Nghiên cứu khả năng tiếp cận, sử dụng dịch vụ y tế của người nghèo dân tộc thiểu số tại 3 tỉnh miền núi tây bắc việt nam

1 BỘYTẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC THÁI NGUYÊN NGUYỄN THU HIỀN NGHIÊN CỨU KHẢ NĂNG TIẾP CẬN, SỬ DỤNG DỊCH VỤ Y TẾ CỦA NGƯỜI NGHÈO DÂN TỘC THIỂU SỐ TẠI TỈNH MIỀN NÚI TÂY BẮC VIỆT NAM LUẬN ÁN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II Thái Nguyên - 2012 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong trình phát triển kinh tế, khoảng cách giàu - nghèo địa phương, vùng miền, nhóm dân cư có xu hướng gia tăng Đây yếu tố quan trọng tác động đến bất công tiếp cận sử dụng dịch vụ y tế, từ tác động đến khác tình trạng sức khỏe nhóm dân cư Sự tiếp cận dịch vụ y tế quyền người chăm sóc y tế mục tiêu cần đạt sách y tế quốc gia Phấn đấu đạt đến công tiếp cận dịch vụ y tế vấn đề cốt yếu để lập kế hoạch cho cơng tác chăm sóc sức khỏe Ở nước ta, tác động kinh tế thị trường, hệ thống chăm sóc sức khỏe phát triển đa dạng nhiều thành phần, người nghèo có nguy khó tiếp cận với dịch vụ y tế chất lượng cao, người dân thành thị thành phố lớn việc tiếp cận sử dụng dịch vụ y tế chất lượng cao điều khơng có khó khăn [17], [23], [50], [76] Nhận biết nghèo đói rào cản việc tiếp cận sử dụng dịch vụ y tế Việt Nam, nhiều năm qua, người nghèo dân tộc thiểu số quan tâm Đảng Nhà nước chăm sóc sức khỏe Mục tiêu chung hệ thống y tế quốc gia "Đảm bảo cho người dân chăm sóc sức khỏe”, “Phải thực cơng chăm sóc sức khỏe, quan tâm đến người có cơng với nước, người nghèo, đồng bào dân tộc thiểu số ” [1] Gần đây, Quốc hội Nghị số 18/2008/NQ-QH12 đẩy mạnh thực sách pháp luật xã hội hóa để nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe nhân dân, u cầu Chính phủ “quan tâm dành ngân sách cho chăm sóc sức khỏe người có cơng, người nghèo, nơng dân, đồng bào dân tộc thiểu số, nhân dân vùng kinh tế - xã hội khó khăn đặc biệt khó khăn” [40] Người dân tiếp cận sử dụng dịch vụ y tế thơng qua lĩnh vực phịng bệnh, chữa bệnh, giáo dục sức khỏe,…như dịch vụ khám chữa bệnh, chương trình làm mẹ an tồn, chương trình chăm sóc sức khỏe trẻ em có chương trình phịng chống suy dinh dưỡng trẻ em, chương trình tiêm chủng mở rộng, Công tác khám chữa bệnh cho người nghèo tuyến sở thực từ trạm y tế xã, phường chất lượng dịch vụ hạn chế, trang thiết bị nghèo nàn, đội ngũ thầy thuốc cịn mỏng Chương trình làm mẹ an tồn cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe bà mẹ thực tồn quốc, khơng phải tất bà mẹ thụ hưởng Phụ nữ miền núi phía Bắc nhận dịch vụ chăm sóc sinh sản thấp tồn quốc (23% khơng khám thai; 27% khơng tiêm phịng uốn ván; 44% không cán y tế đào tạo đỡ đẻ) Bên cạnh đó, hệ thống cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản củng cố thời gian qua nhiều bất cập Mạng lưới chăm sóc sức khoẻ sinh sản vùng miền núi, vùng sâu, vùng xa nhiều yếu [75] Thách thức lớn với Việt Nam đảm bảo nâng cao tỷ lệ chất lượng tiêm chủng huyện xã khó khăn Tỷ lệ tiêm chủng số tỉnh miền núi thấp Tỷ lệ mắc số bệnh truyền nhiễm trẻ em cao so với tỷ lệ chung tồn quốc có nguy bùng phát số dịch bệnh ho gà, liệt mềm cấp [75] Khu vực vùng Tây Bắc, Đông Bắc nơi có tỷ lệ tử vong trẻ em cao nhất; tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em tuổi cao nhất, gấp khoảng 1,5 lần mức trung bình nước [3] Khả tiếp cận sử dụng dịch vụ y tế người nghèo dân tộc thiểu số tỉnh miền núi Tây Bắc nào? Có yếu tố ảnh hưởng đến tiếp cận sử dụng dịch vụ y tế người nghèo dân tộc thiểu số? Có giải pháp khả thi nhằm tăng cường tiếp cận sử dụng dịch vụ y tế người nghèo dân tộc thiểu số tỉnh miền núi Tây Bắc? Để trả lời câu hỏi này, tiến hành nghiên cứu tìm hiểu khả tiếp cận, sử dụng dịch vụ y tế người nghèo dân tộc thiểu số miền núi Tây Bắc nhằm mục tiêu sau: Mô tả khả tiếp cận sử dụng dịch vụ y tế người nghèo dân tộc thiểu số tỉnh miền núi Tây Bắc năm 2009 - 2010 Phân tích số yếu tố ảnh hưởng đến tiếp cận sử dụng dịch vụ y tế người nghèo dân tộc thiểu số tỉnh miền núi Tây Bắc Đề xuất giải pháp nhằm tăng cường tiếp cận sử dụng dịch vụ y tế người nghèo dân tộc thiểu số tỉnh miền núi Tây Bắc Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tình hình tiếp cận sử dụng dịch vụ y tế ngƣời nghèo dân tộc thiểu số 1.1.1 Tiếp cận sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh 1.1.1.1 Tiếp cận sử dụng nơi cung cấp dịch vụ y tế người nghèo Dịch vụ y tế loại hàng hoá gắn liền với sức khoẻ, tính mạng người nên khơng giống nhu cầu khác, bị ốm, khơng có tiền người ta phải mua (khám chữa bệnh) đặc điểm đặc biệt không giống loại hàng hóa khác Có ba loại dịch vụ y tế: dịch vụ y tế công cộng (public good), dịch vụ y tế cho đối tượng cần chăm sóc ưu tiên (merit good) dịch vụ y tế cá nhân (private good) Dịch vụ y tế công cộng dịch vụ mà lợi ích dịch vụ không giới hạn việc cung ứng trực tiếp (dịch vụ khám chữa bệnh) cho người sử dụng mà cung ứng gián tiếp cho cộng đồng dịch vụ phòng bệnh, giáo dục y tế Dịch vụ y tế cho đối tượng cần chăm sóc ưu tiên dành cho số đối tượng đặc biệt người nghèo, bà mẹ, trẻ em, người có cơng với cách mạng Dịch vụ y tế cá nhân dịch vụ y tế cung ứng trực tiếp cho người sử dụng dịch vụ Tiếp cận dịch vụ y tế (DVYT) việc mà người sử dụng cần tiếp xúc sử dụng DVYT Tiếp cận bao hàm đánh giá, cách nhìn nhận DVYT tầm suy nghĩ người dân loại dịch vụ qua yếu tố khơng gian, thời gian, chi phí chất lượng dịch vụ Sử dụng