Luận văn kết quả sinh thiết màng phổi kín bằng kim cope trong chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết tại bệnh viện đa khoa tỉnh bắc ninh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC VŨ QUANG VĨNH KẾT QUẢ SINH THIẾT MÀNG PHỔI KÍN BẰNG KIM COPE TRONG CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DỊCH TIẾT TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC NINH Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: CK 62 72 20 40 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS Phạm Kim Liên THÁI NGUYÊN – NĂM 2015 i LỜI CAM ĐOAN Tôi là: Vũ Quang Vĩnh - Học viên lớp Chuyên khoa cấp II, khóa 7, chuyên ngành Nội khoa, trƣờng Đại học Y dƣợc Thái Nguyên xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực dƣới hƣớng dẫn TS Phạm Kim Liên Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác đƣợc công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, đƣợc xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu cho phép lấy số liệu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm cam kết Thái Nguyên, tháng 12 năm 2015 Tác giả luận văn Vũ Quang Vĩnh ii LỜI CẢM ƠN Trong suốt trình học tập, nghiên cứu để hồn thành luận văn, tơi nhận dạy bảo tận tình thầy cơ, giúp đỡ bạn đồng nghiệp, động viên to lớn gia đình người thân Trước tiên, Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy-Ban Giám hiệu, phịng Đào tạo, Bộ mơn Nội khoa, Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, Ban Giám đốc Sở Y tế, Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới TS Phạm Kim Liên, người thầy tận tâm trực tiếp hướng dẫn giúp đỡ tơi suốt q trình nghiên cứu, từ bắt đầu thực đến luận văn hoàn thành Tôi vô cảm ơn thầy cô giáo Bộ mơn Nội khoa, tồn thể giảng viên trường Đại học Y Dược Thái Nguyên tận tình truyền đạt cho kiến thức quý báu giúp đỡ tơi hồn thành nhiệm vụ học tập Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến tập thể cán khoa Nội Hô hấp, Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh tạo điều kiện giúp đỡ tơi q trình thu thập số liệu cho luận văn Sau cùng, xin chân thành cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp gia đình động viên, khuyến khích giúp đỡ tơi tháng ngày học tập, nghiên cứu hồn thành khố học Một lần xin trân trọng cảm ơn! Tác giả: Vũ Quang Vĩnh iii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AFB : Acide Fast Bacillus (Vi khuẩn kháng acid) CĐHA : Chẩn đốn hình ảnh DMP : Dịch màng phổi LDH : Lactate dehydrogenase MP : Màng phổi MBH : Mô bệnh học MGIT : Mycobacteria Growth Indicator Tube PCR : Polymerase Chain Reaction SA : Siêu âm Se : Độ nhạy Sp : Độ đặc hiệu ST STMP : Sinh thiết : Sinh thiết màng phổi SMP : Soi màng phổi TBH : Tế bào học TDMP : Tràn dịch màng phổi TKMP : Tràn khí màng phổi VKXĐ : Viêm không xác định XQ : X- Quang (-) : Âm tính (+) : Dƣơng tính iv MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3 1.1 Giải phẫu sinh lý khoang màng phổi: 1.1.1.Giải phẫu học khoang màng phổi 1.1.2.Sinh lý học màng phổi 1.2 Dịch tễ học nguyên nhân tràn dịch màng phổi 1.3 Chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết 1.3.1 Lâm sàng .9 1.3.2 Cận lâm sàng .10 1.4 Phƣơng pháp sinh thiết màng phổi kín chẩn đốn ngun nhân tràn dịch màng phổi 16 1.4.1 Lịch sử sinh thiết màng phổi .16 1.4.2 Hiệu kỹ thuật sinh thiết màng phổi 26 1.4.3 Sinh thiết màng phổi kim Cope 26 1.4.4 Tình hình nghiên cứu sinh thiết màng phổi giới 28 1.4.5 Tình hình nghiên cứu sinh thiết màng phổi nƣớc .28 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .30 2.1.