Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị sớm chấn thương, vết thương động mạch chi

1 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN DƢƠNG XUÂN PHƢƠNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỚM CHẤN THƢƠNG, VẾT THƢƠNG ĐỘNG MẠCH CHI Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: NT 62 72 07 50 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN Hà Nội - 2013 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN DƢƠNG XUÂN PHƢƠNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỚM CHẤN THƢƠNG, VẾT THƢƠNG ĐỘNG MẠCH CHI Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: NT 62 72 07 50 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN HỮU ƢỚC Hà Nội - 2013 LỜI CẢM ƠN Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin chân thành cảm ơn PGS.TS Nguyễn Hữu Ước, người thầy tạo điều kiện thuận lợi, tận tâm dạy bảo, giúp đỡ trình học tập Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, hướng dẫn tơi nghiên cứu hồn thành luận văn Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, thầy cô môn ngoại trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên; Ban giám đốc, tập thể Khoa Ngoại tổng hợp, Khoa ngoại Tim mạch – Lồng ngực, Khoa Ngoại Tiết niệu, Khoa Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên; Ban giám đốc, tập thể Khoa ngoại Bệnh viện trường Đại học Y – Dược Thái Nguyên dạy bảo, tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập nghiên cứu Tôi xin chân thành cảm ơn: Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án, tập thể Khoa Phẫu thuật Tim mạch – Lồng ngực, Khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức; Ban giám đốc Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ, tạo điều kiện thuận lợi giúp tơi q trình học tập thực nghiên cứu Xin cảm ơn sâu sắc bố mẹ, người thân, người động viên tôi, dành cho điều kiện thuận lợi để học tập hoàn thành luận văn Xin cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp anh em Bác sỹ nội trú giúp đỡ, động viên trình học tập Cảm ơn tất bệnh nhân nghiên cứu thân nhân họ tạo điều kiện cho tơi hồn thành luận văn Dương Xuân Phương LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết nghiên cứu luận văn trung thực chưa công bố cơng trình nghiên cứu khác Hà Nội, tháng 11 năm 2013 Tác giả Dương Xuân Phương DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT CTĐMC : Chấn thương động mạch chi n : Số bệnh nhân TNGT : Tai nạn giao thông TNLĐ : Tai nạn lao động TNSH : Tai nạn sinh hoạt VTĐMC : Vết thương động mạch chi % : Tỷ lệ phần trăm MỤC LỤC Lời cam đoan Lời cảm ơn Danh mục chữ viết tắt Mục lục Danh mục bảng Danh mục hình, biểu đồ ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu động mạch chi 1.2 Giải phẫu bệnh động mạch chi 1.3 Sinh lý bệnh chấn thương, vết thương động mạch chi 10 14 16 19 1.4 Chẩn đoán chấn thương, vết thương động mạch chi 1.5 Các tổn thương phối hợp 1.6 Điều trị tổn thương động mạch chi 21 1.7 Biến chứng sớm sau mổ di chứng 