Tổng quan
Cấu tạo giải phẫu, mô học và sinh lý tử cung
Hình 1.1 Tử cung và các bộ phận liên quan trong chậu hông nữ
(Atlas giải phẫu ngời, trang 400) 1.1.1.1 Kích thớc và vị trí của tử cung trong tiểu khung
- Tử cung nằm trong tiểu khung, dới phúc mạc, trên hoành chậu hông, sau bàng quang và trớc trực tràng.
- Kích thớc trung bình: Cao 6 - 7cm, rộng 4 - 4,5cm, dày 2cm.
- Nặng trung bình 40 - 50g ở ngời cha đẻ và 50 - 70g ở ngời đã chửa đẻ.
- T thế bình thờng của tử cung là gập trớc và ngả trớc.
+ Gập trớc: Trục của thân tử cung hợp với trục của cổ tử cung thành một góc 120 0 mở ra trớc.
+ Ngả trớc: Trục của thân tử cung hợp với trục của chậu hông (trục âm đạo) thành một góc 90 0 mở ra trớc.
Ngoài ra, tử cung còn có 1 số t thế khác bất thờng nh tử cung ngả sau, lệch trái, lệch phải [12].
1.1.1.2 Hình thể ngoài và liên quan
Tử cung hình nón cụt, rộng và dẹt ở trên, hẹp và tròn ở dới, gồm 3 phần: thân, eo và cổ tử cung (CTC).
- Thân tử cung có hình thang: Dài 4cm, rộng 4,5cm, rộng ở trên gọi là đáy, hai bên là hai sừng tử cung, nơi cắm vào của vòi tử cung Thân tử cung có hai mặt: mặt trớc dới và mặt sau trên, đáy ở trên và hai bờ ở 2 bên.
+ Mặt trớc dới: Mặt này lồi, nhìn xuống dới và ra trớc, phúc mạc phủ mặt trớc xuống tận eo tử cung sau đó lật lên phủ mặt trên bàng quang tạo thành túi cùng bàng quang - tử cung Qua túi cùng này, tử cung liên quan với mặt trên bàng quang.
Phúc mạc phủ đoạn thân thì dính chặt, còn đoạn eo thì lỏng lẻo dễ bóc tách.
+ Mặt sau trên: Mặt này lồi, nhìn lên trên và ra sau. Phúc mạc phủ mặt này xuống tận 1/3 trên thành sau âm đạo rồi quặt lên phủ mặt trớc trực tràng, tạo nên túi cùng tử cung - trực tràng (tuí cùng Donglas) và qua túi này, tử cung liên quan với trực tràng, đại tràng sigma và các quai ruột non.
Túi cùng Douglas là nơi thấp nhất của phúc mạc.
+ Đáy: Là bờ trên của thân có liên quan với quai ruột non và đại tràng sigma.
+ Bờ bên: Dày và tròn, dọc theo bờ này có dây chằng rộng bám, giữa hai lá của dây chằng rộng có động mạch tử cung.
+ Eo tử cung: Là đoạn thắt nhỏ, dài 0,5cm nằm giữa thân ở trên và cổ ở dới khi chuyển dạ thì eo từ cung gĩan ra tạo thành đoạn dới, phía trớc có phúc mạc phủ lỏng lẻo, liên quan với đáy túi cùng bàng quang, tử cung và mặt sau bàng quang Phía sau và hai bên liên quan giống nh thân tử cung.
- Cổ tử cung: CTC hình trụ, dài 2,5cm, rộng 2,5cm, có âm đạo bám vào, chia làm 2 phần: phần trên âm đạo và phần trong âm đạo Âm đạo bám vào CTC theo đờng chếch lên trên và ra sau, phía trớc bám vào 1/3 dới, phía sau bám vào 1/3 trên.
+ Phần trên âm đạo: Mặt trớc CTC dính vào mặt dới bàng quang bởi tổ chức lỏng lẻo dễ bóc tách Mặt sau có phúc mạc che phủ, liên quan với túi cùng Douglas và qua túi này liên quan với mặt trớc trực tràng.
Hai bên cổ tử cung gần eo trong đáy dây chằng rộng có động mạch tử cung bắt chéo trớc niệu quản, chỗ bắt chéo cách cổ tử cung 1,5cm.
+ Phần trong âm đạo: Nhìn từ dới lên trông nh mõm cá mè thò vào trong âm đạo Đỉnh mõm có lỗ ngoài cổ tử cung, lỗ này tròn ở ngời cha đẻ, bè ngang ở ngời đã đẻ.
+ Thành âm đạo quây xung quanh cổ tử cung tạo nên túi bịt gồm 4 phần: trớc, hai bên và sau, trong đó túi bịt sau sâu nhất và liên quan đến túi cùng Douglas [11].
- Tử cung đợc cấu tạo từ ngoài vào trong gồm:
+ Lớp thanh mạc hay lớp ngoài tử cung, lớp này là phúc mạc bao bọc tử cung.
+ Lớp cơ khác nhau ở phần thân và cổ ở phần thân tử cung có 3 lớp cơ: lớp ngoài gồm các thớ cơ dọc và một ít cơ vòng, lớp giữa rất dày gọi là lớp cơ rối gồm các thớ cơ đan chéo nhau chằng chịt quấn lấy các mạch máu, lớp trong cùng chủ yếu gồm các thớ cơ vòng ở phần cổ tử cung cơ mỏng hơn nhiều và không có lớp cơ rối chỉ có một lớp cơ vòng kẹp giữa hai lớp cơ dọc.
+ Lớp niêm mạc là lớp trong cùng, mỏng mảnh và dính vào lớp cơ Niêm mạc dày mỏng theo chu kỳ kinh nguyệt hàng tháng.
- Động mạch tử cung: Đờng đi liên quan của động mạch tử cung đợc tách ra từ động mạch hạ vị, dài 10 - 15cm, chạy ngang từ thành bên chậu hông đến tử cung Về liên quan động mạch tử cung chia làm 3 đoạn:
+ Đoạn thành bên chậu hông: Động mạch nằm áp sát mặt trong cân cơ bịt trong có phúc mạc phủ lên và tạo nên giới hạn dới bờ buồng trứng.
+ Đoạn trong nền dây chằng rộng, động mạch chạy ngang từ ngoài vào trong nền dây chằng rộng, ở đây động mạch bắt chéo trớc niệu quản Chỗ bắt chéo cách eo tử cung 1,5cm.
+ Đoạn cạnh tử cung: Khi chạy tới sát bờ bên cổ tử cung thì động mạch chạy ngợc lên trên theo bờ bên tử cung nằm giữa 2 lá dây chằng rộng Đoạn này động mạch chạy xoắn nh lò xo.
Nhánh tận: khi tới sừng tử cung, động mạch chia ra làm 4 nhánh tận:
Nhánh cho đáy tử cung: Cấp máu cho đáy tử cung.
Nhánh vòi tử cung trong
Nhánh nối trong nối với nhánh nối ngoài của động mạch buồng trứng.
- Tĩnh mạch: Tĩnh mạch gồm 2 đờng:
+ Đờng nông chạy kèm theo động mạch tử cung, bắt chéo trớc niệu quản rồi đổ về tĩnh mạch hạ vị.
+ Đờng sâu chạy bắt chéo sau niệu quản và đổ về tĩnh mạch hạ vị.
Các bạch mạch ở CTC và thân TC thông nối nhau đổ vào cùng một thân chung chạy dọc bên ngoài động mạch tử cung và cuối cùng đổ vào các hạch bạch huyết của động mạch chậu trong, động mạch chậu chung hoặc động mạch chủ bông.
Cơ tử cung là mô cơ trơn Những biến đổi kích thớc của sợi cơ và tầng cơ phụ thuộc vào sự chế tiết estrogen của buồng trứng [16].
Bệnh u xơ tử cung
U xơ tử cung là khối u lành tính của cơ tử cung [3], [22]
U xơ tử cung thờng gặp ở phụ nữ 35 tuổi trở lên, chiếm 20% hay gặp nhất ở lứa tuổi 35 - 50 tuổi, còn phụ nữ ở tuổi
Cơ chế bệnh sinh u xơ tử cung còn cha biết rõ ràng, điều này lý giải đến nay vẫn cha có điều trị căn nguyên
[3], [28] Nhiều tác giả cho rằng u xơ là biểu hiện cờng estrogen tại chỗ Ngời ta dựa vào các lý lẽ sau để giữ giả thuyết này.
