TỔNG QUAN
Những thay đổi sinh lý về huyết động ở phụ nữ có thai
Trong khi có thai người phụ nữ có những thay đổi lớn lao cả về thể chất và tinh thần Toàn bộ cơ thể tham gia vào quá trình thai nghén [26].
Sự thay đổi về sinh lý ở người mẹ có thai có ảnh hưởng tới tất cả các cơ quan nội tạng trong cơ thể Về phương diện huyết học có sự khác biệt lớn giữa người phụ nữ có thai và người phụ nữ không có thai về thành phần huyết tương và tế bào máu [6].
Trong lúc có thai, tăng thể tích huyết tương biểu hiện ngay ở quý đầu, tăng từ 30 - 50% lúc cuối thời kỳ thai nghén Tồn tại song song là thể tích huyết tương tăng nhiều hơn thể tích hồng cầu, dẫn đến giảm hematocrit, do vậy Hct không được coi như là dấu hiệu của sự thiếu máu [12].
Các thay đổi về huyết học đều được biểu hiện bằng sự thay đổi thể tích máu lưu hành và các thành phần tế bào máu diễn ra ở PNCT bình thường.
1.1.1 Sự thay đổi thể tích máu lưu hành
Hiện tượng tăng thể tích máu ở cơ thể người mẹ mang thai được phát hiện từ năm 1915 nhờ kỹ thuật pha loãng máu Các kỹ thuật ngày nay đo lường trực tiếp thể tích hồng cầu có độ chính xác cao hơn nhiều và giúp đưa ra các thông tin chính xác về thể tích máu mẹ Hầu như tất cả các nghiên cứu trong nhiều năm gần đây đều tìm thấy có sự tăng đáng kể thể tích máu mẹ, các nghiên cứu đều chỉ ra rằng tổng lượng thể tích máu mẹ tăng lên từ 40 - 50%
[6] Thể tích máu tăng đạt tới mức tối đa ở khoảng cuối quý ba của thời kỳ mang thai và giữ nguyên ở mức đó trong một vài tuần trước khi sinh.
Trong khi có thai, khối lượng máu tăng lên khoảng 1500ml, có khi tăng lên gấp rưỡi so với lúc bình thường Nghĩa là từ khi bình thường trong cơ thể trung bình có 4 lít máu thì khi có thai cơ thể tăng lên tới 6 lít [26].
Quá trình tăng thể tích máu bắt đầu ngay từ quý đầu của quá trình mang thai, nhưng lúc đầu tăng rất ít trong khoảng 20 tuần đầu, quá trình này diễn ra nhanh hơn ở quý 2 của thai kỳ và tiếp tục tăng cho tới tận vài tuần trước khi sinh Và từ đó tổng lượng thể tích máu thường được duy trì ổn định trong khoảng 6 - 8 tuần trước khi sinh.
Tăng thể tích máu trước tiên là do tăng thể tích huyết tương nhưng có cả sự tăng đánh kể tổng số lượng hồng cầu Trình tự của quá trình đó như sau: Đầu tiên là tăng thể tích huyết tương do tăng cường tuần hoàn tử cung rau, nó diễn ra rất từ từ cho tới khoảng tuần thứ 12 sau đó tốc độ tăng cao lên đáng kể từ tuần thứ 32 đến tuần thứ 36 [49].
Thể tích máu đạt tối đa ở cuối quý 3 của thời kỳ mang thai và giữ nguyên ở mức đó trong vài tuần trước sinh Người ta tranh cãi nhiều về vấn đề liệu thể tích máu còn tiếp tục duy trì cao hay là giảm đi trong một vài tuần cuối thời kỳ có thai? Tuy vậy nếu có sự giảm thể tích huyết tương ở mức độ nào đó trong những tuần cuối trước khi sinh thì hình như nó được thay đổi bởi sự tăng lên của thể tích HC [49].
Thể tích HC trong máu lưu hành cũng tăng nhưng chậm và ít hơn, khoảng 300ml trong thời kỳ mang thai [6], [8] Khi thể tích máu lưu hành hữu ích đã tăng và dừng ở mức đỉnh cao thì HC tiếp tục tăng ở tốc độ cao hơn để bổ xung vào tuần hoàn.
Sự tăng thể tích huyết tương và thể tích HC làm cho thể tích máu lưu hành tăng, nhưng do thể tích huyết tương tăng sớm hơn và nhiều hơn còn thể tích HC tăng muộn hơn và ít hơn dẫn đến hiện tượng làm giảm độ nhớt máu tạo nên tình trạng được diễn tả như là thiếu máu do pha loãng máu ở thời kỳ có thai Sự thay đổi này làm cho tỷ lệ Hb giảm xuống còn khoảng 1 - 2g/l00ml máu được thấy cả ở những PNCT bình thường có dinh dưỡng đầy đủ Vì vậy một số tác giả gọi đó là tình trạng thiếu máu sinh lý ở PNCT [8].
Sự thay đổi đáng kể trong huyết tương và thể tích HC đòi hỏi sự tăng đồng thời trong cơ chế tạo máu Trong một thời gian tương đối ngắn, tuỷ xương hoạt động phải tăng được khoảng 30% khối lượng HC lưu hành và một mức đáng kể thể tích bạch cầu, tiểu cầu trong tuần hoàn, sau đó duy trì được mức tăng khối lượng các tế bào máu đó cho tới vài tuần trước khi sinh Quá trình tăng như vậy có kết hợp với sự tăng sản lan toả của hệ thống tạo máu. Xét nghiệm tuỷ xương trên những PNCT bình thường cho thấy có sự tăng đồng nhất và lan toả của các nguyên bào tạo HC trong tuỷ xương cũng như tăng hoạt động của các thành phần tuỷ xương tạo tế bào máu Kết quả quan trọng của những thay đổi đó là đảm bảo cho nồng độ Hb bình thường là 120 - 130g/l máu [49].
1.1.2 Thay đổi các thành phần tế bào máu
Trong quá trình mang thai, sự thay đổi đáng kể về nồng độ và thể tích toàn phần của HC đóng vai trò quan trọng bậc nhất đối với thiếu máu, tuy nhiên còn có những thay đổi khác của các thành phần máu cũng đóng vai trò quan trọng đáng kể.
Số lượng bạch cầu thường là tăng mặc dù mức độ tăng rất khác nhau, số lượng bạch cầu bình thường trong thời kỳ có thai từ 10.000 đến 14.000 tế bào/mm 3 máu, số lượng bạch cầu thường tăng rất cao khi sinh và sau khi sinh.Riêng tiểu cầu là không có thay đổi nào về nồng độ, cấu trúc hay chức năng ở người PNCT bình thường [8].
Bảng 1.1 Sự thay đổi các hằng số sinh lý về huyết học của phụ nữ có thai so với phụ nữ không có thai [14]
Các chỉ số Phụ nữ Phụ nữ có thai không có huyết học 3 tháng đầu 3 tháng giữa 3 tháng cuối thai
Thể tích máu 67ml/kg ↑ ↑ ↑ +34% thể tích toàn phần
Thể tích 43ml/kg ↑ ↑ +40% thể tích huyết tương
Thể tích HC 24ml/kg ↑ +24% thể tích
HC 4,5 ± 0,2 4 triệu/mm 3 3,7 triệu/mm 3 ↓ triệu/mm 3
Thiếu máu ở phụ nữ có thai
Thiếu máu là sự giảm số lượng hồng cầu hoặc giảm nồng độ hemoglobin ở máu ngoại vi dẫn đến thiếu oxy để cung cấp cho các mô tế bào trong cơ thể Thiếu máu khi có hai trong ba xét nghiệm sau đây giảm dưới mức bình thường:
Thiếu máu là tình trạng giảm tỷ lệ Hb chứa trong một đơn vị thể tích máu lưu hành dưới mức cho phép đã được xác định mà trong đó thể tích huyết tương không thay đổi [49].
1.2.2 Định nghĩa thiếu máu ở phụ nữ có thai Định nghĩa chính xác thiếu máu ở PNCT rất phức tạp bởi một số yếu tố như giá trị bình thường của Hb rất khác nhau giữa PNCT và không có thai Các yếu tố về mức sống, tuổi, tình trạng sinh lý, việc dùng thuốc, hoạt động của bệnh nhân trước khi xét nghiệm… đều ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm. Ở PNCT có thể thiếu máu sinh lý do sự tăng không đồng đều giữa thể tích huyết tương và khối lượng HC làm Hb giảm 10 - 20g/l chủ yếu ở 3 tháng giữa của thai kỳ Tình trạng này không gây bệnh lý nhưng có thể làm nặng thêm tình trạng thiếu máu sẵn có của bệnh nhân [49].
Có nhiều định nghĩa khác nhau của nhiều tác giả về thiếu máu ở PNCT: Belachew cho rằng thiếu máu khi: Hb < 100g/l, HC < 3,5 triệu/mm 3 , Hct < 33% [43].
Bernard cho rằng thiếu máu khi Hb < 105g/l, HC < 3,5 triệu/mm 3 , Hct
Trung tâm giám sát bệnh tật ở Mỹ đưa ra định nghĩa thiếu máu ở PNCT là khi nồng độ Hb < 105g/l đối với 3 tháng giữa thời kỳ có thai, nồng độ Hb 8g/l (CI: 1,1 - 9,1; p = 0,004) [67].
Thiếu máu trong thời kỳ có thai không những làm tăng nguy cơ cho mẹ mà còn ảnh hưởng tới sự phát triển của thai, làm cho thai nhi chậm phát triển trong tử cung, đẻ ra thấp cân, thiếu máu [80].
Theo Cù Thị Minh Hiền, những thai phụ có nồng độ Hb ≤ 100g/l có nguy cơ đẻ con nhẹ cân và thai chậm phát triển trong tử cung cao hơn so những thai phụ có nồng độ Hb ≥ 100g/l (OR = 32,63; CI: 7,4 - 201,53) [18].
Một nghiên cứu cộng đồng ở Atlanta (Mỹ) trên 173.031 sản phụ sinh trẻ sống từ tuổi thai 26 - 42 tuần, ở những thai phụ có lượng Hb thấp < 95g/l ở tuần thứ 12 của thai kỳ thì chỉ liên quan đến nguy cơ đẻ non, không liên quan đến nguy cơ trẻ chậm phát triển trong tử cung.
Nghiên cứu của Lindsay HA cho thấy mối liên quan giữa thiếu máu trong thời kỳ có thai và trọng lượng sơ sinh, tác giả cho rằng nồng độ Hb thấp sẽ gây ra tình trạng thiếu oxy mãn tính, tình trạng này làm tăng các đáp ứng với tình trạng stress do đó tăng sản xuất CRH (corticotropin releasing horman), đó là nguy cơ chủ yếu gây đẻ non và cao huyết áp ở PNCT [65].
Arturo M, Guiornar PM và cộng sự nghiên cứu trên 543 PNCT đẻ tại Bệnh viện Valencia - Venezuela từ tháng 5 đến tháng 10 năm 1996 cho thấy: nguy cơ đẻ non ở PNCT bị thiếu máu cao gấp 1,7 lần so với PNCT không bị thiếu máu (OR = 1,79, 95% CI: 1,18 - 2,57; p = 0,001) Thiếu máu mẹ ở những tháng cuối của thai kỳ và khi đẻ có liên quan chặt chẽ tới nguy cơ đẻ non [42].
Nghiên cứu của Golfrey KM và cộng sự năm 1991 cho thấy thiếu máu ở mẹ liên quan tới tình trạng giảm thể tích bánh rau và gây ra các cấu trúc bất thường của rau, thể tích bánh rau liên quan chặt chẽ với bề mặt các nhung mao ngoại vi, nơi có vai trò quan trọng trong việc vận chuyển chất dinh dưỡng từ mẹ đến thai Tác giả cho rằng đó là cơ chế chủ yếu trong ảnh hưởng tương quan giữa thiếu máu với sự phát triển của thai [61].
Nghiên cứu của Agarwal KN tại Ấn Độ trên 418 PNCT bị thiếu máu thấy tỷ lệ trẻ nhẹ cân là 37,9% [40].
Tại Hồng Công nghiên cứu trên các PNCT bị thiếu máu, Duthie SJ và King SA cho thấy trọng lượng trung bình của trẻ sơ sinh là 2984g so với nhóm trẻ sơ sinh có mẹ không bị thiếu máu là 3177g [52].
Nghiên cứu của Kathlee MR năm 2001 cho thấy tỷ lệ trẻ đẻ non và trẻ thấp cân là rất cao ở những bà mẹ có nồng độ Hb thấp, các bà mẹ có nồng độ
Một số công trình nghiên cứu ở nước ngoài
Nghiên cứu tại Brasil năm 1990 cho thấy tỷ lệ thiếu máu ở PNCT là 12,4%, trong đó tỷ lệ thiếu máu ở quý I là 3,3%, quý 2 là 20,9%, quý III là 32,1% PNCT trên 3 lần tỷ lệ thiếu máu cao hơn PNCT dưới 3 lần Nhóm có thu nhập thấp dưới 25 đôla/tháng có tỷ lệ thiếu máu cao hơn [57].
Nghiên cứu trên 279 PNCT lần đầu đến khám tại khoa chăm sóc tiền sản của Trung tâm Y tế Jima - Ethiopia năm 1993 cho thấy tỷ lệ thiếu máu của PNCT là 48%, trong đó nông thôn chiếm 56,8%, thành thị chiếm 43,2%. Nồng độ Hb trung bình là 109g/l, đối với PNCT thiếu máu là 65g/l, đa số là thiếu máu vừa, tỷ lệ thiếu máu nặng chiếm 2,5% Tỷ lệ thiếu máu cao ở nhóm thất học, nhóm không áp dụng biện pháp tránh thai, trong 3 tháng cuối của thai kỳ và tăng theo số lần mang thai [50].
Nghiên cứu trên 435 PNCT đến khám tại Bệnh viện Benin - Negeria năm 1993 cho thấy tỷ lệ thiếu máu ở PNCT là 20,7%, trong đó 2,8% là thiếu máu nặng, thiếu máu ở độ tuổi 30 - 39 cao hơn so với các độ tuổi khác [68].
Nghiên cứu về tỷ lệ và loại thiếu máu trong các thai phụ nghèo ở nội ô Karachi năm 1994 cho thấy trong 318 PNCT có 104 PNCT bị thiếu máu (32,7%) Thiếu máu do thiếu sắt là nguyên nhân nổi bật, chiếm tới 63,5% PNCT bị thiếu máu [61].
Nghiên cứu tại Caprivi - Namibia năm 1997 cho thấy tỷ lệ thiếu máu ởPNCT là 41,5%, con có nguy cơ bị thiếu máu cao (p < 0,01) [73].
Nghiên cứu trên 528 PNCT đến sinh tại Bệnh viện Tabuk (Saudi Arabia) năm 1997 cho thấy những sản phụ đẻ con nhẹ cân có nồng độ Hb thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với sản phụ đẻ con có trọng lượng trung bình [63].
Tại Ấn Độ năm 1997 một nghiên cứu về ảnh hưởng của thiếu máu ở PNCT lên các chỉ số hình thái sơ sinh tiến hành ở 55 PNCT bị thiếu máu và 22 PNCT không bị thiếu máu Hai nhóm nghiên cứu này được chọn ngẫu nhiên tại Bệnh viện thuộc Trường Đại học Banaras với tuổi thai 37 - 41 tuần Sản phụ được làm xét nghiệm Hb khi bắt đầu chuyển dạ Kết quả cho thấy các chỉ số cân nặng, chiều cao, vòng đầu, vòng ngực, vòng cánh tay của trẻ sơ sinh sinh ra do các sản phụ bị thiếu máu vừa và thiếu máu nặng thấp hơn một cách có ý nghĩa so với trẻ sơ sinh sinh ra do các bà mẹ không bị thiếu máu [70].
Nghiên cứu tại miền Nam Malawi năm 2000 cho thấy tỷ lệ thiếu máu ởPNCT là 57%, thiếu máu nặng là 3,6%, các tỷ lệ này cao hơn ở nông thôn(72% và 4%), tỷ lệ thiếu máu ở PNCT lần đầu cao hơn PNCT lần sau [45].
Một số công trình nghiên cứu ở trong nước
Nước ta nằm ở khu vực Đông Nam Châu Á, có tỷ lệ thiếu máu ở PNCT rất cao, đã có nhiều nghiên cứu về vấn đề này Nghiên cứu đầu tiên năm 1959 của Uỷ ban liên khoa về dinh dưỡng đối với phòng bệnh quốc gia Việt Nam, nghiên cứu này mới chỉ điều tra về nồng độ Hb của 46 PNCT và được WHO ước tính khoảng 50% PNCT bị thiếu máu [28].
Nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Lanh tại Hà Nội năm 1966 trên 914 PNCT, chỉ mới đề cập đến nồng độ Hb, Hct, số lượng HC của các thời kỳ có thai Các kết quả cho thấy cả 3 chỉ số đều thấp hơn ở phụ nữ không có thai và giảm dần từ nhóm PNCT 3 tháng đầu đến nhóm PNCT 3 tháng cuối [25].
Nghiên cứu ở vùng nông thôn và thành phố Hà Nội của Từ Giấy và HàHuy Khôi trong 2 năm 1987 - 1988 cho thấy tỷ lệ thiếu máu của PNCT ở nội thành là 37,1%, ở nông thôn là 59% Tỷ lệ thiếu máu tăng dần theo tuổi ở cả hai nhóm [17].
Tại Thành phố Hồ Chí Minh, năm 1981 kết quả nghiên cứu huyết đồ trên PNCT tại Bệnh viện Hùng Vương cho thấy các trị số năm ở giới hạn giữa bình thường và thấp của thiếu máu, Hb trung bình 112 ± 1,29g/l [30].
Năm 1995 nghiên cứu tại 6 quận nội thành và 3 huyện ngoại thành của Thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ thiếu máu ở PNCT là 26,5% với Hb trung bình 116 ± 12 g/l [24].
Năm 1991 Dương Thị Cương và Nguyễn Thị Hảo nghiên cứu trên 384 PNCT khám tại Phòng khám của Bệnh viện Phụ sản Trung ương cho kết quả 77% PNCT bị thiếu máu, tỷ lệ này tăng dần theo tuổi thai Trên 302 trẻ sơ sinh của những bà mẹ này, tác giả làm xét nghiệm Hb cho thấy 22,85% trẻ có thiếu máu [11].
Năm 1993 tại Hà Nội nguyễn Công Khanh và Lê Xuân Ngọc nghiên cứu trên 318 PNCT thấy tỷ lệ thiếu máu là 37,1%, tỷ lệ này tăng dần theo tuổi thai [21].
Năm 1995 Nguyễn Văn Kình nghiên cứu trên các PNCT đến khám tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hòa Bình cho thấy nồng độ Hb trung bình ở các phụ nữ có thai là 106 ± 0,1g/l, số lượng HC trung bình 3,463 ± 0,002 triệu/mm 3 [22].
Năm 1995 Viện dinh dưỡng Quốc gia điều tra 53 tỉnh, thành trong cả nước cho thấy 52,3% PNCT bị thiếu máu [35].
Năm 1996 nghiên cứu tại Bệnh viện Châu Đốc - An Giang tỷ lệ thiếu máu ở PNCT là 35,6% trong đó 87,5% là thiếu máu thiếu sắt [30].
Năm 2001 Nguyễn Thị Minh Yên nghiên cứu trên 355 PNCT đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương cho thấy tỷ lệ thiếu máu là 62%, trong đó chủ yếu là thiếu máu nhẹ (94,1%), còn lại là thiếu máu trung bình (5,9%), không có trường hợp nào thiếu máu nặng Sau đẻ tình trạng thiếu máu ở sản phụ tăng
(85,9%), trong đó 81% thiếu máu nhẹ, 18,7% thiếu máu trung bình, 3% thiếu máu nặng Thiếu máu trong thời kỳ mang thai ảnh hưởng rõ rệt tới tình trạng thiếu máu sau đẻ của sản phụ Thiếu máu ở PNCT có ảnh hưởng rõ rệt tới một số chỉ số hình thái của trẻ sơ sinh: cân nặng, chiều cao, vòng đầu, vòng ngực, vòng cánh tay của trẻ sơ sinh có mẹ bị thiếu máu đều thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm sơ sinh có mẹ không bị thiếu máu [38].
Năm 2003 Nguyễn Viết Trung nghiên cứu trên 416 PNCT và 35 phụ nữ không có thai tại Khoa sản Viện quân y 103 cho thấy tỷ lệ thiếu máu là 37,2%, hầu hết là thiếu máu nhẹ Tỷ lệ thiếu máu ở PNCT có liên quan đến nghề nghiệp, trình độ văn hóa Nguyên nhân thiếu máu chủ yếu là do thiếu dinh dưỡng, thiếu sắt, thiếu acid folic, thiếu protein…Thiếu máu cũng liên quan đến một số yếu tố miễn dịch có vai trò trong quá trình tạo máu như GM
-CFS, IL - 6 tăng cao ở PNCT bị thiếu máu.Thiếu máu ở PNCT dễ gây ra các tai biến như: sảy thai, đẻ non, băng huyết, tỷ lệ đẻ khó và mổ lấy thai cao, chiều cao và cân nặng trung bình của trẻ sơ sinh ở thai phụ bị thiếu máu thấp hơn với sơ sinh của thai phụ không bị thiếu máu [33].
Năm 2008 Phan Thị Ngọc Bích nghiên cứu trên 650 PNCT đến đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương cho thấy tỷ lệ thiếu máu là 35,5%, trong đó thiếu máu nhẹ là 94,5%, thiếu máu trung bình là 5,3%, thiếu máu nặng là 0,2% Tuổi của thai phụ dưới 20 và trên 40 là một nguy cơ cao gây thiếu máu (54,3% và 40%, p < 0,01), thai phụ làm ruộng có nguy cơ thiếu máu cao hơn các nghề nghiệp khác (p < 0,05), thai phụ sống ở nông thôn nguy cơ thiếu máu cao hơn 1,49 lần so với thai phụ sống ở thành thị (95% CI: 1,23 - 1,81), những thai phụ đẻ từ lần 3 trở lên nguy cơ thiếu máu cao nhất, tỷ lệ thiếu máu của thai phụ tỷ lệ nghịch với khoảng cách giữa hai lần sinh, tỷ lệ thiếu máu cao nhất trong nhóm thai phụ có khoảng cách sinh giữa hai lần sinh < 3 năm (p < 0,01), thai phụ đa thai nguy cơ thiếu máu cao hơn thai phụ chửa một thai OR = 1,764 (95% CI: 1,034 - 3,008), thai phụ mắc tiền sản giật có nguy cơ thiếu máu cao hơn thai phụ không mắc tiền sản giật OR = 2,28 (95% CI: 1,523 - 3,228) Nhóm thai phụ thiếu máu trước đẻ nguy cơ chảy máu sau đẻ cao hơn nhóm thai phụ không bị thiếu máu OR = 4,344 (95% CI: 1,781 - 6,279), nguy cơ phải truyền máu cao hơn nhóm thai phụ không bị thiếu máu OR = 3,81 ( 95% CI: 1,51 - 9,86), tăng nguy cơ đẻ con chậm phát triển so với tuổi thai hơn nhóm thai phụ không bị thiếu máu OR = 1,52 (95% CI: 1,17 - 1,98), tăng nguy cơ thai chết trong tử cung OR = 1,96 (95% CI: 1,07 - 3,57), tăng nguy cơ tử vong sơ sinh OR 1,90 (95% CI: 1,09 - 3,30) [2].
Qua các nghiên cứu chúng ta thấy được tỷ lệ thiếu máu của PNCT ở nước ta còn cao, nguyên nhân chủ yếu là thiếu máu do thiếu sắt Các công trình nghiên cứu chủ yếu đưa ra tỷ lệ thiếu máu và những yếu tố dich tễ liên quan tới thiếu máu ở PNCT, nghiên cứu về ảnh hưởng của thiếu máu đối với sản phụ và trẻ sơ sinh còn hạn chế.
Trên cơ sở khoa học về lý thuyết cũng như thực hành lâm sàng tại nơi công tác của mình trong những năm qua, đặc biệt là năm 2012 Với những nội dung trong phần tổng quan đã nêu rõ và thông qua các nghiên cứu đã có trong và ngoài nước cùng với các vấn đề đã cập nhật được tôi hy vọng qua nghiên cứu này sẽ đạt được ba mục tiêu nghiên cứu đã được hội đồng khoa học của nhà trường thông qua bản đề cương thông qua luận án tốt nghiệp bác sỹ Chuyên khoa cấp II và từ đó sẽ góp phần đưa ra được những khuyến nghị nhằm nâng cao công tác đăng ký quản lý thai, chăm sóc trước sinh, trong sinh và sau sinh để đảm bảo cho một cuộc thai nghén bình thường và sinh đẻ an toàn cho cả mẹ và con Nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cho bà mẹ mang thai, ngày càng giảm bớt những nguy cơ tiềm ẩn do nguyên nhân thiếu máu ở phụ nữ trước hôn nhân cũng như bà mẹ mang thai, giảm bớt các tai biến sản khoa do thiếu máu gây nên.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang có so sánh giữa hai nhóm thai phụ bị thiếu máu và không bị thiếu máu đến đẻ tại BVĐKTƯ Thái Nguyên từ 01/01/2012 đến 31/12/2012.
2.2.2 Cỡ mẫu Áp dụng công thức dùng cho nghiên cứu mô tả cắt ngang
-n: cỡ mẫu nghiên cứu (số thai phụ thiếu máu)
-Z: hệ số tin cậy Giả thiết Z = 1,96 tương ứng α = 0,05
-p: tỷ lệ thiếu máu ở phụ nữ có thai theo Phan Thị Ngọc Bích là 35,5% [2]
-ε: giá trị tương đối được chọn so với tỷ lệ biến chứng p, chọn ε = 0,09 Thay vào công thức tính được:
Trong một năm tại BVĐKTƯ Thái Nguyên có trên 1000 sản phụ thiếu máu đến đẻ Vậy số thời gian nghiên cứu tương ứng với cỡ mẫu là 1 năm.
Với cách thức lấy nhóm chứng ngẫu nhiên, đẻ cùng thời điểm, trước và sau bệnh án nghiên cứu, đồng thời tuân thủ theo đúng các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ Như vậy số bệnh án sản phụ đẻ không thiếu máu cần rút ra là 900 x 2 = 1800 bệnh án.
