Đánh giá kết quả ứng dụng kỹ thuật bảo tồn bộ máy dưới van trong phẫu thuật thay van hai lá

Vòng van hai lá

Vòng VHL là một tổ chức có khả năng đàn hồi và di động tốt, là một phần của khung sợi tim bao quanh lỗ nhĩ thất trái, sát với vòng van động mạch chủ (ĐMC) - vùng nối giữa cơ NT và cơ TT, có các lá VHL bám vào [12]. Trên hình ảnh hai chiều thì vòng VHL có dạng gần như hình bầu dục, còn trên hình ảnh ba chiều thì có dạng như hình yên ngựa với 2 điểm thấp nhất là ở vùng 2 tam giác xơ trước và sau, còn 2 điểm cao nhất là hai điểm giữa của phần vòng van trước và vòng van sau (Hình 1.3).

Lá van hai lá

Bề mặt của lá van sau cũng thường chia làm hai vùng: Vùng nhẵn (tổ chức van nhẵn, mỏng và trong suốt) nằm giữa vòng van và vùng thô; Vùng thô (tổ chức van thô, dày hơn do có các dây chằng đến bám vào) nằm giữa vùng nhẵn và mép tự do của lá van. Khi nhìn vuông góc với vòng VHL, thấy một khe phân cách hai lá van, nhưng không bao giờ tới sát vòng van mà giữa hai cực của khe và vòng van còn lại một khoảng cách – đó chính là hai mép [14] (Hình 1.6).

Bộ máy dưới van

Ngoài hai vùng trên, ở lá van sau còn có thể được chia thêm ra vùng nền là vùng nằm giữa vựng nhẵn và vũng van, là chỗ bỏm cho cỏc dõy chằng nền, rừ nhất tại phần giữa vỡ dõy chằng nền bám vào vùng này. + Loại 1: Là các dây chằng nằm trên mặt nhĩ của lá van, gắn vào một dải sợi dọc theo toàn bộ cạnh tự do của lá van, chỉ để lại đỉnh và mép các lá van.

Động mạch nuôi van hai lá 1. Động mạch nuôi các lá van

+ Cơ nhú hình ngón tay đi găng, nhô nhiều hơn vào buồng tâm thất trái, có rất ít hoặc không có tua vách. + Cơ nhú kiểu trung gian, với một phần gờ cơ tự do, một phần bám vào buồng tâm thất nhưng gắn với nhiều tua vách.

Phân bố thần kinh cho van hai lá

Các cơ nhú ở tâm thất trái cũng được phân bố thần kinh bởi nhánh trái của bó His. Cơ nhú sau - trong được phân bố thần kinh từ nhánh sau và cơ nhú trước - ngoài được phân bố thần kinh từ nhánh trước của bó His (Hình 1.14).

BỆNH LÝ VAN HAI LÁ 1. Bệnh hẹp van hai lá

PHẪU THUẬT THAY VAN HAI LÁ 1. Lịch sử phẫu thuật thay van hai lá

Theo Khuyến cáo năm 2020 của Ủy ban liên hợp Hiệp hội tim Mỹ và Đại học tim mạch Mỹ thì việc chọn sử dụng van cơ học hay sinh học phải được thống nhất giữa bác sĩ tim mạch, phẫu thuật viên tim và bản thân bệnh nhân, một số yếu tố thường được tính đến là: tuổi, ý nguyện của bệnh nhân, giá van, độ bền của van và thời gian dự kiến cần mổ lại nếu dùng van sinh học, những bất lợi do phải dùng thuốc chống đông máu lâu dài…[46]. * Kỹ thuật của David: Rạch một đường ở vùng chân van lá trước cách chỗ bám vào vòng van khoảng 2-3 mm, từ mỗi đầu đường cắt đó rạch dọc xuống (đi cách bờ của các mép van vài mm) đến hết bờ tự do của lá trước và lấy bỏ phần mô van nằm giữa các đường rạch đó, giữ lại các dây chằng bám vào 2 phần còn lại của lá trước (Hình 1.19 A; B).

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Thiết kế nghiên cứu

- Chỉ số tim/lồng ngực (%): Đánh giá trên phim X - quang tim phổi thẳng, được xác định bằng cách kẻ một đường thẳng dọc từ trên xuống dưới ở chính giữa cột sống; lấy khoảng cách rộng nhất của cung tim dưới bên phải và cung tim dưới bên trái đến đường thẳng này cộng lại với nhau rồi chia cho chỗ rộng nhất của lồng ngực. - Giãn NT biểu hiện bằng hình ảnh bờ phải tim hai cung. - Các dấu hiệu tăng áp phổi: phù tổ chức kẽ phổi thể hiện bằng đường Kerley A, Kerley B, cung ĐMP phồng, tái phân bố tuần hoàn phổi. - Đánh giá tình trạng rối loạn nhịp: nhịp xoang hay rung nhĩ. + Rung nhĩ: sóng P, đường đồng điện biến mất và được thay thế bởi những sóng “f”. là những sóng ngoằn ngoèo, méo mó, to nhỏ, dài ngắn rất không đồng đều với tần số > 300 lần/phút. Các khoảng RR không đều nhau. Hình dạng các phức bộ QRS trên cùng một chuyển đạo có thể có những chi tiết khác nhau. - Tìm dấu hiệu tăng gánh thất, tăng gánh nhĩ:. Các chỉ tiêu siêu âm tim trước mổ. Đánh giá bằng siêu âm Doppler tim qua thành ngực: Sử dụng các kỹ thuật 2D, TM, Doppler xung, Doppler liên tục, Doppler màu để thăm dò và đánh giá các chỉ số nghiên cứu [1]. Các thông số về huyết động trên siêu âm tim ở bệnh nhân rung nhĩ được tính trung bình của 3 - 5 lần đo khác nhau. - Các thông số chung trên siêu âm tim:. + Đánh giá tổn thương hình thái các van và mức dày hay vôi hóa van. cơ, co rút các dây chằng và trụ cơ, đứt…); Diện tích lỗ VHL; Vận tốc tối đa (Vmax) và trung bình (Vmean) của dòng chảy qua VHL; Đo chênh áp tối đa (Gmax) và chênh áp trung bình (Gmean) qua van. + Các biến chứng liên quan đến VHL cơ học: vỡ thất trái, kẹt van do huyết khối (theo hướng dẫn ACC/AHA: xuất hiện khó thở và/triệu chứng thuyên tắc mạch, rối loạn đông máu và siêu âm giảm vận động cánh van), mất tương xứng giữa kích thước van nhân tạo so với bệnh nhân (IEOA < 0,9 cm²/m² diện tích da bệnh nhân), tan máu (xuất hiện vàng da - niêm mạc, nước tiểu sẫm màu và xét nghiệm máu hồng cầu và Hemoglobin giảm, bệnh nhân không có tiền sử tan máu)..[3].

PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU

+ Các biến định lượng được biểu diễn dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn, kèm giá trị nhỏ nhất và lớn nhất. + Tìm mối liên quan giữa 2 biến liên tục: Sử dụng kiểm định bằng hệ số tương quan Pearsons (R) hoặc Hồi quy tuyến tính.

MỤC TIÊU 1

Tỉ lệ Nam Nữ

Các đặc điểm lâm sàng trước mổ Bảng 3.3. Tiền sử bệnh

Phần lớn cỏc bệnh nhõn đều cú cỏc triệu chứng cơ năng biểu hiện rừ, ngoài triệu chứng khó thở đã được đánh giá qua phân độ NYHA còn có các triệu chứng khác như: đau ngực (64,4%), ho ra máu (3,4%)….

CÁC NHểM BỆNH Lí VAN HAI LÁ

CÁC ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT

Sau đó thực hiện các kỹ thuật bảo tồn đối với lá van sau như: Lấy bỏ các chỗ vôi hóa, xẻ lá van sau, khâu cuộn lá van sau lại bằng các mối chữ U có đệm. Các kỹ thuật bảo tồn lá van khác là: gọt mỏng mặt lá van sau, gọt mỏng vòng van xơ dày… để bảo đảm tạo vòng VHL vừa vặn với vòng van cơ học được thay vào.

ĐẶC ĐIỂM THEO DếI VÀ ĐIỀU TRỊ GIAI ĐOẠN SAU MỔ (giai đoạn hậu phẫu)

Phân tích tương quan tuyến tính giữa thời gian phải thở máy hồi sức sau mổ với một số yếu tố có thể ảnh hưởng đến việc hồi sức sau mổ cho thấy: Không có mối liên quan thật sự chặt chẽ giữa thời gian phải thở máy sau mổ với diện tích bề mặt cơ thể, phân suất. Phân tích tương quan tuyến tính giữa thời gian nằm hồi sức tích cực với một số yếu tố cho thấy: Không có mối liên quan thật sự chặt chẽ giữa thời gian phải hồi sức tích cực sau mổ với diện tích bề mặt cơ thể, phân suất tống máu thất trái (EF) trước mổ, thời gian cặp ĐMC cũng như thời gian chạy máy THNCT (R* < 0,2 và p > 0,05).

Biến đổi các mức độ NYHA sau mổ

Đặc điểm cận lâm sàng sau mổ 1. Đặc điểm tình trạng rung nhĩ trên điện tim

Các kết quả trên cho phép nhận xét: Tỉ lệ rung nhĩ sau mổ thời gian đầu có giảm xuống so với trước mổ, nhưng sau đó lại tăng dần lên và tới sau mổ 12 tháng tỉ lệ rung nhĩ lại ở mức khụng khỏc biệt rừ rệt so với trước mổ. Theo dừi tỡnh trạng hoạt động của van cơ học của 85 bệnh nhõn sau phẫu thuật sau 12 tháng: Không có trường hợp nào bị hở cạnh van, không có tình trạng xuất hiện huyết khối tại van cơ học.

ĐK TT tâm trương