ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
-Nghiên cứu mô tả, cắt ngang, thu thập số liệu tiến cứu
- Cỡ mẫu: Chọn mẫu thuận tiện Chọn toàn bộ bệnh nhân phù hợp với tiêu chuẩn chọn mẫu trong thời gian nghiên cứu Chúng tôi chọn được 99 bệnh nhân, do vậy cỡ mẫu nghiên cứu là 99 bệnh nhân.
2.3.2.1 Các chỉ tiêu nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật BGĐT bằng đường mở dọc cơ ức giáp
-Tuổi: Chia nhóm tuổi < 20 tuổi, 20- 40 tuổi, 41- 60 tuổi, > 60 tuổi
-Thời gian mắc bệnh(được tính từ khi phát hiện triệu chứng đầu tiên cho tới khi đến viện): dưới 1 năm, từ 5- 10 năm, trên 10 năm.
-Các biểu hiện bị bướu chèn ép trên lâm sàng:
-Xác định độ lớn của bướu theo phân độ của Lê Thế Trung [39]:
+ Độ I: sờ thấy bướu khi bệnh nhân nuốt
+ Độ II: bướu lộ rõ dưới da, nhìn và sờ thấy nhưng vòng cổ chưa thay đổi + Độ III: bướu lồi ra khỏi vùng cổ, chiếm một diện tích rộng trước cổ + Độ IV: bướu to lấn vượt bờ ngoài cơ ức đòn chũm, và làm thay đổi đáng kể vòng cổ
+ Độ V: bướu rất to, vượt bờ ngoài cơ ức đòn chũm hai bên sa xuống phía dưới trước cán xương ức.
-Các phương pháp điều trị trước mổ: + Chưa được điều trị
+ Điều trị khác (đắp lá, điều trị nội khoa )
-Siêu âm chẩn đoán: Xác định
+Vị trí của bướu: thùy phải, thùy trái, eo, hai thùy
+Số lượng, kích thước của bướu.
+Tính chất của bướu, là bướu nhân, bướu nang hay bướu hỗn hợp
-Xét nghiệm hormon tuyến giáp Định lượng nồng độ, T3, FT4, TSH (phân loại theo Lê Đức Trình
[37]) Bình giáp: T 3 : 1 - 3,1mmol/l, TSH: 0,35 - 5,5 mU/l Cường giáp: T3 > 3,1 mmol/l, FT4 > 25 pmol/l, TSH 5,5 mU/l
-Chẩn đoán giải phẫu bệnh.
+ Trước mổ: chọc hút tế bào bằng kim nhỏ. Được bác sĩ chuyên khoa tế bào thực hiện tại khoa huyết học - tế bào, Bệnh viện A Thái Nguyên (theo quy trình của Nguyễn Vượng [41])
+ Sau mổ: Bệnh phẩm sau khi mổ cắt bướu được gửi làm xét nghiệm tế bào tại khoa giải phẫu bệnh Bệnh viện Đa khoa TW Thái Nguyên.
- Phương pháp phẫu thuật: cắt bán phần một thùy, cắt hoàn toàn một thùy cắt gần hoàn toàn tuyến giáp, lấy nhân hoặc cắt u đơn thuần.
-Thời gian phẫu thuật: tính bằng phút từ lúc rạch da cho đến khi khâu da xong Chia nhóm thời gian phẫu thuật: < 60 phút, 60- 90 phút
-Thời gian nằm viện sau mổ: được tính từ ngày mổ đến ngày ra viện.
-Theo dõi sau phẫu thuật 3 tháng
+ Cảm giác vùng mổ: bình thường, đau, tê bì hay tức nghẹn.
Bình thường: Không đau khi vận động vùng cổ, không cảm giác tê bì khi sờ vào. Đau: Vùng cổ đau khi hoạt động quay, cúi gấp cổ.
Tê bì: sờ vào da vùng cổ tê, không thấy cảm giác như trước mổ.
Tức nghẹn: Tức nghẹn vùng cổ khi nói, khi nuốt.
+ Đánh giá độ xơ cứng sẹo bằng thăm khám sẹo mổ và tổ chức xung quanh lân cận: mềm, nề hay cứng.
