Danh gia ket qua dieu tri gay kin than xuong dui 69124

Tổng quan

Giải phẫu học xơng đùi

Hình 1.1 Xơng đùi mặt trớc và mặt sau (19)

+ Phía trên: Dới mấu chuyển bé 5cm

+ Phía dới: Trên lồi cầu xơng đùi 5cm

 Thân xơng đùi có hình lăng trụ tam giác, hơi lõm ra sau, ống tuỷ chạy dọc suốt thân xơng, hẹp nhất ở eo , rộng dần về phía hai đầu, thân xơng đùi có 3 mặt 3 bờ:

+ Mặt trớc: Nhẵn, hơi lồi , có cơ rộng bám.

+ Mặt ngoài và trong: Tròn, có cơ rộng ngoài rộng trong phủ.

+ Bờ trong và bờ ngoài tròn không rõ nét.

+ Bờ sau: lồi, gồ ghề gọi là đờng ráp có nhiều cơ bám, có 2 mép, mép ngoài, mép trong, giữa 2 mép có lỗ nuôi xơng

 Thân xơng đùi ngời lớn trung bình 30-35cm, đơc chia làm 3 đoạn: 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dới ứ ng dụng giải phẫu:

Thân xơng đùi có phần cong lồi ở mặt ngoài và đây là phần đặt nẹp vít dựa trên cơ sở lý luận của Pawels.

Hình 1.2 Giới hạn và phân chia thân xơng đùi [13]

Ngời ta có thể vào thân xơng đùi bằng cách tách các cơ chéo của cơ rộng ngoài , nhng lối vào này hẹp, muốn bộc lộ rộng rãi thân xơng đùi nên bóc tách cơ rộng ngoài bám vào vách liên cơ ngoài và đờng ráp Cách bóc tách này chỉ cần cầm máu vài nhánh xiên của động mạch đùi sâu Đờng vào này rộng thích hợp với việc đặt các loại nẹp nhiều lỗ.

Đặc điểm mô học xơng đùi

Mô xơng ở thân xơng đùi, từ ngoài vào trong gồm:

Màng xơng: đợc cấu tạo 2 lớp

+ Lớp ngoài cấu tạo bằng mô liên kết có nhiệm vụ chống đỡ

+ Lớp trong cấu tạo phần lớn bằng cốt nguyên bào, có nhiệm vụ sinh x- ơng.

+ Tổ chức theo từng hệ thống Havers gọi là đơn vị xơng, xếp thành từng ống song song với trục của thân xơng Các hệ Havers nối với nhau bằng các ống Volkmann xung quanh có nhiều phiến xơng tròn đồng tâm

+ Vỏ xơng cứng dày ở 1/3 giữa , mỏng dần về phía hai đầu xơng èng tuû : ống tuỷ ở giữa chứa mạch máu, không có thần kinh cảm giác ống tuỷ hẹp một đoạn dài 8-10 cm ở 1/3 giữa rộng dần về phía hai đầu, ống tủy chứa mạch máu nuôi xơng, nhiều tế bào võng mô và mô mỡ.[38,67]

Các mạch máu nuôi xơng đùi

Hình 1.3 Các mạch máu nuôi xơng đùi (19) Các mạch máu nuôi xơng đùi gồm có:

+ Các động mạch xuyên xuất phát từ động mạch đùi sâu cho những mạch nuôi chui vào ống tuỷ ở đoạn 1/3 trên thân xơng đùi, nối với các mạch nuôi ở đầu trên và đầu dới, hình thành một mạng lới mạch của tuỷ xơng, trách nhiệm cung cấp máu dinh dỡng cho tuỷ xơng và 2/3 trong vỏ xơng

+ Các động mạch hành xơng và đầu xơng cung cấp 20-40% tổng lợng máu nuôi xơng, trực tiếp nuôi dỡng vùng hành xơng và đầu xơng Hai nguồn này chỉ thông nối với nhau khi xơng đã trởng thành.

+ Mạch máu màng xơng: Do các cơ đem tới, chịu trách nhiệm nuôi 1/3 ngoài vỏ xơng cứng cung cấp 10-30% tổng lợng máu nuôi xơng

+ Hệ thống tĩnh mạch đi ra của xơng bao gồm tĩnh mạch của tuỷ xơng nhận máu phần lớn của tủy trớc khi đi ra qua lỗ nuôi xơng để nhập vào hệ thống tĩnh mạch của màng xơng , có sự thông nối giữa hệ vào và hệ ra qua võng huyết quản ở trong tủy xơng và qua các động mạch nhỏ ở hệ thống Havers không có giờng mao mạch ứ ng dụng giải phẫu

Tất cả các loại gãy tổn thơng đến mạch nuôi xơng , gãy 3 đoạn , mổ không tôn trọng màng xơng làm bong nhiều màng xơng , tách rời các mảnh xơng lớn còn màng xơng và cơ bám trong khi tiến hành đặt nẹp vít v v đều làm tổn thơng đến dinh dỡng của xơng và gây ra chậm liền thậm chí khớp giả.

Đặc điểm phần mềm

Hình 1.4 Các thiết đồ cắt ngang qua 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dới đùi (19)

Bao bọc xung quanh thân xơng đùi là những cơ to, khoẻ đợc cân đùi phủ, vách liên cơ chia đùi thành hai khu, khu trớc có cơ tứ đầu đùi, cơ hai đầu đùi ở phía sau , các cơ khép ở phía trong[7] Do vậy khi xơng đùi bị gãy do sự co kéo của các cơ và lực chấn thơng tác động sẽ tạo ra những di lệch đặc trng cho từng đoạn gãy: Gãy 1/3 trên di lệch gấp góc nhiều, gãy 1/3 giữa di lệch chờm nhau nhiều và gãy 1/3 dới di lệch đoạn dới ra sau ( co kéo của cơ sinh đôi) rất khó nắn chỉnh.

Một số đặc điểm về tổn thơng giải phẫu trong gãy thân xơng đùi 9 1 Tổn thơng xơng

trong gãy thân xơng đùi

Một đờng gãy ở xơng đùi bình thờng mất 500-1000ml máu Đờng gãy càng dài , càng nát càng gần vùng xơng xốp ở hai đầu, lợng máu mất càng nhiều Máu chảy từ tuỷ xơng , vỏ xơng vỡ, các đoạn xơng gãy làm rách màng xơng, rách các khối cơ xung quanh làm máu chảy nhiều hơn Xuất huyết là nguyên nhân chính khiến một số trờng hợp gãy thân xơng đùi bị sốc Sự đau đớn do bản thân gãy xơng và/ hoặc do các đoạn xơng va chạm làm tình trạng sốc càng nặng hơn, nếu có các tổn thơng kết hợp , bệnh nhân sẽ nặng hơn tuỳ theo mức độ trầm trọng của những tổn thơng này.

1.5.1 Tổn thơng xơng: Nh một ca gãy xơng, xơng đùi gãy có 5 di lệch căn bản: Chồng ngắn hoặc dãn xa; gập góc; sang bên; xoay, di lệch cài vào nhau.

- Vị trí gãy: Có thể gặp gãy ở 1/3 trên , 1/3 giữa , 1/3 dới thân xơng.

- Hình thái ổ gãy: Gãy ngang , gãy chéo vát, gãy chéo xoắn, gãy nhiều mảnh, gãy 2 hoặc nhiều tầng.

Hình 1.5 Cơ chế di lệch [13]

 Khi gãy 1/3 trên thân xơng đùi

- Đoạn trung tâm: Bị các cơ chậu hông mấu chuyển, cơ mông kéo giạng, xoay ngoài

- Đoạn ngoại vi: Bị cơ nhị đầu đùi, cơ tứ đầu đùi kéo di lệch chồng ngắn Các cơ khép kéo khép đùi vào trong, hai đoạn chồng lên nhau

 Khi gãy 1/3 giữa xơng đùi Đoạn trung tâm ít bị kéo vểnh ra ngoài, khối cơ đùi khoẻ cho nên co kéo nhiều gây di lệnh chồng ngắn nhiÒu

 Khi gãy 1/3 dới thân xơng đùi.

+ Đoạn trung tâm vừa bị các cơ khép, cơ đùi kéo khép và ra trớc các cơ mông , cơ chậu hông mấu chuyển kéo giạng ra ngoài.

+ Đoạn ngoại vi: bị hai cơ sinh đôi trong và sinh đôi ngoài kéo ra sau. Vì thế khi gãy ở 1/3 dới xơng đùi thờng có di lệch trục tạo góc mở ra trớc và ra ngoài Đây chính là nguyên nhân gây biến chứng tổn thơng bó mạch kheo.

1.5.2 Các tổn thơng phối hợp

1.5.2.1 Tổn thơng mạch, thần kinh:

Theo Kenneth D, Johson[48], gãy thân xơng đùi kết hợp tổn thơng động mạch đùi có tỉ lệ khoảng 2% Động mạch đùi thờng bị tổn thơng ở khoảng 1/3 dới xơng đùi , động mạch có thể đứt rời 2 đoạn, hoặc bị dập một đoạn, hoặc bị tắc do cục máu đông hoặc lớp nội mạc bong ra làm tắc lòng mạch Thần kinh hông to có thể bị đứt một phần hoặc đứt hoàn toàn hoặc bị dập.

