GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HÀ HUY THIÊN THANH NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TẮC ỐNG LỆ MŨI Chuyên ngành Nhãn khoa Mã số 9 72 01 57 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y[.]
GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HÀ HUY THIÊN THANH NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TẮC ỐNG LỆ MŨI Chuyên ngành: Nhãn khoa Mã số: 9.72.01.57 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2022 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Phạm Thị Khánh Vân TS Nguyễn Quốc Anh Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm Luận án cấp trường Trường Đại Học Y Hà Nội Vào hồi ngày tháng năm 2022 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện quốc gia Thư viện Trường Đại Học Y Hà Nội DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Hà Huy Thiên Thanh, Nguyễn Quốc Anh, Phạm Thị Khánh Vân Theo dõi hậu phẫu dựa thang điểm đánh giá miệng nối yếu tố liên quan tới kết phẫu thuật nối thông túi lệ mũi nội soi Tạp chí Y Học Việt Nam, số 02 tháng 08 năm 2020, tr.82 85 Hà Huy Thiên Thanh, Nguyễn Quốc Anh, Phạm Thị Khánh Vân Primary endoscopic dacryocystorhinostomy: - month outcomes and associated factors Journal of medical research, Vol 136, No 12, Dec 2020, p 110 - 118 ĐẶT VẤN ĐỀ Tính cấp thiết đề tài Tắc ống lệ mũi (TOLM) nguyên nhân 30% số trường hợp chảy nước mắt, thường gặp người trung niên lớn tuổi Bệnh ảnh hưởng nhiều đến thị giác chất lượng sống, tăng nguy viêm nhiễm can thiệp phẫu thuật khác Bệnh khơng điều trị dẫn đến viêm túi lệ cấp, u nhày túi lệ, áp-xe túi lệ, viêm tổ chức hốc mắt nặng huyết khối xoang hang Do đó, giải bệnh lý TOLM yêu cầu điều trị cấp thiết Năm 1904, Toti giới thiệu phẫu thuật mở thông túi lệ - mũi (MTTLM) đường ngoài, phẫu thuật trở nên phổ biến vào kỷ 20 đạt kết tốt, nhiên số hạn chế giảm chức bơm nước mắt, nguy chảy máu, thời gian hồi phục dài nguy tạo sẹo xấu vùng mặt Đến cuối kỷ 20, đời hệ thống nội soi tạo điều kiện cho phẫu thuật xâm lấn phát triển phẫu thuật nội soi MTTLM qua mũi McDonogh Meiring giới thiệu năm 1989 Kỹ thuật nhiều phẫu thuật viên quan tâm đường tiếp cận trực tiếp qua mũi giúp rút ngắn thời gian phẫu thuật hồi phục, tránh sẹo da hạn chế ảnh hưởng đến bơm nước mắt Phẫu thuật nội soi ngày hoàn thiện với phương tiện trợ giúp khoan xương thuốc chống chuyển hóa Do đó, phương pháp trở thành lựa chọn hàng đầu điều trị TOLM Tại Việt Nam, phẫu thuật số tác giả báo cáo Nguyễn Hữu Chức (2008), Ngô Thị Anh Tài (2005) ngày chấp nhận phương pháp điều trị đầu tay, tương tự với xu hướng giới Từ năm 2015, phẫu thuật nội soi MTTLM áp dụng vào điều trị bệnh lý TOLM Bệnh viện Mắt Trung ương với 500 trường hợp thực Tuy nhiên đến chưa có nghiên cứu đánh giá toàn diện kết phẫu thuật yếu tố liên quan Mục tiêu đề tài - Đánh giá kết phẫu thuật nội soi điều trị tắc ống lệ mũi Bệnh viện Mắt Trung ương - Phân tích số yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật Ý nghĩa khoa học thực tiễn đề tài - Nghiên cứu báo cáo kết phẫu thuật giải phẫu chức đặc điểm lỗ thông thời gian đủ dài đến kết ổn định, chứng minh phẫu thuật có hiệu an toàn - Nghiên cứu lần đầu báo cáo kết ứng dụng thang điểm đánh giá lỗ thông DOS (dacryocystorhinostomy ostium scoring) sau phẫu thuật nội soi MTTLM vào theo dõi lâm sàng Việt Nam, góp phần xây dựng qui trình theo dõi hiệu quả, xâm lấn, hạn chế bơm rửa lệ đạo - Đề tài phân tích số yếu tố ảnh hưởng tới kết giải phẫu chức phẫu thuật, góp phần định, tiên lượng điều chỉnh kỳ vọng phẫu thuật viên bệnh nhân trình điều trị Cấu trúc luận án: Luận án trình bày 135 trang (không kể tài liệu