dịch vụ y tế sử dụng DVYT khám chữa bệnh (KCB), phòng bệnh, giáo dục sức khỏe, tư vấn sức khỏe sở y tế (CSYT) nhà nước (trạm y tế xã, trung tâm y tế huyện, CSYT tuyến tỉnh trung ương) CSYT tư nhân (phòng khám, bệnh viện tư, hiệu thuốc tư) Sử dụng DVYT phụ thuộc vào nhiều yếu tố: nhu cầu chăm sóc sức khỏe (CSSK), khả cung ứng dịch vụ CSSK, khả chi trả, khả tiếp cận DVYT [50] Theo Niên giám thống kê Y tế, năm 2008 nước có khoảng 14,5% người nghèo [11] Phần lớn người nghèo tập trung vùng nông thôn, vùng núi, vùng đặc biệt khó khăn Người nghèo có khă tiếp cận sử dụng DVYT gần nhất, chất lượng thấp giá phù hợp với khả chi trả [4], [19], [76] Người nghèo ốm đau chủ yếu đến CSYT nhà nước KCB Tỷ lệ người nghèo sử dụng dịch vụ KCB tất tuyến có xu hướng tăng cao Khoảng 50% người nghèo đến KCB trạm y tế xã (TYTX), 20% người nghèo đến khám huyện khoảng 30% người nghèo đến bệnh viện (BV) tỉnh Khoảng 50% số bệnh nhân nội, ngoại trú BV huyện người nghèo, tỉnh có khoảng 20% bệnh nhân người nghèo [3] Nghiên cứu Đàm Viết Cương cộng (2006) cho thấy khoảng 39% đối tượng sử dụng thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) KCB, sử dụng dịch vụ CSSK nhiều kể từ có thẻ bảo hiểm Nguyên nhân việc gia tăng sử dụng dịch vụ KCB nhóm đối tượng họ khơng phải trả tiền cho KCB thuận tiện tiếp cận DVYT [19] Nghiên cứu Nguyễn Thành Trung cộng (2006) đánh giá việc thực sách KCB cho người nghèo tỉnh miền núi phía Bắc cho thấy TYTX CSYT gần người nghèo, người dân tộc thiểu số (DTTS) nhất, nơi mà họ dễ có điều kiện đến KCB nhiều Kết khảo sát tỉnh triển khai QĐ139 cho thấy 89% số người nghèo đến trạm y tế (TYT) KCB 80% DVYT đến với người nghèo thực tuyến y tế sở (YTCS), có 15% tuyến huyện, khoảng 5% người nghèo KCB tuyến tỉnh, tuyến trung ương [47] Nghiên cứu Phạm Trí Dũng cộng (2007) Hà Giang cho thấy, tỷ lệ người dân có mức thu nhập thấp sử dụng dịch vụ KCB TYT cao (85,1%) Nhóm người dân nghèo có hội tiếp cận với DVYT có chất lượng cao so với nhóm giàu, tiếp cận BV cao nhóm giàu (40,8%), thấp nhóm nghèo (3%), tiếp cận BV tỉnh/trung ương cao nhóm giàu (22,4%), thấp nhóm nghèo (7,5%) [23] TYTX CSYT chủ yếu cung cấp dịch vụ KCB ngoại trú cho người nghèo tỉnh nghiên cứu, chiếm 82% Tỷ lệ sử dụng dịch vụ KCB ngoại trú/100 người dân/năm người dân có thẻ bảo hiểm y tế người nghèo (BHYTNN) cao so với nhóm khơng có thẻ Tỷ lệ sử dụng dịch vụ KCB ngoại trú người dân lần khám/người/năm BV huyện CSYT chủ yếu cung cấp dịch vụ KCB nội trú cho đối tượng hưởng lợi TYTX đứng vị trí thứ hai sau BV huyện cung cấp dịch vụ nội trú Tỷ lệ sử dụng dịch vụ nội trú trung bình lần KCB/100 người dân/năm [19] 1.1.1.2 Tình hình sử dụng dịch vụ y tế thông qua thẻ bảo hiểm y tế người nghèo Kết điều tra Y tế quốc gia 2001-2002 cho thấy tỷ lệ người nghèo (20% dân số) có BHYT 9%, tỷ lệ người giàu có BHYT gấp lần [14] Kết nghiên cứu Viện Chiến lược Chính sách Y tế tình hình CSSK người nghèo (2006) cho thấy 86,3% hộ gia đình vấn cho biết có sử dụng thẻ BHYTNN KCB Tỷ lệ sử dụng thẻ BHYTNN KCB cao dịch vụ nội trú ngoại trú [19] Theo nghiên cứu Nguyễn Khánh Phương (2006) huyện nông thôn tỉnh Hải Dương Bắc Giang cho thấy việc cấp thẻ BHYT có tác động rõ rệt đến khả tiếp cận sử dụng DVYT người nghèo Sau cấp thẻ BHYT, tỷ lệ KCB ốm tăng lên đạt 59,4%, tỷ lệ sử dụng dịch vụ KCB ngoại trú nội trú tăng lên 5,7% 5%, số lượng sử dụng dịch vụ khám bệnh điều trị nội trú cao nhóm khơng nghèo [39] Theo số liệu Tổng cục Thống kê (2006), chi tiêu cho KCB chiếm phần lớn ngân sách chi tiêu gia đình nghèo Theo số liệu Điều tra mức sống hộ gia đình năm 2004, chi cho y tế tổng chi hộ gia đình nghèo chiếm 3,9% hộ gia đình giàu chiếm 2,4%, chi tiêu y tế bình quân người có KCB 12 tháng trước điều tra hộ gia đình nghèo 306 nghìn đồng hộ gia đình giàu 1,263 triệu đồng, chi tiêu y tế CSSK bình quân nhân tháng năm 2004 hộ giàu gấp lần hộ nghèo [44] Nghiên cứu Phạm Trí Dũng cộng (2007) Hà Giang cho thấy, gánh nặng chi phí cho CSSK thể rõ nhóm nghèo, chi phí trung bình cho KCB bệnh viện/thu nhập trung bình/người/năm cao (66%), thấp nhóm giàu (11,4%), đồng thời khả chi trả nhóm nghèo lại thấp so với nhóm giàu, tỷ lệ hộ nghèo phải vay mượn cho chi phí KCB BV vòng năm cao so với nhóm giàu [23] Việc sử dụng thẻ BHYTNN góp phần làm giảm chi phí y tế dịch vụ KCB ngoại trú nội trú Tuy nhiên, người nghèo phải trả thêm khoản chi phí đáng kể cho loại thuốc khơng BHYT tốn cho chi phí gián tiếp khác [19] Các chi phí gián tiếp KCB tiền ăn, tiền lại cho người bệnh người nhà theo Việc áp dụng chế chi trả BHYT người nghèo đối tượng khó khăn cần thiết việc hạn chế lạm dụng dịch vụ, đồng thời làm giảm khả tiếp cận DVYT đối tượng [50] 1.1.2 Tiếp cận sử dụng dịch vụ làm mẹ an toàn 1.1.2.1 Tầm quan trọng chăm sóc trước, sau sinh với tử vong mẹ Chăm sóc trước sinh (CSTS) coi giải pháp quan trọng giảm tử vong mẹ nhiều nước giới Nhiều nghiên cứu mối liên quan việc sử dụng dịch vụ CSTS tử vong mẹ tử vong trẻ sơ sinh Việc CSTS đầy đủ làm giảm nguy tử vong mẹ, giảm tỷ lệ cân nặng sơ sinh thấp, giảm tử vong sơ sinh đặc biệt góp phần giảm tử vong mẹ [33], [41] Các yếu tố góp phần tác động đến tử vong mẹ hành vi tìm kiếm chăm sóc thời kỳ mang thai, sinh đẻ giai đoạn sau sinh Nhiều nghiên cứu cho thấy, phụ nữ không CSTS có nguy bị tử vong nguyên nhân liên quan đến thai sản cao gấp 6,5 lần so với phụ nữ chăm sóc đầy đủ Các nghiên cứu khác Việt Nam cho thấy 90% trường hợp tử vong mẹ phịng tránh Trong số trường hợp tử vong mẹ, 22% khám thai lần, 65% không khám thai lần Đảm bảo cho đẻ an tồn có liên quan trực tiếp đến vấn đề tử vong mẹ, Việt Nam có hai lựa chọn người phụ nữ sinh: sinh CSYT (sinh nhà sinh nhà bà mụ vườn) sinh CSYT (y tế tư nhân, TYTX CSYT tuyến cao hơn) Khi phân tích trường hợp tử vong mẹ biến chứng nặng nề tai biến sản khoa, Tổ chức Y tế giới (WHO) đưa khái niệm “3 chậm trễ” tác động đến tử vong mẹ, là: (1) chậm trễ việc tự định người mẹ gia đình đến CSYT; (2) chậm trễ việc vận chuyển bà mẹ đến CSYT (3) chậm trễ định điều trị (về phía thầy thuốc) Với chậm trễ vùng sâu, vùng xa, nơi điều kiện dân trí thấp, phương tiện lại khó khăn, sở hạ tầng trình độ cán y tế (CBYT) hạn chế nên tỷ lệ tử vong tai biến sản khoa cao vùng đồng thành phố [70], [71], [72] Nghiên cứu tử vong mẹ Việt Nam (2001), nguyên nhân tử vong mẹ nguyên nhân trực tiếp (vỡ tử cung, đờ tử cung, băng huyết, nhiễm trùng…) chiếm 76,3% nguyên nhân gián tiếp (tim sản, viêm gan mãn…) chiếm 23,8% Số liệu nói lên nguyên nhân tử vong mẹ phần nhiều thuộc cơng tác quản lý thai nghén, chăm sóc bà mẹ trước, sau sinh Đồng thời tỷ lệ tử vong cao nguyên nhân trực tiếp gián tiếp rơi vào địa bàn thuộc khu vực miền núi [41] Một điều tra quốc gia tử vong mẹ tỉnh đại diện cho vùng sinh thái Việt Nam cho thấy khác biệt tỷ lệ tử vong mẹ vùng, vùng đồng sông Hồng 45/100 000 trẻ đẻ sống, tỉnh miền núi 411/100 000 trẻ đẻ sống [63], [67] Nghiên cứu Lê Anh Tuấn tỷ lệ chết/mắc tai biến sản khoa giai đoạn 2004 - 2008 vùng sinh thái toàn quốc cho thấy, tỷ lệ chết/mắc tai biến sản khoa khác cho vùng sinh thái, cao vùng Tây Bắc, Đông Bắc vùng Tây Nguyên Tỷ lệ chết/mắc uốn ván cao dao động từ 33,3%-73,5%, tỷ lệ chết/mắc vỡ tử cung cao, dao động từ 6,1% - 13,1% tỷ lệ chết/mắc nhiễm khuẩn, chảy máu sản giật thấp, cao vùng Tây Bắc [52] Theo thống kê Bộ Y tế tử vong mẹ năm 2008 75/100 000 trẻ đẻ sống mà nguyên nhân chủ yếu tai biến sản khoa Như vậy, hàng năm có khoảng gần 000 bà mẹ tử vong liên quan đến thai nghén [11] Mục tiêu phát triển Thiên niên kỷ giảm 3/4 tỷ suất tử vong mẹ giai đoạn từ 1990 đến năm 2015 Mục tiêu Việt Nam kế hoạch năm 2006 - 2010 giảm xuống 60/100 000 trẻ đẻ sống vào năm 2010 [75] Song thực tế cho thấy, tỷ lệ tử vong bà mẹ vùng núi phía Bắc cao gấp lần so với miền xuôi đặc biệt số tử vong bà mẹ thành thị 10% so với vùng sâu [80] Giảm tỷ suất tử vong mẹ, đặc biệt khu vực miền núi, vùng sâu vùng xa vấn đề ưu tiên hàng đầu chiến lược chăm sóc sức khỏe sinh sản (CSSKSS) nước ta Tuy nhiên, tỷ suất tử vong mẹ tỉnh vùng Tây Bắc cao gấp đến lần so với vùng khác nước Tỷ suất tử vong mẹ tỉnh