Mềm: vết mổ, vùng mổ sờ thấy da mềm mại, di động dễ dàng.
Nề: cả vùng mổ sưng so với vùng lành, ấn đau
Cứng: vùng mổ sờ vào cứng chắc, da không di động mà có cảm giác dính chặt vào phía dưới và xung quanh.
+Đánh giá mức độ hài lòng của bệnh nhân về kết quả phẫu thuật: Rất hài lòng, hài lòng, bình thường, không hài lòng.
Rất hài lòng: Không đau, không tê bì, không tức nghẹn, sẹo mềm mại Hài lòng: Không đau, tê bì vùng mổ, không tức nghẹn, sẹo mềm mại Bình thường: Bệnh nhân cảm giác bình thường, không có ý kiến gì
Không hài lòng: Đau, tức nghẹn vùng cổ khi nói nuốt, sẹo mổ cứng.
-Phân loại kết quả theo Trần Ngọc Lương [15], [16]:
+ Loại rất tốt: phẫu thuật thuận lợi, không có biến chứng, bệnh nhân sau mổ sớm trở lại với sinh hoạt và lao động, sẹo mềm Bệnh nhân rất hài lòng về cuộc mổ
+ Loại tốt: phẫu thuật thuận lợi, có liệt dây thần kinh quặt ngược và suy tuyến cận giáp tạm thời Sau mổ trở lại công việc sớm, sẹo mềm Bệnh nhân hài lòng về cuộc mổ
+ Loại bình thường: phẫu thuật thuận lợi, có liệt dây thần kinh quặt ngược và suy tuyến cận giáp tạm thời sẹo cứng cảm tưởng của BN bình thường
+ Loại xấu: Phải cắt cơ ức móng và ức giáp, chảy máu phải can thiệp lại, sẹo cứng, có liệt dây thần kinh quặt ngược và suy tuyến cận giáp vĩnh viễn. Bệnh nhân không hài lòng về cuộc mổ.
2.3.2.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu bướu giáp đơn thuần bằng đường mở dọc cơ ức giáp
* Các chỉ tiêu theo dõi trong phẫu thuật:
+Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản, gây tê đám rối cổ
+ Cắt cơ hay không cắt cơ ức giáp và ức móng
+ Phẫu tích, bóc tách các cơ vùng cổ trước bộc lộ bướu theo đường vào mở dọc cơ ức giáp dễ hay khó.
+ Bộc lộ và đánh giá thần kinh TQQN: có bộc lộ hay không bộc lộ, đặc điểm quặt ngược của dây TK, liên quan với ĐM giáp dưới.
+ Các tai biến gặp ngay trong phẫu thuật: tổn thương khí quản, tổn thương mạch máu, tổn thương thần kinh TQQN, tổn thương tuyến cận giáp.
*Theo dõi sau phẫu thuật
- Các biến chứng sớm sau phẫu thuật (trong thời gian hậu phẫu)
+Chảy máu sau mổ: chảy máu vết mổ phải mở cầm máu lại.
+ Liệt dây thần kinh quặt ngược tạm thời: BN bị khàn tiếng nhẹ, giọng thay đổi nhưng vẫn nói được, sau điều trị bệnh nhân hết khàn tiếng Liên quan giữa việc bộc lộ TK TQQN trong mổ và biến chứng sớm về thần kinh sau mổ +Suy tuyến cận giáp tạm thời BN bị tê chân tay thường xảy ra ngày 8-10 giờ sau phẫu thuật Có thể xuất hiện cơn tetani, nguyên nhân thường do phẫu thuật gây phù nề động mạch nuôi tuyến cận giáp, hoặc do tụ máu xung quanh tuyến cận giáp.
+ Các biến chứng khác như nôn, suy hô hấp sau mổ
-Liên quan thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ và độ lớn của bướu
-Liên quan thời gian dùng thuốc kháng sinh sau mổ và độ lớn của bướu
-Thời gian rút dẫn lưu sau mổ: < 24h, 24 – 48h, > 48h, liên quan thời gian rút dẫn lưu với thời gian mổ, liên quan thời gian rút dẫn lưu với độ lớn của bướu.
