Hiệu quả giáo dục sức khỏe bằng video cho thân nhân người bệnh có dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da

BỘ GIÁO VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  HOÀNG THỊ THÙY DUNG HIỆU QUẢ GIÁO DỤC SỨC KHỎE BẰNG VIDEO CHO THÂN NHÂN NGƯỜI BỆNH CÓ DẪN LƯU ĐƯỜNG MẬT XUYÊN GAN QUA DA LUẬN VĂN THẠC SỸ ĐIỀU DƯỠNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  HOÀNG THỊ THÙY DUNG HIỆU QUẢ GIÁO DỤC SỨC KHỎE BẰNG VIDEO CHO THÂN NHÂN NGƯỜI BỆNH CÓ DẪN LƯU ĐƯỜNG MẬT XUYÊN GAN QUA DA NGÀNH: ĐIỀU DƯỠNG MÃ SỐ: 8720301 LUẬN VĂN THẠC SỸ ĐIỀU DƯỠNG NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS TRẦN THỤY KHÁNH LINH GS.TS LORA CLAYWELL THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022 (In hoa, cỡ chữ 14, Times New Roman) (In hoa, cỡ chữ 14, Times New Roman) LỜI CẢM ƠN Trong q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn, nhận động viên, khuyến khích giúp đỡ tận tình nhà trường thầy cô giáo Tôi xin gửi biết ơn kính trọng đến TS Trần Thụy Khánh Linh GS.TS Lora Claywell, người thầy – người hướng dẫn khoa học trực tiếp dành nhiều thời gian, công sức hướng dẫn tơi q trình thực nghiên cứu hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu quý thầy cô, trường Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh truyền đạt kiến thức nhiệt tình giúp đỡ q trình học tập nghiên cứu Tơi xin cảm ơn Phòng đào tạo sau Đại học, khoa Điều dưỡng – Kỹ thuật Y học hỗ trợ giám sát để luận văn thực thời gian Tôi xin trân trọng cảm ơn tới Ban Giám đốc, Phòng Nghiên cứu khoa học, Phòng kế hoạch tổng hợp Khoa Ngoại Gan – Mật – Tụy giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi thời gian thu thập số liệu hoàn thành luận văn Cuối cùng, xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè đồng nghiệp ln hỗ trợ tơi, khuyến khích động viên tơi suốt trình học tập nghiên cứu Xin chân thành cảm ơn! Tp Hồ Chí Minh, ngày 15 tháng năm 2022 TÁC GIẢ Hoàng Thị Thùy Dung LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đề tài luận văn cơng trình nghiên cứu riêng tơi, thân tơi thực Tất số liệu kết trình bày luận văn trung thực, khách quan nghiên cứu chưa cơng bố cơng trình khác Tơi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm lời cam đoan Tác giả luận văn Hoàng Thị Thùy Dung MỤC LỤC Trang DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT i DANH MỤC CÁC BẢNG ii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ .iii DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ iv ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu học đường mật 1.2 Sinh lý tiết mật 10 1.3 Tắc mật 12 1.4 Dẫn lưu đường mật 14 1.5 Dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da 15 1.6 Giáo dục sức khoẻ video 19 1.7 Nghiên cứu giới 21 1.8 Nghiên cứu Việt Nam 23 1.9 Mơ hình học thuyết nghiên cứu 24 1.10 Khung nghiên cứu 27 1.11 Đôi nét địa điểm nghiên cứu 28 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32 2.1 Thiết kế nghiên cứu: 32 2.2 Đối tượng nghiên cứu 32 2.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu 32 2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 33 2.5 Các biến số nghiên cứu 35 2.6 Phương pháp công cụ đo lường, thu thập số liệu 38 2.7 Quy trình nghiên cứu 42 2.8 Phương pháp phân tích số liệu 43 2.9 Đạo đức nghiên cứu 44 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 46 3.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 46 3.2 Kiến thức người chăm sóc ống PTBD 48 3.3 Thực hành chăm sóc ống PTBD 56 Chương 4: BÀN LUẬN 60 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 60 4.2 Kiến thức PTBD trước sau tham gia chương trình GDSK video 63 4.3 Hành vi chăm sóc ống trước sau tham gia chương trình GDSK video 69 4.4 Điểm mạnh điểm yếu nghiên cứu 73 KẾT LUẬN 75 KIẾN NGHỊ 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 11 i DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH ENBD Endoscopic nasobiliary drainage ERCP Endoscopic retrograde cholangiopancreatography PTBD Percutaneous Tranhepatic Biliary Drainage TIẾNG VIỆT GDSK Giáo dục sức khỏe ĐTNC Đối tượng nghiên cứu NB Người bệnh ii DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2.1 Các biến số độc lập 35 Bảng 2.2 Thang điểm đánh giá nội dung kiến thức PTBD 37 Bảng 2.3 Kết đánh giá câu hỏi 39 Bảng 3.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 46 Bảng 3.2 Tỷ lệ kiến thức chung PTBD (n=30) 48 Bảng 3.3 Tỷ lệ kiến thức tự chăm sóc PTBD trước sau can thiệp (n=30) 51 Bảng 3.4 Tỷ lệ kiến thức tai biến, biến chứng cần thiết đến trung tâm y tế (n=30) 54 Bảng 3.5 Điểm trung bình kiến thức ống PTBD sau can thiệp 56 Bảng 3.6 Tỷ lệ thực hành chăm sóc PTBD thời điểm sau can thiệp sau can thiệp ngày (n = 30) 56 Bảng 3.7 Trung bình tổng điểm thực hành chăm sóc PTBD thời điểm sau can thiệp sau can thiệp ngày 59 iii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Sự thay đổi kiến thức chung ống PTBD trước sau can thiệp 50 Biểu đồ 3.2 Sự thay đổi kiến thức tự chăm sóc trước sau can thiệp 53 Biểu đồ 3.3 Sự thay đổi tai biến, biến chứng PTBD trước sau can thiệp ngày 55 iv DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1 Học thuyết Self- Management 25 Sơ đồ 1.2 Ứng dụng học thuyết Self - Management vào nghiên cứu 28 ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, vàng da tắc mật bệnh cảnh lâm sàng nặng thường gặp Trong trường hợp tắc nghẽn, ứ đọng mật dẫn đến tăng sinh vi khuẩn, 70% sinh mủ1 Nguyên nhân tắc mật lành tính sỏi, u nang mật, hội chứng Mirizzi, xơ hẹp đường mật hay ác tính u gan, u đường mật, u đầu tụy, u bóng Vater, hạch chèn ép…2-7 Nếu khơng xử lý kịp thời gây nhiều biến chứng viêm đường mật, nhiễm trùng huyết, trì hỗn điều trị khối u, giảm chất lượng sống tăng tỷ lệ tử vong4,8 Với phát triển kỹ thuật hình ảnh đại cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ mật tụy, siêu âm nội soi cho phép chẩn đốn ngun nhân xử trí tắc mật Tuy nhiên, hầu hết trường hợp tắc mật ác tính, người bệnh (NB) thường vào viện giai đoạn muộn, khơng cịn khả phẫu thuật triệt để Tắc mật kéo dài dẫn đến hoại tử tế bào gan suy gan vùng ứ mật lớn 50% thể tích gan4 Do dẫn lưu đường mật định cần thiết nhằm giải áp đường mật, giảm đau, cải thiện triệu chứng nâng cao chất lượng sống9 Thông thường phương pháp dẫn lưu bên thể Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) nội soi mật tụy ngược dòng để đặt stent hay phẫu thuật nối mật ruột thường ưu tiên lựa chọn có định dẫn lưu đường mật cho người bệnh7 Tuy nhiên, trường hợp ERCP không thuận lợi vị trí tắc gần rốn gan, thay đổi giải phẫu đường mật sau phẫu thuật hay NB có chống định gây mê, ERCP thất bại dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da giải pháp thay an toàn hiệu quả10-12 Đây phương pháp xâm lấn tối thiểu, an toàn, tỷ lệ thành công cao áp dụng rộng rãi nước ta13,14 Percutaneous Tranhepatic Biliary Drainage (PTBD) thủ thuật đặt ống dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da, thực tế sau thủ thuật ống dẫn lưu đường mật thường gọi ống PTBD Những trường hợp NB định điều trị triệt để, NB phải mang ống PTBD suốt quãng đời lại15,16 Dẫn lưu thứ lạ lẫm, gây nhiều khó chịu cho NB, khiến NB cảm thấy khác biệt mặc cảm với người xung quanh17 NB phải thích nghi tự chăm sóc dẫn lưu nhà Nhiều trường hợp giáo dục sức khỏe (GDSK) ban đầu không đủ, NB phải nhập lại cấp cứu thời gian ngắn18 Hiện tái khám, nhiều NB có PTBD chăm sóc ống dẫn lưu khơng tốt với tình trạng băng dẫn lưu dơ, băng keo bám cứng quanh dẫn lưu, vùng da xung quanh rơm lở, có mủ quanh chân dẫn lưu Thậm chí nặng nữa, có nhiều NB phải nhập viện thường xun tắc tụt PTBD Mặc dù PTBD dễ thực có khuyết điểm gây mật ngồi thể, lâu ngày gây rối loạn nước điện giải Ngồi NB gặp nhiều biến chứng muộn mang PTBD nhà Chất lượng sống NB gia đình bị ảnh hưởng biến chứng thiếu kiến thức việc chăm sóc dẫn lưu19 Thực tế thời gian dịch bệnh COVID -19 vừa qua, tỉnh thành phố áp dụng biện pháp giãn cách cách ly xã nội nên thân nhân NB có PTBD gặp phải nhiều khó khăn tự theo dõi chăm sóc PTBD nhà Việc giáo dục NB liên quan đến dấu hiệu triệu chứng viêm đường mật, chăm sóc dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da quan trọng thách thức19,20 Vì công tác GDSK điều dưỡng nhằm nâng cao kiến thức cho NB cách theo dõi chăm sóc PTBD cần thiết Tuy nhiên nay, hướng dẫn chăm sóc PTBD khơng qn, khơng chuẩn hóa tồn quốc, cịn thiếu đồng thuận quản lý19,21 Cần có hướng dẫn chăm sóc PTBD dựa chứng để quản lý dẫn lưu21 Hồi cứu y văn, kiến thức giới hạn tìm thấy nghiên cứu Kawak (2003) khảo sát kiến thức người bệnh chăm sóc ống PTBD không đề cập đến công tác GDSK22 Nghiên cứu Ballinger (1994) tập trung đánh giá mực độ giảm triệu chứng chất lượng sống NB sau PTBD23 Tại Việt Nam, có nghiên cứu Nguyễn Thị Kim Xuyến (2020) hiệu giáo dục sức khỏe tự chăm sóc cho NB có PTBD Kết cho thấy cho thấy tỷ lệ kiến thức tăng lên 100% sau can thiệp, nhiên tỷ lệ thực hành sau can thiệp đạt 75% với phương pháp GDSK truyền thống tờ bướm, tư vấn miệng Chúng thực nghiên cứu nhằm xây dựng video minh họa trực quan, sinh động hướng dẫn cách theo dõi, chăm sóc PTBD cho NB thân nhân nhà, hướng đến chăm sóc theo nhu cầu, lấy NB gia đình làm trung tâm Video chuyển mã QR giúp cho thân nhân NB dễ dàng tiếp cận xem lại nhiều lần nhà, củng cố kiến thức cách theo dõi PTBD bước thực hành chăm sóc dẫn lưu Hiện nay, độ tuổi trung vị NB có PTBD 60 tuổi24 Hầu hết NB lớn tuổi dễ có biểu tiêu cực sợ hãi lo lắng dẫn đến nhiệt tình phối hợp điều trị chăm sóc thấp thời gian sử dụng ống ngắn hơn25 Với tình trạng bệnh lý nặng, điều trị triệt để vị trí PTBD bụng nên NB khó khăn để tự chăm sóc Lúc thân nhân đóng vai trị quan trọng việc theo dõi chăm sóc NB Vì nghiên cứu chúng tơi thực đối tượng nghiên cứu (ĐTNC) thân nhân NB Với câu hỏi nghiên cứu “Kiến thức hành vi chăm sóc PTBD thân nhân NB liệu GDSK video có làm thay đổi kiến thức hành vi thân nhân khơng?” Chúng tơi mong đợi có tài liệu trực quan sinh động tác động đến suy nghĩ NB thân nhân nhằm nâng cao kiến thức thực hành chăm sóc PTBD Chính vậy, thực đề tài “Hiệu giáo dục sức khỏe chăm sóc dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da video” Kết nghiên cứu giúp cho nhân viên y tế đặc biệt điều dưỡng có tài liệu GDSK quán, giúp NB người thân có kiến thức biết chăm sóc PTBD 19 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU TỔNG QUÁT Xác định hiệu GDSK video kiến thức hành vi chăm sóc cho thân nhân NB có PTBD MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CỤ THỂ So sánh tỷ lệ kiến thức thân nhân NB chăm sóc dẫn lưu thời điểm trước sau ngày tham gia chương trình GDSK video So sánh tỷ lệ thực hành thân nhân NB chăm sóc dẫn lưu hai thời điểm sau tham gia sau ngày tham gia chương trình GDSK video Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu học đường mật Đường mật bao gồm thành phần gan gan26 1.1.1 Giải phẫu học đường mật gan Mật tiết tế bào gan đổ vào tiểu quản tận thành bên tế bào gan, vào ống mật ba khoang cửa (khoang Kiernan) tập trung thành ống mật lớn dần Cuối thành ống gan phải trái, thoát cửa gan hợp lại thành ống gan chung Ống gan phải: Được tạo hợp lưu ống phân thùy – phải (hay trước) ống phân thùy bên phải (hay sau) Ngồi cịn nhận thêm ống nhỏ từ thùy đuôi, trước hợp với ống gan trái thành ống gan chung Ống gan trái: tập hợp ống phân thùy bên trái trái nhận thêm 1-2 ống nhỏ phần đỉnh nửa trái phân thùy lưng hay thùy đuôi Ống bên - trái trước (ống hạ phân thùy III) thường ống lớn nhất, chạy dọc theo phía chiều lõm đường cong tĩnh mạch tên, nhận thêm ống hạ phân thùy III nhỏ hơn, chạy sau dọc theo phía bờ trái đoạn rốn ngành trái tĩnh mạch cửa, tối gần góc gấp khúc ngành trái tĩnh mạch cửa hợp với ống bên trái sau (hay ống hạ phân thùy sau II), từ phía tĩnh mạch tên tới, để tạo thành thân chung ống mật