TỔNG QUAN 3
Đái tháo đường
1.1.1 Dịch tễ học Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hoá glucid mạn tính, được đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose máu và các rối loạn chuyển hoá glucid, lipid, protid và thường kết hợp giảm tuyệt đối hay tương đối về tác dụng và sự tiết insulin [10], [52]. Đái tháo đường có tỉ lệ ngày càng tăng ở các quốc gia công nghiệp hoá và các nước đang phát triển, trong số đó có hơn 90% là ĐTĐ týp 2 Sự bùng nổ của ĐTĐ týp 2 và những biến chứng của bệnh đang là thách thức lớn với cộng động Theo một thông báo của Hiệp hội Đái tháo đường Quốc tế (IDF), năm 1994 cả thế giới có 110 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, năm 2000 có 151 triệu, năm 2006 có 246 triệu người mắc bệnh ĐTĐ Còn theo Tổ chức Y tế thế giới, năm 2025 sẽ có 300-330 triệu người mắc bệnh đái tháo đường, chiếm 5,4% dân số toàn cầu [trích từ 35].
- Năm 1991, tại Hà Nội, Phan Sỹ Quốc và Lê Huy Liệu điều tra cho thấy tỉ lệ ĐTĐ là 1,1% trong số dân trên 15 tuổi Năm 1999 – 2000, kết quả điều tra của Nguyễn Huy Cường cho thấy tỉ lệ ĐTĐ đã gia tăng đến 2,42% trong số dân trên 15 tuổi [trích từ 23].
- Năm 1993, tại Thành phố Hồ Chí Minh, Mai Thế Trạch và Diệp Thanh Bình thấy tỉ lệ mắc bệnh ĐTĐ là 2,5% dân số [trích từ 23].
- Năm 1996 ở Huế, Trần Hữu Dàng điều tra thấy tỉ lệ mắc bệnh đái tháo đường là 0,96% dân số [15].
-Tại Việt Nam, theo điều tra quốc gia về tình hình bệnh đái tháo đường và yếu tố nguy cơ được tiến hành trên cả nước năm 2002 – 2003, tỉ lệ đái tháo đường toàn quốc là 2,7% Tỉ lệ này có khác nhau giữa các khu vực, khu vực thành thị tỉ lệ ĐTĐ là 4.4% [7], [10].
1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường
- Theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới 1999, chẩn đoán xác định đái tháo đường khi có ít nhất một trong 3 tiêu chuẩn sau:
-Glucose máu lúc đói (sau bữa ăn cuối cùng 8h) ≥ 7,0 mmol/l.
- Glucose máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l kết hợp với các triệu chứng của đái tháo đường như uống nhiều, tiểu nhiều.
- Glucose máu sau 2 giờ làm nghiệm pháp tăng glucose máu ≥ 11,1 mmol/l [7], [10], [33].
1.1.3 Phân loại đái tháo đường
-Đái tháo đường týp 1: tế bào bêta bị huỷ, thường đưa đến thiếu insulin tuyệt đối.
- Đái tháo đường týp 2: kháng insulin kết hợp với thiếu insulin tương đối hoặc giảm tiết insulin.
- Các týp đái tháo đường đặc hiệu khác: giảm chức năng tế bào bêta, giảm hoạt tính insulin, bệnh lý tụy ngoại tiết, bệnh nội tiết khác
-Đái tháo đường ở phụ nữ có thai [10], [38].
1.1.4 Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường týp 2
Có hai yếu tố cơ bản đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường týp 2 Đó là sự đề kháng insulin và rối loạn bài tiết insulin. Ngoài ra còn có vai trò của yếu tố gen và môi trường.
- Rối loạn bài tiết insulin: ở người bình thường, khi glucose máu tăng sẽ xuất hiện bài tiết insulin sớm và đủ để có thể kiểm soát nồng độ glucose máu Đối với người bị ĐTĐ, bài tiết insulin với kích thích tăng glucose máu chậm hơn (không có pha sớm, xuất hiện pha muộn).
- Kháng insulin: ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2, insulin không có khả năng thực hiện những tác động của mình như ở người bình thường Khi tế bào không còn khả năng bài tiết insulin bù vào số lượng kháng insulin, glucose máu lúc đói sẽ tăng và xuất hiện đái tháo đường Kháng insulin chủ yếu ở hai cơ quan là gan và cơ.
- Sự đề kháng insulin: tăng sản xuất glucose ở gan, giảm thu nạp glucose ở ngoại vi, giảm thụ thể insulin ở các mô ngoại vi.
- Kháng insulin không chỉ đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ týp 2 mà còn là một trong số các yếu tố gây tăng huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ Kháng insulin gây tăng nồng độ insulin máu dẫn đến tăng hoạt động của hệ thần kinh giao cảm gây tăng huyết áp [10], [33], [35].
Cấu trúc và chức năng thận
Thận là cơ quan chủ chốt bảo đảm một số chức năng quan trọng của cơ thể như kiểm soát chuyển hoá nước và điện giải, điều hoà huyết áp và bài xuất các chất độc nội sinh và ngoại sinh ra khỏi cơ thể Đơn vị chức năng thận là nephron Mỗi thận có khoảng 1-2 triệu nephron Mỗi nephron gồm có một tiểu cầu thận và hệ thống ống thận (Hình 1) Cầu thận gồm một lưới mao mạch nhận máu từ các tiểu động mạch đến (xuất phát từ động mạch thận) và đưa máu ra khỏi cầu thận qua tiểu động mạch đi Thành mao mạch cầu thận đóng vai trò hàng rào hữu hiệu, nhờ màng lọc này dưới tác động của các áp lực lọc, cầu thận lọc tách các tế bào máu và các phân tử lớn khỏi nước và các phân tử nhỏ Chức năng này được gọi là siêu lọc của cầu thận, được đánh giá bằng mức lọc cầu thận (MLCT) trên lâm sàng MLCT bình thường biến đổi trong khoảng 80-120ml/phút [2], [6], [11].
Hình 1 Sơ đồ đơn vị thận (Nephron) [45]
Hình 2 trình bày thiết đồ cắt ngang cấu trúc của mao mạch cầu thận và hành rào mao mạch cầu thận Hàng rào mao mạch cầu thận chủ yếu gồm lớp lát trong là các tế bào nội mô, màng đáy và lớp bên ngoài là các tế bào biểu mô Tổ chức nâng đỡ hay còn gọi là vùng gian mạch bình thường không tham gia vào hàng rào mao mạch, song có thể tác động tới chức năng lọc khi thành phần này tăng lên như trong bệnh cầu thận do nhiều nguyên nhân khác nhau trong đó có bệnh cầu thận do đái tháo đường Các biến đổi bệnh lý trong cấu trúc và chức năng của hàng rào lọc được phản ánh bằng tình trạng biến đổi trong thành phần sinh hoá của dịch lọc qua cầu thận và một trong các thành phần quan trọng nhất trên lâm sàng là albumin Khi thành mao mạch cầu thận không bị tổn thương, các phân tử albumin không có mặt trong dịch siêu lọc và nước tiểu Đo mức bài xuất albumin được coi là một chỉ số hữu ích đánh giá tình trạng tổn thương của hàng rào cầu thận [6], [19].
Hình 2 Hàng rào mao mạch cầu thận [45]
* Sinh lý bài xuất albumin trong nước tiểu và microalbumin niệu
- Sinh lý bài xuất albumin trong nước tiểu: một lượng nhỏ albumin huyết tương được lọc qua cầu thận và được tái hấp thu trên 95% tại các ống thận nhờ một hiện tượng tích cực Albumin có đi được qua cầu thận hay không một phần phụ thuộc vào gradient áp lực tồn tại giữa buồng cầu thận và các mao mạch, mặt khác là bản thân màng lọc: bề mặt, kích thước các lỗ, điện tích Bình thường lượng albumin được bài xuất trong nước tiểu < 10mg/ngày [45], [62].
- Tổn thương màng lọc cầu thận sẽ làm cho lượng albumin xuất hiện nhiều hơn trong nước tiểu Bằng các phương pháp thông thường người ta chỉ đánh giá được khi có protein niệu ≥ 300mg/24h Để phát hiện sớm hơn tổn thương thận nhiều nha khoa học đã có những nghiên cứu để định lượng được albumin với hàm lượng < 300mg/24h Năm 1963 Keen và Chlouverakis là người đầu tiên sáng chế ra thử nghiệm miễn dịch phóng xạ đầu tiên cho phép phát hiện thấy các nồng độ nhỏ albumin trong nước tiểu Thuật ngữ micrroalbumin niệu (MAU) được sử dụng kể từ 1982 Xét nghiệm MAU cho phép phát hiện được lượng bài xuất albumin trong nước tiểu trong khoảng 30-300mg/24h Nó coi là công cụ chẩn đoán sớm biến chứng thận [10], [39], [62].
Những diễn biến tự nhiên của bệnh thận do ĐTĐ
Hầu hết bệnh nhận ĐTĐ týp 1 microalbumin xuất hiện trước khi có biến chứng lâm sàng về thận, như vậy MAU như là yếu tố dự đoán về tổn thương thận ở bệnh nhân ĐTĐ Những nghiên cứu gần đây cho thấy mối liên quan này cũng đúng với ĐTĐ týp 2, nhưng tiến triển của bệnh nhân nhóm này diễn ra từ từ, MAU có giá trị dự đoán về tử vong hơn là dự đoán về tiến triển của bệnh nhân ĐTĐ ở bệnh nhân týp 2 [10], [35].
Biến chứng thận do ĐTĐ (mà đặc trưng là prrotein niệu, tăng HA và suy giảm chức năng thận) gặp khoảng 40% bệnh nhân ĐTĐ týp 1, xảy ra khoảng 10-20 năm sau khi được chẩn đoán ĐTĐ, 25% bệnh nhân ĐTĐ týp 2 biến chứng thận sảy ra khoảng 5-10 năm sau khi được chẩn đoán ĐTĐ [35],
Tuy nhiên đối với ĐTĐ týp 2 không hoàn toàn chính xác vì thời gian bắt đầu bị bệnh không được xác định chắc chắn, hơn thế nữa ĐTĐ týp 2 thường có tăng HA đi trước, cũng chính vì vậy đã gặp rất nhiều khó khăn trong nghiên cứu, đánh giá sự xuất hiện tiến triển của biến chứng này trên lâm sàng.
Về tốc độ giảm hàng năm mức lọc cầu thận, các tác giả cho thấy mức lọc cầu thận ở bệnh nhân ĐTĐ týp 1 tốc độ giảm nhanh gấp 2 lần so với ĐTĐ týp 2 (1,1ml/phút ở týp 2 so với 2,4ml/phút/năm ở týp 1) Mức lọc cầu thận khi mới bắt đầu bị bệnh ĐTĐ đều tăng ở cả hai týp 1 và týp 2 ĐTĐ. Đối với ĐTĐ týp 1, mức lọc cầu thận bắt đầu giảm khi MAU khoảng 70microgam/phút [64] điều này không chắc chắn đối với ĐTĐ týp 2, có thể do bệnh nhân ĐTĐ týp 2 cùng tồn tại bệnh thận không do ĐTĐ, đặc biệt do bệnh nhân tăng HA, diễn biến biến chứng thận do tăng HA thường chậm so với biến chứng thận do ĐTĐ [37], [39]. Để đơn giản có thể chia ra các giai đoạn diễn biến tự nhiên biến chứng thận ở bệnh nhân ĐTĐ theo 3 giai đoạn sau đây cho cả týp 1 và týp 2.
-Giai đoạn sớm: giai đoạn rối loạn sinh học chức năng thận.
- Giai đoạn lâm sàng các triệu chứng protein niệu thường xuyên, dần dần đưa đến các giai đoạn suy thận.
Người ta cho rằng, về tổ chức học biến chứng thận do ĐTĐ gặp khoảng 96% ĐTĐ týp 1 có protein niệu, khoảng 85% ĐTĐ týp 2 vừa có protein niệu và bệnh lý võng mạc mắt đồng thời Năm 2000, Nguyễn Khoa Diệu Vân nghiên cứu giá trị của MAU trong chẩn đoán sớm bệnh cầu thận do ĐTĐ cho thấy: có mối liên qua chặt chẽ giữa MAU với mức độ tổn thương cầu thận qua sinh thiết [17], [45].
Những rối loạn chức năng sớm của thận
Khoảng 40% bệnh nhân ĐTĐ có tăng dòng máu qua thận và tăng
MLCT, MLCT > 135ml/phút/1,75m 2 Tăng mức lọc cầu thận xảy ra khi mới bắt đầu và trong quá trình phát triển của biến chứng này Mô hình thực nghiệm trên súc vật về bệnh ĐTĐ cho thấy rằng, những yếu tố huyết động, đặc biệt trong tiểu cầu thận đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển bệnh lý cầu thận Những ý nghĩa tiên lượng của hiện tượng tăng mức lọc cầu thận trên người đang được bàn cãi Một số công trình nghiên cứu cho thấy kết luận không thấy sự liên quan giữa tình trạng tăng lọc với sự tiến triển của protein niệu, với tăng HA, những công trình khác lại cho thấy sự liên qua rõ rệt Tuy nhiên cả 2 nhóm nghiên cứu có những kết luận ngược nhau này đều ghi nhận hiện tượng suy giảm với tốc độ nhanh MLCT ở bệnh nhân ĐTĐ có hiện tượng tăng lọc [10], [35], [63].
Một số rối loạn chuyển hoá xảy ra ở bệnh nhân ĐTĐ làm tăng lọc cầu thận như: tăng glucose máu, tăng thể ceton, tăng peptide đào thải Na + , rối loạn tổng hợp NO, rối loạn cơ chế ngược ống thận cầu thận đưa vào cơ thể không lượng protein cao [trích từ 35].
1.5 Vai trò của MAU ở bệnh nhân ĐTĐ
Năm 1963 Keen và Chlouverakis lần đầu tiên đưa ra kỹ thuật đồng vị phóng xạ (RIA) để đo albumin trong nước tiểu với nồng độ thấp, đến năm
1982 danh từ MAU được chính thức sử dụng trong lâm sàng MAU được xác định bằng tốc độ bài xuất albumin qua nước tiểu giữa 20 và 200 microgam/phút hoặc khoảng 30-300mg/24 giờ [trích từ 35].
