Thực trạng quản lý người bệnh đái tháo đường tuýp 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện quân y 109 và các yếu tố ảnh hưởng năm 2022

BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG NGUYỄN VĂN HIỂN H P THỰC TRẠNG QUẢN LÝ NGƢỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÍP ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN U QUÂN Y 109 VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG NĂM 2022 H LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II TỔ CHỨC QUẢN LÝ Y TẾ MÃ SỐ CHUYÊN NHÀNH: 62.72.76.05 HÀ NỘI, 2022 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG NGUYỄN VĂN HIỂN H P THỰC TRẠNG QUẢN LÝ NGƢỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÍP ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN U QUÂN Y 109 VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG NĂM 2022 H LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II TỔ CHỨC QUẢN LÝ Y TẾ MÃ SỐ CHUYÊN NHÀNH: 62.72.76.05 NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS LÊ THỊ KIM ÁNH HÀ NỘI, 2022 i LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn tốt nghiệp Chuyên khoa chuyên ngành Tổ chức quản lý y tế Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành tới Đảng ủy – Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau Đại học Bộ môn Trƣờng Đại học Y tế công cộng giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập trƣờng Tơi xin chân thành cảm ơn Phó giáo sƣ – Tiến sĩ Lê Thị Kim Ánh ngƣời dành nhiều thời gian hƣớng dẫn, tận tình bảo có ý kiến góp ý quý báu cho tơi để hồn thành luận văn H P Tơi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc bệnh viện Quân y 109 đồng nghiệp nơi công tác tiến hành nghiên cứu, tạo điều kiện giúp đỡ, cung cấp số liệu, góp ý tham gia vào nghiên cứu Xin cảm ơn gia đình bạn bè ln động viên khích lệ tơi suốt q trình học tập, làm việc hồn thành luận văn U Một lần tơi xin trân trọng cảm ơn! H Vĩnh Phúc, tháng 10 năm 2022 Nguyễn Văn Hiển ii MỤC LỤC DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT IV TÓM TẮT LUẬN VĂN VII ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số khái niệm nghiên cứu 1.2 Các quy định quản lý, điều trị ĐTĐ VN H P 1.3 Các số mô tả đánh giá quản lý ĐTĐ VN 1.4 Thực trạng quản lý ĐTĐ Thế giới Việt Nam 10 1.5 Một số yếu tố ảnh hƣởng đến quản lý NB ĐTĐ típ 15 1.6 Giới thiệu địa điểm nghiên cứu 20 1.7 Khung lý thuyết nghiên cứu 21 CHƢƠNG U ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22 22 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 22 H 2.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu 23 2.3 Thiết kế nghiên cứu 23 2.4 Cỡ mẫu phƣơng pháp chọn mẫu 23 2.5 Công cụ phƣơng pháp thu thập số liệu 24 2.7.Các tiêu chuẩn đánh giá áp dụng nghiên cứu 27 2.8 Phƣơng pháp xử lý phân tích số liệu 28 2.9 Đạo đức nghiên cứu 29 CHƢƠNG 30 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30 3.1 Đặc điểm nhân học NB ĐTĐ típ nghiên cứu 30 3.2 Thực trạng quản lý NB đái tháo đƣờng típ Bệnh viện Quân y 109 31 iii 3.3 Một số yếu tố ảnh hƣởng công tác quản lý NB ĐTĐ điều trị ngoại trú phòng khám Nội tiết, Bệnh viện Quân y 109 41 BÀN LUẬN 50 KHUYẾN NGHỊ 63 TÀI LIỆU THAM KHẢO 64 PHỤ LỤC 68 Phụ lục 1: BẢNG CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU 68 Phụ lục 2: PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN CHO CÔNG TÁC QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG 78 Phụ lục BỘ CÂU HỎI PHÁT VẤN NB ĐTĐ TÍP ĐẾN KHÁM TẠI BỆNH VIỆN 82 H P Phụ lục HƢỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU LÃNH ĐẠO BỆNH VIỆN 88 Phụ lục : HƢỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU LÃNH ĐẠO KHOA NỘI TIẾT 90 Phụ lục 6: HƢỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU BÁC SĨ TRỰC TIẾP QUẢN LÝ NGƢỜI BỆNH 93 Phụ lục 7: HƢỚNG DẪN THẢO LUẬN NHÓM NGƢỜI BỆNH 96 U Phụ lục 8: KHÁM VÀ ĐÁNH GIÁ TOÀN DIỆN NGƢỜI BỆNH ĐTĐ 98 Phụ lục 9: XÂY DỰNG KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ CHO NB ĐTĐ 103 H iv DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT BVQY Bệnh viện Quân y BSĐT Bác sỹ điều trị ĐTĐ Đái tháo đƣờng HSBA Hồ sơ bệnh án IDF Liên đoàn đái tháo đƣờng quốc tế KHTH Kế hoạch tổng hợp LĐBV Lãnh đạo bệnh viện NB Ngƣời bệnh NVYT Nhân viên y tế PVS Phỏng vấn sâu TLN Thảo luận nhóm WHO Tổ chức Y tế Thế giới H U H P v DANH MỤC BẢNG BIỂU BẢNG 1.1 CÁC BƢỚC QUY TRÌNH QUẢN LÝ NGOẠI TRÚ NB ĐTĐ TÍP BẢNG 1.2 MỤC TIÊU ĐƢỜNG HUYẾT DO HIỆP HỘI BÁC SỸ NỘI TIẾT HOA KỲ ĐỀ XUẤT CHO NGƢỜI LỚN KHÔNG MANG THAI 11 BẢNG 1.3 MỤC TIÊU ĐƢỜNG HUYẾT DO ADA ĐỀ XUẤT CHO NGƢỜI LỚN KHÔNG MANG THAI 12 BẢNG 3.1 THÔNG TIN CHUNG VỀ NB TRONG NGHIÊN CỨU 30 BẢNG 3.2 ĐẶC ĐIỂM VỀ THỜI GIAN MẮC VÀ SỐ CA MẮC MỚI TRONG NĂM 2022 31 H P BẢNG.3.3 PHÂN BỐ NB ĐƢỢC KHÁM, CHẨN ĐOÁN ĐTĐ TÍP (N =87) 32 BẢNG 3.4 HOẠT ĐỘNG HẸN NB ĐẾN TÁI KHÁM ĐỊNH KỲ CỦA NHÂN VIÊN Y TẾ (N =87) 32 BẢNG 3.5 TẦN SUẤT TÁI KHÁM CỦA NB ĐTĐ 33 BẢNG 3.6 TỶ LỆ BIẾN CHỨNG CỦA ĐTĐ TÍP TRONG NHĨM NC 34 U BẢNG3.7 TỶ LỆ NB ĐẾN KHÁM ĐƢỢC LẬP HSBA/SỔ KHÁM BỆNH/ĐƠN THUỐC 34 BẢNG 3.8 THỰC HIỆN QUY ĐỊNH QUẢN LÝ THÔNG TIN NB 35 H BẢNG 3.9 CHỈ ĐỊNH VÀ THUỐC ĐIỀU TRỊ CHO NB ĐTĐ 35 BẢNG 3.10 SỐ LƢỢNG THUỐC NB NHẬN ĐƢỢC TẠI BỆNH VIỆN THEO DIỆN BHYT 35 BẢNG 3.11 THỰC TRẠNG DÙNG THUỐC CỦA NB ĐTĐ TRONG NGHIÊN CỨU37 BẢNG 3.12 THỰC TRẠNG THEO DÕI CHỈ SỐ XÉT NGHIỆM CỦA NB ĐTĐ 38 BẢNG 3.13 THỰC TRẠNG TỰ THEO DÕI GLUCOSE MÁU CỦA NB TẠI NHÀ BẰNG MÁY TEST GLUCCOSE MÁU CÁ NHÂN 38 BẢNG 3.14 CHỈ SỐ GLUCOSE LẦN KHÁM GẦN NHẤT CỦA NB ĐTĐ TRONG NC 39 BẢNG 3.15 CHỈ SỐ HBA1C LẦN KHÁM GẦN NHẤT CỦA NB ĐTĐ TRONG NC 40 BẢNG 3.16 TỶ LỆ NB ĐTĐ TÍP ĐƢỢC TƢ VẤN, GIÁO DỤC SỨC KHỎE 40 vi BẢNG 3.17 THỰC TRẠNG CÁC NHÓM THUỐC DÙNG ĐỂ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐTĐ TẠI BỆNH VIỆN 42 DANH MỤC SƠ ĐỒ SƠ ĐỒ KHUNG LÝ THUYẾT NGHIÊN CỨU H P H U 21 vii TÓM TẮT LUẬN VĂN Đái tháo đƣờng (ĐTĐ) bệnh lý mạn tính khơng lây hay gặp giới có xu hƣớng tăng mạnh nƣớc phát triển có Việt Nam Chính phủ Việt Nam có nhiều chủ trƣơng cơng tác quản lý ngƣời bệnh nhằm phát hiện, phòng ngừa điều trị bệnh cách toàn diện đem lại hiệu cao cho NB ĐTĐ Quản lý ngƣời bệnh ĐTĐ ngoại trú khoa Nội tiết bệnh viện Quân y 109 triển khai năm, tới chƣa có nghiên cứu liên quan đến hiệu quản lý ngƣời bệnh ĐTĐ Do đó, nhằm đánh giá nâng cao chất lƣợng quản lý ngoại trú NB ĐTĐ, tiến hành nghiên cứu với hai mục tiêu: (1) Mô tả H P thực trạng quản lý ngƣời bệnh đái tháo đƣờng típ điều trị ngoại trú bệnh viện Quân y 109 năm 2022 (2) Phân tích số yếu tố ảnh hƣởng đến quản lý ngƣời bệnh đái tháo đƣờng típ điều trị ngoại trú bệnh viện Quân y 109 năm 2022 Nghiên cứu áp dụng phƣơng pháp mô tả cắt ngang kết hợp song song định lƣợng định tính Cấu phần định lƣợng đƣợc thực thông qua phát vấn 87 NB ĐTĐ típ 2; hồi cứu tài liệu liên quan 87 hồ sơ bệnh án đƣợc lƣu hồ sơ bệnh án U giấy, nhằm mô tả thực trạng quản lý NB ĐTĐ típ thơng qua tiêu chí: khám sàng lọc chẩn đốn, tái khám định kỳ, theo dõi giám sát tƣ vấn điều trị Cấu phần định tính gồm H vấn sâu (01 bác sỹ phó giám đốc phụ trách chuyên môn bệnh viện, 01 bác sỹ trƣởng khoa Nội tiết, 02 bác sỹ trực tiếp điều trị) 02 thảo luận nhóm NB ĐTĐ típ nhằm thu thập thêm thông tin sâu thực trạng quản lý ngoại trú NB ĐTĐ típ phân tích số yếu tố ảnh hƣởng đến quản lý NB ĐTĐ típ bệnh viện Quân y 109 Kết nghiên cứu ghi nhận thực trạng quản lý NB ĐTĐ cho thấy: 8,1% NB ĐTĐ đƣợc quản lý từ khám sàng lọc phát năm 2022; 81,6% NB đƣợc tái khám định kỳ thƣờng xuyên hẹn; 100% NB đƣợc quản lý bệnh án ngoại trú sổ theo dõi cá nhân.Tỷ lệ kiểm soát tốt glucose nhóm nghiên cứu 52,9% kiểm soát tốt số HbA1C 49,4% 100% ngƣời bệnh ĐTĐ đƣợc tƣ vấn trực tiếp từ bác sỹ điều trị, cơng tác truyền thơng cịn hạn chế chƣa đa dạng hình thức truyền thơng đa dạng viii Về yếu ảnh hƣởng công tác quản lý NB ĐTĐ: Cơ sở vật chất, trang thiết bị tƣơng đối đảm bảo cho hoạt động quản lý ngƣời bệnh ĐTĐ Thuốc điều trị ĐTĐ đầy đủ nhóm thuốc theo quy định, nhiên xảy tình trạng hết thuốc thay đổi loại thuốc thƣờng xuyên, tình trạng thiếu thuốc giai đoạn chờ kết thầu thuốc năm ảnh hƣởng nhiều đến NB Bên cạnh nguồn nhân lực cịn thiếu khơng đƣợc đào tạo chuyên sâu chuyên nghành nội tiết Công tác đào tạo, tập huấn, cập nhật kiến thức liên tục chƣa đƣợc quan tâm mức Bệnh viện chƣa triển khai bệnh án điện tử quản lý NB, việc bố trí phịng khám cách xa cổng viện yếu tố ảnh hƣởng chƣa tốt đến công tác quản lý NB ĐTĐ bệnh viện Từ kết nghiên nghiên cứu chúng tơi có số khuyến nghị: bệnh H P viện cần đào tạo bác sỹ chuyên khoa Nội tiết theo quy định; Đẩy mạnh hoạt động truyền thông tƣ vấn NB Đối với NVYT tăng cƣờng công tác tƣ vấn phát hiện, phòng ngừa biến chứng cho NB ĐTĐ; biện pháp thay đổi lối sống, chế độ dinh dƣỡng cho ngƣời bệnh ĐTĐ… H U 110 + Điều chỉnh liều: tăng liều 10 - 15% hay tăng - đơn vị lần tuần đạt mục tiêu đƣờng huyết + Hạ đƣờng huyết: xác định nguyên nhân hạ đƣờng huyết, nguyên nhân rõ ràng, giảm liều insulin - đơn vị hay giảm 10 - 20% * Điều trị với insulin hỗn hợp: - BN khởi đầu điều trị với insulin trộn, hỗn hợp: + Insulin hỗn hợp gồm thành phần: insulin nhanh insulin bán chậm, chậm, với tỷ lệ trộn 30/70; 50/50; 25/75 + Đối với BN đái tháo đƣờng típ chƣa sử dụng insulin: BN khởi trị với insulin hỗn hợp, liều dùng theo thông tin kê đơn đƣợc Bộ Y tế phê duyệt, ví dụ insulin gồm 70% Insulin Aspart Protamine/30% Insulin Aspart hòa tan lần lần ngày Nếu khởi trị lần/ngày: liều dùng 12 đơn vị vào bữa ăn tối (bữa ăn chiều) Nếu khởi trị lần/ngày: liều khởi đầu khuyến cáo đơn vị vào bữa sáng đơn vị vào bữa tối (bữa ăn chiều) Trong trƣờng hợp khởi trị với 70% insulin Degludec / 30% insulin Aspart hòa tan, liều đƣợc khuyến cáo 10 đơn vị H P + Điều chỉnh liều: tăng liều 10 - 15% hay tăng - đơn vị lần tuần đạt mục tiêu đƣờng huyết lúc đói + Hạ đƣờng huyết: xác định nguyên nhân hạ đƣờng huyết, khơng có ngun nhân rõ ràng, giảm liều insulin - đơn vị hay giảm 10 - 20% U - BN điều trị insulin trƣớc đó: liều khởi đầu liều insulin trƣớc đó, chia thành 2/3 buổi sáng, 1/3 buổi chiều HOẶC 1/2 buổi sáng, 1/2 buổi chiều - BN chƣa điều trị insulin nền: liều khởi đầu theo thông tin kê toa đƣợc Bộ y tế phê duyệt Nếu dùng lần/ngày: chia thành 2/3 buổi sáng, 1/3 buổi chiều HOẶC 1/2 buổi sáng, 1/2 buổi chiều tiêm trƣớc sau ăn (đối với insulin analog) H - Khi sử dụng insulin hỗn hợp gồm 70% Insulin Aspart Protamine/30% Insulin Aspart hòa tan ngày lần mà liều lên đến 30 đơn vị chia thành lần/ngày cách chia liều vào bữa sáng bữa tối (50/50) - Liều insulin hỗn hợp 30/70 dùng lần/ ngày chƣa đạt mục tiêu đƣờng huyết, cần chuyển sang lần/ngày: liều buổi sáng thêm 2-4 đơn vị chia thành liều buổi sáng ăn trƣa, liều tối giữ nguyên Không dùng phối hợp sulfonylure - Điều chỉnh liều: tăng liều 10 - 15% hay tăng - đơn vị lần tuần đạt mục tiêu đƣờng huyết - Hạ đƣờng huyết: xác định ngun nhân hạ đƣờng huyết, khơng có nguyên nhân rõ ràng, giảm liều insulin - đơn vị hay giảm 10 - 20% - Insulin hỗn hợp nên đƣợc tiêm trƣớc bữa ăn, thời gian tiêm trƣớc ăn tùy thuộc loại insulin nhanh hỗn hợp (xem phụ lục 02) * Kiểm tra hiệu điều trị: 111 - Glucose huyết sáng lúc đói phản ảnh hiệu liều insulin trƣớc (đối với loại insulin tác dụng kéo dài) - Glucose huyết sau ăn phản ánh hiệu insulin nhanh tiêm trƣớc ăn - Tuy nhiên, nồng độ glucose huyết máu tùy thuộc số lƣợng loại thức ăn trƣớc đó, tình trạng vận động BN, thuốc điều trị bệnh lý kèm * Bơm insulin (insulin pump): Là thiết bị đƣợc sử dụng để đƣa insulin vào thể liên tục 24h ngày BN đái tháo đƣờng (ĐTĐ), đƣợc gọi liệu pháp tiêm truyền insulin dƣới da liên tục Bơm insulin đƣợc sử dụng nhƣ liệu pháp điều trị ĐTĐ tích cực, thay vơ hiệu cho tiêm insulin nhiều mũi Với ƣu điểm đƣa insulin vào thể cách linh hoạt, bơm insulin giúp BN bị ĐTĐ kiểm soát đƣờng huyết tốt hơn, giảm dao động đƣờng huyết nhƣ mang lại sống chất lƣợng H P Chỉ định: + BN ĐTĐ típ + Khi nhu cầu insulin cao trong: ĐTĐ típ mang thai có bệnh lý cấp tính, ĐTĐ thai kỳ cần tiêm insulin + Hoặc BN ĐTĐ: Khó kiểm sốt đƣờng huyết: thƣờng xun hạ đƣờng huyết, hạ đƣờng huyết không triệu chứng, hạ đƣờng huyết đêm, bị liệt dày ruột; Lối sống hay thay đổi, tập luyện nhiều, làm việc theo ca U Chống định: BN bị rối loạn tâm thần H 112 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CƠNG CỘNG Biểu mẫu BIÊN BẢN GIẢI TRÌNH CHỈNH SỬA CÁC GÓP Ý ĐỀ CƢƠNG/LUẬN VĂN/LUẬN ÁN/CHUYÊN ĐỀ LUẬN ÁN Họ tên học viên: Nguyễn Văn Hiển Tên đề tài: Thực trạng quản lý ngƣời bệnh đái tháo đƣờng típ điều trị ngoại trú bệnh viện Quân y 109 yếu tố ảnh hƣởng năm 2022 TT Nội dung góp ý Phần giải trình học viên (Liệt kê nội dung góp ý theo thứ tự phần đề cương/luận văn/luận án/chuyên đề) (Nêu rõ chỉnh sửa nào, phần nào, trang Nếu khơng chỉnh sửa,giải thích lý không chỉnh sửa) Tên