vùng Tây Bắc 13,4‰, tỉnh vùng Tây Nguyên 5,3‰ thấp tỉnh vùng Đông Bắc 3,3‰ [83] 1.1.2.2 Chương trình làm mẹ an tồn Việt Nam Trước đòi hỏi cấp bách nghiệp chăm sóc bảo vệ sức khoẻ nhân dân (CS&BVSKND) nói chung sức khoẻ bà mẹ trẻ em nói riêng, Đảng nhà nước ta đặc biệt quan tâm đầu tư cho lĩnh vực suốt thời gian qua Thể quan tâm ngành y tế cho đời “Chiến lược quốc gia CSSKSS giai đoạn 2001 - 2010” Với mục tiêu đặt đến năm 2010, 95% phụ nữ có thai quản lý thai nghén, 60% phụ nữ có thai khám thai lần, 95% phụ nữ có thai tiêm phịng uốn ván, 95% phụ nữ có thai uống viên sắt 15% thai nghén có nguy Tình hình CSTS Việt Nam có chuyển biến đáng kể, nhiên bộc lộ nhiều điểm hạn chế, đặc biệt vùng sâu, vùng xa, vùng khó khăn, nơi có nhiều đồng bào DTTS sinh sống Nghiên cứu thực trạng tình hình dịch vụ làm mẹ an tồn Việt Nam tháng 7/2003 cho thấy, tỷ lệ sử dụng DVYT cho đẻ khác tỉnh khác nhau, chiếm tỷ lệ cao TYTX BV huyện Tỷ lệ sinh nhà chiếm tỷ lệ cao tỉnh miền núi phía Bắc, khoảng 30% số trường hợp sinh có sử dụng gói đẻ [19] 10  Khám thai Theo khuyến cáo ngành y tế, bà mẹ cần phát thai sớm khám thai sớm, tốt nên khám từ tháng đầu thời kỳ thai nghén [57], [58] Theo báo cáo tổng kết Vụ Sức khoẻ sinh sản - Bộ Y tế, tồn quốc có 83,7% thai phụ khám thai lần trở lên, cao vùng đồng sông Hồng (96,28%), thấp vùng Tây Bắc (74,57%) [8] Khoảng 53% bà mẹ có khám thai trình mang thai Hầu hết dịch vụ CSTS TYTX cung cấp, chiếm 83% Tỷ lệ phụ nữ khám thai có khác biệt đáng kể vùng, Tây Bắc đạt mức 70%, vùng có điều kiện Đồng sông Hồng Tây Nam đạt khoảng 95% Một phần văn hố (có cách thức chăm sóc thai nhi khác nhau) phần việc cung ứng dịch vụ CSSKSS vùng khó khăn cịn nhiều hạn chế Tình hình tương tự với ca sinh có trợ giúp cán đào tạo, Tây Bắc có tỷ lệ 80%, vùng khác đạt 90% [19]  Tiêm phòng uốn ván Uốn ván sơ sinh (UVSS) tai biến sản khoa phịng thời gian mang thai người phụ nữ tiêm phòng đủ mũi uốn ván (nếu người phụ nữ tiêm phịng uốn ván lần mang thai trước năm lần mang thai cần tiêm thêm mũi) [57], [58] Theo báo cáo Vụ Sức khoẻ sinh sản - Bộ Y tế, tỷ lệ phụ nữ có thai tiêm đủ mũi phịng uốn ván 88,5%, theo số liệu Bộ Y tế Tổng cục Thống kê tỷ lệ phụ nữ có thai tiêm phịng uốn ván đủ hai mũi đạt khoảng 95% toàn quốc, tỷ lệ lại giảm khu vực Tây Bắc (xuống gần 80%)  Uống viên sắt/axit folic Thiếu máu thiếu sắt rối loạn phổ biến nhất, nguyên nhân quan trọng gây tăng nguy mắc bệnh tử vong sản phụ thai nhi, chí thiếu máu nhẹ làm tăng nguy đẻ non cân nặng sơ sinh thấp Theo điều tra toàn quốc Viện Dinh dưỡng quốc gia năm 2000 cho thấy: tỷ lệ thiếu máu phổ biến tất vùng nước, tỷ lệ thiếu máu phụ nữ khơng có thai 24,3% phụ nữ có thai 32,2% [59]