Mức bài tiết albumin ở người khoẻ mạnh giao động từ 1,5-2 nanogam/phút trung bình 6,5ng/phút, giao động giữa các ngày vào khoảng 40-45%, do vậy để giảm mức tối thiểu của giao động này nên tiến hành đo nhiều lần và nhiều thời điểm khác nhau (có thể đo 3 mẫu nước tiểu trong thời gian và tuần) [32].
MAU thường xuyên, thường phát hiện sau 1 năm chẩn đoán ĐTĐ týp 1 và cũng có thể phát hiện được thấy ngay khi chẩn đoán bệnh ĐTĐ týp 2 Ý nghĩa của sự xuất hiện MAU trong thời gian ngắn chưa rõ, nhưng ở một số bệnh nhân, thời gian phát hiện bệnh ≥ 5 năm có albumin niệu, được xem là đã có tổn thương thận Một khi MAU được xác nhận, thì bài xuất albumin theo nước tiểu có chiều hướng tăng theo thời gian, tốc độ trung bình khoảng 25% hàng năm [10], [68].
MAU có liên quan tới tăng huyết áp, những bệnh nhân ĐTĐ có MAU
HA thường cao hơn những bệnh nhân có albumin niệu bình thường, con số huyết áp thường vượt quá xấp xỉ 10-15% mức huyết áp của bệnh nhân ĐTĐ albumin niệu bình thường [59].
Tuy nhiên, mức độ tăng huyết áp có thể là một yếu tố tham gia tổn thương thận hoặc THA và tăng bài xuất albumin niệu là quá trình đồng thời xảy ra đưa đến tổn thương thận ở bệnh nhân ĐTĐ [10], [47].
Năm 1999, Hồ Sỹ Thống nghiên cứu hồi cứu trên 218 bệnh nhân ĐTĐ được theo dõi liên tục, hệ thống từ 1996-1999 thấy rằng, trong số bệnh nhân ĐTĐ có protein niệu (137) bệnh nhân, trong 5 năm đầu có 40%, trên 5 năm 46,2%, trên 10 năm 78,8% và trên 15 năm có 100% bệnh nhân có tăng huyết áp Sau 15 năm có 40% trong số này xuất hiện suy thận giai đoạn III-IV So sánh giữa hai nhóm bệnh nhân có và không có MAU, tác giả cho thấy THA gặp 12,5% ở nhóm không có MAU, và 67,9% (p < 0,05) ở nhóm có MAU [40].
Năm 2000, Nguyễn Khoa Diệu Vân nghiên cứu trên 40 bệnh nhân ĐTĐ týp 1 và týp 2 điều trị tại khoa Nội tiết Bệnh viện Bạch Mai thấy rằng tần suất xuất hiện MAU là 33,1% đối với ĐTĐ týp 1 và 31,6% với ĐTĐ týp 2 và có mối liên quan chặt chẽ giữa MAU và mức độ tổn thương cầu thận qua sinh thiết [45].
Năm 2002, Nguyễn Văn Công nghiên cứu trên 72 bệnh nhân ĐTĐ týp
2 thấy rằng, trong số bệnh nhân ĐTĐ có 43,06% có MAU (+) So sánh mối liên quan giữa microalbumin niệu và tổn thương mạch máu lớn giữa hai nhóm có và không có MAU có mối liên qua chặt chẽ giữa MAU và mức độ tổn thương mạch máu lớn trên siêu âm [13].
Năm 2008, Trần Xuân Trường, Nguyễn Chí Dũng và Pham Sỹ An nghiên cứu trên 68 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 thấy tỉ lệ MAU(+) là 33,8% [43].
Các công trình nghiên cứu về hình thái học cho thấy những tổn thương về cấu trúc như tăng thể tích gian bào, giảm diện tích lọc của cầu thận gặp ở tỉ lệ cao khi albumin niệu vượt quá 45mg/24h, chứng tỏ microalbumin niệu là dấu ấn rất sớm của tổn thương thận [54], [56].
Khi MAU ở bệnh nhân ĐTĐ cùng xảy ra với những tình trạng sau đây sẽ làm tăng mối nguy cơ với biến chứng thận và tim mạch, đó là:
-Kiểm soát kém glucose máu.
-Tăng các thành phần lipid gây VXĐM.
- Tăng tỉ lệ biến chứng: bệnh võng mạc, bệnh mạch máu ngoại vi, phì đại thất trái, thiếu máu cơ tim thầm lặng.
Những bệnh nhân ĐTĐ có MAU có tỉ lệ kháng Insulin cao hơn cho thấy khuynh hướng kiểm soát chuyển hoá kém hơn và huyết áp động mạch cao hơn khi so sánh với bệnh nhân ĐTĐ có albumin niệu bình thường Từ lâu người ta đã biết kháng Insulin là yếu tố nguy cơ độc lập đối với bệnh động mạch vành không bị ĐTĐ Như vậy, khi có MAU làm tăng mối nguy cơ cho cả bệnh thận và tim mạch sẵn có ở bệnh nhân ĐTĐ [34], [35], [39].
Nguyên nhân làm tăng bài xuất albumin niệu: tư thế, tập thể dục, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, suy tim ứ huyết Kiểm soát glucose máu có ảnh hưởng đến tốc độ bài xuất albumin theo nước tiểu, nếu kiểm soát glucose máu tốt, chặt chẽ và sớm sẽ làm giảm bài xuất albumin niệu.
Chế độ ăn cũng ảnh hưởng đến bài xuất albumin niệu, ví dụ chế độ ăn hạn chế protein ở bệnh nhân ĐTĐ so với nhóm chứng Trên lâm sàng cũng như thực nghiệm đều thấy loại protein cũng như tổng số năng lượng đưa vào có ảnh hưởng đến tốc độ bài xuất albumin và có thể tham gia làm cho quá trình bệnh thận ở bệnh nhân ĐTĐ nặng lên Hạn chế Na + trong chế độ ăn làm hạ HA Nghiên cứu trong thời gian dài của nhiều tác giả đã khẳng định vai trò của chế độ ăn hạn chế Na + đối với tiến triển của MAU hoặc biến chứng thận ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 Na + có ảnh hưởng tới tác dụng điều trị của thuốc ức chế men chuyển trên thực nghiệm ĐTĐ bằng Streptozocin, và ở bệnh nhân bị bệnh cầu thận không do ĐTĐ [27].
Rối loạn chuyển hoá lipid thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ, người ta thấy rằng: lipoprotein quyết định tính di truyền có thể tăng ở cả bệnh nhân ĐTĐ týp 1 và týp 2 có MAU Một số nghiên cứu về điều trị cho thấy: điều trị các thuốc hạ lipid huyết cải thiện được các thành phần lipid ở bệnh nhân ĐTĐ týp 1 và không rõ đối với ĐTĐ týp 2, như vậy lipid có vai trò về bẩm sinh dễ mắc bệnh mạch máu ở bệnh nhân ĐTĐ Mặc dù vậy vai trò của các lipoprotein và các liporotein khác tham gia như thế nào trong cơ chế bệnh sinh biến chứng thận ĐTĐ còn đang được nghiên cứu sâu hơn nữa [12], [35].
1.6 Cơ chế bệnh sinh bệnh thận do ĐTĐ
Cơ chế bệnh sinh bệnh thận do ĐTĐ
Glucose máu cao là yếu tố rất quan trọng đối với tổn thương cầu thận, những công trình hồi cứu cũng như tiến cứu đều xác nhận liên quan giữa nồng độ glucose máu và nguy cơ biến chứng thận ở bệnh nhân ĐTĐ: nhóm nghiên cứu thử nghiệm điều trị ĐTĐ và biến chứng (DCCT) đã khuyến cáo: tốc độ phát triển và tiến triển của bệnh thận do ĐTĐ liên quan rất chặt chẽ với kiểm tra glucose máu [57].
Tuy nhiên, có nhiều bệnh nhân kiểm soát glucose máu rất kém trong thời gian dài nhưng không thấy biến chứng thận xảy ra (đánh giá bằng định lượng albumin nước tiểu).
1.6.1 Vai trò của di truyền
Biến chứng này thường gặp trong các gia đình bệnh nhân ĐTĐ týp 1 và týp 2 người ta cho rằng, các yếu tố di truyền có vai trò quan trọng đối với tính mẫn cảm, đối với bệnh thận ở bệnh nhân ĐTĐ. Điều tra yếu tố gia đình về huyết áp cho thấy: HA động mạch ở bố mẹ bệnh nhân ĐTĐ có protein niệu cao hơn ở những bố mẹ bệnh nhân không có protein niệu Nguy cơ tương đối của phát triển bệnh thận trên lâm sàng vào khoảng 3,3 nếu có một trong hai bố hoặc mẹ có THA Như vậy THA không chỉ là biến chứng bệnh thận do ĐTĐ mà đã có bẩm tố sẵn, tiềm ẩn, nó có thể xuất hiện rất sớm ở cả bệnh nhân týp 1 và týp 2 khi albumin niệu còn bình thường.
Gia đình có tiền sử mắc bệnh tim mạch, sẽ tăng mối nguy cơ về biến chứng thận ở bệnh nhân ĐTĐ, ngược lại cũng làm khả năng bị bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ có BCT [trích từ 35].
Trên mô hình thực nghiệm hay ĐTĐ tự nhiên đều thấy tăng lưu lượng huyết tương qua thận, giảm kháng mạch máu trong thận, áp lực hệ thống chuyển tới mao mạch tiểu cấu thận được thuận lợi hơn nhờ giảm kháng mạch đến so với mạch đi mạch thận, tăng áp lực thuỷ tĩnh mao mạch tiểu cầu thận. Tăng áp lực trong tiểu cầu thận có thể gây tổn thương bề mặt nội mô, phá vỡ cấu trúc bình thường của hàng rào chắn tiểu cầu thận, cuối cùng đưa đến tăng sinh mạch tăng tổng hợp các matrix ngoài tế bào và kết quả làm giầy màng nền cầu thận.
Rối loạn huyết động thường kết hợp với phì đại tiểu cầu thận Một số tác giả còn cho rằng: tăng sản và phì đại tiểu cầu thận ở bệnh nhân ĐTĐ có thể xảy ra trước khi sảy ra rối loạn huyết động.
Vai trò chính xác của các yếu tố phát triển trong quá trình phát triển bệnh thận do ĐTĐ cho đến nay vẫn chưa được biết một cách đầy đủ Người ta thấy hormon tăng trưởng (GH), yếu tố phát triển giống insulin, yếu tố phát triển nguồn gốc của tiểu cầu, yếu tố phát triển biến đổi nội mạc mạch máu, và những chất kích thích phát triểu khác tác động đối với những biến đổi ở thận trong thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ Các yếu tố này có thể hoạt hoá hiện tượng tăng sinh tế bào gian mạch, tăng tổng hợp các matrix ở gian mạch hoặc làm giảm quá trình thoái hoá matrix, do đó làm tăng những biến đổi về tổ chức học đặc trưng đối với bệnh thận do ĐTĐ [66], [67].
1.6.3 Vận chuyển ngược Natri lithium
Tăng hoạt tính vận chuyển ngược Na + -Li của tế bào hồng cầu, hệ thống vận chuyển cation màng tế bào có liện quan chặt chẽ với bệnh THA và biến chứng của nó, có tới 80% biến chứng này trong từng cá thể được giải thích do ảnh hưởng của di truyền.
Tốc độ vận chuyển ngược Na + -Li đã được nhận ở tác giả ghi nhận có ở cả ĐTĐ týp 1 và týp 2 có MAU [63].
Mối liên quan đặc biệt giữa tính hoạt động của hệ thống vận chuyển này ở những đầu hệ ĐTĐ có biến chứng thận với bố mẹ của họ chứng tỏ rằng tính di truyền về tăng hoạt tính của hệ thống vận chuyển này trong bệnh thận do ĐTĐ Nhưng ta cũng thấy sự kết hợp chặt chẽ hoạt tính vận chuyển ngược
Na + - Li ở những đứa trẻ sinh đôi cùng trứng bị ĐTĐ.
Tăng hoạt tính vận chuyển ngược Na + có thể làm tăng nguy cơ đối với bệnh thận và các biến chứng mạch máu ở những bệnh nhận ĐTĐ.
1.6.4 Chất vận chuyển ngược chiều Sodium-hydrogen
Những điểm giống nhau giữa vận chuyển ngược Na + -Li và hoạt tính của chất trao đổi màng tế bào sinh học, chất vận chuyển ngược Na + /H + đã thúc dục những nhà khoa học nghiên cứu khám phá những rối loạn trong bệnh thận do ĐTĐ.
Vận chuyển ngược chiều 2 chất Na + và H + đảm nhiệm 3 chức năng quan trọng của tế bào:
+ Điều chỉnh pH tế bào.
+ Kiểm soát thể tích tế bào.
+ Điều chỉnh cặp ghép kích thích-đáp ứng và tăng sinh tế bào.
Trong thận, sự thay đổi chất vận chuyển Na + /H + nằm ở trên màng đỉnh biểu mô đã bị phân cực tham gia trực tiếp quá trình tái hấp thu Na +
Nhiều công trình nghiên cứu trong thời gian gần đây đã đi đến những nhận xét: những bệnh nhân có ĐTĐ có tăng mức hoạt tính của chất vận chuyển ion màng này có thể là tăng tái hấp thu Na + ở ống thận, như vậy sẽ làm tăng dòng máu qua thận, đưa đến làm tăng lọc tiểu cầu thận để duy trì cân bằng Na + Các quá trình phì đại/ tăng sản của các tế bào cơ trơn trong các động mạch và tiểu động mạch kết hợp với tăng hoạt tính của Na + / H + sẽ đưa đến tăng trương lực mạch máu, tăng HA hệ thống và tăng áp lực trong tiểu cầu thận, một quá trình tương tự sẽ làm nguyên nhân làm tăng vùng gian mạch [trích từ 35].
Rối loạn tổng hợp matrix ngoài tế bào kết hợp với tăng hoạt quá mức
Na + /H + antiport sẽ là nguyên nhân tích luỹ quá nhiều matrix ở gian mạch và tổ chức kẽ của thận.