- Không có u xơ tử cung trớc tuổi dậy thì.
- U xơ tử cung có thể tồn tại hoặc có thể giảm bớt sau thời kỳ mãn kinh hoặc sau khi cắt bỏ buồng trứng.
- U xơ tử cung tăng đột ngột trong quá trình mang thai và bé đi sau khi kết thúc thai nghén.
- U xơ tử cung tăng lên khi điều trị bằng estroprogestatif.
- U xơ to lên sau mãn kinh nếu điều trị bằng estrogen.
- Niêm mạc tử cung của ngời bị u xơ cho thấy có cờng estrogen, thông thờng có quá sản niêm mạc tử cung gây rong kinh, rong huyÕt.
Có nhiều giả thuyết khác đợc nêu lên:
Vai trò riêng rẽ của Estrogen và Progesteron cha đợc xác định, vai trò của chúng có thể trực tiếp hay gián tiếp thông qua các yếu tố tăng trởng nh EGF (Epidermal Growth Factor) và IGF1 (Insulike Growth Factor l)
Ngời ta tìm thấy có các rối loạn ở nhiễm sắc thể 6, 7,
1.2.4 Phân loại u xơ tử cung
Dựa vào tơng quan vị trí giữa đờng kính ngang lớn nhất của khối u xơ với cơ tử cung chia làm ba loại [3].
- U xơ dới thanh mạc: Phát triển từ cơ tử cung ra phía thanh mạc tử cung, thờng có nhân to, ít gây rối loạn kinh nguyệt nhng có thể gây xoắn nếu có cuống.
- U xơ kẽ: Nằm trong bề dày cơ tử cung, thờng nhiều nhân và làm cho tử cung to lên một cách toàn bộ, gây rối loạn kinh nguyệt rõ rệt, hay gây xảy thai, đẻ non.
- U xơ dới niêm mạc: Là những u xơ có nguồn gốc từ lớp cơ nhng phát triển dần vào buồng tử cung, đội lớp niêm mạc lên, có khi to chiếm toàn bộ buồng tử cung U xơ dới niêm mạc đôi khi có cuống, đợc gọi là polip xơ, nó có thể bị đẩy từ buồng tử cung ra âm đạo.
So với từng phần của tử cung chia làm ba vị trí:
Các loại u xơ này đều làm biến dạng buồng tử cung trừ loại có cuống dài.
Hình 1.2 Các vị trí u xơ tử cung so với thành tử cung
1.2.5 Vị trí, số lợng, kích thớc của khối u xơ
Vị trí u xơ tử cung thay đổi tuỳ theo các phần khác nhau của tử cung Vị trí thờng gặp nhất là ở phần tử cung chiếm 96%, ở eo tử cung 3%, còn u xơ ở cổ tử cung rất hiếm gặp khoảng 1% [3], [22].
Về số lợng: Exacuostos và cộng sự trong nghiên cứu của mình thấy một u xơ đơn độc đợc phát hiện là 88% các tr- ờng hợp và nhiều u xơ đợc phát hiện trong 12% các trờng hợp
Về kích thớc của khối u: Thay đổi từ bé nh hạt đậu cho đến rất to hàng chục cm đờng kính [3].
1.2.6 Chẩn đoán u xơ tử cung
1.2.6.1 Lâm sàng Đại bộ phận u xơ tử cung nhất là khi còn nhỏ thờng không có biểu hiện lâm sàng, đợc phát hiện do đi khám phụ khoa vì lý do vô sinh, chậm có thai hoặc u xơ tử cung đợc phát hiện trong chơng trình phát hiện sớm ung th phụ khoa hay qua siêu âm [28] Cũng có một số trờng hợp do ra máu âm đạo kéo dài mà đi khám và siêu âm phát hiện u xơ tử cung, thờng những trờng hợp này có kèm theo dấu hiệu thiếu máu có khi rất nặng.
Ra huyết từ tử cung: Đây là triệu chứng chính gặp trong 60% trờng hợp [29], thờng đợc thể hiện dới dạng cờng kinh và rong kinh Hầu hết có phối hợp kinh mau và vòng kinh ngắn dần lại, ngày kinh dài ra (thờng từ 10 - 25 ngày) Rong kinh đơn thuần hiếm gặp, chỉ chiếm 10% số trờng hợp, mà th- ờng là rong kinh, rong huyết làm cho ngời bệnh có cảm giác ra máu liên tục [3].
Ra khí h loãng nh nớc đặc biệt trớc hành kinh thờng gặp ở u dới niêm mạc hoặc u có cuống Rất hiếm gặp ra mủ âm đạo làm nghĩ đến biến chứng nhiễm khuẩn hay nghĩ đến bệnh khác [3], [22]. Đau hoặc tức bụng kéo dài có thể do khối u chèn ép vào tạng bên cạnh Đau dữ dội, đau chói là triệu chứng gợi ý đến biến chứng xoắn của khối u xơ tử cung [3].
Một số triệu chứng khác có thể thấy nh đái rắt, bí đái, táo bón mãn tính, phù chi dới hoặc bệnh nhân có thể tự sờ thấy khối u ở vùng hạ vị là những triệu chứng liên quan đến mức độ phát triển khối u [22].
Nếu khối u xơ nhỏ thăm khám ngoài sẽ không thấy bất th- ờng ổ bụng Nhng nếu khối u to, sờ nắn sẽ thấy một khối u ở vùng hạ vị, mật độ chắc.
Qua mỏ vịt có thể đánh giá tổn thơng của cổ tử cung, khí h hoặc máu ở âm đạo hay từ buồng tử cung chảy ra, mức độ tổn thơng và kích thớc của polip (nếu có).
- Thăm âm đạo kết hợp với nắn bụng:
Hạ vị có một khối to, mật độ chắc, bề mặt lồi lõm không đều do có nhiều nhân xơ, ấn không đau, di động cùng tử cung Tuy nhiên mức độ di động tuỳ thuộc khối u có dính hay không.
Những u xơ dới niêm mạc nằm ở eo sẽ làm cho cổ tử cung bị xoá, qua lỗ cổ tử cung có thể sờ thấy u xơ trong buồng tử cung
Nếu u xơ dới thanh mạc và có cuống dài khi thăm khám sẽ thấy khối u biệt lập với tử cung nên không di động theo tử cung nhng mật độ chắc thờng hình tròn Nếu cuống dài có khi bị xoắn gây ra hội chứng cấp cứu về ngoại khoa [3] Loại u này dễ nhầm với u nang buồng trứng.
- Đo buồng tử cung: Tuy ít có giá trị nhng có thể cho thấy buồng tử cung dài hơn bình thờng.
Ngày nay với tiến độ của y học, siêu âm là phơng pháp tốt nhất để xác định vị trí, kích thớc, số lợng khối u trớc khi phẫu thuật Phơng pháp thăm dò siêu âm đợc thực hiện bằng hai đờng: siêu âm qua ổ bụng và siêu âm đầu dò âm đạo. Nếu thể tích tử cung nhỏ, nghi ngờ có u xơ dới niêm mạc hay polyp buồng tử cung thì nên làm siêu âm đầu dò âm đạo [7].
Lịch sử phát triển nội soi
Sự phát triển nội soi đã trải qua một thời gian khá dài, ngay từ thời Hypocrat (460 - 375 trớc CN) khi ông đã mô tả việc soi khoang mũi, ống tai với ánh sáng mặt trời [44].
Phải đến thế kỷ XIX ngành nội soi mới bắt đầu phát triển nhờ có những đột phá quan trọng.
Năm 1807 Phippipe Bozzini (1773 - 1809) đã phát minh ra dây dẫn ánh sáng, đa ánh sáng vào khoang cơ thể [43],[47].
Năm 1869, Pantuleoni là ngời đầu tiên dùng nội soi để chẩn đoán và điều trị, ông đã dùng một ống soi cải tiến để phát hiện ra một trờng hợp bị polyp buồng tử cung gây chảy máu ở một phụ nữ đã mãn kinh và đốt polip này bằng nitrat bạc [24].
Năm 1879, Edison đã phát minh ra đèn điện và 3 năm sau đó Newman ứng dụng vào ống soi bàng quang [24], [47].
Nội soi đợc công nhận rộng rãi sau khi Fourestier (1952) phát minh ra ánh sáng lạnh Năm 1964 Kurt Semm (Đức) đã phát minh ra máy bơm hơi tự động điều chỉnh áp lực liều l- ợng khí vào ổ bụng, áp dụng cho đến ngày nay [34].
Năm 1980 sự phát triển của các phát minh camera, hình ảnh của các tạng trong ổ bụng qua nội soi đợc phóng đại và nối với màn hình của video thì phẫu thuật nội soi mới thật sự phát triển [38].
Cũng từ những năm đầu của thập niên 1970, dao điện cao tần ra đời với chức năng chính là cầm máu Dao điện đơn cực đợc sử dụng đầu tiên bởi Wittomser (1966) Dao điện hai cực đợc sử dụng đầu tiên từ đầu những năm 1970 bởi Seem, Corson (1973) trong triệt sản nữ Cùng với ứng dụng của laser từ năm 1975, phẫu thuật nội soi ngày càng phát triển và hoàn thiện [47]. Đặc biệt, những năm gần đây PTNS đã có những bớc tiến bộ rõ nét với nhiều kinh nghiệm và ngày càng có nhiều ngời chấp nhận Từ đó PTNS đợc áp dụng rộng rãi với nhiều loại phẫu thuật khác nhau gồm các phẫu thuật trong phụ khoa, phẫu thuật đờng tiêu hoá, phẫu thuật lồng ngực, phẫu thuật tiết niệu [24].
ứng dụng của phẫu thuật nội soi
Phẫu thuật nội soi, trong mấy thập niên qua đã phát triển nhanh chóng, từ Pháp, Châu Âu, sau đó phát triển nhanh chóng ở Hoa Kỳ và đang tiếp tục phát triển ở các nớc khác. Ngày nay hầu hết các phẫu thuật bụng đều có thể thực hiện qua nội soi nh cắt đại tràng, dạ dày, cắt lách, cắt tử cung, u nang buồng trứng [53].
PhÉu thuËt néi soi nãi chung:
- Năm 1979 Buchat (Pháp) đã thực hiện phẫu thuật nội soi đầu tiên trong chửa ngoài tử cung [20].
- Năm 1977 Dekok đã tiến hành cắt ruột thừa có nội soi hỗ trợ [25].
- Năm 1982 Ger đã báo cáo ca phục hồi thoát vị bẹn đầu tiên qua nội soi [25].
- Năm 1987 Philippe Mouret (Lyon - Pháp) lần đầu tiên cắt túi mật qua nội soi [47].
- Năm 1990 Bailey và Zacker (Hoa Kỳ) đã thực hiện phẫu thuật nội soi cắt siêu chọn lọc dây X [1].
PhÉu thuËt néi soi trong phô khoa:
- Năm 1941, Power và Barnes đã thực hiện ca triệt sản nữ đầu tiên qua PTNS, phẫu thuật này càng phát triển với sự ra đời của dao điện [25].
- Năm 1974 Seem (Đức) đã thực hiện nội soi mở thông vòi tử cung, cắt vòi tử cung và buồng trứng.
- Năm 1989, Harry Reich thành công trong cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi đã đa PTNS trong phụ khoa lên một tÇm cao míi.
Chỉ vài năm sau đó các phẫu thuật viên đã thực hiện các ca phẫu thuật nội soi phức tạp nh:
+ Nạo vét hạch vùng chậu (Quer leur - 1989).
+ Điều trị lạc nội mạc tử cung (Reich và cộng sự - 1991). + Bóc u xơ tử cung (Dubuisson và cộng sự - 1992).
Trờng hợp nội soi bóc u xơ tử cung đợc Kurtsemi mô tả lần đầu tiên vào năm 1979 với những u điểm vết mổ bé, hồi phục nhanh và giảm đau sau mổ Tuy nhiên nội soi bóc nhân xơ vẫn còn nhiều tranh luận về tính khả thi, chỉ định và những yếu tố nguy cơ của cuộc mổ
Alfonso Rosetti và cộng sự đã nghiên cứu trên 332 bệnh nhân có ít nhất một u xơ đợc phẫu thuật nội soi bóc u xơ tử cung từ 1/ 1991 đến 12/2003 kết quả cho thấy: 47 % bệnh nhân có trên 1 u xơ, nhiều nhất là 8 u xơ, kích thớc từ 1 –
20 cm, trung bình 6,2 2,7 cm Huyết sắc tố trung bình
106 8,6 g/dl Thêi gian phÉu thuËt tõ 30 – 360 phót, trung bình 124 52 phút Trong đó 1.5 % phải chuyển mổ mở, không có trờng hợp nào phải truyền máu, không có biến chứng trầm trọng nào xảy ra trong cuộc phẫu thuật Tác giả cho rằng phẫu thuật này an toàn, có thể tiến hành với các u xơ tử cung to hơn và phức tạp hơn.
Tháng 4/2001 Sizzi và cộng sự [1] báo cáo nghiên cứu đánh giá tỷ lệ tái phát của phẫu thuật nội soi bóc u xơ tử cung so với phẫu thuật mổ mở Nghiên cứu tiến hành trên 165 bệnh nhân đợc phẫu thuật từ 1/1991 đến 7/1998 có kích thớc u xơ bé nhất là 3 cm Bệnh nhân đợc lựa chon ngẫu nhiên vào nhóm phẫu thuật mổ mở hoặc mổ nội soi, sau đó đánh giá lại bằng siêu âm trong 15 – 30 ngày của phẫu thuật, và 6 tháng một lần sau phẫu thuật trong 40 tháng Kết quả cho thấy tỷ lệ tái phát không có sự khác biệt giữa hai nhóm phẫu thuật mở bụng có tỷ lệ tái phát 23 % so với phẫu thuật mổ nội soi có tỷ lệ tái phát 27 %.
Jedrzeiczac P và cộng sự đánh giá khả năng có thai sau phẫu thuật mổ nội soi bóc u xơ tử cung Nghiên cứu một nhóm gồm 32 bệnh nhân, tuổi từ 21 – 44, trong đó 23 bệnh nhân cha có con nào, 9 bệnh nhân đã có một con Số lợng u xơ tử cung từ 1 – 6 u., kích thớc từ 3 -11 cm, trung bình 5,6 cm.Thêi gian phÉu thuËt tõ 60 – 185 phót, trung b×nh 85 phút Kết quả 13 bệnh nhân có thai chiếm tỷ lệ 40,6 %,trong đó 9 bệnh nhân đẻ con (28,1%), 4 bệnh nhân bị sảy thai (12,5%) Tác giả cho rằng, u xơ tử cung là một trong những nguyên nhân gây vô sinh, nội soi bóc u xơ tử cung là phẫu thuật có nhiều hứa hẹn, mang lai lơi ích cho bệnh nhân nhất là những phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ [3]
2003 Malzoni, Shinha đã nghiên cứu áp dụng của phẫu thuật này trên những u xơ tử cung to Tiến hành trên 51 bệnh nhân có ít nhất một u xơ tử cung kích thớc trên 9 cm, u xơ to nhất 21 cm Trọng lợng u xơ 210 g – 3400g, trung bình 698,4g Thêi gian phÉu thuËt 80 – 270 phót, trung b×nh 136,6 phút Lợng máu mất 100 – 2000 ml, trung bình 322 ml.
Có hai bệnh nhân sốt, một bệnh nhân phải mổ lại sau phẫu thuật 9 tiếng.Tác giả khuyến cáo phẫu thuật này chỉ nên áp dụng với những u xơ tử cung có kích thớc dới 10 cm, tốt nhất là dới 8 cm vì bóc tách u xơ sẽ khó khăn, thời gian phẫu thuật lâu, nguy cơ chảy máu nhiều [7]
Tuy nhiên, 12/2005 Damiani đẫ tiến hành phẫu thuật cho
24 bệnh nhân, tuổi từ 30 – 49 Kích thớc u xơ tử cung 10 –
20 cm, trung bình 11 cm, trong đó có 5 trờng hợp u xơ tử cung phối hợp Thời gian phẫu thuật trung bình 93 phút, thời gian nằm viện từ 1 – 3 ngày, trung bình 2.8 ngày Không có biến chứng nào trong cuộc mổ Sau mổ có 5 bệnh nhân sốt, nhng không có biến chứng nhiễm khuẩn Điều này cho thấy chỉ định phẫu thuật bóc u xơ tử cung qua nội soi phụ thuộc nhiều vào kinh nghiêm, trình độ của phẫu thuật viên. Đánh giá biến chứng của phẫu thuật mổ nội soi bóc u xơ tử cung năm 2006 Kuss, Berger và cộng sự đã nghiên cứu 351bệnh nhân u xơ tử cung có nguyện vọng bảo tồn tử cung đợc áp dụng phẫu thuật này Kết quả cho thấy có tổng số
654 u xơ đợc bóc, kích thớc u xơ trung bình 5,3 cm, thời gian phẫu thuật trung bình 113 phút Cần truyền máu cho một bệnh nhân, tai biến trong phẫu thuật 2,6%, sau phẫu thuật 5,7 % Trong số đó 57,1 % bệnh nhân có thai sau phẫu thuật và không có trờng hợp vỡ tử cung nào.(3) Đến nay, PTNS nói chung và PTNS trong phụ khoa nói riêng ngày càng phát triển với những kỹ thuật thao tác ngày càng phức tạp.
1.4.2 ở Việt Nam ở Việt Nam, từ cuối thập kỷ 90 cho tới nay, nhiều cơ sở phẫu thuật ngoại, phụ sản và PTNS đã đạt đợc nhiều thành tựu đáng kể Nhiều bệnh viện trong cả nớc sử dụng và phát triển kỹ thuật nội soi đáp ứng yêu cầu cao của ngời bệnh [5],
Từ tháng 9 năm 1992: Bệnh viện Chợ Rẫy đã thực hiện thành công ca phẫu thuật nội soi cắt túi mật đầu tiên, đến nay phẫu thuật này đã đợc triển khai rộng rãi trên cả nớc.
Tại bệnh viện Việt Đức, PTNS bắt đầu triển khai cắt túi mật vào tháng 11 năm 1993, sau đó đã triển khai thêm các phẫu thuật khác nh: cắt ruột thừa viêm, cắt u tuyến thợng thận, cắt dây thần kinh X trong loét hành tá tràng, nội soi cắt phân thuỳ phổi, thoát vị cơ hoành, cắt tử cung [5],[12].
Từ năm 1993, tại bệnh viện Phụ sản Từ Dũ - TP HCM đã bắt đầu ứng dụng PTNS trong điều trị chửa ngoài tử cung, u nang buồng trứng, lạc nội mạc tử cung, chẩn đoán và can thiệp điều trị vô sinh, nh tắc ống dẫn trứng, ứ nớc vòi tử cung, mở thông tạo loa vòi, bóc tách nhân xơ tử cung và cắt tử cung hoàn toàn Đến nay, những phẫu thuật này đã đợc làm thờng quy [21], [22], [24].
Theo báo cáo của Nguyễn Bá Mỹ Nhi và cộng sự (2005) đã thực hiện bóc nhân xơ tử cung bằng nội soi trên 81 bệnh nhân với tổng số 88 nhân xơ Kết quả là các khối u đợc bóc triệt để không có bệnh nhân nào phải mổ lại vì tại biến chảy máu ngoại trừ 12 trờng hợp sốt kéo dài sau mổ (14,8%) sau đó tất cả đều ổn định Gần 70% bệnh nhân trở lại sinh hoạt bình thờng 24 giờ sau mổ Đa số các bệnh nhân xuất viện 72 giờ sau mổ, chỉ có 2,5% bệnh nhân nằm lại viện hơn 3 ngày [23].
Từ năm 1970, bệnh viện Phụ sản Trung ơng đã triển khai NS ổ bụng nhng chỉ là NS chẩn đoán, những can thiệp không đáng kể.
Từ năm 1998 đã điều trị buồng trứng đa nang qua phẫu thuật NS bằng kỹ thuật cắt góc buồng trứng hoặc khoan nhiều lỗ.
Từ năm 1999 đã thực hiện bóc u xơ tử cung qua nội soi.
Từ tháng 10 năm 2004, thực hiện phẫu thuật nội soi cắt u nang buồng trứng xoắn.
Quy trình và những kỹ thuật cơ bản trong phẫu thuật nội soi bóc u xơ tử cung
- Ngời bệnh nằm ở t thế Trendelenburg
- Gây mê nội khí quản
- Đặt cần nâng tử cung
- Dùng 3 trocart: trocart 10mm ở rốn và 2 trocart 5mm
Hình 1.3 Kỹ thuật chọc Trocart kính soi
(Nội soi trong phụ khoa - NXB Y học Hà Nội (2000))
Hình 1.4 Vị trị bình thờng của các trocart trên thành bụng (Nội soi trong phụ khoa- NXB Y học Hà Nội (2000))
Một ngời phụ ngồi giữa hai chân ngời bệnh để đẩy và bộc lộ tử cung cho phẫu thuật viên Chọc trocart đa đèn soi vào khoang bụng Trớc hết kiểm tra toàn bộ ổ bụng, gan, lách, ruột, mạc nối lớn, tử cung, phần phụ, đờng đi của niệu quản, túi cùng Douglas.
Kiểm tra ổ bụng và bộc lộ khối u.
Cuộc phẫu thuật sẽ trải qua 3 thì chính:
* Thì 1: Bóc u xơ tử cung
Kỹ thuật này có khác tuỳ thuộc vào vị trí của u xơ.
- U xơ tử cung có cuống: Cuống sẽ đợc đốt bằng dao điện hai cực và đợc cắt bằng kéo Trong trờng hợp này sẽ không xâm phạm thành tử cung và do đó không cần phải kh©u.
- U xơ tử cung trong thanh mạc và trong cơ phẫu thuật bằng máy đốt điện đơn cực, đợc thực hiện thẳng góc với độ cong của tử cung hay độ biến dạng do nhân xơ tử cung.Phẫu thuật sẽ đi đến hết lớp giả nang, lớp này dễ nhận qua màu trắng của nó.
Lớp bóc tách sẽ đợc quan sát rõ bằng việc sử dụng hai kẹp: một kẹp cặp trên u xơ và một kẹp ở tử cung Sau đó dùng kẹp kéo u xơ tử cung ra Trong lúc thực hiện phẫu thuật, vị trí các kẹp có thể thay đổi.
Hình 1.5 Kỹ thuật bóc tách u xơ tử cung qua nội soi
- Cầm máu trong phẫu thuật [9], [35]
+ Cầm máu bằng huyết thanh ấm và áp lực cao, áp dụng cho những trờng hợp chảy máu ít ở các mạch máu nhỏ và chảy máu ở diện bóc tách Dùng huyết thanh sinh lý làm ấm ở nhiệt độ 42 0 C, tới liên tục vùng chảy máu Nếu không cầm máu, ta sử dụng thêm phơng pháp áp lực cao bằng cách tăng áp lực khí ổ bụng liên 18mmHg trong 10 - 15 phút.
+ Đốt điện: Có hai kỹ thuật đốt điện: Đơn cực và lỡng cùc Đốt điện đơn cực: Gây tổn thơng lan rộng nên hết sức thận trọng. Đốt điện lỡng cực: ít nguy hiểm hơn đốt điện đơn cực. Dòng điện chạy qua giữa 2 cực ở đầu dụng cụ nh các kẹp cho phép cặp mô dễ dàng, tạo điều kiện cầm máu rất khu tró.
+ Khâu: Phục hồi cơ tử cung: Đối với những u xơ > 2mm cần khâu tử cung, thờng khâu niêm mạc cơ thành một lớp Có nhiều kỹ thuật khâu. Khâu mũi liên tục (surjet) là kỹ thuật khâu đơn giản và đợc sử dụng nhiều nhất có thể khâu mũi rời, luồn mũi khâu trong ổ bụng hoặc làm mũi rời ngoài ổ bụng và đẩy nơ siết vào trong bằng pince pausse noeud.
+ Dùng clip: Thích hợp cho cầm máu các mạch máu trung bình và lớn.
- Nhân xơ trong dây chằng rộng:
Việc điều trị phức tạp hơn Cần phẫu thuật ở mặt trớc, sau cầm máu tốt, bóc tách bàng quang, định vị các mạch máu tử cung và niệu quản.
* Thì 2: Lấy khối u xơ đã cắt
Trong trờng hợp các u xơ nhỏ dới 3cm, việc lấy u xơ đợc thực hiện qua lỗ trocart 10, có hoặc không cần cắt thành mảnh nhỏ Đối với các u xơ 4 cm, dùng morcellator.
Cầm rửa lại ổ bụng tỉ mỉ bằng huyết thanh ấm, lấy hết máu cục kiểm tra các mũi khâu ở tử cung trớc khi đóng bụng kiểm tra bàng quang, niệu quản [20], [27], [53].
Theo Nguyễn Đức Hinh [12] đã bóc tách cho 67 trờng hợp, số lợng từ 1 - 4 khối u xơ, chủ yếu là u kẻ, nằm trong bề dày lớp cơ tử cung, u xơ lớn nhất là 6cm Cơ tử cung đợc khâu phục hồi 2 lớp qua nội soi.
Theo Nguyễn Bá Mỹ Nhi đã thực hiện trên 81 bệnh nhân, có ngời bệnh là 8cm, thời gian phẫu thuật nhanh nhất là 60 phút, lâu nhất là 180 phút [22].
Chỉ định và chống chỉ định bóc u xơ tử cung
* Điều kiện: Những ngời bệnh có nguyện vọng bảo tồn tử cung và còn có nguyện vọng sinh đẻ.
- Thể u xơ: ở dới thanh mạc, trong cơ tử cung.
- Vị trí: Thành trớc, thành sau, đáy tử cung.
- Các bệnh rối loạn hô hấp: hen phế quản, lao phổi
- Các bệnh van tim, cao huyết áp
- Tử cung quá to Tuỳ theo kinh nghiệm của từng phẫu thuật viên mà không chỉ định cho các trờng hợp u xơ tử cung to ở các mức độ khác nhau [20], [22].
- Sẹo mổ cũ dính nhiều vùng hố chậu.
- Lạc nội mạc tử cung vùng hố chậu gây dính nhiều.
- Vết mổ cũ dính sau mổ lấy thai [20], [22].
- U xơ có kích thớc > 8 cm
- U xơ tử cung dới niêm mạc.
- Bệnh lý lạc nội mạc tử cung vào cơ tử cung.
- Bệnh lý ác tính đờng sinh dục.
- Tiền sử mổ bóc nhân xơ.
Tai biến và u nhợc điểm của bóc u xơ tử cung
1.7.1 Tai biến bóc u xơ tử cung qua nội soi
Trong phẫu thuật nội soi ngoài những biến chứng của gây mệ, còn có các biến chứng liên quan đến bơm hơi ổ bụng, các thao tác của PTNS, việc sử dụng các dụng cụ PT nh dao điện, laser [5], [13], [17].
1.7.1.1 Các biến chứng của bơm hơi ổ bụng
Các biến chứng của bơm hơi ổ bụng gồm:
- Tràn khí các khoang ngoài ổ bụng: màng phổi, dới da, ngoài phúc mạc, ở mạc treo, mạc nối lớn.
- Tai biến của chọc kim bơm hơi ổ bụng: chọc phải các mạch máu lớn, động mạch chủ, tĩnh mạch chủ, động mạch chậu, tĩnh mạch chậu, chọc thủng ruột non, đại tràng [5],
1.7.1.2 Tai biến do chọc trocart
Tai biến do chọc trocart đó là vết thơng mạch máu lớn nh: động mạch và tĩnh mạch chủ, động mạch và tĩnh mạch chậu, mạch máu mạc treo ruột, thủng ruột, tổn thơng bàng quang [5], [13], [17].
1.7.1.3 Tai biến của phẫu thuật nội soi
- Tổn thơng hệ tiết niệu: bàng quang, niệu quản.
- Tổn thơng hệ tiêu hoá nh thủng ruột [13], [17].
* Tai biến, biến chứng sau mổ:
- Tổn thơng hệ tiết niệu nh:
+ Rò bàng quang - âm đạo.
+ Rò niệu quản - âm đạo.
+ Rò niệu quản - bàng quang - âm đạo.
- Tổn thơng hệ tiêu hoá nh liệt ruột, thủng ruột sau mổ.
- Chảy máu mỏm cắt âm đạo do nhiễm khuẩn và hoại tử mỏm cắt.
- Tụ máu mỏm cắt, nhiễm khuẩn mỏm cắt.
- Viêm phúc mạc hoặc nhiễm khuẩn huyết sau mổ [13],
Theo Reich: Tai biến của phẫu thuật NS cũng giống nh các trờng hợp mổ mở khác: tai biến do gây mê, ngừng thở sau mổ, chảy máu, tổn thơng niệu quản, bàng quang, trực tràng, nhiễm trùng, đặc biệt là nhiễm khuẩn thành âm đạo [53].
1.7.2 u điểm của phẫu thuật nội soi
Hiện nay bóc u xơ tử cung qua nội soi là phơng pháp phÉu thuËt cã nhiÒu u ®iÓm cã thÓ thay thÕ cho phÉu thuËt qua đờng bụng.
Nhiều tác giả cho rằng ngời bệnh sau mổ bóc nhân xơ tử cung qua nội soi có nhiều u điểm đó là:
- Thời gian nằm viện ngắn.
- Có tính thẩm mỹ vì không phải rạch rộng thành bụng nh mổ mở.
- ít dùng thuốc kháng sinh và thuốc giảm đau sau mổ.
- Tỷ lệ nhiễm khuẩn thành bụng hoặc dính ruột sau mổ rÊt thÊp.
- Phục hồi sau mổ nhanh hơn so với các phẫu thuật khác và sớm trở về với cuộc sống bình thờng [22], [50], [52], [53].
1.7.3 Nhợc điểm của phẫu thuật nội soi
Bóc u xơ TC qua nội soi cho thấy có nhiều u điểm song về nhợc điểm một số tác giả cũng có một số nhận xét đó là:
- Phải có đầu t mua dàn máy nội soi.
- Phẫu thuật viên đợc đào tạo về phẫu thuật NS.
- Thời gian PT kéo dài hơn các PT khác.
- Chi phí của ngời bệnh cũng cao hơn so với các PT khác
Tác giả Nguyễn Bá Mỹ Nhi thì cho rằng bóc u xơ qua nội soi là một kỹ thuật thực hiện đợc không phải quá khó nhng đòi hỏi ngời phẫu thuật viên phải đợc huấn luyện về PTNS[22].
Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
Đối tợng nghiên cứu
- Tất cả những bệnh nhân có chỉ định bóc u xơ tử cung qua nội soi đợc phẫu thuật tại BVPSTƯ từ tháng 1 năm
- Các trờng hợp hồ sơ lu trữ thiếu các thông tin cần thiết
Phơng pháp nghiên cứu
Là nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang
- Phơng pháp chọn mẫu: do số lợng bệnh nhân mổ nội soi bóc u xơ tử cung không nhiều nên chúng tôi áp dụng ph- ơng pháp chọn mẫu không xác suất.
- Trong thời gian từ tháng 1năm 2005 đến tháng 6 năm
2009 lấy tất cả các bệnh án bóc u xơ tử cung qua nội soi có đủ tiêu chuẩn lựa chọn và không có tiêu chuẩn loại trừ thể hiện trong bệnh án lu trữ tại phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện Phụ sản Trung ơng đã đợc đa vào nghiên cứu.
2.2.2 Thiết bị và kỹ thuật bóc u xơ tử cung qua nội soi tại Bệnh viện Phụ sản Trung ơng.
2.2.2.1 Mô tả thiết bị Đó là dàn máy nội soi của hãng KARL STORZ với các thiết bị chính gồm:
- Bộ vi xử lý hình ảnh nội soi kỹ thuật số kèm camera.
- Máy bơm khí CO2 ổ bụng.
- Máy cắt đốt nội soi đa năng.
- Máy bơm rửa ổ bụng 2 chiều.
- Các dụng cụ phẫu thuật nội soi ổ bụng.
* Thì 1: Đặt cần nâng tử cung
- Chọc kim bơm CO2 ở dới rốn trên đờng trắng giữa ở vị trí dới rốn (6h nõm rốn), kiểm tra an toàn đảm bảo kim đi qua phúc mạc thành, bơm CO2 áp lực 15mmHg tạo khoảng trống trong ổ bụng.
- Chọc trocart kính soi chọc theo vị trí của kim chọc bơm khí CO2.
- Chọc trocart phẫu thuật: Một trocart ở đờng trắng giữa, trên bờ xơng vệ 2cm, hai trocart hai bên vị trí trên gai chậu trớc trên 3cm và hớng vào giữa bụng.
* Thì 3: Kiểm tra toàn bộ ổ bung, bộc lộ khối tử cung và phÇn phô.
Hình 2.1 Bộc lộ khối u tử cung
* Thì 5: Cầm máu bằng huyết thanh ấm, đốt điện hoặc khâu phục hồi cơ tử cung.
* Thì 6: Lấy bệnh phẩm, lấy khối u xơ đã cặp bằng lỗ trocart 10 hoặc dùng morcellator tuỳ thuộc kích thớc u xơ tử cung.
* Thì 7: Kiểm tra chảy máu, kiểm tra niệu quản, rửa sạch ổ bụng.
* Thì 8: Tháo sạch khí CO2, rút trocart, khâu phục hồi các lỗ trocart, băng vô trùng.
2.2.3 Kỹ thuật thu thập số liệu
- Phiếu thu thập số liệu đợc xây dựng trên mục tiêu nghiên cứu, biến số nghiên cứu.
- Thu thập số liệu nghiên cứu dựa vào ghi chép hồ sơ bệnh án, các xét nghiệm, phiếu phẫu thuật của các bệnh nhân đợc bóc u xơ tử cung qua nội soi tại BVPSTƯ từ 1/2005 - 6/ 2009.
Biến số nghiên cứu gồm:
* Mục tiêu 1 : Mô tả một số đặc điểm liên quan tới phẫu thuật nội soi bóc u xơ tử cung.
- Tiền sử sản khoa: số lần có thai, số lần sảy thai, số lần đẻ, mổ lấy thai.
- Tiền sử phụ khoa: viêm phần phụ, mổ vô sinh, mổ bóc u xơ tử cung, mổ khối u phụ khoa khác.
- Tiền sử phẫu thuật ổ bụng: viêm ruột thừa
- Lý do vào viện: Tự sợ thấy u, khám phụ khoa, đau hố chậu, rối loạn kinh nguyệt, rối loạn tiểu tiện, vô sinh, sảy thai liên tiếp.
+ Tình trạng thiếu máu khi vào viện:
Không thiếu máu: ≥ Hb 11g/dl Thiếu máu nhẹ: Hb 9 – 10,9 g/dl Thiếu máu vừa: Hb 7,1 – 8,9 g/dl Thiếu máu nặng: Hb ≤ 7g/dl
+ KÝch thíc TC: B×nh thêng
To bằng có thai ≤ 8 tuần
To bằng có thai 8 – 12 tuần
To bằng có thai > 12 tuần
+ Vị trí u xơ: Thành trớc, thành sau, đáy TC, eo TC
Dới thanh mạc Trong dây chằng rộng Thể phối hợp
+ Kích thớc ngang TC trên siêu âm:
≤ 49 mm, 50 – 59 mm, 60 – 69 mm, 70 – 79 mm, ≥ 80 mm
+ Vị trí u xơ tử cung : Thành trớc, thành sau, đáy TC, eo
TC, dới thanh mạc, trong dây chằng rộng, thể phối hợp + Số lợng u xơ : 1 u, 2 u, ≥ 3 u
+ Kích thớc u xơ: đo kích thớc khối u xơ theo đờng kính lín nhÊt
+ Vị trí u xơ: Thành trớc, thành sau, đáy TC, eo TC, dới thanh mạc có cuống hoặc không có cuống, trong dây chằng rộng, thể phối hợp
+ Kích thớc u xơ: ≤ 4 cm, 5 – 6 cm, 6 – 8 cm, ≥ 8 cm
+ Thể u xơ : U xơ dới thanh mạc có cuống, U xơ dới thanh mạc không có cuống, U xơ kẽ
+ Trọng lợng u xơ tử cung : < 100g, 100 – 200g, > 200g + Tổn thơng khác kèm theo: Viêm dính tiểu khung
Dính ruột, dính mạc nối lớn Kèm theo u buồng trứng Tổn thơng vòi tử cung Phạm vào buồng tử cung
- Thêi gian phÉu thuËt: < 60 phót
* Mục tiêu 2 : Đánh giá các tai biến của PTNS bóc u xơ tử cung
- Kết quả giải phẫu bệnh: U xơ tử cung đơn thuần
U xơ tử cung + Lạc nội mạc tử cung
- Nhiệt độ ngời bệnh sau mổ : không sốt ≤ 37 5, sốt >
- Tình trạng hồi phục sau mổ:
+ Tình trạng vận động sau mổ: Nằm, ngồi dậy, đi lại + Thời gian trung tiện sau mổ:Ngày thứ nhất, ngày thứ
- Tai biến trong mổ: Tai biến gây mê
Chảy máu nhiều (số đơn vị máu truyền)
Tổn th ơng hệ tiết niệu đợc phát hiện Tổn thơng hệ tiêu hoá
- Tai biến sau mổ Chảy máu trong (số đơn vị máu truyền)
Tổn thơng hệ tiết niệu đợc phát hiện
Tổn thơng hệ tiêu hoá
- Số đơn vị máu truyền: ≤ 2 đơn vị, > 2 đơn vị
- Dùng thuốc giảm đau: Thuốc giảm đau đờng tĩnh mạch
Thuốc giảm đau tiêm bắp Thuốc giảm đau tại chỗ, thuốc đặt
- Cách dùng kháng sinh Dự phòng Điều trị (1 hay ≥2 kháng sinh phối hợp)
Dự phòng chuyển sang điều trị
- Thời gian nằm viện sau mổ: 1 – 2 ngày
- Mã hoá số liệu, nhập và xử lý trên máy vi tính sử dụng phần mềm Epi - Info 6.04 của tổ chức y tế thế giới.
- Phân tích số liệu: Dùng các test thống kê
2 test, t - test để so sánh các giá trị trung bình và các tỷ lệ.
- Kết quả có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 95 % (p 6 tháng
Tổng Điều trị nội khoa tríc khi vào viên Đã đợc điều trị Cha đợc điều trị Tổng
Tiền sử phÉu thuËt ổ bụng Đã phẫu thuật Cha phÉu thuËt Tổng
Tiền sử sẩy thai liên tiếp
Bảng 3.6.Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng Số lợng Tỷ lệ % P
Rối loạn kinh nguyệt Đau hạ vị
Bí đái, bí đại tiện
Bảng 3.7 Kích thớc tử cung trên lâm sàng
Kích thớc tử cung Số lợng Tỷ lệ (%)
TC kÝch thíc b×nh thêng
TC to bằng TC có thai < 8 tuần
TC to bằng TC có thai 8 - 12 tuần
TC to bằng TC có thai > 12 tuần
Bảng 3.8 Mức độ thiếu máu khi vào viện
Mức độ Số lợng Tỷ lệ P
3.1.3 Những yếu tố liên quan đến phẫu thuật trong và sau mổ
3.1.3.1 Đặc điểm u xơ tử cung khi phẫu thuật
Vị trí Số lợng Tỷ lệ % P
Thành sau Đáy tử cung
Bảng 3.10 Số lợng u xơ tử cung
Bảng 3.11 Kích thớc u xơ tử cung (đo kích thớc khối u xơ theo đờng kính lớn nhất)
Bảng 3.12 So sánh kích thớc TC trên siêu âm và trong phÉu thuËt
Trên siêu âm Trong phẫu thuật
Số lợng Tỷ lệ % Số lợng Tỷ lệ % p
Bảng 3.13 Thể u xơ tử cung
Thể u xơ Số lợng Tỷ lệ % p
Dới thanh mạc có cuống
Dới thanh mạc không có cuèng
3.1.3.2 Trọng lợng u xơ tử cung đợc cân sau phẫu thuËt
Bảng 3.14 Trọng lợng khối u xơ tử cung
Trọng lợng (g) Số lợng Tỷ lệ % p
3.1.3.3 Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ
Bảng 3.15 Kết quả giải phẫu bệnh
Tổn thơng giải phẫu bệnh
U xơ tử cung đơn thuÇn
Kết quả điều trị
Bảng 3.16 Thời gian phẫu thuật
Thời gian (phút) Số lợng Tỷ lệ % p
Bảng 3.17 Liên quan giữa thời gian phẫu thuật và trọng lợng u xơ TC
UXTC Số lợng Tỷ lệ
Thêi gian phÉu thuËt trung b×nh (phót) p
Bảng 3.18 Liên quan giữa thời gian phẫu thuật và vị trí u xơ tử cung
Vị trí u xơ tử cung Số lợng Tỷ lệ
Thêi gian phÉu thuËt trung b×nh (phót) p
Bảng 3.19 Nhiệt độ ngời bệnh sau mổ
Số lợng Tỷ lệ % Số lợng Tỷ lệ % Ngày thứ nhÊt
Bảng 3.20 Tai biến trong và sau mổ
Trong PT Loại tai biến Số lợng Tỷ lệ %
Bảng 3.21 Dùng thuốc giảm đau
Số lợng Tỷ lệ % Số lợng Tỷ lệ % Ngày thứ nhÊt
Bảng 3.22 Thời gian nằm viện sau mổ
Dự kiến bàn luận
Bàn luận theo mục tiêu nghiên cứu
Kết luận theo mục tiêu nghiên cứu
Dựa vào mục tiêu nghiên cứu để đề xuất một số kiến nghị
Kế hoạch thực hiện và dự trù kinh phí
1 Kế hoạch và thời gian thực hiện
- Xây dựng đề cơng : Từ tháng 9 - 12/2008
- Thông qua đề cơng : Tháng 1/2009
- Thu thập số liệu : Từ tháng 2/2009 - 6/2009
- Xử lý số liệu : Từ tháng 7/2009 - 9/2009
- Đánh máy, in, sửa luận văn : Tháng 10/2009
- Báo cáo luận văn : Tháng 11/2009
- Soạn thảo, in phiếu thu thập thông tin :
- Soạn thảo, in đề cơng : 700.000đ
(Sáu triệu năm trăm nghìn đồng chẵn)
1 Bài giảng sản phụ khoa - Bộ môn sản - ĐHYHN
2 Bộ môn Huyết học - Truyền máu Trờng Đại học Y Hà Nội (2004), "Phân loại thiếu máu", Bài giảng Huyết học
Truyền máu, Nhà xuất bản Y học, tr 158
3 Dơng Thị Cơng, Nguyễn Đức Hinh (1978), "U xơ tử cung", Phụ khoa dành cho thầy thuốc thực hành, Nhà xuất bản Y học, tr 58 - 67
4 Châu Thị Xuân Cẩm (1999), "Bóc nhân xơ tử cung qua nội soi", Chơng trình học lớp nội soi khoá I, Bệnh viện Từ Dũ
5 Phan Trờng Duyệt (1998), “Phẫu thuật cắt tử cung qua đờng âm đạo”, Phẫu thuật sản phụ khoa, Nhà xuất bản Y học, 506 - 527
6 Phan Trờng Duyệt (1998), “Giải phẫu có liên quan đến phẫu thuật ở tử cung”, Phẫu thuật sản phụ khoa, Nhà xuất bản Y học, 330 - 350
7 Phan Trờng Duyệt (1999), "Siêu âm chẩn đoán những thay đổi ở tử cung", Kỹ thuật siêu âm và ứng dụng trong sản phụ khoa, Nhà xuất bản khoa học kỹ thuật, Hà Nội, tr 372 - 388
8 Nguyễn Văn Giáp (2006), Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi qua nội soi tại
9 Nguyễn Đức Hinh (1999), "Kỹ thuật cơ bản trong mổ nội soi ổ bụng", Nội soi trong phụ khoa, Viện BVBMTSS, tr 40 - 42
10 Nguyễn Đức Hinh (2000), "Kỹ thuật soi buồng tử cung",
Nội soi trong sản phụ khoa, Nhà xuất bản Y học, tr 108
11 Nguyễn Đức Hinh (2004), “Phẫu thuật nội soi trong phụ khoa”, Bài giảng phẫu thuật nội soi ổ bụng, Bệnh viện Việt Đức- Hà Nội, 178 - 179
12 Nguyễn Đức Hinh, Đỗ Ngọc Lan, Vũ Bá Quyết (2000),
Nhận xét về áp dụng PTNS tại Viện BVBMTSS từ năm
1996 - 1999”, Nội san Sản phụ khoa, Hội phụ sản Việt Nam khoá XIV kỳ họp thứ 3, 55 - 58
13 Vơng Tiến Hòa (2003), "Xử trí u xơ tử cung có biến chứng chảy máu tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ơng trong
2 năm 2000 - 2001", Tạp chí Phụ sản số 3 - 4: 44 - 47
14 Phạm Xuân Khôi (2007), “Phơng pháp cố định tử cung mới trong phẫu thuật bóc nhân xơ, cắt tử cung bán phần tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Nam - Cu Ba Đồng Hới - Quảng Trị”, Hội nghị Sản phụ khoa quốc tế - Hà nội, Bệnh viện Phụ sản Trung ơng, 233 - 239
15 Hoàng Văn Kết (2003), Nhận xét tình hình điều trị
UXTC tại viện BVBMTSS năm 2002, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ y khoa, Trờng Đại học Y Hà Nội
17 Đỗ Ngọc Lan (1999), “Tai biến, biến chứng của nội soi trong phẫu thuật phụ khoa”, Nội soi trong phụ khoa, Nhà xuất bản Y học, 54 - 60
18 Đỗ Thị Ngọc Lan (2000), "Các thăm dò cận lâm sàng cổ tử cung", Nội soi trong sản phụ khoa, Nhà xuất bản Y học, tr 102 - 105
19 Nguyễn Khắc Liêu (2000), "Sinh lý phụ khoa", Bài giảng sản phụ khoa, Nhà xuất bản Y học, tr 235 - 238.
20 Đinh Thế Mỹ, Phan Trờng Duyệt (2000), "U xơ tử cung", Lâm sàng sản phụ khoa, Nhà xuất bản Y học, tr
21 Đặng Minh Nguyệt (2000), “Lịch sử phát triển nội soi và triển vọng”, Nội soi trong phụ khoa, Nhà xuất bản Y học, 7 - 10
22 Nguyễn Bá Mỹ Nhi (2001), "áp dụng cắt tử cung qua nội soi tại Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ", Tạp chí Phụ sản số
23 Nguyễn Bá Mỹ Nhi (2005), "Đánh giá bớc đầu ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị bóc nhân xơ tử cung",
24 Nguyễn Bá Mỹ Nhi, Chu Thị Bá và cộng sự (2004),
“Tình hình phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện phụ sản
Từ Dũ từ năm 1997 - 2003”, Hội nghị Việt - Pháp về
25 Phẫu thuật nội soi căn bản (1996), Trờng Đại học Y Dợc
TP HCM (tài liệu lu hành nội bộ), tr 11 - 24
26 Nguyễn Thị Ngọc Phợng (2004), “Tổng quan và triển vọng của nội soi”, Bài giảng nội soi cơ bản, Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ
27 Nguyễn Quang Quyền, Phạm Đăng Diêu (2004),
ATLAS giải phẫu ngời, Nhà xuất bản Y học, 400
28 Vũ Nhật Thăng (2000), "U xơ tử cung", Bài giảng sản phụ khoa, Nhà xuất bản Y học, tr 290 - 298.
29 Đỗ Minh Thịnh (2007), Đánh giá phẫu thuật cắt tử cung đờng âm đạo tại Bệnh viện Phụ sản Trung ơng từ năm 2003- 2007, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ chuyên khoa cấp II, Trờng Đại học y khoa Hà Nội
30 Hồ Văn Thu (2001), "Nghiên cứu tình hình u xơ tử cung ở ngời có thai điều trị tại Viện BVBMTSS trong 5 năm 1996 - 2000, Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ Y học, Tr- ờng Đại học Y Hà Nội
31 Kim Trang (2003), "Làm tắc động mạch tử cung là ph- ơng pháp hiệu quả điều trị u xơ tử cung", Tuần tin tức
Y dợc qua mạng internet số 41
32 Nguyễn Đức Vy, Nguyễn Đức Hinh (2005), "Đánh giá hiệu quả, độ an toàn và khả năng chấp nhận thuốc
33 Ahmed F., Vasti S (2001), "Infection complication following abdominal hysterectomy in Karachi Pakistan",
In J Gynaecol Obstet Apr; 73 (1), pp 27 - 34
34 Ana Alvarez Murphy (1987), "Operative Laparoscopy",
35 Bateman BG., Kolp LA., Mills S (1994),
"Endoscopic versus Laparototny management of endometriomas", Fertil - Steril, 62 (4), pp 690 - 695
36 Bren Lida (2001), "Alternatives to hysterectomy: new technologies, More option", FDA Comsumer magazine,
37 Buttram V.C., Reiter R.C (1981), "Uterine leiomyoma: etiology, symtomatology and management", Fertil Steril,
38 Camran Nezhat, Winer - RN, Wendy - K (1989),
"Endoscopic Infertility Surgery", The J of Reprod Med, 34
Research", Clinical Obs & Gyn, Vol 20, No 1: 73 - 87
40 Exacoustos C (1993), "Ultrasound diagnosis of uterine myoma and complications in pregnancy", Obstet Gynecol,
T 82 (1), pp 97 - 101 antagonist: Cetrorelix", Contracept Fertil Sex Oct; 27
42 Glevin K., Palvio P (1990), "Uterine myomas in pregnancy", Acta Obstet Gynecol Scand, T 69, pp 617 -
43 Gordon AG., Magos AL (1989), "The developments laparoscopic surgery", Clinical obstetrics and gynecology, 3 (3), pp 429 - 446
44 Grzegor SS., Litynski D (1999), "The history, the pioneers", World Journal of surgery, 23, pp 745 - 753
45 Harkki-Siren P., Sjoberg J., Makinen J., Heinonen P.K., Kauko M., Tomas E., Laatikainen T (1977),
"Finnish national register of laparoscopic hysterectomies: a review and complications of 1165 operations", Am J
46 Kirsten Hald MD., Anton Langebrekke MD., Nils Einon Klow MD., Hans Jorgen Noreng MD., Anetli Bugge Berg MD and Olav Istre MD (2004),
"Laparoscopic occlusion of uterine vessels for the treatment of symptomatic fibroids Initial experience and comparision to uterine artery embolizasion", Jan Vol 190, pp 37 - 43 surgery, 21, pp 444 - 453
48 Lepine L.A., Hillis S.D., Marchbanks P.A., Koonin L.M., Morrow B., Kieke B.A., Wilcox L.S (1997),
49 Mahbouni M., Roton M (2001), "Management of uterine fibromas Report of 219 cases", Tunis Med., T 79
"Laparoscopically assisted hysterectomy", Med J Aust; 156: 316- 318
51 Makinen J., Johansson J., Tomas C (2001), "Morbidity of 10110 hysterectomies by type of approach", Hum
"Complications and recovery from laparoscopy - assisted vaginal hysterectomy compared with abdominal and vaginal hysterectomy", Obstet Gynecol; 89: 304 - 11
International for Gynecologic endoscopy, June, volume 9, issue 2
54 Russell - JB (1995), "Laparoscopic oophorectomy", Curr
56 Wilcox L.S., Koonin L.M., Pokras R., Strauss L.T., Xia Z., Peterson H.B (1994), "Hysterectomy in the
10 Triệu chứng rối loạn kinh nguyệt:
1 Không rối loạn 2 Rối loạn < 3 tháng
3 Rối loạn 3 - 6 tháng 4 Rối loạn > 6 tháng
11 Thời gian từ khi phát hiện u đến khi vào viện:
12 Điều trị nội khoa trớc khi vào viện
13 Tiền sử phẫu thuật ổ bụng
1 Đã phẫu thuật 2 Cha phẫu thuật
1 Phát hiện qua khám phụ khoa
3 Tự sờ thấy u 4 Đau hạ vị
5 Ra khí h 6 Bí đái, bí đại tiện
15 Huyết sắc tố khi vào viện (g/dl):
16 Kích thớc ngang của tử cung trên siêu âm (mm)
17 Kích thớc TC trên lâm sàng
1.KÝch thíc TC b×nh thêng
2 Kích thớc TC bằng TC có thai < 8 tuần
3 Kích thớc TC bằng TC có thai 8 - 12 tuần
4 Kích thớc TC bằng TC có thai > 12 tuần
18 Kết quả mổ nội soi
2 Thất bại chuyển mổ mở
19 Tổn thơng khác kèm theo
2 Dính ruột, dính mạc nối lớn
7 Dới thanh mạc có cuống
8 Dới thanh mạc không có cuống
23 Trọng lợng tử cung (gam)
1 Dới thanh mạc có cuống
2 Dới thanh mạc không có cuống
1 U xơ tử cung 2 U xơ TC + LNMTC
27 Thêi gian phÉu thuËt (phót)
28 Tình trạng vết mổ thành bụng
29 Nhiệt độ ngời bệnh sau mổ ngày t hứ 1
30 Nhiệt độ ngời bệnh sau mổ ngày thứ hai
31 Nhiệt độ ngời bệnh sau mổ ngày thứ 3
32 Tình trạng vận động sau mổ ngày thứ 1
1 Nằm bất động 2 Ngồi dậy 3 Đi lại
33 Tình trạng vận động sau mổ ngày thứ 2
1 Nằm bất động 2 Ngồi dậy 3 Đi lại
34 Tình trạng vận động sau mổ ngày thứ 3
35 Thời gian trung tiện sau mổ ngày thứ 1
1 Đã trung tiện 2 Cha trung tiện
36 Thời gian trung tiện sau mổ ngày thứ 2
1 Đã trung tiện 2 Cha trung tiện
37 Thời gian trung tiện sau mổ ngày thứ 3
1 Đã trung tiện 2 Cha trung tiện
3 Chảy máu nhiều (số đơn vị máu truyền)
4 Tổn thơng hệ tiết niệu đợc phát hiện
5 Tổn thơng hệ tiêu hoá
1 Chảy máu trong (số đơn vị máu truyền)
4 Tổn thơng hệ tiết niệu đợc phát hiện
5 Tổn thơng hệ tiêu hoá
41 Dùng thuốc giảm đau ngày thứ 1
42 Dùng thuốc giảm đau ngày thứ 2
43 Dùng thuốc giảm đau ngày thứ 3
2 Điều trị : 1.1 loại kháng sinh
3 Dự phòng chuyển sang điều trị
45 Thời gian nằm viện sau mổ
BVPSTƯ : Bệnh viện phụ sản trung ơng CTC : Cổ tử cung
LNMTC : Lạc nội mạc tử cung
PTNS : PhÉu thuËt néi soi
TCHT : Tử cung hoàn toàn
TPHCM : Thành phố Hồ Chí Minh
1.1 Cấu tạo giải phẫu, mô học và sinh lý tử cung 3
1.2.4 Phân loại u xơ tử cung 9
1.2.5 Vị trí, số lợng, kích thớc của khối u xơ 10
1.2.6 Chẩn đoán u xơ tử cung 11
1.2.7 Tiến triển và biến chứng 13
1.2.8 Vấn đề thiếu máu nói chung 17
1.2.9 Các phơng pháp điều trị u xơ tử cung 18
1.3 Lịch sử phát triển nội soi 24
1.4 ứng dụng của phẫu thuật nội soi 25
1.5 Quy trình và những kỹ thuật cơ bản trong phẫu thuật nội soi bóc u xơ tử cung 30
1.6 Chỉ định và chống chỉ định bóc u xơ tử cung qua néi soi 33
1.7 Tai biến và u nhợc điểm của bóc u xơ tử cung 35
Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 38
2.2.2 Thiết bị và kỹ thuật bóc u xơ tử cung qua nội soi tại Bệnh viện Phụ sản Trung ơng 38
2.2.3 Kỹ thuật thu thập số liệu 40
2.3 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 41
Chơng 3: Dự kiến kết quả nghiên cứu 41
3.1 Một số đặc điểm liên quan đến phẫu thuật nội soi bóc u xơ tử cung 41
3.1.1 Tỷ lệ mổ nội soi bóc u xơ tử cung qua các năm 41
3.1.2 Những yếu tố liên quan đến phẫu thuật trớc mổ 41
3.1.3 Những yếu tố liên quan đến phẫu thuật trong và sau mổ 41
Chơng 4: Dự kiến bàn luận 41
Kế hoạch thực hiện và dự trù kinh phí 41Tài liệu tham khảo
Nguyễn Thị Phơng Mai tình hình bóc u xơ tử cung qua nội soi tại bệnh viện phụ sản trung - ơng từ tháng 1 năm 2005 – tháng 6 năm
2009 Đề cơng luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú hà nội - 2009 trờng đại học y hà nội
Nguyễn Thị Phơng Mai tình hình bóc u xơ tử cung qua nội soi tại bệnh viện phụ sản trung - ơng từ tháng 1 năm 2005 – tháng 6 năm
2009 Đề cơng luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú
Chuyờn ngành : Sản phụ sản
Ngời hớng dẫn khoa học: