Nghiên cứu thực trạng và một số yếu tố liên quan đến trẻ sơ sinh đủ tháng quá cân đẻ tại bệnh viện gang thép thái nguyên

1 BỘYTẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC THÁI NGUYÊN NGUYỄN THỊ QUỐC HIỀN NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TRẺ SƠ SINH ĐỦ THÁNG QUÁ CÂN ĐẺ TẠI BỆNH VIỆN GANG THÉP THÁI NGUYÊN LUẬN ÁN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II Chuyên ngành: Sản khoa Mã số: CK 62.72.13.03 HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: GS.TSKH NGUYỄN ĐỨC VY Thái Nguyên, năm 2011 ĐẶT VẤN ĐỀ Thai nghén sinh đẻ chức sinh lý quan trọng người phụ nữ Cân nặng trẻ sinh thể phát triển thai buồng tử cung Cân nặng sinh trẻ có vai trị quan trọng đời sống trẻ trẻ thay đổi môi trường sống từ buồng tử cung mơi trường bên ngồi, yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến phát triển thể chất tinh thần vận động trẻ sau ảnh hưởng không nhỏ đến tỷ lệ tử vong, tỷ lệ mắc bệnh thời kỳ chu sinh Đã có nhiều nghiên cứu thai chậm phát triển tử cung sơ sinh nhẹ cân nhiên vấn đề SSQC lại chưa quan tâm cách thỏa đáng tỷ lệ tử vong biến chứng cho bà mẹ em bé trường hợp SSQC công bố số nghiên cứu Trẻ có cân nặng tốt tiền đề giúp trẻ phát triển sau trường hợp đẻ SSQC xảy nhiều nguy cho bà mẹ trẻ sơ sinh việc phát đánh giá yếu tố liên quan đến trường hợp đẻ SSQC có ý nghĩa quan trọng việc chăm sóc quản lý thai nghén tiên lượng đẻ Trọng lượng trung bình trẻ SS Việt Nam 3000gr  200gr Khi thai có trọng lượng ≥ 3500gr đẻ gọi thai to Sơ sinh đủ tháng cân trường hợp đẻ đủ tháng có trọng lượng ≥ 3500gr [3] Theo thống kê quốc gia Hoa Kỳ tỷ lệ đẻ sơ sinh cân nặng ≥ 4000gr 10,2% năm 1996 9,2% năm 2002 [26] Ở Canada tỷ lệ 10% [25] Đan Mạch 15%[37] Nghiên cứu Matthew M [50]về yếu tố nguy SSQC hậu lâm sàng 350.311 thai phụ người mẹ đẻ SSQC thường có yếu tố nguy liên quan tiền sử đái tháo đường từ trước đái tháo đường xuất mang thai, béo phì tăng cân nhiều mang thai tỷ lệ phải can thiệp phẫu thuật mổ lấy thai cao Các biến chứng chuyển dạ: Ngôi bất thường, chảy máu, sang chấn đường sinh dục cao nhóm phụ nữ đẻ có trọng lượng trung bình Mặt khác trẻ SS có cân nặng cao hay gặp số yếu tố liên quan sang chấn đẻ, ngạt, hạ đường máu Theo Vũ Thị Duyên [5] hai năm từ 2002 - 2003 nghiên cứu 7615 trẻ sơ sinh bệnh viện Phụ sản Hà Nội có 212 trẻ có cân nặng ≥ 4000gr chiếm tỷ lệ 2,78% Theo Phạm Thị Quỳnh Hoa [7] năm 2007 tỷ lệ trẻ SSQC theo tuổi thai Bệnh viện Phụ sản Trung ương 15,38% Trong năm gần Việt Nam với phát triển kinh tế xã hội đời sống người dân cải thiện gia đình có từ - việc chăm sóc quản lý thai nghén tốt hơn, trọng lượng trẻ sơ sinh có xu hướng tăng so với thập kỷ trước Nguy có thai chuyển trường hợp SSQC tăng lên việc quản lý thai nghén tốt phát điều trị sớm yếu tố nguy dự đoán trọng lượng thai trước sinh, phân tuyến đẻ góp phần làm giảm biến chứng sau đẻ phía mẹ thai cho trường hợp SSQC Xuất phát từ tình hình thực tế tầm quan trọng vấn đề SSQC tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu thực trạng số yếu tố liên quan đến sơ sinh đủ tháng cân đẻ Bệnh viện Gang thép từ tháng 6/2010 đến tháng 6/2011" nhằm mục tiêu sau: Xác định tỷ lệ sơ sinh đủ tháng cân số yếu tố liên quan đến sơ sinh đủ tháng cân Nhận xét cách đẻ số biến chứng đẻ sơ sinh đủ tháng cân Chương TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa Có nhiều thuật ngữ khái niệm SSQC: thai phát triển mức tử cung (Macrosomia), sơ sinh thừa cân (excessive birth weight) Tiêu chuẩn để đánh giá SSQC khác tùy theo khu vực thời gian nghiên cứu Sơ sinh cân: trẻ sơ sinh có trọng lượng thơ sinh mức bình thường Ở Việt Nam gọi SSQC đẻ thai có trọng lượng ≥ 3500gr [4] Ở nước phát triển SSQC thai có trọng lượng ≥ 4000gr ≥ 4500gr 1.2 Phân loại sơ sinh cân Dựa theo kích thước phần trẻ sơ sinh SSQC chia làm loại [3] - Sơ sinh to toàn bộ: kích thước trẻ tăng cách cân đối gọi sơ sinh mập - Sơ sinh to phần: phần trẻ phát triển mức: đầu to, bụng to loại thường bệnh lý dị dạng trầm trọng trẻ sơ sinh: não úng thủy, phù rau thai 1.3 Tỷ lệ sơ sinh cân * Tỷ lệ SSQC giới: tỷ lệ thai to phân bố khác nước, nước phát triển tỷ lệ thai to cao nước phát triển Hoa Kỳ tỷ lệ đẻ SS cân nặng > 4000gr 10,2% năm 1996 9,2% năm 2002[26] Ở Canada tỷ lệ 10% [25] Đan Mạch 15%[36] Ở Đức nghiên cứu Rasmussen năm 1993 tỷ lệ thai > 4000gr 15% tỷ lệ có xu hướng tăng [54] Một nghiên cứu Vert.M[47] Cộng hòa Séc nghiên cứu 7156 trường hợp trẻ SS sinh từ năm 2000-2004 thấy tỷ lệ trẻ SS có trọng lượng > 4000gr 10,8% Ở nước phát triển tỷ lệ SSQC theo tuổi thai 2,6% (năm 1970-1979), 6,9% (năm 1980-1989) 13,20% (năm 1990-1999) [46] Tại Nigieria tác giả CI Kacmanu [43]nghiên cứu 9970 trường hợp trẻ SS sinh thấy có 2,5% trường hợp trẻ SS > 4500gr Tại Oman nghiên cứu Matthew M [50] từ 1/2001 - 2/2002 tỷ lệ thai > 4000gr 3,75% * Ở Việt Nam nghiên cứu sơ sinh cân đề cập đến chưa nhiều, nghiên cứu tập trung đánh giá tỷ lệ yếu tố nguy theo trọng lượng thô sinh Theo nghiên cứu Vũ Thị Duyên [5] tỷ lệ thai có trọng lượng ≥ 4000gr Bệnh viện Bạch Mai năm 2004 2,78% Nghiên cứu Lê Thị Yến [17] năm 2002 Bệnh viện Phụ Sản Trung ương có 278 trẻ sinh có trọng lượng ≥ 4000gr chiếm tỷ lệ 2,6% Một nghiên cứu thai ngày sinh Huỳnh Thị Bích Ngọc [11] Bệnh viện Phụ Sản Trung ương 13,2% thai đủ tháng 22,2% thai ngày sinh Nghiên cứu Radsapho Buasay Khăm tỷ lệ đẻ SS ≥ 4000gr Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 1996 1,27% năm 2006 2,09% [14] Gần nghiên cứu Phạm Thị Quỳnh Hoa [7] tỷ lệ SSQC theo tuổi thai năm 2007 Bệnh viện Phụ Sản Trung ương 15,38% Tại Thái Nguyên Bệnh viện Gang Thép chưa có nghiên cứu tỷ lệ yếu tố nguy đến SSQC 1.4 Sự thụ thai phát triển trứng, phần phụ trứng Theo giảng sản khoa [3] thụ tinh phát triển trứng phần phụ trứng qua giai đoạn sau: 1.4.1 Sự thụ tinh Sự thụ tinh kết hợp tế bào đực tinh trùng với tế bào noãn để trở thành tế bào có khả phát triển nhanh trứng 1.4.2 Sự di chuyển trứng - Sau thụ tinh 1/3 ngồi vịi tử cung, trứng tiếp tục di chuyển vòi tử cung để đến làm tổ buồng tử cung Thời gian di chuyển từ đến ngày, phần eo trứng di chuyển nhanh phần bóng vịi tử cung, trứng di chuyển nhờ có chế: nhu động vịi vòi tử cung, hoạt động nhung mao niêm