lệnh sử dụng thuốc kháng đông Theo đông máu dõi đông máu theo y lệnh 4h/lần Hạ thân nhiệt Cài đặt chế độ làm ấm máu, dịch thay thích hợp, đắp ấm bệnh nhân Tụt huyết Truyền dịch Nacl 0.9%, vận mạch áp Rối loạn điện giải theo y lệnh bác sĩ Ghi nhớ cài đặt thông số nhiệt độ thích hợp Theo DHST 1-2 h/ lần Theo dõi sát M, HA lúc bắt đầu lấy máu kết thúc lấy máu thời điểm theo định Bù điện giải qua túi dịch lọc tùy Kiểm tra nồng độ canxi, kali, theo định bác sĩ, lấy máu magiê máu kết bất xét nghiệm có định Phát dấu hiệu nhiễm trùng; sốt cao, có mủ vị trí chân catheter , dịch hút nội khí quản Nhiễm báo bác sĩ để lấy bệnh phẩm làm khuẩn xét nghiệm Chăm sóc bảo đảm tốt chân ngày thay lần, có máu mủ bẩn phải thay thường báo bác sĩ điều chỉnh Thực tuân thủ rửa tay kĩ thuật, thời điểm chăm sóc bệnh nhân, Thực thủ thuật xâm lấn: hút nội khí quản , đặt sonde tiểu, lấy máu tiêm truyền phải đảm bảo vô khuẩn Thay lọc – kết nối đảm bảo vô khuẩn Thang Long University Library Tính cân dịch xác dịch Đảm bảo tính xác dịch vào: vào balance âm nhiều thuốc tiêm truyền, thuốc uống, Thiếu dịch đánh giá lâm sàng thiếu dịch bệnh nhân: phân , nước tiểu , báo bác sĩ xử trí bolus dịch chất nơn, dịch dẫn lưu,… để tránh theo y lệnh dịch cho bệnh nhân Kiểm tra chạy mồi kết nối đảm bảo vô khuẩn khơng cịn khí dây lọc máu Tắc mạch khí Mở cửa phát khí Dừng lọc máu báo bác sĩ xử trí có khí cần loại bỏ khí, điều chỉnh lại mực máu bẫy khí Sau xử lý xong lau lại cảm biến khí lắp dây đóng lắp gài lại, ấn Continuos Theo dõi sát đông máu APTT ACT bất thường phải báo bác sĩ Lấy máu huyết ấp động mạch phải rút 5ml sau lấy Tắc lọc Thay lọc lấy máu qua port đường Acess gần catheter lọc máu để đảm bảo kết đơng máu xác Đảm bảo catheter lưu thông tốt không bị gấp chạm thành nhiều Phản ứng gây sốt/ dị ứng màng lọc Xác định nguyên nhân phản ứng màng lọc, ngừng lọc máu kẹp đường lọc máu lại bỏ dây lọc máu không trả máu cho bệnh nhân Thay lọc có chất liệu khác dùng liệu pháp điều trị khác thay lọc máu cho bệnh nhân 10 1.5.4 Báo động máy lọc - nguyên nhân - xử trí: Trên máy lọc máu PRISMA flex (hướng dẫn cách xem tài liệu số thứ tự 1,2,3,4,5,6 bên nguyên nhân xẽ ứng với 1,2,3,4,5,6 bên xử lý) (phụ lục 2) 1.6 Các nghiên cứu biến chứng lọc máu liên tục trẻ em: 1.6.1 Trên giới Santiago M.J (2009) nghiên cứu biến chứng lọc máu liên tục 174 trẻ bị suy thận cấp sau mổ tim, biến chứng hạ huyết áp kết nối lọc máu thường gặp với tỷ lệ 30,4%; xuất huyết gặp 10,3% số bệnh nhi biến chứng liên quan đến catheter gặp với tỷ lệ 7,4% Bên cạnh gặp biến chứng khác rối loạn điện giải hạ thân nhiệt Với biến chứng hạ huyết áp hay chảy máu, tác giả chưa quan sát thấy mối liên quan với đặc điểm trước lọc bệnh nhân Trong biến chứng liên quan đến catheter gặp nhiều nhóm trẻ 12 tháng cân nặng 10 kg [18] Santiago M.J (2013) tiếp tục nghiên cứu 1650 trẻ em phẫu thuật tim có CRRT thấy: phân tích đa biến, yếu tố liên quan đến tỷ lệ tử vong hạ huyết áp bắt đầu CRRT (tỷ lệ nguy hiểm, 4,01; khoảng