hạ phân thùy bên-trái (II+III) Thân chung tiếp tục hướng sang bên phải dọc theo phía bờ trước đoạn ngang ngành trái tĩnh mạch cửa, nhận thêm từ phía trước 1-3 ống mật phân thùy (IV) từ phía sau 1-2 ống nhỏ phần lớn thùy đuôi (I), để tạo thành ống gan trái Sự phân chia đường mật gan thường với phân chia động mạch tĩnh mạch Nói cách khác, phân chia thường có mặt 10 thành phần gọi ba cửa, ngoại trừ trường hợp biến đổi giải phẫu đường mật27 1.1.2 Giải phẫu học đường mật gan Các đường mật gan bao gồm ống gan chung tạo ống gan phải ống gan trái, thoát cửa gan.Túi mật tích lũy mật ống túi mật nối túi mật với đường mật Ống mật chủ hợp ống gan chung ống túi mật, đường mật cuối đổ vào tá tràng Các ống gan ống mật chủ tạo nên đường mật Túi mật ống túi mật đường mật phụ27 1.2 Sinh lý tiết mật Mật chất lỏng gan sản xuất giúp phân hủy thức ăn Mật chảy từ gan, qua ống dẫn mật vào ruột15 Mật ban đầu tạo từ tế bào gan chứa lượng lớn acid mật, cholesterol thành phần hữu khác2,28 Sau qua ống dẫn, mật có thêm tiết Na+ HCO3- vào dịch mật Mật đưa xuống tá tràng hệ thống dẫn mật dự trữ túi mật Khoảng 600-1000ml mật tiết ngày28 Thể tích tối đa túi mật 30ml đến 60ml, lượng tiết 12 khoảng 450ml trữ Do niêm mạc túi mật hấp thu liên tục với nước, Na+, Cl- chất điện giải khác Sự hấp thu nước chất điện giải vận chuyển tích cực Na+ qua tế bào biểu mơ túi mật Do thành phần khác túi mật muối mật, cholesterol, lecithin, bilirubin cô đặc khảng lần, khả đặc tối đa tới 12-20 lần27 1.2.1 Thành phần mật Thành phần chủ yếu mật muối mật, chiếm khoảng 50% chất hịa tan mật Ngồi ra, mật cịn có bilirubin, cholesterol, lecithin, ion nước Thành phần mật gan túi mật khác Trong trình đặc túi mật, nước phần lớn chất điện giải (trừ Ca++) tái hấp thu 11 qua tế bào biểu mô túi mật Muối mật, cholesterol, lecithin cô đặc túi mật27 1.2.2 Chức dịch mật Chức mật gồm: Hấp thụ lipid tiêu hóa; loại bỏ chất thải khỏi thể Chức hấp thụ lipid tiêu hóa15: nhũ tương hóa mỡ muối mật bước tiêu hóa mỡ Muối mật làm giảm sức căng bề mặt hạt mỡ, với cử động nhu động ruột ruột làm vỡ hạt mỡ thành nhiều hạt có kích thước nhỏ đến nhỏ để men lipase tác dụng bề mặt hạt mỡ Hịa tan hạt mỡ nước cách kết hợp với muối mật tạo hạt micelle Trên bề mặt nhung mao ruột có lớp dịch gọi lớp dịch khơng di động Lớp dịch không di động làm giảm hấp thu lipid lipid khơng tan nước lớp dịch không di động Muối mật dẫn xuất cholesterol, khác cholesterol hạt micelle chỗ tan nước Muối mật phân tử phân cực có đầu ưa nước kỵ nước Các hạt micelle tan nước nhờ nhóm ưa nước muối mật Cơ chế làm tăng nồng độ sản phẩm lipid lớp nước khơng di động này, nhờ tế bào ruột hấp thu sản phẩm tiêu hóa lipid theo chế khuếch tán thụ động Vì muối mật có đầu kỵ nước nên vào màng tế bào kém, đặc điểm quan để đảm bảo cho việc hấp thu chất béo hỗng tràng cần có nồng độ muối mật định để tạo thành hạt micelle thường nồng độ muối mật ruột cao nồng độ muối mật cần thiết Khơng có muối mật, vitamin tan chất béo (A, D, E, K) hấp thụ28 Chức loại bỏ chất thải khỏi thể: cholesterol loại bỏ thông qua việc chuyển đổi thành axit mật, cho phép thể trì cân nội 12 huyết cholesterol Chất cô lập axid mật nhằm giảm cholesterol, hoạt động cách liên kết axid mật ruột non tăng tiết phân Bilirubin loại bỏ thông qua tiết vào mật, nơi cuối tạo thành sắc tố sẫm màu phân28 1.2.3 Điều hòa tiết mật Khi muối mật đến đoạn cuối hồi tràng, 94% tái hấp thu tiết chúng trở lại vào mật Do lượng muối mật tiết tùy thuộc vào lượng muối mật hấp thu Ngoài ra, tiết mật chịu điều hòa secretin Sau ăn vài giờ, tiết mật tăng gấp đôi tác dụng secretin Tuy nhiên, secretin kích thích tế bào biểu mơ ống mật tiết nước thành phần ion mật khơng kích thích tế bào gan sản xuất mật đầu Dây X chủ yếu cholecystokinin làm tăng co thắt túi mật, để phóng thích mật vào tá tràng Cholecystokinin làm giãn thắt Oddi 27 Nếu mật không chảy xuống tái hấp thu cuối hồi tràng, lượng muối mật ứ đọng da gây nên vàng da, ngứa da 1.3 Tắc mật 1.3.1 Định nghĩa Tắc nghẽn đường mật thường đề cập đến tắc nghẽn hệ thống dẫn mật, dẫn đến suy giảm lưu lượng mật từ gan vào đường ruột2 Tắc nghẽn xảy đâu dọc theo đường từ gan tới đường ruột2 Tắc nghẽn đường mật phổ biến ảnh hưởng đến phần lớn dân số toàn giới với tỷ lệ mắc bệnh tử vong đáng kể2 1.3.2 Hậu Trong vòng 24 đến 48 sau tắc mật hồn tồn, có tăng sinh tạm thời tế bào gan tế bào biểu mô ống mật Sự tăng sinh tạm thời tế bào gan có thay đổi cấu trúc bao gồm phì đại ty lạp thể 13 giảm số lượng lưới nội mơ Sau tắc mật ngày, có phá hủy thối hóa ổ rải rác tế bào gan, theo thời gan ổ tăng dần kích thước số lượng Ngược lại tế bào biểu mô ống mật tăng sinh, chất đệm xung quanh ống mật nhiều Khi tình trạng tắc mật kéo dài, áp suất đường mật tăng dần, bình thường áp suất đường mật khoảng 7-15cm nước, mật tiếp tục tiết ra, áp suất đường mật lên tới 30cm nước Khi áp suất vượt 25cm nước, thành phần dịch mật vi khuẩn, có, chuyển động tự vào xoang gan, từ vào hệ thống mạch máu, gây nên nguy nhiễm trùng đường mật nhiễm trùng huyết6 Khi tắc mật kéo dài, mật không xuống ruột non để hấp thu chất béo gây tiêu phân mỡ Những vitamin tan mỡ hấp thu, gây lỗng xương thiếu vitamin D Sự thiếu hụt vitamin K gây rối loạn đơng máu Bình thường muối mật ruột non ngăn chặn phát triển mức vi khuản liên kết với nội độc tố vào máu Kết tắc mật xảy ra, vi khuẩn sinh sôi mạnh mẽ lòng ruột gia tăng hấp thu nội độc tố vào máu2 1.3.3 Cách điều trị Điều trị tắc nghẽn đường mật phụ thuộc vào nguyên nhân Nếu không điều trị, tắc nghẽn đường mật dẫn đến nhiễm trùng đe dọa tính mạng nhiễm trùng huyết, suy đa quan2 Một biến chứng đáng sợ tắc nghẽn đường mật viêm đường mật cấp tính Biểu viêm đường mật cấp tính triệu chứng Reynold: gồm tam chứng Charcot (đau hạ sườn phải, sốt, vàng da) lơ mơ, tụt huyết áp2,6 Nguyên tắc chung điều trị: nhập viện điều trị hồi sức, điều chỉnh điện giải, kiểm sốt đau, kháng sinh6 Sau NB viêm đường mật phải dẫn lưu giải áp đường mật17 14 1.4 Dẫn lưu đường mật 1.4.1 Mục tiêu: Giải áp đường mật tắc nghẽn an tồn 1.4.2 Vai trị Dẫn lưu thực giúp giảm triệu chứng viêm đường mật cải thiện chất lượng sống4,29,30 Cung cấp cho người bệnh công cụ chẩn đoán điều trị xâm lấn tối thiểu, điều trị giảm nhẹ, đảm bảo tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật thấp sống sót lâu hơn4 1.4.3 Phương pháp 1.4.3.1 Qua ngã tự nhiên Nội soi mật tụy ngược dòng: ERCP kỹ thuật thường định để dẫn lưu mật4,29 Những tiến ERCP giúp giảm đáng kể shock nhiễm trùng đường mật từ 88% ngày trước xuống 10% Tùy vào nguyên nhân gây tắc nghẽn để can thiệp Đối với người bệnh tăng nguy chảy máu cắt thắt bị rối loạn đơng máu, stent đường mật đặt tạm thời mà không cần cắt thắt Nếu stent cũ bị tắc màng sinh học vi khuẩn bùn mật, nên loại bỏ stent cũ đặt stent mới6 Dẫn lưu mũi nội soi (Stent or endoscopic nasobiliary drainage ENBD): thường sử dụng ống 4Fr31 Hiện sử dụng so với đặt stent khiến người bệnh không thoải mái6 1.4.3.2 Qua đường mổ vùng bụng Dẫn lưu Kehr (dẫn lưu T sau phẫu thuật nội soi): thường sử dụng ống 12-18Fr đặt vào ống mật chủ sau lấy sỏi để dẫn lưu dịch mật 32 Nối mật ruột: định trường hợp sỏi mật có chít hẹp Oddi, chít hẹp đường mật, teo đường mật, sỏi mật kèm theo nang ống mật chủ, khối u vùng tá tụy, xơ cứng đầu tụy, tổn thương đường mật 15 mổ Ngồi có định tương đối trường hợp nhiều sỏi gan, mổ mật lại nhiều lần sót sỏi, sỏi tái phát, nhiều bùn mật, hẹp bóng Vater mức độ vừa… Dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da: thực NB ERCP thất bại trường hợp ERCP không thuận lợi vị trí tắc gần rốn gan, thay đổi giải phẫu đường mật sau phẫu thuật hay NB có chống định gây mê PTBD giải pháp thay an toàn hiệu quả4 Dẫn lưu thực giúp giảm triệu chứng viêm đường mật cải thiện chất lượng sống29,33 1.5 Dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da PTBD kỹ thuật can thiệp xâm nhập tối thiểu hướng dẫn hình ảnh (siêu âm C-arm/máy chụp mạch máu xóa DSA), định rộng rãi giới Việt Nam, tỷ lệ thành công kỹ thuật 100%34 Kỹ thuật giới thiệu lần đầu giới vào năm 1962 phát triển rộng rãi từ năm 197012 Từ đến có nhiều báo cáo cho thấy PTBD có tỷ lệ thành công cao tỷ lệ biến chứng thấp (3-10%)35,36 PTBD có vai trị quan trọng giảm áp đường mật, cải thiện triệu chứng toàn trạng (vàng da, ngứa, tăng bilirullin), từ tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật triệt để hóa trị Trong trường hợp nhiễm trùng đường mật cấp tính hay shock nhiễm trùng, PTBD xem thủ thuật cứu mạng ERCP không tiếp cận bệnh nhân chống định phẫu thuật10 Ngoài ra, PTBD can thiệp bước đầu đặt stent mật qua da nhằm tái lưu thông đường mật10 1.5.1 Chỉ định PTBD Các định bao gồm: viêm đường mật, tắc mật ung thư nguyên phát chỗ chèn ép đường mật định hay chuẩn bị phẫu thuật triệt 16 để, tắc mật ung thư di hạch vùng chèn ép đường mật, tắc mật hẹp đường mật sau phẫu thuật, mở đường tiếp cận vào đường mật để can thiệp điều trị37 (nong điều trị chít hẹp đường mật, lấy sỏi mật, đặt stent đường mật), lấy mẫu xét nghiệm sinh thiết, lấy dị vật (Chụp chẩn đoán bệnh lý đường mật), dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da trước phẫu thuật (phẫu thuật whipple) Viêm đường mật: Viêm đường mật cấp tính tình trạng bệnh liên quan đến viêm cấp tính nhiễm trùng đường mật9 Viêm đường mật tắc nghẽn cấp tính Raynolds Dargan mơ tả vào năm 1959 Nó hội chứng bao gồm sốt, vàng da, đau bụng, lơ mơ, hôn mê Viêm đường mật cấp tính nhanh chóng tiến triển thành nhiễm trùng nghiêm trọng gây tử vong Viêm đường mật xảy có hai yếu tố: tắc nghẽn đường mật nhiễm trùng đường mật Nếu khơng có can thiệp trước, NB bị tắc nghẽn thường có dấu hiệu vàng da ngứa9 1.5.2 Chống định PTBD Tuyệt đối: tình trạng rối loạn đông máu điều chỉnh, INR > 1.57,15,36, tiểu cầu < 50 000 mm3 7,15,36 , Hct < 25%36, báng bụng nhiều7, nhiều nang gan7 1.5.3 Kỹ thuật thực PTBD Thủ thuật thực hướng dẫn siêu âm siêu âm huỳnh quang36 Trước thủ thuật: sử dụng an thần giảm đau trước can thiệp cho người bệnh7,9 Tất người bệnh dẫn lưu đường mật nên tiêm kháng sinh dự phòng trước lúc bắt đầu thủ thuật giờ1,7,9,15 Kháng sinh đề nghị kháng sinh có phổ bao phủ vi khuẩn Gram âm mạnh Ceftriaxone Piperacillin/tazobactam1,38 Khi thực thủ thuật: đảm bảo vô trùng tuyệt đối1,15,39 17 Chọc kim vào đường mật: kỹ thuật chọc kim vào đường mật thực mù hình huỳnh quang hay chọc kim vào đường mật hướng dẫn siêu âm Chọc kim mù hình huỳnh quang: sử dụng lidocain 1% tiêm vào vị trí phẫu thuật9 Đối với cách tiếp cận bên phải, vị trí chọc kim khoảng gian sườn số 11, đường nách giữa7,9, kim qua phía đường viền xương sườn để tránh bó mạch thần kinh36 Đối với cách tiếp cận bên trái, vị trí chọc kim phía mõm mũi kiếm ngón tay7,9 Sử dụng kim 21-22G chọc vào đường mật để giảm thiểu chấn thương mạch máu36 Nhược điểm phương pháp phải chọc kim nhiều lần tăng biến chứng, có ưu điểm thấy rõ đường mật, chọn lọc vị trí chọc nhằm dẫn lưu đường mật tốt Sau chọc vào đường mật, rút nòng kim, bơm chụp hình kiểm tra đường mật, luồn dây dẫn 0.018 inch Sau hay kim lớn phương pháp đồng trục để đặt dây dẫn đường 0.035 inch vào đường mật9 Chọc kim hướng dẫn siêu âm: hướng dẫn siêu âm đo kích thước đường mật, lựa chọn vị trí tiếp cận ống mật thuận lợi, điều đặc biệt có lợi gan thay đổi kích thước phì đại hay teo nhỏ, vị trí chọc đường mật mũi kiếm hay đường nách bên phải khơng cịn xác Dưới hướng dẫn siêu âm chọc kim lớn vào đường mật Luồn dây dẫn đường: sau chọc kim qua đường mật, luồn dây dẫn đường qua kim đường mật, kiểm tra đường X- quang Luồn catheter theo dây dẫn đường vào đường mật Kiểm vị trí catheter, rút dây dẫn đường cố định catheter Nuôi cấy mật thu sau thủ thuật nhằm điều chỉnh kháng sinh liều lượng phù hợp dựa kết cấy mật1 18 1.5.4 Các biến chứng PTBD Các biến chứng khác liên quan đến PTBD bao gồm đau, rị mật, trật ống thơng, tắc nghẽn, chảy máu, viêm đường mật nhiễm trùng huyết36,40 Biến chứng sớm: Đau: đau vị trí chọc kim phổ biến nhất36, đau cải thiện theo thời gian9 Chọc thủng màng phổi: vơ tình xun qua màng phổi gây tràn khí, tràn dịch màng phổi, chiếm tỷ lệ 0.5% - 2%7,9,37 Viêm đường mật7,37,41 Viêm phúc mạc: chiếm tỷ lệ 1,2 %37 Chảy máu: tỷ lệ chảy máu sau can thiệp đường mật từ 1.1 – 9.9%40 Theo khuyến cáo Hiệp hội X quang can thiệp (SIR), ngưỡng chấp nhận tất biến chứng PTBD 10%, biến chứng xuất huyết 5%9,40 Biến chứng muộn: Tắc: Tắc nghẽn viêm đường mật bao gồm vàng da tăng lại men gan có khơng sốt, sốt mà khơng có ngun nhân khác không tăng men gan7,39 Vàng da định nghĩa 3,0 mg/dL cách sử dụng ứng dụng với sửa đổi phân loại Child-Pugh cho bệnh nhân, sử dụng lâm sàng định phẫu thuật Độ vàng da định nghĩa giảm tổng bilirubin huyết từ mức trước dẫn lưu ≥ 3,0 mg/dL xuống < 3,0 mg/dL39 Tụt, gãy Rò, nhiễm trùng chân ống xung quanh 19 Nhiễm trùng đường mật muộn Nhiễm trùng huyết: tỷ lệ báo cáo 2.5% - 2,7%37,41 Đặt PTBD cần thực kháng sinh dự phòng trước đặt Ống dẫn lưu thường đặt thời gian dài sau PTBD, NB xuất viện, dẫn đến số biến chứng khiến phải nhập viện lại, chí biến chứng đe dọa tính mạng, điều làm làm giảm chất lượng sống NB gia đình15 Theo tác giả P Kothaj cộng (2014) tỷ lệ tử vong liên quan trực tiếp đến thủ thuật PTBD 0,66%42 Vì vậy, can thiệp điều dưỡng tích cực hiệu quan trọng để giảm tỷ lệ biến chứng sau PTBD cải thiện tiên lượng NB15 1.6 Giáo dục sức khoẻ video Phương tiện truyền thơng dựa video hình thức giao tiếp phổ biến thời đại gần trở thành tảng bật cho giáo dục với hàng nội dung thông tin chia sẻ trang web trực tuyến ngày, tạo hàng triệu lượt xem Đã có số cơng trình cho thấy phương tiện truyền thơng dựa video khai thác phương pháp giáo dục NB, thân nhân hiệu Điều có nhiều lợi so sánh với hình thức giáo dục có43 Đặc biệt, video ngắn sử dụng biểu diễn hình ảnh thành phần âm vượt qua rào cản liên quan đến khả đọc viết44 Sử dụng video giáo dục sức khỏe có hiệu cho việc học ngắn hạn Việc sử dụng phương tiện truyền thông với thông tin đơn giản đầy đủ với hình ảnh phát triển cộng đồng có trình độ hiểu biết sức khỏe thấp45 Những tiến gần công nghệ di động tạo điều kiện thuận lợi cho việc phổ biến giáo dục sức khỏe truy cập, hấp dẫn quy mơ lớn, nâng cao tác động tiềm tàng công cụ giáo dục dựa video46 20 Giáo dục thân nhân NB có dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da trao quyền cho họ đóng vai trị hàng đầu quản lý họ, liên quan đến tỷ lệ tuân thủ điều trị cao hơn, kết lâm sàng tốt hơn18 Do đó, bác sĩ lâm sàng điều dưỡng chăm sóc có hội để cải thiện việc chăm sóc dẫn lưu nhà đơn giản cách giáo dục hiệu cho thân nhân, NB Hơn nữa, giáo dục rõ ràng hiệu giảm lo lắng trước NB có dẫn lưu đường mật vĩnh viễn xuất viện Tuy nhiên, thách thức bối cảnh NB nội trú đơng phịng khám ngoại trú ngày tải Giáo dục kỹ thuật thay băng, bơm thông thay túi dẫn lưu quan trọng để chăm sóc dẫn lưu hiệu quả15 Tuy nhiên, giáo dục trực tiếp sử dụng theo truyền thống tốn thời gian, tốn thường tốn nhiều công sức Phương tiện giáo dục NB văn trợ giảng hữu ích Tuy nhiên, lý tưởng cho người bị suy giảm thị lực, khơng biết chữ Video phù hợp phương tiện hỗ trợ thay cho điều dưỡng Việc tư vấn trực tiếp vô giá, nhiên hạn chế thời gian chăm sóc, khơng phải lúc điều dưỡng làm hài lịng NB Do đó, video giúp thu hẹp khoảng cách Video cần cập nhật thường xuyên điều dưỡng bác sỹ Các chuyên gia lĩnh vực đánh giá tốt video giáo dục NB để trì độ xác chất lượng nội dung Can thiệp video chất lượng cao, tiêu chuẩn hệ thống chấm điểm xác nhận để đánh giá tác động chúng Các nghiên cứu thí điểm thử nghiệm phương tiện truyền thông dựa video công cụ giáo dục nên bắt đầu sớm tốt, để kết hướng dẫn phát triển cập nhật thường xuyên lĩnh vực đổi công nghệ y tế phát triển 21 giảm thời gian chi phí cần thiết để tạo nội dung video Phương tiện truyền thông dựa video cho thấy số hứa hẹn công cụ giáo dục, cung cấp kiến thức cách thú vị sáng tạo, NB thân nhân cảm thấy trao quyền nhiều tham gia vào việc chăm sóc họ thời đại kỹ thuật số 4.0 phát triển Trong nghiên cứu chúng tơi, NB thân nhân mở video cách quét mã QR dễ dàng coi video nhiều lần nhà, củng cố kiến thức hướng dẫn Đặc biệt video xây dựng trực quan, sinh động, tiếp cận tiện lợi giúp NB thân nhân dễ dàng quan sát, thực theo bước chăm sóc chân ống dẫn lưu, bơm thông xả túi chứa dịch Với phương pháp GDSK thông qua tài liệu tờ bướm, tờ rơi… việc hướng dẫn thực hành hạn chế NB thân nhân không quan sát trực tiếp xem lại nhà 1.7 Nghiên cứu giới Có nghiên cứu giới khảo sát kiến thức, hành vi công tác GDSK cho người bệnh PTBD Nghiên cứu Belet cộng (2021) cho thấy tỷ lệ sống sót sau PTBD 273 ngày người bệnh PTBD thành công47 Nghiên cứu tác giả De-ping Tong cộng (2021) theo dõi 40 người bệnh ung thư gan nguyên phát bị vàng da tắc nghẽn PTBD, sau can thiệp xuất biến chứng chảy máu, viêm tụy cấp, nhiễm trùng đường mật, rò rỉ cổ trướng xung quanh ống dẫn lưu48 Nghiên cứu Xiuchun Yang cộng (2021) so sánh kiến thức vết thương nhóm NB có ống PTBD, khả tự chăm sóc ống PTBD, nhiễm trùng vết thương, tình trạng tắc ống ngồi ý muốn nhập viện Kết cho thấy việc thay băng thường xuyên bảo dưỡng ống dẫn lưu 22 phòng khám chuyên khoa điều dưỡng can thiệp sau PTBD rõ ràng cải thiện kiến thức NB thay băng vết thương chăm sóc ống PTBD, giảm tỷ lệ nhiễm trùng vết thương, tắc nghẽn ống ngẫu nhiên tái nhập viện, đồng thời cải thiện khả tự chăm sóc, thoải mái NB49 Theo tác giả Hong Jiang cộng (2020) nghiên cứu ảnh hưởng mơ hình điều dưỡng dự phòng điều dưỡng sau mổ biến chứng sau PTBD phẫu thuật gan mật Việc sử dụng mơ hình điều dưỡng dự phịng cải thiện hiệu điều dưỡng sau PTBD từ khía cạnh bao gồm nhận thức, trạng thái tâm lý chất lượng sống; làm giảm phần lớn tỷ lệ biến chứng sau PTBD, cải thiện nhận thức tự chăm sóc NB giảm tỷ lệ tái nhập viện sau xuất viện50 Tác giả Pacelli cộng (2020) đánh giá người bệnh sau PTBD cho thấy tỷ lệ tái nhập viện sau 30 ngày 28%, cần tiêu chuẩn hóa việc chăm sóc nhóm NB nhằm giảm tỷ lệ tái nhập viện cải thiện hài lòng NB51 Nghiên cứu Chulja J.pek cộng (2017) khảo sát quốc gia quản lý ống PTBD, nghiên cứu nhằm đánh giá kiến thức quản lý ống PTBD điều dưỡng chăm sóc NB có bệnh lý gan – tụy Khoảng nửa số điều dưỡng hỏi cho kiến thức họ không đủ, điều phản ánh câu trả lời cho câu hỏi cụ thể liên quan đến thủ thuật PTBD 70% đánh giá kiến thức đồng nghiệp điều dưỡng không đủ21 Trong nghiên cứu Yang Xiuchun cộng (2017): áp dụng mơ hình điều dưỡng liên tục chăm sóc NB có ống PTBD giúp cải thiện nhận thức NB liên quan đến ống PTBD Ngồi cịn giảm tỷ lệ nhiễm trùng đường mật, tắc nghẽn đường mật, nhiễm trùng chân ống PTBD giúp cải thiện chất lượng sống41 23 Nghiên cứu Marcela Crosara Teixeira cộng (2013) trường hợp PTBD cho thấy tuổi trung vị 60, 10% chăm sóc hỗ trợ, thời gian nằm viện trung bình 16,6 ngày (2-90 ngày)24 Theo nghiên cứu Zuhal Parildar cộng (2010), PTBD cải thiện chức gan thận quan trọng để tiên lượng bệnh vàng da tắc mật 52 Theo tác giả P Kothaj cộng (2004) PTBD đòi hỏi cần có bác sỹ can thiệp lành nghề để kiểm soát biến chứng phẫu thuật đồng thời cần đội ngũ nhân viên y tế điều trị chăm sóc có kinh nghiệm, phát sớm biến chứng Bơm rửa ống thơng cần đưa quy trình chăm sóc nhà42 Nghiên cứu Kwak Kyung Sook cộng (2003), kết nghiên cứu cho thấy việc nâng cao kiến thức cho người có ống PTBD cải thiện chất lượng chăm sóc thân cách giảm thiểu biến chứng giúp cải thiện chất lượng sống22 Theo nghiên cứu Ballinger cộng (1994), PTBD giúp làm giảm vàng da ngứa Hơn nữa, PTBD giúp cải thiện triệu chứng chán ăn, khó tiêu, triệu chứng khác, giúp NB cải thiện chất lượng sống23 1.8 Nghiên cứu Việt Nam Nghiên cứu Lê Nguyên Pôn cộng (2021) kết bước đầu dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da xử lý tắc mật ác tính cho thấy PTBD kỹ thuật an toàn hiệu cải thiện triệu chứng tắc mật ác tính34 Độ tuổi trung bình 59±12 tuổi Thời gian sống thêm trung bình sau thủ thuật 134,6±88,8 ngày34 Nghiên cứu Nguyễn Thị Kim Xuyến (2020) xác định tỷ lệ kiến thức hành vi tự chăm sóc người bệnh PTBD Kết sau can thiệp 24 tỷ lệ đối tượng nghiên cứu thay đổi kiến thức cao 100%, thực hành chăm sóc PTBD đạt 75%53 Theo tác giả Chung Hoàng Phương cộng (2017) cho thấy tỷ lệ thành công mặt kỹ thuật đạt 100%, thời gian sống thêm sau thủ thuật 85 ngày34 Nghiên cứu Võ Thiện Lai cộng (2016) cho thấy PTBD giúp cải thiện tốt tình trạng lâm sàng NB Tính an tồn kỹ thuật đánh giá cao (90%)54 Nghiên cứu Phạm Hoàng Hà cộng (2016), PTBD trước phẫu thuật cho NB tắc mật u phương pháp mang lại hiệu cao, biến chứng, giúp cải thiện chức gan, tạo điều kiện thuận lợi cho việc phẫu thuật điều trị khối u gây tắc mật Tỷ lệ biến chứng sau đặt dẫn lưu 20,7% tắc dẫn lưu 10,3%55 Đỗ Hữu Liệt (2006) báo cáo PTBD điều trị tắc mật bệnh lý ác tính 65 trường hợp, với tỷ lệ thành công 95,4%, tử vong trường hợp (1,5%)56 1.9 Mơ hình học thuyết nghiên cứu Tự quản lý trở thành khái niệm trung tâm chăm sóc cá nhân gia đình57 Tự quản lý tập hợp chiến lược tự thưởng, tự trừng phạt tự giám sát mà người sử dụng để ảnh hưởng cải thiện hành vi thơng qua việc xác định mục tiêu ưu tiên cá nhân theo dõi hành vi hậu (Yukl, 2006) Tự quản lý trình mà cá nhân gia đình sử dụng kiến thức niềm tin, kỹ khả tự điều chỉnh, tạo điều kiện xã hội để đạt kết liên quan đến sức khỏe57,58 Tự quản lý diễn bối cảnh yếu tố rủi ro bảo vệ cụ thể cho tình trạng, môi trường thể chất xã 25 hội, cá nhân gia đình Kết gần hành vi tự quản lý chi phí dịch vụ chăm sóc sức khỏe Kết xa tình trạng sức khỏe, chất lượng sống chi phí sức khỏe Tự quản lý áp dụng cho tình trạng mãn tính tăng sức khỏe Sơ đồ 1.1 Học thuyết Self- Management Các yếu tố ảnh hưởng đến việc tự chăm sóc thân bao gồm kinh nghiệm, kỹ năng, động lực, văn hóa, tự tin, thói quen, chức năng, nhận thức, hỗ trợ từ người khác tiếp cận chăm sóc mơ tả NB sau xuất viện, tùy thuộc điều kiện hoàn cảnh mà có quan tâm với mức độ khác chăm sóc chân dẫn lưu Chúng ta cần can thiệp yếu tố bên bên ngồi NB Trình độ học vấn ảnh hưởng đến nhận thức NB thân nhân Trình độ học vấn người lớp học cao mà người hồn tất hệ thống giáo dục quốc dân, bao gồm hệ thống giáo dục quy hệ 26 thống giáo dục thường xuyên, bậc giáo dục mầm non, giáo dục phổ thông, dạy nghề bậc giáo dục chuyên nghiệp Nhận thức hành động hay trình tiếp thu kiến thức am hiểu thông qua suy nghĩ, kinh nghiệm giác quan, bao gồm quy trình tri thức, ý, trí nhớ, đánh giá, ước lượng, lí luận, tính tốn, việc giải vấn đề, việc đưa định, lĩnh hội Nếu NB thân nhân có trình độ học vấn cao, họ dễ dàng tiếp thu kiến thức điều dưỡng hưỡng dẫn Họ thông thạo công nghệ thông tin Họ quan tâm, tìm hiểu tình trạng bệnh lý, cách tự chăm sóc dẫn lưu nhà từ nhiều nguồn cung cấp khác Nếu NB thân nhân có trình độ học vấn thấp, họ khó khăn hướng dẫn khó khăn thực hành theo dẫn Cần thời gian kiên nhẫn để giúp NB, người nhà hiểu tầm quan trọng việc chăm sóc chân dẫn lưu nhà Mỗi NB chịu ảnh hưởng văn hóa khác Có nhiều người mang dẫn lưu bên người khác biệt với xã hội Họ lo lắng với ánh mắt người khác nhìn vào thu trước xã hội Nhiều NB sống khu vực chưa phát triển, họ khó chấp nhận nhìn nhận dẫn lưu người bạn Gia đình, bạn bè, hàng xóm ảnh hưởng đến kết việc tự chăm sóc thân NB Những kinh nghiệm truyền miệng khiến cho NB bị ảnh hưởng Họ tin tưởng làm theo dẫn người khác Đối với NB có vốn kiến thức xã hội, họ không ngại ngần mà tự tin tìm hiểu cải thiện cách chăm sóc thân nhà có dẫn lưu Họ coi dẫn lưu người bạn chấp nhận chung sống với dẫn lưu suốt đời Mỗi người có lực quản lý thân khác Có người có kỷ luật cao Họ quan tâm đến thân họ ln tìm cách chăm sóc tốt cho Ngược lại, có nhiều người bỏ bê