Nghiên cứu mô hình tăng cường hoạt động cung ứng dịch vụ y tế đến người dân các xã đặc biệt khó khăn ở huyện lục nam, tỉnh bắc giang

BỘYTẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI NGUYÊN NGUYỄN ĐỨC MẠNH NGHIÊN CỨU MƠ HÌNH TĂNG CƢỜNG HOẠT ĐỘNG CUNG ỨNG DỊCH VỤ Y TẾ ĐẾN NGƢỜI DÂN CÁC XÃ ĐẶC BIỆT KHÓ KHĂN Ở HUYỆN LỤC NAM, TỈNH BẮC GIANG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II THÁI NGUYÊN - 2011 -2- ĐẶT VẤN ĐỀ Trong nhiều năm trở lại đây, đời sống nhân dân phát triển kinh tế - xã hội ngày cao phân hố giàu nghèo ngày rõ nét Tác động kinh tế thị trường dẫn đến khác biệt tình hình tiếp cận sử dụng dịch vụ y tế người dân vùng, miền Người dân nông thôn, nông thơn vùng sâu, vùng xa có nguy khó tiếp cận với dịch vụ y tế chất lượng cao tuyến sở, người dân thành thị thành phố lớn việc tiếp cận sử dụng dịch vụ y tế chất lượng cao điều khơng có khó khăn Trên thực tế có nhiều nơi triển khai mơ hình khám chữa bệnh nhà đạt kết tốt, đem lại lợi ích kinh tế, xã hội sức khoẻ cho nhân dân Hiển nhiên nơi có thuận lợi nguồn lực, đặc biệt nguồn nhân lực, có nhiều thầy thuốc chất lượng cao giáo sư, tiến sĩ, thạc sĩ bác sĩ giỏi Trong vùng nông thôn, đặc biệt vùng sâu, vùng xa nguồn lực y tế thiếu thốn, cấu nhân lực vừa thiếu, vừa chưa hợp lý Cơ sở vật chất trang thiết bị nghèo nàn, lạc hậu Trước thực trạng Đảng, Nhà nước cấp quyền có nhiều chủ trương, giải pháp để củng cố phát triển mạng lưới y tế sở, nâng cấp sở vật chất, trang thiết bị, đào tạo đào tạo lại nhân lực, làm cải thiện đáng kể cơng tác chăm sóc sức khỏe nhân dân nhiều địa phương Các nghiên cứu gần y tế có chung nhận định nguồn lực cho trạm y tế xã tương đối tốt, hoạt động trạm y tế bộc lộ số tồn sức hút để người dân sử dụng dịch vụ y tế thấp, không tương xứng với đầu tư Nhà nước chưa đáp ứng kịp thời với nhu cầu nhân dân Điểm rõ tiêu hoạt động tuyến y tế sở đạt thấp, người dân khó tiếp cận với dịch vụ y tế tuyến xã khoảng cách xa, lại khó khăn; trạm y tế xã thực việc cung ứng dịch vụ y tế trạm chưa đưa dịch vụ xuống đến -3- thôn/bản để phục vụ người dân, cán y tế tuyến sở thiếu chế, phương pháp hình thức hoạt động, thiếu động không chủ động xuống thôn để phục vụ nhân dân trình độ chun mơn nhân viên y tế thôn không đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe người dân[2][9][10][26][32][36][40][47][48][49] Để có thêm tư liệu giúp cho việc đánh giá thực trạng tình hình cung ứng sử dụng dịch vụ y tế, khó khăn, tồn bất cập hoạt động chăm sóc sức khỏe ban đầu tuyến y tế sở, đặc biệt y tế sở thuộc vùng đặc biệt khó khăn Đồng thời từ đề xuất mơ hình can thiệp nhằm cải thiện tình hình cung ứng sử dụng dịch vụ y tế nơi Vì tiến hành đề tài “Nghiên cứu mô hình tăng cường hoạt động cung ứng dịch vụ y tế đến người dân xã