Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi bóc u xơ tử cung tại bệnh viện c thái nguyên năm 2009 – 2011

Tổng quan

Một số đặc điểm giải phẫu của tử cung liên quan đến PT

1.1.1 Hình thể ngoà i củ a tử cung

Hình 1.1 Tử cung và các phầ n phụ

Nguồn: “Atlat giả i phẫ u người“ NXB Y học 2004 trang 400

Tử cung nằ m trong chậ u hông, phía sau bà ng quang, phía trư ớ c trực trà ng, dướ i các quai ruộ t non và đ ạ i trà ng Sigma, trên âm đ ạ o Tử cung có hình nón cụ t, rộ ng ở trên và hẹ p ở dư ới, mặ t trư ớ c hơi cong, hai bờ bên dà y, bờ trên là đ áy tử cung, hai góc là hai sừng tử cung (hình 1.1).

Tử cung gồ m có 3 phầ n [4]:

Thân tử cung hình thang kích thư ớc 4cm × 4,5cm.

Eo tử cung thắ t nhỏ lạ i dà i khoả ng 0,5cm.

Cổ tử cung kích thư ớ c 2,5cm × 2,5cm.

Tử cung là mộ t khố i cơ rỗ ng ở giữa tạ o thà nh mộ t khoang gọ i là buồ ng tử cung giố ng như tam giác ngượ c Đáy củ a tam giác tư ơng ứng với đ áy tử cung Đỉ nh củ a tam giác tươ ng ứng vớ i eo tử cung (cũ ng tạ i nơi đ ây eo tử cung tiế p nố i vớ i ố ng cổ tử cung và thông với âm đ ạ o). Hai thà nh trư ớc và sau củ a buồ ng tử cung áp sát và o nhau Chiề u sâu trung bình từ lỗ cổ tử cung tới đ áy buồ ng tử cung khoả ng 7cm.

1.1.3 Cấ u tạ o củ a tử cung

Tử cung đ ượ c cấ u tạ o từ ngoà i và o trong, bao gồ m:

- Lớ p thanh mạ c hay lớp ngoà i tử cung Lớ p nà y là phúc mạ c bao bọ c tử cung, lớ p phúc mạ c dính chặ t ở phầ n thân nhưng dễ bóc tách ở phầ n eo.

- Lớ p cơ khác nhau ở phầ n thân và cổ Ở thân tử cung, bề dà y khoả ng 1cm, bao gồ m 3 lớp: lớ p cơ dọ c ở ngoà i, lớp cơ vòng ở trong và lớ p cơ chéo ở giữa Lớp ở giữa rấ t dà y, gồ m các thớ cơ đ an chéo và o nhau chằ ng chị t quấ n lấ y các mạ ch máu Ở cổ tử cung bao gồ m 2 lớp: lớp cơ dọ c ở ngoà i và lớp cơ vòng ở trong.

- Lớ p niêm mạ c: bao phủ trong buồ ng tử cung, đ ượ c tă ng sinh, phát triể n và sụ p đ ổ theo chu kỳ kinh nguyệ t Lớp niêm mạ c ố ng cổ tử cung ít chị u ả nh hưởng củ a chu kỳ kinh nguyệ t có nhiệ m vụ chế tiế t chấ t nhầ y theo nồ ng đ ộ hormone củ a buồ ng trứng.

1.1.4 Độ ng mạ ch tử cung Độ ng mạ ch tử cung đ ư ợ c tách ra từ đ ộ ng mạ ch hạ vị , dà i

10 – 15cm, chạ y ngang từ thà nh bên chậ u hông đ ế n tử cung Liên quan đ ộ ng mạ ch tử cung đ ượ c chia là m 3 đ oạ n:

- Đoạ n thà nh bên chậ u hông: đ ộ ng mạ ch nằ m áp sát mặ t trong cân cơ bít trong có phúc mạ c phủ lên và tạ o nên giớ i hạ n dưới hố buồ ng trứng.

- Đoạ n trong nề n dây chằ ng rộ ng: đ ộ ng mạ ch chạ y ngang từ ngoà i và o trong nề n dây chằ ng rộ ng, ở đ ây đ ộ ng mạ ch bắ t chéo trướ c niệ u quả n, chỗ bắ t chéo cách eo tử cung 1,5cm.

- Đoạ n cạ nh tử cung: khi chạ y tớ i sát bờ bên cổ tử cung thì đ ộ ng mạ ch chạ y ngượ c lên trên theo bờ bên tử cung nằ m giữa 2 lá dây chằ ng rộ ng, đ oạ n nà y đ ộ ng mạ ch chạ y xoắ n như lò xo.

- Nhánh tậ n: khi tới sừng tử cung, đ ộ ng mạ ch chia ra là m 4 nhánh tậ n: o Nhánh cho đ áy tử cung: cấ p máu cho đ áy tử cung. o Nhánh vòi tử cung trong: chạ y giữa 2 lá mạ c treo vòi rồ i nố i với nhánh vòi tử cung ra ngoà i củ a đ ộ ng mạ ch buồ ng trứng, cấ p máu cho vòi tử cung và mạ c treo vòi. o Nhánh buồ ng trứng trong: chạ y theo dây chằ ng tử cung – buồ ng trứng tiế p nố i với nhánh buồ ng trứng ngoà i củ a đ ộ ng mạ ch buồ ng trứng, cấ p máu cho buồ ng trứng. o Nhánh nố i trong: nố i vớ i nhánh nố i ngoà i củ a đ ộ ng mạ ch buồ ng trứng.

- Ngà nh bên: o Ngà nh cho niệ u quả n tách ở nề n dây chằ ng rộ ng. o Ngà nh cho bà ng quang – âm đ ạ o. o Ngà nh cho cổ tử cung có 4 – 5 nhánh chạ y xuố ng dưới, mỗ i nhánh chia đ ôi chạ y vòng mặ t trướ c và mặ t sau cổ tử cung. o Ngà nh thân tử cung: có rấ t nhiề u nhánh chạ y xuyên qua lớ p cơ tử cung.

U xơ tử cung

U xơ tử cung là khố i u là nh tính củ a cơ tử cung [4], [15], là bệ nh lý thường thấ y nhấ t củ a tử cung, xuấ t phát từ cơ tử cung, xuấ t hiệ n chủ yế u trong đ ộ tuổ i sinh đ ẻ , chiế m tỷ lệ khoả ng 25% ở phụ nữ trên

35 tuổ i, thường gặ p ở lứa tuổ i 35 – 50 tuổ i, ở phụ nữ ở tuổ i 20 gặ p khoả ng 3% [4].

Tạ i Pháp, hơn 25% phụ nữ ngoà i 30 tuổ i mắ c mộ t hay nhiề u UXTC Tuy nhiên, tỷ lệ nà y còn cao hơ n nhiề u nế u phát hiệ n bằ ng siêu âm [64] Hiế m thấ y UXTC trướ c tuổ i dậ y thì và sau mãn kinh [16].

1.2.1 Cơ chế bệ nh sinh

Cơ chế bệ nh sinh UXTC còn chưa biế t rõ rà ng, đ iề u nà y lý giả i đ ế n nay vẫ n chưa có đ iề u trị că n nguyên [4], [17] Nhiề u tác giả cho rằ ng UXTC là biể u hiệ n cường estrogen Người ta dựa và o các lý lẽ sau để giữ giả thuyế t nà y:

-Không có UXTC trướ c tuổ i dậ y thì.

- UXTC có thể tồ n tạ i hoặ c giả m bớt sau khi mãn kinh hoặ c cắ t bỏ buồ ng trứng là dạ ng u thay đ ổ i theo estrogen cho nên còn gọ i là u cơ trơn tử cung (leiomyome).

-UXTC tă ng đ ộ t ngộ t trong quá trình mang thai và bé đ i sau khi kế t thúc thai nghén.

- UXTC tă ng lên khi đ iề u trịbằ ng estroprogestatif.

- U xơ to lên sau mãn kinh nế u đ iề u trị bằ ng estrogen.

- Niêm mạ c tử cung củ a người bị UXTC cho thấ y có cường estrogen, thông thườ ng có quá sả n niêm mạ c tử cung gây rong kinh, rong huyế t.

Có nhiề u giả thiế t khác đ ư ợ c nêu lên:

- Thuyế t về nộ i tiế t: Vai trò riêng rẽ củ a estrogen và progesteron chưa đ ư ợ c xác đ ị nh, vai trò củ a chúng có thể trực tiế p hay gián tiế p thông qua các yế u tố tă ng trư ởng như EGF (Epidermal Growth Factor) và

- Thuyế t về di truyề n: Ngư ời ta tìm thấ y có các rố i loạ n ở nhiễ m sắ c thể 6, 7, 10, 11, 14 trong tế bà o khố i u [4].

Nhiề u tác giả nghĩ đ ế n vai trò củ a estrogen là m phát triể n cơ tử cung bằ ng cách tă ng sinh về số lượ ng, đ ộ dà i và đ ộ lớn củ a các sợi cơ Chính vì vậ y, khi cư ờng estrogen thì sẽ tă ng các sợ i actomyosin [17].

1.2.2.1 Phân loạ i theo vị trí trong chiề u dà y cơ tử cung

Dựa và o tương quan vị trí giữa đ ườ ng kính ngang lớn nhấ t củ a khố i UXTC với cơ tử cung, tác giả Dươ ng Thị Cư ơng [4] đ ã phân chia các thể khác nhau như sau:

-UXTC dư ới niêm mạ c: u có xu hướng phát triể n lồ i dầ n và o lòng tử cung, có chân bám rộ ng Đây là thể thư ờng gây ra rố i loạ n kinh nguyệ t, rong kinh, rong huyế t, cư ờng kinh, bă ng kinh… Khố i UXTC dướ i niêm mạ c có thể phát triể n thà nh u có cuố ng, lồ i và o buồ ng tử cung Có chỉ đ ị nh đ iề u trị PT cho dù có kích thư ớc rấ t nhỏ khi phát hiệ n.

- U xơ kẽ : hay còn gọ i là u xơ trong cơ U nằ m trong bề dà y lớp cơ tử cung, có thể rấ t to, hay gây biế n dạ ng hình thể tử cung khi có thai, gây sả y thai, đ ẻ non, bă ng huyế t sau sinh…

- U xơ dướ i thanh mạ c: u phát triể n ra bên ngoà i cơ tử cung, nằ m ngay bên dướ i lớp thanh mạ c và có thể có cuố ng với chân rộ ng hoặ c hẹ p Nế u u xơ nằ m lọ t giữa 2 lá củ a dây chằ ng rộ ng tạ o nên u trong dây chằ ng rộ ng, có thể gây biế n chứng chèn ép niệ u quả n, ứ nư ớc thậ n.

1.2.2.2 Phân loạ i theo vị trí giả i phẫ u củ a tử cung

Hình 1.2 Các vị trí củ a UXTC [8]

Vị trí UXTC thay đ ổ i tùy theo các phầ n khác nhau củ a tử cung.

-U ở thân tử cung: là vị trí thườ ng gặ p nhấ t, chiế m 96% [8].

-U ở eo tử cung: lớn lên trong tiể u khung, hay gây chén ép và o trực trà ng hoặ c bà ng quang, chiế m 3% [4], [15].

- U ở cổ tử cung: phát triể n về phía âm đ ạ o, hiế m gặ p, khoả ng 1%.

1.2.2.3 Số lư ợ ng, kích thư ớ c củ a UXTC

Về số lượng khố i u: Theo Exacuostos và cộ ng sự, trong nghiên cứu củ a mình, đ ã thấ y mộ t u xơ đ ơn đ ộ c đ ượ c phát hiệ n là 88% các trườ ng hợ p và nhiề u u xơ đ ượ c phát hiệ n trong 12% các trườ ng hợ p [37] Monnier và cộ ng sự thấ y tầ n số gặ p u xơ đ ơn đ ộ c cao gấ p 3 lầ n loạ i nhiề u u xơ [67].

Về kích thướ c khố i u: thay đ ổ i từ bé như hạ t đ ậ u đ ế n to 10 –30cm đ ư ờ ng kính [4].

Tùy theo vị trí, số lư ợng, thể tích củ a u xơ mà có các triệ u chứng khác nhau Để chẩ n đ oán UXTC, thư ờng dựa và o các triệ u chứng sau:

Hầ u hế t UXTC, nhấ t là khi u nhỏ , thư ờng không có biể u hiệ n lâm sà ng, mộ t số đ ượ c phát hiệ n khi khám đ ị nh kỳ hoặ c qua siêu âm [17]; Mộ t số khác đ ượ c phát hiệ n do ra máu âm đ ạ o kéo dà i hoặ c vì lí do vô sinh…mà đ i khám.

* Triệ u chứ ng cơ nă ng:

- Ra huyế t từ tử cung: thư ờng dướ i dạ ng cư ờng kinh và rong kinh hầ u hế t có phố i hợ p kinh mau và vòng kinh ngắ n lạ i dầ n [4] Triệ u chứng ra huyế t xuấ t hiệ n ở khoả ng 30% bệ nh nhân u xơ là dấ u hiệ u quan trọ ng vì chả y máu dẫ n đ ế n thiế u máu nhấ t là dạ ng u nằ m dướ i niêm mạ c.

- Ra khí hư loãng như nướ c đ ặ c biệ t trư ớ c ngà y hà nh kinh.

- Đau bụ ng: UXTC ít gây đ au, chỉ đ au khi có biế n chứng như xoắ n hay hoạ i tử khố i u, đ au do chèn ép các tạ ng xung quanh.

- Mộ t số triệ u chứng khác ít gặ p như chén ép là m tắ c ruộ t, ứ nướ c niệ u quả n, táo bón, phù chi dướ i…[15].

* Triệ u chứ ng thự c thể :

- Nế u khố i u nhỏ thă m khám ngoà i sẽ không thấ y bấ t thườ ng ở ổ bụ ng, nhưng nế u khố i u to sờ nắ n sẽ thấ y khố i u ở vùng hạ vị , mậ t độ chắ c, di đ ộ ng hạ n chế

- Đặ t mỏ vị t có thể đ ánh giá khí hư hoặ c máu từ âm đ ạ o hay buồ ng tử cung chả y ra, khố i polyp (nế u có).

Vài nét về lịch sử phẫu thuật nội soi

- Nă m 1806, Bozzini đ ưa ra mộ t dụ ng cụ xung đ ộ ng đ ầ u tiên trong nộ i soi hiệ n đ ạ i và đ ã đ ượ c chấ p nhậ n mộ t cách rộ ng rãi Ông đ ã phát triể n mộ t hệ thố ng phức hợp Nó truyề n ánh sáng từ đ èn, qua mộ t ống và o trong âm đ ạ o, cho phép có thể quan sát đ ư ợ c cổ tử cung.

- Nửa thế kỷ sau, nă m 1865, Desormeaux đ ã giớ i thiệ u tạ i Việ n Hà n lâm Khoa họ c Paris kỹ thuậ t soi bà ng quang.

- Nă m 1869, Pantelaoni (Ireland) đ ã sử dụ ng ố ng soi bà ng quang đ ể chẩ n đ oán polip buồ ng tử cung ở mộ t phụ nữ 60 tuổ i sau mãn kinh ra máu và đ ố t nó bằ ng nitrat bạ c.

- Nă m 1910, Jacobaeus (Thụ y Điể n), ngườ i đ ầ u tiên dùng từ

“laparoscopy” khi ông đ ã đ ưa ố ng soi bà ng quang nitze và o trong khoang phúc mạ c khở i đ ầ u cho việ c soi ổ bụ ng.

- Nă m 1934, Hope đ ã thông báo lầ n đ ầ u tiên về việ c sử dụ ng nộ i soi cho chẩ n đ oán chửa ngoà i tử cung, Anderson thì nói đ ế n triệ t sả n nữ nhờ đ ố t nhiệ t qua soi ổ phúc mạ c.

- Nă m 1953, vớ i những thấ u kính do Hopkins thiế t kế và sự phát minh ra nguồ n ánh sáng lạ nh củ a Fourestiere ở Paris (1952) đ ã là m nên cuộ c cách mạ ng lớn về nộ i soi.

- Nă m 1974, M.A Bruhat (Pháp) đ ã thực hiệ n PTNS trong chửa ngoà i tử cung và nă m 1977 đ ã công bố 26 ca PTNS cắ t bỏ khố i chửa ngoà i tử cung.

- Nă m 1987, Philippe Mouret (Lyon, Pháp) đ ã thực hiệ n thà nh công ca cắ t túi mậ t qua nộ i soi đ ầ u tiên, mở ra mộ t thời kỳ mớ i cho ngà nh PT nói chung và ngà nh PTNS nói riêng PTNS nhanh chóng đ ư ợ c ứng dụ ng trên toà n thế giớ i [1], [21], [65].

-Nă m 1990, Bệ nh việ n Từ Dũ ứng dụ ng PTNS trong phụ khoa.

-Tháng 9/1992, Bệ nh việ n Chợ Rẫ y ứng dụ ng cắ t túi mậ t đ ầ u tiên tạ i Việ t Nam.

-Bệ nh việ n Việ t Đức triể n khai PTNS từ tháng 11/1993.

- BVPSTƯ ứng dụ ng PTNS từ nă m 1970 đ ế n nay đ ã thà nh công trong rấ t nhiề u loạ i PT như đ iề u trị chửa ngoà i tử cung, u nang buồ ng trứng, vô sinh, lạ c nộ i mạ c tử cung và cắ t tử cung hoà n toà n.Sau 20 nă m đ ư ợ c áp dụ ng tạ i Việ t Nam, PTNS nói chung và PTNS trong phụ khoa nói riêng đ ã đ ượ c triể n khai tạ i rấ t nhiề u cơ sở PT trên cả nướ c PTNS cũ ng đ ã trở thà nh lựa chọ n hà ng đ ầ u trong việ c đ iề u trị PT cho nhiề u bệ nh lý thuộ c nhiề u chuyên khoa khác nhau.

PTNS điều trị bóc UXTC

Sự tiế n bộ củ a các phư ơng pháp PT hiệ n nay, đ ặ c biệ t là sự ứng dụ ng rộ ng rãi PTNS đ ã cho phép chúng ta có thể thực hiệ n việ c đ iề u trị bóc UXTC.

PTNS bóc u xơ đ ượ c mô tả lầ n đ ầ u tiên và o cuố i những nă m

1970, lúc đ ó ngườ i ta chỉ thực hiệ n đ ố i với những u xơ dướ i thanh mạ c. Mãi đ ế n 20 nă m sau, và o những nă m 1990 kỹ thuậ t bóc u xơ qua nộ i soi ổ bụ ng đ ượ c thực hiệ n cho những u xơ nằ m trong cơ tử cung.

Từ nă m 1991, mộ t và i ê kíp nộ i soi lớn tạ i Hoa Kỳ và Pháp (Nezhat và cộ ng sự, Daniell và Gurley, Dubuisson và cộ ng sự) đ ã báo cáo các kế t quả thực hiệ n kỹ thuậ t nà y với tỷ lệ thà nh công (tức là không phả i chuyể n mổ mở ) cao 92,5% và tai biế n là 11,3% theo báo cáo củ a tác giả Dubuisson và cộ ng sự và 96,7% theo tác giả T Guerra [28], [29], [40], [57]. Tác giả Sinha R (2008) đ ã thực hiệ n mộ t nghiên cứu đ ánh giá hiệ u quả củ a PTNS bóc UXTC trên 505 bệ nh nhân cho thấ y PTNS có thể đ ư ợ c thực hiệ n bởi phẫ u thuậ t viên có kinh nghiệ m bấ t kể kích thư ớ c, số lư ợng và vị trí củ a u xơ

Tạ i Việ t Nam, theo báo cáo củ a Nguyễ n Bá Mỹ Nhi và cộ ng sự

(2005) đ ã thực hiệ n bóc UXTC bằ ng nộ i soi trên 81 bệ nh nhân với tổ ng số 88 u xơ Kế t quả là các khố i u đ ư ợ c bóc triệ t đ ể , không có bệ nh nhân nà o phả i mổ lạ i vì tai biế n chả y máu ngoạ i trừ 12 trư ờng hợp số t kéo dà i sau mổ (14,8%) sau đ ó đ ề u ổ n đ ị nh Gầ n 70% bệ nh nhân trở lạ i sinh hoạ t bình thườ ng 24 giờ sau mổ Đa số các bệ nh nhân xuấ t việ n 72 giờ sau mổ , chỉ có 2,5% bệ nh nhân nằ m lạ i việ n hơ n 3 ngà y

Nă m 2010, theo báo cáo tạ i Hộ i nghị Sả n Phụ tạ i Hà Nộ i, báo cáo 62 trư ờng hợp củ a tác giả Hồ khoa Việ t – Pháp

Sỹ Hùng [6] đ ượ c bóc UXTC qua nộ i soi tạ i BVPSTƯ Kế t quả trong 44 trư ờng hợ p đ ượ c mổ nộ i soi, 18 trư ờng hợp phả i chuyể n mổ mở vì khó khă n Kỹ thuậ t bóc bằ ng dao đ iệ n và khâu cầ m máu qua nộ i soi, thời gian nằ m việ n trung bình là 3,45 ngà y, không có tai biế n chả y máu và nhiễ m trùng.

So với PT mở , bóc u xơ qua nộ i soi cho đ ế n nay vẫ n còn đ ư ợ c xem là mộ t loạ i PT khó, không những vì cầ n có trang thiế t bị chuyên dụ ng, phẫ u thuậ t viên kinh nghiệ m, mà còn cầ n có kỹ nă ng PTNS tố t vì thời gian mổ lâu, nguy cơ chả y máu tử cung nhiề u, nguy cơ thấ t bạ i cao (phả i chuyể n mổ mở ) đ ặ c biệ t gặ p trong các trư ờng hợ p u xơ trong c ơ tử cung [6], [34], [41], [53], [56].

PTNS là mộ t giả i pháp thay thế PT mở an toà n và đ áng tin cậ y cho phụ nữ bị UXTC và là sự lựa chọ n củ a những bệ nh nhân trẻ trong đ ộ tuổ i sinh đ ẻ Bên cạ nh các kỹ thuậ t PT là nh nghề , trình đ ộ chuyên môn thích hợp cho PTNS là đ iề u cầ n thiế t cho các kế t quả mong muố n [46].

Tình hình PTNS tại Thái Nguyên và Bệnh viện C

PTNS đ ã đ ư ợ c áp dụ ng, trong nhiề u lĩ nh vực đ iề u trị tạ i tỉ nh Thái Nguyên từ nhiề u nă m nay Nă m 1990, Bệ nh việ n Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên đ ã triể n khai PTNS đ iề u trị u xơ tiề n liệ t tuyế n, các bệ nh thuộ c hệ tiế t niệ u và gầ n đ ây là mộ t số PT gan, mậ t, ổ bụ ng khác Từ nă m 2000, Bệ nh việ n C – Thái Nguyên đ ã đ ưa PTNS ứ ng dụ ng và o sả n phụ khoa Cũ ng từ đ ó, bệ nh việ n A, bệ nh việ n Gang Thép tiế p tụ c triể n khai PTNS với các bệ nh lý chủ yế u là chửa ngoà i tử cung, u nang buồ ng trứng, vô sinh do tắ c dính vòi tử cung Nă m

2004, bệ nh việ n C Thái Nguyên bắ t đ ầ u tiế n hà nh nộ i soi cắ t tử cung hoà n toà n và nă m 2008 triể n khai PTNS bóc UXTC.

Việ c ứng dụ ng PTNS và o đ iề u trị các bệ nh lý sả n phụ khoa đ ã đ ư ợ c ngư ời bệ nh cũ ng như các thầ y thuố c đ ánh giá là mộ t bướ c tiế n mới trong 10 nă m qua củ a ngà nh y tế tỉ nh Thái Nguyên Tuy nhiên,

PTNS bóc UXTC chưa đ ượ c thực hiệ n tạ i các cơ sở y tế tỉ nh Thái

Nguyên Vì vậ y, nghiên cứu nà y đ ư ợ c thực hiệ n vớ i mong muố n thúc đ ẩ y việ c giới thiệ u và đ ưa và o áp dụ ng rộ ng rãi mộ t phươ ng pháp PT đ ư ợ c đ ánh giá là có nhiề u ưu đ iể m Từ đ ó, góp phầ n tă ng thêm sự lựa chọ n cho ngườ i bệ nh có UXTC tạ i tỉ nh Thái Nguyên.

Chỉ định, chống chỉ định của PTNS bóc UXTC

1.6.1 Chỉ đ ị nh Đ iề u kiệ n: Những ngư ời bệ nh có nguyệ n vọ ng bả o tồ n tử cung và còn có nguyệ n vọ ng sinh đ ẻ

-Loạ i u xơ : ở dư ới thanh mạ c, trong cơ tử cung

* Bệ nh lý toà n thân:

-Các bệ nh rố i loạ n hô hấ p: hen phế quả n, lao phổ i

-Các bệ nh van tim, cao huyế t áp

* Bệ nh lý sả n phụ khoa:

- Tử cung quá to, UXTC có kích thư ớc > 8cm Tùy theo kinh nghiệ m củ a từng kỹ thuậ t viên mà không chỉ đ ị nh cho các trường hợ p UXTC to ở các mức đ ộ khác nhau.

-Ung thư buồ ng trứng.

-Sẹ o mổ cũ dính nhiề u vùng hố chậ u.

-Lạ c nộ i mạ c tử cung vùng hố chậ u gây dính nhiề u.

-Bệ nh lý lạ c nộ i mạ c tử cung và o cơ tử cung.

-Bệ nh lý ác tính đ ư ờ ng sinh dụ c.

- Tiề n sử mổ bóc UXTC

Quy trình và những kỹ thuật cơ bản trong PTNS bóc UXTC

Ngư ời bệ nh nằ m ở tư thế Trendelenburg.

Gây mê nộ i khí quả n Đặ t cầ n nâng tử cung

Dùng 4 trocart: trocart 10 mm ở rố n và 3 trocart 5 mm

Mộ t ngư ời phụ ngồ i giữa hai chân ngư ời bệ nh đ ể đ ẩ y và bộ c lộ tử cung cho phẫ u thuậ t viên Chọ c trocart đ ưa đ èn soi và o khoang bụ ng Trư ớ c hế t kiể m tra toà n ổ bụ ng, gan, lách, ruộ t, mạ c nố i lớ n, tử cung, phầ n phụ , đ ườ ng đ i củ a niệ u quả n, túi cùng Douglas Tiế p theo chọ c 2 trocart 5 đ ể đ ưa dụ ng cụ và o.

Kiể m tra ổ bụ ng và bộ c lộ khố i u.

Cuộ c PT sẽ trả i qua 3 thì chính:

Kỹ thuậ t nà y có khác nhau tùy thuộ c và o vị trí củ a u xơ

- UXTC có cuố ng sẽ đ ượ c đ ố t bằ ng dao đ iệ n lưỡ ng cực và đư ợ c cắ t bằ ng kéo Trong trườ ng hợp nà y sẽ không xâm phạ m thà nh tử cung và do đ ó không cầ n phả i khâu.

- UXTC trong thanh mạ c và trong cơ : PT bằ ng máy đ ố t đ iệ n đ ơn cực, đ ư ợ c thực hiệ n thẳ ng góc vớ i đ ộ cong củ a tử cung hay đ ộ biế n dạ ng do UXTC PT sẽ đ i đ ế n hế t lớp giả nang, lớp nà y dễ nhậ n qua mà u trắ ng củ a nó.

Lớ p bóc tách sẽ đ ư ợ c quan sát rõ bằ ng việ c sử dụ ng hai kẹ p: mộ t kẹ p cặ p trên u xơ và mộ t kẹ p ở tử cung Sau đ ó, dùng kẹ p kéo UXTC ra Trong lúc thực hiệ n PT, vị trí các kẹ p có thể thay đ ổ i.

+ Cầ m máu bằ ng huyế t thanh ấ m và áp lực cao, áp dụ ng cho những trườ ng hợp chả y máu ít ở các mạ ch máu nhỏ và chả y máu ở diệ n bóc tách Dùng huyế t thanh ấ m ở nhiệ t đ ộ 42° C, tư ới liên tụ c vùng chả y máu Nế u không cầ m máu, ta sử dụ ng thêm phư ơng pháp áp lực cao bằ ng cách tă ng áp lực khí ổ bụ ng lên 18mmHg trong 10 – 15 phút.

-Đố t đ iệ n: có hai kỹ thuậ t đ ố t đ iệ n: đ ơn cực và lưỡ ng cực. Đố t đ iệ n đ ơn cực: gây tổ n thư ơng lan rộ ng nên hế t sức thậ n trọ ng. Đố t đ iệ n lưỡng cực: ít nguy hiể m hơ n đ ố t đ iệ n đ ơn cực Dòng điệ n chạ y qua giữa 2 cực ở đ ầ u dụ ng cụ như các kẹ p cho phép cặ p mô dễ dà ng, tạ o đ iề u kiệ n cầ m máu rấ t khu trú.

+ Khâu: phụ c hồ i cơ tử cung. Đố i vớ i những u xơ > 2cm, cầ n khâu tử cung, thườ ng khâu niêm mạ c cơ thà nh mộ t lớ p Có nhiề u kỹ thuậ t khâu Khâu mũ i liên tụ c là kỹ thuậ t khâu đ ơn giả n và đ ượ c sử dụ ng nhiề u nhấ t có thể khâu mũ i rờ i, luồ n mũ i khâu trong ổ bụ ng hoặ c là m mũ i rờ i ngoà i ổ bụ ng và đẩ y nơ siế t và o trong bằ ng Pince pausse noeud.

+ Dùng clip: thích hợ p cho cầ m máu các mạ ch máu trung bình và lớn.

- Nhân xơ trong dây chằ ng rộ ng:

Việ c đ iề u trị phức tạ p hơn Cầ n PT ở mặ t trướ c, sau cầ m máu tố t, bóc tách bà ng quang, đ ị nh vị các mạ ch máu tử cung và niệ u quả n.

* Thì 2: Lấ y khố i u xơ đ ã cắ t

Trong trư ờng hợp các u xơ ≤ 3 cm, việ c lấ y u xơ đ ượ c thực hiệ n qua lỗ trocart 10, có hoặ c không cầ n cắ t thà nh mả nh nhỏ Đố i với các u xơ ≥ 3cm, dùng Morcellator cắ t nhỏ khố i u xơ và lấ y ra ngoà i.

* Thì 3: Thì đ óng bụ ng

Cầ n rửa ổ bụ ng lạ i tỉ mỉ bằ ng huyế t thanh ấ m, lấ y hế t máu cụ c, kiể m tra các mũ i khâu ở tử cung trước khi đ óng bụ ng, kiể m tra bà ng quang, niệ u quả n.

Giả m áp lực ổ bụ ng, quan sát ổ bụ ng đ ánh giá tình trạ ng chả y máu. Đóng bụ ng.

1.8 Các đặc điểm của UXTC ảnh hưởng lên PTNS bóc u xơ Đó là kích thư ớ c, vị trí, và số lượng củ a u xơ

Dubuisson và Chapron (1996) cho rằ ng không nên thực hiệ n bóc UXTC bằ ng nộ i soi nế u u có kích thước trên 8cm và có trên 3 u xơ; tuy nhiên, cũ ng có và i báo cáo đ ã thực hiệ n nộ i soi bóc các u xơ có kích thư ớ c lớn trên 12cm và đ ã gặ p không ít khó khă n do u to [29].

Vị trí u xơ nằ m trong cơ thư ờng gây chả y máu nhiề u và cầ m máu, khâu phụ c hồ i cơ tử cung thường khó khă n hơn vị trí dưới thanh mạ c [28], [30], [35].

Kích thướ c trung bình củ a UXTC theo Dubuisson là 5,3 ± 2,2cm, trong đ ó 70,4% có kích thư ớ c từ 4 – 9cm, 7% lớn hơ n 9cm, và 22,6% nhỏ hơ n 4cm; theo Rosetti A là 5,4 ± 3,6cm, theo H Takeuchi là 6,1 ± 1,5cm, J Kumakiri là 5,9 ± 1,9cm [33].

Số lượ ng u xơ trung bình trên tử cung theo ghi nhậ n củ a Dubuisson là 2,05 ± 1,5 (từ 1 – 10cm) trong đ ó có 49,3% có mộ t u xơ , còn lạ i 21,6% có hai u xơ, 13,6% có ba u xơ, và 15,5% có bố n u xơ; củ a tác giả J Kumakiri là 3,1 ± 2,6 u xơ [33], [35].

1.8.1 Thời gian PT chị u ả nh hưởng bởi nhiề u yế u tố

- Kích thướ c u xơ , số lư ợng nhân, vị trí u xơ; khi u xơ cà ng lớ n, số lư ợng cà ng nhiề u, nằ m cà ng sâu trong cơ tử cung, cuộ c mổ cà ng kéo dà i [35], [42].

Các đặc điểm của UXTC ảnh hưởng đến PTNS bóc u xơ

2.1.1 Tiêu chuẩ n chọ n bệ nh nhân

Bệ nh nhân bịUXTC có:

-Có từ 1 - ≤ 4 UXTC theo kế t quả siêu âm trư ớc PT.

-Vị trí UXTC: dướ i thanh mạ c, trong cơ (u kẽ ).

- Không có các chố ng chỉđ ị nh củ a PTNS.

-Bệ nh nhân đ ồ ng ý với phươ ng pháp PTNS bóc UXTC.

-Các yế u tố nghiên cứu đ ượ c ghi chép đ ầ y đ ủ trong hồ sơ

- Mắ c các bệ nh toà n thân: hen phế quả n, lao phổ i, bệ nh van tim, đái tháo đ ư ờ ng, Basedow, thiế u máu nặ ng.

-Bệ nh lý sả n phụ khoa: + Tử cung quá to.

+ Sẹ o mổ cũ dính nhiề u.

+ Bệ nh lý ác tính đ ư ờ ng sinh dụ c.

+ Tiề n sử PT bóc UXTC.

2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Đị a đ iể m nghiên cứu: Khoa Phụ sả n và Khoa Gây mê – Hồ i sức – Bệ nh việ n C Thái Nguyên.

-Thờ i gian nghiên cứu: tháng 01/2009 – tháng 06/2011.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩ n chọ n bệ nh nhân

Bệ nh nhân bịUXTC có:

-Có từ 1 - ≤ 4 UXTC theo kế t quả siêu âm trư ớc PT.

-Vị trí UXTC: dướ i thanh mạ c, trong cơ (u kẽ ).

- Không có các chố ng chỉđ ị nh củ a PTNS.

-Bệ nh nhân đ ồ ng ý với phươ ng pháp PTNS bóc UXTC.

-Các yế u tố nghiên cứu đ ượ c ghi chép đ ầ y đ ủ trong hồ sơ

- Mắ c các bệ nh toà n thân: hen phế quả n, lao phổ i, bệ nh van tim, đái tháo đ ư ờ ng, Basedow, thiế u máu nặ ng.

-Bệ nh lý sả n phụ khoa: + Tử cung quá to.

+ Sẹ o mổ cũ dính nhiề u.

+ Bệ nh lý ác tính đ ư ờ ng sinh dụ c.

+ Tiề n sử PT bóc UXTC.

2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Đị a đ iể m nghiên cứu: Khoa Phụ sả n và Khoa Gây mê – Hồ i sức – Bệ nh việ n C Thái Nguyên.

-Thờ i gian nghiên cứu: tháng 01/2009 – tháng 06/2011.

Phương pháp nghiên cứu

Sử dụ ng phương pháp mô tả can thiệ p.

2.2.2 Cỡ mẫ u và chọ n mẫ u

- Phư ơng pháp chọ n mẫ u: Chúng tôi áp dụ ng phươ ng pháp chọ n mẫ u toà n thể không xác suấ t, gồ m tấ t cả các bệ nh nhân đ ư ợ c chỉ đị nh PTNS bóc UXTC có đ ủ tiêu chuẩ n lựa chọ n và không có tiêu chuẩ n loạ i trừ đ ượ c tích lũ y theo thờ i gian từ tháng 01 nă m 2009 đ ế n tháng 06 nă m 2011.

Vật liệu, phương tiện và phương pháp PT áp dụng trong nghiên cứu 28 2.4 Kỹ thuật thu thập số liệu

-Máy nộ i soi ổ bụ ng hiệ u KARL-STORZ (Đức).

-Các dụ ng cụ thao tác PTNS:

+ 1 trocar 10mm đ ể mang kính soi, 3 trocar 5mm dùng trong thao tác PT, 1 trocart 12mm dùng đ ể lấ y bệ nh phẩ m.

+1 cây bơ m rửa ổ bụ ng.

+1 bộ dụ ng cụ khâu trong nộ i soi.

+ 1 kéo cắ t chỉtrong nộ i soi.

-Máy cắ t vụ n mô (Morcellator) hiệ u KARL – STORZ (Đức).

-Bộ tiể u phẫ u khâu da bụ ng.

Dụ ng cụ đ ặ t nâng tử cung bằ ng thướ c đ o

Hình 2.1 Dà n máy nộ i soi hiệ u KARL “ STORZ (Đức) (Nguồ n ả nh tư liệ u Bệ nh việ n C Thái Nguyên)

Hình 1.2 Máy cắ t vụ n mô (Morcellator) hiệ u KARL “ STORZ (Đức)

(Nguồ n ả nh tư liệ u Bệ nh việ n C Thái Nguyên)

Nhóm phẫ u thuậ t viên gồ m các bác sĩ thuộ c Khoa Phụ sả n –

Bệ nh việ n C Thái Nguyên đ ã đ ư ợ c cấ p chứng chỉ PTNS nâng cao và PTNS cơ bả n tạ i Bệ nh việ n Từ Dũ thà nh phố Hồ Chí Minh Bả n thân họ c viên đ ượ c cấ p chứng chỉ PTNS cơ bả n và trực tiế p tham gia PT toà n bộ đ ố i tư ợng nghiên cứu.

2.3.3 Kỹ thuậ t nộ i soi ổ bụ ng bóc u xơ

2.3.3.2 Chuẩ n bị bệ nh nhân

-Bệ nh nhân nằ m ngửa tư thế phụ khoa, 2 chân dạ ng, 2 tay xuôi dọ c theo thân, đ ầ u thấ p (tư thế Trendelenburg), thông thường chọ n tư thế đ ầ u thấ p 10 - 15º

-Đặ t lưu thông tiể u bằ ng sonde foley số 16.

- Sát khuẩ n vùng dự kiế n mổ từ mũ i ức đ ế n nửa đ ùi bệ nh nhân ra khỏ i 2 mà o chậ u và âm hộ , âm đ ạ o.

- Đặ t cầ n nâng tử cung trong những trườ ng hợp u xơ ở mặ t sau tử cung.

- Trả i să ng vô khuẩ n, chỉ bộ c lộ vùng PT.

2.3.3.3 Các bư ớ c kỹ thuậ t: gồ m 8 bướ c

-Bư ớ c 1: Đặ t cầ n nâng tử cung

+Chọ c kim bơ m khí CO2.

+Bơ m CO2 với máy bơ m tự đ ộ ng hóa, áp lực từ 12 – 15mmHg tạ o khoả ng trố ng trong ổ bụ ng.

- Bư ớ c 3: Kiể m tra toà n bộ ổ bụ ng, bộ c lộ khố i tử cung và phầ n phụ Tiêm 10 đ ơ n vị oxytoxin pha loãng và o thà nh tử cung nơ i khố i u gồ cao nhấ t.

- Bư ớ c 5: cầ m máu bằ ng huyế t thanh ấ m, đ ố t đ iệ n hoặ c khâu phụ c hồ i cơ tử cung

- Bướ c 6: Lấ y bệ nh phẩ m, lấ y khố i u xơ đ ã cặ p bằ ng lỗ trocart 10 hoặ c dùng Morcellator tùy thuộ c kích thư ớ c UXTC.

- Bướ c 7: Kiể m tra chả y máu, kiể m tra niệ u quả n, rửa sạ ch ổ bụ ng.

-Bướ c 8: Tháo sạ ch khí CO 2 , rút trocart, khâu phụ c hồ i các lỗ trocart bă ng vô trùng.

- Đánh giá kế t quả PT và chă m sóc sau mổ :

+Ghi nhậ n thời gian PT đ ư ợ c tính từ lúc bắ t đ ầ u rạ ch da đ ế n kế t thúc mũ i đ óng da cuố i cùng.

+ Thu thậ p lượ ng máu và dị ch trong bình hút trừ cho lượ ng dị ch rửa đ ã đ ư ợ c sử dụ ng.

+Theo dõi mạ ch, huyế t áp, thân nhiệ t, nư ớ c tiể u, tri giác trong 24h đầ u sau mổ

+Theo dõi tình trạ ng bụ ng, vế t mổ , nhu đ ộ ng ruộ t, vậ n đ ộ ng củ a ngư ời bệ nh trong những ngà y đ ầ u sau mổ

+ Xét nghiệ m hồ ng cầ u, bạ ch cầ u, Hb, siêu âm ổ bụ ng và o ngà y thứ 2, thứ 3 hoặ c thứ 4 sau mổ

+Khám lâm sà ng trư ớ c khi ra việ n: vế t mổ , tình trạ ng ổ bụ ng, âm đạ o, xác đ ị nh tử cung phầ n phụ , khám toà n thân.

+ Tấ t cả các chi tiế t liên quan đ ế n ngườ i bệ nh đ ề u đ ư ợ c ghi chép đ ầ y đ ủ và o phiế u thu thậ p thông tin, bao gồ m:

Các đ ặ c đ iể m chung củ a đ ố i tư ợng nghiên cứu: tuổ i, đ ị a chỉ , nghề nghiệ p.

Các đ ặ c đ iể m củ a khố i UXTC: số lượ ng, kích thướ c, vị trí khố i u.

Kế t quả PT: thời gian PT, lư ợng máu mấ t trong PT, thời gian trung tiệ n sau PT, thời gian vậ n đ ộ ng sau PT, thân nhiệ t sau PT, thời gian nằ m việ n sau PT, cách sử dụ ng kháng sinh, tai biế n trong PT, tai biế n sau PT.

Kế t quả giả i phẫ u bệ nh khố i u.

2.4 Kỹ thuậ t thu thậ p số liệ u

- Xây dựng mẫ u phiế u thu thậ p thông tin phù hợp vớ i các mụ c tiêu nghiên cứu đ ề ra.

- Khám lạ i, siêu âm sau PT và o thời đ iể m ngắ n nhấ t là 3 tháng và chậ m nhấ t là 24 tháng kể từ ngà y phẫ u thuậ t Trả lời phỏ ng vấ n theo mẫ u phiế u phỏ ng vấ n có sẵ n.

2.5 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.5.1 Các yế u tố xã hộ i

-Tuổ i (theo nă m Dư ơng lị ch)

-Đị a chỉ : nông thôn hay thà nh thị

2.5.2 Tiề n sử bệ nh tậ t và tiề n sử sả n phụ khoa củ a đ ố i tượng nghiên cứu

- Tiề n sử phụ khoa: viêm phầ n phụ , mổ vô sinh, mổ bóc UXTC, mổ khố i u phụ khoa khác.

- Tiề n sử bệ nh tậ t:

2.5.3 Tình trạ ng trước PT

-Lý do và o việ n: rố i loạ n kinh nguyệ t; đ au bụ ng; vô sinh; sẩ y thai; tình cờ; rố i loạ n tiế t niệ u.

- Tình trạ ng thiế u máu đ ánh giá theo huyế t sắ c tố trư ớ c mổ theo các mức đ ộ sau [3]: không thiế u máu khi Hb ≥ 110 g/l, thiế u máu khi Hb

2.5.4 Đặ c đ iể m UXTC trong PT

- Vị trí u xơ : thà nh trướ c; thà nh sau; đ áy tử cung; eo tử cung; trong dây chằ ng rộ ng.

- Kích thư ớc u xơ đ ượ c xác đ ị nh bằ ng đ ườ ng kính ngang lớ n nhấ t củ a u tính ra mm.

-Vị trí u xơ: dư ới thanh mạ c; trong cơ tử cung.

2.5.5 Các đ ánh giá kế t quả PT

- Thờ i gian PT: tính bằ ng phút từ khi bắ t đ ầ u rạ ch da đ ế n khi đ óng da.

- Lư ợng máu mấ t trong PT: tính bằ ng ml (thu thậ p tấ t cả lượ ng máu và dị ch trong bình hút trừ cho lượ ng nư ớc rửa đ ã sử dụ ng).

-Số mũ i khâu trong nộ i soi.

-Thời gian trung tiệ n sau PT: tính theo ngà y từ khi PT xong đ ế n khi bắ t đ ầ u trung tiệ n (ngà y thứ nhấ t là ngà y PT).

- Thời gian vậ n đ ộ ng sau PT: tính theo ngà y từ sau khi PT đ ế n khi ngư ời bệ nh tự vậ n đ ộ ng, đ ư ợ c đ ánh giá bằ ng khả nă ng tự ngồ i dậ y hoặ c tự đ i lạ i củ a ngư ời bệ nh (ngà y thứ nhấ t là ngà y PT).

- Thân nhiệ t: nhiệ t đ ộ cơ thể ngư ời bệ nh đ ư ợ c đ o tạ i nách, tiêu chuẩ n đ ư ợ c gọ i là số t khi nhiệ t đ ộ  37,5° C.

- Thờ i gian nằ m việ n sau PT: tính theo ngà y (ngà y thứ nhấ t là ngà y PT).

-Sử dụ ng kháng sinh:

- Kháng sinh dự phòng: tiêm tĩ nh mạ ch 2g Cefazolin (Ba Lan) và 80mg Gentamyxin (Việ t Nam) trư ớc rạ ch da 30 phút.

- Kháng sinh đ iề u trị : tiêm tĩ nh mạ ch 1g Cefazolin (Ba Lan) trong PT, cách 8h/lầ n × 3 – 5 ngà y Tiêm bắ p 80mg Gentamyxin/ngà y × 3 – 5 ngà y.

-Dự phòng chuyể n đ iề u trị

-Tai biế n trong PT: đ ư ợ c xác đ ị nh trực tiế p trong cuộ c PT + Tổ n thươ ng mạ ch máu: các mạ ch chậ u và mạ ch hạ vị , đ ộ ng mạ ch tử cung, đ ộ ng mạ ch vòi trứng.

+Tổ n thư ơng hệ niệ u: tổ n thư ơng bà ng quang, niệ u quả n.+Tổ n thư ơng hệ tiêu hóa: ruộ t và mạ c treo.

- Tai biế n sau PT: đ ư ợ c xác đ ị nh trong thời kỳ hậ u phẫ u và 3 tháng sau mổ (bệ nh nhân đ ượ c khám lâm sà ng và siêu âm lạ i sau mộ t tháng theo hẹ n)

+ Xuấ t huyế t nộ i: đ ánh giá tình trạ ng bệ nh nhân trên lâm sà ng (thay đ ổ i mạ ch, huyế t áp và khám toà n thân), siêu âm có dị ch máu trong ổ bụ ng.

+Tụ máu trong cơ tử cung: xác đ ị nh bằ ng siêu âm ngà y thứ ba sau

PT hoặ c trư ớc khi xuấ t việ n, có hình ả nh giả m âm tạ i vị trí bóc u xơ trên tử cung.

- Bệ nh lý kèm theo: đ ư ợ c xác đ ị nh và giả i quyế t trong PT, bao gồ m u nang buồ ng trứng; viêm dính phầ n phụ ; dính ổ bụ ng; tắ c ố ng dẫ n trứng.

-Tiêu chuẩ n đ ánh giá theo tác giả Nguyễ n Bá Mỹ Nhi [16] gồ m:

-Phẫ u thuậ t thà nh công khi:

+ Bóc trọ n u xơ + Không chuyể n PT mở

+ Thủ ng và o buồ ng tử cung khi bóc UXTC.

+ PT phả i chuyể n PT mở

-Số liệ u thu thậ p sẽ đ ược mã hóa nhậ p và xử lý bằ ng phầ n mề m SPSS 16.0.

- Kế t quả đ ư ợ c trình bà y bằ ng tỷ lệ phầ n tră m (%) với các biế n đị nh tính.

- Giá trị trung bình với các biế n đ ị nh lư ợng.

- Tìm hệ số tư ơng quan r với các mố i liên quan giữa thời gian PT, lượ ng máu mấ t vớ i các yế u tố liên quan củ a UXTC Khi r > 0,35 là bắ t đầ u có tươ ng quan; r > 0,6 là tư ơng quan khá chặ t; r ≥ 0,8 là tư ơng quan chặ t chẽ

- Kiể m đ ị nh sự khác biệ t với các biế n đ ị nh tính sử dụ ng thuậ t toán χ 2 Các biế n đ ị nh lư ợng sử dụ ng test t.Student Sự khác biệ t có ý nghĩ a thố ng kê khi p < 0,05.