Đối tƣợng nghiên cứu 30 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: 30 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: .30 2.2 Thời gian nghiên cứu 31 2.3 Địa điểm nghiên cứu 31 2.4 Phƣơng pháp nghiên cứu 31 2.5 Phƣơng pháp chọn mẫu 31 2.6.Chỉ tiêu nghiên cứu .31 v 2.6.1 Chỉ tiêu mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng TDMP dịch tiết: 31 2.6.2 Các tiêu đánh giá giá trị sinh thiết màng phổi kim Cope chẩn đoán nguyên nhân TDMP dịch tiết: 32 2.7 Phƣơng pháp thu thập số liệu 32 2.7.1 Lâm sàng .32 2.7.2 Cận lâm sàng .32 2.7.3 Sinh thiết màng phổi 33 2.8 Tiêu chuẩn đánh giá kết 38 2.8.1 Tiêu chuẩn đánh giá tràn dịch màng phổi lao 38 2.8.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán TDMP ung thƣ 38 2.8.3.Tràn dịch màng phổi viêm 39 2.8.4 Tiêu chẩn chẩn đoán mức độ X quang 39 2.9 Xử lý số liệu .39 2.10 Đạo đức nghiên cứu 40 Chƣơng 3: KẾT QUẢ 42 3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân TDMP dịch tiết 42 3.2 Giá trị kết chẩn đoán sinh thiết màng phổi kim Cope bệnh nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết 52 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 56 4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết 56 * Về đặc điểm chung: 56 * Về đặc điểm lâm sàng: .57 * Về đặc điểm cận lâm sàng: 58 4.2 Hiệu chẩn đoán nguyên nhân sinh thiết màng phổi 62 *Về hiệu kỹ thuật: 62 vi * Kết chẩn đốn mơ bệnh học: .63 *Hiệu chẩn đoán nguyên nhân sinh thiết màng phổi kim Cope: 65 *Về tai biến kỹ thuật sinh thiết màng phổi: 68 KẾT LUẬN 71 KIẾN NGHỊ 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO 74 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU 86 vii DANH MỤC BẢNG Bảng 1 Phân loại TDMP dịch thấm hay dịch tiết Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi (n=105) 42 Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng nhóm nghiên cứu 44 Bảng 3 Thời gian xuất triệu chứng trƣớc nhập viện (n=105) 44 Bảng Đặc điểm hình ảnh Xquang, CT-Scanner lồng ngực (n=105) .45 Bảng Đặc điểm số số công thức máu .46 Bảng Đặc điểm tốc độ máu lắng 46 Bảng Đặc điểm mức độ số lần chọc dịch 47 Bảng Đặc điểm số thành phần DMP đối tƣợng nghiên cứu 48 Bảng Đặc điểm kết xét nghiệm DMP tìm nguyên nhân 48 Bảng 10 Đặc điểm phân bố tuổi theo nguyên nhân .49 Bảng 11 Đặc điểm phân bố giới theo nguyên nhân 49 Bảng 3.12 Phân bố số đặc điểm lâm sàng theo nguyên nhân tràn dịch 50 Bảng 13 Đặc điểm màu sắc DMP theo nguyên nhân (n=105) 51 Bảng 14 So sánh giá trị trung bình số số xét nghiệm dịch màng phổi theo nguyên nhân 51 Bảng 15 Tỷ lệ số lần sinh thiết 52 Bảng 16 Số mảnh cắt màng phổi trung bình cho lần sinh thiết 52 Bảng 17 Kết chất mảnh bệnh phẩm đạt yêu cầu 53 Bảng 18 Liên quan mức độ tràn dịch với số lần sinh thiết 53 Bảng 19 Liên quan số lần ST với kết giải phẫu bệnh (n=105) 54 Bảng 20 Các týp mô bệnh học ung thƣ chẩn đoán STMP 55 Bảng 21 