đặc biệt khó khăn huyện Lục Nam, tỉnh Bắc Giang” đáp ứng với mục tiêu: Đánh giá thực trạng tìm hiểu yếu tố liên quan tới hoạt động cung ứng sử dụng dịch vụ y tế xã đặc biệt khó khăn huyện Lục Xây dựng đánh giá mơ hình tăng cường hoạt động cung ứng dịch vụ y tế đến người dân địa bàn nghiên cứu sau năm can thiệp -4- Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Tình hình cung ứng sử dụng dịch vụ y tế cộng đồng 1.1.1 Thế giới: Từ sau Hội nghị Alma-Ata, Hệ thống y tế quốc gia có chuyển đổi mạnh mẽ, y tế công cộng trọng, dịch vụ chăm sóc sức khỏe khơng dừng lại bệnh viện (BV) mà triển khai sâu rộng cộng đồng; việc chăm sóc khơng có khám chữa bệnh (KCB) mà quan tâm nhiều đến phòng bệnh nâng cao sức khoẻ Hoạt động nhân viên y tế cộng đồng (NVYTCĐ) ngày đa dạng có chiều sâu Ngay bệnh viện, đặc biệt bệnh viện tuyến huyện có chuyển đổi, tường bệnh viện ngăn cách với cộng đồng tháo dỡ, trở thành BV tường (Hospital without walls) tuyến hỗ trợ kỹ thuật cho chăm sóc sức khỏe ban đầu (CSSKBĐ) cộng đồng [52][58][59] Năm 1986, Hội nghị WHO tăng cường sức khỏe họp Ottawa, thủ đô Canađa Hội nghị nêu lên giải pháp hành động: - Xây dựng sách y tế cơng cộng - Tạo môi trường hỗ trợ - Tăng cường hoạt động cộng đồng - Phát triển kỹ nghiệp vụ y tế (NVYT) - Định hướng lại dịch vụ y tế Năm 1995, Hội nghị WHO lần thứ 46 đưa khái niệm “chân trời sức khoẻ'' (New Horizons in Health) với yêu cầu chăm sóc sức khhỏe (CSSK) cao để nâng cao chất lượng sống cá nhân tuổi thọ người Nhiều mục tiêu sức khoẻ hàng loạt tiêu đánh giá nêu [52] Năm 1996, WHO đưa lời kêu gọi tạo Đảo Lành mạnh (Healthy lsland), Thành phố Lành mạnh (Healthy City) với yêu cầu giảm tối -5- đa yếu tố ô nhiễm môi trường, bảo vệ rừng nguồn tài nguyên để trì bền vững sống sức khỏe người hành tinh [52][57] Năm 1999, Tổng thư ký WHO kêu gọi tạo chuyển biến bước ngoặt CSSK để chuẩn bị bước sang kỷ 21 Tuyên bố nêu thách thức chủ yếu sức khỏe Chính phủ, cộng đồng xã hội văn minh vào kỷ 20 kết thúc Đó là: - Làm Hệ thống Y tế tác động mạnh vào việc giảm gánh nặng bệnh tật người nghèo điều kiện giải pháp can thiệp bị hạn chế - Làm Hệ thống Y tế đáp ứng tích cực trước mối đe doạ tiềm tàng sức khỏe hậu khủng hoảng kinh tế, mơi trường sống khơng lành mạnh thói quen nguy hại - Làm phát triển Hệ thống Y tế cho phép người tiếp cận địch vụ KCB miễn phí (hoặc phí thấp) sở cung ứng với hiệu tốt Các yếu tố kinh tế, xã hội liên quan tới sức khỏe quan tâm nhiều hơn[52][57] Báo cáo Y tế Thế giới năm 2000 nhấn mạnh yêu cầu dịch vụ y tế phải tốt hơn, phải tạo cân bằng, thu chi tốt phải bảo vệ người nghèo Lần đưa số hoạt động Hệ thống Y tế quốc gia để đạt mục tiêu bao trùm sức khỏe tốt, có trách nhiệm với mong đợi dân chúng cung cấp tài thỏa đáng[52][57] Bước sang kỷ 21, người