ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thời gian nghiên cứu
Địa điểm nghiên cứu
Tại khoa Nội Hô hấp, Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh.
Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp chọn mẫu
Chọn mẫu thuận tiện có chủ đích
Chỉ tiêu nghiên cứu
2.6.1 Chỉ tiêu mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của TDMP dịch tiết:
- Chỉ tiêu mô tả đặc điểm lâm sàng:
+Tuổi, giới,thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên.
+Triệu chứng toàn thân: Sốt, gầy sút, hạch ngoại vi…
+Triệu chứng cơ năng: Ho, đau ngực, khó thở
+Triệu chứng tại phổi: Hội chứng 3 giảm.
- Chỉ tiêu mô tả đặc điểm cận lâm sàng:
+Tế bào máu ngoại vi: hồng cầu, bạch cầu, tỷ lệ BCDDNTT;Máu lắng.+Protein máu và dịch màng phổi ở thời điểm sinh thiết.
+ X.Quang phổi, CT-scanner ngực: Mức độ, đặc điểm tràn dịch và tổn thương nhu mô kèm theo.
+ Đặc điểm dịch màng phổi qua chọc dò MP (ở lần chọc đầu tiên): Màu sắc, số lƣợng, số lần chọc dò.
+Các xét nghiệm DMP: BC lympho, BCĐNTT, tế bào ung thƣ, AFB.
2.6.2 Các chỉ tiêu đánh giá giá trị của sinh thiết màng phổi bằng kim Cope trong chẩn đoán nguyên nhân TDMP dịch tiết:
- Số lần sinh thiết/1bệnh nhân, số mảnh sinh thiết/1 lần sinh thiết.
- Kết quả mô bệnh học: mô bệnh là lao, tế bào ung thƣ, typ ung thƣ.
- Tai biến do sinh thiết (tràn khí màng phổi, choáng, tràn máu màng phổi, tụ máu tại chỗ, tràn khí dưới da, sinh thiết vào phủ tạng…)
- Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu trong nhóm lao phổi.
- Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu trong nhóm ung thƣ.
Phương pháp thu thập số liệu
Học viên khám trực tiếp bệnh nhân, thu thập thông tin và ghi chép đầy đủ vào mẫu bệnh án nghiên cứu: Tuổi, giới, triệu chứng toàn thân (sốt, gầy sút, hạch ngoại vi); Triệu chứng cơ năng (đau ngực, ho, ho máu, khó thở); triệu chứng tại phổi (Hội chứng 3 giảm, rales ở phổi)…
Sau khi thăm khám lâm sàng, bệnh nhân đƣợc chỉ định các xét nghiệm +Xét nghiệm máu lắng.
+ Xét nghiệm Tế bào máu ngoại vi bằng máy Celltac α (Nhật) với nguyên lý đếm dòng chảy tế bào bằng tế bào quang điện, tại khoa Xét nghiệmTrung tâm, Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh Bệnh nhân đƣợc lấy 2ml máu vào ống xét nghiệm có chất chống đông EDTA ngay khi vào viện.
+ Xét nghiệm sinh hóa máu và DMP với nguyên lý Phép đo quang đƣợc thực hiện bằng máy sinh hóa AU 680(Nhật) tại khoa khoa Xét nghiệm Trung tâm, Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh Bệnh nhân đƣợc lấy 2ml máu vào ống nghiệm có chất chống đông Heparin ngay khi nhập viện.
+ Xquang phổi, CT-Scanner lồng ngực tại khoa CĐHA, Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh bằng máy chụp X-quang và máy CT-Scanner 8 lớp cắt của hãng GE (Mỹ - sản xuất 2012) Ngay khi có chỉ định của lâm sàng, kết quả do các BS chuyên khoa CĐHA đọc.
+ Siêu âm màng phổi bằng máy siêu âm đen trắng Sonoline G20 của hãng Siemens (Đức) tại khoa CĐHA, Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh sau khi có định hướng lâm sàng và kết quả Xquang do Bs chuyên khoa CĐHA thực hiện.
- Xét nghiệm dịch màng phổi :
Học viên trực tiếp chọc hút dịch màng phổi sau khi có đủ chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng, ghi nhận đặc điểm đại thể của DMP Ở lần chọc thăm dò đầu tiên học viên lấy 5ml DMP và gửi khoa Xét nghiệm trung tâm để sớm có các đánh giá về các chỉ tiêu: protein, tỷ lệ tế bào trong DMP bằng hệ thống máy xét nghiệm Celltac α và AU 680(Nhật) với nguyên lý tương tự xét nghiệm máu, AFnB DMP cũng đƣợc chỉ định thực hiện vào thời điểm này với 2ml bệnh phẩm là DMP gửi khoa Xét nghiệm trung tâm để nhuộm soi trực tiếp.
+ Xét nghiệm tế bào DMP thường được tiến hành ngay sau khi STMP, học viên lấy 10ml DMP sau ST gửi khoa Giải phẫu bệnh, Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh cùng các mảnh bệnh phẩm ST lấy đƣợc.
- Tất cả bệnh nhân sau khi khám bệnh kỹ càng, làm các xét nghiệm đƣợc chẩn đoán TDMP dịch tiết, có chỉ định sinh thiết màng phổi để chẩn đoán mô bệnh học đƣợc tiến hành sinh thiết màng phổi, số lần sinh thiết phụ thuộc vào kết quả mô bệnh và định hướng lâm sàng Học viên trực tiếp sinh thiết màng phổi, bệnh phẩm sinh thiết màng phổi sẽ đƣợc cố định và gửi làm xét nghiệm mô bệnh học.