tin cậy 95% 1,213,4; P = 0,1024) [17] Jander A Và cộng (2012) nghiên cứu lọc máu liên tục bệnh nhi suy thận cấp, sốc nhiễm khuẩn sau mổ tim chảy máu, hạ huyết áp, hạ thân nhiệt ba biến chứng hay gặp [12] Theo nghiên cứu Cao., Geng W.J cộng (2016) biến chứng CVVH CVVHD bao gồm cần phải thay catheter lần thay đổi lọc máu tắc lọc lần bệnh nhi Hai bệnh nhi bị giảm tiểu cầu, cần truyền máu Giảm tiểu cầu heparin coi chẩn đốn bệnh nhi prostacyclin thay cho heparin Hạ phosphat máu gặp bệnh nhi 0,44 mmol/l, bù phosphat không đủ dịch thay [10] Nghiên cứu Jae Wook Choi J.W cộng (2017) 96 bệnh nhi, hạ huyết áp kết nối với CRRT phát 28 bệnh nhi (29,2%) Xuất huyết có ý nghĩa lâm sàng xảy 10 bệnh nhi (10,4%) [11] Thang Long University Library 11 1.6.2 Tại Việt Nam Năm 2011, tác giả Hoàng Văn Quang nghiên cứu đặc điểm lâm sàng kết điều trị suy đa tạng bệnh nhân có lọc máu sốc nhiễm khuẩn hồi sức 82 bệnh nhân suy đa tạng hồi sức [3] Theo Nguyễn Minh Tiến cộng (2013) báo cáo vai trò lọc máu liên tục bệnh nhân chân tay miệng độ IV, lọc máu liên tục giúp cải thiện rõ rệt mặt huyết động [5] Nguyễn Đăng Tuân (2018) Nghiên cứu hiệu huyết động cân nội môi phương pháp lọc máu liên tục phối hợp điều trị sốc nhiễm khuẩn 52 bệnh nhân Biến chứng hay gặp hạ phosphate máu chiếm 34,6%; hạ kali máu chiếm 55,8%; hạ natri 16/52 chiếm 30,8%; hạ huyết áp chiếm 34,6%; xuất huyết chiếm 15,3%, nhiễm khuẩn 3,8%, tắc lọc 24/147 lần lọc máu chiếm 16,3% [6], [7] Nguyễn Văn Thắng (2018) Nghiên cứu hiệu phương pháp lọc máu liên tục điều trị sốc tim viêm tim cấp trẻ em” thấy biến chứng hay gặp hạ kali máu 71,4%, hạ huyết áp 71,4%, hạ thân nhiệt 48,6% tắc lọc chiếm 54,3% [4] Tất nghiên cứu có thống mặt kết cải thiện huyết động, hô hấp, nhiên đề nghị cần lưu ý theo dõi biến chứng lọc máu xảy người bệnh 12 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu - Hồi cứu hồ sơ bệnh án tất bệnh nhi phù hợp với tiêu chuẩn nghiên cứu từ tháng 1-2018 đến hết tháng 1- 2019 - Tiến cứu từ tháng 2-2019 đến tháng 6-2019 tất bệnh nhi từ tháng đến 18 tuổi có định lọc máu điều trị khoa điều trị tích cực phù hợp tiêu chuẩn lựa chọn Tiêu chuẩn lựa chọn: tất trẻ em từ tháng đến 18 tuổi có định lọc máu điều trị khoa Điều trị tích cực, Bệnh viện Nhi Trung Ương Tiêu chuẩn loại trừ: - Quá định lọc máu khơng có định lọc máu liên - Bệnh nhân không đủ liệu nghiên cứu hồ sơ bệnh án lưu - Bố mẹ trẻ không đồng ý tham gia nghiên cứu 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu: - Thời gian từ tháng 1/ 2018 đến hết tháng /2019 - Địa điểm: Khoa Điều trị tích cực - Bệnh viện Nhi Trung Ương 2.3 Thiết kế nghiên cứu: - Nghiên cứu mô tả cắt ngang 2.4 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện, tất bệnh nhi có định lọc máu điều trị khoa điều trị tích cực từ 1-2018 đến 6-2019 2.5 Công cụ nghiên cứu Mẫu bệnh án thu thập số liệu tự thiết kế, có tham khảo ý kiến chuyên gia (phụ lục 1) Thang Long University Library 35 tìm thấy mối liên quan tình trạng tăng huyết áp với tuổi, giới, tình trạng hơ hấp suy tạng bệnh nhi * Về biến chứng kỹ thuật: Có mối liên quan biến chứng kỹ thuật loại lọc số lọc dùng: Những trường hợp dùng loại lọc M60 có nguy xảy biến chứng kỹ thuật cao 0,36 lần dùng loại HF20 (p< 0,05 CI 0,13-0,99) Những trường hợp dùng từ lọc trở lên nguy xảy biến chứng kỹ thuật cao 11,11 lần dùng lọc (p< 0,05 CI 3,98-31,25) Thực tế thay lọc phải dồn máu lại thể, lặp lại qui trình chạy mồi ban đầu Việc làm nặng nề thêm tình trạng huyết động khó kiểm sốt cân dịch cho bệnh nhi, kết làm tăng nguy xảy biến cố kỹ thuật (ví dụ tắc lọc, tắc mạch rối loạn đông máu bệnh nhi sử dụng chống đông) Chúng chưa tìm thấy mối liên quan biến chứng kỹ thuật với thời gian lọc máu, vị trí đặt loại catheter 4.4 Hạn chế nghiên cứu Trong khuôn khổ nghiên cứu chúng tơi cỡ mẫu cịn nhỏ, đặc biệt với số lượng bệnh nhi có định lọc máu khơng nhiều, chưa phân tích cụ thể biến chứng nhóm đối tượng cụ thể nên chưa thể đủ để đưa biến chứng cho nhóm đối tượng cụ thể Đối tượng nghiên cứu bệnh nhi khoa Điều trị tích cực, chưa nghiên cứu hết khoa khác bệnh viện nên chưa có so sánh khoa bệnh viện 36 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 88 bệnh nhi lọc máu liên tục Khoa Điều trị tích cực Bệnh viện Nhi Trung ương, chúng tơi có số kết luận sau: Biến chứng lọc máu liên tục bệnh nhi Khoa Điều trị tích cực, Bệnh viện Nhi Trung ương - Tỉ lệ hạ kali máu gặp đa số bệnh nhân, chiếm 93,2% - Tỉ lệ hạ huyết áp chiếm 54,5%; có 22,7% xuất tăng huyết áp - Tỉ lệ chảy máu chiếm 35,2% - Tỉ lệ hạ thân nhiệt chiếm 53,4% - Nhiễm khuẩn bệnh viện 34,1%, chủ yếu nhiễm khuẩn hô hấp nhiễm khuẩn huyết - Tỉ lệ tắc lọc 59,1% Một số yếu tố liên quan đến biến chứng lọc máu liên tục * Nhóm tuổi >24 tháng có nguy chảy máu cao gấp 3,17 lần nhóm 0-24 tháng (p= 6,5 mmol/l) toan nặng (pH < 7,15) đe dọa tử vong không đáp ứng với điều trị nội khoa - Sốt xuất huyết: suy thận cấp có khơng kèm ARDS tổn thương gan - Bệnh lý khác có suy đa quan: viêm tụy cấp, ong đốt, rắn cắn 2.2 Người bệnh nặng hồi sức cấp cứu chưa có tổn thương thận cấp - Nhiễm khuẩn nặng có sốc nhiễm khuẩn, có suy đa tạng theo tiêu chuẩn Goldstein (từ >= quan) - Bệnh tay chân miệng >= độ có rối loạn thần kinh phó giao cảm nặng (nhịp tim nhanh, vân tím, sốt cao liên tục khó hạ nhiệt ) có sốc mê - K > 6,5 mmol/l không đáp ứng với điều trị nội khoa - Na > 160 < 115 mmo/l không đáp ứng điều trị nội khoa - Quá tải dịch > 10%, gây phù quan đặc biệt gây phù phổi - Ngộ độc cần lọc loại bỏ chất độc: ngộ độc rượu, ngộ độc thuốc (lithium, theophyline ) - Toan chuyển hóa nặng pH < 7,15 Thang Long University Library - Bệnh lý đông máu cần truyền khối lượng lớn máu chế phẩm máu người bệnh nặng có nguy gây phù phổi cấp ARDS - Rối loạn chuyển hóa bẩm sinh : Rối loạn chu trình ure, toan chuyển hóa acid hữu cơ, bệnh maple syrup urine disease - Tăng thân nhiệt ác tính (nhiệt độ trung tâm > 39,5o) không đáp ứng với điều trị thông thường - Sốc bỏng bệnh nhân bỏng độ II, III, diện tích 30-70% CHỐNG CHỈ ĐỊNH Khơng có chống định tuyệt đối CHUẨN BỊ 3.1 Người thực Kíp làm việc gồm 01 bác sỹ 01 điều dưỡng đào tạo lọc máu 3.2 Phương tiện 3.2.1 Trang thiết bị lọc máu - Máy lọc máu liên tục Prisma/prismaflex hãng Gambro hãng khác - Bộ lọc hãng Gambro: trẻ 15 kg sử dụng lọc Prisma/prismaflex M100 (máy lọc hãng khác theo hướng dẫn nhà sản xuất) - Catheter tĩnh mạch nòng dùng cho lọc máu, kích cỡ lựa chọn theo cân nặng : - kg sử dụng catheter 6,5F; từ 7- 30 kg sử dụng catheter 8F; >= 30 kg sử dụng catheter 11F 3.2.2 Dịch thuốc - Dịch lọc máu: dịch thay có thành phần natribicacbonat (sử dụng chống đông heparin) citrat (nếu chống đông citrat) số lượng phụ thuộc vào phương thức lọc máu, cân nặng, tốc độ dịch thẩm tách, thời gian lọc máu - Dung dịch dùng để đuổi khí hệ thống dây dẫn lọc: 02 lít Natriclorua 9‰ - Dung dịch chạy mồi: 200ml Human albumin 5% (pha từ Human albumin 20%), chế phẩm máu (khối hồng cầu, plasma tươi) - Thuốc chống đông Heparin - Thuốc an thần giảm đau: midazolam, seduxen, ketamin, lidocain 3.2.3 Dụng cụ cấp cứu - Bộ đặt nội khí quản bóng, mask - Hộp chống sốc theo qui định y tế 3.2.4 Vật tư tiêu hao Bơm tiêm 20ml, 50ml để pha heparin tùy theo máy lọc máu, bơm tiêm ml, 10 ml bơm natriclorua 9‰ dùng làm đầy đầu dây dẫn kết nối vòng tuần hoàn thể, cồn sát khuẩn (cồn 70oc Iod 10%), dây truyền dịch, dây nối, chạc 3, túi đựng dịch thải vơ khuẩn (loại lít) găng tay vơ khuẩn khâu, bơng gạc vơ khuẩn, băng dính rộng, băng dính thường 3.2.5 Các dụng cụ khác - Monitor theo dõi người bệnh - Bộ làm ấm đường dẫn máu vào người bệnh, máy sưởi - Bộ thủ thuật đặt tĩnh mạch - Găng, ga, săng, áo mổ vô khuẩn 3.3 Người bệnh Được vệ sinh sẽ, đặt huyết áp động mạch, tĩnh mạch trung tâm(CVP), buồng bệnh đảm bảo ấm, tiệt khuẩn đảm bảo công tác vô khuẩn Bác sỹ giải thích cho bố mẹ người bảo trợ người bệnh thủ thuật, tai biến rủi ro xảy trình điều trị, ký giấy cam đoan làm thủ thuật 3.4 Hồ sơ bệnh án Được hoàn thành làm đầy đủ xét nghiệm theo qui định CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 4.1 Kiểm tra hồ sơ Hồ sơ phải hoàn thiện, giấy chấp nhận thủ thuật, ý xét nghiệm: huyết sắc tố, tiểu cầu, đông máu, điện giải đồ (kali, canxi, magie ) 4.2 Kiểm tra người bệnh Các chức sống (mạch, nhiệt độ, huyết áp, CVP, thần kinh ) 4.3 Thực kỹ thuật 4.3.1 Đường vào mạch máu Đặt catheter lọc máu vào mạch máu lớn: TM(TĨNH MẠCH) đùi, TM cảnh trong, TM địn tùy tình trạng người bệnh Trong TM đùi hay dùng tai biến, gây tắc mạch khơng gây chít hẹp mạch q trình chạy máy 4.3.2 Thiết lập vịng tuần hồn ngồi thể Thang Long University Library - Bước1: Bật máy chọn phương thức CVVH - Bước 2: Lắp lọc máu dây dẫn vào máy lọc máu, đuổi khí lọc hệ thống dây dẫn dung dịch Natriclorua 9‰ có pha Heparin với nồng độ 1000 2500 UI/lit - Bước (chạy mồi): thường sử dụng dung dịch nitriclorua 9‰ Sử dụng máu người bệnh nhỏ thể tích lọc dây dẫn > 10% thể tích máu người bệnh Nếu huyết động khơng ổn định sử dụng Human Albumin 5% để