Giáo trình điều dưỡng sản phụ khoa phần 1 đh thái nguyên

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - Dược Ths NGÔ THỊ VÂN HUYEN (Chủ biên), ThS LÊ THỊ BÍCH NGỌC Ths NGUYỀN THU TRANG, Ths NGUYỄN t h ị sơ n GIÁO TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG SẢN PHỤ KHOA ■ NHÀ XUẤT BẢN ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN ĐẠI HỌC THÁI NG UYÊN TRƯ Ờ NG ĐẠI HỌC Y - Dược ThS Ngơ Thị Vân Huyền (Chiì biên) ThS Lê Thị Bích N gọc, ThS Nguyễn Thu Tran? ThS Nguyễn Thị Son GIÁO TRÌNH ĐIÊU DƯỠNG SẢN PHỤ KHOA NH À XUÁT BẢN ĐẠI HỌC THÁI NG UYÊN NĂM 2019 03-93 MẢ só : —— -ĐHTN - 20)19 MỤC LỤC Trang L-ỜI NÓI Đ Â U CHƯƠNG 1: SẢN c SỜ BÁI SINH LÝ PHỰ K H O A BÀI SINH LÝ THỤ TINH, LÀM TỔ VÀ QUÁ TRÌNH PHÁT TRIỂN CỦA TRỨNG 17 BÀI TÍNH CHẤT THAI NHI VÀ PHẢN PHỤ ĐÙ THÁNG CHƯƠNG 2: CHĂM SÓC TRƯỚC SINH 28 41 BÀI THAY ĐỔI GIẢI PHẢƯ VÀ SINH LÝ CỦA NGƯỜI PHỤ NỮ KHI CÓ TH A I 41 BÀI KHÁM THAI - QUẢN LÝ THAI NGHÉN 50 BÀI CHĂM SÓC THAI PHỤ TRONG THỜI KỲ THAI NGHÉN 59 CHƯƠNG 3: CHĂM SÓC TRONG SINH 70 BÀI CHĂM SÓC THAI PHỤ TRONG THỜI KỲ CHUYÊN D Ạ 70 BÀI C CHẾ ĐẺ NGÔI CHỎM - H Ệ N TƯỢNG s ò RAU THƯỜNG 84 BÀI CHĂM SÓC THAI PHỤ TRƯỚC M ổ LẤY T H A I 97 CHƯƠNG 4: CHĂM SÓC SAU SINH 102 BÀI 10 CHĂM SÓC SÀN PHỤ THỜI KỲ HÀU SÀN 102 BÀI 11 CHĂM SĨC SẢN PHỤ SAU MỊ LẨY THAI 113 BÀI 12 CHĂM SÓC TRẺ s SINH NGAY SAU Đ Ẻ 117 BÀI 13 HÒI SỨC S SINH 128 CHƯƠNG 5: CHĂM SÓC THAI NGHÉN BÁT THƯỜNG BÀI 14 CHĂM SÓC NGƯƠI BỆNH CHỬA NGOÀI TỬ CUNG 1.-34 1:3 BÀI 15 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH DỌA SÂY THAI, SẤY THAI M5 BÀI 16 CHĂM SÓC NGƯỜI BÊNH SUY THAI 1.‘53 BÀI 17 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH THAI CHẾT L u 1559 BÀI 18 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH RAU TIÊN Đ Ạ O : BÀI 19 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH TIỀN SẢN GIẬT - SẢN GIẬT 1ị85 BÀI 20 CHÀM SÓC NGƯỜI BÊNH BẢNG HUYẾT SAU SINH 1‘98 CHƯƠNG 6: CHẪM SÓC NGƯỜI BỆNH MẮC BỆNH PHỤ KHOA 2C07 BÀI 21 CHĂM SĨC NGƯỜI BỆNH c ó KHỐI u SINH D ự c 2C07 BÀI 22 CHĂM SÓC BỆNH NHÂN VIÊM SINH D Ụ C 2118 TÀI LIỆU THAM KHẢO 2:25 LỜI NÓI ĐÀU Để đáp ứng nhu cầu đào tạo trình độ Cử nhân điều dưỡng cùa trường Đại học Y - Dược, Đại học Thái Nguyên, dựa chương trình khung đào tạo cừ nhân điều dưỡng Bộ Giáo dục Đào tạo Bộ Y tế, giảng viên Bộ môn Điều dưỡng Bà mẹ - Trẻ em biên soạn giáo trình giảng dạy m ơn học Điều duỡng Sản phụ khoa Nội dung sách trang bị kiến thức thay đồi sinh lý, giải phẫu, dấu hiệu năng, dấu hiệu thực thể dấu hiệu cận lâm sàng cùa người phụ nữ trước, m ang thai, chuyển sau sinh Sách cung cấp cho sinh viên quy trình điều dưỡng để nhận định chăm sóc, đưa chẩn đốn chăm sóc can thiệp cần thiết ừong chăm sóc súc khỏe cho người phụ nữ trước, mang thai, chuyển sau sinh người bệnh m ắc bệnh phụ khoa Các giảng viết theo số tiết quy định nhà trường phê duyệt Trong trình biên soạn, tác giả sử dụng nhiều nguồn tài liệu cập nhật nước, đồng thời tham khảo nhiều ý kiến đồng nghiệp có kinh nghiêm lĩnh vực Chúng hy vọng sách m ột tài liệu dạy học hữu ích, cho sinh viên điều dưỡng Chúng xin chân thành cảm ơn Ban giám Hiệu, Hội đồng chuyên môn thẩm định sách tài liệu dạy - học Trường đại học Y Dược, Đại học Thái N guyên tạo điều kiện xuất bàn sách Chúng trân trọng cảm ơn Nhà xuất Đại học Thái N guyên tích cực họp tác tạo điều kiện cho việc xuất bàn Trong trình biên soạn, sách m ột số khiếm khuyết không thề tránh khỏi, m ong nhận ý kiến đóng góp cùa tất bạn đồng nghiệp quý độc già để sách hoàn thiện Xin trân trọng cảm ơn ĐẠI DIỆN N H Ó M BIÊN SO Ạ N ThS N gô Thị Vân Huyền CHƯƠNG SẢN C SỞ Bài SINH LÝ PHỤ KHOA Mục tiêu Sau học xong sinh viên có khà năng: Mô tả hoạt động chức sinh lý buồng trứng Trình bày tác dụng cùa hormon sinh dục nữ chu kỳ sinh dục cùa người phụ nữ Nhận thúc tầm quan trọng thay đổi hoạt động sinh dục cùa nguời phụ nữ Nội dung Đại cương Sinh lý phụ khoa nghiên cứu tất vấn đề có liên quan đến thay đổi hoạt động sinh dục người phụ nữ Đây phần quan trọng phụ khoa, góp phần hiểu biết sờ sinh sản nguyên nhân cùa nhiều rối loạn bệnh lý phụ khoa Chức cùa phận sinh dực nữ chức sinh sản, tức chức nãng đảm bảo thụ tinh, làm tổ phát triển trứng tử cung Toàn thay đổi cùa phận sinh dục chịu ảnh hưởng nội tiết trục đồi - tuyến yên - buồng trứng Trục hoạt động có chu kỳ, biểu kinh nguyệt xảy hàng thảng dấu hiệu lâm sàng rõ nét Nghiên cứu sinh lý nội tiết người phụ nữ thường đối chiếu với kinh nguyệt Dựa vào kinh nguyệt mà đời hoạt động sinh dục cùa người phụ nữ xếp theo thời kỳ sau: - Thời kỳ truớc dậy - Thời kỳ dậy - Thời kỳ hoạt động sinh dục - Thời kỳ mãn kinh - Thời kỳ già nua Hình 1.1: Hoạt động cùa trục đồi - tuyến yên - buồng trứng theo chẻ hồi tác (Feed - Back) Vùng đồi Trung khu sinh dục cùa vùng duới đồi nằm cùa trung não, phía giao thoa thị giác, gồm nhóm dây thần kinh giàu mạch máu, có khà chế tiết hormon - Nhân thị: chế tiết vasopressin, nhân bên thất chế tiết oxytocin, chất sợi thần kinh dẫn xuống thuỳ sau tuyến yên - Nhân củ xám, nhân bụng giữa, nhân lung nhân cung tiết hormon giải phóng chuyển xuống thuỳ trước tuyến yên Trong số hormon giải phóng có hormon giải phóng sinh dục, gọi tắt Gn- RH (Gonadotropin-Releasing Hormone) Tuyến yên Tuyến yên nằm hố yên, nặng khoảng 0,5gam có hai thuỳ: thuỳ trư­ ớc thuỳ sau Đứng phương diện hoạt động sinh dục, thuỳ truớc tuyến yên chế tiết hormon hướng sinh dục kích thích tuyến sinh dục, đồng thời chế tiết prolactin kích thích tuyến vú tiết sữa Có hai hormon hướng sinh dục là: - FSH (Follicle-Stimulating Hormone): có tác dụng kích thích nang nỗn buồng trứng phát triển, trường thành (chín) - LH (Luteinizing Hormone): có tác dụng kích nang nỗn trưởng thành phóng nỗn, kích thích hồng thề hình thành chế tiết Buồng trúng Buồng trứng tuyến sinh dục nữ, có hai buồng trứng, buồng trứng nặng - 15gam Buồng trứng có nhiều nang nỗn, số nang nỗn khơng có khả sinh thêm mà cịn giảm nhanh theo thời gian Khi tuổi thai 20 tuần, hai bên buồng trứng có ,5 -2 