Những rối loạn trên đây sẽ khởi điểm cho chu trình các hiện tượng các hiện tượng gây nên tăng HA hệ thống và tăng HA trong tiểu cầu thận, nặng hơn là xơ tiểu cầu thận và cuối cùng là bị tắc các tiểu cầu thận và suy thận [18].
1.7 Các phương pháp định lượng MAU và điều kiện thu mẫu Định lượng microalbumin ở phòng xét nghiệm đòi hỏi sử dụng một kỹ thuật đặc hiệu và độ nhạy rất cao, các phương pháp định lượng nói chung được tiến hành trên mẫu nước tiểu 24h hay nước tiểu ban đêm, các kiểu thu mẫu này cho phép biểu hiện thành lưu lượng (mg/24h hay g/min) Tuy vậy,nhiều nghiên cứu đã chứng minh mối tương quan chặt chẽ giữa nồng độ albumin niệu trong mẫu nước tiểu buổi sáng và lưu lượng đo được trên mẫu nước tiểu ban đêm hay 24h [70].
Các phương pháp miễn dịch phóng xạ là các kỹ thuật chuẩn song không phải lúc nào cũng thực hiện được (cần thiết có một máy đếm gamma) và không thích hợp cho mục đích sàng lọc Phương pháp thường quy (với kháng thể kép), sử dụng một kháng thể đa dòng đo albumin người, với albumin người được đánh dấu bằng I 125 và albumin người được tinh chế cao như chất chuẩn [39], [45].
Phương pháp đo độ đục miễn dịch cần áp dụng một máy đo độ đục laser, nguyên lý của phương pháp này như sau:
Kháng thể kháng albumin phản ứng với kháng nguyên (albumin) có trong mẫu bệnh phẩm (nước tiểu) hình thành phức hợp kháng nguyên-kháng thể Tiến hành đo ngưng kết bằng phương pháp đo độ đục Toàn bộ quy trình xét nghiệm được tóm tắt trong hình sau:
Hình 3 Sơ đồ quy trình xét nghiệm MAU bằng đo độ đục miễn dịch [trích từ 45].
Các phương pháp định lượng microalbumin niệu và điều kiện thu 16 mẫu 1.8 Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân chia giai đoạn bệnh thận do ĐTĐ
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tƣợng nghiên cứu Đối tượng được chọn vào nghiên cứu là các bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường týp 2 điều trị ngoại trú tại Khoa Khám bệnh Bệnh viên Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.
2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
-Thời gian: Từ tháng 01/2009 đến tháng 09/2009.
- Địa điểm: Khoa Khám bệnh Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên
Nghiên cứu mô tả, thiết kế nghiên cứu cắt ngang.
Chọn mẫu có chủ đích.
2.3.3 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu
* Bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới 1999 có ít nhất một trong 2 tiêu chuẩn sau [71].
- Glucose máu lúc đói (sau bữa ăn cuối cùng 8h) > 7,0mmol/l.
- Glucose máu bất kỳ > 11,1 mmol/l kết hợp với các triệu chứng của đái tháo đường như uống nhiều, tiểu nhiều.
*Bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ týp 2 theo tiêu chuẩn một số tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới và vận dụng phù hợp với điều kiện Việt Nam:
-Triệu chứng lâm sàng không rầm rộ
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
-Thời gian: Từ tháng 01/2009 đến tháng 09/2009.
- Địa điểm: Khoa Khám bệnh Bệnh viện Đa khoa Trung ương TháiNguyên
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả, thiết kế nghiên cứu cắt ngang.
Chọn mẫu có chủ đích.
2.3.3 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu
* Bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới 1999 có ít nhất một trong 2 tiêu chuẩn sau [71].
- Glucose máu lúc đói (sau bữa ăn cuối cùng 8h) > 7,0mmol/l.
- Glucose máu bất kỳ > 11,1 mmol/l kết hợp với các triệu chứng của đái tháo đường như uống nhiều, tiểu nhiều.
*Bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ týp 2 theo tiêu chuẩn một số tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới và vận dụng phù hợp với điều kiện Việt Nam:
-Triệu chứng lâm sàng không rầm rộ
-Thường có cơ địa béo phì
-Không có biến chứng nhiễm toan ceton
-Điều trị lâu dài có hiệu quả bằng chế độ ăn và/ hoặc các thuốc viên hạ glucose máu [38].
*Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu
- Những bệnh nhân không đủ các tiêu chuẩn để được chọn vào nghiên cứu: đái tháo đường týp 1, đái tháo đường thai nghén hoặc các đái tháo đường khác thứ phát sau basedow, hội chứng Cushing…
- Bệnh nhân không có các biến chứng nặng, cấp tính như: hôn mê nhiễm toan ceton, hôn mê tăng áp lực thẩm thấu, các nhiễm trùng cấp tính
- Bệnh nhân bị mắc bệnh thận như: nhiễm khuẩn tiết niệu hay bị các bệnh thận khác, đái máu (vi thể hoặc đại thể ), sỏi thận
-Đang trong đợt mất bù của suy tim, suy gan.
-ĐTĐ týp 2 đã có protein niệu (+).
Các chỉ tiêu nghiên cứu
-Tiền sử: THA, ĐTĐ thời gian phát hiện bệnh.
- Các triệu chứng cơ năng: Đái buốt, tiểu nhiều lần, tê bì chân tay, đau ngực, đau lưng, phù.
-Thể trạng tính theo BMI, vòng bụng, chỉ số vòng bụng/vòng mông.
-Tăng huyết áp: tăng huyết áp, thời gian phát hiện.
*Chỉ tiêu cận lâm sàng
-Cholesterol TP (CT), triglycerid (TG), HDL-C, LDL-C.
-Siêu âm hệ tiết niệu.
-XN nước tiểu toàn phần.
-Bán định lượng microalbumin niệu bằng test thử (Clinitek) hãng BayerAnh.
Kỹ thuật thu thập số liệu
Tất cả đối tượng nghiên cứu được khám lâm sàng, làm các xét nghiệm cần thiết và được phỏng vấn khai thác kỹ các yếu tố liên quan đến bệnh theo mẫu bệnh án đã được chuẩn bị trước Các kết quả được ghi vào phiếu bệnh án nghiên cứu thống nhất.
*Tính chỉ số khối cơ thể:
- Cân bệnh nhân: sử dụng bàn cân Trung Quốc có thước đo cao Bệnh nhân chỉ mặc một bộ quần áo mỏng, không đi giầy dép, không đội mũ Kết quả được ghi bằng kg, sai số không quá 100g.
- Đo chiều cao: được đo bằng thước đo chiều cao gắn liền với cân. Bệnh nhân đứng thẳng đứng, 2 gót chân sát mặt sau của bàn cân, đầu thẳng, mắt nhìn thẳng Kéo thước đo thẳng đứng đến hết tầm, sau đó kéo từ từ xuống đến khi chạm đứng đỉnh đầu, đọc kết quả trên vạch thước đo Kết quả tính bằng mét (m) và sai số không quá 0,5 cm.