Khi gãy thân xơng đùi, do lực chấn thơng tác động mạnh và sự di lệch của các đoạn gãy nên phần mềm bị tổn thơng nghiêm trọng Các cơ xung quanh ổ gãy thờng bị dập nát Có nhiều mức độ tổn thơng phần mềm: Da bị trầy sát rộng, hoặc lóc da ngầm làm hoại tử khô một mảng lớn, hoặc dập nát nhiÒu phÇn mÒm.

1.5.2.3 Tổn thơng dây chằng khớp gối:

Theo Swiontkowski [67] tổn thơng dây chằng khớp gối kèm theo gãy thân xơng đùi có xuất độ 15% Cần phát hiện sớm các tổn thơng này để trong khi mổ ta tiến hành sửa chữa các tổn thơng dây chằng , bao hoạt dịch.

- Gãy và / hoặc trật ở vùng háng: 2,5% các trờng hợp gãy thân xơng đùi có kèm theo gãy cổ xơng đùi hoặc gãy trật khác ở vùng háng [67] Cần lu ý khi bệnh nhân bị hai tổn thơng gãy xơng đùi kèm gãy và/ trật khớp háng thì các triệu chứng ở khớp háng rất lu mờ

- Gãy các xơng khác cùng bên hay khác bên với thân xơng đùi có thể xẩy ra Gãy xơng đùi kèm theo gãy hai xơng cẳng chân cùng bên tạo thành một tổn thơng đặc biệt gọi là gối bềnh bồng [45].

1.6 Các biến chứng hay gặp trong gãy thân x- ơng đùi

1.6.1 Các biến chứng toàn thân sớm và muộn.

- Sốc: Là biến chứng nặng nề và có thể gặp trong gãy thân xơng đùi. Nguyên nhân của sốc là do mất máu và đau đớn Sốc có thể xẩy ra ngay sau bị chấn thơng hoặc xẩy ra muộn sau vài giờ do vận chuyển mà không cố định vững chắc Khi gãy xơng đùi nếu không phòng chống sốc kịp thời thì sẽ nguy hiểm tới tính mạng bệnh nhân.

- Tắc mạch máu do mỡ: Là do mỡ từ trong tuỷ xơng tại ổ gãy vào máu gây tắc mạch phổi và mạch não.

1.6.1.2 Biến chứng muộn: biến chứng toàn thân có thể găp do nằm lâu, bất động gây viêm phổi, viêm đờng tiết niệu loét điểm tì v v

1.6.2 Các biến chứng tại chỗ sớm và muộn:

- Biến chứng nguy hiểm là tổn thơng mạch máu, thần kinh do đầu xơng gãy sắc nhọn chọc vào Vị trí thờng gặp là gãy ở 1/3 dới xơng đùi Biểu hiện lâm sàng là tình trạng sốc nặng lên do mất máu, vùng gối căng to, chi lạnh, không bắt đợc mạch gót và mạch mu chân Thần kinh bị tổn thơng thờng là thần kinh hông kheo ngoài với biểu hiện vận động các cơ khu trớc bị rối loạn

- Chèn ép khoang: Do tổn thơng dập nát cơ và tổn thơng mạch máu chi. Thông thờng 2 yếu tố này cùng phối hợp với nhau [34,55] Chèn ép khoang ở gãy xơng đùi thờng không nặng nh chèn ép khoang ở gãy xơng chày Tuy nhiên nhiều khi gãy ở 1/3 dới gây sng nề to làm ảnh hởng tuần hoàn ở dới chỗ gãy.

- Từ gãy xơng kín thành gãy xơng hở do xơng gãy không đợc cố định, đầu xơng gãy chọc thủng da, gây gãy hở thứ phát.

- Biến chứng teo cơ , cứng khớp , hạn chế vận động các khớp đặc biệt là khớp gối và khớp cổ chân Biến chứng này thờng gặp do gãy xơng đùi không phẫu thuật đợc phải điều trị bảo tồn kéo liên tục và bó bột hoặc mổ kết hợp xơng nhng không cố định ổ gãy vững chắc , phải bó bột tăng cờng.

- Theo Đoàn Lê Dân, Đặng Kim Châu và CS [1,4]: tỉ lệ cứng duỗi gối trong gãy thân xơng đùi là từ 5-10%.

1.7 Một số cách phân loại gãy thân xơng đùi

Có 3 cách phân loại gãy xơng

1.7.1 Phân loại theo Winsquist và Hansen

Hình 1.6 Phân loại gãy xơng theo Winsquist và Hansen [56]

- Loại O : Gãy ngang hoặc gãy chéo ít

- Loại 1: Gãy xơng có mảnh rời nhỏ

- Loại 2: Gãy xơng có mảnh rời lớn, nhỏ hơn 50% bề rộng thân xơng

- Loại 3: Gãy xơng có mảnh rời lớn, lớn hơn 50% bề rộng thân xơng

- Loại 4: Gãy vụn nhiều đoạn (gãy nhiều tầng)

1.7.2 Phân loại theo vị trí gãy:

- Gãy 1/3 trên thân xơng đùi

- Gãy 1/3 dới thân xơng đùi

- Gãy 1/3 dới thân xơng đùi

1.7.3 Phân loại theo A.O ( Arbeitgemeirschaft Fl ĩ r Osteosynthesen fragen)

- B1: Gãy có mảnh rời chéo vát

- B2: Gãy có mảnh rời hình chêm

- B3: Gãy có mảnh rời cả hai đầu xơng + Gãy phức tạp

- C1: Gãy phức tạp chéo vát

- C3 Gãy phức tạp không theo qui luật.

Trong điều kiện bình thờng, xơng gãy tiến triển tới liền xơng, hai đầu gãy dính vào nhau bởi một quá trình mới tạo nên gọi là can xơng.

Về mặt tổ chức học quá trình liền xơng bình thờng diễn biến qua 4 giai đoạn

1.8.1 Giai đoạn đầu ( còn gọi là pha viêm)

- Hiện tợng tổ chức học: Sau khi gãy xơng, tại ổ gãy xuất hiện phản ứng viêm sau đó dần dần tới tổ chức hạt Giai đoạn này kéo dài trong khoảng

3 tuần, ở giai đoạn này máu tụ có vai trò giúp tạo nên một khung fibrrin để cho các tế bào tái tạo xơng bám vào Chính tiểu cầu có vai trò quan trọng kích hoạt các phản ứng viêm thơng tích.

Quá trình liền xơng

Trong điều kiện bình thờng, xơng gãy tiến triển tới liền xơng, hai đầu gãy dính vào nhau bởi một quá trình mới tạo nên gọi là can xơng.

Về mặt tổ chức học quá trình liền xơng bình thờng diễn biến qua 4 giai đoạn

1.8.1 Giai đoạn đầu ( còn gọi là pha viêm)

- Hiện tợng tổ chức học: Sau khi gãy xơng, tại ổ gãy xuất hiện phản ứng viêm sau đó dần dần tới tổ chức hạt Giai đoạn này kéo dài trong khoảng

3 tuần, ở giai đoạn này máu tụ có vai trò giúp tạo nên một khung fibrrin để cho các tế bào tái tạo xơng bám vào Chính tiểu cầu có vai trò quan trọng kích hoạt các phản ứng viêm thơng tích.

- Lâm sàng: Tại ổ gãy xuất hiện tình trạng viêm vô trùng, biểu hiện bằng sng, nóng, đỏ, đau, toàn thân sốt nhẹ ( sốt do tiêu máu tụ) hiện tợng sng, nóng, đỏ, đau giảm dần sau 7 – 10 ngày.

- Xquang: Các đầu xơng gãy vẫn còn sắc cạnh cha có biểu hiện gì

1.8.2 Giai đoạn 2 (là giai đoạn tạo can xơng): Giai đoạn này kéo dài từ 1 – 4 tháng gồm 2 giai đoạn kế tiếp nhau.

+ Giai đoạn can xơng mềm (khoảng 20-30 ngày sau)

- Hiện tợng tổ chức học: Can mềm bao gồm các nguyên bào xơng và nguyên bào sụn cùng hệ thống các sợi collagen Các nguyên bào xơng và nguyên bào sụn đã tổng hợp ra các chất gian bào, đó là các chất dạng xơng và dạng sụn bao quanh chúng, xen kẽ trong đám sợi collagen là các nguyên bào xơng Can xơng ở giai đoạn này rất mềm, yếu, dễ gãy.

- Lâm sàng: Hai đầu xơng gãy bắt đầu dính vào nhau, không còn cử động bất thờng tại ổ gãy Đau giảm dần và khả năng di lệch thứ phát giảm thiÓu.

- X quang: Các đầu gãy không còn sắc cạnh, bắt đầu xuất hiện can cầu, đó là các “bóng mây” mờ quanh ổ gãy Hình ảnh can xơng ở giai đoạn này là can xơng độ 1, dần dần can xơng phát triển thành một cầu can nối liền hai đầu xơng gãy, khe hở vẫn còn rõ Can xơng ở đây còn gọi là can độ 2

+ Giai đoạn can xơng cứng ( khoảng 2- 3 tháng sau)

- Hiện tợng tổ chức học: Các chất dạng xơng dần dần đợc khoáng hoá trở thành xơng cha trởng thành Sự khoáng hoá can mềm xuất hiện đầu tiên ở chỗ tiếp giáp giữa 2 dầu xơng gãy, nó tuần tự từ đầu này sang đầu kia của ổ gãy làm hẹp dần khe gãy cho đến khi nối liền 2 đầu gãy Sự khoáng hoá hoàn thành trung bình sau 16 tuần Quá trình diễn ra ở xơng xốp nhanh hơn ở xơng cứng, ở trẻ em nhanh hơn ở ngời lớn.

- Lâm sàng: Sờ thấy khối can, không còn cử động bất thờng, không còn đau tại ổ gãy, chi bắt đầu phục hồi chức năng.

- X quang: Có hình ảnh khối can xơng to chắc nối liền 2 đầu gãy, không còn khe giãn cách Can xơng giai đoạn này gọi là can độ 3.

1.8.3 Giai đoạn sửa chữa hình thể can: Xơng Haver thích hợp đợc định hớng thay thế can xơng cứng (quá trình kéo dài từ 1 đến vài năm, trả lại cho xơng cấu trúc tổ chức học của nó)

1.8.4 Giai đoạn hồi phục hình thể xơng nh ban đầu: Kéo dài từ 1 đến nhiều năm Hình thể đợc phục hồi hoàn toàn ở trẻ em, nhng ở ngời lớn không thể hồi phục nh hình thể ban đầu đợc[3,23]

Theo tiêu chuản của Anderson[24], 6 tháng là thời gian liền xơng, sau

6 tháng mà xơng liền mà không cần can thiệp ngoại khoa gọi là chậm liền. Những trờng hợp sau 6 tháng không liền hay phải can thiệp ngoại khoa gọi là khớp giả.

Tuy nhiên nhiều tác giả cho rằng tuỳ theo vị trí gãy và từng loại xơng cụ thể, tuổi bệnh nhân mà có thời hạn liền xơng trung bình Trong điều kiện đợc điều trị đúng, quá thời hạn liền xơng trung bình mà xơng không liền thì gọi là chậm liền xơng, quá 2 lần thời gian liền xơng trung bình mà xơng không liền thì gọi là khớp giả Để xác định một khớp giả ngoài yếu tố thời gian, cần phải dựa vào các yếu tố nh: lâm sàng, Xquang, giải phẫu bệnh

Thời gian bắt đầu liền xơng đợc xác định khi bắt đầu có sự xuất hiện của can xơng trên phim thẳng và phim nghiêng.

Tiêu chuẩn liền xơng trên Xquang là sự xuất hiện của can ngoài màng xơng bắt cầu qua ổ gãy, hoặc các bè xơng trải dài qua ổ gãy.

Thời gian liền xơng đợc xác định là khoảng thời gian từ khi mổ kết hợp xơng đến khi có dấu hiệu liền xơng.

Các yếu tố ảnh hởng đến quá trình liền xơng

- Tuổi: Tuổi trẻ liền xơng nhanh hơn tuổi già, ở ngời lớn liền xơng sau 3-5 tháng, ngời già liền sau 4-6 tháng.

- Những ngời mắc bệnh nội tiết ( đái tháo đờng, bệnh tuyến cận giáp ) các bệnh nhiêm khuẩn ( lao, HIV/AID) đều có thể làm chậm quá trình liền x- ơng.

- Phụ nữ có thai, cho con bú , hoặc mãn kinh cũng chậm liền xơng hơn ngêi b×nh thêng

- Những ngời suy dinh dỡng, thiếu vitamin vv cũng làm chậm quá trình liền xơng

 Cố định vững chắc ổ gãy

Cố định vững chắc tạo điều kiện thuận lợi cho các phản ứng sinh học trong quá trình liền xơng Tuy nhiên các di động nhỏ có tác dụng kích thích tạo can xơng nh trong các tròng hợp gãy xơng đợc bó bột bệnh nhân tập vận động cơ năng có di lệch nhẹ trong bột và những trờng hợp gãy xơng sờn không đợc cố định hay gãy xơng đòn chỉ đợc bất động tơng đối mà quá trình liền xơng xẩy ra nhanh và không có khớp giả.

Giãn cách 2 đầu ổ gãy đợc biết đến nh là một trong những nguyên nhân gây chậm liền xơng hoặc không liền xơng.

 Giãn cách 2 đầu ổ gãy thờng gặp nhiều trong điều trị gãy xơng bằng phơng pháp kéo liên tục nhng không đợc kiểm tra theo dõi thờng xuyên

 Giãn cách 2 đầu ổ gãy tạo điều kiện cho tổ chức xơ phát triển tại ổ gãy Thực nghiệm của Pichard (1963) đã chỉ ra rằng : nếu màng xơng còn nguyên vẹn thì khoảng giãn cách đó có thể đợc bắt cầu thành công.

 Các ổ gãy đợc nắn chỉnh tốt, các đầu gãy khớp khít nhau, ổ gãy đợc cố định vững chắc, bệnh nhân đợc vận động sớm, sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình liền xơng.

 Vai trò của các đoạn xơng và các mảnh gãy nhỏ tại ổ gãy

Gãy nhiều mảnh vụn thờng liền nhanh hơn là gãy ngang Diện gãy càng lớn sự liền xơng càng nhanh Đó là những quan sát trên thực tế và trên lâm sàng.

 Sức ép có tác dụng liền xơng

- Sức ép vừa phải: Kích thích tạo xơng

- Sức ép quá mạnh: Gây hoại tử xơng , tạo thành mô sụn.

 Vai trò của phẫu thuật: Trong quá trình phẫu thuật làm mất khối máu tụ, tổn thơng thêm các mạch máu nuôi xơng, tổn thơng phần mềm, bóc tách màng xơng Tuy nhiên phẫu thuật cố định nẹp vít giúp cho tập vận động sớm, co cơ kích thích tuần hoàn phát triển tạo thuận lợi cho liền xơng.

 Vai trò của nhiễm khuẩn: Nhiễm khuẩn gây nghẽn mạch thông qua việc giải phóng những sản phẩm phân giải Protein gây sng nề, phá huỷ, chít tắc mạch nuôi dỡng dẫn đến hoại tử xơng

 Vai trò của tâp vận động : Khi các khớp lân cận đợc vận động, các khối cơ xung quanh ổ gãy hoạt động sẽ hồi phục trơng lực, cơ lực, các huyết quản lu thông , tăng sinh sẽ tăng cơng dinh dỡng cho ổ gãy.

 Vai trò của chất liệu dụng cụ cố định : Việc sử dụng các loại thép ngoại khoa có chất lợng khác nhau ( có điện tích khác nhau) cũng ảnh h- ởng đến liền xơng.

Một số nét về cơ sinh học của phơng pháp kết xơng bằng nẹp vít 19 1.11 Nguyên tắc kết hợp xơng bằng nẹp vít của AO

pháp kết hợp xơng bằng nẹp vít

Quá trình liền xơng có mối quan hệ chặt chẽ, mật thiết với đặc điểm cơ sinh học của ổ gãy xơng ổ gãy đợc cố định vững chắc sẽ tạo điều kiện tốt cho sự tái sinh, phát triển của mạch máu và làm cho xơng nhanh liền.

Nguyên lý chung của phơng pháp kết hợp xơng bằng nẹp vít là kết cấu chịu lực phân bố ngay sát cạnh ổ gãy xơng Lúc xơng mới gãy đợc kết hợp x- ơng bằng nẹp vít, thì độ cứng của nẹp vít là thành phần chịu lực chính, độ vững chắc của ổ gãy xơng đợc tạo ra nhờ sự phân lực từ 2 đầu gãy ra nẹp vít.Các lực ép theo trục, lực xoắn vặn, lực uốn bẻ, gập góc truyền từ đầu xơng gãy đoạn trung tâm qua các vít và nẹp xuống đoạn ngoại vi Khi liền xơng vững chắc, các lực này đợc phân bố dần trực tiếp qua khối can xơng lấp đầy ổ gãy, lúc đó nẹp vít hết vai trò cố định và chịu lực Độ cứng vững của nẹp vít phụ thuộc trớc hết vào sự bắt chắc của các vít vào xơng Các vít này phải chịu các lực xoắn bẻ, gập góc, đè nén nên có thể bị cong gãy Số lợng vít bắt vào mỗi đầu xơng càng nhiều và đờng kính mỗi vít càng lớn thì sức chịu lực càng tăng Hệ thống vững chắc nhất là các vít đợc bắt vào xơng vuông góc với thành của xơng , cách đều nhau và thẳng hàng Chiều rộng, độ dầy, tiết diện của nẹp ở vùng xung quanh lỗ vít quyết định độ bền của nẹp đây là điểm yếu của nẹp Vì vậy độ bền của nẹp không đồng đều trên suốt chiều dài, khi bắt vít lấp đầy các lỗ nẹp sẽ làm giảm điểm yếu Trong kết hợp xơng bằng nẹp vít thì đoạn xơng có nẹp vít đột ngột tăng độ cứng, gần nh mất đi độ đàn hồi, độ dẻo và phụ thuộc vào kỹ thuật chế tạo nẹp, cũng nh cách đặt vít và điểm yếu xơng ở hai đầu nẹp [51,56,57].

Mô men bẻ = F  D F: ứng lực tác động vào ổ gãy D: Khoảng cách từ kết liệu đến đờng lực.

D trong nẹp vít lớn hơn trong đinh nội tủy Vì vậy mô men bẻ trong nẹp vít lớn hơn nhiều so với đóng đinh nội tủy Hệ quả: Nẹp vít dễ sút hơn

Nẹp vít gần nh nhận toàn bộ ứng lực ép tại ổ gãy, trong khi đó đinh nội tủy chỉ chia sẻ một phần ứng lực này Luôn có hiện tợng loãng xơng dới nẹp là nguy cơ gây gãy xơng sau này, còn đinh nội tủy luôn cho phép hai mặt gãy áp sát, vì vậy lành xơng chắc chắn và bền vững hơn

1.10.2 Đặc điểm sinh học của phơng pháp kết hợp xơng nẹp vít

- ảnh hởng của nẹp vít đối với tuần hoàn của xơng:

Nẹp vít làm tổn thơng thêm mạch máu màng xơng, cản trở các mạch máu đến nuôi xơng , nhng ít làm thơng tổn tuần hoàn ống tủy, nếu xơng đựoc cố định vững chắc, tuần hoàn của tuỷ xơng sẽ hồi phục trong 1-2 tuần

- ảnh hởng của nẹp vít đối với mô xơng:

Nẹp vít làm loãng xơng ở thành xơng cứng dới nẹp, mức độ loãng xơng phụ thuộc vào chất lợng thép ngoại khoa và độ cứng của nẹp Nẹp vít kích thích x- ơng phát triển quá mức ở hai đầu nẹp làm thay đổi cấu trúc xơng và tạo ra điểm yếu dễ gây gãy xơng ở vị trí tiếp nối giữa đoạn có nẹp và đoạn không có nẹp Cơ chế gây loãng xơng khi sử dụng nẹp vít là do : giảm lợng máu nuôi x- ơng dới nẹp hoặc tạo ra một lực tì nén trên diện nẹp tiếp xúc với xơng Tuy nhiên các nhà nghiên cứu vẫn cha đạt đợc sự thống nhất trong vấn đề cơ chế loãng xơng do kết hợp xơng nẹp vít và cách khắc phục [42,60,75]

1.11 Nguyên tắc kết hợp xơng bằng nẹp vít của A.O

1.11.1 Nắn mảnh gãy vào đúng giải phẫu, nhất là gãy vùng khớp Đây là nguyên tắc quan trọng nhất, để phục hồi toàn bộ chức năng tất cả gãy xơng vùng khớp, và phải nắn phục hồi chiều dài, di lệch xoay và trục của xơng.[56,57]

Khi chỉnh hình đúng hình thể giải phẩu sẽ làm các bè xơng, lá xơng, ống havers, ống volkmann đợc xếp lại đúng hàng vơí nhau, nhờ vậy tuần hoàn của xơng đợc tái lập dễ dàng, các tế bào trung mô sẽ bắt cầu qua khe gãy và nhanh chóng biệt hoá thành các tạo cốt bào Theo Denis [37] điều kiện để có liền xơng kỳ đầu là các khe gãy giữa các mặt gãy cách nhau < 0,5 mm, điều này đợc tạo ra bằng dụng cụ nén ép

Tất cả các phơng pháp phẫu thuật kết hợp xơng phải đảm bảo đủ độ vững chắc, và bảo đảm chiều dài, trục và không có di lệch xoay

Kết hợp xơng nẹp vít có nén ép cho sự vững chắc nhất Quan điểm củaA.O cho rằng yêu cầu cao nhất của một kết hợp xơng bên trong là cố định vững chắc ổ gãy Sự vững chắc ổ gãy tạo điều kiện thuận lợi cho các phản ứng sinh học trong quá trình liền xơng Sức ép giúp cho sự liền xơng nhờ sự bất động tuyệt đối các đầu gãy, mảnh gãy.

1.11.3 Bảo vệ các mạch máu nuôi xơng và mô mềm

Kết hợp xơng nẹp vít thờng bóc tách màng xơng và bắt các vít trên x- ơng , vì vậy làm tổn thơng các mạch máu nuôi xơng, tuỷ xơng Trong khi phẫu thuật phải nắm vững giải phẫu tránh làm thơng tổn các mạch máu tới nuôi xơng, hạn chế bóc tách màng xơng.

1.11.4 Cử động chủ động không đau sớm của cơ và các khớp kế cận vùng gãy xơng

Vận động sớm ngay sau khi phẫu thuật đã làm giảm có ý nghĩa lớn h hỏng lâu dài của hầu hết gãy xơng, đặc biệt nếu bệnh nhân nằm lâu trong t thế ngửa không sinh lý đa đến rối loạn tim mạch, hô hấp và cuối cùng dẫn đến hội chứng suy giảm đa cơ quan Tập vận động sớm giúp cơ tăng cờng tr- ơng lực, cơ lực , máu sẽ đến nuôi dỡng nhiều hơn tạo điều kiện lành xơng. [56,57]

1.12 Thể hiện lý thuyết cột trụ trong cơ học

Hình 1.10 Thể hiện lý thuyết cột trụ trong cơ học [56]

Mô hình 1: Khi đặt 100kg lên một trụ có tiết diện 10cm 2 Lực nén sẽ chia đều 100kg/10cm 2 = 10kg/cm 2

Mô hình 2: Nếu 100kg để lệch trục, thì về phía đặt vật nặng sẽ gây ra một lực gập và phía đối xứng sẽ gây ra một lực kéo, lực gập và lực kéo ng ợc chiều nhau sẽ làm yếu hoặc gãy cột trụ

Mô hình 3: Nếu ta cân bằng lại bằng cách đặt bên đối xứng 100kg, cột trụ sẽ không lệch trục và lực ép lại tăng lên và chia đều trên tiết diện 200/10 kg/cm 2

Mô hình 4: Thay thế 100kg bằng một dây thép néo nh hình vẽ ta vẫn đạt kết quả 20kg/cm 2

Hình 1.11 Cách bắt nẹp vít gãy thân xơng đùi theo lý thuyết Pauwels [56]

Cách cố định mảnh gãy chéo vát

Một số nẹp dùng trong kết hợp gãy thân xơng đùi

1.13 Nh÷ng u, nhợc điểm của phơng pháp kết hợp xơng nẹp vít

- Kết hợp xơng nẹp vít cho phép nắn chỉnh ổ gãy đúng vị trí ban đầu, cố định vững chắc các ổ gãy, mảnh gãy

- Kết hợp xơng nẹp vít cho phép bệnh nhân tập vận động sớm, tăng cờng máu tới nuôi xơng, tạo điều kiện nhanh liền xơng, phục hồi cơ năng nhanh chãng.

- Kết hợp xơng nẹp vít có nén ép cho sự cố định vững chắc nhất Sự vững chắc ổ gãy tạo điều kiện thuận lợi cho các phản ứng sinh học trong quá trình liền xơng

Phơng pháp nghiên cứu

2.2.1 Phơng pháp: Sử dụng phơng pháp nghiên cứu mô tả hồi , tiến cứu

Thời gian: Hồi cứu từ tháng 1 đến tháng 6 năm 2004

Tiến cứu từ tháng 7 đến tháng 9 năm 2004

- Số liệu đựơc lấy từ hồ sơ bệnh án tại kho lu trữ của bệnh viện.

- Mời bệnh nhân về khám tại phòng khám chấn thơng bệnh viện Việt đức, những bệnh nhân ở xa không về đợc thì chúng tôi gửi th và bệnh nhân trả lời theo bộ mẫu câu hỏi in sẵn.

Chúng tôi phân tích số liệu theo trơng trình SPSS 12.0.

 Các tổn thơng phối hợp

 Giải phẫu bệnh của gãy xơng

 Trong nghiên cứu hồi cứu: Số liệu đợc lấy từ hồ sơ lu trữ theo các chỉ tiêu nghiên cứu đã đợc đề ra

 Trong nghiên cứu tiến cứu, chúng tôi tham gia khám bệnh nhân, hội chẩn, tham gia mổ, điều trị và hớng dẫn bệnh nhân tập luyện cơ năng sau mổ và hẹn bệnh nhân khám lại theo định kỳ.

2.2.5 Chỉ định mổ kết xơng bằng nẹp vít;

Bệnh nhân bị gãy kín 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dới thân xơng đùi.

2.2.6 Kỹ thuật mổ kết hợp xơng đùi bằng nẹp vít

- Khám xét kỹ bệnh nhân về lâm sàng, cận lâm sàng

- Bệnh nhân ăn lần cuối ít nhất 8 giờ trớc khi gây mê (tuỳ tình trạng bệnh nhân có hoặc không chuẩn bị máu truyền) Thụt tháo, vệ sinh vùng mổ lu ý không làm rách da, đánh dấu rõ mổ đùi trái hay phải.

- X quang: Thẳng và nghiêng thấy đợc trọn vẹn đoạn gần và xa (kể cả khớp háng và gối)

Trong nghiên cứu chúng tôi dùng một loại nẹp và vít của cùng một hãng

- Nẹp xơng đùi: nẹp cho xơng đùi rộng thờng 16 mm, dầy 4,5-4,8 mm, dài từ 135mm trở lên, số lỗ vít trên nẹp tối thiểu 8 lỗ, các lỗ vít bầu dục

- Vít xơng cứng cho xơng đùi có đờng kính ngoài 4,5 mm; đờng kính mũ vít 8 mm, đờng kính lõi 3mm, bớc ren 1,75 mm

- Vít xơng xốp có đờng kính ngoài 6,5 mm, đờng kính mũ vít 8mm, đ- êng kÝnh lâi vÝt 3,0 mm, bíc ren 2,75 mm.

- Vít xốp đờng kính ngoài 4,5 mm, đờng mũ vít 8mm, đờng kính lõi 3mm

- Khoan điện chuyên dùng với các mũi khoan đờng kính 3,2 mm , taro đ- êng kÝnh 4,5 mm

Gây tê ngoài màng cứng, gây tê tuỷ sống bằng marcain.

+ T thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa, mông bên xơng gãy đợc kê cao

- Rửa xà phòng từ mông đến ngón chân

- Sát trùng từ mông tới dới gối bằng bêtadin hoặc cồn

+ Vị trí phẫu thuật viên

- Đứng phía bên chân gãy

- Phụ một: Đối diện phẫu thuật viên

+ Đờng mổ : Đờng sau ngoài nằm trên đờng từ đỉnh mấu chuyển lớn tới bờ sau lồi cầu ngoài xơng đùi, Tuỳ theo vị trí gãy mà đờng mổ có thể lên cao hay xuống thấp, độ dài của đờng mổ phụ thuộc vào chiều dài của nẹp.Sau khi rạch da, đi theo mặt trớc vách liên cơ ngoài, chú ý buộc các động mạch xiên, bộc lộ ổ gãy Dùng Rugin lóc cốt mạc các đầu xơng gãy, hạn chế tối thiểu bóc tách cốt mạc mặt trong xơng đùi, giải phóng hai đầu đoạn gãy, lấy máu tụ, cắt lọc tổ chức cơ dập nát

Nắn chỉnh cho hai đầu gãy khít nhau, không tách rời cơ và màng xơng bám vào các mảnh gãy rời lớn, xếp các mảnh rời, buộc tạm mảnh rời vào đoạn ngoại vi hay đoạn trung tâm bằng các vòng chỉ thép và đặt nẹp , Đặt nẹp sao cho các lỗ nẹp không trùng các đờng gãy xơng, uốn nẹp cho phù hợp với độ cong của xơng, cố định tạm thời bằng lambotte.

Khoan bắt vít cố định xơng gãy, chú ý khi khoan thì bơm tới nớc liên tục để tránh bỏng xơng, tháo bỏ các vòng chỉ thép nếu nẹp và vít đã cố định xơng gãy và các mảnh gãy rời.

Nếu mảnh gãy rời không đợc cố định thì ta có thể dùng vít rời ép cố định mảnh vỡ vào hai đoạn gãy

Khi gãy 1/3 trên đờng gãy đi tới gần mấu chuyển lớn , để đảm bảo nguyên tắc mỗi đầu xơng gãy có tối thiểu 4 vít, ta tiến hành cắt nguyên uỷ cơ rộng ngoài và dùng vít xốp cố định nẹp

Khi gãy 1/3 dới ta dùng vít cố định nẹp vào lồi cầu xơng đùi

Kiểm tra dây chằng khớp gối: nếu dây chằng bị đứt thì sau khi cố định xơng vững chắc thì tiến hành khâu.

Bơm rửa vùng mổ bằng nớc muối sinh lý có pha Betadin, thấm khô, cầm máu kỹ, đặt ống dẫn lu hút kín.

Khâu cơ bằng chỉ Vicryl, khâu da bằng chỉ lanh.

Sau mổ đa bệnh nhân về phòng hậu phẫu

Bệnh nhân nằm ngửa trên gờng đặt chân lên giá Braun.

Sử dụng kháng sinh, giảm đau, chống viêm

Rút ống dẫn lu sau mổ 24 - 48 giờ

Chụp phim kiểm tra vào ngày thứ 2-3 để đánh giá kết quả phẫu thuật nắn chỉnh xơng.

Hớng dẫn bệnh nhân tập vận động phục hồi chức năng :

- Sau mổ 2-3 tuần cho bệnh nhân dùng nạng kẹp nách tập tì nhẹ lên chân mổ.

- Sau mổ 2 tháng cho chụp Xquang kiểm tra , dựa vào kết quả hớng dẫn bệnh nhân tập tiếp.

- Sau 3 tháng bệnh nhân tập đi có nạng bảo vệ , sau 6 – 9 tháng đi không cần nạng.

Đánh giá kết quả điều trị

2.3.1 Đánh giá kết quả sớm: tuần đầu sau mổ

- Các tai biến do gây mê và phẫu thuật, các biến chứng toàn thân

- Có biến chứng nhiễm khuẩn.

+ Xquang: Kết quả nắn phục hồi giải phẫu của xơng:

- Thẳng trục hết di lệch

- Còn mảnh rời nhỏ cha chỉnh đúng vị trí

- Bỏ trống lỗ nẹp không bắt đợc vít

2.3.2 Đánh giá kết quả xa : Thời gian đánh giá sau 3 tháng và 9 tháng 2.3.2.1 Đánh giá mức độ cứng duỗi gối

Sau mổ chúng tôi dựa vào bảng đánh giá của Roy Saunders [63]:

Theo chức năng vận động:

Chức năng Mức độ Kết quả Điểm

Theo triệu chứng cơ năng:

Mức độ đau Kết quả Điểm

Thỉnh thoảng ®au khi thêi tiết thay đổi

Cảm giác đau mỏi mệt

Trung b×nh 5 Đau liên tục Xấu 0

Theo mức độ biến dạng

Biến dạng Mức độ Kết quả Điểm

Khả năng đi lại sau mổ

Chức năng Mức độ Kết quả Điểm §i bé B×nh thêng Tèt 6

Chỉ đi đợc trong nhà hay phải dùng xe đẩy

Phải vịn vào bao lơn

Khả năng trở lại công việc cũ: Độ tuổi Khả năng làm việc

Kết quả Điểm Đang độ tuổi lao động

Làm công việc cũ bình thêng

Vẫn làm công việc cũ b×nh thêng nhng cã nhiều trở ngại do bệnh

Làm ít hoặc phải nghỉ việc

XÊu 0 §èi víi ngêi già

Sinh hoạt nh tríc khi chấn thơng

CÇn cã sù giúp đỡ một phÇn trong sinh hoạt

CÇn cã ngêi gióp trong sinh hoạt

Phải đợc hộ lý ch¨m sãc

Kết quả đánh giá chung

Kết quả khá : 26 - 35 điểm Kết quả trung bình : 16 - 25 điểm Kết quả xấu : 0 - 15 điểm

2.3.2.2 Kết quả liền xơng: Can tốt, can xấu, chậm liền, không liền xơng, viêm xơng.

2.3.2.3 Tình trạng nẹp , vít: Tốt, lỏng nẹp, gãy nẹp.

3.1 đặc điểm kết quả nghiên cứu

Bảng 3.1 Tỉ lệ gãy xơng đùi theo tuổi và giới n = 101

- Nhóm tuổi 17 - 0,05. (p = 0,20)

Bảng 3.5 Phân loại gãy theo A.O n = 101

+ Gãy kiểu A có 45 bệnh nhân , chiếm 44,6%, trong đó:

- Gãy xoắn vặn (A1) có 21 bệnh nhân , chiếm 20,8%

Phân bố theo vị trí và giới

- Gãy chéo vát (A2) có 9 bệnh nhân , chiếm 8,9%

- Gãy ngang(A3) 15 bệnh nhân, chiếm 14,9%

+ Gãy kiểu B có 41 bệnh nhân, chiếm 40,7%, trong đó

- Gãy có mảnh rời chéo vát(B1) có 12 bệnh nhân, chiếm 11,9%

- Gãy có mảnh rời hình chêm (B2) có 25 bệnh nhân, chiếm 24,8%

- Gãy có mảnh rời cả 2 đầu xơng ( B3) có 4 bệnh nhân, chiếm 4% + Gãy kiểu C có 15 bệnh nhân , chiếm 14,9%, trong đó

- Gãy phức tạp chéo vát (C1) có 8 bệnh nhân, chiếm 7,9%

- Gãy làm 3 đoạn (C2) có 2 bệnh nhân chiếm 2,0%

- Gãy phức tạp không theo quy luật (C3) có 5 bệnh nhân, chiếm 5%

Bảng 3.6 Phân loại theo hình thái gãy n = 101 Đờng gãy Ngang Chéo vát Có mảnh rời 3 đoạn

Gãy ngang có 15 bệnh nhân chiếm 14,8%, gãy chéo vát có 30 bệnh nhân chiếm 29,7%, gãy có mảnh rời có 54 bệnh nhân chiếm 53,4%, gãy làm 3 đoạn có 2 bệnh nhân chiếm 2%.

Bảng 3.7 Các tổn thơng phối hợp n = 101

Tổn thơng phối hợp Số lợng Tỉ lệ

Gãy kín 2 xơng cẳng chân cùng bên 1 1%

Tỉ lệ bệnh nhân gãy thân xơng đùi có tổn thơng phối hợp chiếm 24,7%. Trong đó chấn thơng sọ não là 7,9%, chấn thơng ngực là 5,9%, gãy xơng chi trên là 4%, xơng chậu là 4,9% Các thơng tổn phối hợp này ảnh hởng đến thời gian chỉ định mổ, kết quả sớm và kết quả tập luyện sau mổ.

3.2 Thời điểm phẫu thuật kết hợp xơng

Bảng 3.8 Thời điểm phẫu thuật kết hợp xơng n 1

Thời điểm < 24h 2-3 ngày 4-5 ngày ≥ 6 ngày

- Phẫu thuật trong 24 giờ đầu có 9 bệnh nhân, chiếm 8,9%

- Phẫu thuật ngày thứ 2 - 3 có 60 bệnh nhân, chiếm 59,4%

- Phẫu thuật ngày thứ 4 - 5 có 25 bệnh nhân chiếm 24,7%

- Có 7 bệnh nhân (6,9%) mổ ≥ 6 ngày (2 bệnh nhân thơng tổn phối hợp , 2 bệnh nhân do gia đình ở xa, 3 bệnh nhân do các bệnh viện chuyển đến muén)

Trong những bệnh nhân đợc mổ vào ngày thứ 4 - 5 đều là những bệnh nhân nhập viện vào thứ 5, 6 hàng tuần không làm xét nghiệm mổ kip thời.

Bảng 3.9 Thời điểm kết hợp xơng liên quan với chấn thơng đầu, ngực

Có 6/8 bệnh nhân kèm chấn thơng đầu, 4/6 bệnh nhân kèm chấn thơng ngực đợc mổ vào ngày thứ 2 - 3 sau chấn thơng Tất cả các bệnh nhân này đều diễn biến tốt , không có những tai biến do gây mê và phẫu thuật.

8 lỗ 9 lỗ 10 lỗ 11 lỗ 12 lỗ 14 lỗ 16 lỗ

- Nhóm nẹp 8 và 9 lỗ sử dụng cho 40 bệnh nhân có đờng gãy ngang hoặc chéo vát ngắn, không có mảnh rời.

- Nhóm nẹp 10 và 11 lỗ sử dụng cho 43 bệnh nhân có đờng gãy chéo vát dài, và đờng gãy có mảnh rời lớn.

- Nhóm nẹp 14 và 16 lỗ sử dụng cho 11 bệnh nhân gãy phức tạp thuộc nhãm C

3.4 Phơng pháp kết hợp xơng

Bảng 3.11 Phơng pháp kết hợp xơng n = 101

PP KÕt hợp xơng Nẹp+vít đơn thuần Nẹp + vít

Nẹp +vít và vít xốp

- Có 70 bệnh nhân đợc phẫu thuật bắt nẹp vít đơn thuần chiếm 69,3%

- Có 1 bệnh nhân dùng chỉ thép cố định mảnh gãy rời chiếm 1%

- Có 5 bệnh nhân dùng vít cố định mảnh gãy rời chiếm 4,9%

- Có 25 lần dùng vít xốp cho những bệnh nhân gãy 1/3 trên và 1/3 dới chiÕm 24,7%.

3.5 Kết quả sớm: Thời gian đánh giá là tuần đầu sau mổ

- Tất cả 101 bệnh nhân đợc mổ kết xơng bằng nẹp vít không có bệnh nhân nào bị các tai biến về gây mê và phẫu thuật và không làm trầm trọng thêm các thơng tổn phối hợp.

Bảng 3.12 Diễn biến vết mổ n = 101

Kết quả Số bệnh nhân Tỉ lệ %

Vết mổ liền kỳ đầu 98 97%

- Có 98 bệnh nhân liền vết mổ kỳ đầu, chiếm 97%

- Có 3 bệnh nhân (3%) bị nhiễm trùng nông, những bệnh nhân này đợc cắt chỉ tách vết mổ , kết quả vết mổ liền tốt.

- Không có bệnh nhân nào có biến chứng nhiễm trùng sâu và viêm x- ơng.

Bảng 3.13 Kết quả chỉnh trục ổ gãy thân xơng đùi n = 101

Kết quả Thẳng trục hết di lệch

Còn mảnh rời nhỏ cha chỉnh đúng vị trí

Bỏ trống lỗ nẹp không bắt vÝt

- 100% thẳng trục, hết hoàn toàn các di lệch sau mổ

- 3 bệnh nhân còn mảnh rời nhỏ cha đặt đúng vị trí

- 5 bệnh nhân bỏ trống lỗ nẹp không bắt đợc vít vì trùng với đờng gãy.

3.6 Kết quả xa: Mốc thời gian đánh giá liền xơng trong nghiên cứu của chúng tôi sớm nhất là 9 tháng và thời gian lâu nhất là 18 tháng sau mổ kết hợp xơng Tổng số bệnh nhân khám lại của chúng tôi là 76 bệnh nhân, trong đó bệnh nhân hồi cứu là 37, bệnh nhân tiến cứu là 39

Bảng 3.14 Diễn biến liền xơng liên quan tới vị trí n = 76

Vị trí gãy Can tốt Can xấu Chậm liền Không liÒn

- Gãy 1/3 trên có 20 bệnh nhân can xơng tốt (26,3%), 1 can xấu

- Gãy 1/3 giữa có 35 bệnh nhân can xơng tốt (46%), 1 bệnh nhân can xấu, 2 bệnh nhân không liền xơng (bệnh nhân này gãy thuộc kiểu C3 phân loại A.O).

- Gãy 1/3 dới có 16 bệnh nhân can tốt (21%), 1 bệnh nhân can xấu.

Nh vậy tỉ lệ can xơng tốt chiếm 93,4%, can xấu 3,9%, Không liền xơng là 2,6%

Bảng 3.15 Liền xơng liên quan đến nguyên nhân n = 76

Mức độ Nguyên nhân Cộng Tỉ lệ

- Nguyên nhân do tai nạn giao thông có 59 bệnh nhân can xơng tốt (77,6%), 2 bệnh nhân can xấu, 2 bệnh nhân không liền xơng

- Tai nạn lao động có 5 bệnh nhân can tốt (6,6%), 1 can xấu

- Tai nạn sinh hoạt có 7 bệnh nhân đều can xơng tốt (9,2%)

Các bệnh nhân không liền xơng là do tai nạn giao thông chấn thơng mạnh gãy thuộc kiểu C theo phân loại của A.O.

Bảng 3.16 Liền xơng liên quan với giải phẫu bệnh n = 76

Gãy kiểu A Gãy kiểu B Gãy kiểu C Cộng n % n % n % n %

- Gãy kiểu A có 35 bệnh nhân đều can xơng tốt, chiếm tỉ lệ 46%.

- Gãy kiểu B có 30 bệnh nhân can xơng tốt, chiếm tỉ lệ 39,5% 2 bệnh nhân can xấu, chiếm tỉ lệ 2,6%.

- Gãy kiểu C có 6 bệnh nhân can xơng tốt chiếm tỉ lệ 7,9%, 1 can xấu 2 không liền xơng ( 2,6% ).

Bảng 3.17 Liền xơng liên quan với nhóm tuổi n = 76

- Nhóm tuổi 17 - < 30 có 40 bệnh nhân (52,6%) can xơng tốt, 2 bệnh nhân (2,6%) can xấu, 1 không liền xơng.

- Nhóm tuổi 30 - 59 có 28 bệnh nhân can tốt (36,8%) 1 bệnh nhân can xấu (1,3%) 1 bệnh nhân không liền xơng (1,3%).

- Nhóm tuổi ≥ 60 có 3 bệnh nhân can xơng tốt, chiếm tỉ lệ 3,9%.

3.6.2 Tình trạng nẹp vít, Tình trạng vết mổ, xơng đùi gãy

Bảng 3.18 Tình trạng nẹp, vít n= 76

- 75 bệnh nhân (98,7% ) nẹp, vít trong tình trạng tốt

- 1 bệnh nhân (1,3% ) lỏng nẹp do bệnh nhân tập đi sớm và gãy thuộc nhãm B

- Trong 76 bệnh nhân đợc khám kiểm tra không có trờng hợp nào bị nhiễm trùng sâu hay viêm xơng

3.6.3 Kết quả phục hồi chức năng Đẻ đánh giá kết quả điều trị Chúng tôi dựa vào tiêu chuẩn phục hồi chức năng của Roy Saunder.

Bảng 3.19 Biên độ hoạt động của khớp gối n = 76

Chức năng Mức độ Số lợng Tỉ lệ

- 68 bệnh nhân (89,5%) gấp duỗi gối bình thờng

- 8 bệnh nhân (10,5%) vận động khớp gối từ 100 0 – 124 0

Bảng 3.20 Theo mức độ biến dạng n = 76

Biến dạng Mức độ Số lợng Tỉ lệ

- 75 bệnh nhân (98,7%) xơng thẳng trục

- 1 bệnh nhân gấp góc từ 10 0 - 15 0 là bệnh nhân bị lỏng nẹp vít

- 2 bệnh nhân (2,6%) ngắn chân 2 cm là bệnh nhân không liền xơng đã đợc mổ lại

Bảng 3.21 Tập vật lý trị liệu n = 76

Hình thức Số lợng Tỉ lệ%

Có 17 bệnh nhân ( 22,3% ) đợc tập vật lý trị liệu tại bệnh viện , những bệnh nhân này có tổn thơng hoặc đầu, ngực, xơng chậu kèm theo Tất cả các bệnh nhân khác tự tập ở nhà theo hớng dẫn của phẫu thuật viên.

3.6.4 Đánh giá theo mức độ cứng duỗi gối

Dựa vào bảng phân loại đánh giá chung của Roy Saunder chúng tôi đánh giá mức độ cứng duỗi gối gồm các mức độ: tốt, khá, trung bình, xấu.

Bảng 3.22 Đánh giá theo mức độ cứng duỗi gối n = 76

Số bệnh nhân Tỉ lệ %

- Có 68 bệnh nhân đạt kết quả tốt, chiếm 89%.

- Có 5 bệnh nhân (6,6%) đạt kết quả khá (2 gãy xơng chậu, 1 gãy đồng thời

2 xơng cẳng chân cùng bên, 2 gãy 1/3 dới thân xơng đùi).

- Có 3 bệnh nhân (3,9%) kết quả trung bình (1 gấp góc 10 0 –15 0 ), 2 ngắn ch©n 2 cm )

3.7 Phân loại kết quả điều trị

Dựa vào kết quả đánh giá chung mức độ duỗi cứng gối theo Roy Saunder và tình trạng vết mổ, tình trạng liền xơng, tình trạng nẹp vít Chúng tôi phân loại kết quả điều trị nh sau:

Bảng 3.23 Phân loại kết quả điều trị n = 76

Phân loại Số bệnh nhân Tỉ lệ

- 68 bệnh nhân đạt kết quả tốt chiếm 89%

- 5 bệnh nhân đạt kết quả khá chiếm 6,6%

- 1 bệnh nhân trung bình chiếm 1,3% do bệnh nhân lỏng nẹp vít, can xÊu, gÊp gãc 10 0 -15 0

- 2 bệnh nhân kết quả xấu, chiếm 2,6% do không liền xơng.

4.1.1 Kết quả liền vết mổ :

Diễn biến của vết mổ phụ thuộc phần lớn vào sự tuân thủ những nguyên tắc của kết xơng bên trong , thao tác mổ, cầm máu vết mổ, kỹ thuật khâu vết mổ , đặt ống dẫn lu và sử dụng kháng sinh hợp lý Trong nghiên cứu của chúng tôi vết mổ liền kỳ đầu là 98/ 101 bệnh nhân đạt 97,3% , kết quả này tơng đơng kết quả của Đặng Kim Châu [1], Nguyễn văn Thái [21].

Theo Lucarotti M E và Rigby H (1997): Sự liền xơng sau gãy xơng khác với liền phần mềm là phần mềm liền bằng sẹo xơ , xơng liền bằng tái tạo bình thờng A.O cho rằng phơng thức liền xơng trong gãy xơng bằng nẹp vít phổ biến là liền xơng kỳ đầu Trên hình ảnh phim chụp X quang thấy ở giữa hai đầu gãy có những bè xơng hình thành và bắc cầu rồi xơng liền lại, không trải qua giai đoạn can non, can xù Đặc điểm của can xơng này là can nội cốt là chính, can bên ngoài rất ít hoặc không có Điều này rất có ý nghĩa trong giai đoạn phục hồi hình thể xơng nh ban đầu ở ngời trởng thành, phòng chống có hiệu quả những biến chứng tại chỗ do can xấu gây ra.

Mốc thời gian đánh giá liền xơng trong nghiên cứu của chúng tôi ngắn nhất là 9 tháng và thời gian lâu nhất là 18 tháng sau mổ kết hợp xơng Trong

76 bệnh nhân kiểm tra kết quả liền xơng là 74 trờng hợp đạt 97,4%, 2 trờng hợp không liền chiếm 2,6%.

Kết quả của các tác giả với các phơng pháp kết hợp xơng khác nhau

Tên tác giả Phơng pháp phẫu thuật Kết quả

Phạm Quang Trung 2003 Nẹp vít 97,3% Nguyễn Xuân Lành 1995 Nẹp vít, đinh nội tủy 96,9% Trịnh Đức Minh 2003 [11] Đinh nội tủy kuntscher 98,5% Nguyễn Trọng Hiến 2001 [7] Đinh nội tủy kín 95,6%

Winquist, Hansen 1980 Đinh nội tủy kín 99%

Kropfl 1995 [50] Đinh nội tủy kín 100%

Wonlinsky 1999 [74] Đinh nội tủy kín 99%

Nh vậy gãy thân xơng đùi cả 3 đoạn 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dới trong lô nghiên cứu của chúng tôi kết quả liền xơng so sánh với phơng pháp kết hợp x- ơng bằng nẹp vít và phơng pháp đóng đinh nội tuỷ của các tác giả trong nớc t- ơng đơng

So sánh với phơng pháp đóng đinh nội tuỷ kín của các tác giả nớc ngoài thấp hơn từ 1,6-2,6 %

Với kết quả liền xơng đáng khích lệ nh trên, trong điều kiện trang thiết bị của các cơ sở y tế còn thiếu, phơng pháp kết xơng bằng nẹp vít không đòi hỏi nhiều về dụng cụ Đây là một phơng pháp có giá trị thực tiễn.

4.1.3 Kết quả phục hồi chức năng

Khả năng phục hồi chức năng của chi gãy phụ thuộc phần lớn vào sự cố định vững chắc của ổ gãy, tình trạng dinh dỡng của ổ gãy, tình trạng nhiễm khuẩn ổ gãy, và tình trạng tổn thơng phần mềm Bên cạnh đó quá trình tập luyện sau mổ và phục hồi chức năng đóng vai trò quan trọng là một yếu tố không thể thiếu giúp bệnh nhân đạt đợc kết quả tốt sau mổ Theo Siliski [65] phẫu thuật bên trong vững chắc sẽ cho phép bệnh nhân tập phục hồi cơ năng sớm sau mổ và giảm tỉ tệ can lệch, chậm liền xơng, tập vận động sớm sẽ tăng cờng máu đến nuôi xơng gãy, chống teo cơ đùi, loãng xơng, xơ hoá và cứng khíp.

Sự phục hồi khả năng vận động của khớp gối trong điều trị gãy thân x- ơng đùi là một trong những mục đích cơ bản của phẫu thuật nhất là gãy ở 1/3 dới đờng gãy lan tới vùng lồi cầu hay gãy xơng đùi phức tạp.

Theo Geisslerr, Mageri, Thompson [39, 53, 69] tỉ lệ vận động khớp gối

2cm là 1,45% , gấp góc >5 0 là 2%

Trong nghiên cứu của chúng tôi đa số bệnh nhân đều đợc hớng dẫn tập tại nhà và một số tập tại bệnh viện với kết quả nh sau:

Vận động khớp gối đạt 89% tốt, 6,6 % khá ( 2 gãy phối hợp xơng chậu, 1 gãy phối hợp 2 chân cẳng chân cùng bên, 2 gãy 1/3 dới thân xơng đùi ) , 3 ,9% trung bình (1 lỏng nẹp, 2 can xấu)

Chiều dài chi bình thờng 74 bệnh nhân (97,3%), 2 bệnh nhân (2,6%) ngắn chân 2 cm.

Khả năng phối hợp các động tác của chân 100% có 68 bệnh nhân đạt 89%.

bàn luận

4.1.1 Kết quả liền vết mổ :

Diễn biến của vết mổ phụ thuộc phần lớn vào sự tuân thủ những nguyên tắc của kết xơng bên trong , thao tác mổ, cầm máu vết mổ, kỹ thuật khâu vết mổ , đặt ống dẫn lu và sử dụng kháng sinh hợp lý Trong nghiên cứu của chúng tôi vết mổ liền kỳ đầu là 98/ 101 bệnh nhân đạt 97,3% , kết quả này tơng đơng kết quả của Đặng Kim Châu [1], Nguyễn văn Thái [21].

Theo Lucarotti M E và Rigby H (1997): Sự liền xơng sau gãy xơng khác với liền phần mềm là phần mềm liền bằng sẹo xơ , xơng liền bằng tái tạo bình thờng A.O cho rằng phơng thức liền xơng trong gãy xơng bằng nẹp vít phổ biến là liền xơng kỳ đầu Trên hình ảnh phim chụp X quang thấy ở giữa hai đầu gãy có những bè xơng hình thành và bắc cầu rồi xơng liền lại, không trải qua giai đoạn can non, can xù Đặc điểm của can xơng này là can nội cốt là chính, can bên ngoài rất ít hoặc không có Điều này rất có ý nghĩa trong giai đoạn phục hồi hình thể xơng nh ban đầu ở ngời trởng thành, phòng chống có hiệu quả những biến chứng tại chỗ do can xấu gây ra.

Mốc thời gian đánh giá liền xơng trong nghiên cứu của chúng tôi ngắn nhất là 9 tháng và thời gian lâu nhất là 18 tháng sau mổ kết hợp xơng Trong

76 bệnh nhân kiểm tra kết quả liền xơng là 74 trờng hợp đạt 97,4%, 2 trờng hợp không liền chiếm 2,6%.

Kết quả của các tác giả với các phơng pháp kết hợp xơng khác nhau

Tên tác giả Phơng pháp phẫu thuật Kết quả

Phạm Quang Trung 2003 Nẹp vít 97,3% Nguyễn Xuân Lành 1995 Nẹp vít, đinh nội tủy 96,9% Trịnh Đức Minh 2003 [11] Đinh nội tủy kuntscher 98,5% Nguyễn Trọng Hiến 2001 [7] Đinh nội tủy kín 95,6%

Winquist, Hansen 1980 Đinh nội tủy kín 99%

Kropfl 1995 [50] Đinh nội tủy kín 100%

Wonlinsky 1999 [74] Đinh nội tủy kín 99%

Nh vậy gãy thân xơng đùi cả 3 đoạn 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dới trong lô nghiên cứu của chúng tôi kết quả liền xơng so sánh với phơng pháp kết hợp x- ơng bằng nẹp vít và phơng pháp đóng đinh nội tuỷ của các tác giả trong nớc t- ơng đơng

So sánh với phơng pháp đóng đinh nội tuỷ kín của các tác giả nớc ngoài thấp hơn từ 1,6-2,6 %

Với kết quả liền xơng đáng khích lệ nh trên, trong điều kiện trang thiết bị của các cơ sở y tế còn thiếu, phơng pháp kết xơng bằng nẹp vít không đòi hỏi nhiều về dụng cụ Đây là một phơng pháp có giá trị thực tiễn.

4.1.3 Kết quả phục hồi chức năng

Khả năng phục hồi chức năng của chi gãy phụ thuộc phần lớn vào sự cố định vững chắc của ổ gãy, tình trạng dinh dỡng của ổ gãy, tình trạng nhiễm khuẩn ổ gãy, và tình trạng tổn thơng phần mềm Bên cạnh đó quá trình tập luyện sau mổ và phục hồi chức năng đóng vai trò quan trọng là một yếu tố không thể thiếu giúp bệnh nhân đạt đợc kết quả tốt sau mổ Theo Siliski [65] phẫu thuật bên trong vững chắc sẽ cho phép bệnh nhân tập phục hồi cơ năng sớm sau mổ và giảm tỉ tệ can lệch, chậm liền xơng, tập vận động sớm sẽ tăng cờng máu đến nuôi xơng gãy, chống teo cơ đùi, loãng xơng, xơ hoá và cứng khíp.

Sự phục hồi khả năng vận động của khớp gối trong điều trị gãy thân x- ơng đùi là một trong những mục đích cơ bản của phẫu thuật nhất là gãy ở 1/3 dới đờng gãy lan tới vùng lồi cầu hay gãy xơng đùi phức tạp.

Theo Geisslerr, Mageri, Thompson [39, 53, 69] tỉ lệ vận động khớp gối

2cm là 1,45% , gấp góc >5 0 là 2%

Trong nghiên cứu của chúng tôi đa số bệnh nhân đều đợc hớng dẫn tập tại nhà và một số tập tại bệnh viện với kết quả nh sau:

Vận động khớp gối đạt 89% tốt, 6,6 % khá ( 2 gãy phối hợp xơng chậu, 1 gãy phối hợp 2 chân cẳng chân cùng bên, 2 gãy 1/3 dới thân xơng đùi ) , 3 ,9% trung bình (1 lỏng nẹp, 2 can xấu)

Chiều dài chi bình thờng 74 bệnh nhân (97,3%), 2 bệnh nhân (2,6%) ngắn chân 2 cm.

Khả năng phối hợp các động tác của chân 100% có 68 bệnh nhân đạt 89%.

Các bệnh nhân đạt kết quả khá và trung bình là do bệnh nhân có gãy x- ơng phối hợp hoặc do biến chứng của kết hợp xơng, gãy xơng phức tạp, bệnh nhân chậm luyện tập cơ năng sau mổ.

Chúng tôi thấy vấn đề tập phục hồi cơ năng sau mổ có ảnh hởng đến kết quả phục hồi chức năng vận động của khớp gối

4.1.4 Biến chứng nhiễm trùng vết mổ

Nhiễm trùng vết mổ phụ thuộc rất lớn vào quá trình chuẩn bị bệnh nhân, kỹ thuật mổ Nhiễm trùng thờng gặp và là biến chứng của kết hợp xơng bằng nẹp vít, của kết hợp xơng bên trong có thể gây viêm xơng và đây là một trong những nguyên nhân thất bại của phẫu thuật Tỉ lệ nhiễm trùng khác nhau giữa các tác giả.

Ruedi [64] và cộng sự năm 1989 đã báo cáo 130 trờng hợp có tỉ lệ nhiễm trùng là 6%, Loomer [52] báo cáo tỉ lệ nhiễm trùng là 5-7%, Zozbruch báo cáo tỉ lệ là 4,3% Geisler, Thopson, Magerl [39,53,69] đã có những báo cáo về dùng kháng sinh dự phòng trớc mổ cho tất cả các loại gãy xơng và có tỉ lệ 0-3% nhiễm trùng Theo các tác giả này thì yếu tố dẫn đến nhiễm khuẩn bao gồm :

- Chấn thơng mạnh gây đụng dập mô mềm, làm giảm hoặc mất nuôi dỡng các mảnh xơng

- Phẫu thuật bóc tách làm tổn thơng mạch máu nuôi xơng và mô mềm

- Do phẫu thuật viên thiếu kinh nghiệm

- Thời gian mổ kéo dài.

Theo Nguyễn Trung Sinh và Nguyễn Đức Phúc 1991 [15] tỉ lệ nhiễm khuẩn chung cho mổ xơng khớp tại bệnh viện Việt đức là 6% Theo Nguyễn Xuân Lành 1995 [9] tỉ lệ nhiễm khuẩn sau mổ 270 trờng hợp gãy kín thân x- ơng đùi là 4,4%

Trong nghiên cứu của chúng tôi 101 bệnh nhân đợc mổ gãy kín thân x- ơng đùi tại bệnh viện Việt đức có 3 trờng hợp nhiễm trùng nông chiếm tỉ lệ 3% Những bệnh nhân bị nhiễm trùng nông là do trong thì khâu vết mổ cầm máu dới da không tốt 76 bệnh nhân đợc khám lại không có trờng hợp nào bị nhiễm trùng sâu.

Trong điều kiện chuẩn bị bệnh nhân tốt, điền kiện phòng mổ, tiệt trùng dụng cụ đảm bảo, thao tác và kỹ thuật kết hợp xơng đúng thì vấn đề nhiễm trùng vết mổ rất ít xẩy ra.

4.1.5 Biến chứng lỏng nẹp và gãy nẹp

Phẫu thuật kết hợp xơng đòi hỏi các phẫu thuật viên phải nắm vững cách chọn nẹp, vít, cách đặt nẹp, cách bắt vít Tất cả những sai sót nh chọn nẹp nhỏ yếu, số lỗ vít trên nẹp ít , bỏ trống lỗ nẹp không bắt đợc vít , chọn mũi khoan mũi taro sai đều dẫn đến bong, gãy vít, cong, gãy nẹp [20] Mặt khác kết hợp xơng bằng nẹp vít rất vững chắc vì vậy khi có can xơng bệnh nhân thờng chủ quan trong vận động gây hậu quả lỏng nẹp, gãy nẹp

Theo Geisler, Thopson, Magerl, Zozbruch, Loomer, Ruedi [39,52,53,64,69,77 ] h nẹp chiếm khoảng 1-11%

Theo Đặng Kim Châu [1] là 0,9%, Đoàn văn Đảm [5 ] là 2,37%.