triệu nang noãn nguyên thuỷ Nhưng bé gái đời số lượng nang nỗn ngun th chi cịn chừng 200.000 - 300.000 Vào tuồi dậy thì, số lượng nang nỗn cịn 20.000 30.000 Sự giàm đáng kể số lượng nang noãn vấn đề cần suy nghĩ chất lượng nang lại Nếu nỗn thụ tinh muộn thi phơi hinh thành có khả bị đe dọa phát triển phía xương vệ đường kính ngơi lúc trùng với đường kính truớc sau eo 2.1.4 Sổ Sau quay xong thai chui qua eo phần mềm người mẹ đề ngồi theo đường kính trước sau eo Ngôi thai sổ theo bước sau đây: - Chuẩn bị sổ (thì cúi): tác dụng co tử cung, súc rặn người mẹ làm cho đầu cúi nữa, lúc xương chẩm tỳ vào bờ khớp vệ phần sau xương chẩm, phần xương đỉnh thoát khỏi eo duới - Sổ thức: hạ chẩm thực tỳ vào bờ khớp vệ, phần trán mặt đè vào tầng sinh môn làm cho tầng sinh môn phồng to Dưới tác dụng co tử cung sức rặn người mẹ, đầu thai nhi lấy điểm tỳ bờ duới khớp vệ để ngửa cách từ từ, đường kính hạ chẩm - thóp truớc, hạ chẩm - trán hạ chẩm - cằm khịi âm mơn (nghĩa phần trán mật sổ ngoài) Sau sổ xong, đầu quay lại 45° để trờ vị trí cũ Thực tế lâm sàng giai đoạn đẻ đầu lọt, xuống, quay, sổ không phân tách riêng biệt, mà xẩy đồng thời nhau: thường lọt song song với xuống, vừa xuống vừa quay, quay xong sổ ngồi 2.2 Cơ chế đè vai Đường kính lưỡng mỏm vai 12cm thu hẹp 9cm cách so vai lại, đẻ vai qua thi: - Thì lọt: đầu sổ vai bắt đầu lọt, đầu lọt theo đường kính chéo trái nên vai lọt theo đường kính chéo phải - Thi xuống: sau lọt vai xuống lịng tiểu khung theo đường kinh lọt - Thì quay: muốn sồ vai phải quay 45° để đường kinh lưỡng mịm vai trùng với đường kính trước sau cùa eo dưới, muốn đầu phải 87 quay thêm 45° để kiểu ngang (mặt thai nhi nhin phía đùi phải người mẹ) - Thi sổ: vai trước sồ trước, cách kéo thân thai nhi xuống đề vai trước sổ đến bờ Delta, sau nâng thai nhi lên cho vai sau sổ nốt ngồi 2.3 Cơ ché đẻ mơng Sau đầu vai thai nhi sổ ra việc đẻ cực mơng thường dễ dàng theo chế đẻ vai vi đường kính lưỡng ụ đùi trùng với đường kính lưỡng mỏm vai Kỹ th u ật đỡ đẻ Ngôi chỏm thường gặp, việc đỡ đẻ ngơi chịm cần phải tiến hành theo chế đẻ, tránh cho thai phụ khịi bị rách rộng tầng sinh mơn, tránh cho thai nhi khỏi bị ngạt Thái độ người đỡ đẻ chờ đợi lọt cổ tử cung mở Khi lọt thỉ động viên thai phụ chuẩn bị đỡ đẻ Các bước tiến hành sau: - Người đỡ đẻ rửa tay, đeo găng vô khuẩn, đội mũ, đeo trang - Thai phụ nằm theo tư sản khoa: nằm bàn đẻ hay giường đẻ, lưng đầu cao, khớp háng gối gập nửa chừng, hai đùi dạng ngoài, hai tay nắm lấy hai chỗ vịn Người đỡ đè đứng hai đùi thai phụ 3.1 Đữđầu - Trong rặn, đầu thai nhi thập thò âm hộ, ta dùng tay trái ấn nhẹ vào chỏm, tay phài lót gạc ấn nhẹ vào trán qua tầng sinh môn Như giúp cho đầu cúi thêm Lúc ta phải hướng dẫn cho thai phụ rặn dài hơi, rặn có co, dồn sức xuống ậm hộ - hậu môn thở sâu hết rặn - Khi hạ chấm co định vào khớp vệ, tầng sinh mơn bị giãn mịng Neu có chi định nên cằt tầng sinh môn vào lúc Sau phải giữ cho đầu ngửa từ từ bang cách dùng tay phải giữ tầng sinh môn, tay trái giữ cho đầu so từ từ cần lách cho bướu đình sổ trước, nghiêng đầu cho bướu sổ tiếp Trong lúc bảo thai phụ không rặn thờ để tránh đầu sổ nhanh dễ rách tầng sinh mòn - Sau sổ đầu, đầu quay lại vị trí cũ lọt vai sổ Nhưng thường sau đầu sổ, ta không chờ cho đầu tự quay mà đặt hai tay vào hai bên gò má quay ln góc 90° bên trái hay bên phải (tùy vào kiểu thai nhi) Khi vai đường kính trước sau chuẩn bị sổ 89 3.2 Đ ỡ vai Truớc tiên có dây rau quấn cổ cắt dây rau hai kìm Kocher đỡ vai Nếu vịng rau quấn cổ lỏng gỡ qua đẩu thai nhi - Đỡ vai trước: áp hai bàn tay vào hai bên gò má thai nhi kéo đầu thai nhi xuống phía Lúc khơng nên cho thai phụ rặn mà thờ Khi thấy bờ duới Delta lộ khớp vệ khơng kéo - Đỡ vai sau: để hai bàn tay hai bên gò má thai nhi, ta kéo nguợc thai nhi lên phía vai sau sổ trước Sau vai truớc sồ dễ dàng Trong vai sau sổ nên ý đề phòng rách tấng sinh môn cách dùng tay ấn chặt vào tầng sinh môn không cho thai phụ rặn mà thờ Hình 8.3: Đỡ vai 90 3.3 Đ ỡ mông chăn Sau hai vai sổ dùng tay nâng gáy thai nhi, tay đỡ dần từ mơng đón lấy hai chân, người phụ chuẩn bị cắt dây rau thai sổ hoàn toàn Sau thai sổ xong, đặt thai nhi nằm bàn sơ sinh, đầu nghiêng bên, lấy gạc lau nhớt dãi miệng mũi cùa trẻ hút nhớt miệng, họng mũi thai nhi Người phụ cắt rốn dây rốn hết đập Sau đẻ cho thai phụ nằm đầu thấp, hạ chân thấp chờ rau bong Hiện tư ọng sổ rau thường Sổ rau giai đoạn thú ba cùa đẻ, sau giai đoạn xoá, mờ cồ tử cung giai đoạn sổ thai, sồ rau giai đoạn cuối để đánh giá đè Nếu sau thai sổ, mẹ bỉnh thường thỉ tiên lượng người mẹ hoàn toàn phụ thuộc vào sổ rau vỉ biến chứng thường xảy thời kỳ sổ rau Do muốn theo dõi xừ trí tốt thời kỳ sổ rau, cần phải nắm vững: - Cơ chế bong rau màng rau -C ác giai đoạn thời kỳ sổ rau - Cách theo dõi xử trị Sổ rau giai đoạn quan trọng đẻ thường Trong chi trình bày sổ rau bình thường mà khơng nói sổ rau bất thường 4.1 Cơ chế bong rau 4.1.1 M ột sổ đặc điếm giài phẫu sinh ¡ý cùa bánh rau từ cung - Lớp thân tử cung có lớp (cơ vịng, đan, dọc) Lớp đan dày có nhiều mạch máu Cơ đan cùa từ cung có khả co bóp co rút tốt, có tính đàn hồi - Ngược lại bánh rau khơng có tính chất đàn hồi vỉ khơng có tổ chức sợi sợi chun - Ngoại sản mạc vị trí rau bám có lớp: Lớp đặc trên, lớp xốp có nhiều mạch máu nên tổ chức lỏng lẻo Khi rau bong thi bong vị trí 91 lớp xốp Lớp lớp đáy (màng rụng nền, basal deccidua) sát với lớp tử cung - Trung sản mạc ngoại sản mạc gắn chặt với thành khối nhờ gai rau bám vào đáy hồ huyết vách ngăn hồ huyết lớp đặc 4.1.2 Cơ chế bong rau Sau sổ thai tử cung co nhỏ lại, diện bám cùa rau bị co nhò lại Nhưng bánh rau khơng có tính chất đàn hồi tử cung nên bánh rau phải rúm lại dày lên Các gai rau bám bị kéo căng, kéo mạnh vào lớp xốp ngoại sản mạc tử cung rau làm cho đáy tuyến truớc dẹt bị phồng Tử cung co bóp nhiều làm cho bánh rau bị thu hẹp nhỏ lại kéo mạnh vào lớp xốp, mạch máu lớp xốp bị rách đứt gây chảy máu Chảy máu lớp xốp đầu sau nhiều dần lên tạo thành cục