2.2.3 Phương pháp chọn mẫu nghiên cứu
- Bước 1: Phân loại các bệnh án của thai phụ đẻ tại BVĐKTƯ Thái Nguyên năm 2012 thành 2 nhóm: thiếu máu và không thiếu máu.
Trong năm 2012 tổng số đẻ tại BVĐKTƯ Thái Nguyên là 5391, chúng tôi phân loại được 1789 bệnh án của thai phụ bị thiếu máu và 3602 bệnh án của thai phụ không bị thiếu máu.
- Bước 2: Chọn 900 bệnh án thai phụ đẻ thiếu máu theo phương pháp ngẫu nhiên có hệ thống bằng cách:
Chọn bệnh án thiếu máu đầu tiên là 1, cách 1 bệnh án thiếu máu lại chọn cho đến khi được 900 bệnh án của thai phụ bị thiếu máu.
- Bước 3: Chọn bệnh án thai phụ đẻ không thiếu máu
Mỗi bệnh án thai phụ bị thiếu máu sẽ rút ra một bệnh án không thiếu máu ngay trước đó và một bệnh án không thiếu máu ngay sau đó.
Số bệnh án thai phụ không thiếu máu là 1800.
Tổng số 900 bệnh án của thai phụ thiếu máu và 1800 bệnh án của thai phụ không thiếu máu có đủ tiêu chuẩn như đã đề cập trong phần đối tượng nghiên cứu tại phòng lưu trữ hồ sơ của BVĐKTƯ Thái Nguyên trong thời gian từ 01/01/2012 đến 31/12/2012 sẽ được đưa vào nghiên cứu.
2.2.4 Thu thập thông tin và số liệu
-Lấy thông tin từ bệnh án.
-Ghi chép thông tin vào phiếu thu thập thông tin.
2.2.5 Các biến số nghiên cứu
-Khoảng cách giữa hai lần sinh
-Bệnh lý khi mang thai
-Chảy máu trong và sau đẻ
-Truyền máu trong và sau đẻ
* Từ phía trẻ sơ sinh
-Trọng lượng trẻ sơ sinh
-Sơ sinh tử vong sau đẻ
*Phân loại các yếu tố nghiên cứu:
-Tuổi thai phụ: Tính theo năm dương lịch đến lần sinh nhật gần nhất
-Trình độ học vấn: theo cấp học
+ Tiểu học và trung học cơ sở
+ Đại học và sau đại học
-Nghề nghiệp: theo nghề nghiệp chính
+ Làm ruộng + Công nhân + Cán bộ + Nghề khác
+ Lần 1 + Lần 2 + Lần 3 trở lên
-Khoảng cách giữa hai lần sinh
-Bệnh lý khi mang thai
+ Tiền sản giật + Rau tiền đạo + U xơ tử cung + Các bệnh khác
+ Đẻ đường âm đạo + Mổ lấy thai
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: Trước đẻ các PNCT trong nhóm nghiên cứu sẽ được lấy 2 ml máu tĩnh mạch chống đông để làm xét nghiệm trên máy Celtax F của Nhật sử dụng nguyên lý laser và do các bác sỹ, kỹ thuật viên Trung tâm huyết học truyền máu - BVĐKTƯ Thái Nguyên thực hiện để xác định:
+ Lượng Hb: đơn vị tính g/l, phân loại thiếu máu theo các mức độ [26]
Thiếu máu nặng: < 70g/l Thiếu máu trung bình: 70 - 90g/l Thiếu máu nhẹ: > 90 - < 110g/l Không thiếu máu: ≥ 110g/l
+ Số lượng HC: đơn vị tính triệu/mm 3
+ Lượng Hct: đơn vị tính l/l
-Chảy máu sau đẻ: Khi lượng máu chảy từ đường sinh dục sau đẻ được đánh giá bằng hoặc trên 500ml (WHO - 1990).
* Từ phía trẻ sơ sinh
-Tuổi thai: Tính từ ngày đầu của kỳ kinh cuối
+ Non tháng: < 37 tuần + Đủ tháng: ≥ 37 tuần
- Trọng lượng trẻ sơ sinh: tính bằng gram và phân theo tiêu chuẩn của WHO [8].
+ Trẻ nhẹ cân: < 2500g + Trẻ đủ cân ≥ 2500g
-Sơ sinh chậm phát triển so với tuổi thai: là những trẻ sơ sinh sinh ra có trọng lượng dưới đường bách phân vị thứ 10 ở cùng tuổi thai tương ứng Xác định tuổi thai chính xác đối chiếu cân nặng với tuổi thai để xếp loại sơ sinh chậm phát triển so với tuổi thai.
- Thai chết lưu: thai chết còn lưu lại trong buồng tử cung từ 48 giờ trở lên, tuổi thai tính từ 22 tuần trước khi có chuyển dạ.
-Sơ sinh tử vong sau đẻ: tính tử vong của sơ sinh từ khi đẻ đến khi xuất viện, không tính tử vong do mắc bệnh hoặc tai nạn trong thời kỳ sơ sinh.
Xử lý số liệu
-Sau khi thu thập đầy đủ thông tin cần thiết, số liệu được nhập và xử lý trên phần mềm SPSS phiên bản 18.0.
- Tính tỷ lệ %, giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, tỷ suất chênh OR, khoảng tin cậy 95% CI.
- Sử dụng các thuật toán: test t để so sánh các giá trị trung bình, kiểm định χ 2 để so sánh tỷ lệ Sự khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05; p < 0,01; p < 0,001.
Khía cạnh đạo đức của đề tài
- Đây là nghiên cứu hoàn toàn nhằm mục đích bảo vệ sức khỏe cho người phụ nữ.
-Các thông tin cá nhân về đối tượng nghiên cứu được bảo đảm giữ bí mật.
- Đề tài được hội đồng thông qua đề cương của Trường Đại học y dượcThái Nguyên phê chuẩn và BVĐKTƯ Thái Nguyên cho phép thực hiện.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Một số yếu tố nguy cơ đến thiếu máu ở thai phụ
3.2.1 Mối nguy cơ giữa yếu tố tuổi của thai phụ và thiếu máu
Bảng 3.4 Nguy cơ giữa nhóm tuổi của thai phụ và thiếu máu
Nhóm Thiếu máu Không thiếu máu Tổng p
-Nhóm thai phụ dưới 20 tuổi, tỷ lệ thiếu máu cao nhất là 51,6%.
-Nhóm thai phụ 25 - 29 tuổi, tỷ lệ thiếu máu thấp nhất là 31,8%.
-Nhóm thai phụ trên 40 tuổi, tỷ lệ thiếu máu là 36,9%.
-Nhóm thai phụ 35 - 39 tuổi, tỷ lệ thiếu máu là 34,6%.
-Nhóm thai phụ 20 - 24 tuổi, tỷ lệ thiếu máu là 34,3%.
-Nhóm thai phụ 30 - 34 tuổi, tỷ lệ thiếu máu là 32,7%.
Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm tuổi với nguy cơ thiếu máu của thai phụ (p < 0,001).
3.2.2 Mối nguy cơ giữa trình độ học vấn của thai phụ và thiếu máu
Bảng 3.5 Nguy c ơ giữa trình độ học vấn của thai phụ và thiếu máu
Nhóm Thiếu máu Không thiếu máu Tổng p
Tiểu học và trung học 27 36,5 47 63,5 74 cơ sở
Trung cấp 83 33,2 167 66,8 250 Đại học và sau đại học 249 32,0 528 68,0 777
- Nhóm thai phụ có trình độ tiểu học và trung học cơ sở tỷ lệ thiếu máu là 36,5%.
-Nhóm thai phụ có trình độ trung học phổ thông tỷ lệ thiếu máu là 33,8%.
-Nhóm thai phụ có trình độ trung cấp tỷ lệ thiếu máu là 33,2%.
- Nhóm thai phụ có trình độ đại học và trên đại học tỷ lệ thiếu máu là 32%.
Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa trình độ học vấn với nguy cơ thiếu máu của thai phụ (p < 0,05).
3.2.3 Mối nguy cơ giữa nghề nghiệp của thai phụ và thiếu máu
Bảng 3.6 Nguy c ơ giữa nghề nghiệp của thai phụ và thiếu máu
Nhóm Thiếu máu Không Tổng thiếu máu p
-Nhóm thai phụ làm ruộng tỷ lệ thiếu máu chiếm 38,7%.
-Nhóm thai phụ công nhân tỷ lệ thiếu máu chiếm 33,7%.
-Nhóm thai phụ cán bộ tỷ lệ thiếu máu chiếm 27,5%.
-Nhóm thai phụ làm nghề khác tỷ lệ thiếu máu chiếm 34,0%.
Có sự khác biệt rõ rệt giữa các nhóm nghề nghiệp với nguy cơ thiếu máu của thai phụ (p < 0,001).
3.2.4 Mối nguy cơ giữa nơi ở của thai phụ và thiếu máu
Bảng 3.7 Nguy cơ giữa nơi ở của thai phụ và thiếu máu
Nhóm Thiếu máu Không Tổng OR thiếu máu
-Tỷ lệ thiếu máu của thai phụ sống ở khu vực nông thôn là 35,32%.
- Tỷ lệ thiếu máu của thai phụ sống ở khu vực thành thị là 31,06%.
- Thai phụ sống ở khu vực nông thôn nguy cơ bị thiếu máu cao hơn 1,21 lần so với thai phụ sống ở khu vực thành thị, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (95% CI: 1,03 - 1,42).
3.2.5 Mối nguy cơ giữa số lần đẻ của thai phụ và thiếu máu
Bảng 3.8 Nguycơ giữa số lần đẻ của thai phụ và thiếu máu
Nhóm Thiếu Không Tổng máu thiếu máu p
-Nhóm thai phụ đẻ từ 3 lần trở lên tỷ lệ thiếu máu là 48,1%.
-Nhóm thai phụ đẻ 2 lần tỷ lệ thiếu máu là 32,9%.
-Nhóm thai phụ đẻ 1 lần tỷ lệ thiếu máu là 32,3%.
Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về số lần đẻ với nguy cơ thiếu máu của thai phụ (p < 0,05).
Trong tổng số 2700 thai phụ có 1375 đẻ con so và 1325 đẻ con rạ.
Bảng 3.9 Nguy cơ về khoảng cách giữa hai lần sinh của thai phụ đẻ con rạ và thiếu máu
Nhóm Thiếu Không máu thiếu máu Tổng p
Khoảng cách n % n % giữa hai lần sinh
- Trong nhóm thai phụ có khoảng cách sinh lần này so với lần sinh trước dưới 3 năm tỷ lệ thiếu máu chiếm 42,1%.
- Trong nhóm thai phụ có khoảng cách sinh lần này so với lần sinh trước 3 đến 5 năm tỷ lệ thiếu máu chiếm 35,9%.
- Trong nhóm thai phụ có khoảng cách sinh lần này so với lần sinh trước trên 5 năm tỷ lệ thiếu máu chiếm 4%.
Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về khoảng cách sinh lần này so với lần sinh trước với nguy cơ thiếu máu của thai phụ (p < 0,001).
Bảng 3.10 Nguy cơ giữa yếu tố bị tiền sản giật và thiếu máu
Nhóm Thiếu máu Không OR thiếu máu Tổng
- Nhóm thai phụ bị tiền sản giật tỷ lệ thiếu máu là 48,6%.
- Nhóm thai phụ không bị tiền sản giật tỷ lệ thiếu máu là 33,1%.
- Thai phụ bị tiền sản giật nguy cơ bị thiếu máu là cao hơn so với thai phụ không bị tiền sản giật, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với OR = 1,91 (95% CI: 1,00 - 3,66).
Bảng 3.11 Nguy cơ giữa yếu tố bị rau tiền đạo và thiếu máu
Nhóm Thiếu máu Không OR thiếu máu Tổng
- Nhóm thai phụ bị rau tiền đạo tỷ lệ thiếu máu là 55%.
- Nhóm thai phụ không bị rau tiền đạo tỷ lệ thiếu máu là 33,2%.
- Thai phụ bị rau tiền đạo nguy cơ bị thiếu máu cao hơn rõ rệt so với thai phụ không bị rau tiền đạo, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê OR = 2,46(95% CI: 1,02 - 5,96).
Nhóm Thiếu máu Không OR thiếu máu Tổng
- Nhóm thai phụ bị u xơ tử cung tỷ lệ thiếu máu là 56,4%.
- Nhóm thai phụ không bị u xơ tử cung tỷ lệ thiếu máu là 32,9%.
- Thai phụ bị u xơ tử cung nguy cơ bị thiếu máu cao hơn khá rõ rệt so với thai phụ không bị u xơ tử cung, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với
Một số ảnh hưởng của thiếu máu đến sản phụ và trẻ sơ sinh trong và sau đẻ
3.3.1 Ảnh hưởng của thiếu máu trước đẻ và phương pháp đẻ
Bảng 3.13 Thiếu máu trước đẻ và phương pháp đẻ
Phương pháp đẻ Mổ lấy thai Đẻ đường âm đạo Tổng p
Tỷ lệ đẻ mổ lấy thai, đẻ đường âm đạo ở nhóm thai phụ bị thiếu máu là 49,6%, 50,4% và ở nhóm thai phụ không thiếu máu là 48,9%, 51,5% Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Bảng 3.14 Thiếu máu trước đẻ và chảy máu trong, sau đẻ
Chảy máu trong Có chảy máu Không chảy Tổng và sau đẻ máu OR
Tỷ lệ chảy máu trong và sau đẻ ở nhóm thai phụ bị thiếu máu trước đẻ là 8,3%, ở nhóm thai phụ không thiếu máu trước đẻ là 91,7%.
Nguy cơ bị chảy máu trong và sau đẻ ở nhóm thai phụ bị thiếu máu trước đẻ cao hơn so với nhóm thai phụ không bị thiếu máu, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với OR = 1,36 (95% CI: 1,04 - 1,84).
3.3.3 Ảnh hưởng của thiếu máu trước đẻ và truyền máu sau đẻ
Bảng 3.15 Thiếu máu trước đẻ và truyền máu sau đẻ
Truyền máu Có truyền Không OR sau đẻ máu truyền máu Tổng
Trong nhóm thai phụ bị thiếu máu tỷ lệ phải truyền máu sau đẻ là 1,56%, trong nhóm thai phụ không thiếu máu tỷ lệ này là 0,3%. với nhóm thai phụ không bị thiếu máu, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với
3.3.4 Ảnh hưởng của thiếu máu trước đẻ và đẻ non
Bảng 3.16 Thiếu máu trước đẻ và đẻ non
Tuổi thai < 37 tuần ≥ 37 tuần OR n % n % Tổng
-Trong nhóm thai phụ bị thiếu máu tỷ lệ đẻ non chiếm 13%.
-Trong nhóm thai phụ không bị thiếu máu tỷ lệ đẻ non chiếm 7,8%.
- Nguy cơ đẻ non ở nhóm thai phụ bị thiếu máu cao hơn khá rõ so với nhóm thai phụ không bị thiếu máu, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với OR 1,76 (95% CI: 1,36 - 2,28).
3.3.5 Ảnh hưởng của thiếu máu trước đẻ và trọng lượng sơ sinh
Bảng 3.17 Thiếu máu trước đẻ và sơ sinh nhẹ cân
Trọng lƣợng sơ sinh < 2500g ≥ 2500g OR n % n % Tổng
-Nhóm thai phụ bị thiếu máu có tỷ lệ trẻ sơ sơ sinh nhẹ cân là 12,7%.
-Nhóm thai phụ không bị thiếu máu tỷ lệ trẻ sơ sinh nhẹ cân là 9%.
- Nguy cơ sinh trẻ nhẹ cân ở nhóm thai phụ bị thiếu máu cao hơn so với nhóm thai phụ không bị thiếu máu, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với
Bảng 3.18 Thiếu máu trước đẻ và trọng lượng sơ sinh
Trọng lƣợng sơ thiếu máu Tổng p sinh (g) n % n %
Trọng lượng trung 2991 ± 655g 3066 ± 525g < 0,001 bình sơ sinh
Biểu 3.2 Phân bố trọng lượng thai
- Trong nhóm thai phụ bị thiếu máu, chiếm tỷ lệ cao nhất là sơ sinh có trọng lượng từ 3000 - 3499g (43,9%), thấp nhất có trọng lượng từ 1500 - 1999g (2,3%).
-Trong nhóm thai phụ không thiếu máu, chiếm tỷ lệ cao nhất là sơ sinh có trọng lượng 3000 - 3499g (43,2%), thấp nhất có trọng lượng dưới 1500g (1,2%).
- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa thiếu máu mẹ và trọng lượng sơ sinh (p < 0,001).
Trọng lượng thai sơ sinh trung bình ở nhóm thai phụ bị thiếu máu là
2991 ± 655g, trọng lượng thai sơ sinh trung bình ở nhóm thai phụ không thiếu máu là 3066 ± 525g (p < 0,001). với tuổi thai
Bảng 3.19 Thiếu máu trước đẻ và trẻ sơ sinh chậm phát triển so với tuổi thai
Sơ sinh Sơ sinh Sơ sinh không chậm phát OR chậm phát triển Tổng triển (95% CI)
- Tỷ lệ sơ sinh chậm phát triển so với tuổi thai ở những thai phụ bị thiếu máu là 19,7%.
- Tỷ lệ sơ sinh chậm phát triển so với tuổi thai ở những thai phụ không bị thiếu máu là 16,5%.
- Nguy cơ trẻ sơ sinh chậm phát triển so với tuổi thai ở những thai phụ bị thiếu máu cao hơn so với thai phụ không bị thiếu máu, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với OR = 1,24 (95% CI: 1,01 - 1,52).
Bảng 3.20 Thiếu máu trước đẻ và thai chết lưu
Tình trạng thai Thai Thai sống OR chết lưu Tổng
-Nhóm thai phụ bị thiếu máu tỷ lệ thai chết lưu 1,4%.
-Nhóm thai phụ không thiếu máu tỷ lệ thai chết lưu 0,4%.
- Nguy cơ thai chết lưu ở nhóm thai phụ bị thiếu máu cao hơn nhóm thai phụ không thiếu máu, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với OR = 3,28 (95% CI: 1,36 - 7,95).
3.3.8 Ảnh hưởng của thiếu máu trước đẻ và tử vong sơ sinh
Bảng 3.21 Thiếu máu trước đẻ và tử vong sơ sinh
Tình trạng sơ sinh Sơ sinh Sơ sinh OR tử vong sống Tổng
-Sơ sinh của nhóm thai phụ bị thiếu máu có tỷ lệ tử vong là 4,2%.
-Sơ sinh của nhóm thai phụ không thiếu máu có tỷ lệ tử vong là 1,4%.
- Nguy cơ tử vong sơ sinh ở nhóm thai phụ bị thiếu máu cao hơn nhóm thai phụ không bị thiếu máu, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với OR = 3,13(95% CI: 1,88 - 5,22).
BÀN LUẬN
Tình trạng thiếu máu ở thai phụ đẻ tại BVĐKTƯ Thái Nguyên năm 2012
Trong năm 2012, tại BVĐKTƯ Thái Nguyên có tổng số 5391 ca đẻ,trong đó 1789 thai phụ thiếu máu chiếm 33,8% Tỷ lệ thiếu nhẹ là 95,98%,thiếu máu trung bình là 3,80% và thiếu máu nặng là 0,22%.
* Kết quả thiếu máu của một số tác giả khác trong nước
Năm 1991, Dương Thị Cương và Nguyễn Thị Hảo nghiên cứu trên 384 thai phụ đến khám tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, tỷ lệ thiếu máu là 77% [11].
Năm 1991, nghiên cứu của Trương Thúy Vinh tại Hà Nội cho thấy tỷ lệ thiếu máu ở PNCT là 40,4% [36].
Năm 1995, Vương Thị Ngọc Lan nghiên cứu tại 6 quận nội thành và 3 huyện ngoại thành Thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ thiếu máu ở PNCT là 26,5% [24].
Năm 1996, Viện dinh dưỡng Quốc gia điều tra 53 tỉnh thành trong cả nước cho thấy 52,3% PNCT bị thiếu máu [35].
Năm 1997, Dương Thị Nhạn nghiên cứu tại Bệnh viện Châu Đốc - An Giang tỷ lệ thiếu máu ở PNCT là 35,6% [30].
Năm 2003, Nguyễn Viết Trung nghiên cứu trên 416 PNCT tại Viện 103 tỷ lệ thiếu máu là 37,2% [33].
Năm 2008, Phan Thị Ngọc Bích nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương tỷ lệ thiếu máu ở PNCT là 35,5% [2].
Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ thiếu máu ở phụ nữ có thai với các tác giả trong nước
STT Tên tác giả Năm nghiên cứu Tỷ lệ
Theo quan điểm của WHO thì ở PNCT nếu nồng độ Hb dưới 110g/l thì được coi là thiếu máu Thiếu máu dinh dưỡng là phổ biến ở PNCT Ở nước ta tỷ lệ thiếu máu ở PNCT, nhất là 3 tháng cuối của thời kỳ thai nghén còn rất cao (50% - 60% PNCT 3 tháng cuối bị thiếu máu do thiếu sắt) [3] Lý do là khi có thai nhu cầu về sắt và acid folic tăng lên nhưng lượng bù thêm không đủ yêu cầu Thực tế hiện nay cho thấy vấn đề bù sắt cho PNCT chưa được thực hiện rộng khắp trong cộng đồng Bản thân người phụ nữ nhiều khi cũng không biết là mình đã bị thiếu máu từ lúc chưa mang thai Đến khi có thai lại không có ý thức bổ xung chất sắt kịp thời, thường xuyên, do vậy tình trạng thiếu máu ở PNCT trở nên thường gặp hơn Khi thiếu máu, đặc biệt là thiếu máu nặng sự cung cấp oxy, chất dinh dưỡng cho thai giảm thì đương nhiên dẫn đến hậu quả con kém phát triển Vì vậy bổ xung sắt cho PNCT là công việc hết sức cần thiết và cần được thực hiện rộng rãi trong cộng đồng.
So sánh với các tác giả trong nước, tỷ lệ thiếu máu ở PNCT trong nghiên cứu của tôi thấp hơn hầu hết các nghiên cứu được tiến hành trước đó Tôi cho rằng ở những nghiên cứu trước được tiến hành vào thập niên 90, bối cảnh mà nền kinh tế của đất nước còn gặp nhiều khó khăn, điều kiện vật chất, chế độ dinh dưỡng của thai phụ không đầy đủ đã gây tình trạng thiếu máu Như chúng ta đã biết phần lớn nguyên nhân thiếu máu ở PNCT là do thiếu sắt, một yếu tố vi lượng quan trọng được bổ xung thông qua bữa ăn hàng ngày Mặt khác tỷ lệ thiếu máu ở thai phụ giữa các nghiên cứu khác nhau còn tùy thuộc vào thời gian nghiên cứu, địa điểm nghiên cứu và thiết kế nghiên cứu.
* Tỷ lệ thiếu máu ở phụ nữ có thai của một số nước trên thế giới
Bảng 4.2 Tỷ lệ thiếu máu ở phụ nữ có thai của một số nước trên thế giới [79]
Tên nước Tỷ lệ (%) Tên nước Tỷ lệ (%)
Tỷ lệ thiếu máu ở thai phụ rất khác nhau, từ 11,5% ở Pháp và Canada đến 73,4 ở Mali, 74,6% ở Nepan Tỷ lệ thiếu máu ở PNCT còn khá phổ biến đặc biệt ở các nước kém phát triển và đang phát triển Thiếu máu ở PNCT liên quan mật thiết đến mức sống của người dân WHO đã làm nghiên cứu so sánh mức thu nhấp và tỷ lệ thiếu máu ở các châu lục và thấy rằng mức thu nhập càng thấp thì tỷ lệ thiếu máu càng cao, đó là do tình trạng thiếu dinh dưỡng phổ biến ở các nước có nền kinh tế thấp kém.
Qua nghiên cứu này cũng như nghiên cứu của các tác giả khác cho thấy thiếu máu ở PNCT là một vấn đề phổ biến ở nước ta cũng như các nước đang phát triển.
Kết quả nghiên cứu trên 1789 trường hợp thai phụ bị thiếu máu đẻ tại BVĐKTƯ Thái Nguyên năm 2012 (bảng 3.1), phần lớn các trường hợp thiếu máu nhẹ (95,98%), thiếu máu trung bình chiếm 3,8%, chỉ có 0,22% là thiếu máu nặng.
Nghiên cứu của Lê Xuân Ngọc năm 1989 thiếu máu nhẹ là 99,2%,thiếu máu trung bình là 0,8% [28] Nghiên cứu của Trương Thúy Vinh năm
1991 thì 94% thiếu máu nhẹ, 6% thiếu máu trung bình [36] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Minh Yên năm 2001 tỷ lệ thiếu máu nhẹ là 94,1%, thiếu máu trung bình là 5,9% [38] Cả ba nghiên cứu trên không có trường hợp nào thiếu máu nặng.
Do tôi đã phân loại một số lượng lớn là toàn bộ bệnh án của thai phụ đẻ tại BVĐKTƯ Thái Nguyên năm 2012 (5391bệnh án) để tìm tỷ lệ thiếu máu và mức độ thiếu máu Lê Xuân Ngọc, Trương Thúy Vinh, Nguyễn Thị Minh Yên thống kê mức độ thiếu máu trên 300 mẫu nghiên cứu, cách chọn mẫu khác nhau.
Theo nghiên cứu của Phan Thị Ngọc Bích năm 2008 tại Bệnh viện Phụ sản Trương ương tỷ lệ thai phụ bị thiếu máu nhẹ là 94,5%, thiếu máu trung bình là 5,3% và thiếu máu nặng là 0,2% [2] Nghiên cứu của tôi tỷ lệ thai phụ bị thiếu máu nặng cao hơn nghiên cứu của Phan Thị Ngọc Bích có thể do các thai phụ đến từ tỉnh Thái Nguyên và một số tỉnh lân cận của vùng miền núi phía Bắc trình độ dân trí không đồng đều, phong tục tập quán khác nhau, điều kiện kinh tế khó khăn và khả năng tiếp cận dịch vụ y tế một số vùng sâu vùng xa hạn chế.
Thống kê tại một số quốc gia Châu Phi, trong nghiên cứu của Jackson
DJ ở Zaire năm 1991 ở PNCT tỷ lệ thiếu máu nặng là 3,7%, thiếu máu trung bình là 72% [60], nghiên cứu của Desalegn ở Ethiopia năm 1993 ở PNCT tỷ lệ thiếu máu nặng là 2,5%, thiếu máu trung bình là 74,3% [50] Những tỷ lệ này phần nào đã phản ánh về điều kiện kinh tế, dinh dưỡng và chế độ chăm sóc thai sản thấp kém tại các quốc gia này.
4.1.3 Đặc điểm các chỉ số hemoglobin, số lượng hồng cầu, hematocrit
Từ kết quả nghiên cứu (bảng 3.3) cho thấy các chỉ số huyết học ở thai phụ thiếu máu đều thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với thai phụ không thiếu nghiên cứu của một số tác giả khác.
Bảng 4.3 So sảnh chỉ số Hb, HC, Hct giữa hai nhóm thai phụ thiếu máu và không thiếu máu với các tác giả
Nhóm Nhóm thiếu máu Nhóm không thiếu máu
Hb trung HC trung Hb trung HC trung Hct
Hct trung bình trung bình (g/l) bình bình (l/l) bình (g/l)
Tác giả (triệu/mm 3 ) (triệu/mm 3 ) bình (l/l)
Một số yếu tố nguy cơ tới thiếu máu thai phụ
Tuổi của thai phụ được phân bố từ 16 đến 45 tuổi.
Tuổi của bà mẹ luôn là một vấn đề được các nhà sản khoa quan tâm. Tuổi mẹ liên quan đến sự hoàn thiện hay suy giảm chức năng các cơ quan trong cơ thể mẹ, nó ảnh hưởng lớn đến quá trình mang thai và tác động đến sự phát triển của thai Nếu phân chia tuổi của thai phụ thành 6 nhóm tuổi với khoảng cách là 5 năm giữa các nhóm tuổi theo quy định phân tầng tuổi Nhóm thai phụ nhóm dưới 20 tuổi và trên 40 tuổi là hai nhóm tuổi có tỷ lệ thiếu máu cao nhất (51,6% và 36,9%) Nhóm tuổi từ 25 - 29 tuổi có tỷ lệ thiếu máu thấp nhất (31,8%).
Từ kết quả nghiên cứu ở bảng 3.4 cho thấy:
Nhóm tuổi dưới 20 tuổi sự phát triển của cơ thể chưa hoàn thiện để đảm bảo cho chức năng sinh sản Ở lứa tuổi này kiến thức về chăm sóc thai sản chưa tốt, điều kiện về kinh tế và dinh dưỡng hạn chế, nhiều trường hợp sinh đẻ ngoài ý muốn đã gây ảnh hưởng không tốt đến sức khỏe người mẹ và trẻ sơ sinh Vì vậy tỷ lệ thiếu máu cao nhất ở nhóm tuổi này
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Minh Yên năm 2001 cho thấy tỷ lệ thiếu máu cao nhất (68%) ở nhóm thai phụ từ 15 - 20 tuổi [38].
Nghiên cứu của Phan Thị Ngọc Bích năm 2008 cho thấy tỷ lệ thiếu máu cao nhất (54,3%) ở nhóm thai phụ dưới 20 tuổi [2].
Nghiên cứu của Brock N.R và cộng sự trên 615 thai phụ tại Nam Malawi năm 2000 cho thấy tỷ lệ thiếu máu ở độ tuổi 10 - 19 tăng cao [45].
Nhóm thai phụ trên 40 tuổi có tỷ lệ thiếu máu cao sau nhóm dưới 20 tuổi, tôi cho rằng ở nhóm tuổi này chức năng của các cơ quan trong cơ thể người mẹ đã suy giảm, khả năng sức khỏe sinh sản kém cộng thêm bệnh tật vì thế thiếu máu ở nhóm tuổi này cao Kết quả này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Minh Yên năm 2001, tỷ lệ thiếu máu ở nhóm thai phụ 40 - 45 cao thứ 2 trong nghiên cứu (66,7%) [38] và Phan Thị Ngọc Bích năm 2008, tỷ lệ thiếu máu ở thai phụ trên 40 tuổi cao thứ 2 trong nghiên cứu (40%) [2]. Ở những nhóm tuổi còn lại, tỷ lệ thiếu máu giảm tương ứng trong độ tuổi từ 35 - 39, 20 - 24, 30 - 34 và thấp nhất trong độ tuổi 25 - 29 Trong độ tuổi này cơ thể phát triển hoàn chỉnh phù hợp cho sinh đẻ, kiến thức về chăm sóc và dinh dưỡng, điều kiện kinh tế xã hội cũng như vị trí công tác ổn định làm giảm đáng kể tỷ lệ thiếu máu của thai phụ ở độ tuổi này.
Sử dụng kiểm định χ 2 để so sánh sự khác biệt về nguy cơ thiếu máu giữa các nhóm tuổi, giá trị p < 0,001 đã thể hiện sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm tuổi này Để đề phòng thiếu máu cần phải có những chính sách và chiến lược phù hợp trong chương trình chăm sóc sức khỏe sinh sản, chủ động kết hôn và sinh con phù hợp, chăm sóc và và dinh dưỡng tốt trước , trong và sau khi sinh.
4.2.2 Trình độ học vấn của thai phụ
Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.5 cho thấy tỷ lệ thiếu máu cao nhất trong nhóm thai phụ có trình độ tiểu học và trung học (36,5%) và thấp nhất là nhóm thai phụ có trình độ đại học và sau đại học (32%).
Nghiên cứu này cho thấy, tỷ lệ thiếu máu ở thai phụ có trình độ tiểu học và trung học cơ sở cao nhất Các thai phụ có trình độ thấp thường liên quan đến điều kiện sinh hoạt khó khăn, đời sống phải bươn trải, lao động vất vả, ít hiểu biết về sức khỏe, bệnh tật, vệ sinh và chăm sóc thai nghén kém, ít được tiếp cận và cập nhật những kiến thức xã hội, đặc biệt là các dịch vụ liên quan đến chăm sóc sức khỏe sinh sản…là những yếu tố không chỉ làm tăng nguy thiếu máu trong thời kỳ có thai mà ngay cả bản thân sản phụ sau đẻ cũng có nhiều lúng túng khi có vấn đề cần can thiệp chăm sóc sức khỏe.
Thực trạng về trình độ học vấn và sự khác nhau về trình độ học vấn ảnh hưởng trực tiếp đến sự hiểu biết, mức độ tiếp cận và sự thay đổi hành vi Đây là một yêu cầu đối với công tác thông tin giáo dục truyền thông về chăm sóc sức khỏe nói chung, chăm sóc sức khỏe sinh sản nói riêng cho từng nhóm đối tượng cần phải cụ thể, thực tế, dễ hiểu và tiêu chuẩn hóa để họ dễ cập nhật và thực hiện.
4.2.3 Nghề nghiệp của thai phụ
Chế độ lao động , nghỉ ngơi hợp lý và tinh thần thoải mái của người mẹ ảnh hưởng trực tiếp đến thai nhi Khi có thai nên lao động chân tay và trí óc một cách điều độ, bình thường, tránh mệt nhọc quá sức [3].
Khi có thai nếu lao động quá sức, đặc biệt là những sản phụ có tiền sử sẩy thai, đẻ non hoặc cơ thể yếu mệt dễ dẫn đến tử cung hay bị co cứng, thai có thể nhỏ yếu [4].
Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.6 cho thấy tỷ lệ thiếu máu cao nhất ở nhóm thai phụ làm ruộng (38,7%) và thấp nhất ở nhóm thai phụ cán bộ (27,5%) Nhóm thai phụ là công nhân và các nghề khác tỷ lệ thiếu máu tương ứng là (33,7%) và (34,0%).
Nghiên cứu này cho thấy, tỷ lệ thiếu máu ở thai phụ làm ruộng có tỷ lệ cao nhất vì với điều kiện vật chất, kinh tế còn khó khăn, công việc nặng nhọc, kiến thức chăm sóc thai sản còn thiếu…Mặt khác họ lại là người lao động trực tiếp trên đồng ruộng, thói quen trong sinh hoạt không đảm bảo vệ sinh, điều kiện bảo hộ lao động không tốt dẫn đến tình trạng nhiễm giun sán, bệnh tật cũng là những nguyên nhân làm tăng thiếu máu ở nhóm thai phụ này.
Nghiên cứu của Phan Thị Ngọc Bích năm 2008 cho thấy tỷ lệ thiếu máu ở nhóm thai phụ làm ruộng cao nhất (46,15%), thấp nhất ở nhóm cán bộ công nhân viên (20,84%) và nguy cơ thiếu máu của thai phụ có sự khác biệt rõ rệt giữa các nhóm nghề nghiệp (p < 0,01) [2].