tham khảo phần phụ lục) Cấu trúc gồm đặt vấn đề (2 trang), tổng quan (32 trang), đối tượng phương pháp nghiên cứu (24 trang), kết nghiên cứu (31 trang), bàn luận (41 trang), kết luận (2 trang), khuyến nghị (1 trang), hướng nghiên cứu (1 trang), đóng góp (1 trang), 180 tài liệu tham khảo Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu lệ đạo mốc giải phẫu ứng dụng 1.1.1 Giải phẫu lệ đạo Nước mắt từ bề mặt nhãn cầu thoát xuống mũi theo hệ thống lệ đạo Ống lệ mũi nối tiếp sau túi lệ, xuống dưới, sau ống lệ mũi xương tận hết ngách mũi Ống lệ mũi xương có số chỗ hẹp có vai trị bệnh sinh TOLM ngun phát Phần ống lệ mũi nữ hẹp nam giới, nguyên nhân tượng nữ giới chiếm ưu bệnh lý 1.1.2 Các mốc giải phẫu ứng dụng 1.1.2.1 Giải phẫu máng lệ Máng lệ có ranh giới mào lệ trước nằm ngành trán xương hàm mào lệ sau nằm xương lệ Nghiên cứu người Việt Nam cho thấy kích thước trung bình máng lệ 11,4x4,7 mm nam 10,3x4,3 mm nữ Máng lệ nơng dày phía trên, nơi xương hàm chiếm ưu tận hết khớp trán - hàm trán - lệ 1.1.2.2 Các mốc giải phẫu Thành mũi bao gồm gờ, mũi ngách mũi Những mốc giải phẫu ứng dụng phẫu thuật nội soi MTTLM cổ mũi giữa, đường hàm trên, mỏm móc xoang sàng trước Các mốc định hướng tốt cấu trúc không định Liên quan mũi với máng lệ Cổ mũi điểm trước nơi mũi bám vào ngành trán xương hàm thành mũi Một số tác giả cho túi lệ thường nằm tương ứng sau cổ mũi phẫu thuật nội soi cần cắt phần trước mũi để tiếp cận toàn túi lệ Nghiên cứu chụp cắt lớp người Việt Nam cho thấy khoảng cách trung bình từ cổ mũi đến đáy túi lệ 7,8 mm Do đó, bờ vạt niêm mạc mũi 10 mm cổ mũi việc lấy bỏ xương khu vực quan trọng để cải thiện thành công lâu dài Liên quan đường hàm với máng lệ Đường hàm gờ chạy từ cổ mũi cong xuống đến gốc mũi Năm 2009, Orhan cộng báo cáo đường hàm tương ứng với túi lệ 90%, 69% trường hợp trùng vào khớp lệ - hàm Do đó, đường hàm dùng làm mốc để tạo vạt niêm mạc mũi phẫu thuật viên phẫu tích sau mốc đầu phẫu thuật Liên quan mỏm móc với máng lệ Phần đứng mỏm móc liên quan trực tiếp với lệ đạo Về phía trước, phần đứng mỏm móc bám vào sau xương lệ, xương lệ hay ngành trán xương hàm Mỏm móc thường giữ nguyên MTTLM thường quy giới hạn sau vùng lóc vạt niêm mạc Tuy vậy, bệnh nhân châu Á, số phẫu thuật viên ủng hộ cắt bỏ mỏm móc để bộc lộ túi lệ Nghiên cứu người Việt Nam, Nguyễn Hữu Chức (2008) ghi nhận 93% trường hợp mỏm móc tiếp giáp máng lệ dựa vào chỗ bám mỏm móc xác định xác vị trí máng lệ Liên quan xoang sàng trước đê mũi với máng lệ Xoang sàng trước đê mũi gò trước cổ mũi xuất 80 - 98,5% dân số Cấu trúc liên quan mật thiết với bờ sau máng lệ nằm sát cạnh máng lệ Vì để bộc lộ phía sau túi lệ phẫu thuật, cần lấy bỏ phần xoang sàng trước đê mũi 1.2 Các biểu lâm sàng cận lâm sàng tắc ống lệ mũi 1.2.1 Viêm túi lệ mạn tính Viêm túi lệ dịch có đặc điểm chảy nước mắt liên tục Bệnh nhân chảy nước mắt có xuất tiết dạng nhầy dính Bệnh cảnh có giãn túi lệ rõ ràng lâm sàng, chí teo túi lệ xơ hóa Nghiệm pháp ấn túi lệ khơng rõ dương tính có vi trào ngược cần quan sát sinh hiển vi phát Khi bơm kiểm tra lệ đạo có kết trào nước điểm lệ đối diện Viêm mủ mạn tính có biểu chảy nước mắt xuất tiết nhiều kèm theo túi lệ giãn chứa mủ nhày Nghiệm pháp ấn túi lệ dương tính rõ với mủ nhày trào từ hai điểm lệ Bơm kiểm tra lệ đạo thường có mủ và/hoặc nhày trào điểm lệ đối diện Túi nhày lệ nang tích tụ chất tiết gây giãn túi lệ xẹp van Rosenmüller Khơng có chất tiết trào ngược từ túi lệ vào đồ kết mạc nên kích ứng kết mạc chảy nước mắt Tuy nhiên túi nhầy lệ gây biến dạng vùng góc thành áp-xe túi lệ gây bệnh cảnh cấp cứu Bơm kiểm tra lệ đạo thường phồng vùng túi lệ khơng xuống