- Liên quan giữa số ngày nằm viện sau mổ và tình trạng có biến chứng sớm sau mổ
2.3.3 Kỹ thuật cắt thùy tuyến giáp theo đường mở dọc cơ ức giáp
Chúng tôi thực hiện kỹ thuật phẫu thuật theo Trần Ngọc Lương [16] Gây mê nội khí quản: Gây mê toàn thân có đặt nội khí quản.
-Độn gối ở dưới 2 vai và cổ để ưỡn ở mức độ trung bình.
-Tay đặt nằm dọc theo thân mình.
*Thì 1 Rạch da và tách các lớp cân cơ trước tuyến giáp.
-Vị trí rạch da trên hõm ức 1cm
-Chiều dài đường rạch da từ 5- 10 cm tùy thuộc độ lớn của bướu
-Tách bề rộng vạt da sang hai bên đi từ bờ ngoài của cơ ức - đòn -chũm bên này tới bờ ngoài của cơ ức - đòn - chũm bên đối diện.
- Dùng phẫu tích đốt tách dọc bờ trong cơ ức - đòn - chũm từ dưới lên trên tách cơ này ra khỏi cơ ức giáp và cơ ức móng (Hình 2.1)
- Dùng vam kéo cơ ức đòn chũm ra ngoài để bộc lộ rõ cơ ức giáp và ức móng tới bờ dưới cơ vai móng.
- Tiếp tục dùng phẫu tích đốt tách dọc bờ dưới của bụng trên cơ vai - móng lên trên, ra ngoài.
-Dùng vam kéo cơ vai móng lên trên và ra ngoài để bộc lộ rõ toàn bộ cơ ức giáp và ức móng.
- Thông thường lúc này khối bướu nhân đã đẩy lồi cơ ức - giáp ra phía trước: lấy cơ vai móng nằm trên cơ ức giáp làm mốc, chọn điểm 1/3 ngoài và 2/3 trong cơ ức giáp để tách dọc cơ này từ dưới lên trên Chuyển hai vam vào vị trí vừa tách của cơ ức giáp để kéo ra 2 bên sẽ bộc lộ hoàn toàn thùy tuyến giáp.
*Thì 2: Bộc lộ thùy tuyến giáp và các động mạch giáp.
- Dùng dao điện phẫu tích bắt đầu từ mép trong cơ ức móng đi về phía thành bên của thùy theo bình diện giải phẫu giữa lớp vỏ tuyến giáp và lớp cân cơ ức móng và cơ ức giáp cho tới tận máng cảnh.
-Phẫu tích đến đâu thì dùng vam kéo các cơ ức giáp và ức móng ra phía ngoài đến đó.
- Đốt cắt các mạch máu của động mạch giáp dưới, tĩnh mạch giáp dưới, tĩnh mạch giáp giữa Đi sát vào tuyến giáp, chú ý tuyến cận giáp dưới đôi khi gặp ở vị trí này trong một đám mỡ nhỏ.
- Dùng một kẹp cặp cực trên của thùy để kéo ra trước và xuống dưới, Phẫu tích cực trên từ ngoài vào trong để bộc lộ động mạch giáp trên, sau đó kẹp, cắt, rồi buộc ĐM giáp trên.
- Sau khi phẫu tích xong cực trên và dưới, dùng vam kéo các cơ ra phía ngoài, lật thùy tuyến về phía đối diện lúc này thành sau sẽ được bộc lộ.
Vật liệu nghiên cứu
-Máy siêu âm dùng để thăm khám bệnh nhân là loại máy ALOCA 3500 JAPAN với đầu dò line 3,5 MHz, tại khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện A
-Xét nghiệm hormon giáp thực hiện tại khoa sinh hóa, Bệnh viện A Thái Nguyên bằng máy xét nghiệm IMMULITE 1000 theo PP hóa phát quang phổ tự.