huyết sau rau Cục huyết ngày to lên, trọng lượng cục huyết sau rau làm bong nốt phần xốp lại cùa bánh rau Như co chế bong rau, thấy đầu rau bong làm cho chẩy máu (quan niệm cũ cho chay máu làm cho bong rau) Khi diện rau bong rộng, cục huyết sau rau to nặng kết hợp với co tử cung để làm cho bong rau hoàn toàn 4.1.3 Cơ chế bong màng rau Bong màng rau trước tiên co từ cung co bóp co rút làm cho màng rau trọng lượng cục huyết sau rau máu loãng, trọng lượng cùa bánh rau làm bong nốt phần màng rau cịn lại 4.1.4 Hiện tượng lâm sàng thời kì sổ rau - Thời ki nghi ngơi sinh lí: 10- 20 phút sau đé: + Cơ nâng: Sản phụ dễ chịu thoải mái, âm hộ chưa có máu có + Thục thể: Mạch, huyết áp ồn định , đáy từ cung co hồi ngang rốn - Thời ki bong rau rau xuổng: khoảng 5- 10 phút + Cơ năng: Từ cung co bóp trở lại sản phụ thấy đau quan sát thấy máu chảy qua âm hộ 92 + Thực thể: Mạch, huyết áp ổn định, tử cung bị đẩy lên cao 18- 22cm bề ngang co khoảng 9cm dây rốn tụt âm đạo, máu chày - Rau xuống âm đạo sổ: Rau xuống từ cung bóp chặt + Cơ năng: Hết cám giác đau, máu chảy qua âm hộ, sản phụ có cảm giác mót rặn + Thực thể: Tử cung co bóp rõ da bụng tạo thành khối an toàn, từ cung cao vệ 13- 15cm bề ngang 10cm, âm đạo phồng to, qua nhìn thấy rau, mạch, huyết áp ồn định, chuẩn bị đỡ rau 4.2 Sỗ rau 4.2.1 Các kiểu số rau Rau bong kiểu sổ rau kiểu tương ứng Có số kiểu bong rau sau: * Bong rau kiểu màng (kiểu Baudelocque) Rau bắt đầu bong từ trung tâm ria bánh rau Cục máu sau rau tụ lại hoàn toàn bánh rau Khi rau bong hồn tồn xuống đến âm đạo rau màng rau lộn ngược Nghĩa nội sàn mạc truớc Bong rau kiểu khơng thấy có máu kèm lúc sổ rau vi máu cục máu lỗng nằm lại phía sau bánh rau màng rau bao bọc lại, máu chì chảy ngồi sau rau sổ hồn toàn Bong rau sổ rau kiểu chiếm tỷ lệ 75% Đó kiểu sổ tốt gây sót rau sót màng rau * Bong rau kiểu múi (kiểu Duncan) Rau bắt đầu bong từ mép bánh rau (ria bánh rau) vào trung tâm bánh rau nghĩa bong từ ngoại vi vào trung tâm bánh rau Máu chảy phần tụ lại sau ra, phần tách màng rau để chảy nên trinh bong rau thấy có nhiều máu chảy đường âm đạo Sau rau bong xong, rau màng rau roi xuống đoạn từ cung âm đạo, mặt nội sản mạc không bị lộn mà mà mặt ngoại sản mạc trước cục máu sau rau bánh rau lúc Bánh rau sồ giống rơi Tỷ lệ bong rau sổ rau kiểu khoảng 25% Bong rau kiểu gây sót rau màng rau 93 4.2.2 Các cách số rau: - Sổ rau tự động: Cả ba thời kỳ sổ rau (bong, xuống, sổ) diễn biến cách tự nhiên khơng có cán thiệp người nữ hộ sinh Kiều sổ khơng tốt dễ gây sót rau màng rau - Sổ rau tự nhiên: Hai thời kỳ rau bong rau xuống xay cách tự nhiên Nhưng đến thời kỳ sổ rau có can thiệp cùa người nữ hộ sinh để lấy rau màng rau (đỡ rau) Kiểu sổ tốt chủ động sót rau, sót màng rau - Bóc rau nhân tạo: Cả ba thời kỳ sổ rau có can thiệp cùa người thầy thuốc nữ hộ sinh Do rau không bong theo chế tự nhiên nên phải cho tay vào buồng tử cung đề bóc rau lấy rau, màng rau ngồi Thủ thuật bóc rau cần phải đảm bảo vô khuẩn giàm đau tốt Nếu không dễ gây sót rau nhiễm khuẩn hậu sản chống cho phụ sản, sau bóc đẩy rau ngồi tiến hành kiểm sốt tử cung Cách sử trí thời kỳ sổ rau 4.3.1■ Theo dõi Ngay sau sổ thai cắt rốn, cần phải theo dõi sàn phụ thật sát giai đoạn cùa thời kỳ sổ rau để phát kịp thời trường hợp chảy máu Thời kỳ sồ rau trung bình từ 20-40 phút Khi xuống tới âm đạo ta chuẩn bị đờ rau Nếu thời gian kéo dài mà rau chưa bong thi cần phải bóc rau nhân tạo 4.3.2■ Làm nghiệm pháp bong rau Truớc đỡ rau cần phải làm nghiệm pháp rau để xem rau bong chưa - Đặt bờ trụ lên bờ khớp vệ tương ứng với đoạn tử cung, ấn tay xuống Theo dõi dây rau âm đạo Neu dây rau bị kéo lên (ngắn lại) rau chưa bong khởi tử cung Neu dây rau đứng nguyên rau bong xuống đến đoạn tử cung Nấu dây rau tụt (dài thêm) rau bong xuống đến âm đạo 94 - Hoặc cắt rốn, kẹp dây rau sát vào âm môn Theo dõi giai đoạn thời kỳ sổ rau thấy mốc cùa kẹp cuống rốn ngày xa âm môn rau bong 4.3.3 Đỡ rau Nguyên tắc chì can thiệp vào thời kỳ rau sổ Nghĩa rau biong tụ nhiên xuống đến âm đạo, ta chủ động đỡ rau từ âm đạo cách từ từ trọng lượng cùa bánh rau * Thì Một tay nhấc kẹp cuống rau lên ngang mức sản phụ nằm Tay khác đặt vào mặt trước đáy tử cung qua thành bụng, đầy từ cung phía sau cho trục cùa từ cung trùng với trục đoạn sau đáy tử cung phía tiều khung để bánh rau sồ ngồi Khi bánh rau sổ hết chuyển sang thứ hai * Thì Tay thành bụng không đẩy vào đáy tử cung Đặt bờ trụ bàn tay khớp vệ vừa ấn xuống vừa từ từ đẩy ngược lên phía mũi ức Đồng thời tay cầm kẹp cuống rau nâng từ từ rau lên cho bánh rau từ từ rơi xuống làm cho bong nốt màng rau lại để sổ ngồi Nếu màng rau khơng bong phải đặt bánh rau vào lòng hai bàn tay quay trịn từ từ, nhẹ nhàng ngồi Theo lý thuyết, màng rau sót lại % diện tích thi coi bình thường 4.3.4 Kiêm tra rau Mục đich việc kiểm tra rau khơng để sót rau màng rau gây hậu nghiêm trọng thời kỳ hậu sản (chảy máu, nhiễm khuẳn) * Kiểm tra màng rau - Kiểm tra xem có đủ màng rau hay khơng Nếu đù, chỗ võ ối hình trịn đặn - Kiềm tra xem có bánh rau phụ khơng Tim xem mặt màng rau có mạch máu chạy từ bánh rau khơng Neu có mạch máu chạy có bánh rau phụ 95 - Đo chỗ ngắn từ rìa bánh rau đến chỗ vỡ ối Bình thường đoạn dài lOcm Nếu đo lOcm chẩn đốn hồi cứu rau tiền đạo - Kiểm tra tính chất, màu sắc màng rau xem rau binh thường hay bị nhiễm khuẩn * Kiểm tra bánh rau - Bình thường bánh rau có từ 15 đến 20 múi rau, mặt múi rau nhẵn bong, đị sẫm Bánh rau hình trịn, đặn, dầy mỏng dần rỉa bánh rau, khơng có vết khuyết trẽn diện múi rau Nếu có vết khuyết có sót rau - Kiểm tra hỉnh dạng cùa bánh rau, kích thước bánh rau xem có binh thường khơng - Kiểm tra thấy khuyết múi rau phần múi rau, bề mặt múi rau rách, ri máu thi sót rau, cần phài tiến hành kiểm soát tử cung - Kiểm tra xem có vết lõm bánh rau khối máu tụ sau rau đè vào trường hợp rau bong non * Kiểm tra dây rau - Màu sắc: Dây rau màu trằng, nhiễm khuẩn có màu vàng úa - Độ dài: bình thường 40-60cm - Kích thước: To nhỏ, có phù nề khơng - Các bất thường khác: Dây rau bị thắt nút, bị xoắn * Trọng lượng Cân bánh rau để tìm tỷ lệ rau thai Bỉnh thường bánh rau nặng 500g 1/6 trọng lượng thai nhi 96 Bài C H Ă M S Ó C TH AI PHỤ T R Ư Ớ C M Ó LÁ Y TH AI Mục tiêu Sau học xong sinh viên có năng: Trình bày trường hợp định mổ lấy thai Áp dụng kiến thức để nhận định chăm sóc, chẩn đốn chàm sóc, kế hoạch chăm sóc, thực kế hoạch chăm sóc, đánh giá chăm sóc vào chăm sóc thai phụ trước mồ lấy thai Nhận thức tầm quan trọng chăm sóc tinh thần cho thai phụ trước mồ Nội dung M đầu Chăm sóc thai phụ trước mổ lấy thai công tác quan trọng, giúp phần cho thành công cùa mổ, làm giảm nguy xảy gây mê, sau mổ lấy thai Chuẩn bị chăm sóc thai phụ trước mổ chuẩn bị chăm sóc thể chất, tinh thần cho người mẹ, đón đứa đời Vì vậy, người điều dưỡng phải có đầy đủ kiến thức, kĩ năng, thái độ cách chăm sóc thi mổ đạt kết tốt Các trư ng họp định mổ lấy thai Có nhiều cách xếp loại: - Theo Maginin xếp loại theo chi định mổ lấy thai + Tuyệt đối phía mẹ + Tương đối phía mẹ 97 - Theo Cheynier: + Biet trước: Mo cũ, khung xương chậu hẹp, + Chuyển dạ: Rau tiền đạo, rau bong non, thai suy, - Nhưng hợp !ý người ta chì định mổ lấy thai phía mẹ, thai nhi phần phụ thai 2.1 phía mẹ - Khung xương chậu hẹp tồn diện đường kính nhơ hậu vệ < 8,5cm, khung xương chậu méo hình phễu - Khối u tiền đạo, u xơ từ cung eo, u nang buồng trứng, u mạc treo, u thận - Mac bệnh toàn thân nặng: bệnh tim, thận, gan, tăng huyết áp - Mãc bệnh nội tiết: tiểu đuờng, Basedow - Tiền sản giật nặng, sản giật điều trị nội khoa thất bại - Nguyên nhân tử cung: + Sẹo mổ cũ từ cung: sẹo dính, sẹo 24 tháng + Sẹo mổ thân tử cung + Rối loạn co tử cung: không điều chỉnh co tử cung cường tính, đẻ huy thất bại + Dọa vỡ tử cung không đù điều kiện Foocceps + Từ cung dị dạng: tử cung đôi, tử cung hai sừng - Nguyên nhân cổ tử cung: + Sẹo cổ từ cung, ung thư cổ tử cung + Cô từ cung không mở, không tiến triển + Sau mổ Manchester, mổ khoét chóp cồ từ cung - Nguyên nhân âm đạo, âm hộ: + Am đạo hẹp bẩm sinh, sẹo sau phẫu thuật sa sinh dục, dò bàng quang âm đạo, dò trực tràng âm đạo, ung thư âm hộ - Con so lớn tuôi > 35 tuồi, muộn 98 2.2 phía thai - Ngơi thai bất thường: ngơi trán, ngơi thóp trước, ngơi mặt căm sau, ngơi ngược thai to, ngang - Thai to > 3500g, bất tương xứng thai nhi với khung xuơng chậu - Thai bất thuờng: hai thai dính vào nhau, thai đôi mắc nhau, não úng thủy - Thai suy không đủ điều kiện đé đường - Thai già tháng, test Oxytocin thất bại 2.3 phía phần phụ thai - Rau tiền đạo trung tâm bán trung tâm chảy máu nhiều - Rau bong non, phong huyết từ cung rau - Sa dây rau: trước bên ngơi thai cịn sống 2.4 Các chi định mổ lấy thai - Các yếu tố tâm lý - Các yếu tố xã hội - Đẻ theo kế hoạch Chăm sóc thai phụ trước mẩ lấy thai 3.1 Nhận định chăm sóc - Nhận định qua hịi bệnh: + v ề tinh thần, tâm lý thai phụ trước mồ lấy thai + Chế độ ăn uống để tạo điều kiện thuận lợi gây mê mổ, đê tránh tai biến xảy gây nguy hiểm cho thai phụ + v ề nguyên nhân, hoàn cảnh mà thai phụ phải chịu đựng để mồ lấy thai + Vệ sinh thân thể, đặc biệt vùng mồ để tránh nhiễm trùng vùng mổ - Nhận định qua thăm khám: Toàn trạng cùa thai phụ: màu sắc da, niêm mạc, dấu hiệu sống - Tham khảo kết quà xét nghiệm, hồ so bệnh án 99 - Hoàn chỉnh yêu cầu xét nghiệm theo y lệnh, thực y lệnh hoàn thành thủ tục hành trước mổ 3.2 Chân đốn chăm sóc 3.2.1 Chẩn đốn chăm sóc 1: Thai phụ lo lẳng liên quan đến phải mổ lẩy thai * Ket qủa mong đợi: Giàm lo lắng cho thai phụ * Can thiệp điều dưỡng: - Giảm lo lắng cho thai phụ phải mổ lấy thai: Giải thích cho thai phụ hiểu việc mổ lấy thai để cứu con, để cứu mẹ chi để cứu mẹ - Giải thích dựa sở chi định cùa bác sĩ để thai phụ gia đình thai phụ hiểu - Động viên, trấn an thai phụ 3.2.2 Chẩn đốn chăm sóc 2: Thai phụ có chi định mổ lấy thai * Kết qùa mong đợi: Chuẩn bị thai phụ trước mổ * Can thiệp điểu diiỡng: - Phòng nguy trào ngược thức ăn vào đường hô hấp gây mê: Kiểm tra xem thai phụ Iihịn ăn trước mổ hay chưa, thai phụ ăn phải báo cáo cho bác sĩ gây mê biết đề hút dịch dày trước mổ để tránh tai biến trào ngược thức ăn vào đường hô hấp Trào ngược tai biến gây mê cục ki nguy hiểm, tránh dày rỗng - Thụt tháo phân, làm vệ sinh vùng mổ, ý vùng bụng rốn, làm vệ sinh phận sinh dục xà phịng nước chín, sau sát trùng cồn iod 1%, cạo lông chưa cạo Phủ ga đề che người cho thai phụ - Quan sát màu sắc da, niêm mạc, lấy mạch, đo huyết áp, đo nhiệt độ, đếm nhịp thờ, cân thai phụ ghi vào phiếu theo dõi theo quy định cùa chuyên môn Khi lấy thông số thấy có bất thường phải báo cáo cho bác sĩ để xử trí kịp thời - Đánh giá co tử cung, độ lọt cùa thai, nghe tim thai xem có máu âm đạo khơng ghi vào hồ sơ bệnh án 100 - Lấy bệnh phẩm để làm xét nghiệm có chi định máu, nước tiểu, đưa thai phụ làm siêu âm, có kết phải báo cáo cho bác sĩ phẫu thuật bác sĩ gây mê, trước tiến hành gây mê đề mổ - Đưa giấy cam đoan mổ cho thai phụ nguời nhà thai phụ đọc kí Nhắc thai phụ đua cho ngưịi nhà tiền tu trang trước mồ, người nhà phải lập biên cất giữ quy định bệnh viện - Thu nhập hồ sơ giấy tờ, bệnh án: xếp lại giấy tờ, dán theo thứ tụ quy định bệnh viện, kiểm tra xem loại xét nghiệm đù chua thiếu phải báo để có bác sĩ để có kế hoạch bồ sung kịp thời Đặc biệt kết xét nghiệm nhóm máu, chuẩn bị sln máu tươi để cần thiết để chuyền máu có - Thực y lệnh tiêm thuốc trước mổ - Báo phòng mổ đưa thai phụ mổ: cho thai phụ nằm giường có bánh xe cáng, vận chuyển thai phụ nhẹ nhàng đến phòng mổ, đưa thai phụ lên phòng mồ phải bàn giao kĩ hồ sơ bệnh án tình trạng thai phụ, tình trạng thai cho nhân viên phịng mổ - Chuẩn bị đón trẻ sơ sinh đẻ thường, mổ thai suy phải mời bác sĩ sơ sinh chờ sẵn để hồi sức sơ sinh đồng thời chuẩn bị sẵn dụng cụ phương tiện hồi sức sơ sinh 3.3 Thực kế hoạch chăm sóc Người điều dưỡng thực theo kế hoạch chăm sóc đề 3.4 Đánh giá kết chăm sóc Thai phụ trước mo đánh giá chăm sóc tối khi: - Thai phụ hết lo lắng - Các thù tục truớc mổ chuẩn bị đầy đủ 101