mũi họng Chụp cắt lớp vi tính lệ đạo dạng túi nhày lệ viêm mủ mạn tính cho hình ảnh túi lệ giãn, chứa đầy mủ nhày 1.2.2 Viêm túi lệ cấp tính Viêm túi lệ cấp nhiễm khuẩn thứ phát cấp tính túi lệ tổ chức xung quanh, vốn bị ứ đọng nước mắt nhày mủ Biểu lâm sàng viêm túi lệ cấp đa dạng, từ sưng đau, đỏ vùng túi lệ áp-xe túi lệ Những biểu nặng gồm viêm tổ chức hốc mắt 3% sốt 6% số bệnh nhân Áp-xe túi lệ xuất 25% số trường hợp viêm túi lệ cấp lỗ rò qua da hình thành 6% vỡ áp-xe dẫn lưu 1.3 Ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị tắc ống lệ mũi 1.3.1 Sơ lược lịch sử Sự đời ống nội soi cứng Hopkins cải tiến với ống nội soi nhỏ góc quan sát đa dạng giúp thao tác phẫu thuật dễ dàng Phẫu thuật MTTLM nội soi McDonogh Meiring thực năm 1989 thu hút quan tâm phẫu thuật viên lệ đạo Đến nay, phẫu thuật nội soi MTTLM phát triển mạnh mẽ Những kỹ thuật phổ biến bao gồm mở xương dụng cụ học khoan điện Wormald mô tả (2002) Các kỹ thuật hỗ trợ khác bao gồm kỹ thuật tạo vạt niêm mạc, chất chống chuyển hoá ống silicon 1.3.2 Chỉ định chống định Hiện nay, định thường gặp cho phẫu thuật nội soi MTTLM TOLM nguyên phát mắc phải người lớn kèm viêm túi lệ mạn tính Chống định phẫu thuật nội soi MTTLM bao gồm trường hợp nghi ngờ u túi lệ bệnh lý trước túi lệ chít hẹp điểm lệ lệ quản 1.3.3 Kỹ thuật Trong kỹ thuật bảo tồn niêm mạc, đường rạch ngang niêm mạc mũi tạo - 10 mm cổ mũi mở rộng 10 mm phía trước Một đường rạch ngang phía tạo song song với đường rạch đầu tiên, chỗ bám mỏm móc đến ngành trán xương hàm đường rạch theo chiều dọc nối đầu trước hai đường rạch ngang Sau đó, vạt niêm mạc mũi lóc khỏi thành mũi gập phía sau để lộ xương ngành trán xương hàm Đường khớp máng lệ tách phần xương dày ngành trán lấy bỏ thành túi lệ bộc lộ hoàn toàn Phẫu thuật viên dùng dao tạo đường rạch dọc phần ba trước thành túi để vạt túi lệ phía sau lớn Vạt niêm mạc túi lệ phía trước cắt bỏ Các vạt niêm mạc túi lệ mũi cắt trải để hai mép áp sát Ở bước cuối cùng, ống silicon đặt qua hai lệ quản buộc cố định mũi 1.3.4 Kết phẫu thuật 1.3.4.1 Một số nghiên cứu giới nước Về kết chung, Vinciguerra cộng (2020) đánh giá tổng quan kỹ thuật nội soi MTTLM báo cáo tỷ lệ thành công 90% cho phẫu thuật học 91% cho phẫu thuật dùng khoan Theo dõi bệnh nhân lâu dài đến 10 năm sau phẫu thuật cho thấy tỷ lệ thành công 97,7% Năm 2020, nghiên cứu tổng quan hệ thống cho thấy phẫu thuật nội soi đường ngồi có tỷ lệ thành công 89,8% 89,5% Tỷ lệ thành công chức sau phẫu thuật MTTLM thường ghi nhận thấp thành công giải phẫu, đến 10 - 15% Nguyên nhân bất thường chức bơm lệ đạo, vịng mi bề mặt nhãn cầu nhóm bệnh nhân cao tuổi cần điều trị TOLM nguyên phát Trong điều trị viêm túi lệ cấp, phẫu thuật MTTLM theo đường tiếp cận nội soi nghiên cứu áp dụng để điều trị sớm giai đoạn cấp tính Khơng giống phẫu thuật đường ngồi, phẫu thuật nội soi tiến hành an tồn bệnh cảnh nhiễm khuẩn cấp tính bao gồm tác dụng dẫn lưu áp-xe túi lệ Tỷ lệ thành công phẫu thuật theo đường mũi nội soi không dùng nội soi 90% trì lâu dài Ở Việt Nam nhiều năm nay, tác giả phát triển cải tiến phẫu thuật MTTLM Nghiên cứu phẫu thuật nội soi Phạm Thị Khánh Vân cộng (2004)báo cáo có tỷ lệ thành công 80% sau tháng theo dõi Để tạo tiền đề cho kỹ thuật nội soi qua mũi, Nguyễn Hữu Chức (2008) nghiên cứu mốc giải phẫu ứng dụng phẫu thuật Ngô Thị Anh Tài năm 2005 nghiên cứu bệnh nhân viêm túi lệ mạn tính trường đại học Y dược Huế báo cáo tỉ lệ thành công 82,6% Các nghiên cứu Việt Nam phong phú khía cạnh phẫu thuật, nhiên cần thêm nghiên cứu theo dõi kết lâu dài tìm hiểu thêm yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật 1.3.4.2 Các phương