cần sống khoẻ mạnh thọ Đây mục tiêu phấn đấu nhiều quốc gia giới Ở Mỹ, Trung tâm phòng chống bệnh tật quốc gia (The Centers for Disease Control and Prevention viết tắt CDC) đưa vấn đề CDC lựa chọn ưu tiên là: Tăng cường dịch vụ y tế công thiết yếu -6- Mở rộng khả CDC đáp ứng với mối đe doạ sức khoẻ khẩn cấp Phát triển giải pháp chiến lược dự phòng phạm vi toàn quốc Nâng cao sức khoẻ phụ nữ Đầu tư vào lĩnh vực sức khoẻ niên Bên cạnh quyền Mỹ có hình thức chữa bệnh miễn phí cho người nghèo điều kiện giá dịch vụ KCB ngày đắt đỏ với tên gọi Medicaid CSSK miễn phí cho người già 65 tuổi với tên gọi Medicare Năm 1993, Ngân hàng Thế Giới World Bank (WB) đưa khái niệm ''Đầu tư cho sức khoẻ (lnvestment for Health)", ''Gói chăm sóc lâm sàng (clinical Care package)" với ý tưởng thực dịch vụ chữa bệnh, phòng bệnh thiết yếu, tối thiểu cho người dân mà ngân sách Nhà nước phải đầu tư WB cho Chính phủ vay vốn vào việc Ở Mehico, M.A Goalez Block đưa “Gói chăm sóc bản” (Pakage of Basic Services- PBS) bao gồm nội dung phòng bệnh, KCB thiết yếu cho toàn dân, đặc biệt phụ nữ trẻ em Ở Canađa, Chính phủ tăng chi phí cho y tế công cộng, phát triển thầy thuốc gia đình thầy thuốc thực hành đa khoa để phục vụ cộng đồng Ở Nhật bản, Chính phủ đề mục tiêu CSSK cho toàn dân chuẩn bị bước sang kỷ XXI [52][57] Ở Trung Quốc, sau cải cách 1976, từ y tế bao cấp hoàn toàn chuyển sang chế lấy thu bù chi bên cạnh nguồn ngân sách y tế quyền cấp Mơ hình y tế cấp thị nông thôn đảm bảo cung cấp dịch vụ KCB phịng bệnh cho tồn dân Tháng 01 năm 1997 Đảng Cộng Sản Trung Quốc Hội Đồng Nhà Nước Trung Quốc ban hành "quyết định cải tổ phát triển y tế" nhằm tăng cường xã hội hoá việc CSSK, củng cố hệ thống y tế HTX, tăng cường trách nhiệm người dân CSSK, tăng -7- cường quản lý khoa học giám sát dịch vụ y tế vùng nông thôn Trung Quốc[52] Ở Indonesia, từ cuối năm 1980, Chính phủ thúc đẩy số cải tổ ngành y tế nhằm nâng cao tính hiệu công CSSK Năm 1999, Indonesia phát động chương trình "những người Indonesia khoẻ mạnh'' năm 2010 áp dụng mơ hình “JPKM” trọng vào việc CSSKBĐ, bảo đảm chất lượng, thuế theo đầu người trả trước hệ thống chia sẻ nguy để CSSK người nghèo Ngồi ra, cịn có hình thức BHYT như: “Dana Sehat” Quỹ Y tế xã xây dựng với tham gia 23 triệu người (11% dân số), chương trình BHYT ''PT.ASKES'' có 17,3 triệu người tham gia (hầu hết công chức Nhà nước), quỹ ''AMSOSTEX'' công nhân công ty tư nhân, v.v Trong suốt 25 năm (1968 -1993) Chính phủ Indonesia kiên trì mở rộng sở y tế công cộng nước trạm (Pukesmas) phát triển cộng đồng để người dân tiếp cận dễ dàng Cả nước có 7000 Trung tâm Y tế 25000 Trạm y tế lớn nhỏ thành lập Nhà nước hỗ trợ, giá dịch vụ y tế người dân phải trả 1/4 -1/5 giá thực tế tuyến trên, Ngành Y tế Indonesia có 340 Bệnh viện Đa khoa công, 75 bệnh viện Chuyên khoa, 183 bệnh viện Bộ, Ngành 474 bệnh viện tư nhân Cứ 1944 người dân có giường bệnh Khoảng 34% tổng số giường bệnh thuộc Nhà nước[52][57] Ở Thái Lan, phần lớn người dân nông thôn sử dụng dịch vụ CSSK công cộng Bộ Y tế, nước có cấp BHYT: cấp (phục vụ người nghèo) hoàn toàn dựa vào Nhà nước nơi cung cấp dịch vụ KCB BV Quận, Huyện Tỉnh Cấp (phục vụ tầng lớp trung lưu) Quỹ an toàn xã hội Bảo hiểm Lao động chịu trách niệm, người tham gia quỹ có thẻ KCB bệnh viện công bệnh viện tư Cấp cao (giành cho người giàu), họ tham gia BHYT cá nhân trả tiền trực tiếp Tuy nhiên, y -8- tế Thái Lan vẩn phải đương đầu với vấn đề chất lượng chăm sóc, tính hiệu tình trạng bất bình đẳng CSSK [52][57] Như vậy, quy mơ tồn cầu quốc gia, cải cách hệ thống y tế để có hiệu hơn, công xu tất yếu cấp bách Khơng có mơ hình chung cho quốc gia Mỗi quốc gia phải tự tìm đường, hình thức cải cách riêng cho 1.1.2 Việt Nam: Từ chuyển sang kinh tế thị trường, hoạt động cung ứng dịch vụ y tế (DVYT) theo phương thức “nhà nước nhân dân làm”, thực xã hội hoá y tế đa dạng hố loại hình dịch vụ y tế Ngành y tế đưa nhiều mơ hình DVYT khác nhau: thu phần viện phí (1989); Bảo hiểm y tế (1992); năm 1993 dịch vụ y tế tư nhân đời công nhận phát triển rộng chủ yếu KCB cung ứng thuốc Bước vào thời kỳ xoá bao cấp, sách mơi trường kinh tế - xã hội thay đổi làm cho mối quan hệ bên cung cấp bên sử dụng DVYT thay đổi Từ chỗ y tế dựa vào hệ thống y tế công, người cung cấp DVYT định hoạt động CSSK Khi chuyển sang chế thị trường, hệ thống y tế tư nhân phát triển, có nhiều loại hình DVYT khác nhau, người dân tự lựa chọn cho loại hình phù hợp Lúc yếu tố định hoạt động CSSK lại người sử dụng Nhà nước bao cấp cho đối tượng nghèo, đối tượng sách xã hội [2],[9] Sự chuyển hướng, thích ứng với tình hình mới, môi trường ngành y tế năm cuối thập kỷ 80 đến thập kỷ 90 cách chậm chạp dẫn tới suy giảm sức mạnh hệ thống y tế công vốn chiếm ưu tuyệt đối trước Sau năm 1993, tình hình y tế tốt dần lên có chuyển đổi quản lý địa phương sách y tế từ trung ương dần phù hợp với tình hình Trong năm qua, với giúp đỡ tổ chức nước ngành y tế đạt thành đáng kể -9- Các số sức khoẻ Việt Nam đạt mức ngang với nước có kinh tế cao nhiều lần Nhiều bệnh dịch nguy hiểm khống chế đẩy lùi dịch hạch, sốt rét…Tỷ lệ mắc chết bệnh chương trình tiêm chủng mở rộng (TCMR) giảm rõ rệt Tỷ lệ TCMR đạt tăng từ 81,8% năm 2007 lên đến 90% năm 2008; tỷ lệ suy dinh dưỡng (SDD) trẻ tuổi 28,4% năm 2003 giảm 20% năm 2008; tỷ lệ chết trẻ 01 tuổi 16% trẻ tuổi 25%0 (2008) [3][5] Theo báo cáo Bộ Y tế công tác y tế năm 2008: số trường hợp mắc sốt rét giảm 14,9% so với năm 2007; sốt rét ác tính giảm 8,9%; số mắc sốt xuất huyết toàn quốc giảm 14,9%; tỷ lệ mắc chết