Luan an nghien cuu ung dung ky thuat bao ton bo may duoi van l1puujhzq7ekyi 012033 (1)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y TRẦN THANH BÌNH NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT BẢO TỒN BỘ MÁY DƯỚI VAN TRONG PHẪU THUẬT THAY VAN HAI LÁ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2023 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y TRẦN THANH BÌNH NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT BẢO TỒN BỘ MÁY DƯỚI VAN TRONG PHẪU THUẬT THAY VAN HAI LÁ Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC CÁN BỘ HƯỚNG DẪN: GS TS Bùi Đức Phú PGS TS Đặng Ngọc Hùng HÀ NỘI - 2023 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết nêu luận án trung thực chưa công bố cơng trình khác Hà Nội, ngày tháng năm 2023 Tác giả luận án Trần Thanh Bình MỤC LỤC Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục sơ đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ .1 CHUƠNG TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU VAN HAI LÁ 1.1.1 Vòng van hai 1.1.2 Lá van hai 1.1.3 Bộ máy van .8 1.1.4 Động mạch nuôi van hai .11 1.1.5 Phân bố thần kinh cho van hai 12 1.2 BỆNH LÝ VAN HAI LÁ .14 1.2.1 Bệnh hẹp van hai 14 1.2.2 Bệnh hở van hai 17 1.3 PHẪU THUẬT THAY VAN HAI LÁ 19 1.3.1 Lịch sử phẫu thuật thay van hai 19 1.3.2 Phẫu thuật thay van hai nhân tạo học .22 1.3.3 Phẫu thuật thay van hai học có bảo tồn máy van 26 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 38 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân 38 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 38 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 38 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 39 2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu .39 2.2.4 Thu thập số liệu .40 2.2.5 Các chỉ tiêu nghiên cứu 40 2.2.6 Các quy trình nghiên cứu 50 2.3 PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU 61 2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU 62 2.5 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 63 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .65 3.1 CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 65 3.1.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 65 3.1.2 Các đặc điểm lâm sàng trước mổ 66 3.1.3 Các đặc điểm cận lâm sàng trước mổ .68 3.2 CÁC ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT 73 3.2.1 Đặc điểm tổn thương tim xác định mổ 73 3.2.2 Đặc điểm kỹ thuật mổ .75 3.2.3 Đặc điểm hồi sức tim mổ .79 3.3 ĐẶC ĐIỂM THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ GIAI ĐOẠN SAU MỔ 80 3.4 KẾT QUẢ THEO DÕI VÀ KIỂM TRA SAU MỔ 86 3.4.1 Đặc điểm suy tim theo NYHA sau mổ 87 3.4.2 Đặc điểm cận lâm sàng sau mổ .89 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 100 4.1 CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 100 4.1.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 100 4.1.2 Các đặc điểm lâm sàng trước mổ 101 4.1.3 Các đặc điểm cận lâm sàng trước mổ 103 4.2 CÁC ĐẶC ĐIỂM TRONG PHẪU THUẬT 109 4.2.1 Đặc điểm số tổn thương tim xác định mổ: 109 4.2.2 Đặc điểm kỹ thuật mổ 110 4.2.3 Đặc điểm hồi sức tim mổ: 114 4.2.4 Kết sớm sau phẫu thuật thay van hai học có bảo tồn máy van115 4.3 THEO DÕI KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SAU MỔ 120 4.3.1 Các đặc điểm lâm sàng: 120 4.3.2 Diễn biến đặc điểm cận lâm sàng thời gian sau mổ: .121 4.3.3 Các biến chứng giai đoạn sau phẫu thuật viện: .128 KẾT LUẬN .130 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TT Phần viết tắt ACC American College of Cardiology Đại học tim mạch Hoa kỳ AHA American Heart Association Hiệp hội Tim mạch Hoa kỳ ASA American society of Anesthesiologist Hội bác sĩ gây mê Hoa kỳ cs EACTS European Association for Cardio-Thoracic Surgery Hiệp hội phẫu thuật Tim – Lồng ngực Châu Âu EF Ejection Fraction Phân suất tống máu thất trái ESC European Society of Cardiology Hội tim mạch Châu Âu ĐMC Động mạch chủ ĐMP Động mạch phổi 10 et al et alia cộng 11 LVEDd Left Ventricular End Diastolic Dimension Đường kính thất trái cuối tâm trương 12 LVEDs Left Ventricular End Systolic Dimension Đường kính thất trái cuối tâm thu 13 NKQ Nội khí quản 14 NP Nhĩ phải 15 NT Nhĩ trái 16 NYHA New York Heart Association Hiệp hội tim New York 17 PAPs Pulmonary Artery Pressure systolic Áp lực động mạch phổi tâm thu 18 RN Rung nhĩ 19 THNCT Tuần hoàn thể 20 TP Thất phải 21 TT Thất trái 22 VBL Van ba 23 VHL Van hai 24 WHO Phần viết đầy đủ tiếng Anh Phần viết đầy đủ tiếng Việt cộng World Health Organization Tổ chức y tế Thế giới DANH MỤC BẢNG 2.1 Phân độ suy tim theo NYHA 41 2.2 Phân độ nặng hẹp VHL 44 2.3 Phân độ nặng hở VHL 44 2.4 Phân độ nặng hở VBL 45 2.5 Chênh áp qua van hai nhân tạo 48 2.6 Mức độ hở cạnh van nhân tạo học .49 3.1 Tuổi giới tính .65 3.2 Đặc điểm số chỉ số nhân trắc học 66 3.3 Tiền sử bệnh 66 3.4 Liên quan giới tính mức độ suy tim theo NYHA 67 3.5 Đặc điểm số triệu chứng lâm sàng chung trước mổ 68 3.6 Đặc điểm điện tim X quang lồng ngực 68 3.7 Đặc điểm hình ảnh máy VHL siêu âm tim trước mổ 70 3.8 Đặc điểm hình thái chức tim siêu âm tim trước mổ liên quan đến thể bệnh VHL 71 3.9 Đặc điểm số tổn thương kết hợp siêu âm tim trước mổ 72 3.10 Tình trạng huyết khối tiểu NT xác định mổ 73 3.11 Đặc điểm tổn thương VHL xác định mổ .73 3.12 Các kỹ thuật cắt, sửa bảo tồn van VHL phẫu thuật thay VHL .75 3.13 Các thành phần VHL máy van bảo tồn 76 3.14 Loại – cỡ van học sử dụng thay VHL .77 3.15 Các kỹ thuật khác sử dụng trình phẫu thuật thay VHL học có bảo tồn sau 78 3.16 Thời gian cặp ĐMC, thời gian chạy THNCT (phút) 79 Bảng Tên bảng Trang 3.17 3.18 3.19 3.20 3.21 3.22 3.23 3.24 3.25 3.26 3.27 3.28 3.29 3.30 3.31 3.32 3.33 3.34 3.35 4.1 Đặc điểm nhịp tim sau thả cặp ĐMC .79 Đặc điểm thời gian hậu phẫu 80 Liên quan thời gian thở máy sau mổ với mức độ NYHA tình trạng có RN trước mổ 81 Tương quan thời gian thở máy sau mổ với số yếu tố 81 Liên quan thời gian nằm hồi sức tích cực sau mổ với mức độ NYHA tình trạng RN trước mổ 82 Tương quan thời gian hồi sức tích cực với số yếu tố 82 Đặc điểm sử dụng thuốc vận mạch thời gian hậu phẫu 83 Siêu âm tim kiểm tra đánh giá kết sớm sau phẫu thuật .84 Các biến chứng sớm sau phẫu thuật .86 Đặc điểm thay đổi mức độ NYHA sau mổ .87 Sự thay đổi tình trạng RN điện tim sau mổ 89 Sự thay đổi mức độ chênh áp qua van học siêu âm .90 Sự thay đổi mức độ chênh áp tối đa (mmHg) qua van học siêu âm tim sau mổ theo nhóm bệnh 91 Sự thay đổi đường kính NT (mm) siêu âm .92 Sự thay đổi LVEDd (mm) sau mổ 93 Sự thay đổi LVEDs (mm) siêu âm 94 Sự thay đổi EF (%) sau mổ 96 Sự thay đổi PAPs (mmHg) sau mổ 97 Sự thay đổi của tình trạng hở VBL siêu âm 99 Đường kính TT nghiên cứu tác giả 124 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 3.10 Tên biểu đồ Trang Phân bố giới tính 65 Mức độ suy tim theo NYHA trước mổ 67 Các nhóm bệnh lý van hai 69 Diễn biến mức độ NYHA sau mổ 88 Sự thay đổi tình trạng RN sau mổ 90 Sự thay đổi đường kính NT sau mổ 93 Biến đổi đường kính TT sau mổ .95 Sự thay đổi phân suất tống máu thất trái sau mổ .97 Sự thay đổi áp lực ĐMP tâm thu sau mổ 98 Diễn biến tình trạng hở VBL sau mổ 99 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ Tên sơ đồ Trang 2.1 Sơ đồ bước tiến hành nghiên cứu 64 DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1 Hình ảnh VHL (nhìn từ phía tâm nhĩ) tâm thu tâm trương .3 1.2 Hình ảnh vịng xơ VHL 1.3 Sơ đồ dạng hình yên ngựa vòng VHL .4 1.4 Phần thô phần nhẵn van 1.5 Sự phân buồng TT tâm trương 1.6 Các vùng bờ hai van VHL mép VHL 1.7 Hình thái máy van: Các dây chằng nhú .8 1.8 Các loại dây chằng VHL phân loại theo vị trí bám van 1.9 Các dây chằng xuất phát từ nhóm nhú sau .10 1.10 Hình ảnh vị trí, hướng nhóm nhú TT .10 1.11 Các loại hình thái nhú TT 11 1.12 Động mạch nuôi nhú 12 1.13 Sơ đồ phân bố thần kinh chi phối van VHL 13 1.15 Hẹp lỗ van hai .15 1.16 Các van dày, vơi hóa, dính mép van, dây chằng dày, co ngắn 15 1.17 Mô tả kỹ thuật cổ điển thay VHL nhân tạo 25 1.18 Minh họa kỹ thuật bảo tồn van Miki 31 1.19 Minh họa kỹ thuật bảo tồn van David 32 1.20 Minh họa kỹ thuật bảo tồn hoàn toàn sau 33 1.21 Minh họa kỹ thuật bảo tồn hoàn toàn sau 34 2.1 Hình ảnh mở NT .53 2.2 Hình ảnh hở VHL thoái hoá 54 2.3 Hình ảnh hẹp hở VHL 54 2.4 Hình ảnh khâu treo van trước, đánh giá máy van 54 Hình Tên hình Trang 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 2.10 2.11 2.12 2.13 2.14 2.15 2.16 2.17 2.18 2.19 2.20 Hình ảnh cắt trước 55 Hình ảnh cắt dây chằng cột trước bên 55 Sau cắt dây chằng trước gắn với cột trước bên 55 Hình ảnh lấy phần vơi hố vòng van van sau .56 Hình ảnh cắt bỏ phần vơi hố, gọt mỏng vòng van xơ dày 56 Hình ảnh dây chằng sau sau bảo tồn .56 Hình ảnh khâu mối cuộn chữ U có miếng đệm 57 Hình ảnh khâu mối chỉ rời để cố định van học 57 Hình ảnh đặt VHL học vào buồng tim .57 Hình ảnh VHL học cố định vào vị trí 58 Hình ảnh kiểm tra đóng mở cánh van học 58 Điện tim cần (Nihon Kohden) .61 Máy siêu âm Philip HD 11 XE .61 Máy tuần hoàn thể Sarn™8000 .62 Van học St Jude 62 Van học ATS .62