-Bệnh nhân phải chỉ định sinh thiết lần 2, lần 3 là kết quả mô bệnh học lần 1 và 2 là viêm mạn tính, tác giả thấy chƣa phù hợp với lâm sàng và cận lâm sàng khác.
2.7.3.1 Quy trình sinh thiết màng phổi
-Sau khi thăm khám lâm sàng, khai thác kỹ về tiền sử dị ứng thuốc đặc biệt là thuốc gây tê, làm đầy đủ các xét nghiệm cần thiết Bệnh nhân và gia đình đƣợc giải thích cặn kẽ về tình trạng bệnh,lợi ích của STMP, cách thức tiến hành, những tai biến có thể có của thủ thuật STMP và viết cam kết đồng ýSTMP trước khi thực hiện.
- Đo mạch, huyết áp, nhịp thở trước khi tiến hành thủ thuật.
- Bệnh nhân ngồi tƣ thế ”cƣỡi ngựa” trên ghế tựa, lƣng hơi cong về phía người thủ thuật viên, hai tay để thoải mái trên thành ghế.
-Khay vô trùng có: bơm tiêm: 20ml, 5ml, kim tiêm số 18G-22G, 1 lƣỡi dao phẫu thuật, bộ dây truyền dịch, khay nhỏ đựng bệnh phẩm.
- Lọ đựng dung dịch formol 10% khoảng 3ml có ghi tên bệnh nhân để giữ và vận chuyển bệnh phẩm.
- Kim sinh thiết Cope needle, Popper, Mỹ
- Các khay đựng dịch và dung dịch NaCl 0,9% (chai 250ml, 500ml).
- Thuốc tiền tê, thuốc gây tê: Atropin 0,25mg; Lidocain 5%.
Bước 1: Thuốc dùng trước thủ thuật
Atropin 0,25mg, tiêm dưới da 1-2 ống trước khi STMP 30 phút-1 giờ
Bước 2: SA màng phổi xác định vị trí và đo khoảng cách lớp dịch, đánh dấu vị trí sinh thiết.
Bước 3: Sát trùng và gây tê
- Sát trùng da bằng cồn iod 0,1% sau đó sát trùng bằng cồn 70 độ.
- Gây tê từng lớp da, mô dưới da, cơ liên sườn, lá thành màng phổi nơi sinh thiết bằng Lidocain 5% (2-4 ml).
Bước 4: Chọc dò hút thử dịch bằng kim thông thường Ước tính độ sâu của kim đƣa vào để khi đƣa kim sinh thiết vào không quá sâu làm tổn thương lá tạng màng phổi hoặc không quá nông chỉ để cắt được bệnh phẩm là mô thành ngực.
- Rạch da 3-5mm bằng dao mổ, đến lớp cân cơ, lắp kim dẫn vào Troca sau đó đâm thẳng góc với mặt da ở bờ trên xương sườn để tránh tổn thương mạch máu, thần kinh khi vào tới khoang màng phổi theo độ sâu nhƣ ƣớc tính. Rút kim dẫn ra và hút thử DMP, để xác định chắc chắn kim đã nằm trong ổ dịch sát lá thành, sau đó rút kim dẫn ra và đƣa nòng cắt vào Troca Khi kim sinh thiết vào tới khoang màng phổi thì quay chiều lƣỡi cắt về phía vị trí cắt (Nên cắt ở những vị trí: 16, 17, 19, 20 giờ) Sau đó nâng Troca lên sao cho lƣỡi cắt ở đầu kim sinh thiết áp sát lá thành màng phổi, rồi kéo nhẹ nhàng kim sinh thiết ra Mảnh bệnh phẩm sẽ bị dồn vào phần rỗng của đầu kim sinh thiết và được cắt Đưa Troca về vị trí thẳng góc dưới mặt da rồi rút nòng cắt ra, mẫu bệnh phẩm sẽ đƣợc lấy ra từ lƣỡi cắt và cho vào ống đựng bệnh phẩm có chứa dung dịch formol 10% Mỗi lần sinh thiết lấy 3-4 mẫu bệnh phẩm là mô lá thành màng phổi, mỗi mẫu bệnh phẩm đƣợc bảo quản ở một ống formol 10% riêng biệt có đánh số.
-Vị trí cắt bệnh phẩm: Ở các múi giờ 16, 17, 19, 20.
Vị trí không sinh thiết
Sơ đồ mô tả vị trí sinh thiết
- Mỗi lần lắp nòng cắt vào hoặc lấy nòng cắt ra cần thao tác nhanh, đồng thời nhắc bệnh nhân nín thở và người phụ phải đưa nhanh đầu bơm tiêm vào đốc Troca, để tránh không khí lọt vào khoang màng phổi qua Troca
Bước 6: Sau khi STMP nếu lƣợng DMP nhiều thì tiến hành tháo bớt dịch cho bệnh nhân Sau đó rút kim, sát khuẩn, băng ép ở vị trí sinh thiết
Trong suốt thời gian tiến hành thủ thuật cần quan sát toàn trạng của bệnh nhân để sớm phát hiện và xử trí tai biến nếu có.
Hình ảnh sinh thiết màng phổi
Hình ảnh đầu kim ST trong khoang màng phổi
Các bệnh phẩm đƣợc xử lý theo quy trình của khoa Giải phẫu bệnh, Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh.
- Bệnh phẩm sinh thiết màng phổi sau khi đƣợc cố định bằng dung dịch formol 10%, chúng tôi đƣa trực tiếp đến khoa Giải phẫu bệnh.
- Bệnh phẩm được chuyển đúc Parafin rồi cắt và nhuộm theo phương pháp Hematoxylin – Eosin (HE) và Pediodic Acid Shiff (PAS), rồi đọc kết quả dưới kính hiển vi quang học với độ phóng đại 40, 100, 200 và 400 lần.
