Tổng quan
Lịch sử nghiên cứu
Năm 1810 Desault đã thực hiện một trờng hợp cắt dây thanh để điều trị ung th thanh quản Đến 1863 H.B Sands là ngời tiến hành cắt bỏ một phần thanh quản và năm 1873 T.Billzoth với cắt thanh quản toàn phần do ung th thanh quản gây ra.
Năm 1906 Crille là ngời đầu tiên mô tả kỹ thuật nạo vét hạch cổ.
Về ứng dụng Xquang năm 1887 sau khi phát hiện tia X bởi Roentgen chúng ta đã áp dụng vào chẩn đoán bệnh lý thanh quản Cho tới những năm
1970 chụp CLVT mới ứng dụng vào y học, chỉ trong khoảng 10 năm nó đã đ- ợc ứng dụng thay cho phim cổ điển Đến những năm của thập niên 80 trở lại đây một loạt các công trình nghiên cứu bệnh lý tổn thơng ung th thanh quản trên CLVT đợc công bố.
- Năm 1983 Mahmood có công trình nghiên cứu đánh giá tổn thơng ung th thanh quản trên CLVT.
- Năm 1984 Michael và cộng sự đánh giá chiều dầy các lớp cắt khi đánh giá tổn thơng ung th thanh quản trên CLVT.
- Năm 1984 Archer đã cho ra bảng phân loại ung th thanh quản trên chụp CLVT và đa ra kết luận CLVT giúp cải thiện rất nhiều trong đánh giá giai đoạn ung th thanh quản.
- Từ năm 1995 - 1998 Becker M và cộng sự đã nghiên cứu rất nhiều các công trình đánh giá tổn thơng ung th thanh quản trên CLVT trên MRI, đối chiếu với mô bệnh học.
- Năm 2002 bằng máy chụp CLVT đa dãy Hugh D Curtin và cộng sự đã nghiên cứu khá chi tiết khi sử dụng các lớp cắt và sự tái tạo các bình diện khác nhau để đánh giá tổn thơng ung th thanh quản. ở Việt Nam đã có một số công trình nghiên cứu về ung th thanh quản khởi đầu phải kể đến cố giáo s Trần Hữu Tớc, rồi đến Trần Hữu Tuân đã mở đầu cho phẫu thuật cắt bỏ thanh quản toàn phần.Trong những năm gần đây khoa ung bớu B1 Bệnh viện TMH đã có một số bài tổng kết về lĩnh vực này [8].
Nguyễn Đình Phúc và CS (2005).Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị phẩu thuật của ung th thanh quản - hạ họng.
Nguyễn Đình Phúc,Phạm Thị C (1999) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của ung th thanh quản – hạ họng.
Trần Phan Chung Thuỷ (2000) [11] nghiên cứu về hạch cổ trong ung th thanh quản.
Bùi Viết Linh (2002) nghiên cứu về điều trị ung th thanh quản bằng phẫu thuật và xạ trị [4]. Đặng Thị Xuân Nghiên (2003) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng hình ảnh siêu âm mô bệnh học hạch vùng cổ
Lê Anh Tuấn (2003) nghiên cứu về hình thái lâm sàng và mô bệnh học của hạch cổ trong ung th thanh quản và hạ họng [12]
Nguyễn Vĩnh Toàn (2007) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chụp CLVT ung th thanh quản đối chiếu với phẩu thuật.
Trần Minh Trờng (2007) nghiên cứu lâm sàng, CLVT, mô bệnh học hạch cổ trong ung th thanh quản tại khoa TMH bệnh viện Chợ Rẫy Đàm Trọng Nghĩa (2009) nghiên cứu các biến chứng do nạo vét hạch cổ ở bệnh nhân ung th thanh quản.
Giải phẫu thanh quản
Thanh quản là đoạn đầu của đờng hô hấp ở phía trên thông với họng và phía dới thông thơng với khí quản Thanh quản nằm phía trớc của vùng cổ t- ơng ứng với các đốt sống cổ C3, C4, C5 Thanh quản giống nh một ống rỗng nhờ có một bộ khung gồm nhiều sụn đợc nối với nhau bởi các khớp, dây chằng và các cơ nội và ngoại thanh quản, mạch máu và thần kinh [6], [9].
Hình 1.1: Thanh quản nhìn từ trớc và sau [20]
Thanh quản đợc chia làm 3 phần dựa theo lâm sàng và giải phẫu là: Th- ợng thanh môn, thanh môn, và hạ thanh môn ở đây chúng tôi mô tả giải phẫu thanh quản về mối liên hệ của nó với vị trí và sự lan tràn của ung th thanh quản [51].
Thợng thanh môn bao gồm:
- Nắp thanh thiệt trên móng (bao gồm cả mặt lỡi và mặt thanh quản)
- Nắp thanh thiệt dới móng
- Mặt thanh quản của nếp phễu thanh thiệt
Hình1.2 Hình thể trong của thanh quản (20)
Giới hạn dới của thợng thanh môn đợc AJCC [20] xác nhận là mặt phẳng ngang qua đỉnh của buồng thanh thất Đây là mốc giải phẫu lâm sàng để xác định đánh giá giai đoạn và báo cáo kết quả điều trị ung th Phân chia giải phẫu định khu là một đờng cong đợc đánh dấu dới sự thay đổi của biểu mô hô hấp và điều này không đợc tin cậy lắm tại vùng đỉnh của buồng thanh thất Bởi vậy mái của buồng thanh thất và lòng của buồng thanh thất thuộc về thợng thanh môn Trái lại sàn thuộc về thanh môn.
Vùng rìa của thợng thanh môn cũng đợc xếp vào vùng này vì sự tiến triển lâm sàng của khối u xuất hiện tại khu vực này: Bao gồm nắp thanh thiệt trên móng và nếp phễu thanh thiệt Do sự liên tiếp về bào thai với vùng hạ họng gần kề, nên khối u trong vùng này có xu hớng lan tràn sang vùng hạ họng và có tiên lợng xấu.
Về mô học vùng thợng thanh môn đợc lót bởi các tế bào trụ có lông chuyển tơng tự nh các vùng chính khác của đờng hô hấp Ngoại trừ vùng bờ tự do của nắp thanh thiệt và nếp phễu thanh thiệt, chúng đợc lát bởi biểu mô trụ giả tầng Các tuyến nhầy rất dày đặc và tập trung lớn nhất vùng buồng thanh thất và vùng quanh sụn phễu Một số tác giả cho rằng sự lan tràn sớm của ung th thợng thanh môn tới vùng giàu mạch máu và bạch huyết là có sự kết hợp với các tuyến này [42].
Hình 1.3 Thanh quản nhìn sau, nhìn trên [11]
- Mép trớc và mép sau
Giới hạn dới của thanh môn đợc xác nhận là mặt phẳng ngang qua 1cm bên dới đỉnh của băng thanh thất Về mô học, dây thanh đợc bao phủ bởi các biểu mô lát tầng quanh vùng bờ và chuyển dần sang trụ tầng có lông chuyển vùng mặt trên và mặt dới nơi thanh môn tiếp giáp với vùng thợng thanh môn và hạ thanh môn Bên dới lớp niêm mạc là tổ chức liên kết lỏng lẻo tạo nên khoảng Reinker, và dới nữa là lớp giữa và lớp sâu Chúng đợc tạo nên bởi các sợi đàn hồi và các sợi liên kết tạo nên dây chằng thanh âm Mạch máu và mạch bạch huyết hầu nh không có trong khoảng Reinker, chúng giúp cho sự ngăn cản lan tràn của tổn thơng ung th giai đoạn sớm Không có tuyến chế tiết nhầy ở bờ tự do và rất ít tuyến ở mặt nông Nón đàn hồi kéo dài lên phía trên từ bờ trên của sụn nhẫn tới chỗ nối với mặt dới trong của dây chằng thanh âm và ngăn cản sự lan ra ngoài thanh quản của khối u vùng dây thanh và hạ thanh môn [34].
Hạ thanh môn không chia thành các vị trí nhỏ nó đợc xác định từ bờ dới của thanh môn xuống phía bờ dới của sụn nhẫn Đây là vị trí rất hiếm gặp của ung th thanh quản tiên phát nhng lại hay gặp do sự lan xuống của ung th thanh môn Khối u ở đây có tỷ lệ cao lan ra ngoài phạm vi thanh quản qua vùng màng giáp nhẫn và hạ thanh môn là vùng giàu bạch huyết sau nhẫn.
Các khoang và khu vực của thanh quản
* Khu vực thợng thanh môn: Đây là khu vực niêm mạc thợng thanh môn tới màng tứ giác.
* Khu vực hạ thanh môn : Khu vực này kéo dài từ bờ dới của dây thanh tới bờ dới của sụn nhẫn Đây là một khoang ảo đợc lấp đầy bởi các sợi đàn hồi, nằm giữa niêm mạc và nón đàn hồi Khu hạ thanh môn không bao gồm cơ dây thanh, các thành phần nằm trong khoang cạnh thanh môn Khu vực hạ thanh môn đợc giới hạn trên tại mép trớc bởi dây chằng mép trớc.
Khoảng tiềm tàng chứa mô tha phía trong tới màng sụn trong của sụn nhẫn Thành phần này đợc khu trú giữa khu vực hạ thanh môn và khí quản.
* Khoang trớc thanh thiệt (khoang giáp móng thanh thiệt):
Khoang này đợc Orton gọi là khoang của Boyer Khoang trớc thanh thiệt đợc giới hạn phía trên bởi dây chằng móng thanh thiệt, phía trớc bởi màng giáp móng và sụn giáp Phía sau bởi sụn nắp và dây chằng giáp nắp Khoang này đợc lấp đầy bởi tổ chức mỡ, mô lỏng lẻo phía trớc, phía ngoài chứa các tiểu nang Khoang này liên tục với khoang cạnh thanh môn ở phía ngoài sâu dới màng tứ giác và phía trên với buồng thanh thất Ung th mặt thanh quản của nắp thanh thiệt dễ lan vào khoang này [49].
Vùng dới niêm mạc của băng thanh thất liên tục với khoang cạnh thanh môn đợc giới hạn bởi nón đàn hồi phía dới và sụn giáp phía ngoài Phía trên là tiền đình thanh quản Khoang cạnh thanh môn đợc phân chia với khoang th- ợng thanh môn bởi màng tứ giác Giới hạn sau của khoang là niêm mạc xoang lê Phía dới ngoài liên tiếp với chỗ khuyết của sụn giáp và sụn nhẫn (khoảng giáp nhẫn).
Niêm mạc thanh quản
Niêm mạc của thanh quản là một loại niêm mạc phức tạp gồm một vùng có cấu trúc biểu mô hô hấp (biểu mô trụ có lông chuyển) một vùng có cấu trúc biểu mô tiêu hoá (biểu mô lát không có cầu sừng) một vùng niêm mạc có cấu trúc trung gian xen kẽ giữa biểu mô hô hấp và tiêu hoá Dới niêm mạc là mô liên kết với nguyên bào sợi [17]
- Vùng có cấu trúc biểu mô hô hấp trên.
Mặt thanh quản của chân thanh thiệt, tiền đình thanh quản phần 3 trong của mặt trên băng thanh thất, phần ba sau của các dây thanh, vùng liên phễu, buồng Morgagni
- Vùng có cấu trúc biểu mô tiêu hoá 2/3 trớc của các dây thanh, các bờ của thanh thiệt và mặt trớc thanh thiệt
- Vùng niêm mạc có cấu trúc trung gian 2/3 ngoài băng thanh thất, 1/3 của nẹp phểu thanh thiệt
- Riêng bờ tự do của dây thanh đợc che phủ bởi biểu mô lát tầng.
Trong các thành phần tạo nên bộ khung của thanh quản có các vùng khá chắc có thể ngăn chặn sự lan tràn của ung th là: Sụn giáp, sụn nhẫn, màng giáp móng, màng móng thanh thiệt, màng tứ giác, nón đàn hồi Ngợc lại cũng có những điểm yếu mà ung th dễ lan tràn là sụn thanh thiệt, màng nhẫn giáp,dây chằng giáp thanh thiệt, khoang cạnh thanh môn, màng nhẫn khí quản, góc khuyết giữa hai cánh sụn giáp và vùng rìa bờ thành thanh quản.
bạch huyết thanh quản
Dẫn lu bạch huyết thanh quản theo hai hệ thống nông và sâu Hệ thống sâu không có sự thông thơng với nhau, ngợc lại hệ thống nông ở niêm mạc có sự thông thơng và dẫn lu bạch huyết về cả hai bên Hiểu biết về dẫn lu bạch huyết có vai trò căn bản trong điều trị ung th thanh quản.
- Bạch huyết tầng trên thanh môn khá phong phú đợc dẫn lu về hạch cảnh trên và hạch cảnh giữa.
- Bạch huyết tầng thanh môn lại nghèo nàn kém phát triển, ung th tầng thanh môn khi cha lan ra tầng khác thì không cần điều trị hạch.
- Bạch huyết tầng dới thanh môn dẫn lu về hạch cảnh giữa, hạch trớc thanh quản, hạch trớc và bên khí quản, hạch hồi quy Ung th ở tầng này ngoài chuỗi cảnh cần điều trị chuỗi hồi qui cả hai bên.
Một tổng kết quan trọng về dẫn lu bạch huyết cấu trúc thanh quản có dẫn lu bạch huyết chung cho cả hai bên là: Phần trớc của vùng rìa thanh quản (sụn thanh thiệt), tiền đình thanh quản, hạ thanh môn Bởi vậy những ung th xuất phát ở các vùng này có thể di căn hạch sớm và bắt buộc phải điều trị cả hạch ngoài cắt bỏ khối u thanh quản.
Hạch vùng thanh quản
Các hạch cổ có vị trí cố định, đợc phân bố theo chuỗi Sự dẫn lu hạch từ những vùng nhất định và sự khu trú của nó khá rõ ràng Rouvière chia hạch cổ thành hai chuỗi, chuỗi hạch sâu và chuỗi hạch nông.
Hạch nông hiếm khi bị di căn trong ung th thanh quản Hạch sâu có liên hệ mật thiết với ung th [20].1
Vùng cổ có 3 chuỗi hạch chính đợc gọi là 3 cạnh của tam giác Rouviere: Chuỗi cảnh trong phía trớc.
Chuỗi hạch gai ở phía sau.
Chuỗi hạch cổ ngang ở phía dới.
Hình 1.4 Tam giác hạch bạch huyết Rouvière [36]
Chuỗi hạch sâu còn gọi là chuỗi cảnh sâu Chuỗi hạch sâu trải dài từ trên nền sọ cho đến bờ trên xơng đòn và đợc chia thành 3 nhóm: trên, giữa và dới
- Nhóm cảnh trên: nhận dẫn lu bạch huyết từ khẩu cái mềm, amidan, mặt sau của lỡi, đáy lỡi, xoang lê, phần trên thanh môn Đồng thời nhận bạch huyết những nhóm hạch nông hơn ở phần cao của vùng đầu mặt cổ (thành sau họng, nhóm hạch cạnh thần kinh XI, tuyến mang tai, nhóm cổ nông và hạch dới hàm).
Hình 1.5 Phân bố hạch vùng cổ [54]
- Nhóm cảnh giữa: Nhận dẫn lu từ phần trên thanh môn và phần thấp của xoang lê Nhóm này nhận dẫn lu thứ phát của nhóm cảnh sâu phía trên và những hạch thấp của vùng thành sau họng Nhóm hạch thành sau họng, quanh khí quản nằm phía sau bao tạng nhận dẫn lu từ những tạng này và vòm họng, phía sau hốc mũi, xoang mũi, phía sau họng miệng.
- Nhóm cảnh dới: Nhận dẫn lu từ tuyến giáp, khí quản và thực quản cổ Đồng thời nhận dẫn lu thứ phát từ nhóm hạch cảnh trên và hạch quanh khí quản.
Chuỗi hạch nông là trạm dẫn lu thứ phát nh đã nói ở nhóm cảnh sâu. Nhóm hạch nông là nhóm dới cằm, cổ nông, dới hàm, nhóm thần kinh XI và nhóm trớc cơ nâng vai.
Nhóm hạch dới cằm dẫn lu cho vùng cằm, vùng môi dới, đầu lỡi và phía trớc của miệng, sau đó đổ vào những hạch dới hàm Hạch dới cằm dẫn lu của môi trên và bờ ngoài môi dới, phần thấp của sàn mũi, phía trớc của miệng và da của vùng má Những hạch dới cằm này sau đó đổ vào nhóm cảnh trên của chuỗi sâu Những hạch cổ nông nằm dọc theo tĩnh mạch cảnh ngoài nhận dẫn lu từ da vùng mặt đặc biệt là những vùng quanh tuyến phía sau tai, hạch chẩm và tuyến mang tai, đổ vào chuỗi cổ sâu của nhóm cảnh cao Hạch nằm ở trong tam giác sau đi vào thần kinh XI nhận dẫn lu của vùng đỉnh và chẩm của da đầu Những hạch cao đổ vào phần cảnh cao của chuỗi sâu, những hạch thấp thì đổ vào hạch trên đòn.
Những hạch của tam giác cổ trớc nhận dẫn lu từ ống ngực Đây thờng là vị trí di căn từ phần thấp của cơ thể (nh là dạ dày) Hạch trên đòn nhận dẫn lu từ chuỗi hạch quanh thần kinh XI Tất cả những hạch này đổ vào hệ thống tĩnh mạch trên đòn qua ống ngực bên trái hoặc ống bạch huyết bên phải.
Phân nhóm hạch cổ của Memorial Sloan-Kettery Center
Hình 1.6 Phân nhóm hạch của Memorial Sloan-Kettery Center [62].
Nhằm đơn giản hoá và thống nhất cách mô tả, hệ thống hạch vùng cổ đợc chia thành từng vùng có liên hệ với lâm sàng Nhóm tác giả ở Memorial Sloan-Kettery Center đã đa ra cách phân loại theo vùng hiện nay đang đợc sử dụng rộng rãi trên thế giới Hạch cổ đợc chia làm 6 nhóm:
Nhóm I: Nhóm dới cằm và dới hàm
- Nhóm Ia: Tam giác dới cằm Giới hạn bụng trớc cơ nhị thân, xơng móng và đờng giữa.
- Nhóm Ib: Tam giác dới hàm Giới hạn là thân xơng hàm dới, bụng trớc và bụng sau cơ nhị thân.
Nhóm II: Nhóm hạch cảnh trên.
Giới hạn trớc: Bờ ngoài cơ ức móng Phía sau: Bờ sau cơ ức đòn chũm. Phía trên: Nền sọ Phía dới: Ngang mức xơng móng (mức phân đôi của động mạch cảnh chung) Nhóm này đợc chia ra IIa, IIb bởi thần kinh XI.
Nhóm III: Hạch cảnh giữa
Giới hạn trớc: Bờ ngoài cơ ức móng Phía sau: Bờ trớc cơ ức đòn chũm. Phía trên: Ngang mức xơng móng Phía dới: Đờng thẳng ngang qua chỗ cơ vai móng cắt tĩnh mạch cảnh trong.
Nhóm IV: Nhóm cảnh thấp
Giới hạn trên: đờng thẳng ngang qua chỗ cơ vai móng cắt tĩnh mạch cảnh trong Phía dới: xơng đòn, bờ ngoài cơ ức móng Phía sau: bờ sau cơ ức đòn chòm.
- Nhóm IVa: Dọc theo tĩnh mạch cảnh trong và sâu dọc đầu ức của cơ ức đòn chũm.
- Nhóm IVb: Dọc theo đầu đòn của cơ ức đòn chũm.
Hạch nhóm II, III, IV gọi là nhóm cảnh gồm các hạch gắn với tĩnh mạch cảnh trong, mỡ và tổ chức liên kết ở phía trong và phía sau của cơ ức đòn chũm Đặc biệt nhóm II liên quan mật thiết với thần kinh XI.
Nhóm V: Nhóm hạch của tam giác sau
Gồm những hạch khu trú dọc theo nửa thấp của thần kinh XI và động mạch cổ ngang.
Giới hạn trớc: Bờ sau cơ ức đòn chũm Phía sau: Bờ trớc cơ thang Phía d- ới xơng đòn Bụng dới cơ vai móng chia nhóm V thành:
- Nhóm Va: Hạch chạy dọc theo thần kinh XI.
- Nhóm Vb: Hạch chạy dọc động mạch cổ ngang
Nhóm VI: nhóm hạch Delphilan
Gồm hạch trớc khí quản, trớc sụn nhẫn, quanh khí quản Giới hạn ngoài:Bao cảnh Phía trên: Xơng móng Phía dới: Hõm thợng đòn.
Phân loại hạch trên phim CLVT (AAO - HNS: The American
Academy of Otolaryngology - Head and Neck Surgery 1999) [50].
Nhóm I: Các hạch vùng dới cằm và vùng dới hàm Chúng nằm trên xơng móng, dới cơ hàm móng và từ phía trớc tới phía sau của tuyến dới hàm.
Nhóm IA: Các hạch vùng dới cằm, chúng nằm giữa bờ trong của bụng tr- ớc cơ nhị thân.
Nhóm IB: Các hạch vùng dới hàm, mỗi bên giới hạn từ phía ngoài của nhóm IA và phía trớc tới phía sau, mỗi bên của tuyến dới hàm.
Nhóm II: Các hạch cảnh trên Chúng trải dài từ nền sọ tới bờ dới của thân xơng móng Chúng nằm phía sau của bờ sau tuyến dới hàm và phía trớc của bờ sau cơ ức đòn chũm.
chẩn đoán Ung th thanh quản
1.7.1 Xuất phát điểm của ung th thanh quản
1.7.1.1 Ung th xuất phát từ dây thanh(thanh môn): Đối với ung th ở thanh môn thờng có xuất phát điểm 1/3 trớc, 1/3 giữa và mép trớc dây thanh Lúc đầu ở một bên phía trên bờ tự do của dây thanh sau đó lan ra mép trớc và lan ra dây thanh đối diện hay lan lên thợng thanh môn hoặc xuống hạ thanh môn
Ung th dây thanh gây ra khàn tiếng là một dấu hiệu sớm Đau họng, đau tai, đau khu trú vùng sụn giáp, và bít tắc đờng thở là các triệu chứng muộn của bệnh.
1.7.1.2 Ung th xuất phát từ thợng thanh môn:
Xuất phát điểm ung th thợng thanh môn thờng là ở 1/3 trớc băng thanh thất, chân thanh thiệt, nẹp phễu thanh thiệt và có thể cả bờ tự do của thanh thiệt sau đó lan ra các vùng lân cận
Khàn tiếng không phải là một triệu chứng nổi bật trừ khi tổn thơng đã lan rộng, sự thay đổi giọng nói thờng đợc mô tả nh là ngậm hạt thị Đau khi nuốt thờng nhẹ, và thờng là triệu chứng khởi đầu Đau thờng đợc mô tả nh là một kích thích tồn tại dai dẳng hoặc đau họng và thờng bệnh nhân có thể chỉ điểm đau bởi ngón tay Đau nhẹ trong khi nuốt là thờng xuyên, và một số bệnh nhân có cảm giác có cục ở họng Ung th tại nắp thanh thiệt có thể lan khá rộng trớc khi các triệu chứng đợc biểu hiện Đau thờng lan lên tai theo đờng dây Arnold chi phối cho tai ngoài Một khối hạch ở vùng cổ có thể là dấu hiệu đầu tiên của ung th thợng thanh môn Dấu hiệu muộn bao gồm sút cân, hơi thở hôi, nuốt vớng, sặc, khó thở
1.7.1.3 Ung th xuất phát từ vùng hạ thanh môn:
Ung th hạ thanh môn rất ít gặp khoảng từ 1-5% phát hiện cũng khó khăn. Muốn xác định thì phải soi thanh quản trực tiếp và chụp film cắt lớp Loại này thờng gặp là thể thâm nhiễm và ở phía dới dây thanh Vì vậy đợc cánh sụn giáp làm vật chắn nên u khó lan ra ngoài
Triệu chứng tơng tự nh đối với ung th vùng thanh môn Khàn tiếng là triệu chứng thờng xuất hiện sớm theo đó là khó thở và thở rít gây ra bởi sự tắc nghẽn đờng thở.
1.7.2 Hớng lan truyền trong ung th thanh quản [51]
Thanh quản nằm ở vị trí trớc cổ bị kẹp bởi hai máng họng thanh quản và xoang lê ở hai bên, nên ung th thanh quản giai đoạn muộn có thể lan rộng ra xung quanh nh :
- Lan ra xoang lê hai bên
- Lan lên trên qua thợng thanh môn đến vùng hố lỡi thanh thiệt, đáy lỡi và amidan.
- Lan xuống dới khí quản qua hạ thanh môn.
- Lan tràn ra miệng thực quản qua vùng liên phễu, nhẫn phiễu, sụn phễu.
- Lan ra trớc qua vùng trớc thanh quản để ra ngoài da.
- Lan ra sau qua thành sau hạ họng để có thể vào đốt sống cổ.
Qua nghiên cứu của Kirchner [34] trên các loạt cắt của các mẫu ung th và tiêm thuốc nhuộm của Pressman cho ta hiểu đợc hớng lan truyền của ung th thanh quản từ đó xử trí đợc ung th thanh quản giai đoạn sớm Thanh quản chứa các hàng rào sợi đàn hồi có thể giới hạn sự lan truyền của ung th và cho phép cắt không bỏ sót khối u.
* Lan tràn của ung th thợng thanh môn:
Các nghiên cứu lâm sàng và xét nghiệm đã xác nhận mối liên quan tơng đối độc lập của thợng thanh môn so với phần còn lại của thanh quản Som [56] đã chỉ ra rằng sự tái phát sau khi cắt ung th thợng thanh môn nếu có tái phát thì thờng xảy ra tại đáy lỡi, ít khi tái phát ở thanh môn Một loạt nhát cắt qua thanh quản đã xác nhận rất hiếm khi khối u lan xuống phía dới thanh thất, khi không có biểu hiện lâm sàng.
Ung th thanh thiệt dới móng có thể lan ra trớc vào khoang trớc thanh thiệt Khoang này đợc phủ đầy bởi mô mỡ và đợc giới hạn phía trớc bởi màng giáp móng và xơng móng, phía trên bởi dây chằng móng nắp, phía dới bởi dây chằng giáp nắp thanh thiệt Sự lan truyền ra trớc đợc giới hạn bởi màng sụn của sụn nắp và dây chằng giáp móng thanh thiệt Mặc dù khoang này bị khối u lan đến nhng xơng móng ít khi xâm lấn Nghiên cứu của Kirchner chỉ thấy duy nhất 2 trong 112 mẫu có di căn tới xơng móng Điều này cho phép bảo tồn xơng móng khi phẫu thuật cắt thợng thanh môn, và giúp cho bệnh nhân có rối loạn về nuốt ít hơn sau mổ Sự xâm nhập sụn giáp lại càng hiếm hơn nữa. Điều này cho phép bảo tồn đợc màng sụn phía ngoài khi cắt thợng thanh môn.
Dây chằng mép trớc cung cấp sự giới hạn hơn nữa trong sự lan truyền xuống phía dới Dây chằng này hoà lẫn với dây chằng thanh âm, dây chằng giáp nắp, nón đàn hồi và màng sụn giáp phía trong Bagatella và Bignardi nghiên cứu sâu thêm về những hàng rào này và xác nhận có “khoảng chữ x” tại vùng trên mép trớc là một vùng vô mạch tạo nên hàng rào giải phẫu giữa thanh môn và thợng thanh môn
Khối u vùng nắp thanh thiệt trên móng và vùng nếp phễu thanh thiệt gọi là vùng rìa của thanh quản Vùng này có rất ít cấu trúc bảo vệ và màng tứ giác có vai trò rất ít trong sự ngăn cản ung th xâm nhập vào các cấu trúc gần kề thành trong của xoang lê, hố lỡi thanh thiệt, hay đáy lỡi Điều n y cho phépày cho phép tổn thơng sớm lan vào các vùng giàu hệ bạch huyết của hạ họng và họng miệng
*Lan tràn của ung th thanh môn
Hàng rào đối với ung th vùng thanh môn tơng đối chắc chắn và có mối liên hệ gần gũi với biểu mô lát Điều này cho phép dễ dàng điều trị bảo tồn hơn trong giai đoạn sớm Bốn hàng rào chính là dây chằng thanh âm, mép trớc, dây chằng giáp thanh thiệt, nón đàn hồi Ung th vùng bờ tự do của dây thanh đầu tiên đợc giới hạn trong khoảng Reinke Trong một số ca ung th chỉ xâm nhập ở bề mặt niêm mạc theo khoảng này tới toàn bộ dây thanh mà ch a có sự xâm nhập sâu vào cơ giáp phễu nên cha ảnh hởng tới sự di động của dây thanh
Màng sụn đã đợc chứng minh là một hàng rào có hiệu quả ngăn cản ung th Nhng tại mép trớc có sự khuyết của màng này nơi chỗ tiếp xúc của dây chằng mép trớc, nên ung th có thể lan ra trớc để ra ngoài da trớc cổ
Ung th vùng giữa và vùng sau dây thanh có xu hớng lan ra ngoài vào màng sụn phía trong của thanh quản Một khi đã qua khoảng Reinke, dây chằng giáp thanh ngăn cản sự lan truyền lên phía trên vào buồng thanh thất, dây chằng này chỉ là dây chằng thanh âm tiến triển ra phía ngoài dọc theo sàn của buồng thanh thất Ung th lan ra phía ngoài vào hạ thanh môn Tại đây nó lại bị ngăn cản bởi nón đàn hồi Sự lan ra phía ngoài vào khoang cạnh thanh môn xảy ra qua sự xâm nhập nón đàn hồi phía dới hoặc lan dọc theo bề mặt trên của dây thanh phía trên ra phía ngoài vào buồng thanh thất Từ đó khối u có thể lan xuống phía dới tới màng nhẫn giáp và ra ngoài tới màng sụn phía trong và khung sụn giáp
Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
Đối tợng nghiên cứu
Gồm 30 bệnh nhân đợc chẩn đoán xác định là ung th thanh quản giai đoạnT3 T4 có kết quả giải phẫu bệnh dơng tính Tất cả các tiêu bản mô bệnh học đều đợc xác nhận bởi khoa giải phẫu bệnh lý của bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ơng.
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân bị ung th thanh quản có kết quả chẩn đoán giải phẫu bệnh
- Đợc chụp CLVT đúng và đủ tiêu chuẩn
- Bệnh nhân đợc phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần tại khoa ung bớu B1 Bệnh viện TMH Trung ơng
- Với chẩn đoán lâm sàng và CLVT ở giai đoạn T3, T4
- Bệnh án không đầy đủ, không có kết quả GPB
- Những bệnh nhân không đợc chụp CLVT, hoặc chụp không đúng tiêu chuẩn
- Những bệnh nhân ung th hạ họng, hoặc từ hạ họng lan vào thanh quản
- Những bệnh nhân không có chỉ định phẫu thuật, hoặc phân loại sớm T1, T2.
Phơng pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu với mô tả từng trờng hợp có can thiệp.Đối chiếu chiếu lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả phẩu thuật
Nghiên cứu lâm sàng 30 bệnh nhân đợc thu thập trong giai đoạn từ tháng 01/2010 tới tháng 09/2010
Lập hồ sơ nghiên cứu và thăm khám lâm sàng
Bệnh nhân đợc thăm khám và lập hồ sơ riêng theo mẫu nghiên cứu bao gồm:
- Phần hành chính: Tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ
- Triệu chứng cơ năng: Hoàn cảnh xuất hiện, đặc điểm, mức độ, sự tiến triển và thời gian từ khi xuất hiện đến khi khám của các triệu chứng: Khàn tiếng, khó thở, rối loạn nuốt, nổi hạch
+ Nhìn : Đánh giá màu sắc da và những biến đổi của vùng cổ
+ Sờ nắn: Hình thái sụn giáp, khoảng giáp móng, khoảng nhẫn giáp, hạch cổ, vị trí, số lợng, sự di động so với da, với tổ chức lân cận, tình trạng da vùng cổ tơng ứng.
+ Soi gián tiếp, trực tiếp,nội soi. Đánh giá vị trí tổn thơng, hình thái đại thể của khối u, sự lan tràn của khối u.Sự di động của dây thanh và sụn phễu, bình thờng, giảm hoặc mất.
+ Siêu âm: Tìm hạch cổ, số lợng, vị trí, liên quan với mạch máu
+ Sinh thiết khối u để chẩn đoán mô bệnh học
Sau khi đã xác định là ung th thanh quản Bệnh nhân đợc đi chụp CLVT (thờng sau sinh thiết 48h để tránh phù nề hoặc chảy máu do sinh thiết làm lẫn kết quả chẩn đoán)
Bệnh nhân đợc chụp ở máy CT 64 dãy, với các lớp cắt ngang 0.1mm, sau đó sẽ đợc tái tạo các lớp đứng ngang và đứng dọc Mở cửa sổ phần mềm WW: 250 – 400 HU Trung tâm cửa sổ WL: 40 – 70 HU Tất cả bệnh nhân đều đợc tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch Telebrix với liền lợng 50ml
Hình 2.2 Tái tạo lớp đứng ngang
Hình 2.3 Tái tạo lớp đứng dọc
- Bệnh nhân nằm ngữa nín thở, cổ hơi ỡn ra sau, đầu và chân phải đảm bảo thẳng trục để các cấu trúc đối xứng, và bệnh nhân t thế thoải mái nhất
- Lớp cắt ngang từ đốt đội tới xơng đòn
- Các lớp cắt song song với bình diện dây thanh
- Tái tạo lớp đứng ngang và đứng dọc theo bình diện lớp cắt ngang
- Đợc tiến hành trớc khi sinh thiết khối u hoặc sau khi sinh thiết 48h
2.2.3.4 Sự phối hợp của bệnh nhân trong kỹ thuật chụp CLVT
- Bệnh nhân nín thở: T thế này 2 dây thanh khép vào nhau Phơng pháp này nhằm hạn chế tối đa các ảnh hởng từ động tác thở và nuốt
- Bệnh nhân phát âm: “iiiii” lúc này 2 dây thanh mở từng phần ở cạch đ - ờng giữa cho phép đánh giá sự di động của dây thanh
Hình 2.4 A, Khi nín thở hai d©y thanh t thÕ khÐp tiÕp xóc vào nhau (đầu mũi tên)
B, Thì phát âm "i i i i " hai dây thanh mở từng phần cạnh đờng giữa
- Bệnh nhân làm nghiệm pháp Valsalva cải biên
Bệnh nhân hít một hơi sâu rồi nén hơi cho phình má “puff cheek” Mục đích để cho thành sau hạ họng tách rời khỏi mặt sau nhẫn và xoang lê nở rộng ra để đánh giá khối u liên quan đến nẹp phễu thanh thiệt, xoang lê, thành sau họng
Hình 2.5 Thanh quản không có nghiệm pháp Valsalva biến đổi A: Trong thì thở yên lặng không phân biệt rõ vùng ung th sau sôn nhÉn (mòi tên) bởi vì thành sau họng dÝnh liÒn víi khèi u
B: Với nghiệm pháp Valsava biến đổi cho phép phát hiện rõ khối u (mũi tên)
2.2.3.5 Các mốc để định vị tổn thơng trên phim CLVT
* Phần mô mềm của các thành trong thanh quản là mốc thứ nhất Điểm mốc quan trọng trong chẩn đoán hình thanh quản đó là làm nổi rõ các thành Đặc điểm của mô mềm dọc theo thanh quản giữa niêm mạc và sụn rất khác giữa mức thợng thanh môn ở trên mức thanh thất hơn ở vùng dây thanh Sự thay đổi của thành lặp lại vùng hạ thanh môn
Xác định rõ mức là chìa khoá để đánh giá sự tiến triển của ung th thanh quản
Thành của thanh quản tại mức băng thanh thất và toàn bộ vùng thợng thanh môn đợc tạo nên bởi lớp mô mỡ bao gồm khoang trớc thanh thiệt ở phía trớc và khoang cạnh thanh môn ở ngoài
Mức thanh thất ở phía dới có cơ giáp phễu làm đầy thành và đại diện là vùng nhô ra nhất của dây thanh
Vùng hạ thanh môn thấp hơn, thành phía trong lại có sự biến đổi Độ rộng của thành hẹp lại và biến mất Sự thu hẹp của niêm mạc hạ thanh môn và mô mềm thì không có ý nghĩa phân chia cột khí hạ thanh môn và sụn
Sự xuất hiện mô mỡ, cơ, khác nhau tên CLVT, nên sự xuất hiện của thành là mốc đầu tiên để định vị
* Sự xuất hiện của xơng móng và các sụn trên phim CLVT là một mốc thứ 2 để định vị
Xơng móng tơng ứng với vùng trên thanh quản
Các phần khác nhau của sụn giáp đợc nhìn thấy hầu hết qua vùng thanh quản Chiều dài của sụn phễu tơng ứng với mức thanh thất Đỉnh tơng ứng với bằng thanh thất Mấu thanh tơng ứng với vị trí của dây thanh Sụn nhẫn tơng ứng với mức hạ thanh môn với bờ dới của nó tơng ứng với bờ dới của thanh quản Vùng phía sau nhẫn tơng ứng với mức dây thanh và hầu hết vùng thanh thÊt.
2.2.4 Theo dõi tham gia phẫu thuật đánh giá bệnh tích
Địa điểm thực hiện nghiên cứu
- Khoa ung bớu B1 bệnh viên TMH Trung ơng
- Khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viên TMH Trung ơng
- Khoa GPB Bệnh viện TMH Trung ơng.
Xử lý số liệu
- Lập bảng thống kê dựa vào số liệu thu đợc
- Phân tích và xử lý số liệu thu đợc theo chơng trình SPSS 16.0.
Dự kiến kết quả
Đặc điểm dịch tễ đại cơng
Bảng 3.1 Sự phân bố theo tuổi
Biểu đồ 3.1 Sự phân bố theo giới
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng
Bảng 3.2 Lý do vào viện
Lý do vào viện Khàn tiếng Rối loạn nuèt
Khó thở thanh quản Hạch cổ N n
3.2.2 Thời gian đến khám bệnh
Bảng 3.3 Thời gian đến khám bệnh
3.2.3 Các triệu chứng cơ năng chính
Bảng 3.4 Các triệu chứng cơ băng
Khó thở Đau lên tai
Bảng 3.5 Vị trí khối u trong ung th thanh quản
3.2.5 Sự di động của dây thanh
Bảng 3.6 Đánh giá sự di động của dây thanh
3.2.6 Mức độ lan rộng trên lâm sàng
Bảng 3.7 Phân độ T trên lâm sàng
Đối chiếu CLVT với lâm sàng
Bảng 3.8 Vị trí tổn thơng
3.3.2 Tổn thơng tại dây thanh
3.3.1.1 Đánh giá tổn thơng ở mép trớc
Bảng 3.9 Đánh giá tổn thơng ở mép trớc
3.3.3.2 Đánh giá tổn thơng ở mép sau
Bảng 3.10 Tổn thơng ở mép sau
3.3.1.3 Đánh giá về số lợng dây thanh bị tổn thơng
Bảng 3.11 Đánh giá tổn thơng tại dây thanh
2 d©y thanh Tổn thơng trên lâm sàng
3.3.3 Đánh giá tổn thơng hạ thanh môn trên lâm sàng và CLVT
Bảng 3.12 So sánh tổn thơng ở hạ thanh môn
Tổn thơng trên lâm sàng
3.3.4 Đối chiếu sự di động của dây thanh với sự xâm nhập vào các khoang của thanh quản (khoang cạnh thanh môn, khoang giáp móng thanh thiệt)
Bảng 3.13 Đánh giá sự di động của dây thanh và xâm nhập khoang sâu của thanh quản
Sự xâm lấn của khoang
Sự di động của d©y thanh
3.3.5.1 Đánh giá hạch trên lâm sàng và CLVT
Bảng 3.14 So sánh hạch trên lâm sàng và trên CLVT
3.3.5.2 Sự phân phố nhóm hạch trên CLVT
Bảng 3.15 Sự phân bố nhóm hạch
Không có hạch Nhãm II
3.3.5.3 Đối chiếu nhóm hạch và giai đoạn T
Bảng 3.16 So sánh vị trí nhóm hạch và giai đoạn T
Không có hạch Nhãm II Nhãm III N
3.3.6 Đối chiếu vị trí khối u và phân độ hạch
Bảng 3.17 Đánh giá phân độ hạch và vị trí khối u
3.3.7 Đánh giá mối liên quan giữa giai đoạn T trên lâm sàng và trên CLVT
Bảng 3.18 So sánh phân độ T trên CLVT và trên lâm sàng
Phân độ trên lâm sàng
3.3.8 Đánh giá tổn thơng sụn trên CLVT
Bảng 3.19 Đánh giá tổn thơng sụn trên CLVT n %
Không Sụn giáp Sôn phÔu Sôn nhÉn
Dự kiến bàn luận
Đặc điểm lâm sàng của ung th thanh quản giai đoạn muộn
4.4 So sánh bệnh tích sau phẫu thuật với lâm sàng và CLVT
So sánh bệnh tích sau phẫu thuật với lâm sàng và CLVT
Theo 2 mục tiêu nghiên cứu:
1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của ung th thanh quản giai đoạn muộn
2 Đối chiếu lâm sàng và kết quả chẩn đoán hình ảnh dự kiến kiến nghị
1 Bùi Thế Anh (2005), "Đối chiếu biểu hiện của galectin - 3 với đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học của ung th thanh quản - hạ họng", Luận văn tốt nghiệp BSNT bệnh viện, Đại học Y Hà Nội.
2 Phạm Hoàng Anh, Nguyễn Bá Đức và CS (2001), Tình hình bệnh ung th tại Việt Nam
3 Nguyễn Đình Bản, Phạm Đăng Diệu (1993), Tập tranh giải phẫu tai mũi họng
4 Phạm Thị C và CS (2003), Nghiên cứu hình thái ung th thanh quản và ung th hạ họng và kết quả điều trị tại khoa B1 bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ơng từ năm 1998 - 2002
5 Trần Thị Hợp (1997), "Ung th thanh quản và hạ họng", Bài giảng ung th học, NXB Y học Hà Nội, tr 123 - 7.
6 Nguyễn Hoàng Huy (2004), "Nghiên cứu lâm sàng và biến đổi thanh điệu ở bệnh nhân ung th thanh quản", Luận văn tốt nghiệp BSNT bệnh viện, Đại học Y Hà Nội.
7 Tống Xuân Khánh (2008), Cắt một phần thanh quản trên nhẫn có tạo hình kiểu nhẫn - móng - thanh thiệt
8 Bùi Viết Linh (2002), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng, kết quả điều trị ung th thanh quản bằng phẫu thuật và xạ trị", Luận văn thạc sỹ y học.
9 Ngô Ngọc Liễn (2000), Ung th thanh quản, Giản yếu Tai Mũi Họng tập III, Nhà xuất bản Y học, tr 198 - 204.
10 Vũ Hải Long, Nguyễn Kim Dân (2004), Lựa chọn phơng thức phẫu thuật trong ung th thanh quản
11 Trịnh Văn Minh, Hoàng Văn Cúc (1999), Giải phẫu thanh quản,
Giải phẫu ngời, NXB Y học.
12 Đàm Trọng Nghĩa (2007), Nghiên cứu các biến chứng do nạo vét hạch cổ ở bệnh nhân ung th thanh quản
Bệnh viện Tai Mũi Họng trung ơng từ 2000 - 2004", Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học Tai Mũi Họng toàn quốc 2005.
14 Nguyễn Tấn Phong (2005), Điện quang chẩn đoán trong Tai Mũi
Họng, NXB Y học Hà Nội.
15 Võ Tấn (1999), "Ung th thanh quản và ung th hạ họng", Tai mũi họng thực hành tập III, NXB Y học Hà Nội.
16 Trần Minh Tờng (2007), Góp phần nghiên cứu hạch cổ trong ung th thanh quản tại khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Chợ Rẫy
17 Phạm Thắng (2004), Nghiên cứu tai biến và di chứng tổn thơng dây
XI của nạo vét hạch cổ tiệt căn ở bệnh nhân ung th thanh quản hạ họng, Luận văn tốt nghiệp bắc sỹ chuyên khoa cấp II
18 Trần Phan Chung Thuỷ (2000), "Góp phần nghiên cứu hạch cổ tổn ugn th thanh quản tại BV Chợ Rẫy", Luận văn chuyên khoa cấp II.
19 Trần Hữu Tớc (1984), "Ung th hạ họng - thanh quản", NXB Y học,
20 Nguyễn Vĩnh Toàn (2007), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chụp cắt lớp vi tính tổn thơng ung th thanh quản đối chiếu với phẫu thuật",
Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện.
21 Trần Hữu Tuân (2000), "Ung th thanh quản", Bách khoa th bệnh học tập III, NXB Bách khoa th Hà Nội.
22 Lê Anh Tuấn (2003), "Nghiên cứu về hình thái lâm sàng và mô bệnh học của hạch cổ trong ung th thanh quản và hạ họng", Luận văn tốt nghiệp BSNT bệnh viện, Đại học Y Hà Nội.
23 Đặng Thị Xuân (2003), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh siêu âm mô bệnh học hạch cổ, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cÊp II.
25 Andersen PE, Warren F, Spiro J, et al (2002), "Results of selective neck dissection in management of the node-positive neck" Arch Otolaryngol Head Neck Surg 128: 1180-2002.
26 Aongus J Curran, Jonathan Irish and Patrick J Gullane (2007),
Complications in hesd and neck cancer Surgery"
27 Archer CR., Yeager VL., Herbold DR (1984), "Improved diagnostic accuracy in laryngeal cancer using a new classification based on computed tomography", Caner, 53, pp 44 - 57.
28 Arjun S Joshi MD., Staff Physician (2006), "CT Scan, Larynx"
Otolaryngology and Facial Plastic Surgery Rodiology imaging IN Otolaryngology www Emedicine.com.
29 Austen DF (1982), "Cancer epidemiology and prevention", Larynx,
30 Bailey B.J (1993), Early Glottic Carcinoma, Volume two: Head and
Neck, Stiernberg, Head and Neck Surgery - Otolaryngology B.J, Bailey, pp 1313 - 1333.
31 Barbosa MM Carvalho R (20050, "Anterior vocal comissure invasion in laryngeal carcinoma diagnosis", Laryngoscope, Apr; 125 (4), pp 724 - 30.
32 Beahrs OH, et (1992), "Manual for staging of cancer", American
Joint committee on cancer, Philadenphia: JB Lippincott.
33 Becker M (1998), "Diagnosis and staging of laryngeal tumors with
CT and MRI", Raidologe, Feb; 38 (2), 93 - 100.
34 Becker M Zbraren P (1997), "Neolastic invasion of the laryngeal cartilage: reassement of criteria for diagnosis at CT", Radiology, Vol 203, pp 521 - 32.
35 Byers RM Wolf PF (1988), "Rationale for elective modified neck dissetion", Head Neck Surg; 10, pp 164.
37 Charlin B (1989), "Asessment of laryngeal cancer: CT Scan versuss endoscopy, J Otolaryngol Oct, 18 (6), pp 283 - 8.
38 Dagan R, Morris CG (20070, "Prognostic significance of paraglottic spacein T2N0 carcinoma", Am J Clin Oncol April; 30 (2), pp.
39 Derienzo DP Grennberg SD, Fraire AE (1991), "Carcinoma of th e larynx Changing incidence in women", Arch Otolaryngol Head Neck
40 Franz J Wippold II (1997), Dianostic Imagine of the larynx",
Otolaryngology - Head & Neck Surgery, C.V Cummings Chapter 99,
41 Hoover LA Calcaterra TC., Walter GA., Laserson SG (1984),
"Preoperative CT Scan evaluation for laryngeal carcinoma: corelation with pathological findings", Laryngoscope, Mar, 94, pp 310.
42 Hugh D., Curtin MD., Hemant Ishwarar Ph.D (1998),
"Comparison of CT and MR Imagin in Staging of Neck Metastases",
43 Kallmes DF., Phillip CD (1997), "The normal anterior commissure of the glottic", AJR am J Roentgenol, May 168 (5), pp 1317 - 19.
44 Katsamotis GP., Archer CR (`986), "The degree to which accuracy of preoperative staging of laryngeal carcinoma has been enhanced by computed tomography", Otolaryngol Head neck Surg Jul, 95 (1), pp 52 - 62.
45 Kazakayasi M., Onder T., Ozkapar Y (1995), "Comparison of preoperative computed tomoghraphic findings with postoperative histopathological findings in laryngeal cancer", Cancer, 252 (6), pp 325 - 31.
46 Kirchner JA (1986), Vocal fold histopathology, San Diego,
College Hill Press. zhi, Dec, 11 (12), pp 537 - 39.
48 Mahmood F., Mafee MD (1983), "Computed Tomography of the larynx: C
49 Mendenhall WM., Parsons JT., Stringer (1990), "Carcinoma of the supraglottic: a basis for comparing the results of radiotherapy and surgery", Head Neck; 12, pp 207.
50 Michael H Reid Ph.D MD (19840, "Laryngeal carcinoma: High -
Resolution Computed tomography and thick anatomic section",
51 Micheau C., Luboinski B., Sancho H., Cachin Y (1976), "Modes of invasion of cancer of the larynz: a statiscal, histoligical, and radioclinical analysis of 12o cases, Cancer, 38, pp 346 - 360.
52 Million RR., Cassissi Nj., Parsons JT (1994), "Radiation therapy in the management of carcinoma of the larynx", Larynx: multidisciplinary approach, pp 557 - 590.
53 Murakami R., Nishimura R (2005), "Prognostic factors of glottic carcinomas treated with radiation therapy: value of the adjacent sing on radiological examinations in the sixth edition the UICC TNM staging system", Int Radiat Oncol Biol Phys, Feb 1, 61 (2), pp 471 - 5.
54 Nassar VH., Bridger GP (1971), Topography of the laryngeal mucous glands, Arch Otolaryngol, pp 94 - 490.
55 Neil Weir, FRCS (1990), The age of scientific subdivision laryngology and rhinology", Otolaryngology an illustrated history, Chapter, 6, pp 102 - 23.
56 Petrovic Z (2004), "Jugular neck dissection for supraglottic laryngeal carcinoma with negative clinical findings in the neck", Srp
57 Radici M (1994), "Anterior commissure in the spreading of the glottic cancer: Classifiction, prognossis and therapy", Acta
Otorhinolaryngol Ital, Mar - Apr, 14 (2), pp 143 - 55.
59 Robbins K.T (2001), Pocket Guide to Neck Dissection
Classification and TNM Staging of Head and Neck Cancer, American
Academy of Otolaryngology - Head and Neck Surgery Foundation, pp.
60 Robert Hermans (2006), "Staging of laryngeal and hypopharyngeal cancer: value of imaging studies", Eur Radio: 16, pp.
61 Robert J., Sinard (2002), "Squamous cell cancer of the larynx",
62 Robert W., Dalley., William Robeson (1997), "Imagine anatomy of larynx", Overview of diagnostic Imagine of the Head and Neck,
Otolaryngology - Head & Neck Surgery, C.W Cummings Chapter 3,
63 Rodney R., Million, Nicholas J., Cassini, "Patterns of spread",
Management of Head and Neck Cancer, pp 489.
64 Ruccil L., Gamarota L (1996), "Carcinoma of the anterior commissure of the larynx" Ann Otol Rhinol Laryngol, May, 105 (5), pp.
65 Sezen OS (2007), "Frequency of metastases at the area of the supraetrospinal (level IIB) lympho node in laryngeal cancer", Head Neck
66 Simon M., Kahn T (1994), "Laryngeal carcinoma in a 12 year - old child, Association with human papillomavirus 18 and 33", Arch
Otolaryngol Head Neck Surg, 120 , pp 277.
67 Snehal G., Patel and Jatin P., Shah (2005), "TNM Staging of
Cancers of the Headand Neck: Striving for Uniformity Among Diversity", CA Cancer J Clin, pp 242 - 258.
68 Som ML (1970), "Conservation surgery for carcinoma of supraglottis", J Laryngol Otol 84, pp 655.
69 Tucker G (1976), "The anatomy of laryngeal cancer", In Alberti,
P.W and Bryce, D.P Eds: Workshops from the Centenial Conference onLaryngeal Cancer, Appleton - Century - Crofts, New York, pp 11. magnetic resonance imagine compared with hispathology", Cancer Apr
71 Bonfils P., Chevallier J M (1998), Larrynx, Anatomie ORL,
72 Brasnu D (1997), Cancer du larynx, Chapitre A5, A Cancorologie
ORL, Tran Ba Huy P Ellipses, pp 65 - 76.
73 Florant A., Morisseu M.P Waterkeyn (1986), "L' evidement fontionel du cou, Bilan d' une experience de 10 ans APropos de 434 cas", Ann Otolaryngologie, Paris.
74 Marandas P (2004), "Cancer des voies aero - digestives superieures", Mason Paris, pp 143 - 74.
- Họ và tên: Tuổi giới:
Nuốt sặc Nuốt đau Đau tai Hạch cổ
+ Triệu chứng xuất hiện đầu tiên:
Thời gian: tháng Đặc điểm: Tăng dần Liên tục Từng đợt
Mức độ: Nặng Vừa Nhẹ
Mức độ Nặng Vừa Nhẹ
+ Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi chẩn đoán:
Thanh môn: Dây thanh Mép trớc Mép sau Trên thanh môn: Băng thanh thất Buồng thanh thất
Sụn phễu Sụn nắp Nẹp phễu thanh thiệt
+ Hình thái: Sùi Loét Thâm nhiễm + Dị động thanh quản: Bình thờng Giảm Mất
7.1 Soi thanh quản trực tiếp:
7.2 Mô bệnh học: Biểu mô vảy: Biểu mô tuyến: Khác:
Thợng thanh môn Nắp thanh thiệt
Nẹp phễu thanh thiệt Băng thanh thất
Buồng thanh thất Thanh môn
Mép sau Hạ thanh môn
Khoang trớc thanh thiệt Khoang cạnh thanh môn
Xâm nhập sụn Sụn giáp
Nhóm hạch Tính chất hạch
8.2 Chẩn đoán giai đoạn TNM:
- Cắt thanh quản toàn phần Điều trị hạch:
- Nạo vét hạch chọn lọc
- Nạo vét hạch chức năng
- Nạo vét hạch tiệt căn mở rộng
10 Đánh giá tổn thơng sau mổ:
12.2 Chẩn đoán giai đoạn sau mổ
AJCC : American Join Committee on Cancer
(Héi ung th Hoa Kú) CLVT : Cắt lớp vi tính
DĐTQ : Di động thanh quản ĐMC : Động mạch cảnh
TMCT : Tĩnh mạch cảnh trong
TMH : Tai Mũi Họng ƯĐC : ức đòn chũm
1.3 Các khoang và khu vực của thanh quản 8
1.7 chẩn đoán Ung th thanh quản 19
1.7.1 Xuất phát điểm của ung th thanh quản 19
1.7.2 Hớng lan truyền trong ung th thanh quản 20
1.7.3 Chẩn đoán ung th thanh quản giai đoạn T3 T4 23
Chơng 2 Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 36
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 36
2.2.4 Theo dõi tham gia phẫu thuật đánh giá bệnh tích 42
2.3 Địa điểm thực hiện nghiên cứu 42
Chơng 3 Dự kiến kết quả 43
3.1 Đặc điểm dịch tễ đại cơng 43
3.2 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng 44
3.2.2 Thời gian đến khám bệnh 44
3.2.5 Sự di động của dây thanh 46
3.2.6 Mức độ lan rộng trên lâm sàng 46
3.3 Đối chiếu CLVT với lâm sàng 47
3.3.2 Tổn thơng tại dây thanh 47
3.3.3 Đánh giá tổn thơng hạ thanh môn trên lâm sàng và CLVT 49
3.3.4 Đối chiếu sự di động của dây thanh với sự xâm nhập vào các khoang của thanh quản 49
3.3.6 Đối chiếu vị trí khối u và phân độ hạch 51
3.3.7 Đánh giá mối liên quan giữa giai đoạn T trên lâm sàng và trên CLVT 52
3.3.8 Đánh giá tổn thơng sụn trên CLVT 52
Chơng 4 Dự kiến bàn luận 53
4.1 Đặc điểm dịch tễ học đại cơng 53
4.2 Đặc điểm lâm sàng của ung th thanh quản giai đoạn muộn 53
4.3 Đối chiếu lâm sàng và CLVT 53
4.4 So sánh bệnh tích sau phẫu thuật với lâm sàng và CLVT 53
Hồ Văn phợng nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh ung th thanh quản giai đoạn muộn
Chuyên ngành : Tai Mũi Họng
Mã số : đề cơng Luận văn bác sỹ chuyên khoa II
Ngời hớng dẫn khoa học:
PGS.TS NguyÔn §×nh Phóc
Bé y tÕ Trờng đại học y hà nội