24 1.8 Vài nét lịch sử điều trị tổn thương động mạch .26 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.1 Đối tượng nghiên cứu 28 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 2.3 Phương pháp nghiên cứu 28 28 2.4 Các tiêu nghiên cứu đánh giá 28 2.5 Nguyên tắc chung kỹ thuật mổ 2.6 Thu thập xử lý số liệu 34 40 2.7 Đạo đức nghiên cứu Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung nhóm đối tượng nghiên cứu 41 42 42 3.2 Dấu hiệu lâm sàng trước mổ chấn thương, vết thương động mạch chi 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 3.4 Điều trị chấn thương, vết thương động mạch chi 44 46 48 Chƣơng 4: BÀN LUẬN .57 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 4.2 Dấu hiệu lâm sàng trước mổ 57 59 4.3 Đặc điểm cận lâm sàng trước mổ 63 4.4 Điều trị chấn thương, vết thương động mạch chi 64 4.5 Kết điều trị sớm 69 KẾT LUẬN 72 KIẾN NGHỊ 74 Tài liệu tham khảo Phụ lục Danh sách bệnh nhân DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố nhóm tuổi bệnh nhân Bảng 3.2 Liên quan chế tổn thương nguyên nhân Bảng 3.3 Các dấu hiệu đặc hiệu 42 43 44 Bảng 3.4 Các dấu hiệu không đặc hiệu 44 Bảng 3.5 Các triệu chứng khác 45 Bảng 3.6 Tổn thương động mạch phối hợp chỗ toàn thân Bảng 3.7 Phân bố vị trí gãy xương liên quan đến tổn thương mạch Bảng 3.8 Phân bố siêu âm Doppler chụp mạch chi tổn thương 45 46 46 Bảng 3.9 Các thăm dò cận lâm sàng 47 Bảng 3.10 Hình ảnh tổn thương động mạch Doppler Bảng 3.11 Phương pháp sơ cứu ban đầu 47 48 Bảng 3.12 Phương pháp xử trí tuyến .48 Bảng 3.13 Động mạch tổn thương mổ Bảng 3.14 Hình thái tổn thương động mạch mổ 49 50 Bảng 3.15 Phương pháp xử trí tổn thương động mạch 50 Bảng 3.16 Tổn thương phối hợp chỗ Bảng 3.17 Xử trí tổn thương phối hợp chỗ 51 51 Bảng 3.18 Phân bố thời gian từ tai nạn đến vào viện, từ vào viện đến lúc mổ, từ bị tai nạn đến lúc mổ Bảng 3.19 Các phương pháp mở cân 52 53 Bảng 3.20 Ảnh hưởng tổn thương động mạch chi với toàn thân 53 Bảng 3.21 Các dấu hiệu lâm sàng sau mổ 54 Bảng 3.22 Siêu âm Doppler mạch sau mổ 55 55 Bảng 3.23 Biến chứng sau mổ Bảng 3.24 Liên quan chế tổn thương thời gian nằm viện Bảng 3.25 Đánh giá kết sớm phẫu thuật CT, VTĐMC 56 56 DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ Hình Hình 1.1 Động mạch chi Hình 1.2 Động mạch chi Hình 1.3 Các hình thái vết thương động mạch chi .11 Hình 1.4 Các hình thái chấn thương động mạch Hình 2.1 Dập nát, đoạn cm động mạch cánh tay phải 12 36 Hình 2.2 Đường rạch da, bơm, kiểm tra tĩnh mạch hiển lớn 37 Hình 2.3 Dụng cụ phẫu thuật .38 Hình 2.4 Mẫu khâu rời, vắt, chữ U 39 Hình 2.5 Kéo khâu vắt 40 Hình 2.6 Vá thành mạch 40 Biểu đồ Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính 42 Biểu đồ 3.2 Phân bố nghề nghiệp 43 10 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương, vết thương động mạch chi cấp cứu ngoại khoa thường gặp, chiếm khoảng 2% cấp cứu ngoại chung 3,1% cấp cứu ngoại chấn thương Loại tổn thương quan tâm biến chứng, di chứng nặng nề cắt cụt chi, tử vong… Tổn thương gặp chủ yếu nam giới lứa tuổi từ 20 - 50 [2], [19], [38] Động mạch chi giới hạn chi gồm động mạch: nách, cánh tay, quay trụ; chi gồm động mạch: chậu ngoài, đùi chung, đùi nông, đùi sâu, khoeo, chày trước, chày sau mác [17], [19], [22], [38] Các nghiên cứu nước đặc điểm chấn thương vết thương động mạch chi như: hai loại tổn thương gây thiếu máu chi cấp tính lại có nhiều khác biệt ngun nhân, triệu chứng lâm sàng, phương pháp điều trị, tiên lượng sau phẫu thuật… [2], [38], [64] Triệu chứng lâm sàng có vai trị quan trọng để chẩn đốn tổn thương động mạch chi Tuy nhiên, triệu chứng bị lu mờ bệnh cảnh đa chấn thương Siêu âm Doppler mạch chụp mạch có giá trị triệu chứng lâm sàng chưa rõ [2], [35] Khâu nối phục hồi lưu thông động mạch chi phương pháp điều trị chủ chốt, kết hợp mở cân giảm áp có hội chứng chèn ép khoang, thiếu máu chi giai đoạn muộn, tổn thương phần mềm rộng, sốc tụt huyết áp kéo dài… Không cố phục hồi lưu thơng mạch có định cắt cụt chi [2], [35], [38] Vết thương động mạch gặp nhiều chi chấn thương động mạch hay gặp chi [2], [29], [31], [35] Kết điều trị chấn thương, vết thương động mạch chi phụ thuộc vào: thời gian từ lúc bị tai nạn đến lúc phẫu thuật, phương pháp sơ cứu ban đầu, tổn thương phối hợp, hình thái, vị trí tổn thương, tồn trạng sau tai nạn, … [18], [22], [23], [28], [38], [48], [49], [64] 85 12 Vũ Văn Đính (2012), "Suy thận cấp" Hồi sức cấp cứu toàn tập: Nhà xuất Y học tr.263-276 13 Nguyễn Sinh Hiền (2000), Tổn thương mạch khoeo chấn thương kín: khó khăn chẩn đoán điều trị Ngoại khoa XLI(3): p 29-37 14 Nguyễn Duy Huề (2011), "Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh mạch máu" Phẫu thuật mạch máu ngun tắc kỹ thuật: Nhà xuất giáo dục Việt Nam tr.52-70 15 Đoàn Quốc Hưng (2000), Sử dụng tĩnh mạch tự thân điều trị ngoại khoa thiếu máu nặng chi mạn tính Ngoại khoa XLIII(5): p 19-25 16 Đoàn Quốc Hưng (2009), "Kỹ thuật phẫu thuật mạch máu" Phẫu thuật cấp cứu tim mạch lồng ngực vấn đề thường gặp: Nhà xuất Y học tr.21-67 17 Đoàn Quốc Hưng (2012), "Vết thương mạch máu ngoại vi" Cấp cứu ngoại khoa, tập 1: Nhà xuất giáo dục Việt Nam tr.234-245 18 Đoàn Quốc Hưng, Lê Ngọc Thành, Đặng Hanh Sơn (1996), Vết thương mạch máu ngoại vi thời bình bệnh viện Việt Đức (1/1990 - 6/1995) Ngoại khoa XXVI(số 4): p tr.9-14 19 Dương Đức Hùng (2012), "Tổn thương mạch máu gẫy xương" Cấp cứu ngoại khoa, tập 1: Nhà xuất giáo dục Việt Nam tr.264-274 20 Nguyễn Quốc Kính (2009), "Gây mê mổ mạch máu cấp cứu" Phẫu thuật cấp cứu tim mạch lồng ngực vấn đề thường gặp: Nhà xuất Y học tr.77-83 21 Hồng Kỷ (1991), Góp phần chẩn đốn, theo dõi bệnh mạch máu ngoại vi siêu âm Doppler Tóm tắt nhiều cơng trình dùng cho bảo vệ tương đương học vị phó tiến sỹ khoa học, Trường đại học Y Hà Nội 22 Hoàng Văn Lương (2011), Giải phẫu ứng dụng mạch, thần kinh, khớp chi - chi dưới: Nhà xuất quân đội nhân dân 86 23 Nguyễn Văn Mão (2006), "Vết thương mạch máu ngoại vi" Bài giảng