2.7.3.3 Theo dõi bệnh nhân sau thủ thuật:
- Đánh giá toàn trạng: Mạch, huyết áp, nhịp thở….khám lại phổi cho bệnh nhân.
- Cho bệnh nhân nằm nghỉ ngơi nghiêng về bên lành.
- 100% bệnh nhân đƣợc chụp lại XQ sau sinh thiết màng phổi từ 4-24 giờ.
- Đánh giá các tai biến sớm có thể có: Tràn khí màng phổi, chảy máu khoang màng phổi, choáng, ngất…
Tiêu chuẩn đánh giá kết quả
2.8.1 Tiêu chuẩn đánh giá tràn dịch màng phổi do lao
Chẩn đoán xác định TDMP do lao khi dịch màng phổi là dịch tiết và có nhất một trong các tiêu chẩn sau:
- Mô bệnh học thấy tổn thương lao
2.8.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán TDMP do ung thư
Chẩn đoán xác định TDMP do ung thƣ khi dịch màng phổi là dịch tiết có một trong các tiêu chuẩn sau:
- Mô bệnh học của sinh thiết màng phổi là tổ chức ung thƣ
- Tế bào học DMP có tế bào ung thƣ
2.8.3.Tràn dịch màng phổi do viêm
- XQ có hình ảnh tổn thương nhu mô
- Mô bệnh học là viêm
- Đáp ứng với điều trị kháng sinh (hết DMP, lâm sàng và tổn thương phổi thuyên giảm sau 2 tuần).
2.8.4 Tiêu chẩn chẩn đoán mức độ trên X quang
- Mức độ tràn dịch theo 3 mức độ dựa trên Xquang
+Mức độ ít: TDMP chỉ thấy góc sườn hoành tù
+ Mức độ trung bình: Thấy hình mờ đậm, đồng đều, ở 1/3 dưới phế trường, có thể thấy đường cong mà phía lõm quay lên trên.
+Mức độ nhiều: Mờ đều quỏ ẵ phổi, đẩy tim sang bờn đối diện.
- Những tổn thương cơ bản của lao phổi trên Xquang phổi chuẩn:
+ Thâm nhiễm: Thường là đám mờ nhạt ở dưới xương đòn kích thước khác nhau, giới hạn không rõ.
+Nốt: Kích thước nốt có thể khác nhau.
+Hang: Là một vòng tròn khép kín.
Các tổn thương trên có thể xen kẽ nhau, ngoài ra có thể có tổn thương xơ kèm theo [14].
- Tiêu chuẩn chẩn đoán mức độ tràn khí màng phổi (Hội lồng ngực
+Loại TKMP ít - liềm không khí dưới 2cm.
+Loại TKMP nhiều - liềm không khí trên 2cm [8].
Xử lý số liệu
Số liệu thu đƣợc sẽ xử lý trên phần mềm SPSS 16.0, sử dụng các thuật toán thống kê để tính tỷ lệ %, độ lệch chuẩn, giá trị trung bình và sử dụng Test χ 2 hoặc Test χ 2 hiệu chỉnh để so sánh các tỷ lệ % và giá trị trung bình.
- Tính Se, Sp, PPV, NPV của từng phương pháp.
Dương tính thật + âm tính giả (bệnh)
Sp PPV NPV Âm tính thật Dương tính giả + âm tính thật (không bệnh)
Dương tính thật Dương tính thật + Dương tính giả (Test +) Âm tính thật Âm tính thật + Âm tính giả (Test -)
Đạo đức nghiên cứu
- Nghiên cứu được Hội đồng chấm đề cương Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên thông qua.
- Nghiên cứu đƣợc sự đồng ý của Ban Giám đốc Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh.
- Thông tin về bệnh nhân và gia đình bệnh nhân đƣợc giữ bí mật và chỉ phục vụ mục đích nghiên cứu.
- Tất cả bệnh nhân đều tự nguyện tham gia nghiên cứu.
- Số liệu thu thập, tính toán là trung thực, khách quan.
105 bệnh nhân TDMP dịch tiết Đặc điểm lâm sàng:
Cận lâm sàng: Hình ảnh X-quang, CT phổi, sinh hóa DMP, TB, AFB DMP
-Đặc điểm LS, CLS -Kết quả STMP kín bằng kim Cope
STMP: Số lần, số mảnhKết quả mô bệnh tai biến
KẾT QUẢ
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân TDMP dịch tiết
Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi (n5). Độ tuổi n %
- Tuổi thấp nhất 18 tuổi, cao nhất 98 tuổi.
- Nhóm bệnh nhân có độ tuổi 70-79 chiếm tỷ lệ cao nhất 24,8%.
Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính.
Nhận xét: Trong số 105 bệnh nhân nghiên cứu có 62 bệnh nhân nam chiếm 59%, nữ có 43 bệnh nhân chiếm 41% Tỷ lệ nam/nữ = 1,44/1.
Biểu đồ 3.2 Nguyên nhân tràn dịch màng phổi.
Nhận xét: Bệnh nhân TDMP do lao chiếm 67,6%, TDMP do ung thƣ chiếm 24,8% và TDMP không xác định là 7,6%.
Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng nhóm nghiên cứu. Đặc điểm n %
- Các dấu hiệu cơ năng thường gặp là:
- Triệu chứng toàn thân: Sút cân chiếm 86,6%, sốt chiếm 21,9%.
- Triệu chứng thực thể: Hội chứng 3 giảm chiếm 79%.
Bảng 3 3 Thời gian xuất hiện triệu chứng trước khi nhập viện (n5).
Nhận xét: Đa số bệnh nhân nhập viện trong 2 tuần đầu (từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên) chiếm 68,6%.
Bảng 3 4 Đặc điểm hình ảnh Xquang, CT-Scanner lồng ngực (n5). Đặc điểm n %
- Trên CĐHA TDMP gặp chủ yếu ở 1 bên chiếm 93,3% Trong đó, bên phải là 45,7% , bên trái là 47,6%.
- Tỷ lệ tràn dịch màng phổi 2 bên chiếm 6,7 %, không có trường hợp nào tràn dịch màng phổi khu trú.
- Tràn dịch màng phổi kèm theo tổn thương nhu mô chiếm 25,7%.
Bảng 3 5 Đặc điểm một số chỉ số công thức máu.
Cao nhất Thấp nhất X± SD
- Trong công thức máu số lƣợng hồng cầu trung bình là 4,33 T/l, số lƣợng bạch cầu là 9,0 G/l, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính là 69,6%.
Bảng 3 6 Đặc điểm về tốc độ máu lắng.
Nhóm TDMP theo Máu lắng sau 1 giờ Máu lắng sau 2 nguyên nhân n giờ
Tốc độ máu lắng trung bình của nhóm nguyên nhân TDMP do lao sau 1 giờ là 43,15±13,3mm cao hơn nhóm TDMP do ung thƣ 22,2±9,4mm.
Tốc độ máu lắng trung bình của nhóm nguyên nhân TDMP do lao sau 2 giờ là 55,27±12,7mm cao hơn nhóm TDMP do ung thƣ 31,4±9,61mm.
Tốc độ máu lắng trung bình của cả 2 nhóm sau 1 giờ là 38,24±15,37mm và tốc độ máu lắng trung bình của 2 nhóm sau 2 giờ là 48,09±15,3mm.
Bảng 3 7 Đặc điểm về mức độ và số lần chọc dịch
Tổng lƣợng dịch Trung bình 1,3 ±1,0 (lít),Min: 50 ml; Max: 6,3L
- Nhóm bệnh nhân TDMP mức độ trung bình chiếm tỷ lệ cao nhất 53,3%.
- Số lƣợng dịch chọc hút trung bình mỗi bệnh nhân là 1,3 ± 1,0 lít (nhiều nhất là 6,3l, ít nhất là 50ml).
Bảng 3 8 Đặc điểm một số thành phần DMP của đối tƣợng nghiên cứu
Bạch cầu lympho (đơn vị %) 81,08± 15,00 24,00 99,00 Bạch cầu Trung tính (đơn vị %) 18,90 ± 14,85 1,00 76,00
- Tế bào trong dịch màng phổi chủ yếu là Lympho 81% (N: 19%).
- Lƣợng Protein trung bình trong dịch màng phổi là 52,01 g/l.
Bảng 3 9 Đặc điểm kết quả xét nghiệm DMP tìm nguyên nhân.
-Trong nhóm nguyên nhân TDMP do Ung thư phương pháp tế bào học chẩn đoán được 12 trường hợp có tế bào ác tính trong dịch màng phổi chiếm 46,1% (12/26).
- Có 12 bệnh nhân có tế bào ác tính chiếm 11,4% trong tổng số bệnh nhân TDMP dịch tiết.
- Không có bệnh nhân nào tìm thấy AFB trong dịch màng phổi bằng phương pháp nhuộm soi.
Tuổi TDMP do lao TDMP do ung thƣ
Nhóm Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ (%)
Nhận xét: - Nhóm TDMP do lao có tuổi trung bình 58,38 ± 20,7, gặp ở tất cả các nhóm tuổi.
- Nhóm TDMP do ung thƣ có tuổi trung bình 72 ± 11,1, gặp chủ yếu gặp ở lứa tuổi > 50, chiếm 96,1%.
Bảng 3 11 Đặc điểm phân bố về giới theo nguyên nhân.
Viêm mạn tính (n=8) Giới Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ (%)
Nhận xét: - Nhóm TDMP do ung thƣ tỷ lệ nam/nữ bằng nhau: 1/1.
- NhómTDMP do lao tỷ lệ nam/nữ là: 1,84/1.
- Nhóm TDMP do viêm mạn tính tỷ lệ nam/nữ là: 1/1,7.
Bảng 3.12 Phân bố một số đặc điểm lâm sàng theo nguyên nhân tràn dịch.
Ung thƣ Lao Viêm mạn tính n& nq n=8 Đặc điểm p
Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ
Có sốt 3 11,5 19 26,8 1 12,5 Đau ngực Không 8 30,8 13 18,3 0 0 >0,05
Ho có Không 14 53,8 54 76 8 100 đờm lẫn 80%)
CĐLS cuối Lao Ung thƣ VKXĐ Chung cùng (nq) (n&) (n=8) (n5)
-Tỷ lệ dịch màng phổi có màu vàng chanh cao nhất 88,6%.
-Nhóm TDMP do lao đều có màu vàng chanh (100%).
-Nhóm TDMP do ung thư có 17/26 trường hợp DMP màu vàng chanh chiếm 65,4%.
-Có 9/26 bệnh nhân TDMP do ung thƣ chiếm tỷ lệ 34,6% có dịch màu đỏ máu.
Bảng 3 14 So sánh giá trị trung bình một số chỉ số xét nghiệm dịch màng phổi theo nguyên nhân.
Chỉ số Ung thƣ Lao màng Viêm mạn tính
Nhận xét: Giá trị trung bình của tỷ lệ bạch cầu lympho và lƣợngProtein dịch màng phổi cao nhất ở nhóm nguyên nhân ung thƣ, sự khác biệt chƣa có ý nghĩa thống kê.
Giá trị kết quả chẩn đoán của sinh thiết màng phổi bằng kim Cope ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết
Bảng 3 15 Tỷ lệ số lần sinh thiết.
- Số lần sinh thiết/một bệnh nhân trung bình là 1,32± 0,56, bệnh nhân đƣợc sinh thiết 1 lần chiếm tỷ lệ cao nhất 72,4%.
Bảng 3 16 Số mảnh cắt màng phổi trung bình cho một lần sinh thiết.
Số mảnh màng phổi/ n % Trung bình
Trung bình số bệnh phẩm lấy đƣợc sau mỗi lần sinh thiết là 2,96 Trong đó, lấy đƣợc 3 mảnh bệnh phẩm chiếm tỷ lệ nhiều nhất: 72,7% 100% bệnh phẩm lấy ra sau mỗi lần sinh thiết (2, 3, 4 mảnh) là lá thành màng phổi đủ điều kiện chẩn đoán mô bệnh học.
Bảng 3 17 Kết quả về bản chất mảnh bệnh phẩm đạt yêu cầu Đặc điểm của mảnh bệnh phẩm Số mảnh Tỷ lệ % n= 391
- Có 25/391 mảnh bệnh phẩm là mô cơ vân chiếm 6,39%.
- Có 366/391 mảnh bệnh phẩm là lá thành màng phổi chiếm 93,61%.
- Không có mảnh bệnh phẩm nào giập nát hay quá nhỏ.
Bảng 3 18 Liên quan mức độ tràn dịch với số lần sinh thiết.
Số lần ST 1 lần 2 lần 3 lần
Mức độ dịch không có liên quan với số lần phải sinh thiết.
Bảng 3 19 Liên quan số lần ST với kết quả giải phẫu bệnh (n5).
Ung thƣ Lao Viêm mạn tính Tổng
- Tỷ lệ bệnh nhân sau sinh thiết lần 1 cho kết quả giải phẫu bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất ở nguyên nhân lao (74,6%), tiếp theo ung thƣ (73,1%), viêm mạn tính 50,0%, tỷ lệ bệnh nhân sau sinh thiết lần 3 mới có kết quả chẩn đoán cao nhất là nguyên nhân do viêm mạn tính Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
- Sau khi sinh thiết lần 1 kết quả cho thấy:
+ Mô bệnh là lao: 53/71 chiếm 74,6%
+ Mô bệnh là ung thƣ: 19/26 chiếm 73,1%
-Tỷ lệ bệnh nhân sinh thiết lần 3 mới cho kết quả chẩn đoán cao nhất là nguyên nhân viêm mạn tính.
Bảng 3 20 Các týp mô bệnh học ung thƣ chẩn đoán bằng STMP
Týp mô bệnh Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Ung thƣ biểu mô tuyến di căn MP 25 96,2%
U trung biểu mô ác tính 1 3,8%
- 26/26( 100%) TDMP do ung thƣ định đƣợc typ mô bệnh học.
- Kết quả phân typ mô bệnh học ung thƣ 25/26 bệnh nhân kết quả mô bệnh là ung thƣ biểu mô tuyến di căn chiếm 96,2%.
- Có 1/26 BN kết quả mô bệnh là u trung biểu mô ác tính chiếm 3,8%.
- Không gặp các typ ung thƣ khác.
Bảng 3 21 Tỷ lệ tai biến (132 lần sinh thiết cho 105 bệnh nhân).
+ Tràn khí màng phổi ít 12
+ Sinh thiết vào phủ tạng 0
- Có 13/132( 9,9 %) số lần sinh thiết cho 105 bệnh nhân có tai biến.Trong đó: TKMP mức độ ít 12 trường hợp (9,1%), choáng 1 trường hợp(0,8%)
BÀN LUẬN
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết
* Về đặc điểm chung: - Tuổi:
+Tràn dịch màng phổi dịch tiết gặp ở mọi lứa tuổi, tuổi gặp nhiều nhất là nhóm tuổi > 60 chiếm 61,1% (Bảng 3.1), kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn kết quả nghiên cứu của Ngô Thanh Bình (2007)[3] nhóm tuổi > 60 chiếm 28,9%, Trần Hoàng Thành (2009) nhóm tuổi >60 chiếm 32,8%[43], Thân Trọng Hƣng (2014) nhóm tuổi >60 chiếm 53,3% [22].
+ Nhóm TDMP do lao có tuổi trung bình 58,38 ± 20,7 (thấp nhất là 18 và cao nhất là 98 tuổi), gặp ở tất cả các nhóm tuổi, ở nhóm tuổi 50 chiếm 96,1%, kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự như các nghiên cứu khác [51], [39],
[65], [68], [41], [24] Có lẽ do lao là bệnh truyền nhiễm trong cộng đồng nên gây bệnh ở mọi nhóm tuổi còn ung thƣ gây ra bởi các yếu tố phơi nhiễm kéo dài trong cuộc sống nên người cao tuổi hay bị nhiễm bệnh hơn.
Trong số 105 bệnh nhân nghiên cứu có 62 bệnh nhân nam chiếm 59%, nữ có 43 bệnh nhân chiếm 41%, tràn dịch màng phổi dịch tiết xảy ra ở nam nhiều hơn nữ (1,44/1), nhóm Lao tỷ lệ nam/nữ là 1,84/1, điều này cũng đƣợc ghi nhận tương tự ở một số tác giả khác [49], [82], theo kết quả nghiên cứu của Ngô Quý Châu và cộng sự (2003) [12] tỷ lệ nam giới chiếm 62,3%, Trần
Hoàng Thành (2009) [44] là 61,2%, Ngô Thanh Bình (2011) là 68,57% [4],
Lê Ngọc Hƣng (2012) [17] tỷ lệ nam giới là 53,85% Lý giải điều này nhiều tác giả cho rằng do ảnh hưởng của văn hóa, xã hội nam giới thường tham gia các hoạt động xã hội nhiều hơn, tiếp xúc với nhiều yếu tố nguy cơ độc hại nhƣ rƣợu, thuốc lá và các nguồn nguy cơ khác.
* Về đặc điểm lâm sàng:
- Trong cả 2 nhóm TDMP do lao và ung thƣ đều gặp các triệu chứng: Gầy sút, ho đau ngực, khó thở, sốt.
-Triệu chứng hay gặp nhất là ho 89,5%, đau ngực 80%, khó thở 67,6%, kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với kết quả nghiên cứu của tác giả Trịnh Thị Hương, Ngô Quý Châu (2007) triệu chứng đau ngực chiếm 81,6%, triệu chứng khó thở chiếm 75,1%, triệu chứng ho chiếm 73,5% [24]. Nguyễn Thị Thanh Hà (2010) là ho 78,1%, đau ngực 84,6%, khó thở 65,6% [20].
Tỷ lệ gặp triệu chứng khó thở trong nghiên cứu của chúng tôi không cao như các nghiên cứu khác, của Trịnh Thị Hương (2003) là 78.2% [23], của Trương Huy Hưng (2004) là 82,2% [25].
Trong nghiên cứu của chúng tôi triệu chứng sốt chiếm 21,9%, sút cân 86,6%, hạch ngoại vi 2,8%, hội chứng 3 giảm chiếm 79% So sánh với một số nghiên cứu khác nhƣ Ngô Quý Châu (2003) [6] sốt chiếm 50,4%, gầy sút cân 29,9%, hạch ngoại vi 9,2%; Nguyễn Thị Thanh Hà (2010) [20] sốt 44,8%, gầy sút cân 21,9%, hạch ngoại vi 15,6%, hội chứng 3 giảm chiếm 78,1%; Ngô Thanh Bình (2011) [4] sốt 57,14% trong đó có 77,6% sốt trong nhóm tràn dịch màng phổi do lao, gầy sút 54,28%, hạch ngoại vi 2,86%.
Các triệu chứng: sốt, đau ngực, khó thở, ho có đờm lẫn máu, sút cân gặp nhiều hơn trong nhóm lao tuy nhiên chỉ triệu chứng sốt và ho có đờm lẫn máu là sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở 2 nhóm với p < 0,05.
Các triệu chứng lâm sàng của tràn dịch màng phổi dịch tiết nhƣ sốt, ho khó thở, đau ngực cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác trong y văn [24], [32].
Về đặc điểm thời gian mắc bệnh trong nghiên cứu:đa số bệnh nhân đến khám dưới 2 tuần (68,6%).Kết quả này tương tự nghiên cứu của Bùi Quang Việt (2010) 61,6%, Nguyễn Thị Thanh Hà (2010) 71,3% [45] [20].
* Về đặc điểm cận lâm sàng:
- Chẩn đoán hình ảnh (XQuang, CT Scanner phổi)
Trong nghiên cứu của của chúng tôi hình ảnh TDMP 1 bên chiếm đa số (93,3%) Trong đó TDMP bên phải chiếm 45,7%, bên trái chiếm 47,6%.
Theo Nguyễn Thị Thanh Hà (2010) TDMP bên phải gặp 56,2%, bên trái gặp 37,5% [20], theo Ngô Thanh Bình TDMP bên trái gặp 33,15%, bên phải gặp 60,11%, hai bên 6,74% [3].
Theo Nguyễn Xuân Triều (1998) TDMP bên phải do lao là 58,3% [41]. Trần Hoàng Thành (2009) là trên 50% ở cả 3 nhóm nguyên nhân (lao, ung thư và viêm) TDMP bên trái dưới 50% [44].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi khác về vị trí tràn dịch với nhận xét của tác giả trên.
Tổn thương nhu mô phổi gặp ở 25,7% trên CĐHA.
Theo Nguyễn Thị Thanh Hà (2010) tỷ lệ TDMP có tổn thương nhu mô kèm theo là 37,5% [20].
Theo Valdés (1998) có thể gặp từ 20-50% các trường hợp có kèm tổn thương nhu mô trên XQ phổi ở bệnh nhân TDMP do lao [86].
Theo nghiên cứu của Nguyễn Đình Tiến (2009) tỷ lệ TDMP có kèm tổn thương nhu mô ở nhóm ung thư rất cao (90,5%) và ở nhóm lao là 40% [40].
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 13/105 bệnh nhân có hình ảnh hạch trung thất chiếm 12,3%, tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh
Hà (2010) có 16% trường hợp TDMP có hạch trung thất [20].
Trong nghiên cứu của chúng tôi: Số lƣợng HC trung bình là 4,3 ± 0,59 T/L; Số lƣợng BC trung bình là 9,0 ± 8,73 G/L; Tỷ lệ BC đa nhân trung tính trung bình là 69,95±8,73%, phù hợp với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Hà (2010) [20] số lƣợng bạch cầu đa nhân trung tính chiếm 78,1%, số lƣợng BC trên 10 G/L chiếm 21% Lê Ngọc Hƣng (2012) [17], số lƣợng bạch cầu bình thường là 64,11%, số lượng bạch cầu tăng là 35,89%.
Số lượng hồng cầu đa số là bình thường có lẽ phần lớn bệnh nhân là TDMP do lao là bệnh bán cấp tính, chƣa có tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc mãn tính hay dinh dưỡng kém nên chưa ảnh hưởng tới chức năng tạo hồng cầu của cơ thể.
Tốc độ máu lắng trung bình giờ 1 và giờ 2 của nhóm nguyên nhân do lao cao hơn nhóm nguyên nhân do ung thƣ.
Tốc độ máu lắng trung bình của nhóm nguyên nhân TDMP do lao giờ 1 là 43,15±13,3mm, giờ 2 là 55,27±12,7mm, nhóm nguyên nhân do ung thƣ giờ
1 là 22,2±9,4mm, giờ 2 là 31,4±9,61mm Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Hà (2010) [17] là tốc độ máu lắng trung bình của nhóm nguyên nhân do lao giờ 1 là 55,4±25,45mm, giờ 2 là75,4±21,94mm, nhóm nguyên nhân do ung thƣ giờ 1 là 34,5±26,16mm, giờ
Hiệu quả chẩn đoán nguyên nhân của sinh thiết màng phổi
*Về hiệu quả kỹ thuật:
Hiệu quả kỹ thuật đƣợc đánh giá bằng việc lấy đƣợc bệnh phẩm là lá thành màng phổi, đáp ứng đƣợc các điều kiện để làm mô bệnh học, đƣợc các nhà mô bệnh học xác nhận Hiệu quả chẩn đoán nguyên nhân phụ thuộc vào: số lần, số mảnh sinh thiết, loại kim sinh thiết, kỹ năng sinh thiết; đúc, cắt,kinh nghiệm đọc của nhà mô bệnh học, thời gian mắc bệnh Trong 132 lần sinh thiết/105 BN với 391/391 mảnh bệnh phẩm đủ tiêu chuẩn để làm mô bệnh học (chiếm 100%).
Bảng 4.1 So sánh hiệu quả kỹ thuật của kim Cope với các loại kim khác
Loại kim n Hiệu quả Tác giả kỹ thuật
Castelain cải tiến 100 100% Nguyễn Xuân Triều (1998)
Abrams (3 lần) 79 100% Lê Khắc Bảo (2005)
Abrams lần 1 55 92,7% Bùi Quang Việt
Castelain 80 81,3% Lê Nghĩa Trọng và CS (1994)
Qua các số liệu trên thấy rằng hiệu quả kỹ thuật sinh thiết màng phổi bằng kim Cope do chúng tôi thực hiện tương tự như các tác giả nước ngoài (90-96,5%) và có phần cao hơn các tác giả trong nước Bệnh phẩm chúng tôi sinh thiết đƣợc không bị giập nát hoặc quá nhỏ đủ điều kiện để làm mô bệnh học.
* Kết quả chẩn đoán mô bệnh học:
Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả chẩn đoán sinh thiết màng phổi là:
Kỹ năng sinh thiết: Do tác giả trực tiếp thực hiện.
Thời gian mắc bệnh: Đa số bệnh nhân đến khám và điều trị sớm 68,6%. Chúng tôi tiến hành sinh thiết ngay sau khi đủ điều kiện (thường là 1-2 ngày sau nhập viện).
Theo tác giả Nguyễn Xuân Triều [41], Lê Khắc Bảo [2], khi sinh thiết muộn hiệu quả sinh thiết chẩn đoán mô bệnh học với lao giảm và chẩn đoánTDMP ác tính tăng do đặc điểm tổn thương.
Số lần sinh thiết trên 1 bệnh nhân trung bình là 1,32±0,56, bệnh nhân đƣợc sinh thiết 1 lần chiếm tỷ lệ cao nhất: 72,4% Kết quả nghiên cứu này của chúng tôi cũng tương đồng với nghiên cứu của Bùi Quang Việt số lần sinh thiết trung bình trên 1 bệnh nhân là 1,23 và số bệnh nhân sinh thiết 1 lần chiếm tỷ lệ cao nhất là 80% [45] Theo Lê Khắc Bảo (2005) số lần sinh thiết lặp lại làm tăng nhiều hiệu quả chẩn đoán lao hơn ung thƣ Trong nghiên cứu tác giả đƣa ra kết luận STMP lặp lại lần 3 giúp tăng hiệu quả chẩn đoán lao 30,8%, chẩn đoán ung thƣ 12,6% [2].
Theo Nguyễn Xuân Triều (1998) khi STMP lần 2 với 11 BN đã xác định thêm được 7/11 trường hợp Trong đó, có 7 BN ung thư và 1 BN u trung biểu mô lành tính [41].
Trong một nghiên cứu, Moudgil và CS (1994) cho thấy việc sinh thiết lặp 127 bệnh nhân mà kết quả STMP lần 1 âm tính đã chẩn đoán thêm đƣợc
33 BN và không có biến chứng gì nguy hiểm [74].
Sự khác biệt này có lẽ do tổn thương lao màng phổi là lan tỏa, trong khi đó tổn thương ung thư màng phổi lại có khuynh hướng tập trung thành từng ổ tăng sinh riêng biệt Vì vậy hướng dẫn hình ảnh giúp nhiều cơ hội thấy được tổn thương ung thư màng phổi hơn so với lao màng phổi, còn sinh thiết lặp lại giúp khả năng sinh thiết được tổn thương lao hơn.
Về số mảnh bệnh phẩm sau mỗi lần sinh thiết: Học viên lấy 2-4 mảnh bệnh phẩm, thông thường là 3 mảnh Theo Nguyễn Xuân Triều (1998) số bệnh phẩm chỉ cần 3 mảnh và các bệnh phẩm cần có kích thước từ 1-3mm là đủ để chẩn đoán mô bệnh [41] Theo một số tác giả nước ngoài số mảnh bệnh phẩm đƣợc STMP mỗi lần ít nhất là 4 trong đó 3 mảnh đƣợc gửi làm chẩn đoán mô bệnh và 1 mảnh nuôi cấy tìm vi khuẩn lao hoặc cấy nấm [76] Trong mỗi lần sinh thiết thường lấy 3 mảnh bệnh phẩm; đôi khi tác giả lấy 2 mảnh là do bằng mắt thường quan sát thấy bệnh phẩm đạt về kích thước, là lá thành màng phổi (màu trắng nhạt, chìm trong dung dịch nước muối sinh lý ở đĩa Pettri), hoặc bệnh nhân già yếu, mệt Khi phải lấy 4 mảnh là do nghi lấy phải mô cơ (có màu đỏ hồng của cơ) Sau 132 lần sinh thiết ở 105 BN với 391 mảnh bệnh phẩm, trong đó 25 mảnh là mô cơ vân và 366/391 (chiếm 93,61%) mảnh là lá thành màng phổi.Vậy nên: Số mảnh bệnh phẩm có giá trị trên tổng số mảnh là 93,6 % Kết quả nghiên cứu của học viên cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Xuân Triều(1994) là 73% [41].
Khoa Giải phẫu bệnh-Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh có các kỹ thuật viên và bác sỹ chuyên khoa đủ trình độ và kinh nghiệm để làm xét nghiệm
Mô bệnh học với độ tin cậy cao Trường hợp nghi ngờ chúng tôi xin hội chẩn tiêu bản với tuyến trên (khoa Giải phẫu bệnh-Bệnh viện Việt Đức hoặc Bệnh viện Bạch Mai) Trong nghiên cứu của mình học viên không gặp thất bại kỹ thuật và cũng không gặp dương tính giả.
Trong số các trường hợp TDMP do ung thư, kết quả mô bệnh học chủ yếu là ung thư biểu mô tuyến di căn 25/26 chiếm tỷ lệ 96,2%, có 1 trường hợp kết quả mô bệnh học là u trung biểu mô ác tính chiếm 3,8% Kết quả này khác với nghiên cứu của Nguyễn Xuân Triều (1994) sinh thiết bằng kim Castelain cải tiến là ung thƣ biểu mô dạng biểu bì gặp nhiều nhất 36%, sau đó là ung thƣ biểu mô tuyến Ít gặp là ung thƣ tế bào nhỏ, tế bào lớn và tế bào sáng [41]Do điều kiện khách quan nên số bệnh phẩm đƣợc chẩn đoán là Ung thƣ biểu mô tuyến di căn màng phổi không đƣợc làm toàn bộ xét nghiệm Hóa mô miễn dịch để xác định Ung thƣ nguyên phát từ cơ quan nào,và DMP cũng không đƣợc xét nghiệm thêm PCR,MGIT,Cell block…để tăng hiệu quả chẩn đoán Đây cũng là hạn chế của đề tài.
*Hiệu quả chẩn đoán nguyên nhân sinh thiết màng phổi bằng kim Cope:
- Kết quả sinh thiết lần 1 cho thấy:
Mô bệnh học là lao 53/105 chiếm 50,4%, ung thƣ 19/105 chiếm 18%
Tỷ lệ chẩn đoán đƣợc nguyên nhân TDMP qua sinh thiết màng phổi là:
50,47+18,09h,6% Đối với ung thƣ: Ses,1% Sp= 100% Đối với lao: Se= 53/71t,6% Sp=8/80%
- Kết quả sinh thiết lần 2:
Có 24 BN đƣợc sinh thiết lại lần 2 kết quả phát hiện thêm 17/24 (chiếm 70,8%) BN có tổn thương mô bệnh học là lao và 6/24 (chiếm 25%) là ung thƣ trên mô bệnh học.
Sau 2 lần sinh thiết với những bệnh nhân sinh thiết lần 1 có kết quả mô bệnh học là viêm mãn tính đã chẩn đoán đƣợc TDMP do lao là 53+17p BN chiếm tỷ lệ 98,6% trong nhóm TDMP do lao và chẩn đoán đƣợc 19+6% BN chiếm tỷ lệ 96,1% trong nhóm TDMP do ung thƣ.
Tỷ lệ chẩn đoán đƣợc nguyên nhân TDMP dịch tiết của 2 lần sinh thiết là
- Kết quả sinh thiết lần 3:
Có 5 BN đƣợc sinh thiết lại lần 3 Kết quả phát hiện thêm 1/5 BN (chiếm 20%) tổn thương mô bệnh học là lao và 1/5 BN (chiếm 20%) tổn thương mô bệnh học là ung thư Còn 8 BN đành để chẩn đoán là viêm mãn tính điều trị theo hướng viêm có kết quả (hết dịch MP).
Vậy sau sinh thiết lần 3 với 5 BN đƣợc chẩn đoán mô bệnh học lần 2 là viêm mãn tính, kết quả chẩn đoán đƣợc: 70+1q BN TDMP do lao (Chiếm tỷ lệ 71/105= 67,6%).
Và 25+1& BN TDMP do ung thƣ (chiếm tỷ lệ 26/105$,7%).
Nhƣ vậy, tỷ lệ chẩn đoán đƣợc nguyên nhân sau 3 lần sinh thiết bằng kim Cope là: 67,6% + 24,7% = 92,3%
Bảng 4.2 So sánh kết quả với một số nghiên cứu khác.
Nghiên cứu quả chẩn Se Sp Se Sp đoán Đặng Hùng Minh (2002) 66% 72% 94,4% 64,3% 100%
Ngô Thanh Bình (2007) [3] 72,75% 78,29% 100% 69,23% 100% (Abrams và Castelain)
Ngô Quý Châu, Nguyễn Thị 68,2% 75% 97% 55,4% 100%
[41] (kim Castelain cải tiến+chải màng phổi)
Qua bảng trên chúng ta thấy: Kết quả sinh thiết màng phổi bằng kim Cope trong nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với kết quả của các tác giả trong và ngoài nước.