Tỷ lệ tai biến (132 lần sinh thiết cho 105 bệnh nhân) .55 Bảng 4.1 So sánh hiệu kỹ thuật kim Cope với loại kim khác 63 Bảng 4.2 So sánh kết với số nghiên cứu khác 67 ĐẶT VẤN ĐỀ Tràn dịch màng phổi (TDMP) tƣợng tích tụ dịch nhiều mức sinh lý bình thƣờng khoang màng phổi, tƣợng bệnh lý thƣờng gặp lâm sàng bệnh hô hấp (5-10%) [8] Chẩn đốn xác định dễ nhƣng chẩn đốn ngun nhân thật cịn gặp nhiều khó khăn Theo thống kê tác giả nƣớc cho thấy cịn 5-30% tràn dịch màng phổi khơng xác định đƣợc nguyên nhân [69] Tràn dịch màng phổi đƣợc chia thành nhóm: Tràn dịch màng phổi nƣớc vàng chanh (dịch thấm dịch tiết), tràn máu màng phổi, tràn mủ màng phổi tràn dịch màng phổi dịch dƣỡng chấp Trong đó, tràn dịch màng phổi dịch tiết thƣờng gặp cả, nguyên nhân chủ yếu lao ung thƣ [5] Ngày có nhiều phƣơng pháp chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi đƣợc áp dụng phù hợp sau có định hƣớng qua thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng nhƣ sinh hóa dịch màng phổi định lƣợng LDH, CD4, CD8, TNF-alpha, PCR nhƣng phƣơng pháp giải phẫu bệnh đƣợc cho có giá trị chẩn đốn nhất, cho thấy đƣợc biến đổi mô bệnh đặc trƣng cho nguyên nhân, đặc biệt kết hợp hóa mơ miễn dịch hay sử dụng kỹ thuật khối tế bào đem lại giá trị chẩn đoán cao [19] Đối với tràn dịch màng phổi lao chẩn đoán soi trực khuẩn lao trực tiếp dịch màng phổi đạt hiệu thấp mật độ AFB thấp dịch màng phổi [8], theo Đặng Thị Hƣơng tỷ lệ tìm thấy trực khuẩn lao đạt 2,6% [18], theo Trịnh Thị Kim Oanh tỷ lệ 0% [33] xét nghiệm MGIT dịch màng phổi phải chờ đợi kết lâu hiệu chẩn đoán khơng cao [8] Trong chẩn đốn tràn dịch màng phổi ung thƣ tỷ lệ tìm thấy tế bào ung thƣ dịch màng phổi thấp (9%) [46] không định đƣợc typ ung thƣ Các kỹ thuật sinh thiết qua nội soi màng phổi mở màng phổi sinh thiết có tính chất can thiệp nhiều phức tạp Mặc dù phƣơng pháp cổ điển nhƣng với tính chất can thiệp nguy hiểm, có hiệu chẩn đốn cao từ 35-92%, sinh thiết màng phổi kín phƣơng pháp đƣợc lựa chọn hàng đầu, nƣớc phát triển [2], [3], [6], [21] Cùng với phát triển sinh thiết màng phổi sáng chế nhiều loại kim sinh thiết: Abrams, Cope, Castelain, Tru-cut Bountin, Jaja … Ở Việt Nam loại kim thƣờng dùng Castelain, Cope, Abrams Đã có nhiều nghiên cứu giá trị chẩn đốn ngun nhân loại kim nhƣ: Nguyễn Xuân Triều (1998), Ngơ Q Châu (2004), Ngơ Thanh Bình (2007), Mai Xuân Khẩn (2010) [41], [7], [3], [45]…cho kết độ nhạy chẩn đoán lao từ 35% đến 92%, độ nhạy chẩn đoán ung thƣ từ 23,7% đến 92%; độ đặc hiệu chẩn đoán lao từ 92% đến 100%, độ đặc hiệu chẩn đoán ung thƣ 99-100% Tuy nhiên, Việt Nam chƣa có tác giả cơng bố kết nghiên cứu giá trị sinh thiết màng phổi kín kim Cope Đồng thời lần đầu tiên, STMP kín đƣợc áp dụng Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh Xuất phát từ luận điểm tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kết sinh thiết màng phổi kín kim sinh thiết Cope chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh” Nhằm hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết điều trị nội trú Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh Xác định kết chẩn đốn sinh thiết màng phổi kín kim Cope bệnh nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết