Bài giảng viêm tụy mạn (2)

VIÊM TỤY MẠN ĐẠI CƯƠNG  Viêm tụy mạn tính tình trạng chức tụy bị suy giảm kéo dài tổn thương nhu mô tụy hay ống tụy  Viêm tụy mạn bệnh có tiên lượng xấu, điều trị khó khăn Hậu thường gặp bệnh hội chứng hấp thu đái tháo đường  Thăm dò chức tụy ngoại tiết bị rối loạn, số trường hợp có rối loạn chức tụy nội tiết TIẾP CẬN CHẨN ĐỐN  Hiện chẩn đốn viêm tụy mạn giai đoạn sớm thách thức với bác sỹ lâm sàng 2.1 Các triệu chứng gợi ý viêm tụy mạn 2.1.1 Nguyên nhân: + Rượu + Viêm tụy cấp tái phát + Viêm tụy tự miễn + Rối loạn chuyển hóa: tăng can xi máu, cường cận giáp trạng, suy thận mạn, tăng mỡ máu + Bất thường ống tụy: tụy chia đôi, rối loạn vận động thắt Oddi, sau C thương tụy TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN(TT) 2.1 Các triệu chứng gợi ý viêm tụy mạn(tt) 2.1.1Triệu chứng lâm sàng + Đau bụng thượng vị lan sau lưng, đau dai dẳng hay tái phát + Sút cân + Tiêu chảy, phân có váng mỡ + Vàng da, tắc mật TIẾP CẬN CHẨN ĐỐN(TT) 2.1.2 Chẩn đốn hình ảnh  Chụp bụng khơng chuẩn bị: hình ảnh cản quang vùng tụy  Siêu âm ổ bụng CT ổ bụng Là phương pháp chẩn đốn có giá trị bệnh giai đoạn muộn đợt cấp có giá trị chẩn đoán bệnh giai đoạn sớm  Giúp chẩn đoán biến chứng bệnh chẩn đoán phân biệt với số bệnh lý khác gây đau bụng Dấu hiệu: sỏi tụy, canci hóa nhu mơ tụy, giãn ống tụy, tụy teo, nang giả tụy, huyết khối TM lách, giả phình mạch, rị tụy phổi, giãn đường mật TIẾP CẬN CHẨN ĐỐN(TT) 2.1.2 Chẩn đốn hình ảnh (tt)  MRI đường mật (MRCP, sMRCP) Có giá trị CT ổ bụng chẩn đoán viêm tụy mạn đặc biệt bệnh giai đoạn sớm Giúp phát bất thường giải phẫu đường mật ống tụy tụy chia đơi, rị tụy Phân độ mức độ nặng viêm tụy mạn theo tiêu chuẩn Cambridge TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN(TT)  Siêu âm nội soi Có giá trị chẩn đốn VTM giai đoạn sớm Chọc hút qua siêu âm nội soi giúp chẩn đoán trường hợp nghi ngờ u tụy Chẩn đoán viêm tụy mạn EUS dựa theo tiêu chuẩn Rosemont  ERCP Ít dùng để chẩn đốn, chủ yếu phương pháp điều trị Phân độ mức độ nặng VTM theo tiêu chuẩn Cambridge TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN(TT) 2.1.3.Xét nghiệm chức tụy ngoại tiết: Xét nghiệm đánh giá trực tiếp (Định lượng thể tích, nồng độ bicarbonat dịch tụy, pH) gián tiếp (Định lượng mỡ, Elastase - 1, chymotrypsin phân, trypsinogen máu): chưa làm YÊU CẦU XÉT NGHIỆM Công thức máu, Đông máu Sinh hóa máu: Glucose, creatinin, điện giải đồ, acid uric, amylase/ lipase, bilirubin TP/TT, GOT/GPT/GGT, HbA1c, C-peptide, CA 19-9, ALP Các xét nghiệm đánh giá tình trạng dinh dưỡng: protein/albumin/pre-albumin, mỡ máu, calci, sắt, vitamin D, B12, đo mật độ xương Các xét nghiệm tìm nguyên nhân: PTH; ANA, DsDNA, Ig, IgG4 Nếu bệnh nhân có dịch ổ bụng, dịch màng phổi: chọc dịch xét nghiệm tế bào, sinh hóa (định lượng amylase dịch) Soi phân, nội soi dày Chẩn đốn hình ảnh Siêu âm ổ bụng, chụp X- quang bụng không chuẩn bị, X - quang phổi thẳng (khi nghi ngờ có TDMP) Chụp CT ổ bụng, MRCP Siêu âm nội soi ERCP: làm để điều trị ĐIỀU TRỊ 3.1.Nguyên tắc: Chiến lược điều trị phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh, mức độ hoạt động giai đoạn bệnh Điều trị triệu chứng Bổ sung men tụy chức tụy suy giảm Điều trị viêm tuỵ cấp có đợt cấp Phẫu thuật nội soi can thiệp có tắc nghẽn đường mật tụy có biến chứng 3.4 Nội soi can thiệp Chỉ định điều trị biến chứng : Nang giả tụy có triệu chứng lâm sàng nhiễm trùng: Ưu tiên đặt stent vào ống tụy dẫn lưu qua dày tá tràng, tốt hướng dẫn siêu âm nội soi Dẫn lưu qua da hướng dẫn siêu âm nên định trường hợp cần làm cấp cứu bệnh nhân có chống định với nội soi can thiệp hay phẫu thuật Điều trị giảm đau bệnh nhân viêm tụy mạn có tắc nghẽn ống tụy chính: Cắt oddi, nong, đặt stent, lấy sỏi, tán sỏi qua ERCP Với bệnh nhân khơng có giãn ống tụy: Điều trị giảm đau phương pháp phong bế đám rối thần kinh celiac cồn corticoid hướng dẫn siêu âm nội soi Rò tụy : đặt stent tụy Tắc mật, nhiễm trùng đường mật : đặt stent đường mật, phương pháp điều trị tạm thời chờ phẫu thuật bệnh nhân phẫu thu 3.5 Phẫu thuật:  Chỉ định : Giảm đau: bệnh nhân có tắc nghẽn ống tụy thất bại với điều trị nội khoa nội soi can thiệp có nghi ngờ ung thư tụy kèm theo có khối đầu tụy Ung thư tụy • Nang giả tụy : lớn, nhiều nang giả tụy, nang giả tụy chảy máu Với nang giả tụy có biến chứng vỡ giả phình mạch : nút mạch lựa chọn Nếu thất bại chuyển phẫu thuật Tắc mật Tắc ruột XHTH huyết khối tĩnh mạch lách Rò tụy : không đáp ứng điều trị nội khoa nội soi can thiệp thất bại TÀI LIỆU THAM KHẢO Babak Etemad and David C Whitcomb, “Chronic pancreatitis: Diagnosis, Classification, and New Genetic Developments”, Gastroenterology 2001;120, 682-707 C.E Forsmark, “Management of the chronic pancreatitis”, Gastroenterology 2013, Vol 144, No6, P.1282-1291 Darwin L Conwell et al, “American Pancreatic Association Practice Guidelines in Chronic Pancreatitis : Evidence – Based Report on Diagnostic Guidelines”, Pancreas 2014; 43(8): 1143-1162 E.de - Madaria et al, “The Spanish Pancreatic Club’s recommendations for the diagnosis and treatment of chronic pancreatitis: Part (treatment)”, Pancreatology 2013, 18-28 Luca Frulloni et al, “Italian consensus guidelines for chronic pancreatitis”, Digestive and Liver Disease 2010, 42S, S381- S406 J.M Dumonceau et al, “Endoscopic treatment of chronic pancreatitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline”, Endoscopy 2012;44: 784-796 Ross C Smith et al (2015), “Australasian guidelines for the management of pancreatic exocrine insufficiency” Tetsuhide Ito et al, “Evidence – based clinical practice guidelines for chronic pancreatitis 2015”, J Gastroenterol 2016, 51: 85-92 Phụ lục 1:Hướng dẫn chẩn đoán viêm tụy mạn (APA 2014) Phụ lục : Tiêu chuẩn Cambridge Độ Ống tụy Dưới nhánh I Bình thường Bình thường II Bình thường Bất thường nhánh cấp III Bình thường Bất thường nhánh cấp IV Bất thường Bất thường nhánh cấp V Bất thường, kết hợp với dấu hiệu sau: nang >10mm, vơi Bất thường nhánh hóa, tắc hồn tồn hẹp nặng cấp ống tụy, tổn thương tạng lân cận Phụ lục 4: Tiêu chuẩn Rosemont Tiêu chuẩn A Tiêu chuẩn B Tiêu chuẩn phụ Tổn thương nhiều Nang tụy, dải tăng âm, nốt tăng âm Nhu mơ Có nốt tăng âm thùy dạng tổ ong khơng có bóng cản, tổn thương nhiều có bóng cản với thùy nhỏ thùy với thùy không nằm cạnh tụy cạnh Giãn ống tụy (ở đầu tụy ≥3.5mm, đuôi tụy ≥1.5mm), ống tụy bờ khơng đều, giãn ống tụy nhánh ≥1mm, tổn thương tăng âm thành ống tụy Có sỏi ống Ống tụy tụy Chẩn đốn chắn Nghi VTM VTM ngờ Chưa VTM Tiêu chuẩn A + 1-2 tiêu chuẩn Tiêu chuẩn A + phụ tiêu chuẩn phụ Hoặc tiêu chuẩn Hoặc tiêu chuẩn A + B +ít tiêu chuẩn B tiêu chuẩn phụ Hoặc tiêu chuẩn phụ nghĩ Khơng có tiêu + 3-4 tiêu phụ Hoặc tiêu + 1-2 tiêu phụ đến Bình thường chuẩn chuẩn Khơng có tiêu chuẩn + chuẩn 1-2 tiêu chuẩn chuẩn phụ