mạc vịi tử cung, luồng chất dịch chảy từ phía loa vòi tử cung buồng tử cung Nội tiết tố buồng trứng có tác dụng điều chỉnh co bóp vịi trứng, estrogen progestron có ảnh hưởng đến nhu động vòi tử cung Trên đường di chuyển trứng phân bào nhanh từ tế bào mầm phân chia thành hai tế bào mầm, thành bốn tế bào mầm Sau lại phân chia thành tế bào mầm: Gồm tế bào mầm to tế bào mầm nhỏ Sau nhiều lần phân chia trở thành phơi dâu có 16 tế bào vào ngày thứ thứ kể từ phóng nỗn Các tế bào mầm nhỏ phát triển nhanh bao quanh lớp tế bào mầm to tạo thành ni, có tác dụng ni dưỡng bào thai Các tế bào mầm to nằm thành thai, sau phát triển thành thai nhi Trứng di chuyển vào đến buồng tử cung tự buồng tử cung vài ngày trước làm tổ 1.4.3 Sự làm tổ Trứng tiếp xúc với niêm mạc tử cung vào ngày thứ đến ngày thứ 8, tức ngày thứ 20 đến ngày thứ 22 vòng kinh Lúc niêm mạc tử cung phát triển đầy đủ để chuẩn bị đón nhận trứng làm tổ Trứng tiết chất men làm tiêu lớp biểu mô lớp niêm mạc tử cung để tiến vào lớp sâu niêm mạc Sau 12 ngày trứng làm tổ xong, trung sản mạc biệt hóa thành hai lớp tế bào (lớp hội bào lớp tế bào Langhans) hình thành gai rau Trứng làm tổ vùng đáy tử cung mặt sau nhiều mặt trước tử cung 1.4.4 Sự phát triển trứng phần phụ Sau thụ tinh trứng phân chia nhanh để cấu tạo thành thai phần phụ thai Về phương diện tổ chức trình phát triển trứng chia làm phần: phần trứng sau trở thành thai, phần trứng sau trở thành phần phụ thai để giúp cho phát triển thai Về phương diện thời gian trình phát triển trứng chia làm thời kỳ: thời kỳ xếp tổ chức lúc thụ tinh đến hết tháng thứ Thời kỳ hoàn chỉnh tổ chức tháng thứ đến đủ tháng 1.5 Tính chất thai nhi đủ tháng [2] Thai nhi đủ tháng có cấu tạo giải phẫu gần giống người lớn, sinh lý tuần hồn hơ hấp có điểm khác so với người lớn Thai đủ tháng có cân nặng trung bình từ 3000gr ± 200gr, có chiều dài trung bình 48 - 50cm Các kích thước, trọng lượng tư thai nhi buồng tử cung yếu tố góp phần định cho đẻ 1.5.1 Sinh lý thai nhi đủ tháng Thai sống tử cung phụ thuộc hoàn toàn vào người mẹ qua hệ tuần hồn tử cung rau sinh lý máy hơ hấp, tuần hồn có điểm khác so với người lớn 1.5.1.1 Tuần hồn Tim có buồng tâm nhĩ thông với lỗ Botal, động mạch phổi thông với động mạch chủ ống động mạch Từ động mạch chậu tách động mạch rốn theo dây rau vào bánh rau, máu đỏ từ mao mạch tua rau trở nuôi dưỡng thai nhi qua tĩnh mạch rốn Chu kỳ tuần hoàn sau: Máu đỏ từ gai rau mang chất dinh dưỡng ô xy vào thai nhi tĩnh mạch rốn Khi tới tĩnh chủ máu đỏ pha trộn với máu đen từ nửa thể, để đổ vào tĩnh mạch chủ Đến tâm nhĩ phải máu phần xuống tâm thất phải để vào động mạch phổi, phần qua lỗ Botal sang tâm nhĩ trái Vì phổi chưa làm việc nên phần máu từ động mạch phổi theo ống động mạch đến động mạch chủ Động mạch chủ nhận máu từ tâm thất trái chảy ra, đem nuôi khắp thể đến động mạch hạ vị tách từ hai động mạch rốn đưa máu bánh rau để trao đổi chất Như vậy, hầu hết máu thai nhi pha trộn, nồng độ bão hịa xy thấp Sau thai nhi sổ gọi tẻ sơ sinh, cuống rốn cắt rau đình chức phận Trẻ sơ sinh bắt đầu thở, phổi bắt đầu hoạt động, tiểu tuần hoàn bắt đầu làm việc, lỗ botal đóng lại, ống động mạch teo đi, mạch máu rốn ống Arantius làm việc Trẻ sơ sinh bắt đầu sống với hệ tuần hoàn vĩnh viễn giống người lớn 1.5.1.2 Hô hấp Thai nhi nằm tử cung sử dụng ô xy máu người mẹ nhờ trao đổi qua rau thai Phổi chưa hoạt động nên xẹp, đặc, thả xuống nước chìm Cacbonic từ tế bào thai nhi chuyển vào gai rau thải vào hồ huyết để máu người mẹ Máu từ tĩnh mạch rốn đến thai nhi có xy nên mang màu đỏ, trái lại máu động mạch rốn đen có chứa cacbonic Sự trao đổi xy cacbonic qua gai rau chênh lệch nồng độ máu mẹ máu định, người mẹ bị ngạt thai nhi nhường xy cho mẹ chết trước Nhưng thai nhi sử dụng xy nên khả chịu đựng thiếu ô xy thai nhi cao Máu động mạch thai thường bão hịa khoảng 75% xy Vì trường hợp mẹ bị chết cách đột ngột (do tai nạn ) thai nhi sống thêm thời gian người ta đặt vấn đề phẫu thuật nhanh để cứu thai nhi sau mẹ chết vòng 15 phút Tuy vậy, thai nhi bị thiếu ô xy có hậu quả: - Đầu tiên toan khí ứ động cabonic, sau bị toan chuyển hóa thừa acid lactic - Thiếu xy gây tượng tập trung tuần hoàn co mạch ngoại biên nội tạng để tập trung máu vào phận quan trọng não, tim Tình trạng thiếu ô xy làm tăng nhu động ruột tống phân xu vào nước ối Vì vậy, nước ối có lẫn phân su triệu chứng quan trọng suy thai 1.5.1.3 Tiêu hóa Khi cịn bụng mẹ, thai nhi nhận chất dinh dưỡng mẹ từ bánh rau, thẩm thấu qua thành gai rau Bộ máy tiêu hóa có hoạt động chút ống tiêu hóa có phân su chất dịch sánh đặc, có chứa chất nhầy niêm mạc dày, ruột, mật, nước ối thai uống vào tế bào bong từ đường tiêu hóa 1.5.2 Nhu cầu phát triển thai bình thường [9] 1.5.2.1 Bánh rau Trong thời kỳ mang thai bánh rau hoạt động hệ thống quan hồn chỉnh Bánh rau khơng đơn hàng rào bảo vệ mà cịn thực chức hơ hấp, tiêu hóa, nội tiết cho thai Bánh rau có ba chức chính: - Trao đổi chất dinh dưỡng chất cặn bã mẹ thai, đảm bảo cho thai sống phát triển 10 - Sản xuất tiết hormon rau thai giúp người mẹ thích nghi với tình trạng thai nghén - Duy trì hàng rào miễn dịch Sự phát triển thai phụ thuộc vào trao đổi chất mẹ qua rau thai Khả trao đổi chất mẹ co tốt hay khơng cịn tùy thuộc vào cấu trúc tình trạng gai rau Cơ chế trao đổi chất gồm nhiều cách: - Cơ chế khuyếch tán: dựa vào khác biệt nồng độ chất thay đổi có trọng lượng phân tử < 600 đơn vị dalton - Cơ chế khuyếch tán gia tăng: nhờ yếu tố chuyên chở ion canxi, ion clo , chế tiêu thụ nhiều lượng tế bào - Cơ chế vận chuyển chủ động - Hoạt động thực bào Nhờ chế hoạt động trao đổi chất hai hệ tuần hoàn mẹ diễn cách liên tục Lưu lượng tuần hoàn máu mẹ 600ml/phút lưu lượng tuần hồn máu thai 70 - 200ml/phút Sự trao đổi chất khí xảy theo chế khuyếch tán đơn thuần, tùy theo áp suất khí hịa tan máu mẹ thai Ơ xy có nồng độ cao máu mẹ vận chuyển sang thai, hemoglobin máu thai nhi có đặc tính thu nhận xy dễ dàng Khí cabonic vận chuyển từ máu thai nhi sang máu mẹ theo chế Nước chất điện giải qua thai nhờ chế thẩm thấu, bánh rau cịn có khả dự trữ sắt canxi cuối thời kỳ thai nghén Protein từ mẹ qua rau thai phụ thuộc vào kích thước phân tử albumin gamma globulin, vận chuyển có hiệu