tránh ảnh hưởng đến huyết động người bệnh - Bước 4: Nối vịng tuần hồn ngồi thể với người bệnh qua catheter nòng - Bước : (cài đặt thông số máy chạy lọc máu): tốc độ máu: từ – ml/kg/phút; tốc độ dịch thay tốc độ dịch thẩm tách từ 2000 – 3000 ml/h/1,73m2 ( 20 – 60 ml/kg/h); tốc độ dịch rút: tùy theo tình trạng người bệnh tải dịch hay thiếu dịch mục đích điều trị để cài đặt dịch rút phù hợp - Bước 6: Sau hoàn thành bước, kiểm tra lại vịng tuần hồn ngồi thể, tình trạng người bệnh, bắt đầu chạy máy - Bước 7: Kết thúc lọc máu, hoàn trả lại máu, lưu catheter lọc máu dung dịch heparin 100 UI/ml sát khuẩn catheter, băng vô khuẩn Ghi chép hồ sơ theo qui định 4.3.4 Chống đông - Heparin: liều bolus bắt đầu chạy máy – 30s UI/kg (khơng cần thiết dịch mồi có pha heparin) Liều trì: - 30 U/kg/h để giữ ACT(activated clotting time): 140 – 160s (trẻ sơ sinh tốc độ máu thấp cho phép giữ ACT 180 – 200s), giữ APTT gấp 1,2 – 1,5 lần so với giá trị bình thường Chú ý: heparin truyền trước lọc, lấy máu xét nghiệm ACT sau lọc Khơng sử dụng thuốc chống đơng người bệnh có rối loạn đông máu, chảy máu nặng Cách pha heparin: 500 UI/kg pha vừa đủ 50 ml NaCL 9‰ truyền ml/h tương đương liều 10 U/kg/h 4.3.5 Ngừng lọc máu Chưa có tiêu chuẩn rõ ràng Theo Bellomo tiêu chuẩn để ngừng lọc máu người bệnh khơng cịn tiêu chuẩn định bắt đầu lọc máu, nước tiểu đạt 1ml/kg/h 12h, giữ cân dịch nhờ vào khả niệu người bệnh, cắt thuốc vận mạch dùng liều tối thiểu, huyết động ổn định người bệnh khơng có biến chứng lọc máu liên tục THEO DÕI 5.1 Theo dõi lâm sàng - Mỗi bệnh nhi có bảng theo dõi riêng ghi chép đầy đủ số sinh tồn hàng (mạch, nhiệt độ, HA, CVP, tinh thần) - Theo dõi số chạy máy (tốc độ máu, dịch thay thế, áp lực xuyên màng, access, return ) hàng giờ, cân dịch, theo dõi hình thành cục máu đông lọc, dấu hiệu chảy máu 5.2 Theo dõi xét nghiệm - Cơng thức máu tồn hàng ngày - Ca/Mg/PO4, khí máu, lactate - 12h - Điện giải đồ, Ca/Mg/PO4, khí máu, lactate - 12h - Đông máu: APTT/ACT 1- 4h tùy theo tình trạng đơng máu - Đơng máu: APTT/ACT 4-6giờ tùy theo tình trạng đơng máu - Chức gan thận hàng ngày TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ - Hạ nhiệt độ: ủ ấm người bệnh đường máu vào - Xuất huyết liều heparin: ngừng heparin sử dụng thuốc kháng heparin - Tụt huyết áp thể tích vịng tuần hồn lớn thể tích tuần hồn người bệnh: bù thể tích tuần hồn dịch, máu - Rối loạn điện giải, toan kiềm: hay gặp hạ canxi magie – điều trị theo phác đồ - Thiếu dịch - Mất yếu tố đông máu: bù yếu tố đông máu - Các biến chứng tắc mạch khí: theo dõi sát có khí vịng tuần hồn ngồi thể giảm tốc độ dùng bơm tiêm hút khí - Nhiễm khuẩn: cấy máu, dùng kháng sinh - Phản ứng gây sốt, dị ứng với màng lọc: ngừng thủ thuật, sử dụng thuốc chống dị ứng - Theo dõi báo động máy lọc máu theo hướng dẫn nhà sản xuất: đông máu, khí hệ thống lọc dây dẫn, vỡ màng lọc - Thay lọc 72h, có biểu tắc lọc Thang Long University Library PHỤC LỤC 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU