Nghiên cứu thực trạng rối loạn nuốt ở người bệnh đột não điều trị tại bệnh viện đa khoa xanh pôn hà nội năm 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG NGUYỄN THỊ NGỌC HÂN THỰC TRẠNG RỐI LOẠN NUỐT Ở NGƢỜI BỆNH ĐỘT QUỲ NÃO ĐIỀU TRỊ TẠI ỆNH VIỆN Đ HO NH P N HÀ NỘI NĂM 2021 LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƢỠNG HÀ NỘI – 2022 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG NGUYỄN THỊ NGỌC HÂN – C01701 THỰC TRẠNG RỐI LOẠN NUỐT Ở NGƢỜI BỆNH ĐỘT QUỲ NÃO ĐIỀU TRỊ TẠI ỆNH VIỆN Đ HO NH P N HÀ NỘI NĂM 2021 CHUYÊN NGÀNH : ĐIỀU DƢỠNG MÃ SỐ : 8720301 LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƢỠNG NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC GS.TS.BS PHẠM DUY TƢỜNG HÀ NỘI – 2022 Thang Long University Library LỜI CẢM ƠN “Trước tiên xin cảm ơn cố vấn luận văn - GS TS Phạm Duy Tường - Giảng viên hướng dẫn trực tiếp tơi Cảm ơn cánh cửa đến văn phịng Giáo sư ln rộng mở tơi gặp phải rắc rối có câu hỏi vấn đề nghiên cứu Thầy ln cho phép tự bày tỏ quan điểm đồng thời đưa nhận xét, góp ý, dẫn dắt tơi hướng suốt thời gian nghiên cứu, thực đề tài luận văn thạc sĩ Tôi xin trân trọng cảm ơn! Ban Giám Hiệu, phòng sau đại học, quý thầy cô – Trường Đại học Thăng Long truyền đạt cho kiến thức chuyên sâu chuyên ngành suốt thời gian học tập để tơi có tảng kiến thức hỗ trợ lớn cho tơi q trình làm luận văn thạc sĩ Cuối cùng, xin gửi lời cảm ơn đến gia đình, đồng nghiệp bạn bè ln hỗ trợ tơi, khuyến khích, động viên liên tục suốt năm học tập qua trình nghiên cứu, viết luận văn Thành tựu có khơng có họ Xin chân thành cảm ơn! Tác giả luận văn (ký ghi rõ họ tên) Nguyễn Thị Ngọc Hân LỜI C M ĐO N Tôi tên Nguyễn Thị Ngọc Hân, học viên lớp thạc sĩ Điều dưỡng, khóa học 2019 – 2021 Trường Đại học Thăng Long Đây Nghiên cứu tôi, thực hướng dẫn khoa học GS.TS Phạm Duy Tường Tôi xin cam đoan đề tài luận văn cơng trình nghiên cứu riêng tơi, thân tơi thực hiện, tất số liệu luận văn trung thực, khách quan chưa công bố cơng trình khác Nếu có điều sai trái tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm Tác giả luận văn (ký ghi rõ họ tên) Nguyễn Thị Ngọc Hân Thang Long University Library MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định khu giải phẫu liên quan tới trình nuốt 1.1.1 Định nghĩa trình nuốt 1.1.2 Giải phẫu 1.2 Đại cương trình nuốt 1.2.1 Sinh lý trình nhai - nuốt 1.3 Rối loạn nuốt bệnh nhân đột quỵ não 1.3.1 Thực trạng rối loạn nuốt 1.3.2 Triệu chứng lâm sàng 10 1.3.3 Rối loạn nuốt biến chứng 11 1.4 Thang điểm GUSS đánh giá mức nguy rối loạn nuốt 14 1.4.1 Đặc điểm độ tin cậy thang điểm GUSS 14 1.4.2 Tiến hành thử nghiệm GUSS 16 1.4.3 Cách cho điểm phân độ khó nuốt: bảng điểm GUSS 16 1.5 Một số nghiên cứu đánh giá tình trạng rối loạn nuốt bệnh nhân đột quỵ não 18 1.5.1 Trên giới 18 1.5.2 Tại Việt Nam 19 CHƢƠNG 2: PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu 21 2.2 Đối tượng nghiên cứu 21 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 21 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 21 2.2.3 Cỡ mẫu 22 2.3 Phương pháp nghiên cứu 22 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 22 2.3.2 Cách thức tiến hành 22 2.3.3 Cách thức tiến hành 22 2.4 Phương pháp thu thập số liệu 28 2.5 Đạo đức nghiên cứu 28 2.6 Giới thiệu địa điểm nghiên cứu 28 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31 3.1 Đặc điểm chung người bệnh 31 3.1.1 Đặc điểm chung người bệnh đột quỵ não vào viện 31 3.1.2 Thể bệnh đột qụy não 34 3.1.3 Các triệu chứng lâm sàng vào viện 35 3.1.4 Mức độ suy giảm chức thần kinh theo thang điểm NIHSS 36 3.2 Đánh giá tình trạng rối loạn nuốt theo thang điểm GUSS 37 3.2.1 Đánh giá tình trạng rối loạn nuốt theo thang điểm GUSS 37 3.3 Phân tích số yếu tố liên quan tới RLN hậu RLN 40 3.3.1 Một số yếu tố liên quan tới rối loạn nuốt 40 3.3.2 Hậu rối loạn nuốt 46 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 51 4.1 Đặc điểm chung người bệnh 51 4.1.1 Độ tuổi, giới tình trạng dinh dưỡng theo BMI 51 4.1.2 Tiền sử bệnh lý tăng huyết áp, đái tháo đường rối loạn lipid máu 52 4.1.3 Thể đột quỵ não 53 4.1.4 Đánh giá mức độ nặng bệnh nhân đột quỵ não vào viện theo thang điểm NIHSS 53 4.2 Đánh giá tình trạng rối loạn nuốt vào viện theo thang điểm GUSS 55 4.2.1 Các biểu lâm sàng bệnh nhân đột quỵ não vào viện 55 4.2.2 Đánh giá tình trạng rối loạn nuốt theo thang điểm GUSS 56 4.3 Một số yếu tố liên quan tới tình trạng rối loạn nuốt 57 4.3.1 Liên quan đặc điểm người bệnh tình trạng rối loạn nuốt 57 4.3.2 Mối liên quan đặc điểm lâm sàng tình trạng RLN 59 4.4 Một số hậu rối loạn nuốt 61 4.4.1 Hít sặc 62 4.4.2 Tình trạng viêm phổi 63 Thang Long University Library 4.4.3 Đặt sonde dày 64 4.4.4 Kéo dài thời gian nằm viện kết cục xấu 65 KẾT LUẬN 66 KHUYẾN NGHỊ 68 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC VIẾT TẮT BN: Bệnh nhân cs: Cộng COPD: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ĐM: Động mạch FEES: Nội soi mềm đánh giá nuốt (Fibre Endoscopic Evaluation of Swallowing) GĐ: Giai đoạn GUSS: Thang điểm lượng giá nuốt Gugging (Gugging Swallowing Scale) HA: Huyết áp MASA: Thang điểm lượng giá chức nuốt Mann (Mann Assesment of Swalowing Ability) MMASA: Thang điểm lượng giá chức nuốt Mann sử đổi (Modify Mann Assesment of Swalowing Ability) NKQ: Nội khí quản NMN: Nhồi máu não PHCN: Phục hồi chức VFS: Chiếu điện quang quay video (Videoíluoroscopy) XHDN: Xuất huyết nhện XHN: Xuất huyết não Thang Long University Library DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Đặc điểm tuổi giới người bệnh đột quỵ não vào viện 31 Bảng 3.2: Tình trạng dinh dưỡng theo BMI người bệnh đột quỵ não vào viện 33 Bảng 3.3: Thông tin sức khoẻ người bệnh 33 Bảng 3.4: Mức độ suy giảm