- Tính chỉ số khối cơ thể BMI theo công thức:
Cân nặng (kg) BMI (Chiều cao) 2 m
- Đánh giá chỉ số BMI theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới đề nghị cho khu vực Châu Á-Thái Bình Dương tháng 2/2000 như sau:
Bảng 2.1: Bảng xếp loại BMI [49]
*Đánh giá nguy cơ béo phì còn cần phải xem sự phân bố mỡ đặc biệt ở bụng và nội tạng theo chỉ số bụng/mông(B/M).
- Đánh giá tình trạng phân bố mỡ trên lâm sàng dựa vào chỉ số vòng bụng và tỉ lệ vòng bụng/ vòng mông theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới đề nghị cho khu vực Châu Á-Thái Bình Dương tháng 2/2000 [49].
- Đo vòng bụng, vòng mông: sử dụng thước dây mềm, không co giãn. Bệnh nhân đứng thẳng, hai chân cách nhau khoảng 10 cm Đo khi bệnh nhân thở ra nhẹ, tránh co cơ.
-Vòng bụng đo qua nơi nhỏ nhất giữa rốn và mào chậu.
-Vòng mông đo qua hai mấu chuyển lớn.
-Vòng bụng bình thường: nam < 90 cm, nữ < 80 cm.
- B/M: nếu B/M ≥ 0,80 ở nữ giới và ≥ 0,90 ở nam giới thì được xem như là phân bố nhiều mỡ ở vùng bụng, nội tạng hay còn gọi là béo kiểu nam, hay béo trung tâm.
-Các bệnh nhân đều được đo huyết áp bằng máy đo huyết áp đồng hồ đã được hiệu chỉnh với huyết áp thuỷ ngân.
-Bệnh nhân nghỉ ngơi ít nhất 5 phút trước khi đo.
- Bệnh nhân được đo ở tư thế nằm hoặc ngồi Huyết áp được đo ở cánh tay.
- Đo huyết áp 2 lần, cách nhau 5 phút và lấy trung bình cộng Nếu 2 số đo chênh nhau quá 5mmHg thì phải đo lại 1-2 lần nữa rồi lấy trung bình cộng.
-Chẩn đoán và phân độ tăng huyết áp theo JNC-VI 2003 [25], [26], [48]. + Chẩn đoán tăng huyết áp: Khi bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp đã được chẩn đoán và hiện đang điều trị thuốc hạ huyết áp hoặc bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp theo JNC-VI: huyết áp tâm thu ≥140 mmHg và/ hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg.
+Phân độ tăng huyết áp theo JNC-VI.
Bảng 2.2 Phân độ tăng huyết áp theo JNC-VI 2003
Phân loại HA tâm thu HA tâm trương
Các xét nghiệm được làm tại Khoa Sinh hoá Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên Bệnh nhân (đối tượng nghiên cứu) được lấy máu buổi sáng lúc đói để làm các xét nghiệm.
- Xét nghiệm glucose máu: Glucose máu được định lượng bằng phương pháp enzym so màu với thuốc thử và chuẩn của hãng Roche, tiến hành trên máy AU 640 Kết quả được biểu thị bằng mmol/l.
- HbA1c: Xét nghiệm định lượng HbA1c bằng phương pháp miễn dịch đo độ đục trên máy AU 640 với thuốc thử và chuẩn của hãng Roche Giá trị bình thường của HbA1c là từ 4 – 6,2%.
- Định lượng các thành phần lipid máu:
+ Cholesterol và triglycerid được định lượng bằng phương pháp enzym so màu trên máy AU 640 với thuốc thử và chuẩn của hãng Roche.
+ HDL-C được định lượng trực tiếp
+LDL-C được tính theo công thức của Friedewald khi chỉ số TG < 4,5 mmol/l:
2,2 Đánh giá rối loạn lipid máu dựa theo tiêu chuẩn của ATP III
Bảng 2.3 Đánh giá các rối loạn lipid máu [24]
Lipid huyết thanh Bình thường (mmol/l) Có rối loạn (mmol/l) Cholesterol toàn phần < 5,2 > 5,2
-Xét nghiệm nước tiểu toàn phần.
- Bán định lượng microalbumin niệu bằng test thử Clinitek trên máy Clinitek 100 test thử dương tính khi albumin niệu ≥ 30mg/l.
*Nguyên lý và kỹ thuật bán định lượng MAU (micral-test II)
Micral-test II là một xét nghiệm bằng giấy nhúng bán định lượng, dựa trên sự kết hợp phương pháp sắc ký và miễn dịch (hình 4) Nước tiểu và albumin được hấp thụ bởi lớp hấp thụ và được vận chuyển theo sắc ký tới vùng đệm cung cấp các điều kiện lý tưởng cho các phản ứng hoá học tiếp theo. Tại vùng kế tiếp của que thử, albumin được gắn một cách đặc hiệu với liên hợp hoà tan của kháng thể và enzym, tạo nên phức hợp kháng nguyên-kháng thể-enzym Tại vùng chất bắt giữ, các phần tử thừa của chất liên hợp kháng thể enzym được gắn với các albumin bất động và vì vậy bị loại khỏi phản ứng. Cuối cùng trong tấm phản ứng màu, enzym hoạt hoá tách chất nhuộm khỏi cơ chất có màu vàng Đậm độ màu tạo nên tương ứng với nồng độ albumin trong nước tiểu, có 4 màu mẫu từ nhạt đến đậm tương ứng với nồng độ albumin trong nước tiểu: 0mg/l, 20mg/l, 50mg/l, 100mg/l [22], [69], [70].
Hình 4 Sơ đồ bán định lượng MAU bằng test thử [45]
Cho giấy nhúng vào lọ nước tiểu tươi (lấy sau khi ngủ dậy) trong 30 giây rồi rút ra đọc, các nồng độ ≥ 30mg/l được coi là dương tính Phương pháp tiến hành rất đơn giản và nhanh, độ nhạy của xét nghiệm là 90%, độ đặc hiệu là 87,2% độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp này được coi là thích hợp, cho phép phát hiện MAU trong những lần khám định kỳ bệnh nhân [45.
Trong nghiên cứu chúng tôi sử dụng phương pháp này để bán định lượng MAU.
Kỹ thuật tiến hành: lấy nước tiểu người bệnh khi thức dậy buổi sáng.Nhúng test thử vào lọ đựng nước tiểu đến tận vạch đen của test trong vòng 30 giây, sau đó rút test thử ra đưa vào máy Clinitek 100 đọc kết quả Đọc kết quả với phương pháp so sánh với màu mẫu chuẩn.
Xử lý số liệu
Các số liệu nghiên cứu được xử lý theo phương pháp thống kê y sinh học với phần mềm EPI INFO 6.04
Đạo đức trong nghiên cứu
- Nghiên cứu được thực hiện với sự đồng ý của ban lãnh đạo Khoa Khám bệnh Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.
- Bệnh nhân và người nhà bệnh nhân được giải thích rõ mục tiêu và phương pháp nghiên cứu, tự nguyện tham gia vào nghiên cứu và có quyền rút khỏi nghiên cứu mà không cần giải thích.
- Các thông tin do đối tượng nghiên cứu cung cấp được đảm bảo giữ bí mật.
- Nghiên cứu chỉ mô tả, không can thiệp nên mọi chỉ định điều trị hoàn toàn do các bác sĩ điều trị quyết định theo tình trạng của bệnh nhân.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
BÀN LUẬN
MAU và một số mối liên quan ở bệnh nhân đái thái đường týp 2
Hiện nay tình hình thừa cân và béo phì đang tǎng lên với một tốc độ báo động không những ở các nước phát triển mà ở cả các nước đang phát triển. NHANES III (1988-1991) thấy tỉ lệ béo phì ở Mỹ là 33% tăng so với 25% ở NHANES II (1976-1980) [trích từ 23] Có nhiều bằng chứng cho thấy béo phì là yếu tố nguy cơ quan trọng của đái tháo đường týp 2 qua cơ chế đề kháng insulin, ngoài ra nó còn là yếu tố nguy cơ cho nhiều bệnh lý tim mạch. Ở Pháp 40-60 % người béo phì bị bệnh đái tháo đường týp 2 và 70-80% người bệnh đái tháo đường týp 2 bị béo phì Ở Việt Nam, kết quả nghiên cứu của Trần Đức Thọ và cộng sự cho thấy những người có BMI trên 25 có nguy cơ bị đái tháo đường týp 2 nhiều gấp 3,74 lần so với người bình thường [38].Theo nghiên cứu của Thái Hồng Quang, ở những người béo phì độ 1 tỉ lệ mắc đái tháo đường tăng lên 4 lần, béo phì độ 2 tỉ lệ bệnh tăng lên gấp 30 lần so với người bình thường [35].
Nghiên cứu trên 116 bệnh nhân đái tháo đường týp 2 chúng tôi nhận thấy tuy đa số bệnh nhân trong nghiên cứu (cả MAU (+) và MAU (-) đều có thể trạng gầy hoặc trung bình, không có mối liên quan giữa BMI và MAU ở đối tượng nghiên cứu (p > 0,05) Nhưng chỉ số vòng bụng/mông lại cao, béo bụng thường được lượng giá bằng tỉ lệ vòng bụng/vòng mông (B/M), tỉ lệ vòng bụng/ vòng mông và chỉ số vòng bụng là các yếu tố nguy cơ của bệnh ĐTĐ tốt hơn so với BMI đơn độc Thậm chí ở những người có BMI bình thường, béo bụng và tăng vòng bụng/vòng mông thường phối hợp độc lập với nguy cơ đái tháo đường [41] Theo nghiên cứu của một số tác giả thấy chỉ số B/M, vòng bụng tương quan thuận với tăng nồng độ triglycerid, trong nghiên cứu này chúng tôi thấy tính chỉ số vòng bụng/vòng mông ở 116 bệnh nhân, chúng tôi nhận thấy đa số bệnh nhân MAU (+) có tỉ lệ B/M tăng chiếm (69,8%). MAU (+) có liên quan đến chỉ số vòng bụng/vòng mông, những trường hợp B/M trên 0,9 ở nam và trên 0,8 ở nữ có nguy cơ MAU (+) cao gấp 2,8 lần những trường hợp B/M ở ngưỡng bình thường (p < 001) Phải chăng B/M gián tiếp cho thấy ảnh hưởng của triglycerid với MAU (+), cho thấy sự nguy hiểm của béo tạng tới biến chứng mạch máu Béo bụng dẫn đến sự tích tụ quá mức các mô mỡ trong nội tạng Chính các tế bào mỡ trong nội tạng cơ thể làm thay đổi các chất cytokines trong cơ thể và hậu quả làm tăng tryglyceride và glucose trong máu Điều này đồng nghĩa với việc người béo bụng sẽ phải đối mặt với nguy cơ tai biến mạch máu não hay nhồi máu cơ tim và bệnh thận cao gấp 3 lần so với người không có hội chứng chuyển hóa.
Những trường hợp vòng bụng tăng nguy cơ MAU (+) cao gấp 3,3 lần những trường hợp vòng bụng ở ngưỡng bình thường Đây chính là yếu tố ảnh hưởng tới những khó khăn trong kiểm soát glucose máu cũng như làm tăng tỉ lệ tăng HA và biến chứng thận ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 ở Việt Nam Nhận định này của chúng tôi cũng giống như nhiều tác giả trong nước và nước ngoài khác [10], [23], [59].
4.3.2 Mối liên quan giữa MAU và thời gian phát hiện đái tháo đường
Thời gian phát hiện đái tháo đường ở nhóm bệnh nhân có MAU (+) có thời gian phát hiện bệnh từ 5-10 năm chiếm tỉ lệ 62,1%, 88% bệnh nhân có thời gian phát hiện bệnh trên 10 năm.
Kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ MAU (+) có xu hướng tăng theo thời gian phát hiện đái tháo đường, nghĩa là thời gian phát hiện đái tháo đường càng dài thì tỉ lệ bệnh nhân đái tháo đường có MAU (+) càng tăng Phát hiện đái tháo đường dưới 1 năm đã có 20% bệnh nhân có MAU (+), sau 10 năm tỉ lệ này lên tới 62,1% và trên 10 tỉ lệ này lên tới 88% Nhận xét này của chúng tôi cũng phù hợp với nhận xét của Trần Xuân Trường và Nguyễn Chí Dũng
(2008) [43]. Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hoá mạn tính Đái tháo đường týp 2 thường diễn biến âm thầm trong thời gian dài trước khi được phát hiện. Như vậy, thời gian phát hiện bệnh càng dài thì nguy cơ xuất hiện MAU càng cao Do vậy, việc thăm khám toàn diện một cách định kỳ cho các bệnh nhân ĐTĐ týp 2 là một việc làm đặc biệt quan trọng phát hiện sớm các biến chứng và có biện pháp kiểm soát glucose, các yếu tố gây tăng glucose chặt chẽ hơn.
4.3.3 Mối liên quan giữa MAU về giới và nhóm tuổi.
Tỉ lệ MAU (+) ở các bệnh nhân đái tháo đường nam là 56,6% và ở các bệnh nhân đái tháo đường nữ là 43,4% Không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về MAU ở hai giới (p > 0,05).
Nghiên cứu Trần Xuân Trường, Nguyễn Chí Dũng và Phan Sỹ An năm
2008 ở Bệnh viện Nội tiết Trung ương , mặc dù tỉ lệ nam thấp hơn (46,7%) nhưng cũng không thấy có sự khác biệt về tỉ lệ MAU giữa nam và nữ (46,7% so với 53,3%, p > 0,05) [43] Nghiên cứu của Nguyễn Văn Công năm 2002 tại
Khoa nội tiết Bệnh viện Bạch Mai tỉ lệ nữ có MAU (+) là 44,4%, tỉ lệ nam có MAU (+) là 40,7%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05) [20].
Xem xét tỉ lệ MAU(+) theo từng độ tuổi, chúng tôi nhận thấy MAU (+) tăng cao nhất ở nhóm tuổi 50-59 chiếm tỉ lệ 59% Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nhiều nghiên cứu khác Trần Văn Trường (2008) nghiên cứu trên 68 bệnh nhân đái tháo đường týp 2 thấy tỉ lệ MAU (+) ở nhóm tuổi 50-59 là 48,5%, nhóm tuổi trên 70 tuổi là 60% [43].