bệnh học ngoại khoa, tập 1: Nhà xuất Y học tr.165-169 24 Frank H Netter (1997), Atlas giải phẫu người: Nhà xuất Y học 25 Chế Đình Nghĩa (2007), Nghiên cứu đặc điểm chẩn đoán kết điều trị phẫu thuật tổn thương động mạch chi ghép tĩnh mạch tự thân Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học, Trường đại học Y Hà Nội 26 Bùi Đức Phú (2009), "Chấn thương động mạch trẻ em" Bệnh học ngoại lồng ngực tim mạch: Nhà xuất Đại học Huế tr.249-259 27 Bùi Đức Phú (2009), "Vết thương mạch máu" Bệnh học ngoại lồng ngực tim mạch: Nhà xuất Đại học Huế tr.233-248 28 Bùi Đức Phú, Bùi Minh Thành (2008), Kết điều trị ngoại khoa vết thương động mạch chi Tạp chí ngoại khoa (số 2): p tr.21-29 29 Phạm Quang Phúc, Nguyễn Hữu Ước (2002), Tìm hiểu khác biệt hội chứng thiéu máu chi chi tổn thương mạch máu Ngoại khoa XL VIII(2): p 41-50 30 Trịnh Hoàng Quân (2008), "Đại cương phẫu thuật mạch máu" Bài giảng phẫu thuật thực hành: Học viện quân y 31 Lê Ngọc Thành (2009), "Mở cân cắt cụt chi" Phẫu thuật cấp cứu tim mạch lồng ngực vấn đề thường gặp: Nhà xuất Y học tr.86-93 32 Nguyễn Văn Thọ (1977), Kinh nghiệm xử trí theo dõi kết 50 trường hợp ghép mạch tĩnh mạch tự thân vết thương động mạch Ngoại khoa 5(4): p 97-103 33 Doanh Thiêm Thuần (2006), "Chẩn đoán mức độ thiếu máu" Bệnh học nội khoa, tập Nhà xuất Y học tr 109-117 34 Doanh Thiêm Thuần (2006), "Suy thận cấp" Bệnh học nội khoa, tập 2: Nhà xuất Y học 35-42 87 35 Nguyễn Hải Thụy (2010), Đánh giá chẩn đoán điều trị tổn thương động mạch ngoại vi chấn thương xương khớp bệnh viện Việt Đức 2007-2010, Luận văn tốt nghiêp thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội 36 Trần Minh Tú (1999), Mô tả đặc điểm hình ảnh tổn thương mạch máu chi chấn thương phim chụp mạch Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ Y học 37 Nguyễn Hữu Ước (2009), "Thuốc chống đông máu" Phẫu thuật cấp cứu tim mạch lồng ngực vấn đề thường gặp, Nhà xuất Y học tr.68-76 38 Nguyễn Hữu Ước, Chế Đình Nghĩa, Dương Đức Hùng (2007), Đánh giá tình hình cấp cứu vết thương-chấn thương mạch máu ngoại vi bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2004-2006 Ngoại khoa (số 4): p tr.12-19 39 Nguyễn Hữu Ước (01/10/2013), Bài giảng vết thương chấn thương động mạch chi Đào tạo: www.timmachvietduc.com Tài liệu tiếng Anh 40 Atsamouris A N, et al (1995), Limb arterial injuries associated with limb fractures: clinical presentation, assessment and management Eur J Vasc Endovasc Surg 9(1): p 64-70 41 Alexander, J J et al (1991), Outcome of complex vascular and orthopedic injuries of the lower extremity Am J Surg 162(2): p 111-6 42 Arvind Kohli and G Singh (2008), Management of extremity vascular trauma: Jammu experience Asian Cardiovasc Thorac Ann 16(3): p 212-4 43 Buchholz, J et al (1993), Arterial vascular injuries in fractures or dislocations of the lower extremity Therapeutic concept and results Chirurg 64(3): p 174-9 44 Clouse, W D et al (2006), Upper extremity vascular injury: a current intheater wartime report from Operation Iraqi Freedom Ann Vasc Surg 20(4): p 429-34 88 45 Creagh, T A et al (1991), Blunt trauma-induced upper extremity vascular injuries J R Coll Surg Edinb 36(3): p 158-60 46 Doody, O M F Given, and S M Lyon (2008), Extremities indications and techniques for treatment of extremity vascular injuries Injury 39(11): p 1295-303 47 David Feliciano and Michanel De Bakey (1984), A 1-Year Experience with 456 Vascular and Cardiac Injuries Civilian Trauma in the 1980s 48 Goz, M O Cakir, and N Eren (2006), Peripheral Vascular Injuries Due to Firearms in Children Eur J Vasc Endovasc Surg 32 p 690-695 49 Hobson Robert W (2004), Vascular Surgery Principles and Practice Marce Dlekker, Inc 50 Hunt C A and J R Kingsley (2000), Vascular injuries of the upper extremity South Med J 93(5): p 466-8 51 Huynh, T T et al (2006), Management of distal femoral and popliteal arterial injuries: an update Am J Surg 192(6): p 773-8 52 Raskin K B (1993), Acute vascular injuries of the upper extremity Hand Clin 9(1): p 115-30 53 Kach, K et al (1991), Injuries of the lower extremity with vascular lesions of the popliteal area Management errors Helv Chir Acta 57(5): p 753-7 54 Kumar Ritabh (2001), A study of vascular injuries in pediatric supracondylar humeral fractures Journal of Orthopaedic Surgery 9(2): p 37-40 55 Liapis C D (1997), Vascular Surgery European Manual of Medicine 56 McCready, R A et al (1987), Long-term results with autogenous tissue repair of traumatic extremity vascular injuries Ann Surg 206(6): p 804-8 57 Melvan, J N.et al (2013), Drug and alcohol use complicate traumatic peripheral vascular injury J Trauma Acute Care Surg 75(2): p 258-65 89 58 Rasouli, M R M Moini, and A Khaji (2009), Civilian traumatic vascular injuries of the upper extremity:report of the Iranian national trauma project Ann Thorac Cardiovasc Surg 15(6): p 389-93 59 Rich, N M J H Baugh, and C W Hughes (1969), Popliteal artery injuries in Vietnam Am J Surg 118(4): p 531-4 60 Rutherford R B (1988), Diagnostic evaluation of extremity vascular injuries Surg Clin North Am 68(4): p 683-91 61 Sfeir, R E G S Khoury, and M K Kenaan (1995), Vascular trauma to the lower extremity: the Lebanese war experience Cardiovasc Surg 3(6): p 653-7 62 Smith, J M.et al (2010), Sixty-four-slice CT angiography to determine the three dimensional relationships of vascular and soft tissue wounds in lower extremity war time injuries Mil Med 175(1): p 65-7 63 Sriussadaporn S (1997), Arterial injuries of the lower extremity from blunt trauma J Med Assoc Thai 80(2): p 121-9 64 Wahlberg Eric (2007), Emergency Vascular Surgery A Practical Guide Springer-Verlag Berlin Heidelberg 65 Wallin, D et al (2011), Computed tomographic angiography as the primary diagnostic modality in penetrating lower extremity vascular injuries: a level I trauma experience Ann Vasc Surg 25(5): p 620-3 66 Weaver, F A G Papanicolaou, and A E Yellin (1996), Difficult peripheral vascular injuries Surg Clin North Am 76(4): p 843-59 67 Zellweger, R et al (2004), An analysis of 124 surgically managed brachial artery injuries Am J Surg 188(3): p 240-5 68 Atteberry, LR et al (1996), Changing Patterns of arterial injuries associated with fractures and dislocations J - Am - Coll - Surg 183(4): p 377-83 69 Bongard, FS White GH, Klein SR (1989), Management Stratery of Complex Extremity Injuries Am - J - Surg 158: p 151 - 55 90 70 Spain DA DJ; Bergamini TM; Miller FB; Richardson JD Harrell (1997), Blunt popliteal artery trauma: A challenging injury Am-Surg; Mar 63(3): p 228 - 232 71 Singh Devender (2005), Management Of Peripheral Vascular Trauma: “Our Experience” The Internet Journal of Surgery 72 Snyder WH (1989), Vascular injuries of the Extremities Vascular surgery p 613 - 37 73 Sriussadaporn S (1997), Arterial injruries of the lower Extremity from blunt trauma J-Med-Assoc-Thai 80(2): p 121-9 74 Wali Mahmoud A et al (2002), Upper Limb Vascular Trauma in the Asir Region of Saudi Arabia Ann Thorac Cardiovasc Surg 8: p 298-301 91 PHỤ LỤC Phụ lục BỆNH ÁN MINH HỌA Bệnh án - Bệnh nhân Trần Duy T Mã bệnh án S85-19901, nam, 24 tuổi, sinh viên - Địa chỉ: khu - Đông Khê - Văn Chấn - Yên Bái - Vào viện: 19 10 phút, ngày 24/6/2013 - Lý do: đau, vận động chân phải sau TNGT - Bệnh nhân bị tai nạn xe máy – xe máy khoảng 19 ngày Sau tai nạn tỉnh, đau, chảy máu nhiều vận động chân phải, chuyển thẳng tới Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức - Khám: bệnh nhân tỉnh, huyết động ổn định, chân phải: đau nhiều, vận động, sưng nề nhiều, biến dạng vùng gối, vết thương mặt trước ngồi gối phải, có máu lẫn dịch tủy xương chảy qua vết thương, cẳng bàn chân lạnh, vận động, giảm cảm giác, mạch chày trước chày sau không bắt - X quang: vỡ mâm chày, trật gối phải - Siêu âm: giảm tín hiệu động mạch chày trước 92 - Chẩn đoán: chấn thương động mạch khoeo phải/ vỡ mâm chày, trật khớp gối - Phẫu thuật: nắn trật khớp gối, găm kim cố định mâm chày, ghép đoạn động mạch khoeo đoạn tĩnh mạch hiển đảo chiều, mở cân cẳng chân - Sau phẫu thuật: truyền dịch, kháng sinh, giảm đau, chống đông, thay băng Ngày 28/6/2013, bệnh nhân ổn định mạch máu, hội chẩn chuyên khoa chấn thương chỉnh hình, chuyển viện bỏng Trung ương vá da ngày 30/6/2013 Bệnh án - Bệnh nhân: Thái Văn Q Mã bệnh án S45-13225, Nam, 37 tuổi, công an - Địa chỉ: Yên Lương – Đô Sơn – Nghệ An - Vào viện: 30 phút, ngày 04/05/2013 - Lý do: vết thương cánh tay phải bị chém - Bệnh nhân đường bị người khác chém vào tay phải, vào Bệnh viện đa khoa Tây Bắc Nghệ An sơ cứu, chuyển Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức - Khám: bệnh nhân tỉnh, huyết động ổn định Tay phải: tê bì đầu ngón tay, vùng chi phối vận động thần kinh giữa, vết thương mặt trước ngang khuỷu khoảng 10 cm, cẳng bàn tay phải lạnh, giảm vận động cảm giác, mạch quay trụ không bắt 93 - X quang: không tổn thương xương - Siêu âm Doppler