chức thần kinh theo thang điểm NIHSS vào viện người bệnh đột quỵ não 36 Bảng 3.5: Đánh giá rối loạn nuốt gián tiếp 37 Bảng 3.6: Đánh giá nuốt trực tiếp thức ăn đặc 37 Bảng 3.7: Đánh giá nuốt trực tiếp thức ăn lỏng 38 Bảng 3.8: Đánh giá nuốt trực tiếp thức ăn rắn 38 Bảng 3.9: Đánh giá điểm rối loạn nuốt thử nghiệm độ khó nuốt 39 Bảng 3.10: Liên quan RLN đặc điểm chung người bệnh 40 Bảng 3.11: Đặc điểm người bệnh mức độ rối loạn nuốt 41 Bảng 3.12: Liên quan đặc điểm lâm sàng tình trạng rối loạn nuốt 42 Bảng 3.13: Liên quan đặc điểm lâm sàng mức độ rối loạn nuốt 42 Bảng 3.14: Liên quan đặc điểm lâm sàng tình trạng rối loạn nuốt 43 Bảng 3.15: Liên quan đặc điểm lâm sàng mức độ rối loạn nuốt 44 Bảng 3.16: Mối tương quan diểm rối loạn nuốt GUSS độ nặng đột quỵ não theo thang điểm NIHSS 45 Bảng 3.17: Hậu rối loạn nuốt bệnh nhân rối loạn nuốt 46 Bảng 3.18: Mối liên quan đặt sonde dày, hít sặc viêm phổi 47 Bảng 3.19: Thời gian nằm viện tình trạng RLN 47 Bảng 3.20: Thời gian nằm viện mức độ rối loạn nuốt 48 Bảng 3.21: Thời gian nằm viện biến chứng RLN 48 Bảng 3.22: Mối liên quan hít sặc rối loạn nuốt 49 Bảng 3.23: Mối liên quan viêm phổi rối loạn nuốt 49 Bảng 3.24: Hậu rối loạn nuốt bệnh nhân rối loạn nuốt 49 Bảng 3.25: Mối liên quan hít sặc mức độ rối loạn nuốt 50 Bảng 3.26: Mối liên quan viêm phổi mức độ rối loạn nuốt 50 Bảng 3.27: Mối liên quan rối loạn nuốt mức độ rối loạn nuốt 50 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Trình độ học vấn 32 Biểu đồ 3.2: Nơi sống người bệnh 32 Biểu đồ 3.3: Tiền sử đột quỵ não trước 34 Biểu đồ 3.4: Triệu chứng lâm sàng người bệnh đột quỵ não 35 Biểu đồ 3.5: Triệu chứng rối loạn nuốt 35 Biểu đồ 3.6: Mức độ suy giảm chức thần kinh theo thang điểm NIHSS vào viện người bệnh đột qụy não 36 Biểu đồ 3.7: Mối tương quan điểm NIHSS điểm GUSS 46 Thang Long University Library PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Thông tin bệnh nhân Họ tên: Địa chỉ: Ngày vào viện: Khoa phòng: Đặc điểm chung ngƣời bệnh Tuổi: Giới: Nghề nghiệp: Bệnh kèm theo: Triệu chứng lâm sàng vào viện N Đột quỳ não □Nhức đầu □Chóng mặt □Co giật □Nói khó □Liệt nửa người □Liệt mặt TW bên □Liệt hầu họng Triệu chứng bệnh nhân rối loạn nuốt: □Tồn đọng thức ăn miệng □Ho, sặc nuốt □Nuốt vướng □Chảy nước dãi □Ho chủ động không hiệu □Phản xạ nơn giảm □Cảm giác thức ăn cịn đọng lại □Ho không hiệu □ Rơi vãi thức ăn Chẩn đốn hình ảnh Xquang ngực thằng: Hình ảnh viêm phổi Chụp CLVT sọ não, chụp cộng hưởng từ: □Có □Không - Tổn thương: □Xuất huyết não - Bán cầu tổn thương: □Nhồi máu não □Trái □Phải □2 bên - Vị trí tổn thƣơng □Vùng bao – đồi thị - bao □Nhân xám □Vùng thái dương – trán □Đa ổ nhỏ □Vùng đỉnh chẩm □Nhân bèo – Thùy đảo □Vùng thân não – cầu não □Trung tâm bán bầu dục Phân cấp chăm sóc: □Chăm sóc cấp I □Chăm sóc cấp II □Chăm sóc cấp III Biến chứng rối loạn nuốt □Hít sặc □Viêm phổi hít sặc □Suy dinh dưỡng □Kéo dài thời gian nằm viện Các thang điểm nghiên cứu Điểm Glassgow: Điểm GUSS: Điểm NIHSS: Xét nghiệm máu Hồng cầu: (1012 / l) Hematocrit Bạch cầu: (109 /l) BCTT: Tiểu cầu: (109 /l) Ure: mmol/L Creatinin: mol/L Đường máu: mmol/L Cholesterol: Triglycerid (l/l) Hb HDL – c (g/l) LDL –c Điện giải đồ: Na+ K+ Cl- Ca++ CRP……… DHST: M T HA Thang Long University Library Phụ lục Nghiệm pháp đánh giá rối loạn nuốt giƣờng cho ngƣời bệnh đột quỳ não theo thang điểm GUSS * Trắc nghiệm gồm có hai phần đánh giá “gián tiếp” “trực tiếp” Đánh giá gián tiếp khả nuốt: số điểm tối đa số điểm tối thiểu Đánh giá trực tiếp khả nuốt: số điểm tối đa 15 số điểm tối thiểu Tổng số điểm cho hai phần trắc nghiệm: tối đa 20 điểm tối thiểu điểm Đánh giá gián tiếp khả nuốt: Cho người bệnh tự làm họng cách nuốt nước bọt thành công tự nuốt trôi 1ml nước lọc, thành công chuyển tiếp sang mục Nếu không thành cơng bệnh nhân có rối loạn nuốt Đánh giá gián tiếp khả nuốt TT CÁC NỘI DUNG ĐÁNH GIÁ Có Khơng Độ cảnh tỉnh (Người bệnh phải 1 0 tỉnh táo trong15 phút) Ho làm họng Người 1 0 bệnh phải ho làm họng chủ động hai lần Nuốt nước bọt 1 0 - Bình thường - Chảy dãi 0 1 - Thay đổi giọng nói, nói khan 0 1 sau nuốt nước bọt TỔNG SỐ ĐIỂM điểm – điểm cần làm thêm nghiệm pháp khác Đánh giá trực tiếp khả nuốt: theo thứ tự (1)(2)(3)  (4) (dụng cụ: nước, thìa, bánh mì) Đánh giá trực tiếp khả nuốt TT CÁC NỘI DUNG ĐÁNH GIÁ NUỐT Đặc (1) nuốt Không Chậm (chất lỏng: > giây); ( >10 giây thức ăn rắn) Bình thường Có HO (trong khoảng giây vào thời Không điểm trước/ trong/ sau nuốt) CHẢY DÃI Có Khơng THAY ĐỔI Có GIỌNG (nghe đánh giá Khơng giọng nói NB trước sau nuốt) (Yêu cầu NB nói “Oh” ) CHO ĐIỂM Thức ăn Lỏng (2) Rắn (3) 0 1 2 1 1 0 0 1 1 – điểm điểm Tiếp bước TỔNG SỐ ĐIỂM 15 điểm * Tổng điểm tối đa sau lần đánh giá: 20 điểm – – điểm điểm điểm điểm Tiếp Bình bước thường Thang Long University Library Đánh giá trực tiếp khả rối loạn nuốt * (1) thử Cho người bệnh nuốt 1/3 – 1/2 thìa cà phê nước tinh khiết nghiệm nuốt thức ăn có khả tạo độ quánh (giống bánh pudding) đồ đặc Nếu khơng có dấu hiệu khó nuốt, cho người bệnh nuốt tiếp 35 thìa pudding Đánh giá sau thử nghiệm nuốt thìa thứ Dừng thửnghiệm có bốn dấu hiệu rối loạn nuốt ** Uống 3, 5, 10, 20ml nước tinh khiết Nếu khơng có dấu hiệu (2) thử khó nuốt uống tiếp 50ml (Daniels et al 2000; Gottlieb et al nghiệm uống 1996) dịch lòng Đánh giá dừng thử nghiệm có bốn dấu hiệu rối loạn nuốt *** (3) Cho ăn bánh mỳ khô: thử Thực giường bệnh: thử nghiệm lặp lại nghiệm nuốt nhiều lần, lần nuốt đồ cứng thường 10 giây – bao đồ cứng gồm thời gian nhai miệng Hoặc sử dụng: Nội soi ống mềm + ăn bánh mỳ khô nhúng vào dung dịch màu Nếu người bệnh không đạt số điểm tối đa nội dung làm trắc nghiệm đánh giá thêm thăm dò như: đánh giá rối loạn nuốt nội soi gắn camera (VFES), nội soi ống mềm (FEES) (nếu thực cần thiết) Dừng thử nghiệm có bốn dấu hiệu rối loạn nuốt Điểm 20 15 – 19 10 – 14 0–9 Phụ lục ĐÁNH GIÁ NGHỆM PHÁP GUSS Khả nuốt Mức độ rối loạn nuốt Khuyến cáo Nuốt chất đặc/ Khơng rối loạn Ăn bình thường lỏng/ rắn bình nuốt nhẹ, nguy bị Tiếp tục uống nước, lần thường hít dị vật đầu có giám sát chuyên gia trị liệu ngôn ngữ (SLT) Điều dưỡng đột quỵ! Nuốt Chất Rối loạn nuốt nhẹ với Chế độ ăn rối loạn đặc/lỏng bình nguy hít dị vật thấp nuốt (thức ăn mịn) Uống thường, không nước chậm, ngụm nuốt chất nhỏ/ lần rắn Làm thêm nội soi ống mềm (FEES) nội soi gắn camera (VFES) Khám thêm SLT Nuốt chất Rối loạn nuốt trung Ăn chất đặc trẻ em đặc, khơng nuốt bình kèm nguy bổ sung ni dưỡng chất lỏng hít dị vật đường tĩnh mạch Tất nước phải làm đặc lại Thuốc phải nghiền pha với nước thành dịch đặc Không dùng thuốc dạng nước!! Khám thêm FEES VFES, SLT Cho người bệnh ăn qua ống thông dày nuôi dưỡng đường tĩnh mạch Không nuốt Rối loạn nuốt nặng với Không ăn miệng nước bọt nguy cao hít dị vật Khám thêm FEES hoặc chất đặc VEFS, SLT Cho người bệnh ăn qua ống thông dày nuôi dưỡng đường tĩnh mạch Thang Long University Library PHIẾU ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƢỠNG SGA Họ tên:………………………………………………… Giới: Nam/Nữ hoa điều trị:………………………… Phịng: ………… Giƣờng:…… Chuẩn đốn BS:……………………………………………………………… Cân nặng tại:……… Kg Chiều cao: …………m BMI:……………… Kg/m² Cân nặng chuẩn:………… Kg Ngày ĐG/ :……….ĐT liên hệ:… SÀNG LỌC NGUY CƠ SUY DINH DƢỠNG( MST): Giảm cân tháng gần đây: Không giảm:  Giảm 1-5 kg  Giảm 6-10 kg  11-15 kg  Giảm Giảm 15kg trở lên  Không biết  Ăn uống giảm ngon miệng không ? Khơng  Có  Chăm sóc dinh dưỡng cho bệnh nhân đột quỵ não: (Nhiều lựa chọn) Ăn đường miệng 2.Ăn qua sonde dày 3.Truyền tĩnh mạch Loại thức ăn ngày: Ghi rõ: Xác định nguy suy dinh Không dưỡng:  Có( ≥ điểm)  => điền tiếp vào bảng Điểm SGA Phần 1: ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ SUY DINH DƢỠNG -SGA Thay đổi cân nặng: 10% giảm cân 2 Thay đổi cân nặng tuần Tăng cân qua? Cân nặng ổn định Giảm cân Khẩu phần ăn( so với bình thường): Khơng thay đổi cải thiện Khó khăn ăn giảm phần Giảm chút không ăn nhiều Thay đổi  Không thay đổi  Giảm nhiều nặng Triệu chứng hệ tiêu hoá (kéo dài>2 Khơng có triệu chứng chút khơng nặng tuần) Khơng có  Ỉa chảy  Buồn Nơn  Nhiều nặng Chán ăn  Giảm chức năng: Không Giới hạn giảm hoạt động bình chút không nặng thường Nhiều nặng (liệt giường) Nhu cầu chuyển hoá: Thấp Mức độ stress Tăng (Suy tim, có thai, bệnh khơng ổn định, hóa trị liệu, … ) Cao (Chấn thương lớn, đại phẫu, suy đa phủ tạng, nhiễm trùng huyết….) Phần 2: KHÁM LÂM SÀNG Mất lớp mỡ dƣới da Không Cơ tam đầu vùng xương Nhẹ sườn điểm vùng nách Nặng delta Teo cơ: tứ đầu đùi đoặc Không Nhẹ đến vừa Nặng Thang Long University Library Phù: mắt cá chân vùng xương Không Nhẹ đến vừa Nặng 10 Cổ chƣớng: khám hỏi tiền Không Nhẹ đến vừa sử Nặng Tổng điểm SGA : A: Khơng có nguy ( 9-12 điểm) B: Nguy mức độ nhẹ/vừa(4- điểm)  C: Nguy cao( 0-3 điểm) Thang điểm đột quỳ NIHSS Cách đánh giá Điểm đáp ứng 1.a Mức độ ý thức (Bệnh nhân tỉnh táo, ngủ gà…) - Bác sỹ kích thích BN cách gọi hay gõ nhẹ để xác định mức độ tỉnh táo.Đơi phải kích thích mạnh (cấu véo) Dù trở ngại đặt nội khí quản, chấn thương miệng – khí quản băng kín miệng hay khác biệt ngôn ngữ = Tỉnh táo, đáp ứng tốt = Ngủ gà đáp ứng hỏi, lệnh = Đờ đẫn, đáp ứng kích thích mạnh kích thích nhiều lần = Hơn mê, đáp ứng phản xạ bất động hoàn toàn Điểm đánh giá lúc vào viện 1.b Đánh giá mức độ ý thức câu hỏi - Bác sỹ hỏi tháng năm hỏi tuổi BN Chỉ tính điểm cho câu trả lời Nếu đầu BN trả lời sai, lại sửa lại đúng, tính điểm trả lời sai Nếu có ngơn ngữ (Aphasia), bác sỹ phải đánh giá câu trả lời với cân nhắc rối loạn ngôn ngữ bệnh nhân BN ngôn ngữ sững sờ không hiểu đư c câu hỏi cho điểm BN khơng thể nói nội khí quản hay loạn vận ngôn (dysarthria) nặng rối loạn không ngơn ngữ (aphasia) cho điểm 1.c Đánh giá mức độ ý thức mệnh lệnh - Bác sỹ yêu cầu BN mở nhắm mắt, sau nắm chặt x bàn tay bên khơng bị liệt Chỉ chấm điểm cho lần làm đầu tiên, khơng thực làm bước tiếp sau, không yêu cầu lặp lại Nếu BN bị ngôn ngữ làm theo y lệnh lời, bác sỹ làm mẫu cho bệnh nhân bắt chước Nếu BN bị liệt, có cố gắng cử động làm theo y lệnh nắm chặt tay được, chấm bình thường Hướng nhìn tốt - Quan sát vị trí nhãn cầu nghỉ, rồi, khám vận nhãn theo chiều ngang Yêu cầu nhìn chủ ý sang bên, làm thao tác mắt đầu Không chấm điểm cho rối loạn vận nhãn theo chiều dọc, rung giật nhãn cầu Nếu BN có nhìn lệch = Trả lời xác hai câu hỏi = Chỉ trả lời xác câu = Trả lời khơng xác hai câu = Thực xác hai động tác = Thực xác động tác = Khơng thực xác hai động tác = Bình thường = Liệt phần = Liệt toàn phần Thang Long University Library phối h p mắt sang bên, hết làm thao tác mắt đầu hay nhìn chủ ý, chấm điểm Nếu liệt dây vận nhãn đơn độc (dây III, IV hay VI), điểm Phải khám BN bị ngôn ngữ, chấn thương mắt, mù từ trước có rối loạn thị lực hay thị trường (có thể dùng thao tác mắt đầu) Nếu bệnh nhân có trở ngại quay mắt, ví dụ tật lác mắt, rời đư c khỏi đường cố gắng nhìn sang phía phải lẫn trái, coi bình thường Thị trường - Phải kiểm tra thị trường mắt Thông thường bác sỹ yêu cầu BN dùng mắt để đếm ngón tay góc Nếu BN khơng thể trả lời lời nói, xem đáp ứng với kích thích thị giác góc 1/4, hay bảo BN hiệu rõ số ngón tay nhìn thấy Mất góc phần tư tính điểm, tồn nửa thị trường (góc + góc dưới) tính điểm Nếu mù thân bệnh mắt bị khoét bỏ nhãn cầu, thị trường mắt bên bình thường, phải coi bình thường (0 điểm), chấm điểm 1, 2, hay dựa vào thiếu hụt thị trường mắt bên Mù khơng bệnh mắt tính điểm Liệt mặt - Quan sát nét mặt cử động mặt tự nhiên, sau yêu cầu co mặt chủ ý Nếu bệnh nhân bị ngôn ngữ khơng thể làm theo y lệnh bác sỹ phải làm mẫu để bệnh nhân bắt chước Nếu khơng tỉnh táo khơng hợp tác, dùng kích thích đau gây nhăn mặt = Khơng thị trường = Bán manh phần = Bán manh hoàn toàn = Bán manh hai bên = Bình thường = Nhẹ = Một phần = Hoàn toàn a – b Vận động tay trái – phải - Bảo bệnh nhân duỗi thẳng tay (sấp bàn tay) 90 độ ngồi, 45 độ nằm ngửa Cố giữ 10 giây, bác sỹ phải đếm to từ tới 10 Nếu có rối loạn ngơn ngữ bác sỹ phải làm mẫu cho bệnh nhân Bác sỹ nâng tay bệnh nhân tới vị trí khám nhắc cố giữ Nếu vận động hạn chế bệnh lý xương khớp (khơng đột quỵ) cố gắng đánh giá cho loại bỏ yếu tố Nếu bệnh nhân khơng tỉnh táo, ước lư ng thơng qua đáp ứng với kích thích đau Vận động chủ ý thực tốt điểm, có đáp ứng kiểu phản xạ (tư duỗi hay co kích thích) điểm Người ta cịn chấm điểm UN cụt chi hay cứng khớp vai Nhưng bị cụt chi phần, chấm điểm bình thường a – b Vận động chân trái – phải - Bệnh nhân nằm ngửa chân duỗi thẳng, nâng tạo góc 30 độ, yêu cầu giữ vững giây Bác sĩ nên đếm to từ tới để bệnh nhân cố giữ chân cho đủ giây Nếu bệnh nhân không h p tác lời đư c, hiệu đặt chân tư chấm điểm Nếu bệnh nhân không tỉnh táo, ước lư ng dựa vào đáp ứng với kích thích đau Cử động chủ ý tốt chấm điểm Nếu bệnh nhân có đáp ứng kiểu phản xạ (tư co hay duỗi) chấm điểm Chỉ chấm điểm UN khơng có chân cứng khớp háng Bệnh nhân có khớp giả hay cắt cụt chân phần phải khám để chấm = Không rơi chân giây = Rơi chân trước giây không đập mạnh xuống giường = Có cố gắng chống lại trọng lượng chân = Khơng có cố gắng chống lại trọng lượng chân = Khơng có động tác UN= Cắt cụt chi, dính khớp = Khơng rơi tay 10 giây = Rơi tay, giữ tay 90 độ rơi trước 10 giây = Có cố gắng chống lại trọng lực, nâng tay 90 độ = Khơng có cố gắng chống lại trọng lực = Khơng có động tác UN = Cắt cụt chi, dính khớp Thang Long University Library Rối loạn điều chi - Mục nhằm tìm biểu tổn thương tiểu não bên, để phát bất thường vận động rối loạn chức vận động hay cảm giác Bệnh nhân phải mở mắt nhìn, có khiếm khuyết thị trường phải bảo đảm dùng đư c thị trường bên cịn lành Dùng thao tác ngón trỏ - mũi gót – gối bên Cần khám bên bình thường trước Chỉ chấm điểm có điều hịa vận động điều hịa khơng liên quan tỷ lệ với độ liệt Bác sỹ hiệu cho bệnh nhân làm Nếu có loạn tầm (dysmetria) hay loạn phối h p (dyssynergia) chi thể chấm điểm 1, tay chân bên điểm 2, bên điểm Khi chấm điểm không cần quan tâm tới bệnh chứng rối loạn Nếu hôn mê, liệt hồn tồn tay lẫn chân, chấm điểm UN Cảm giác - Dùng kim để khám cánh tay (không bàn tay) đùi tứ chi, mặt, hỏi bệnh nhân cảm nhận kích thích Khơng thiết phải nhắm mắt, hỏi xem cảm thấy nhọn hay tù, so sánh bên xem cảm giác có khơng Chỉ tính điểm cho cảm giác đột quỵ gây nên (thường cảm giác nửa người) Khơng tính điểm cho loại cảm giác khác, ví dụ viêm đa dây thần kinh Nếu BN không tỉnh táo, giao tiếp lời, bị chứng lãng quên nửa người, chấm = Không rơi chân giây = Rơi chân trước giây không đập mạnh xuống giường = Có cố gắng chống lại trọng lượng chân = Khơng có cố gắng chống lại trọng lượng chân = Khơng có động tác UN= Cắt cụt chi, dính khớp = Bình thường = Mất cảm giác phần, cảm thấy bị chạm vào người = Mất cảm giác nặng hoàn tồn, khơng cảm thấy bị chạm vào người điểm dựa vào đáp ứng không lời bệnh nhân, kiểu nhăn mặt, hay rụt chân tay lại kích thích Nếu bệnh nhân có đáp ứng với kích thích, chấm điểm Phải so sánh đáp ứng với kích thích bên phải với bên trái, khơng đáp ứng với kích thích đau bên, chấm điểm Bệnh nhân đột quỵ thân não gây cảm giác bên chấm điểm 2, hôn mê khơng đáng ứng kích thích chấm điểm 2, liệt tứ chi không đáp ứng điểm Ngôn ngữ tốt nhất: - Bác sĩ yêu cầu bệnh nhân nhận biết nhóm chung đồ vật, đọc loạt câu Bác sĩ vừa khám thần kinh vừa tìm hiểu khả ngơn ngữ bệnh nhân Đưa cho bệnh nhân tờ giấy có liệt kê hình đồ vật, phải cho bệnh nhân có thời gian nhận biết Chỉ tính điểm cho lần trả lời Nếu ban đầu bệnh nhân nói sai, sau lại sửa đúng, chấm sai Sau đưa cho bệnh nhân tờ giấy có ghi sẵn câu Yêu cầu bệnh nhân đọc câu Chấm điểm dựa vào lần đọc Nếu bệnh nhân đọc sai lần đầu, sau sửa lại đúng, chấm điểm sai Nếu bệnh nhân có thị giác, khơng nhận biết đồ vật đọc mắt được, bác sỹ phải: đặt đồ vật vào tay bệnh nhân yêu cầu xác định, đánh giá khả nói tự nhiên khả nhắc lại câu nói Nếu bệnh nhân bị đặt nội khí quản, hay khơng thể nói, phải kiểm tra viết = Khơng thất ngơn, bình thường = Thất ngơn nhẹ đến trung bình = Thất ngơn nặng = Khơng nói được, thất ngơn hồn tồn Thang Long University Library 10 Rối loạn vận ngơn (khó nói) - u cầu bệnh nhân đọc phát âm danh sách chu n từ tờ giấy Nếu bệnh nhân đọc thị giác, Bác sĩ đọc yêu cầu nhắc lại Nếu bệnh nhân có ngơn ngữ nặng, chấm điểm dựa vào phát âm rõ rệt bệnh nhân nói chuyện tự nhiên Nếu bị chứng câm lặng mê, đặt nội khí quản, chấm điểm UN 11 Mất ý - Tìm hiểu khả nhận biết kích thích cảm giác da thị giác bên (phải trái) lúc bệnh nhân Đưa vẽ cho bệnh nhân yêu cầu mô tả Nhắc bệnh nhân nhìn chăm vào vẽ nhận biết nét đặc điểmcủa nửa bên phải bên trái tranh Nhớ nhắc bệnh nhân cố nhìn bù lại khiếm khuyết thị giác (mất thị trường có) Nếu bệnh nhân khơng nhận biết đư c phần vẽ bên, cần coi bất thường Sau bác sỹ kiểm tra khả nhận biết cảm giác sờ lúc bên (Bệnh nhân phải nhắm mắt) Nếu bệnh nhân khơng biết đến kích thích bên thể, phải coi bất thường Nếu bệnh nhân có thị lực nặng nề, kích thích ngồi da bình thường, chấm điểm Nếu bệnh nhân bị ngôn ngữ mô tả vẽ, nhận biết phía, chấm điểm 0 = Bình thường = Khó nói từ nhẹ đến trung bình = Khó nói nặng UN = Bệnh nhân đặt nội khí quản có cản trở khác = Khơng có bất thường nhìn, sờ, nghe, khoảng cách = Mất ý phần nửa bên thể = Mất ý hoàn toàn nửa bên thể