pháp đánh giá kết phẫu thuật Kết chức Để đo lường triệu chứng, Munk cộng (1990) sử dụng thang đánh giá bệnh nhân tự xác định số lần lau nước mắt ngày Kết giải phẫu Đánh giá thay đổi chiều cao liềm nước mắt: thước tích hợp sinh hiển vi khám bệnh Đánh giá thơng lệ đạo: bơm rửa lệ đạo Đánh giá lỗ thông sau phẫu thuật: Thang điểm đánh giá lỗ thông sau phẫu thuật MTTLM hay DOS (Dacryocystorhinostomy ostium scoring) Ali cộng (2014) đề nghị theo dõi hậu phẫu, dựa chứng có kinh nghiệm lâm sàng tác giả, sử dụng đặc điểm quan trọng hình thể chức lỗ thông 1.3.4.3 Biến chứng phẫu thuật Phẫu thuật nội soi MTTLM an toàn với tỷ lệ biến chứng thấp, biến chứng nặng Trong nghiên cứu Leong cộng (2010), tỷ lệ biến chứng 14,4% nhóm nội soi Báo cáo trung tâm có kinh nghiệm cho biết tỷ lệ biến chứng 5% biến chứng nặng 2% Khi thực bệnh cảnh viêm nhiễm trùng, viêm túi lệ cấp tính viêm mủ túi lệ, tỷ lệ biến chứng không cao (5,6%) Biến chứng phẫu thuật: Chảy máu, tổn thương thành hốc mắt, tổn thương lệ quản điểm lệ Biến chứng sau phẫu thuật: Nhiễm khuẩn, chảy máu hậu phẫu, chít hẹp lệ quản, biến chứng ống silicon 1.3.4.4 Ưu nhược điểm phẫu thuật Ưu điểm: chảy máu phẫu thuật, khơng có sẹo, bảo tồn chế bơm nước mắt, giảm thời gian nằm viện, hội xử lý lúc bệnh lý mũi, phục hồi toàn trạng nhanh thời gian phẫu thuật ngắn Nhược điểm: giá thành thiết bị nội soi cao Thời gian nắm vững kỹ thuật dài, với bác sĩ nhãn khoa Ngoài ra, khó phát bệnh lý khác khối u, kỹ thuật khâu vạt niêm mạc khó cần cầm máu tỉ mỉ phẫu thuật để quan sát rõ phẫu trường 1.3.5 Một số yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật 1.3.5.1 Những yếu tố trước phẫu thuật Tuổi giới: Nghiên cứu liên quan tuổi tới kết phẫu thuật có kết trái ngược Giới tính báo cáo không liên quan đến kết phẫu thuật Tiền sử viêm: Với tiền sử viêm túi lệ, nghiên cứu Woog (2007) thấy thành công cao so với nhóm khơng có viêm túi lệ Mannor Millman (1992) báo cáo tỷ lệ thành công bệnh nhân có túi lệ giãn bình thường (82%) cao so với nhóm có túi lệ teo nhỏ (29%) Hammoudi cộng (2001) thấy túi lệ lớn giúp lỗ thông rộng tỷ lệ thành công cao gấp 5,7 lần so với nhóm có túi lệ nhỏ xơ teo 1.3.5.2 Những yếu tố phẫu thuật Một yếu tố liên quan đề cập rộng rãi kích thước cửa sổ xương Năm 1998, Ezra cộng thấy có liên quan thuận kích thước lỗ thông tuần sau mổ thành công phẫu thuật đường ngồi Tuy vậy, hai nhóm tác giả nghiên cứu ảnh hưởng cửa sổ xương đến kết phẫu thuật báo cáo kích thước mở xương phẫu thuật kích thước lỗ thông cuối không liên quan đến kết phẫu thuật 1.3.5.3 Những yếu tố sau phẫu thuật Tỉ lệ thành cơng phẫu thuật nội soi MTTLM giảm thời gian theo dõi kéo dài: Cohen cộng (2020) thấy tỷ lệ thành công giảm theo dõi 10 năm so với kết sau phẫu thuật (80% so với 93,8%) Các thông số đánh giá hình thể chức lỗ thơng tổng điểm lỗ thơng có liên quan với kết phẫu thuật Vị trí lỗ thơng: Vị trí lỗ thông đánh giá tương quan với cổ mũi Lý tưởng phần lớn lỗ thơng nằm phía trước mũi lệch lên Đơi lỗ thơng sau cổ mũi nằm hồn tồn phía tuỳ thuộc vị trí túi lệ Hình dạng lỗ thơng: Nếu q trình liền sẹo tốt, hầu hết lỗ thơng có hình trịn bầu dục Nền lỗ thơng tốt rõ ràng nơng sâu có mép niêm mạc liền khít Lý tưởng lỗ thơng có nơng tương tự với cấu trúc tự nhiên Lỗ thơng có hình lưỡi liềm khe đứng dọc q trình liền thương khơng bình thường sẹo hóa khu trú Kích thước lỗ thơng: Mức độ co nhỏ lỗ thơng từ kích thước ban đầu đa dạng tuỳ nghiên cứu Tuy nhiên, tỷ lệ khoảng 20% niêm mạc áp khít phẫu thuật trình liền sẹo tốt Hầu hết lỗ thông co nhỏ lại tuần đầu, sau gần khơng thay đổi Q trình tạo sẹo: Theo dõi trình tạo sẹo lỗ thông thường xuyên giúp phẫu thuật viên hiểu phản ứng sẹo phẫu thuật xác định điều cần thay đổi kỹ thuật Sẹo bít tắc lỗ thơng cần can thiệp phẫu thuật cắt bỏ sẹo áp chất chống chuyển hố Cầu dính chỗ quanh lỗ thơng: Cầu dính mũi có nhiều ngun nhân tổn thương niêm mạc, điều trị hậu phẫu địa Tỷ lệ cầu dính thấp (khoảng 4%) Nếu ảnh hưởng trực tiếp đến dịng nước mắt, cầu dính cần xử lý sớm để ngăn chặn cầu dính vững Lỗ mở lệ quản chung: Vị trí lý tưởng lỗ mở lệ quản chung lỗ thơng Có thể thấy lỗ mở chuyển động chớp mắt có thuốc nhuộm Các tổ chức bít tắc màng xơ u hạt che lỗ mở lệ quản chung cần phát cắt bỏ cần thiết Ống silicon: Sau lấy bỏ xuất tiết, toàn ống quan sát để phát chuyển động bệnh nhân chớp mắt Cần đánh giá có u hạt cọ xát hay kẹt ống vào mô mềm không để rút bỏ ống sớm Test thơng thuốc nhuộm nội soi: Trong nghiên cứu năm 2020, Moore cộng thấy nghiệm pháp có giá trị đánh giá thơng lỗ thơng, đề xuất test thơng thuốc nhuộm nội soi tiêu chí cần có cho thành cơng mặt chức lỗ thông 10 10 Hình dạng lỗ thơng Kích thước lỗ thơng (dài x rộng) Sẹo chít hẹp lỗ thơng Cầu dính Lỗ mở lệ quản chung Ống silicon Test thơng thuốc nhuộm U hạt lỗ thơng Những bất thường khác lỗ thơng Trịn/ bầu dục với nơng Trịn/ bầu dục với sâu Hình lưỡi liềm/ khe dọc/ khác Khơng xác định > x mm – x – mm – x – mm Khơng xác định Khơng có Giả sẹo Sẹo bít tắc khơng hồn tồn Sẹo bít tắc hồn tồn Khơng có Khơng ảnh hưởng/ khơng lỗ thơng Ảnh hưởng đến lỗ thơng Dính gây bít tắc hồn tồn lỗ thơng Khơng bị bờ lỗ thơng che khuất, di động Bị bờ lỗ thông che khuất, di động Bị bít tắc bán phần/ màng bít tắc Khơng tìm thấy làm nghiệm pháp/ bơm rửa Thấy toàn ống, di động chớp mắt Đặt ống lấy trước tuần U hạt cọ xát Kẹt vào tổ chức phần mềm Thuốc xuất < phút Thuốc xuất > phút Thuốc xuất bơm rửa lệ đạo Không thấy thuốc xuất bơm rửa lệ đạo Khơng có Trên bờ lỗ thông Xung quanh lỗ lệ quản chung Che phủ/ bít tắc lỗ lệ quản chung Khơng có bất thường nhỏ (phù niêm mạc, xuất tiết dày, lỗ thông xoang sàng) > bất thường nhỏ 4 4 4 4 11 Bất thường lớn (nhiễm khuẩn, thoát vị mỡ) Chương KẾT QUẢ 3.1 Đặc điểm bệnh nhân Tuổi giới Trong 67 bệnh nhân đưa vào nghiên cứu, tuổi trung bình thời điểm phẫu thuật 52,6 ± 11,0 Giới nữ chiếm đa số với tỷ lệ 94,0% Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật Số trường hợp phẫu thuật bên phải bên trái với 42 trường hợp bên, 25,4% số trường hợp phẫu thuật hai bên 64,7% số trường hợp có phối hợp chảy nước mắt xuất tiết mủ nhày Triệu chứng thường gặp chảy nước mắt với tỷ lệ 97,6% Thời gian chảy nước mắt có trung vị 24 tháng (1 - 360 tháng) Trước phẫu thuật, 95,2% trường hợp chảy nước mắt mức độ trở lên, 48,8% chảy nước mắt mức độ 67,9% trường hợp có xuất tiết mủ nhày, với thời gian mắc bệnh có trung vị 12 tháng (0,5 - 244 tháng) Chiều cao liềm nước mắt trước phẫu thuật trung bình 1,1 ± 0,4 mm Trong hình thái lâm sàng bệnh, viêm túi lệ mạn tính gặp nhiều nhất, chiếm 60,7% Tổng tỷ lệ hình thái có viêm mủ túi lệ 71,4% 64,9% có tình trạng giãn túi lệ chẩn đốn hình ảnh trước phẫu thuật Đặc điểm phẫu thuật Thời gian phẫu thuật trung bình 46,5 ± 9,1 phút Hầu hết (97,6%) số trường hợp có thời gian phẫu thuật từ 60 phút trở xuống Các kích thước trung bình cửa sổ xương: Đường kính ngang 6,4 ± 0,1 mm, dọc 14,8 ± 0,2 mm, diện tích bề mặt ước tính 95,3 ± 2,6 mm2 13,1% số trường hợp chảy máu mức độ làm ảnh hưởng đến trình phẫu thuật ghi nhận biến chứng phẫu thuật Tất trường hợp xử trí đốt cầm máu phẫu thuật 3.2 Kết phẫu thuật 3.2.1 Kết giải phẫu 3.2.1.1 Chiều cao liềm nước mắt Chiều cao liềm nước mắt có xu hướng giảm, từ 1,1 ± 0,4 mm vào viện xuống 0,5 ± 0,4 mm sau phẫu thuật, sau ổn định qua lần tái khám thời điểm tháng tháng Ở thời điểm tháng, chiều cao liềm nước mắt trung bình 0,6 ± 0,4 mm giảm xuống 0,4 ± 0,4 mm thời điểm theo dõi cuối Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê thời điểm trước phẫu thuật với thời điểm sau phẫu thuật tháng 12 tháng 12 3.2.1.2 Các đặc điểm lỗ thông sau phẫu thuật Bảng 3.1 Các đặc điểm lỗ thông thời điểm theo dõi Thời điểm Đặc điểm lỗ thông Trước cổ mũi Vị trí lỗ Sau cổ mũi thông Dưới cổ mũi Không xác định Trịn/ bầu dục với đáy nơng Hình dạng Trịn/ bầu dục với đáy sâu lỗ thơng Hình lưỡi liềm/ khe dọc Không xác định > x mm Kích - x - mm thước lỗ < x mm thông Khơng xác định Khơng có Sẹo xơ lỗ Giả sẹo thơng Bít tắc khơng hồn tồn Bít tắc hồn tồn Khơng có Khơng lỗ thơng Cầu dính Ảnh hưởng lỗ thơng Bít tắc lỗ thơng Khơng bị che khuất Lỗ mở Bị che khuất lệ quản Bít tắc khơng hồn tồn chung Khơng xác định Ống di động Tình trạng Ống rút sớm ống silicon Ống gây u hạt Ống kẹt vào lỗ thông Thuốc xuất < phút Test thông Thuốc xuất > phút thoát Thuốc xuất thuốc bơm rửa nhuộm Thuốc khơng xuất Khơng có U hạt Trên bờ lỗ thông tháng n % 12 tháng n % 66 78,6 66 78,6 17 20,3 1,2 17 20,3 1,2 45 53,6 37 44,1 18 21,4 26 31,0 18 31 49 43 13 24 72 53 19 74 4 55 10 21,4 3,6 36,9 58,3 4,8 51,2 15,5 28,6 4,7 85,7 10,7 3,6 63,1 22,6 9,5 4,8 88,1 4,8 2,3 4,8 65,5 11,9 17 34 44 53 20 74 46 22 11 74 4 58 20,2 4,7 40,5 52,4 7,1 63,1 7,1 23,8 5,9 88,1 8,3 3,6 54,8 26,2 13,1 5,9 88,1 4,8 2,3 4,8 69,1 10,7 15 17,8 12 14,3 72 4,8 85,7 8,3 82 5,9 97,6 p* 1,00 1,00 0,71 0,005 0,31 0,03 1,0 0,36 0,004 13 Các bất thường khác lỗ thông Xung quanh lỗ mở lệ quản chung Bít tắc lỗ mở lệ quản chung Khơng có bất thường nhỏ > bất thường nhỏ Bất thường lớn 4,8 1,2 1,2 1,2 81 0 96,4 3,6 0 80 0 95,2 4,8 0 0,32 Trong nghiên cứu chúng tơi, khơng có lỗ thơng phân loại hai thời điểm đánh giá Tỉ lệ lỗ thông tốt thời điểm tháng 51,2% (43/84) tăng lên 57,1% (48/84) thời điểm năm 3.2.1.3 Kết thơng lệ đạo Tỷ lệ thơng lệ đạo Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ thơng lệ đạo thời điểm theo dõi tuần sau phẫu thuật, 98,8% có lệ đạo thơng Tỷ lệ giảm xuống bệnh nhân khám lại sau tháng, tháng tháng với khác biệt có ý nghĩa thống kê ổn định 86,9% Thời gian xuất tắc lệ đạo tái phát trung bình 14,1 ± 9,3 tuần (1 - 24 tuần) Nguyên nhân tắc lệ đạo tái phát Bảng 3.2 Các nguyên nhân tắc lệ đạo tái phát Nguyên nhân Số mắt (n) Tỷ lệ (%) Sẹo xơ lỗ thơng 11 100 Cầu dính 18,1 U hạt 9,1 Chít hẹp lệ quản chung 27,3 Hội chứng ứ trệ 9,1 14 số 11 trường hợp tái phát phẫu thuật lại để chỉnh sửa mở rộng lỗ thông Kết sau năm theo dõi có 7/8 trường hợp có lệ đạo thơng sau phẫu thuật lần hai giảm chảy nước mắt Phân loại kết giải phẫu Kết giải phẫu mức tốt chiếm 86,9% lần tái khám Tỷ lệ giảm dần tới tháng 67,9% tăng nhẹ đạt 69,0% sau 12 tháng Tỷ lệ đạt kết tốt lần theo dõi tuần tháng cao so với lần theo dõi tiếp sau với khác biệt có ý nghĩa thống kê Tuy nhiên khơng có khác biệt tỷ lệ đạt kết tốt thời điểm tháng 12 tháng 3.2.2 Kết chức 3.2.2.1 Tỷ lệ giảm chảy nước mắt Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ giảm chảy nước mắt thời điểm theo dõi Ngay lần khám lại đầu, tỷ lệ giảm chảy nước mắt 90,5% Tỷ lệ giảm có ý nghĩa thống kê thời điểm theo dõi sau đạt 83,3% sau năm Thời gian tái phát chảy nước mắt trung bình 11,1 ± 9,1 tuần 3.2.2.2 Phân loại kết chức Về chức sau phẫu thuật, có 77,4% đạt kết tốt, tỷ lệ giảm xuống 59,5% sau tháng tăng lên 70,2% thời điểm cuối 3.2.2.3 Liên quan kết chức giải phẫu Trong 73/84 trường hợp (86,9%) có lệ đạo thơng thốt, có 4/73 trường hợp bệnh nhân chảy nước mắt đáng kể, chiếm tỷ lệ 4,8% 3.2.3 Biến chứng phẫu thuật Biến chứng phẫu thuật xuất 12/84 trường hợp (14,3%) Ba loại biến chứng ghi nhận chảy máu nặng 11/84 trường hợp (13,1%), rách điểm lệ trường hợp sa mỡ hốc mắt trường hợp 15 Tỷ lệ chung biến chứng hậu phẫu 19,1% Biến chứng hay gặp chít hẹp lệ quản gặp 8,3% Các biến chứng nhiễm trùng phần mềm rách điểm lệ, loại chiếm 3,6% 2/84 trường hợp tuột ống silicon sớm 1/84 trường hợp có biến chứng dính hai điểm lệ vào nhau, xử trí cách tách dính cắt ống silicon sớm 3.3 Một số yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật 3.3.1 Một số yếu tố liên quan đến kết giải phẫu 3.3.1.1 Các yếu tố trước phẫu thuật Các trường hợp phẫu thuật bên trái có kết giải phẫu tốt trung bình thấp bên phải, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,02 Giới tính, hình thái bệnh, tình trạng giãn túi lệ, số bên phẫu thuật không liên quan có ý nghĩa thống kê với thơng lệ đạo hậu phẫu Về triệu chứng trước phẫu thuật, trường hợp có chiều cao liềm nước mắt ≤1 mm có kết giải phẫu tốt - trung bình cao gấp 4,63 lần trường hợp có chiều cao liềm nước mắt > 1mm vào viện, khác biệt có ý nghĩa thống kê Mức độ chảy nước mắt theo phân độ Munk không liên quan có ý nghĩa thống kê với kết giải phẫu 3.3.1.2 Các yếu tố phẫu thuật Thời gian phẫu thuật kích thước cửa sổ xương khơng có khác biệt nhóm có kết giải phẫu tốt - trung bình 3.3.1.3 Các yếu tố sau phẫu thuật Các trường hợp hết chảy nước mắt sớm sau phẫu thuật có kết giải phẫu tốt - trung bình cao gấp 8,9 lần so với nhóm cịn lại, p < 0,01 Những trường hợp có biến chứng phẫu thuật có kết giải phẫu cao gấp 4,64 lần trường hợp biến chứng Những trường hợp có biến chứng sau phẫu thuật có nguy có kết giải phẫu cao gấp gần lần so với trường hợp khơng có biến chứng So sánh số lỗ thông thời điểm rút ống silicon nhóm có kết giải phẫu tốt - trung bình kém, nghiên cứu cho thấy số hình dạng, kích thước lỗ thơng, cầu dính, sẹo xơ lỗ thơng, tình trạng lỗ mở lệ quản chung, tình trạng ống silicon, test thơng thuốc nhuộm tổng chấm điểm lỗ thơng có liên quan có ý nghĩa thống kê với kết phẫu thuật Theo đó, nhóm có lỗ thơng có hình dạng trịn bầu dục, kích thước lỗ thơng trung bình trở lên, giả sẹo khơng có sẹo lỗ thơng, khơng có cầu dính ảnh hưởng đến lỗ thơng, lỗ mở lệ quản chung di động, ống silicon di động tốt, test thơng thuốc nhuộm thuốc xuất phân loại điểm lỗ thơng tốt - có khả có kết giải phẫu tốt - trung bình cao nhóm cịn lại 3.3.2 Một số yếu tố liên quan đến kết chức 16 3.3.2.1 Các yếu tố trước phẫu thuật Khơng có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giới tính, hình thái bệnh, tình trạng túi lệ, bên mắt phẫu thuật số bên mắt mắc bệnh với kết chức thời điểm theo dõi cuối Về triệu chứng trước phẫu thuật, trường hợp có mức độ chảy nước mắt theo phân độ Munk từ trở lên có kết chức thấp có ý nghĩa thống kê so với trường hợp có phân độ Munk từ trở xuống Chiều cao liềm nước mắt khơng có liên quan có ý nghĩa thống kê với kết chức thời điểm theo dõi cuối Tuổi trung bình phẫu thuật nhóm có kết chức cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm có kết chức tốt trung bình (58,75 tuổi so với 52,52 tuổi) Thời gian chảy nước mắt mủ nhày hai nhóm khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê 3.3.2.2 Các yếu tố phẫu thuật Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê thời gian phẫu thuật kích thước cửa sổ xương nhóm có kết chức khác 3.3.2.3 Các yếu tố sau phẫu thuật Các trường hợp hết chảy nước mắt sớm tuần sau phẫu thuật biến chứng sau phẫu thuật khơng có liên quan có ý nghĩa thống kê với kết chức phẫu thuật Các trường hợp khơng có sẹo xơ chít hẹp có kết chức tốt trung bình cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm có sẹo xơ Các trường hợp thuộc nhóm có kết test thơng thuốc nhuộm dương tính nhanh < phút có khả giảm chảy nước mắt đáng kể cao gấp 10,8 lần so với nhóm có kết dương tính chậm âm tính Những trường hợp có tổng điểm lỗ thơng đạt mức tốt - có khả cải thiện triệu chứng cao gấp 22 lần so với nhóm có lỗ thơng đạt loại trung bình trở xuống Chương BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu Tuổi trung bình (52,6 ± 11,0) phù hợp với nhận xét y văn kinh điển cho TOLM nguyên phát hầu hết nhóm tuổi trung niên trở lên, với tuổi trung bình nghiên cứu tử 31,8 đến 66 Tỷ lệ bệnh nhân nữ nhóm nghiên cứu cao (94,0), đường kính ống lệ mũi nhỏ nam giới góc tạo thành ống lệ mũi xương sàn mũi nhọn Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật Nhiều nghiên cứu ghi nhận chảy nước mắt gặp 100% số trường hợp Tỷ lệ có mủ nhày (67,9%) chúng tơi cao Ali cộng (2015 - 14%) thấp nghiên cứu chọn viêm mủ túi lệ 17 Chúng tơi phân tích dấu hiệu thực thể chiều cao liềm nước mắt tính khách quan, định lượng, dễ thực với cơng cụ sẵn có khơng xâm lấn, với giá trị trung bình trước phẫu thuật 1,1 ± 0,4 mm Đây dấu hiệu nhiều tác giả nghiên cứu phẫu thuật lệ đạo sử dụng để chẩn đoán bệnh đánh giá kết phẫu thuật Nghiên cứu chúng tơi có 71,4% dạng viêm túi lệ, viêm mạn tính định kinh điển phẫu thuật nội soi MTTLM Đối với trường hợp viêm túi lệ cấp, chúng tơi xử trí theo phác đồ Chong cộng (2020), dùng kháng sinh toàn thân liều cao từ nhập viện quy trình phẫu thuật thực trường hợp khác Kết phẫu thuật tương tự nghiên cứu nhóm tác giả với hiệu giảm triệu chứng sưng đau sớm sau phẫu thuật đến ngày hậu phẫu hết hồn tồn triệu chứng vịng tuần Đặc điểm phẫu thuật Thời gian phẫu thuật nghiên cứu 46,5 phút, tương đương với báo cáo tác giả nước khác, cao so với báo cáo tác giả quốc tế Trimachi cộng năm 2020 (25 phút), Roh cộng năm 2016 (29 phút), thời gian phẫu thuật phụ thuộc kỹ thuật quen thuộc phẫu thuật viên với kỹ thuật nội soi Nghiên cứu xu hướng phẫu thuật nội soi MTTLM khu vực Châu Á - Thái Bình Dương năm 2018 báo cáo phần lớn phẫu thuật viên cần 31 - 60 phút Kích thước máng lệ trung bình người Việt Nam 4,7x11,4 mm Do phẫu thuật chúng tơi mở xương với kích thước tối thiểu 10 x mm bờ cửa sổ xương nằm lệ quản chung Tuy nhiên mở xương vừa đủ để hạn chế tổn thương mô xung quanh Trong số đặc điểm phẫu thuật, chảy máu đáng ý đề cập biến chứng ảnh hưởng đến kết Nghiên cứu có 13,1% chảy máu phẫu thuật, Hammoudi Tucker (2011) báo cáo tỷ lệ 6,7% Tuy vậy, mức độ chảy máu định nghĩa khác cách định tính trở ngại cho việc so sánh nghiên cứu 4.2 Kết phẫu thuật 4.2.1 Kết giải phẫu 4.2.1.1 Chiều cao liềm nước mắt Ở thời điểm, độ cao liềm nước mắt giảm có ý nghĩa thống kê so với trước phẫu thuật Năm 2005, Burkat cộng (2005) đạt kết giảm 58,3% chiều cao liềm nước mắt sau phẫu thuật, với giá trị tuyệt đối 0,25 mm Giá trị nghiên cứu Roh cộng (2010) 0,24 mm, khác biệt có ý nghĩa thống kê so với 0,53 mm trước phẫu thuật 4.2.1.2 Các đặc điểm lỗ thông sau phẫu thuật ... 1.1 Giải phẫu lệ đạo mốc giải phẫu ứng dụng 1.1.1 Giải phẫu lệ đạo Nước mắt từ bề mặt nhãn cầu thoát xuống mũi theo hệ thống lệ đạo Ống lệ mũi nối tiếp sau túi lệ, xuống dưới, sau ống lệ mũi xương... túi lệ xuất 25% số trường hợp viêm túi lệ cấp lỗ rò qua da hình thành 6% vỡ áp-xe dẫn lưu 1.3 Ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị tắc ống lệ mũi 1.3.1 Sơ lược lịch sử Sự đời ống nội soi cứng... Máng lệ nơng dày phía trên, nơi xương hàm chiếm ưu tận hết khớp trán - hàm trán - lệ 1.1.2.2 Các mốc giải phẫu Thành mũi bao gồm gờ, mũi ngách mũi Những mốc giải phẫu ứng dụng phẫu thuật nội soi