bệnh viêm não virus giảm rõ rệt: năm 2008 số mắc 1.532 ca, giảm 28,5% so với năm 2007 khơng có trường hợp tử vong Tai nạn thương tích giảm 57,1% tỷ lệ tử vong giảm 48.3%; Các bệnh truyền nhiễm gây dịch giảm 34,6% số mắc 5% số tử vong so với năm 2007 [3] Tuy nhiên đầu tư Nhà nước cho y tế thấp Trong tổng số chi tiêu cho y tế nước, nhà nước đóng góp khoảng 28%, phần lại (72%) từ người dân hay tư nhân Ngoài ra, chi tiêu Nhà nước cho y tế chiếm 6,1% tổng số chi tiêu Nhà nước Tỷ lệ khiêm tốn so với nước láng giềng Campuchia (16%), Lào (7%), Malaysia (6,5%), Trung Quốc (10%) Nhật (16,4%) Theo số liệu Bộ y tế, tổng số giường bệnh năm 1997 khoảng 198 nghìn, năm 2005 số giảm xuống cịn 197,2 nghìn, đến năm 2009 tăng lên 232,9 nghìn Vì gia tăng dân số, nên số giường bệnh tính 10.000 dân giảm từ 26,6 GB năm 1997 xuống 23,7GB năm 2005, đến năm 2009 tăng lên 27,15 GB/10.000 dân Tuy bệnh viện lâm vào tình trạng tải triền miên Tại nhiều bệnh viện tuyến tỉnh Trung ương, thường có đến bệnh nhân nằm chung 01 giường [5][6][53] -10- Việc CSSK cho người nghèo hạn chế, theo niên gián thống kê 2009, nước ta có khoảng 14,5 % người nghèo [5]; Phần lớn người nghèo tập trung vùng nông thôn, vùng núi, vùng dặc biệt khó khăn Người nghèo có khả tiếp cận sử dụng dịch vụ y tế gần nhất, chất lượng thấp giá phù hợp với khả chi trả Do đầu tư cho phát triển nâng cao chất lượng phục vụ YTCS đầu tư cho vùng nghèo, người nghèo góp phần xố đói giảm nghèo, thực cơng CSSK nâng cao chất lượng sống cho nhân dân - yếu tố quan trọng để ổn định trị, xã hội [2][47][48] 1.1.3 Miền núi phía Bắc: Qua số nghiên cứu tỉnh miền núi phía Bắc sử dụng dịch vụ y tế cho thấy: Do đặc điểm vùng miền núi phía Bắc địa hình hiểm trở, giao thơng khó khăn, khí hậu khắc nghiệt, ngơn ngữ văn hố dân tộc phong phú, đa dạng Nhiều tập tục lạc hậu lưu truyền nặng nề Vùng Tây Bắc cịn 22,5% dân số chưa định canh, định cư Tình trạng sức khoẻ nhân dân có cải thiện, tiến chậm so với mức chung nước Tỷ lệ tử vong trẻ em tuổi 62,2‰, tuổi 84,1‰ tỷ lệ tiêm chủng phòng bệnh thấp (51,7%), Tỷ lệ hộ gia đình có người ốm cịn cao (40,7%), tỷ lệ người ốm tương đối cao (11,2%) Cơ cấu bệnh tật chủ yếu bệnh nhiễm trùng Người dân bị ốm chủ yếu mua thuốc tự chữa Tỷ lệ người ốm đến KCB TYT xã thấp (23,8%), lý không đến TYT phần lớn xa thời gian chờ đợi Sử dụng trang thiết bị, quay vòng vốn thuốc thấp (0,5 vòng/ năm) Các dịch vụ y tế miền núi thường đắt nhiều so với đồng thành thị Vấn đề KCB cho người nghèo chưa có giải pháp triệt để Hệ thống y tế nhiều điểm bất cập, mạng lưới y tế mỏng, cơng tác quản lý cịn yếu, sách y tế miền núi chưa hợp lý Khi nghiên cứu sử dụng dịch vụ y tế, qua kết điều tra sử dụng dịch vụ y tế hai tỉnh Sơn La Cao Bằng Đơn vị CSSKBĐ cho ta thấy: Người dân miền