Nguyễn Khoa Diệu Vân và Nguyễn Đạt Anh (2005) nghiên cứu trên
338 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 cũng thấy tỉ lệ MAU (+) ở nhóm tuổi 50-59 là 41,7% [45] Vậy theo chúng tôi đây là nhóm tuổi đang cống hiến tài trí cho công cuộc xây dựng đất nước trong thời kỳ công nghiệp hóa, hiện đại hóa Do vậy, việc thăm khám toàn diện một cách định kỳ cho các bệnh nhân ĐTĐ týp
2 là một việc làm đặc biệt quan trọng giúp ngăn ngừa và phát hiện sớm các biến chứng.
4.3.4 Mối liên quan giữa MAU và tỉ lệ tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
Một trong các biến chứng rất thường gặp của đái tháo đường là tăng huyết áp và từ biến chứng tăng huyết áp, bệnh có thể đưa đến các biến chứng khác nặng hơn như nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não, tổn thương thận trong đái tháo đường Các biến chứng này sẽ góp phần làm bệnh đái tháo đường nặng lên nhanh chóng, từ đó làm tăng huyết áp nặng hơn. Áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp của JNC VI với tăng huyết áp khi huyết áp lớn hơn hoặc bằng 140/90 mmHg, tỉ lệ tăng huyết áp trong nghiên cứu của chúng tôi là 46,6% Tỉ lệ này cũng tương tự kết quả của một số nghiên cứu trong nước Nghiên cứu của Nguyễn Văn Công tại Bệnh việnNội tiết Trung ương (2002) tỉ lệ này là 44,2% [13].
Tỉ lệ tăng huyết áp ở các bệnh nhân đái tháo đường týp 2 trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn có ý nghĩa so với tỉ lệ này ở các nước phương Tây. Điều này có thể là do bệnh nhân đái tháo đường nước ngoài có tỉ lệ thừa cân, béo phì cao hơn hẳn so với các bệnh nhân Việt Nam [58].
Tuy nhiên so với một số nghiên cứu khác trong nước thì tỉ lệ của chúng tôi cao hơn hẳn Nghiên cứu của Tạ Văn Bình tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương (2003), tỉ lệ tăng huyết áp ở người mới phát hiện đái tháo đường là 23,5% [3], [9] Sở dĩ có sự khác biệt này có thể là do: tuổi trung bình của các bệnh nhân trong nghiên cứu là 60,3 + 9,7 tuổi cao hơn so với nghiên cứu khác và lựa trọn đối tượng nghiên cứu khác nhau.
46,6 % ĐTĐ týp 2 trong nhóm nghiên cứu có tăng HA, tỉ lệ tăng huyết áp ở hai nhóm có MAU(+) cao hơn so với nhóm có MAU(-), sự khác nhau có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ THA giữa nhóm MAU (+) và MAU (-) (64,8% so với 35,2%, p < 0,01) những trường hợp bệnh nhân tăng huyết áp có nguy cơ MAU (+) cao gấp 4,5 lần so với trường hợp huyết áp bình thường Trong số
53 bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có MAU (+), có 45 bệnh nhân có HA > 130/80 mmHg chiếm tỉ lệ 84,3% Chỉ có 8 bệnh nhân (chiếm tỉ lệ 15,1%) có mức HA < 130/80 mmHg Khi HA ≥ 130/80mmHg nguy cơ MAU (+) cao gấp 3,9 lần so với trường hợp huyết áp < 130/80mmHg còn khi HA ≥ 140/90mmHg nguy cơ MAU (+) đã tăng gấp 4,5 lần những trường hợp huyết áp bình thường Trong ĐTĐ týp 2 tình trạng xuất hiện MAU thường phối hợp với kháng insulin, nhạy cảm muối Tăng huyết áp tâm thu là yếu tố quan trọng trong tiến triển MAU Tăng HA và bệnh thận ĐTĐ làm nặng nhau góp phần tạo vòng xoáy tiến triển tăng huyết áp, bệnh thận và bệnh tim mạch Nhiều yếu tố liên quan đến thận khác góp phần làm gia tăng phát triển tăng HA và các biến chứng ở bệnh nhân ĐTĐ do vậy điều quan trọng là phải điều trị huyết áp cho bệnh nhân ĐTĐ với mục tiêu làm cho trị số HA đạt được theo khuyến cáo của Hiệp hội đái tháo đường Mỹ là HA ≤ 130/80 mmHg với bệnh nhân không có bệnh thận kèm theo và HA ≤ 125/75mmHg nếu có bệnh thận kèm theo.
Nhận xét kết quả xét nghiệm lipid máu và mối liên quan với MAU
Rối loạn lipid máu rất thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường Người mắc đái tháo đường có tỉ lệ rối loạn chuyển hoá lipid cao gấp 2-3 lần người không mắc đái tháo đường Các nghiên cứu trên thế giới cũng như Việt Nam đều có chung một nhận xét có thể gặp 70-100% bệnh nhân ĐTĐ có bất thường một hoặc nhiều thành phần lipid [28], [31] Đặc điểm nổi bật cả bất thường lipid máu bệnh nhân ĐTĐ týp 2 là tăng cholesterol toàn phần, tăng hàm lượng triglycerid, giảm hàm lượng HDL-C, tăng tỉ số cholesterol toàn phần trên HDL-C [23], [29], [41].
Qua nghiên cứu trên 116 bệnh nhân đái tháo đường týp 2 chúng tôi nhận thấy tỉ lệ bệnh nhân có rối loạn lipid máu khá cao, thường gặp nhất là tăng triglycerid (40,5%) và tăng cholesterol toàn phần (38,7%) Trong nhóm
MAU (+) tăng triglycerid cao nhất chiếm 62% sau đó đến giảm HDL-C chiếm 61%.
So sánh giữa nhóm bệnh nhân có MAU (+) và nhóm MAU (-), chúng tôi thấy có sự khác biệt có ý nghĩa về tỉ lệ tăng triglycerid, những trường hợp tăng triglycerid có nguy cơ MAU (+) cao gấp 3,0 lần những trường hợp triglycerid bình thường (p < 0,05) và tỉ lệ giảm HDL-C, những trường hợp HDL-C giảm có nguy cơ MAU (+) cao gấp 2,4 lần những trường hợp HDL –
C bình thường Tỉ lệ tăng cholesterol và tăng LDL-C máu ở hai nhóm MAU ( và MAU (-) không có sự khác biệt với (p > 0,05) Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự như kết quả nghiên cứu của Molnar M (2000) ở cả
2 nhóm (p < 0,05) và nghiên cứu của Nguyên Văn Công (2002) [13], [65].
Rối loạn lipid máu đặc biệt là tăng triglycerid và giảm HDL-C, tăng huyết áp, béo bụng là những yếu tố nguy cơ làm tăng biến chứng thận ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 Nhiều nghiên cứu thấy rằng kiểm soát lipid tối ưu có thể làm chậm tiến triển của bệnh thận do ĐTĐ Mục tiêu hạ lipid máu: cholesterol toàn phần < 5,0mmol/l, triglycerid < 1,7 mmol/l, LDL-C