Nghiên cứu của Belachew T và cộng sự tại Ethiopia năm 2005 cho thấy những thai phụ có tiền sử nhiễm giun móc có tỷ lệ thiếu máu cao gấp 2 lần những thai phụ không có tiền sử mắc bệnh này, những thai phụ không đi giầy dép trong sinh hoạt và lao động tỷ lệ thiếu máu cao gấp 3 lần [43]. Ở nhóm thai phụ là cán bộ công chức, đây là nhóm mà điều kiện về dinh dưỡng, vật chất tốt hơn, hiểu biết đầy đủ hơn về chăm sóc thai sản và cũng dễ dàng tiếp cận cận dịch vụ y tế, được uống các yếu tố vi lượng như sắt, calci, acid folic trong quá trình mang thai, do đó tỷ lệ thiếu máu ở nhóm này thấp.
Nghiên cứu của Agarwal KN và cộng sự năm 2006 tại Ấn Độ cho thấy có sự khác biệt về nghề nghiệp của thai phụ và nguy cơ thiếu máu [39].
So sánh với các tác giả trên, kết quả nghiên cứu của tôi cũng tương tự cho thấy nhóm thai phụ lao động chân tay có nguy cơ thiếu máu hơn nhóm thai phụ lao động trí óc.
Các thai phụ lao động chân tay thường liên quan đến công việc nặng nhọc, vất vả, thiếu ăn, thiếu hiểu biết, không có điều kiện chăm sóc và quản lý thai nghén Thực tế các thai phụ làm ruộng ở nông thôn ngoài thời gian làm mùa họ còn phải làm thêm nhiều công việc nặng nhọc khác như: trồng rau màu, buôn bán, vận chuyển bằng xe thồ, gánh vác, tiếp xúc với phân bón, hóa chất…Hơn nữa nghề nghiệp tác động trực tiếp đến thu nhập kinh tế, các thai phụ làm ruộng có những khó khăn trong cuộc sống hơn các tầng lớp khác, thậm trí họ còn thiếu ăn vì vậy dẫn đến hậu quả thiếu máu trong thời gian mang thai.
4.2.4 Khu vực sinh sống của thai phụ
Một số ảnh hưởng của thiếu máu đối với sản phụ và trẻ sơ sinh trong, sau đẻ
4.3.1 Thiếu máu mẹ và phương pháp đẻ
Phân tích kết quả nghiên cứu ở bảng 3.13 không tìm thấy sự khác biệt về cách thức đẻ giữa hai nhóm thai phụ thiếu máu và không thiếu máu.
Tuy nhiên theo nghiên cứu của Nguyễn Viết Trung năm 2003 cho thấy:nhóm thai phụ thiếu máu tỷ lệ đẻ thường thấp (34%), đẻ khó (mổ lấy thai, đẻ đường âm đạo có can thiệp) cao hơn (66%), nhóm thai phụ không thiếu máu tỷ lệ tương ứng là 48,58% và 51,32% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 [33].
Kết quả trong nghiên cứu của tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu của Phan Thị Ngọc Bích năm 2008 Theo Phan Thị Ngọc Bích tỷ lệ đẻ thường, mổ lấy thai, đẻ đường âm đạo ở nhóm thai phụ thiếu máu là: 50,5%, 46,6%, 2,9% và ở nhóm thai phụ không thiếu máu là: 52,5%, 43,7%, 3,8% Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) [2].
Nghiên cứu của Brock năm 2000 trên 615 thai phụ thấy rằng tỷ lệ mổ lấy thai tăng ở nhóm thai phụ bị thiếu máu [45].
Năm 1998 Trung tâm dự phòng và kiểm soát bệnh Mỹ khuyến cáo: những thai phụ bị thiếu máu thiếu sắt quá trình chuyển dạ khó khăn [46].
4.3.2 Thiếu máu trước đẻ và chảy máu truyền máu trong, sau đẻ
Bình thường trong một cuộc đẻ lượng máu mất dưới 300 ml được coi là không chảy máu sau đẻ Với những thai phụ không bị thiếu máu trước đẻ lượng máu mất này không ảnh hưởng đến sức khỏe người mẹ Với những thai phụ bị thiếu máu trong quá trình mang thai, lượng máu mất này cộng với tình trạng thiếu máu sẵn có càng làm tăng thêm mức độ thiếu máu.
Kết quả nghiên cứu tại bảng 3.14 và 3.15 cho thấy tỷ lệ chảy máu trong và sau đẻ trong nhóm thai phụ bị thiếu máu trước đẻ là 8,3%, trong nhóm thai phụ không thiếu máu trước đẻ là 6,3% Nguy cơ bị cháy máu trong và sau đẻ ở nhóm thai phụ bị thiếu máu trước đẻ cao gấp 1,36 lần so với nhóm thai phụ không bị thiếu máu, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (95% CI: 1,04 - 1,84). Nguy cơ phải truyền máu của nhóm thai phụ bị thiếu máu cao gấp 4,72 lần so với nhóm thai phụ không bị thiếu máu, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (95% CI: 1,81 - 12,34).
Kết quả nghiên cứu của tôi phù hợp với nghiên cứu của Phan Thị NgọcBích năm 2008 Theo Phan Thị Ngọc Bích tỷ lệ cháy máu trong và sau đẻ trong nhóm thai phụ bị thiếu máu trước đẻ là 4,0%, trong nhóm thai phụ không thiếu máu trước đẻ là 1,2% Nguy cơ bị cháy máu trong và sau đẻ ở nhóm thai phụ bị thiếu máu trước đẻ cao gấp 3,344 lần so với nhóm thai phụ không bị thiếu máu, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (95% CI: 1,781 - 6,279). Nguy cơ phải truyền máu của nhóm thai phụ bị thiếu máu cao gấp 3,81 lần so với nhóm thai phụ không bị thiếu máu, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (95% CI: 1,51 - 9,86) [2].
Nghiên cứu của Engstom JI tại Chicago năm 1994 cho thấy tai biến chảy máu sau đẻ có liên quan đến thiếu máu khi có thai [54].
4.3.3 Thiếu máu mẹ và đẻ non
Thiếu máu mẹ là tình trạng phổ biến trong sản khoa, đặc biệt là những quốc gia chậm và đang phát triển Đã có nhiều công trình nghiên cứu khẳng định thiếu máu mẹ làm tăng nguy cơ cho trẻ sơ sinh, trong đó có đẻ non.
Kết quả nghiên cứu tại bảng 3.16 cho thấy nhóm thai phụ bị thiếu máu tỷ lệ đẻ non là 13%, nhóm thai phụ không thiếu máu tỷ lệ đẻ non là 7,8% Nguy cơ đẻ non ở nhóm thai phụ bị thiếu máu cao gấp 1,76 lần so với nhóm thai phụ không bị thiếu máu, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (95% CI: 1,36 - 2,28).
Nghiên cứu của Phan Thị Ngọc Bích năm 2008 tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương cho thấy thấy nhóm thai phụ bị thiếu máu tỷ lệ đẻ non là 21,8%, nhóm thai phụ không thiếu máu tỷ lệ đẻ non là 12,3% Nguy cơ đẻ non ở nhóm thai phụ bị thiếu máu cao gấp 1,99 lần so với nhóm thai phụ không bị thiếu máu, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (95% CI:1,54 - 2,57) [2].
Nghiên cứu của Arturo M năm 1996 tại Venezuela cho thấy nguy cơ đẻ non ở phụ nữ có thai bị thiếu máu cao gấp 1,7 lần so với phụ nữ có thai không thiếu máu (95% CI:1,18 - 2,57) [42].
Nghiên cứu của Huch R năm 1999 tại Zurich cho thấy khi lượng hemoglobin dưới 110g/l, đặc biệt dưới 100g/l tỷ lệ đẻ non tăng lên rõ rệt [58].
Nghiên cứu của Levy A năm 2005 tại Israel cho thấy nguy cơ đẻ non ở thai phụ bị thiếu máu cao gấp 1,2 lần so với thai phụ không bị thiếu máu (95% CI: 1,1 - 1,2) [64].
Kết quả nghiên cứu của tôi tương đương với kết quả nghiên cứu của Arturo M tại Venezuela, thấp hơn kết quả nghiên cứu của Phan Thị Ngọc Bích tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, cao hơn kết quả nghiên cứu của Levy A tại Israel.
4.3.4 Thiếu máu mẹ và trọng lượng trẻ sơ sinh
Kết quả nghiên cứu tại bảng 3.17 cho thấy nhóm thai phụ bị thiếu máu cớ tỷ lệ trẻ sơ sinh nhẹ cân là 12,7%, nhóm thai phụ không bị thiếu máu tỷ lệ trẻ sơ sinh nhẹ cân là 9%, nguy cơ sinh trẻ nhẹ cân ở nhóm thai phụ bị thiếu máu cao gấp 1,47 lần so với nhóm thai phụ không bị thiếu máu, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (95% CI: 1,14 - 1,89).
Kết quả nghiên cứu tại bảng 3.18 cho thấy có sự khác biệt rõ rệt giữa trọng lượng sơ sinh được sinh ra từ hai nhóm thai phụ thiếu máu và không thiếu máu (p