màu: không thấy tín hiệu động mạch quay trụ phải - Chẩn đoán: vết thương động mạch cánh tay, thần kinh tay phải - Phẫu thuật: nối trực tiếp tận tận động mạch cánh tay tĩnh mạch nền, khâu bao thần kinh giữa, khâu nhị đầu, đặt máng bột cánh cẳng bàn tay tay phải - Sau phẫu thuật: truyền dịch, kháng sinh, giảm đau, chống đông, thay băng Bệnh nhân ổn định mạch máu, mạch quay trụ rõ, tay ấm, chuyển Bệnh viện đa khoa tỉnh Nghệ An ngày 08/06/2013 điều trị tiếp 94 Phụ lục PHIẾU NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỚM CHẤN THƢƠNG, VẾT THƢƠNG ĐỘNG MẠCH CHI Số phiếu…… Số hồ sơ : ………… phòng:… Nghiên cứu: Tiến cứu Hồi cứu Ι HÀNH CHÍNH Họ tên: ……………………… Giới: Nam Nữ Tuổi: Nghề nghiệp:…………………… Địa chỉ: ………………………………………………………………… Địa người thân: …………………………………………………… Số điện thoại liên lạc:…………………………………………………… Thời gian: Vào viện:……giờ……ngày …/… /… T1 ………… T2…………… T3…………… Mổ lần 1: … giờ… -….…/… / … Mổ lần 2: … giờ… -… /.…/ Mổ lần 3: ….giờ… -……/… / …… Mổ lần 4: … giờ… -… /.…/ Mổ lần 5: … giờ… -……/ …/ … Mổ lần 6: … giờ… -… /…./ Ra viện: … /… /…… Chết: … / …/…… ΙΙ TRƢỚC MỔ Cơ chế: Chấn thương Vết thương Nguyên nhân: TNGT TNLĐ TNSH Do thầy thuốc Do tiêm chích Sơ cứu tuyến trước: Khơng làm Băng ép cầm máu Garô (thời gian:….h ph) Tiêm uốn ván Kháng sinh Nẹp cố định Truyền dịch Chống đông Thắt mạch cầm máu Khâu da Khác Đã xử trí: Khâu nối mạch Mở cân Mổ thắt mạch Khác Bệnh nhân vào thẳng Bệnh viện Việt Đức Phương pháp sơ cứu: Băng ép Khâu da Khác Đặc điểm lâm sàng trước mổ: 4.1 Các dấu hiệu đặc hiệu: - Vết thương chảy máu thành tia: Có Khơng - Khối máu tụ đập, giãn nở Có Khơng - Mạch ngoại vi: Bình thường Yếu Mất - Dấu hiệu thiếu máu ngoại vi: Có Khơng 95 Chi nhợt lạnh Rối loạn cảm giác Rối loạn vận động Tuần hoàn mao mạch Đau bắp - Tiếng thổi tâm thu, rung miu tâm thu khối phồng: Có Khơng 4.2 Các dấu hiệu khơng đặc hiệu: Có Khơng - Chảy máu cầm Vết thương đường ĐM - Khối máu tụ: nhỏ, cố định - Tổn thương thần kinh lân cận Quay Giữa Trụ Đùi Chày Mác chung Loại khác Khơng phát 4.3 Nề: Nhiều Ít Khơng 4.4 Dấu hiệu thiếu máu khơng hồi phục: Có Không Mất cảm giác Mất vận động Biểu hoại tử Cứng khớp 4.5 Huyết áp (mmHg): Trước mổ: mmHg Sau mổ: mmHg 4.6 Hội chứng khoang Có Khơng Vị trí: Cánh tay Cẳng tay Đùi Cẳng chân 4.7 Ổ gãy, vết thương: Sạch Bẩn 4.8 Tổn thương phối hợp: Sọ Ngực Bụng Phần mềm: Nhẹ Vừa Nặng Phần khác:……………………………….… 4.9 Tồn thân: Sốc Khơng sốc Cận lâm sàng 5.1 Siêu âm Doppler: Có làm Khơng làm Vị trí: .………… Tại vị trí tổn thương: Rách nội mạc Huyết khối Đụng dập Khơng đánh giá Giả phình Dịng chảy bên dưới: Bình thường Giảm Mất Mất sóng dạng pha 5.2 Chụp mạch: Có làm Khơng làm Kết quả: Dấu hiệu rõ: Tắc nghẽn Hẹp mạch Chất cản quang tràn Nghi ngờ: Khuyết cản quang Tĩnh mạch xuất sớm Thành mạch không 96 - Tuần hoàn bên: Phong phú Nghèo nàn - Tai biến: Có Khơng 5.3 Khối lượng Hb (g/dl): < 7-9 >9 5.4 Chức gan: Bình thường Suy 5.5 Chức thận: Bình thường Suy 5.6 Thiếu máu: Nhẹ Trung bình Nặng 5.7 Vị trí tổn thương xương, khớp: Vai – 2/3 xương cánh tay Quanh khuỷu Háng – 2/3 xương đùi Xương cánh tay 2/3 cẳng chân Quanh gối Chẩn đốn trước mổ vị trí tổn thương động mạch: CHI TRÊN: Nách CHI DƯỚI: Chậu ngồi Cánh tay Đùi chung Quay Đùi nơng Trụ Đùi sâu Khoeo Ngã ba: Chày sau Cánh tay, quay, trụ Chày trước Khoeo, chày trước, sau Mác Quay, trụ Chày trước, chày sau ΙΙΙ TRONG MỔ VÀ XỬ TRÍ Chẩn đốn sau mổ vị trí tổn thương động mạch: CHI TRÊN: Nách CHI DƯỚI: Chậu Cánh tay Đùi chung Quay Đùi nông Trụ Đùi sâu Khoeo Ngã ba: Chày sau Cánh tay, quay, trụ Chày trước Khoeo, chày trước, sau Mác Quay, trụ Chày trước, chày sau 1.1 Đánh giá tổn thương: VT bên Thông ĐM - TM Đụng dập: < cm Mất đoạn: < cm Đứt rời Co thắt Phồng > cm > cm 97 1.2 Đầu ngoại vi (sau nong mạch, lấy huyết khối): Phun tốt Yếu Không phun 1.3 Trình tự xử trí: Xương - Mạch Mở cân - Xương - Mạch Mạch - Xương Xương - Mạch - Mở cân Mạch Khác 1.4 Phục hồi: Sử dụng ống Fogaty: Có Khơng Khâu vết thương bên Nối Thắt Ghép: Tự thân Nhân tạo Vá Nong Tạo hình ngã ba: Trực tiếp Ghép Khác Vị trí lấy tĩnh mạch hiển lớn để ghép: Đùi Khác Tĩnh mạch (tùy hành): Tổn thương: Đứt Giập VT bên Xử trí: Khâu Nối Thắt Ghép: Tự thân Nhân tạo Thần kinh: Có tổn thương Khơng Xử trí: Khâu bao Khơng Gân: Có tổn thương Khơng Xử trí: Nối gân Không Xương: Kết hợp cố định xương có Khơng Xử trí: Mở cân: Có Khơng Vị trí: Cánh tay Cẳng tay Đùi Cẳng chân Phương pháp: Nẹp bột sau mổ: Phương pháp phẫu thuật: Lần 1: Lần 2: Lần 3: Lần 4: Lần 5: Lần 6: Hồn tồn Thì Có Khơng hồn tồn Thì Khơng 98 Chẩn đốn trước mổ:…………………………… 10 Chẩn đoán sau mổ:……………………………… IV ĐIỀU TRỊ SAU MỔ Truyền dịch: Không 2L/24h Truyền máu: Không 1000ml Giảm đau: Đường tiêm, truyền Đường uống Dùng đường tiêm, truyền sau chuyển uống Kháng sinh: nhóm nhóm nhóm Chống đơng: Đường tiêm, truyền Đường uống Dùng đường tiêm truyền sau chuyển uống Số ngày dùng đường tiêm truyền…………… ngày Thời gian hậu phẫu…………… ngày Lý chuyển khoa: Vá da Kết hợp xương Khác……………………………………………………………… V KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỚM Lâm sàng: 1.1 Sốt: 38,5 độ C Không sốt 1.2 Niêm mạc: Hồng Nhợt 1.3 Mạch chi: Rõ Yếu Không bắt 1.4 Dấu hiệu thiếu máu chi cấp: Có Khơng 1.5 Cảm giác chi: Bình thường Tê bì Mất 1.6 Vận động chi: Bình thường Giảm Mất 1.7 Vết mổ: Khô Thấm dịch Phải tách vết mổ 1.8 Vết mở cân: Tốt Nhiễm trùng 1.9 Dẫn lưu, redon: Thông Tắc Số lượng dịch máu: 100ml/24h Cận lâm sàng: 2.1 Siêu âm Doppler: Có làm Khơng Hẹp 50% Tắc mạch 2.2 Chụp mạch sau mổ: Có làm Khơng Kết quả: 2.3 Khối lượng Hb(g/dl): 9 2.4 Chức gan: Bình thường Suy 2.5 Chức thận: Bình thường Suy Các biến chứng sau mổ Tắc mạch Chảy máu phải mổ lại HCK Hoại tử chi phải cắt cụt Xử trí biến chứng mổ lại 99 Lấy huyết khối, làm lại miệng nối Bắc cầu giải phẫu Cắt lọc tổ chức hoại tử Đánh giá kết sớm Tốt Trung bình Khác: Thắt mạch Mở cân Cắt cụt Xấu Hà Nội, ngày… tháng … năm 201… Ngƣời thu thập số liệu BSNT Dương Xuân Phương