Hoàng nguyễn kim thoa phân tích thực trạng kê đơn và kiến thức, hành vi sử dụng thuốc chống đông đường uống trên bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện tim hà nội luận văn thạc sĩ dược học

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI HOÀNG NGUYỄN KIM THOA PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN VÀ KIẾN THỨC, HÀNH VI SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG ĐƯỜNG UỐNG TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC HÀ NỘI 2023 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI HỒNG NGUYỄN KIM THOA PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN VÀ KIẾN THỨC, HÀNH VI SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG ĐƯỜNG UỐNG TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: 8720205 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Liên Hương TS.BS Vũ Quỳnh Nga HÀ NỘI 2023 LỜI CẢM ƠN Trong suốt tháng ngày học tập thực luận văn, nhận hướng dẫn, giúp đỡ động viên quý báu thầy cơ, gia đình bạn bè Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Thị Liên Hương, Nguyên trưởng môn Dược lâm sàng, Giảng viên cao cấp khoa Dược lý – Dược lâm sàng, người thầy tận tình định hướng, dẫn động viên từ ngày đầu thực luận văn ngày cuối hoàn thiện Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới TS.BS Vũ Quỳnh Nga, Phó giám đốc bệnh viện Tim Hà Nội, người tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi thời gian thực đề tài bệnh viện Tôi xin chân thành cảm ơn ThS Nguyễn Hữu Duy – Giảng viên khoa Dược lý – Dược lâm sàng theo sát, động viên giúp đỡ giải khó khăn, khúc mắc q trình thực luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn ThS.BS Lê Thị Thảo, BS Trần Thanh Hoa toàn thể cán bộ, nhân viên khoa Khám bệnh – Bệnh viện Tim Hà Nội giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi q trình tơi thực đề tài Cuối cùng, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới gia đình tơi, bạn bè tơi đồng nghiệp nơi làm việc cũ, người bên, chia sẻ, giúp đỡ động viên để tơi hồn thành luận văn vượt qua khó khăn sống Tơi xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày tháng năm 2023 Học viên Hoàng Nguyễn Kim Thoa MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan thuốc chống đông đường uống 1.1.1 Phân loại đặc tính thuốc chống đông đường uống 1.1.2 Chỉ định sử dụng thuốc chống đông đường uống 1.1.3 Liều dùng thuốc chống đông đường uống 1.2 Tổng quan kiến thức tuân thủ dùng thuốc chống đông đường uống 13 1.2.1 Kiến thức bệnh nhân thuốc chống đông đường uống 13 1.2.2 Tuân thủ dùng thuốc chống đông đường uống 15 1.3 Tổng quan nghiên cứu thực trạng sử dụng thuốc chống đông đường uống 21 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.1 Đối tượng nghiên cứu 28 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu 28 2.1.2 Đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu 28 2.2 Phương pháp quy trình lấy mẫu 29 2.3 Phương pháp nghiên cứu 30 2.3.1 Thiết kế quy trình nghiên cứu 30 2.3.2 Nội dung nghiên cứu 32 2.3.3 Một số quy ước nghiên cứu 33 2.3.4 Phương pháp xử lý số liệu 39 2.3.5 Y Đức 39 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40 3.1 Phân tích thực trạng kê đơn thuốc chống đông bệnh nhân ngoại trú bệnh viện Tim Hà Nội 41 3.1.1 Đặc điểm chung bệnh nhân mẫu nghiên cứu 41 3.1.2 Đặc điểm hoạt chất hàm lượng thuốc chống đông 43 3.1.3 Đặc điểm định chống đông 43 3.1.4 Đặc điểm liều dùng DOACs theo định yếu tố hiệu chỉnh liều 45 3.1.5 Đặc điểm liều dùng VKAs theo định INR 47 3.1.6 Đặc điểm liên quan đến biến cố chảy máu huyết khối 51 3.2 Phân tích kiến thức, hành vi sử dụng thuốc chống đông đường uống bệnh nhân ngoại trú bệnh viện Tim Hà Nội 53 3.2.1 Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 53 3.2.2 Phân tích kiến thức bệnh nhân thuốc chống đông 55 3.2.3 Phân tích hành vi sử dụng thuốc chống đông bệnh nhân 59 Chương BÀN LUẬN 64 4.1 Phân tích thực trạng kê đơn thuốc chống đông bệnh nhân ngoại trú bệnh viện Tim Hà Nội 64 4.1.1 Bàn luận đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 64 4.1.2 Bàn luận hoạt chất hàm lượng thuốc chống đông 65 4.1.3 Bàn luận định thuốc chống đông 65 4.1.4 Bàn luận liều dùng DOACs 67 4.1.5 Bàn luận liều dùng VKAs 69 4.1.6 Bàn luận biến cố huyết khối chảy máu 71 4.2 Phân tích kiến thức, hành vi sử dụng thuốc chống đông đường uống bệnh nhân ngoại trú bệnh viện Tim Hà Nội 72 4.2.1 Bàn luận đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 72 4.2.2 Bàn luận kiến thức bệnh nhân thuốc chống đông 73 4.2.3 Bàn luận hành vi sử dụng thuốc chống đông bệnh nhân 74 4.3 Một số hạn chế nghiên cứu 75 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO 79 PHỤ LỤC PHỤ LỤC CHỈ ĐỊNH CÁC THUỐC CHỐNG ĐÔNG ĐƯỜNG UỐNG THEO THÔNG TIN SẢN PHẨM PHỤ LỤC CHỐNG CHỈ ĐỊNH CÁC THUỐC CHỐNG ĐÔNG ĐƯỜNG UỐNG THEO THÔNG TIN SẢN PHẨM PHỤ LỤC CÁC THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ HUYẾT KHỐI VÀ CHẢY MÁU ĐƯỢC SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC MẪU PHIẾU CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH NHÂN TỪ BỆNH ÁN ĐIỆN TỬ PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH NHÂN QUA PHỎNG VẤN PHỤ LỤC BỘ CÂU HỎI ĐÁNH GIÁ KIẾN THỨC VÀ QUY CÁCH TÍNH ĐIỂM DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT ACC/AHA Hiệp hội Tim mạch học Hoa Kỳ Trường môn Tim mạch học Hoa Kỳ BMA Bayesian model average CABG Phẫu thuật bắc cầu chủ vành (Coronary atery bypass grafting) Clcr Độ thải creatinin (Creatinin clearance) CYP Họ enzym Cytochrome P450 DOACs eGFR Thuốc chống đông đường uống tác dụng trực tiếp (Direct oral anticoagulants) Mức lọc cầu thận ước tính (Estimated Glomerular Filtration rate) ESC Hiệp hội Tim mạch Châu Âu HDSD Hướng dẫn sử dụng INR Chỉ số bình thường hóa quốc tế (International Normalized Ratio) KTTC Kết tập tiểu cầu NSAIDs PDC Thuốc giảm đau chống viêm không steroid (Non-steroidal anti-inflammatory drugs) Tỷ lệ số ngày dùng thuốc hướng dẫn (Proportion of days covered) PE Thuyên tắc phổi (Pulmonary embolism) P-gp Bơm vận chuyển P-glycoprotein TTR Thời gian INR nằm khoảng điều trị (Time in therapeutic range) VKAs Thuốc chống đông kháng vitamin K (Vitamin K Antagonists) VKORC1 Tiểu đơn vị phức hợp Vitamin K epoxide reductase VNHA Hội tim mạch học Quốc gia Việt Nam VTE Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (Venous Thromboembolism) DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU Bảng 1.1 Đặc tính thuốc chống đông đường uống Bảng 1.2 Các khía cạnh cần đào tạo bệnh nhân thuốc chống đông .14 Bảng 1.3 Một số nghiên cứu đánh giá kiến thức tuân thủ dùng thuốc chống đông đường uống 17 Bảng 1.4 Một số nghiên cứu thực trạng sử dụng thuốc chống đông đường uống 22 Bảng 2.1 Chỉ định thuốc chống đông đường uống nghiên cứu 34 Bảng 2.2 Liều dùng phù hợp DOACs theo tờ thông tin sản phẩm 36 Bảng 2.3 Đích INR theo định bệnh nhân sử dụng VKAs .38 Bảng 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân mẫu nghiên cứu 41 Bảng 3.2 Số lượt kê đơn hoạt chất hàm lượng thuốc chống đông 43 Bảng 3.3 Chỉ định sử dụng thuốc chống đông bệnh nhân nghiên cứu 44 Bảng 3.4 Tỷ lệ kê đơn DOACs phù hợp liều dùng 46 Bảng 3.5 Thời gian INR nằm khoảng điều trị (TTR) 48 Bảng 3.6 Ảnh hưởng việc chỉnh liều đến giá trị INR 50 Bảng 3.7 Biến cố chảy máu bệnh nhân nghiên cứu .51 Bảng 3.8 Biến cố huyết khối bệnh nhân nghiên cứu 52 Bảng 3.9 Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 54 Bảng 3.10 Tỷ lệ trả lời câu hỏi kiến thức bệnh nhân nghiên cứu 56 Bảng 3.11 Tỷ lệ trả lời câu hỏi kiến thức riêng VKAs 58 Bảng 3.12 Hành vi liên quan đến sử dụng thuốc chống đông 59 Bảng 3.13 Một số thuốc nhóm thuốc bệnh nhân tự sử dụng 60 Bảng 3.14 Kết khảo sát tuân thủ dùng thuốc 61 Bảng 3.15 Kết phân tích BMA lựa chọn mơ hình hồi quy logistic đa biến 62 Bảng 3.16 Mức độ ảnh hưởng yếu tố đến tuân thủ dùng thuốc 63 DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ Hình 2.1 Quy trình lấy mẫu nghiên cứu 30 Hình 3.1 Kết chọn mẫu nghiên cứu .40 Hình 3.2 Thay đổi liều dùng theo ngưỡng INR 49 ĐẶT VẤN ĐỀ Huyết khối tắc mạch nguyên nhân hàng đầu dẫn tới gánh nặng bệnh tật tử vong toàn giới Thuốc chống đông đường uống, đặc biệt, sau thuốc chống đông tác dụng trực tiếp đời với chế độ liều đơn giản, tiện dụng, sử dụng ngày phổ biến dự phòng điều trị bệnh lý huyết khối Đây nhóm thuốc có phạm vi điều trị hẹp, Viện thực hành sử dụng thuốc an tồn (ISMP) phân loại nhóm thuốc nguy cao (high alert medications) tiềm tàng nguy gây hại nghiêm trọng có sai sót sử dụng [64] Tại Mỹ, thuốc chống đông nguyên nhân hàng đầu dẫn tới biến cố bất lợi thuốc, chiếm khoảng 30% biến cố bất lợi thuốc cần khám cấp cứu người cao tuổi Trong đó, tỷ lệ bệnh nhân cần nhập viện điều trị 50% tỷ lệ biến cố có khả phịng tránh 50% Do đó, việc nỗ lực cải thiện chất lượng quản lý sử dụng thuốc chống đông đường uống cần thiết [27], [71] Mơ hình quản lý sử dụng thuốc chống đơng có khác biệt cách thức vận hành chất lượng quốc gia, vùng miền bệnh viện giới Tuy nhiên, theo tổng quan hệ thống Ababneh cộng (2021), tuân thủ dùng thuốc chống đông giúp cải thiện chất lượng điều trị [19] Tổng quan hệ thống năm 2020 Ozaki cộng cho thấy tỷ lệ đột quỵ tăng bệnh nhân rung nhĩ không tuân thủ thuốc chống đông đường uống [83] Cải thiện kiến thức giúp tăng tuân thủ dùng thuốc hiệu quản lý sử dụng thuốc chống đông đường uống [69] Bệnh viện Tim Hà Nội bệnh viện chuyên khoa tim mạch với số lượng lớn bệnh nhân ngoại trú sử dụng thuốc chống đông đường uống Đối tượng bệnh nhân đa dạng, bao gồm bệnh nhân lớn tuổi, nhiều bệnh mắc kèm, chức gan thận suy giảm khiến việc định tối ưu liều dùng hỗ trợ bệnh nhân nắm vững kiến thức thuốc chống đông không thực dễ dàng Mặc dù quản lý sử dụng thuốc chống đông vấn đề quan tâm, việc triển khai chương trình quản lý sử dụng chống đơng ngoại trú cách đồng bộ, hiệu cần nhiều nỗ lực lãnh đạo tất nhân viên y tế nhóm chăm sóc đa ngành Việc phát giải vấn đề liên quan đến Phụ lục 3.2 Thang điểm HAS-BLED đánh giá nguy chảy máu bệnh nhân rung nhĩ Viết tắt Yếu tố nguy H Tăng huyết áp khơng kiểm sốt (HA tâm thu>160mmHg) A S Điểm Bất thường chức gan và/hoặc thận (Lọc máu, ghép gan/thận, điểm creatinin máu>200μmol/L, cho xơ gan, bilirubin>2 ngưỡng bình thường trên, bệnh AST/ALT/ALP>3 lần ngưỡng bình thường trên) Đột quỵ (Tiền sử đột quỵ nhồi máu não xuất huyết não) Viết tắt Yếu tố nguy Điểm B Tiền sử xuất huyết khuynh hướng xuất huyết (Tiền sử xuất huyết nặng thiếu máu, giảm tiểu cầu nặng) L INR không ổn định (TTR 65 tuổi thể trạng già yếu) Thuốc tăng nguy chảy máu nhiều rượu (Đang dùng thuốc kháng tiểu cầu, NSAIDs và/hoặc sử dụng nhiều 14 đơn vị rượu/tuần) 1 điểm cho mục Tối đa: điểm Phụ lục 3.3 Thang điểm VTE-BLEED đánh giá nguy chảy máu bệnh nhân VTE Yếu tố nguy Ung thư hoạt động Bệnh nhân nam tăng huyết áp khơng kiểm sốt (HA tâm thu≥140mmHg) Điểm Thiếu máu 1.5 Tiền sử chảy máu 1.5 Suy giảm chức thận (Clcr