thân mình, họ khơng 27 quan tâm đến vẻ bề ngoài, đến sức khỏe thể chất phát triển tâm hồn Không phải giống Chính vậy, phải giúp NB thân nhân nâng cao nhận thức tự quản lý thân Không cần dựa dẫm vào ai, NB thân nhân người tự làm chủ, tự theo dõi chăm sóc chân dẫn lưu nhà từ kiến thức hướng dẫn Kiến thức bao gồm kiến thức, thơng tin, hiểu biết, hay kỹ có nhờ trải nghiệm, thông qua giáo dục hay tự học hỏi Sau can thiệp GDSK video, NB hiểu nội dung mà video cung cấp NB có thêm kiến thức cách chăm sóc chân PTBD Hành vi biểu qua hành động hành vi nhận biết thông qua việc làm cụ thể mà người thực Hành vi NB sau giáo dục sức khỏe có thay đổi so với trước NB thân nhân có áp dụng thông tin cung cấp để chăm sóc dẫn lưu NB tự tin thực hành chăm sóc chân PTBD hiệu Tự hiệu cá nhân việc NB thành công việc kết mong muốn dự định Sau can thiệp lên NB Họ có thay đổi tự nhận thức, tự chủ cảm xúc, tự định, tự chăm sóc tự điều chỉnh, suy ngẫm chăm sóc chân dẫn lưu nhà Mỗi NB có yếu tố điều kiện, hồn cảnh khác Vì cần điều chỉnh can thiệp phù hợp Nhằm mục đich sau xuất viện, NB tiếp tục theo dõi liên tục điều trị tốt nhà 1.10 Khung nghiên cứu Bằng chứng cá nhân gia đình tham gia vào hành vi tự quản lý cải thiện kết sức khỏe họ59 Tăng cường khả tự quản lý cách học kỹ thích ứng, kỹ tự chăm sóc thân, hỗ trợ xã hội hỗ trợ tinh thần thúc đẩy cải thiện hiệu thân 28 giảm gánh nặng chăm sóc thân nhân NB60 Nhấn mạnh trách nhiệm NB, thân nhân hành động phối hợp với cộng đồng nhà cung cấp dịch vụ, tự quản lý đại diện cho chiến lược đầy hứa hẹn để điều trị bệnh mãn tính Vượt ngồi giáo dục, hướng dẫn thân nhân NB tích cực xác định thách thức giải vấn đề liên quan đến bệnh tật61 Liên quan đến yêu cầu vấn đề tự quản lý ống PTBD thân nhân NB, tập trung vào phương pháp, cách thức NB thân nhân cần biết cần thực mang ống PTBD nhà Trong nghiên cứu đánh giá hiệu chương trình GDSK video cho thân nhân NB có dẫn lưu PTBD thơng qua việc đánh giá kiến thức hành vi chăm sóc ống PTBD thân nhân NB trước sau hướng dẫn Mục đích chương trình nhằm góp phần nâng cao kiến thức hành vi chăm sóc PTBD cho thân nhân NB Từ thân nhân NB chăm sóc đúng, nhận biết sớm biến chứng, cải thiện chất lương sống Kiến thức Thân nhân NB - Tuổi Can thiệp GDSK video Tự quản lý PTBD nhà (NB + thân nhân) - Địa - Giới tính - Dân tộc - Trình độ học vấn - Nghề nghiệp - Kinh tế - Kinh nghiệm thay băng Hành vi Sơ đồ 1.2 Ứng dụng học thuyết Self - Management vào nghiên cứu 1.11 Đôi nét địa điểm nghiên cứu 29 1.11.1 Bệnh viện Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh Năm 1994, Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh cho đời phịng khám đa khoa có giường lưu Đến năm 2000, phòng khám phát triển thành Bệnh viện Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh Với 28 năm hình thành phát triển, Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh địa chăm sóc sức khỏe uy tín hàng triệu NB Bệnh viện nỗ lực phát huy giá trị cốt lõi bền vững, là: - Tiên phong điều trị NB, nghiên cứu khoa học, đào tạo quản trị - Thấu hiểu nỗi đau thể xác lẫn tinh thần người bệnh để đưa giải pháp điều trị tối ưu - Giữ vững chuẩn mực người Thầy giáo – Thầy thuốc, gương sáng để hệ tiếp nối noi theo - Quản lý chất lượng, đảm bảo an toàn cho người bệnh nhân viên y tế Bệnh viện có sở, trụ sở 215 Hồng Bàng, phường 11, quận Từ năm 2013, Bệnh viện đưa vào hoạt động tòa nhà 17 tầng mở rộng khả đáp ứng số lượng người bệnh đến khám ngoại trú điều trị nội trú BV Đây tòa nhà thiết kế theo tiêu chuẩn bệnh viện quốc tế, đem đến môi trường khám chữa bệnh tiện nghi, xanh – – đẹp, an ninh giúp người bệnh gia đình cảm thấy thoải mái vào Bệnh viện Mỗi năm, Bệnh viện tiếp nhận trung bình triệu lượt người khám ngoại trú (khoảng 7.000 người khám/ngày), điều trị nội trú 55.000 người, phẫu thuật khoảng 30.000 trường hợp Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Bệnh viện trường đại học tầm nhìn đạt chuẩn quốc tế, Bệnh viện phấn đấu nâng cao chất lượng chuyên môn chất lượng dịch vụ, đáp ứng mong đợi người dân nước 30 Mục tiêu Bệnh viện xây dựng hệ thống trung tâm chuyên khoa sâu đạt chuẩn quốc tế, áp dụng kỹ thuật đại khám điều trị Từ hiểu biết chuyên sâu nhiều chuyên ngành, Bệnh viện xây dựng đơn vị phối hợp lúc nhiều chuyên ngành để can thiệp bệnh lý, gia tăng hiệu điều trị đa mơ thức Bên cạnh đó, Bệnh viện trở thành môi trường đào tạo nhân tài cho ngành Y tế Ngoài đào tạo chuyên mơn, Bệnh viện tập trung xây dựng mơ hình quản lý đại, tiến tới chuyển giao mơ hình quản lý tới bệnh viện có nhu cầu 1.11.2 Khoa Ngoại Gan – Mật – Tụy Khoa Ngoại Gan – Mật – Tuỵ nằm lầu 10, chuyên khoa mũi nhọn Bệnh viện Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh, Khoa Ngoại Gan – Mật – Tụy nơi tiếp nhận khám, chữa bệnh cho 2000 người bệnh năm có bệnh lý ngoại khoa gan, mật, tụy, đặc biệt dạng ung thư liên quan Khoa thực tốt vai trò Thầy thuốc – Thầy giáo – Nhà nghiên cứu suốt trình chăm sóc sức khỏe cho người dân Thế mạnh Khoa nguồn nhân lực chất lượng cao với quy tụ nhiều bác sĩ, chuyên gia đầu ngành, kiến thức chun sâu mà cịn có nhiều năm kinh nghiệm điều trị lâm sàng Tại Khoa, máy móc thiết bị tân tiến trang bị đầy đủ để đảm bảo hoạt động thăm khám người bệnh diễn nhanh chóng xác Lấy người bệnh làm trung tâm, Khoa hướng đến phương pháp điều trị xâm lấn, thời gian nằm viện ngắn để người bệnh sớm quay lại sống bình thường sau chữa trị Bệnh viện Các kỹ thuật mũi nhọn Khoa phẫu thuật nội soi cắt túi mật, phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ - dẫn lưu Kehr, phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn, Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 31 phẫu thuật cắt dày, phẫu thuật cắt đại tràng, phẫu thuật Puestow, phẫu thuật whipple, phẫu thuật nội soi cắt gan, phẫu thuật ghép gan từ người cho sống/từ người chết não, ghép gan nhi Với phương châm “điều trị tri thức, chăm sóc lịng” khoa điều trị chăm sóc tận tình giúp bệnh nhân hồi phục sớm sau phẫu thuật Bên cạnh đó, khoa thường xuyên cập nhật kiến thức cho bác sỹ, điều dưỡng hàng năm mở lớp phẫu thuật nội soi bản, nâng cao cho bác sỹ bệnh viện nước, hỗ trợ chuyên môn cho bệnh viện vệ tinh Khoa chủ động tham gia chủ trì thực nhiều đề tài nghiên cứu khoa học cấp Sở, cấp sở việc phát triển phương pháp điều trị bệnh ngoại khoa Gan – Mật –Tụy Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 32 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu bán thực nghiệm (đánh giá trước sau can thiệp) 2.2 Đối tượng nghiên cứu 2.2.1 Dân số mục tiêu Thân nhân người bệnh dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da khoa Ngoại Gan Mật Tụy, bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh 2.2.2 Dân số chọn mẫu Thân nhân người bệnh dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da khoa Ngoại Gan Mật Tụy bệnh viện Đại học Y Dược thời gian nghiên cứu 2.2.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu Tất thân nhân người bệnh PTBD sau ngày Từ 18 tuổi trở lên Người chăm sóc người bệnh PTBD trình nằm viện sau xuất viện Có khả nhìn, hiểu, giao tiếp bẳng tiếng Việt, không bị bệnh lý loạn tâm thần, động kinh, trầm cảm Đồng ý tham gia nghiên cứu 2.2.4 Tiêu chuẩn loại trừ Thân nhân người bệnh khơng hồn thành 80% vấn trước sau can thiệp GDSK 2.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 33 Thời gian: 01/12/2021 đến 30/06/2022 Địa điểm: Nghiên cứu tiến hành khoa Ngoại Gan - Mật - Tụy bệnh viện Đại học Y dược sở 1, Thành phố Hồ Chí Minh 2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu Áp dụng cơng thức tính cỡ mẫu so sánh tỷ lệ bắt cặp: 𝒏𝒑𝒂𝒊𝒓 ≥ (𝒁𝟏−𝜶/𝟐 (𝒑 + 𝟏) + 𝒁𝟏−𝜷 √(𝒑 + 𝟏)𝟐 − (𝒑 + 𝟏)𝟐 𝒑𝐃𝐢𝐬𝐜𝐨𝐫𝐝𝐚𝐧𝐭 ) 𝟐 (𝒑 − 𝟏)𝟐 𝒑𝐃𝐢𝐬𝐜𝐨𝐫𝐝𝐚𝐧𝐭 Trong 𝒑= 𝐩𝟏 (𝟏 − 𝐩𝟐 ) 𝐩𝟐 (𝟏 − 𝐩𝟏 ) 𝑝Discordant = p1 (1 − p2 ) + p2 (1 − p1 ) Với sai lầm loại 1, alpha (α) = 0,05 Với sai lầm loại 2, beta (β) = 0,2 Tỷ lệ trước (p1 ) , Tỷ lệ sau (p2 ) Trong đó: 𝑍1−𝛼/2 : độ lệch chuẩn phản ánh sai lầm loại Với α=0,01 𝑍1−𝛼/2 = 1,96 d: sai số cho phép 0,05 Theo nghiên cứu tác giả Nguyễn Thị Kim Xuyến (2020) đánh giá tỷ lệ kiến thức hành vi tự chăm sóc ống PTBD người bệnh trước sau ngày tham gia chương trình giáo dục sức khỏe Nghiên cứu có tương đồng với cách thu thập mẫu nên tính cỡ mẫu dựa vào p1 p2 tác giả Kim Xuyến Trong đó: - Đối với kiến thức chung PTBD ĐTNC Tỷ lệ trước (p1 ) = 69,4% Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 34 Tỷ lệ sau (p2 ) = 100% N= 24 - Đối với kiến thức tự chăm sóc PTBD ĐTNC Tỷ lệ trước (p1 ) = 75% Tỷ lệ sau (p2 ) = 100% N= 29 - Đối với kiến thức tai biến, biến chứng cần đến trung tâm y tế ĐTNC Tỷ lệ trước (p1 ) = 69,4% Tỷ lệ sau (p2 ) = 97,2% N= 30 - Đối với hành vi tự chăm sóc PTBD ĐTNC Tỷ lệ trước (p1 ) = 8,3% Tỷ lệ sau (p2 ) = 75% N= 10 Như vậy, số lượng thân nhân tham gia nghiên cứu ước lượng tối thiểu 30 người Kiểm soát sai lệch: Chọn lựa: - Đúng người thu thập số liệu huấn luyện: nghiên cứu viên - Đúng ĐTNC: thân nhân NB theo tiêu chí chọn vào/loại - Đúng tiêu chí, mục tiêu: thời gian, mục đích, nơi tiến hành nghiên cứu - Đúng kỹ thuật chọn mẫu - Chọn cỡ mẫu phù hợp Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 35 Thơng tin: - Nghiên cứu viên: nghiên cứu viên tập huấn để lấy mẫu - Bộ câu hỏi: Rõ ràng, phù hợp mục tiêu - Bộ bảng kiểm: ngắn gọn, dễ hiểu 2.5 Các biến số nghiên cứu 2.5.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu Bảng 2.1 Các biến số độc lập Tên biến Định nghĩa biến số Loại Giá trị biến số biến Tuổi Tính từ năm tiến hành lấy Định 18-29 tuổi mẫu (2022) trừ số năm lượng 30-39 tuổi sinh, chia làm nhóm liên tục 40-49 tuổi 50-59 tuổi 60-69 tuổi >=70 tuổi Địa Nơi ĐTNC ở, ghi địa Nhị giá cụ thể sau chia làm TP HCM Tỉnh thành khác nhóm Giới Nam nữ Nhị giá Nam Nữ Dân tộc Cộng đồng người có chung văn hóa, nhóm sắc tộc, ngôn ngữ, nguồn Danh định Kinh Hoa Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 36 gốc, lịch sử, bao Dân tộc khác gồm nhiều sắc tộc Trình độ Cấp học mà thân nhân NB Thứ Mù chữ học vấn học qua hạng Cấp I Cấp II Cấp III Trên cấp III Nghề Việc làm thân Danh Nhân viên văn nghiệp nhân NB có thu nhập để định phòng sinh sống Giáo viên Nội trợ Bn bán Nơng dân Khác Tình Sự nhận thấy thân Thứ Nghèo trạng nhân NB kinh tế gia hạng Đủ ăn kinh tế đình họ Kinh Sự nhận thấy thân nghiệm nhân NB có trải Có chăm sóc nghiệm chăm sóc vết Khơng vết thương ống dẫn lưu thương trước hay chưa Khá Nhị giá Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 37 2.5.2 Kiến thức thực hành chăm sóc ống PTBD Biến phụ thuộc gồm: kiến thức hành vi chăm sóc 2.5.2.1 Các biến số kiến thức thang đo Biến số kiến thức biến nhị giá Các biến số kiến thức biến số có giá trị: kiến thức đúng, sai, Những kiến thức sai không biết, xem sai Mỗi câu tính điểm, sai điểm Phần kiến thức câu hỏi gồm phần với 25 câu: Bảng 2.2 Thang điểm đánh giá nội dung kiến thức PTBD Phân loại Nội dung đánh giá Điểm Tốt Trung bình Kém tối đa (>75%) (50-75%) (6 4-5 7 5-7 5 4-5 75% tương ứng 15 bước thực Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 38 - Trung bình đạt 50%-75% tương ứng từ 10-15 bước thực - Kém thực 50% bước chăm sóc ( 0,3 mục đạt yêu cầu giữ lại Nếu phát Item nhỏ 0,3 chúng tơi loại bỏ mục chạy lại Cronbach’s Alpha - Tiêu chí phụ, giá trị cột Cronbach’s Alpha if Item Deleted cho biết hệ số Cronbach’s Alpha nhóm biến xem xét bị loại bỏ Nếu giá trị Cronbach’s Alpha if Item Deleted nhỏ hệ số Cronbach’s Alpha tổng thể nhóm chúng tơi chấp nhận giữ lại mục nhóm Ngược lại giá trị Cronbach’s Alpha if Item Deleted (tại Item 3) lớn hệ số Cronbach’s Alpha tổng thể nhóm chúng tơi cân nhắc - Nếu Cronbach’s Alpha nhóm ≥0,7 hệ số tương quan biến tổng Correctcted Item – Total Correclation ≥0,3 chúng tơi giữ lại Item 3, không cần quan tâm đến giá trị Cronbach’s Alpha tương ứng với loại bỏ - Nếu Cronbach’s Alpha nhóm