2.7 Vấ n đề đạ o đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu tiế n hà nh đ ư ợ c sự đ ồ ng ý củ a đ ố i tượng nghiên cứu, đ ượ c sự cho phép củ a Ban Giám đ ố c, Hộ i đ ồ ng khoa họ c kỹ thuậ t Bệ nh việ n C Thái Nguyên.

-Tấ t cả các thông tin đ ượ c mã hóa và giữ bí mậ t.

-Quy trình kỹ thuậ t do chính tác giả thực hiệ n nên đ ả m bả o không có sự sai lệ ch.

Xử lý số liệu

-Số liệ u thu thậ p sẽ đ ược mã hóa nhậ p và xử lý bằ ng phầ n mề m SPSS 16.0.

- Kế t quả đ ư ợ c trình bà y bằ ng tỷ lệ phầ n tră m (%) với các biế n đị nh tính.

- Giá trị trung bình với các biế n đ ị nh lư ợng.

- Tìm hệ số tư ơng quan r với các mố i liên quan giữa thời gian PT, lượ ng máu mấ t vớ i các yế u tố liên quan củ a UXTC Khi r > 0,35 là bắ t đầ u có tươ ng quan; r > 0,6 là tư ơng quan khá chặ t; r ≥ 0,8 là tư ơng quan chặ t chẽ

- Kiể m đ ị nh sự khác biệ t với các biế n đ ị nh tính sử dụ ng thuậ t toán χ 2 Các biế n đ ị nh lư ợng sử dụ ng test t.Student Sự khác biệ t có ý nghĩ a thố ng kê khi p < 0,05.

Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu tiế n hà nh đ ư ợ c sự đ ồ ng ý củ a đ ố i tượng nghiên cứu, đ ượ c sự cho phép củ a Ban Giám đ ố c, Hộ i đ ồ ng khoa họ c kỹ thuậ t Bệ nh việ n C Thái Nguyên.

-Tấ t cả các thông tin đ ượ c mã hóa và giữ bí mậ t.

-Quy trình kỹ thuậ t do chính tác giả thực hiệ n nên đ ả m bả o không có sự sai lệ ch.

Kết quả nghiên cứu

Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Bả ng 3.1 Phân bố nhóm tuổ i củ a đ ố i tượng nghiên cứu Độ tuổi Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

-Nhóm tuổ i từ 31 – 40 là gặ p trong mẫ u nghiên cứu củ a chúng tôi với 50 bệ nh nhân trên tổ ng số 82 bệ nh nhân, chiế m 60,98%.

-Nhóm tuổ i từ 21 – 30 chiế m tỷ lệ vớ i 9,75%.

-Nhóm ≥ 41 tuổ i có 24 bệ nh nhân chiế m tỷ lệ 29,27%.

- Tuổ i trung bình củ a đ ố i tư ợng nghiên cứu là 37,45 ± 5,36 ; trong đó thấ p nhấ t là 23 và cao nhấ t là 56 tuổ i.

Bả ng 3.2 Nghề nghiệ p củ a đ ố i tượng nghiên cứu

Nghề nghiệ p Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

Nghề nghiệ p gặ p nhiề u nhấ t trong các đ ố i tư ợng nghiên cứu củ a chúng tôi là nông dân có 34 trên tổ ng số 82 đ ố i tư ợng nghiên cứu chiế m 41,46% Cán bộ công chức chiế m 20,73% Công nhân chiế m tỷ lệ 10,98% Nộ i trợ và các nghề khác chiế m 26,83%.

Bả ng 3.3 Phân bố đ ố i tượng nghiên cứu theo đ ị a dư Đị a dư Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

- Phân bố đ ố i tư ợng nghiên cứu chủ yế u là vùng nông thôn chiế m 64,63%.

- Bệ nh nhân ở thà nh thị chỉchiế m 35,37% trong mẫ u nghiên cứu.

Bả ng 3.4 Tiề n sử thai sả n

Tiề n sử sả n khoa Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

Số lầ n nạ o, 1 27 32,93 sẩ y thai 2 17 20,73

- Có 37,81% đ ố i tư ợng nghiên cứu chưa có con và mớ i có 1 con 67,08% bệ nh nhân có ít nhấ t mộ t lầ n sẩ y thai.

Rối loạn kinh nguyệt Siêu âm Khám phụ khoa Đau hạ vị Tiền sử sảy thai liên tiếp

Biể u đ ồ 3.1 Lý do và o việ n

Lý do và o việ n do rố i loạ n kinh nguyệ t có 30 bệ nh nhân chiế m 36,59%.

Bệ nh nhân và o viên vì phát hiệ n khố i u trên siêu âm và qua khám phụ khoa chiế m gầ n 50%; trong đ ó siêu âm chiế m 28,05% và khám phụ khoa là20,73%.

Có 2 bệ nh nhân và o việ n với lý do tiề n sử sả y thai liên tiế p chiế m 2,44%.

Bảo tồ tử cung đơn thuần Bảo tồn sinh sản

Biể u đ ồ 3.2 Lý do chọ n phẫ u thuậ t bóc UXTC

-Lý do lựa chọ n PT bóc UXTC chủ yế u do bả o tồ n đ ơn thuầ n chiế m 64,63%.

- Có 29 bệ nh nhân đ ư ợ c lựa chọ n phư ơng pháp nà y vì lý do có nguyệ n vọ ng sinh sả n chiế m 35,37% tổ ng số bệ nh nhân củ a nhóm nghiên cứu.

Bả ng 3.5 Mức đ ộ thiế u máu trước phẫ u thuậ t

Tình trạ ng thiế u máu Số lượng (n) Tỷ lệ (%) p

Có thiế u máu (nhẹ và trung 10 12,20

Trong mẫ u nghiên cứu hầ u hế t là bệ nh nhân không thiế u máu chiế m 87,80%; chỉ có 12,20% có thiế u máu nhẹ và trung bình Không trườ ng hợp nà o thiế u máu nặ ng.

Lư ợng Hb trung bình là 125,93 ± 13,16g/l.

Sự khác biệ t giữa hai nhóm có ý nghĩ a thố ng kê vớ i p < 0,001.

3.2 Các đặ c điể m của UXTC trong phẫ u thuậ t

Bả ng 3.6 Số lượng u xơ trên tử cung

Số lượng u xơ Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

-Số bệ nh nhân chỉ có 1 khố i u chiế m 79,27%.

-Số bệ nh nhân có 2 khố i u là 6, chiế m 7,31%.

- Có 8,53% là có 3 khố i u, và nhiề u nhấ t là có 4 khố i u xơ chiế m 4,88%.

-Trung bình mỗ i bệ nh nhân có 1,39 u.

Bả ng 3.7 Vị trí u xơ trên tử cung

Vị trí u xơ Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

Thà nh trướ c tử 29 35,37 cung

Theo giả i Thà nh sau tử cung 21 25,61 phẫ u Đáy tử cung 11 13,41

Theo đ ạ i thể Dướ i thanh mạ c 72 87,80

- Vị trí u củ a khố i u trong mẫ u nghiên cứu nà y chủ yế u ở thà nh trướ c tử cung chiế m 35,37%; thà nh sau tử cung chiế m 25,61%.

- Các vị trí khác có tỷ lệ ít hơn là đ áy tử cung (13,41%), eo tử cung (6,10%) và có 19,51% là phố i hợp.

- Trong mẫ u nghiên cứu nà y, UXTC dư ới thanh mạ c chiế m tỷ lệ nhiề u nhấ t là 87,80%.

Bả ng 3.8 Kích thước khố i u lớn nhấ t trên mộ t đ ố i tượng nghiên cứu

Kích thước u xơ (mm) Số lượng (n) Tỷ lệ (%) p

- Nhóm u xơ có kích thướ c dưới 50mm trong nghiên cứu củ a chúng tôi có 69 bệ nh nhân chiế m 84,15%, nhóm từ 50 – 80mm có tỷ lệ 15,85%.

Sự khác biệ t giữa hai nhóm có ý nghĩ a thố ng kê vớ i p < 0,001.

-Kích thư ớ c trung bình là 40,84 ± 12,57 mm.

3.3 Kế t quả phẫ u thuậ t nội soi

Bả ng 3.9 Thời gian phẫ u thuậ t

Thời gian (phút) Số lượng (n) Tỷ lệ (%) p

- Có 47 bệ nh nhân chiế m 57,32% đ ư ợ c PT trong thờ i gian < 60 phút.

- Số bệ nh nhân đ ượ c PT trong khoả ng thời gian từ 60-120 phút là 35 bệ nh nhân chiế m 42,68%.

- Trung bình các bệ nh nhân đ ượ c PT trong thời gian 54,33 ± 15,75 phút; thờ i gian PT dà i nhấ t là 90 phút.

- Sự khác biệ t về thờ i gian PT giữa hai nhóm không có ý nghĩ a thố ng kê với p > 0,05.

Bả ng 3.10 Khâu cầ m máu qua nộ i soi và số mũ i khâu trung bình

Khâu cầ m máu qua nội soi Số mũi khâu Số lượng Tỷ lệ

Có 67 trườ ng hợp đ ư ợ c khâu cầ m máu qua nộ i soi, 18,29% đ ố i tượ ng nghiên cứu không cầ n khâu.

Số mũ i khâu trung bình là 3,03 ít nhấ t là 1 mũ i nhiề u nhấ t là 4 mũ i.

Số bệ nh nhân phả i khâu trên 2 mũ i chiế m tỷ lệ cao nhấ t là 56,10%.

Bả ng 3.11 Lượng máu mấ t trong phẫ u thuậ t

Lượng máu mấ t (ml) Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

Lư ợng máu mấ t trong mổ trung bình chiế m 78,60 ± 51,16 ml, bệ nh nhân mấ t nhiề u máu nhấ t là 300 ml và ít nhấ t là 20 ml.

Có 28,05% số bệ nh nhân mấ t < 50 ml máu.

Số bệ nh nhân mấ t 50 – 100 ml máu chiế m tỷ lệ là 52,44%.

Số bệ nh nhân mấ t 100 – 150 ml chiế m 13,41%

Số bệ nh nhân mấ t > 150 ml chiế m tỷ lệ là 6,10%.

Bả ng 3.12 Thời gian trung tiệ n sau phẫ u thuậ t

Thời gian (ngà y) Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

Hầ u hế t bệ nh nhân trong nghiên cứu nà y đ ề u trung tiệ n ở ngà y thứ 2 sau mổ chiế m 74,39%.

Có 24,39% số bệ nh nhân trung tiệ n trong vòng 24h sau mổ Chỉ có 1 bệ nh nhân chiế m 1,22% trung tiệ n sau ngà y thứ 2 sau mổ

Bả ng 3.13 Thời gian vậ n đ ộ ng sau phẫ u thuậ t

Thời gian Nằ m Ngồi dậ y Đi lạ i

-Có 58,8% bệ nh nhân đ i lạ i đ ư ợ c và o ngà y thứ 2 sau mổ

-100% bệ nh nhân đ ã đ i lạ i đ ư ợ c và o ngà y thứ 3.

Biể u đ ồ 3.3 Sử dụ ng kháng sinh

- Tổ ng số bệ nh nhân dùng kháng sinh là 100% trong đ ó kháng sinh dự phòng chiế m 25,61%.

- Không có bệ nh nhân nà o phả i chuyể n từ dùng kháng sinh dự phòng sang đ iề u trịkháng sinh.

Bả ng 3.14 Thời gian nằ m việ n sau phẫ u thuậ t

Ngà y Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

- Thờ i gian nằ m việ n trung bình là 4,62 ngà y.

-Ngắ n nhấ t là 2 ngà y, dà i nhấ t là 7 ngà y.

Tụ máu trong Sốt sau phẫu Sốt và tụ máu Không tai biến cơ TC thuật trong cơ TC

Biể u đ ồ 3.4 Tai biế n sau phẫ u thuậ t

- Có 1 đ ố i tượng bị biế n chứng tụ máu trong cơ tử cung sau PT, chiế m 1,22%.

-Số đ ố i tư ợng bị số t sau phẫ u thuậ t là 7, chiế m 8,53%.

- Có 4 trư ờng hợp số t sau phẫ u thuậ t khi siêu âm có tụ máu trong cơ , chiế m 4,88%.

- Số đ ố i tư ợng không bị bấ t cứ 1 biế n chứng nà o là 70, chiế m85,37%.

3.4 Các yế u tố của UXTC liên quan đế n kế t quả PTNS bóc u xơ

Bả ng 3.15 Liên quan giữa UXTC và thời gian phẫ u thuậ t Đặ c điể m UXTC n Thời gian PT SD p trung bình

Biể u đ ồ 3.5 Tương quan kích thước u và thời gian phẫ u thuậ t

- Nhóm kích thướ c u < 50mm có thời gian PT trung bình 51,74 ± 14,70.

- Nhóm kích thước u 50 – 80mm có thời gian PT trung bình 68,08 ± 14,37.

- Sự khác biệ t thời gian PT trung bình củ a 2 nhóm kích thướ c u là có ý nghĩ a thố ng kê với p < 0,001.

- Biể u đ ồ 3.5 còn cho thấ y mố i tươ ng quan thuậ n chiề u giữa kích thư ớ c u và thời gian PT khá chặ t chẽ vớ i hệ số tư ơng quan r = 0,541.

- U kẽ có thời gian PT trung bình là 62,00 ± 15,49, lâu hơ n so với UXTC dướ i thanh mạ c có thời gian PT trung bình là 53,26 ± 15,59.

- Sự khác biệ t về thời gian PT củ a các UXTC với vị trí khác nhau là không có sự khác biệ t (p > 0,05).

-Tử cung có 1 u xơ thờ i gian PT trung bình là 52,46 ± 15,56 phút.

-Tử cung có ≥ 2 u xơ thời gian PT trung bình là 59,12 ± 15,64 phút.

- Sự khác biệ t về thờ i gian PT giữa 2 nhóm không có ý nghĩ a thố ng kê.

Bả ng 3.16 Liên quan giữa UXTC và lượng máu mấ t trong phẫ u thuậ t Đặ c điể m UXTC n Lượng máu SD p mấ t trung bình

Vị trí Dướ i thanh 72 74,65 51,27 mạ c > 0,05

Biể u đ ồ 3.6 Tương quan giữa kích thước u và lượng máu mấ t

- Lư ợng máu mấ t trung bình củ a nhóm u có kích thướ c 50-80mm là 132,31 ± 64,18 ml.

- Lượ ng máu mấ t trung bình củ a nhóm u có kích thướ c <

- Sự khác biệ t về lượ ng máu mấ t trung bình củ a 2 nhóm u có ý nghĩ a thố ng kê vớ i p< 0,001.

- Có mố i tươ ng quan tuyế n tính thuậ n chiề u khá chặ t chẽ với r 0,602 giữa kích thướ c và lư ợng máu mấ t.

- Nhóm u xơ dướ i thanh mạ c có lượ ng máu mấ t trung bình là 74,65 ± 51,27ml thấ p hơ n so với nhóm u xơ kẽ 107,00 ± 42,44ml.

-Sự khác biệ t giữa 2 nhóm không có ý nghĩ a thố ng kê với p > 0,05.

-Tử cung có 1 u xơ lượ ng máu mấ t trung bình là 74,38 ± 47,24 ml.

- Tử cung có ≥ 2 u xơ lư ợng máu mấ t trung bình là 91,76 ± 61,46 ml.

-Sự khác biệ t giữa 2 nhóm không có ý nghĩ a thố ng kê.

Bả ng 3.17 Kế t quả khám lạ i và phỏ ng vấ n sau phẫ u thuậ t

Các kế t quả Tầ n suấ t Tỷ lệ (%)

Kế t quả siêu âm Bình thư ờng 70 98,59

Tỷ lệ tái diễ n UXTC 1 1,41

Tình trạ ng kinh Rố i loạ n kinh nguyệ t 0 0

Không rố i loạ n kinh nguyệ t 71 100 nguyệ t

- Có 71 đ ố i tư ợng nghiên cứu đ ư ợ c phỏ ng vấ n và khám lạ i sau PT.

Các yếu tố của UXTC liên quan đến kết quả PTNS bóc u xơ