Thực trạng tuân thủ gói đặt và chăm sóc đường truyền tĩnh mạch ngoại vi của điều dưỡng và một số yếu tố ảnh hưởng tại bệnh viện vinmec đà nẵng năm 2022

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG NGUYỄN VĂN MINH H P THỰC TRẠNG TUÂN THỦ GÓI ĐẶT VÀ CHĂM SÓC ĐƯỜNG TRUYỀN TĨNH MẠCH NGOẠI VI CỦA ĐIỀU DƯỠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI BỆNH VIỆN VINMEC ĐÀ NẴNG NĂM 2022 U H LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720802 HÀ NỘI, 2022 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG NGUYỄN VĂN MINH H P THỰC TRẠNG TUÂN THỦ GÓI ĐẶT VÀ CHĂM SÓC ĐƯỜNG TRUYỀN TĨNH MẠCH NGOẠI VI CỦA ĐIỀU DƯỠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI BỆNH VIỆN VINMEC ĐÀ NẴNG NĂM 2022 U H LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720802 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS HÀ VĂN NHƯ HÀ NỘI, 2022 i LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin được bày tỏ lời cảm ơn chân thành đến: Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý đào tạo và quý thầy cô Trường Đại học Y tế công cộng đã tạo điều kiện cho tôi bảo vệ luận văn tốt nghiệp Quý Trường Ban Giám đốc bệnh viện Đa khoa quốc tế Vinmec Đà Nẵng đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi để hoàn thành công tác, học tập và nghiên cứu Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn và kính trọng đến thầy PGS.TS Hà Văn Như, người đã tận tình dạy dỗ, truyền đạt kiến thức, trực tiếp hướng dẫn để tôi thực H P và hoàn thành luận văn Xin chân thành cảm ơn quý đồng nghiệp bệnh viện Đa khoa quốc tế Vinmec Đà Nẵng, những người đã tình nguyện Iđồng ý tham gia vào nghiên cứu này Cuối cùng, tơi xin bày tỏ tình cảm yêu thương và lòng biết ơn đến gia đình, bạn bè thân thiết đã luôn động viên và khích lệ tôi suốt trình thực đề tài U Xin gửi đến tất cả mọi người lòng biết ơn vô hạn! H Đà Nẵng, ngày 29 tháng 09 năm 2022 Nguyễn Văn Minh ii MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN i MỤC LỤC .ii DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT v DANH MỤC BẢNG BIỂU vi TÓM TẮT NGHIÊN CỨU vii ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 H P Một số khái niệm, quy định, tiêu chí và phương pháp đánh giá 1.1.1 Cơng tác điều dưỡng chăm sóc người bệnh 1.1.2 Kỹ thuật đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại vi 1.1.3 Lịch sử phát triển gói chăm sóc 1.1.4 Gói đặt chăm sóc đường truyền tĩnh mạch ngoại vi 1.2 U Thực trạng tuân thủ gói đặt và chăm sóc đường truyền tĩnh mạch ngoại vi 1.2.1 Trên giới 1.2.2 Tại Việt Nam 11 1.3 H Một số yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ gói đặt và chăm sóc đường truyền tĩnh mạch ngoại vi 13 1.3.1 Nhóm yếu tố cá nhân 13 1.3.2 Nhóm yếu tố cơng việc 14 1.3.3 Nhóm yếu tố mơi trường làm việc 16 1.4 Giới thiệu địa bàn nghiên cứu 19 1.5 Khung lý thuyết: 20 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.1 Đối tượng nghiên cứu 21 iii 2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 22 2.3 Thiết kế nghiên cứu 22 2.4 Cỡ mẫu 22 2.5 Phương pháp chọn mẫu 23 2.6 Phương pháp thu thập số liệu 24 2.7 Các biến số nghiên cứu 26 2.8 Các thước đo, tiêu chuẩn đánh giá 26 2.9 Phương pháp phân tích số liệu 27 H P 2.10 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 28 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29 3.1 Đặc điểm chung về điều dưỡng tham gia nghiên cứu 29 3.2 Tuân thủ gói đặt và chăm sóc đường truyền tĩnh mạch ngoại vi 31 3.3 Yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ gói đặt và chăm sóc đường truyền tĩnh U mạch ngoại vi 34 CHƯƠNG BÀN LUẬN 45 H 4.1 Thực trạng tuân thủ gói đặt và chăm sóc đường tĩnh mạch ngoại vi 45 4.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ gói đặt và chăm sóc đường truyền tĩnh mạch ngoại vi 48 4.3 Hạn chế nghiên cứu 56 KẾT LUẬN 58 KHUYẾN NGHỊ 59 TÀI LIỆU THAM KHẢO 60 PHỤ LỤC 69 Phụ lục 1: Các biến số nghiên cứu định lượng 69 Phụ lục 2: Bảng kiểm thực hành gói đặt chăm sóc đường truyền tĩnh mạch ngoại vi 73 iv Phụ lục 3: Bộ câu hỏi phỏng vấn điều dưỡng viên 76 Phụ lục 4A: Hướng dẫn nội dung phỏng vấn sâu đại diện phòng điều dưỡng/ đại diện điều dưỡng khoa 78 Phụ lục 4B: Hướng dẫn nội dung phỏng vấn sâu điều dưỡng viên 79 Phụ lục 5: Một số hình ảnh trình thu thập số liệu 80 Phụ lục 6: Hướng dẫn thực hành vệ sinh tay thường quy 83 Phụ lục 7: Thang điểm VIP score (Visual Infusion Phlebitis score) 85 H P H U v DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT Từ viết tắt Ý nghĩa AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality - Cơ quan Nghiên cứu Chất lượng Chăm sóc Sức khỏe ĐDV: Điều dưỡng viên ĐDT: Điều dưỡng trưởng ĐKQT: Đa khoa quốc tế ĐTNC: Đối tượng nghiên cứu HSBA: Hồ sơ bệnh án HSCC: Hồi sức cấp cứu IHI: Institute for Healthcare Improvement – Viện Cải thiện Sức khỏe JCI: Joint Commission International – Tổ chức thẩm định chất lượng bệnh viện quốc tế H P NCV: Nghiên cứu viên NVYT: Nhân viên y tế PVS: Phỏng vấn sâu QLCL: PĐD: H VIP: Visual Infusion Phlebitis Scale – Thang đo đánh giá mức độ viêm QTKT: QSV: TMNV: U Quản lý chất lượng Quy trình kỹ thuật Quan sát viên Tĩnh mạch ngoại vi Phòng điều dưỡng tĩnh mạch vi DANH MỤC BẢNG BIỂU Bảng 1.1 Nội dung gói đặt và chăm sóc đường truyền tĩnh mạch ngoại vi Bảng 3.1 Thông tin cá nhân điều dưỡng tham gia nghiên cứu 29 Bảng 3.2 Thông tin về khối lượng công việc điều dưỡng cứu khoa .30 Bảng 3.3 Thông tin về môi trường làm việc điều dưỡng tham gia nghiên cứu 30 Bảng 3.4 Sự tuân thủ gói đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại vi .31 Bảng 3.5 Sự tuân thủ gói chăm sóc đường truyền tĩnh mạch ngoại vi .32 Bảng 3.6 Điều dưỡng tuân thủ gói đặt và chăm sóc đường truyền tĩnh mạch 33 Bảng 3.7 Mối liên quan giữa yếu tố cá nhân và tuân thủ gói đặt đường truyền tĩnh H P mạch ngoại vi điều dưỡng 34 Bảng 3.8 Mối liên quan giữa yếu tố cá nhân tuân thủ gói chăm sóc đường truyền tĩnh mạch ngoại vi điều dưỡng 38 Bảng 3.9 Mối liên quan giữa yếu tố môi trường làm việc và tuân thủ gói đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại vi điều dưỡng 40 U Bảng 3.10 Mối liên quan giữa yếu tố môi trường làm việc và tuân thủ gói chăm sóc đường truyền tĩnh mạch ngoại vi điều dưỡng 42 H vii TĨM TẮT NGHIÊN CỨU Đặt và chăm sóc đường trùn tĩnh mạch ngoại vi là kỹ thuật tiêm truyền đặc biệt hiệu quả người bệnh cần tiêm truyền nhiều lần ngày trì nhiều ngày Để giải quyết tình trạng nhiễm trùng huyết liên quan đến đường truyền tĩnh mạch ngoại vi, nhiều bệnh viện đã triển khai gói đặt và chăm sóc đường truyền tĩnh mạch ngoại vi Trong trình này, tuân thủ điều dưỡng giữ vai trò vô quan trọng Nghiên cứu: “Thực trạng tuân thủ gói đặt chăm sóc đường truyền tĩnh mạch ngoại vi điều dưỡng số yếu tố ảnh hưởng bệnh viện Vinmec Đà Nẵng năm 2022” nhằm mô tả thực trạng tuân thủ gói phân tích số ́u tố ảnh hưởng đến tuân thủ gói đặt chăm sóc đường truyền tĩnh mạch H P ngoại vi điều dưỡng Bệnh viện Vinmec Đà Nẵng năm 2022 Đề tài sử dụng thiết kế nghiên cứu cắt ngang, kết hợp phương pháp định lượng và định tính, triển khai từ tháng 02 đến tháng 08/2022 Số liệu định lượng được thu thập trên toàn 60 điều dưỡng chăm sóc người bệnh khoa lâm sàng bệnh viện Vinmec Đà Nẵng Mỗi điều dưỡng được quan sát lượt đặt và lượt chăm sóc, tương ứng tổng 240 U lượt quan sát Nghiên cứu định tính thực với phỏng vấn sâu: 01 đại diện phòng điều dưỡng, 05 điều dưỡng trưởng và 06 điều dưỡng viên Kết quả: Tỉ lệ điều dưỡng tuân thủ gói đặt đường truyền là 93,3%, cao nhất khoa H Ngoại, Nhi (100%) và thấp nhất khoa Sản (83,3%) Tỉ lệ điều dưỡng tuân thủ gói chăm sóc đường truyền là 90%, cao nhất khoa Hồi sức cấp cứu (100%) và thấp nhất là khoa Nội (83,3%) Nghiên cứu cho thấy số yếu tố làm tăng tuân thủ gói đặt và chăm sóc đường truyền tĩnh mạch ngoại vi bao gồm: < 45 tuổi, thâm niên cơng tác  năm Vinmec, nữ giới, trình độ chuyên mơn cao, bệnh viện có quy trình kỹ thuật và cập nhập, đào tạo - tập huấn thường xuyên, có hỗ trợ đồng nghiệp, chủ trương chính sách lãnh đạo rõ ràng, phù hợp Yếu tố làm giảm tuân thủ là áp lực công việc mức và kéo dài Khuyến nghị điều dưỡng học cách giữ tinh thần lạc quan, vui vẻ; Ban lãnh đạo cần quan tâm hơn đến chăm sóc sức khỏe tâm lý cho điều dưỡng, phối hợp bên liên quan để điều phối nhân lực hợp lý nhằm giảm tải công việc; tiếp tục trì tập huấn, cập nhật tài liệu, giám sát thực quy trình kỹ thuật; cần có những nghiên cứu sâu hơn để tìm nguyên nhân ảnh hưởng đến tỉ lệ tuân thủ thấp điều dưỡng > 45 tuổi từ có giải pháp phù hợp ĐẶT VẤN ĐỀ Tiêm truyền là kỹ thuật bản và thông dụng điều dưỡng, nhất là tiêm truyền tĩnh mạch ngoại vi Kỹ thuật tiêm truyền tĩnh mạch ngoại vi kim luồn là phương pháp dùng loại kim làm ống nhựa mềm luồn sâu và cố định vào lòng tĩnh mạch, định người bệnh cần tiêm truyền nhiều lần ngày trì nhiều ngày, đã và được sử dụng rộng rãi bệnh viện, đem lại nhiều tiện ích và hiệu quả thiết thực (1) Bên cạnh tiện lợi, đường truyền tĩnh mạch ngoại vi tiềm ẩn nhiều nguy cơ như thâm nhiễm, thoát mạch, tắc mạch, viêm tĩnh mạch,… nặng nề hơn là nhiễm khuẩn huyết nếu nhân viên y tế khơng tuân thủ quy trình đặt và chăm sóc (2) Năm 1998, Cơ H P quan giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện quốc gia (National Nosocomial Infection Surveillance) - CDC Hoa Kỳ đã báo cáo: Hơn 250.000 trường hợp nhiễm khuẩn có liên quan đến kim luồn xảy hàng năm, và hơn 80.000 người bệnh phải điều trị đơn vị hồi sức tích cực (3) Biến chứng này làm tăng thời gian nằm viện từ 10 lên 20 ngày và tăng chi phí chăm sóc từ 34.508 lên 56.000 đô la Mỹ cho ca bệnh (4, 5) Tại Việt U Nam, Bộ Y tế cho biết nhiễm khuẩn huyết liên quan đến kim luồn làm nặng thêm tình trạng bệnh và gia tăng chi phí y tế, đứng hàng thứ nhiễm khuẩn bệnh viện gặp cơ sở khám - chữa bệnh (6); Khoa hồi sức tích cực sơ sinh - Bệnh viện nhi H đồng ghi nhận số lượng nhiễm khuẩn huyết bệnh nhi đặt kim luồn 7,5 ca/1000 ngày điều trị, chi phí tăng cao, thời gian điều trị kéo dài thêm đến ngày (7) Những nguy cơ liên quan đến đường truyền tĩnh mạch ngoại vi cần được giải quyết để giảm tỉ lệ tử vong, biến chứng và chi phí cho người bệnh Nhiều bệnh viện trên thế giới đã áp dụng gói đặt và chăm sóc dự phòng nhiễm huyết liên quan đến đường truyền tĩnh mạch (trung tâm, ngoại vi) để dự phòng nhiễm khuẩn và số biến chứng liên quan đến tiêm truyền (8) Gói đặt và chăm sóc đường truyền tĩnh mạch ngoại vi nghiên cứu này được xây dựng Hội phòng ngừa nhiễm khuẩn Quốc tế (Infection Prevention Society) và Cơ quan dịch vụ y tế quốc gia Anh (National Health Service) Gói đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại vi gồm thực hành dựa trên chứng: Vệ sinh tay, kỹ thuật vô khuẩn, sử dụng phương tiện phòng hộ cá nhân, chuẩn bị da, thay băng, ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA); Gói chăm sóc đường truyền bao gồm: Vệ sinh tay, đánh giá đường truyền liên 85 PHỤ LỤC 7: THANG ĐIỂM VIP SCORE (Visual Infusion Phlebitis score) Mức Dấu hiệu độ Vị trí IV bình thường Tình trạng Can thiệp Khơng có dâu Theo dõi đánh giá ít nhất hiệu viêm tĩnh lần/ngày mạch Một những dấu hiệu Có thể là giai Tăng cường theo dõi đánh sau đây: đoạn sớm giá ít nhất giờ / lần - Đau nhẹ vị trí IV viêm tĩnh mạch H P - Đỏ nhẹ gần vị trí IV - Sưng nhẹ vị trị IV Các dấu hiệu sau đây thấy U cảu viêm tĩnh rõ: - Đau vị trí IV - Tấy đỏ vị trí IV Giai đoạn sớm H mạch Tất cả dấu hiệu sau: Giai đoạn trung - Đau dọc theo đường bình viêm kim luồn tĩnh mạch - Tấy đỏ xung quanh vị - Thay đổi đường truyền tĩnh mạch vị trị khác - Ghi chép HSBA - Cân nhắc điều trị - Thay đổi đường truyền tĩnh mạch vị trị khác - Ghi chép HSBA - Điều trị trí chân kim - Sưng, phù Tất cả dấu hiệu sau: Giai đoạn tiến - Thay đổi đường truyền - Đau dọc theo đường triển viêm tĩnh mạch vị trị khác kim luồn - Tấy đỏ xung quanh vị trí chân kim tĩnh mạch dấu hiệu bắt - Cân nhắc điều trị kháng sinh, cấy máu, cấy chân kim 86 - Sưng, phù đầu huyết - Ghi chép HSBA - Tĩnh mạch thành khối tĩnh mạch - Điều trị Tất cả dấu hiệu sau: Giai đoạn tiến - Thay đổi đường truyền - Đau dọc theo đường triển huyết tĩnh mạch vị trị khác khối tĩnh mạch - Cân nhắc điều trị kháng dây, sờ chạm kim luồn - Tấy đỏ xung quanh vị trí chân kim sinh, cấy máu, cấy chân kim - Sưng, phù - Ghi chép HSBA - Tĩnh mạch thành - Điều trị H P dây, sờ chạm - Sốt H U 87 H P H U 88 H P H U 89 H P H U 90 H P H U 91 H P H U 92 H P H U 93 H P H U 94 H P H U 95 H P H U 96 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CƠNG CỘNG BIÊN BẢN GIẢI TRÌNH CHỈNH SỬA CÁC GÓP Ý ĐỀ CƯƠNG/LUẬN VĂN/LUẬN ÁN/CHUYÊN ĐỀ LUẬN ÁN Họ tên học viên: Nguyễn Văn Minh – Lớp QLBV13 – 1B2 Tên đề tài: Thực trạng tuân thủ gói đặt chăm sóc đường truyền tĩnh mạch ngoại vi điều dưỡng và số yếu tố ảnh hưởng bệnh viện Vinmec Đà Nẵng năm 2022 TT Nội dung góp ý Phần giải trình học viên (Liệt kê nội dung góp ý theo thứ tự phần đề cương/luận văn/luận án/chuyên đề) (Nêu rõ chỉnh sửa nào, phần nào, trang Nếu khơng chỉnh sửa,giải thích lý khơng chỉnh sửa) Chưa trả lời làm đề tài H P Đặt vấn đề Học viên xin phép giải trình: Lý chọn đề tài đã đề cập phần đặt vấn đề (trang 4): “…Với số lượng tiêm truyền tĩnh mạch lớn như vậy, với định hướng nâng tầm chất lượng bệnh viện theo tiêu chuẩn JCI, việc tuân thủ gói đặt và chăm sóc đường truyền tĩnh mạch ngoại vi giúp tăng cường hơn nữa tuân thủ điều dưỡng, giảm nguy cơ nhiễm trùng, nâng cao chất lượng chăm sóc và điều trị người bệnh bệnh viện…” U H Tổng quan tài liệu Mục 1.1.1 (trang 4) nên bỏ Học viên xin phép được giữ lại nội dung này em muốn làm rõ nhiệm vụ và vai trò điều dưỡng kết quả chăm sóc người bệnh nói chung Nội dung trang 5, đặt đường truyền gần như không có biến chứng thần kinh Học viên xin phép bỏ biến chứng này Nội dung từ trang – 9, cần bổ sung đánh giá theo thang điểm cụ thể Học viên xin phép giải trình: Nội dung kỹ thuật vệ sinh tay, thang điểm VIP đã được bổ sung phụ lục 6, Nội dung trang -12 chủ yếu là quy trình đặt tĩnh mạch → Cân Học viên xin phép giải trình: Như học viên đã trình bày biên bản giải trình chỉnh sửa lần 1, VN chưa có nghiên cứu về “gói” đặt và chăm sóc đường truyền TMNV nên đây 97 nhắc chuyển tên đề tài như góp ý là hạn chế nghiên cứu, học viên xin phép được so sánh với nghiên cứu về “gói” nước ngoài và nghiên cứu thực “quy trình” VN (vì can thiệp gói là phần quy trình) và đưa điều này vào hạn chế đề tài nghiên cứu Mục 1.3: Cần sửa lại theo đúng hình thức/ cách viết tổng quan Học viên xin phép bổ sung ảnh hưởng yếu tố lên tuân thủ gói trước nêu ví dụ Đối tượng phương pháp nghiên cứu Mục 2.1.1: ĐTNC cân nhắc bổ sung số lượt quan sát đặt Học viên xin phép bổ sung thêm số lượt quan sát kỹ thuật đặt và chăm sóc đường truyền tĩnh mạch ngoại vi (trang 21) Tiêu chí lựa chọn/ loại trừ cần viết chung cho cả điều dưỡng và lượt quan sát, tránh trùng lặp Học viên xin phép giải trình: Tiêu chí lựa chọn/ loại trừ đối tượng ĐDV và lượt thực (trang 21) đã được điều chỉnh nhằm hạn chế tối đa trùng lặp Chủ thể nghiên cứu - Học viên xin phép giải trình: Chủ thể nghiên cứu này là điều dưỡng thực (sự tuân thủ điều dưỡng) H P - Tuy nhiên, học viên xin phép đưa thêm tuân thủ gói vào để mở rộng so sánh đối chiếu với bước tương đồng QTKT Cần nêu rõ cơ sở công cụ nghiên cứu U Học viên xin phép giải trình: Bộ công cụ (Bảng kiểm thực gói đặt và chăm sóc đường truyền TMNV - Phụ lục 2) được phát triển dựa trên tham khảo High Impact Intervention No - Peripheral intravenous cannula care bundle (Department of Health, 2011) Học viên đã đề cập mục 2.8 (trang 26) H 98 Bảng kiểm có/không nhưng kết quả lại Đạt/không đạt → HV giải thích khái niệm này kết nối với như thế nào? Học viên xin phép giải trình: Mỗi can thiệp có số yêu cầu cụ thể đã liệt kê Bảng 1.1 (trang 7-9), ĐDV có thực và đảm bảo yêu cầu này được tính là đạt can thiệp H P Học viên xin phép điều chỉnh Có/không bảng kiểm thực hành thành Đạt/Không đạt để sát nghĩa hơn Kết nghiên cứu U Mục tiêu 1: Không có thông tin về việc bao nhiêu người đúng/ không đúng, cần phân tích chi tiết hơn Học viên xin phép giải trình: Bảng 3.6 cho kết quả về số điều dưỡng thực đạt Gói đặt/ Gói chăm sóc đường truyền TMNV Mục tiêu 2: Cân nhắc để lại hay không bảng yếu tố liên quan (3.7, 3.8); giá trị không nên làm kiểm định Học viên xin phép tiếp thu và chỉnh sửa: Bỏ kiểm định mục chứa giá trị (Bảng 3.9 - trang 40, Bảng 3.10 - trang 42) H Bàn luận Bổ sung kết quả nghiên cứu chủ đề và bàn luận Học viên xin phép được bổ sung so sánh đối chiếu với nghiên cứu Sriupayo, 2014 và Freixas, 2013 (trang 4648) Như học viên đã giải trình mục 1.2 biên bản giải trình này, Việt Nam chưa có nghiên cứu chủ đề, nước ngoài đa phần nghiên cứu về hiệu quả gói đặt và chăm sóc đường truyền TMNV lên chất lượng chăm sóc nguời bệnh mà chưa có nhiều nghiên cứu về tuân thủ điều dưỡng, hạn chế về dữ liệu để so sánh, đối chiếu, 99 phân tích Đây là hạn chế nghiên cứu, học viên xin phép được đưa vào hạn chế đề tài nghiên cứu (trang 56-57) Bổ sung yếu tố môi trường triển khai vào nghiên cứu Học viên xin phép bổ sung đặc điểm môi trường triển khai trang 46-56 Các góp ý khác Hạn chế nghiên cứu: Nêu khó khăn không chia sẻ văn bản Vinmec Học viên xin phép tiếp thu và bổ sung hạn chế nghiên cứu (trang 56) Ngày 03 tháng 11 năm 2022 Học viên H P (ký ghi rõ họ tên) Nguyễn Văn Minh Xác nhận GV hướng dẫn H PGS.TS Hà Văn Như Xác nhận GV hướng dẫn (nếu có) Xác nhận GV hỗ trợ (nếu có) (ký ghi rõ họ tên) (ký ghi rõ họ tên) U (ký ghi rõ họ tên) Ngày 09 tháng 11 năm 2022 Đại diện hội đồng (ký ghi rõ họ tên) PGS.TS Nguyễn Thanh Hương