đề tài luận văn/luận án/chuyên đề Tóm tắt Bổ sung thêm phần khuyến nghị H P Học viên bổ sung phần khuyến nghị theo ý kiến góp ý Hội đồng U Đặt vấn đề Bổ sung thêm lý lựa chọn đề tài Học viên bổ nội dung số lƣợng NB ĐTĐ típ theo năm theo góp ý thầy (phần Đặt vấn đề, trang số 2) H Mục tiêu nghiên cứu Tổng quan tài liệu Bổ sung thông tin chẩn Học viên có phần chẩn đốn ĐTĐ theo hiệp hội đoán xác định ĐTĐ ĐTĐ Hoa kỳ phần chẩn đoán ĐTĐ theo Quyết định số 5481/QĐ-BYT Bộ y tế năm 2020 BYT ―Hƣớng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh đái tháo đƣờng‖ Sắp xếp lại phần thực trạng quản lý ĐTĐ Việt Nam theo quy trình quản lý Khung lý thuyết/cây vấn đề Học viên viết sếp lại theo góp ý Hội đồng (Phần thực trạng quản lý ĐTĐ việt Nam trang 14,15,16) 113 Nêu rõ phần nội dung triển khai Những khơng nghiên cứu bỏ Học viên bỏ yếu tố: hài lòng ngƣời bệnh tuân thủ ngƣời bệnh phần kết đầu khung lý thuyết nghiên cứu không thu thập nội dung liên quan đến yếu tố này.(KLT trang 22) Đối tƣợng phƣơng pháp nghiên cứu Chỉnh lại cơng thức tính cỡ mẫu định lƣợng cho xác 87 NB, chỉnh sửa phƣơng pháp chọn mẫu Học viên chỉnh sửa lấy đủ mẫu định lƣợng 87 NB mà không lấy dự phòng 10% NB Học viên chỉnh sửa phƣơng pháp chọn mẫu phƣơng pháp chọn mẫu ngẫu nhiên đơn (Cỡ mẫu phƣơng pháp chọn mẫu cho nghiên cứu định lƣợng; Trang 24, 25) 10 11 H P Kết nghiên cứu Điều chuyển yếu tố ảnh hƣởng sang mục tiêu Học viên điều chuyển theo góp ý Hội đồng Bổ sung nguồn thông tin cho bảng kết 3.2;3.3;3.4 Học viên bổ sung nguồn lấy thông tin vào kết bảng, số thông tin chƣa phù hợp thỏa đáng theo góp ý Hội đồng, học viên xin đƣa vào phần hạn chế nghiên cứu U Bàn luận Bỏ bàn luận đối tƣợng nghiên cứu Học viên chỉnh sửa theo ý kiến Hội đồng Bổ sung bàn luận thiếu thuốc Học viên bổ sung phần bàn luận thiếu thuốc Bổ sung hạn chế nghiên cứu Học viên bổ sung phần hạn chế nghiên cứu Kết luận H Viết gọn lại, bổ sung kết luận thiếu thuốc Học viên sửa theo hƣớng dẫn Hội đồng Khuyến nghị Học viên chỉnh lại đƣa khuyến nghị phù hợp khả thi bệnh viện sát với KQNC 114 Ngày tháng 12 năm2022 Học viên (ký ghi rõ họ tên) Nguyễn Văn Hiển Xác nhận GV hƣớng dẫn Xác nhận GV hƣớng dẫn (nếu có) (ký ghi rõ họ tên) (ký ghi rõ họ tên) Xác nhận GV hỗ trợ (nếu có) (ký ghi rõ họ tên) H P PGS TS Lê Thị Kim Ánh Ý kiến thành viên HĐ/chủ tịch HĐ (Nếu phân công): H U Ngày 25 tháng 12 năm 2022 Đại diện hội đồng (ký ghi rõ họ tên) 115 H P H U 116 H P H U 117 H P H U 118 H P H U 119 H P H U 120 H P H U 121 H P H U 122 H P H U 123 H P H U 124 H P H U