-Dao mổ điện lưỡng cực Ligasure
-Mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất
Phương pháp thu thập và xử lý số liệu
-Phương pháp thu thập số liệu: Các số liệu sẽ được thu thập dựa trên một mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất
- Các số liệu thu thập được sẽ được sử lý bằng toán thống kê trên phần mềm SPSS 16.0.
-Tính toán giá trị trung bình, độ lệch chuẩn
-Giá trị p < 0,05 tính toán trong các so sánh được coi là có ý nghĩa thống kê.
Khía cạnh đạo đức của đề tài
- Nghiên cứu chỉ nhằm mục đích nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân, không nhằm mục đích nào khác.
-Nghiên cứu được sự đồng ý của bệnh nhân và gia đình bệnh nhân.
- Mọi thông tin của người bệnh được xác nhận của Ban giám đốc bệnh viện A Thái Nguyên và Hội đồng khoa học Đại học Y - Dược Thái Nguyên.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Kết quả phẫu thuật bướu giáp đơn thuần bằng đường mở dọc cơ ức giáp
Bảng 3.1 Phân bố BN theo nhóm tuổi
Nhóm tuổi Số BN Tỉ lệ (%)
Nhận xét: Tuổi trung bình là 47,4±13,7 thấp nhất 17 tuổi, cao nhất là 75 tuổi Trong đó bệnh nhân trong nhóm tuổi 20- 40 là 24,2%, nhóm tuổi 41- 60 tuổi là 55,6%.
Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới
Nhận xét: Có 86 BN nữ (chiếm 86,9%) 13 BN nam (chiếm 13,1 %); tỉ lệ nữ/ nam = 6,15/1
Bảng 3.2 Liên quan giữa nhóm tuổi và giới tính
Nhận xét: Ở nhóm tuổi trẻ dưới 20 tuổi không có BN nam nào trong khi đó có 3 BN nữ Ở mỗi lứa tuổi khác nhau, tỉ lệ mắc bệnh giữa hai giới nam và nữ là khác nhau Tuy nhiên sự khác biệt này là không có ý nghĩa thống kê (p
Bảng 3.3 Thời gian mắc bệnh
Thời gian mắc bệnh (năm) Số BN Tỉ lệ (%)
Nhận xét: Thời gian mắc bệnh dưới 1 năm chiếm 55,6% Thời gian mắc bệnh trung bình là 2,02 2,35 năm, ngắn nhất là 1 năm, dài nhất là 20 năm.
Bảng 3.4 Phân độ lớn của bướu trên lâm sàng Độ lớn của bướu Số BN Tỉ lệ (%) Độ II 51 51,5 Độ III 46 46,5 Độ IV 2 2,0
Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi gặp chủ yếu bướu độ II và độ
III chiếm 98 %, chỉ có 2 bệnh nhân bướu to độ IV, không có trường hợp nào bướu to độ V.
Bảng 3.5 Liên quan giữa thời gian mắc bệnh và độ lớn của bướu giáp Độ lớn Số BN Thời gian mắc bệnh (năm) bướu giáp Trung bình Tối thiểu Tối đa Độ II 51 1,53 1 5 Độ III 46 2,15 1 10 Độ IV 2 11,50 3 20
Nhận xét: Thời gian mắc bệnh trung bình của nhóm bướu giáp độ II là
1,53 năm, bướu giáp độ III là 2,15 năm, bướu giáp độ IV- V là 11,50 năm Có mối liên quan rõ rệt giữa độ lớn của bướu và thời gian mắc bệnh trung bình:thời gian mắc bệnh càng lâu thì độ bướu giáp càng lớn Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Bảng 3.6 Liên quan giữa triệu chứng chèn ép vùng cổ và độ lớn của bướu giáp
Triệu chứng chèn ép Phân độ
Nuốt nghẹn Khó thở bướu Tần suất Tỉ lệ (%) Tần suất Tỉ lệ (%) Độ II (nQ) 30 58,8 1 1,9 ĐộIII (nF) 40 87,0 6 13,0 Độ IV (n=2) 2 100 2 100 p > 0,05 p > 0,05
Nhận xét: Có 79/99 BN có triệu chứng chèn ép vùng cổ Trong đó có 2
BN bướu to độ IV gặp cả 2 biểu hiện chèn ép thực quản và khí quản.
Bướu càng lớn biểu hiện chèn ép thực quản với triệu chứng nuốt vướng và khí quản với triệu chứng khó thở càng nhiều hơn (p>0,05).
Bảng 3.7 Điều trị trước mổ Điều trị Số BN Tỉ lệ (%)
Chọc hút 5 5,1 Đã mổ 6 6,1 Điều trị khác 33 33,2
Nhận xét: Có tới 55,6% BN không được điều trị đặc hiệu trước mổ, Chỉ có 38,4% BN được khám và điều trị bằng các biện pháp điều trị không phẫu thuật như: uống hormon giáp tổng hợp, chọc hút bướu, đắp lá Có 6 BN đã mổ cắt bướu hiện tái phát.
Bảng 3.8 Phân bố BN theo vị trí bướu xác định trên siêu âm tuyến giáp
Vị trí bướu Số BN Tỉ lệ (%)
Nhận xét: Tất cả các BN đều được làm siêu âm tuyến giáp trước mổ, có
34 BN (34,2%) có u thùy phải nhiều hơn rõ rệt so với 22 BN (22,2%) có u thùy trái.
Bảng 3.9 Phân bố BN theo tính chất của bướu trên siêu âm tuyến giáp
Tính chất Số BN Tỉ lệ (%)
Nhận xét: Chủ yếu thấy tính chất của bướu trên siêu âm tuyến giáp là thể bướu hỗn hợp (60,6 %).
Bảng 3.10 Phân bố BN theo kích thước của bướu trên siêu âm tuyến giáp
Kích thước bướu Số BN Tỉ lệ (%)
Nhận xét: Đa số bướu xác định trên siêu âm có kích thước từ 1,5- 4 cm
(81,8%), chỉ có 8 BN (chiếm tỉ lệ 8,1%) có bướu to trên 8 cm, cá biệt có trường hợp bướu to tới 18 cm.
Bảng 3.11 Kết quả xét nghiệm hocmon tuyến giáp của BN nghiên cứu
Kết quả XN hormon Thấp nhất Cao nhất Trung bình tuyến giáp
Nhận xét: Tất cả BN trong nghiên cứu có hoạt động chức năng tuyến là bình giáp, xét nghiệm nồng độ T3 máu trung bình là 1,85nmol/L, nồng độ FT4 máu trung bình là 16,76 pmol/ L, nồng độ TSH máu trung bình là 1,32 m U/L.
Bảng 3.12 Kết quả chẩn đoán giải phẫu bệnh
Kết quả GPB Chọc hút trước mổ XN mô tế bào sau mổ
Số BN Tỉ lệ (%) Số BN Tỉ lệ (%)
Nhận xét: Kết quả ở bảng 3.13 cho thấy tỉ lệ chẩn đoán đúng: u nang tuyến giáp 32/35 BN (91,4%) ; u đơn thuần 58/64 BN (90,6%) ; u tuyến tuyến giáp 3/6 BN (50%).
Bảng 3.13 Cách thức phẫu thuật
Cách thức phẫu thuật Số BN Tỉ lệ (%)
Cắt toàn bộ 1 thùy giáp 45 45,5
Cắt bướu giáp đơn thuần 14 14,1
-Có 45 BN được phẫu thuật cắt toàn bộ 1 thùy tuyến giáp (45,5%)
-30 BN phẫu thuật cắt bán phần 2 thùy (30,3%)
-14 BN cắt bướu giáp trạng đơn thuần (14,1 %)
-10 BN cắt 1 thùy giáp và lấy nhân thùy đối diện (10,1%).
* Thời gian phẫu thuật: thời gian phẫu thuật trung bình 55 ± 12,44 phút, ngắn nhất 35 phút, dài nhất 90 phút.
Bảng 3.14 Thời gian điều trị sau phẫu thuật
Thời gian sau PT (ngày) Số BN Tỉ lệ (%)
Nhận xét: 88,9 % BN có thời gian điều trị sau phẫu thuật từ 4 – 7 ngày, trung bình 6,47± 1,14 ngày, ngắn nhất 3 ngày, lâu nhất 11 ngày.
* Đánh giá sau mổ 3 tháng
Bảng 3.15 Cảm giác da vùng mổ
Cảm giác Số BN Tỉ lệ (%)
Nhận xét: Sau mổ 3 tháng chỉ có 4 BN(4%) còn đau và tê bì tại vùng mổ Còn lại 96 % BN cảm thấy bình thường.
Bảng 3.16 Đặc điểm sẹo mổ Đặc điểm sẹo mổ Số BN Tỉ lệ (%)
Nhận xét: Sau phẫu thuật 3 tháng 91,9% số BN có sẹo mềm mại, chỉ còn
8,1% số BN có sẹo cứng hoặc nề tại vùng mổ
Bảng 3.17 Mức độ hài lòng của BN sau phẫu thuật 3 tháng
Mức độ hài lòng Số BN Tỉ lệ (%)
Nhận xét: 96 % số BN hài lòng về kết quả phẫu thuật, chỉ có 4 BN chưa được hài lòng vì nhiễm trùng vết mổ và còn đau, ngứa tại vết mổ
Biểu đồ 3.2 Phân loại kết quả ơ
Nhận xét: Kết quả rất tốt chiếm 70,7%, tốt 25,3%, trung bình 4%, không có kết quả xấu.
Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật BGĐT bằng đường mở dọc cơ ức giáp
mở dọc cơ ức giáp
* Phương pháp vô cảm: Tất cả 99 BN phẫu thuật đều được vô cảm bằng mê nội khí quản.
* Đường mổ: Đường mổ mở dọc cơ ức giáp theo kỹ thuật của Trần Ngọc
* Cắt cơ: Không có BN nào phải cắt cơ ức giáp và ức móng
Bảng 3.18 Bóc tách cơ và tuyến giáp
Bóc tách cơ và tuyến giáp Số BN Tỉ lệ (%)
Nhận xét: Về bóc tách cơ và tuyến giáp trong phẫu thuật, đa số trường hợp bóc tách cơ và bộc lộ bướu theo đường bên như mô tả là dễ (91,9%) Có 8 trường hợp bóc tách cơ và bộc lộ tuyến giáp khó, trong đó có 4 trường hợp mổ cũ, 1 trường hợp bướu to độ IV và 3 trường hợp đã điều trị chọc hút bướu trước mổ
Có bộc lộ Không bộ lộ
Biểu đồ 3.3 Phân bố BN theo đặc điểm bộc lộ TK TQQN trong phẫu thuật
Nhận xét: Có 42/99 BN (chiếm 42,4 %) trong phẫu thuật có bộc lộ TK
TQQN; 47 BN (chiếm 47,6%) phẫu thuật không bộc lộ TK TQQN.
* Tính chất quặt ngược của TK TQQN
Có 42 dây TK TQQN đã được bộc lộ (28 BN bộc lộ một bên, 14 BN bộc lộ hai bên) thấy 100% quặt ngược thực sự, không gặp trường hợp nào dây thần kinh thanh quản không quặt ngược (thần kinh thanh quản dưới không quặt ngược) Như vậy chúng tôi không gặp trường hợp bất thường nào về giải phẫu của TK TQQN.
Bảng 3.19 Phân bố BN theo liên quan của TK TQQN với động mạch giáp dưới
Vị trí liên quan Số BN Tỉ lệ (%) Đi trước 4 9,5 Đi giữa 3 7,1 Đi sau 35 83,4
Nhận xét: Có 42/70 dây TK TQQN được bộc lộ đã đánh giá mối liên quan với các nhánh của động mạch giáp dưới Có 4/42 trường hợp (chiếm 9,5%) TK đi trước các nhánh của ĐM; 3/42 (chiếm 7,1%) TK đi giữa các nhánh của ĐM, đi sau có 35/42 (chiếm 83,4%)
* Tai biến trong mổ : Chúng tôi không gặp tai biến nào trong mổ ở các bệnh nhân nghiên cứu.
Bảng 3.20 Biến chứng sớm sau phẫu thuật
Biến chứng Số BN Tỉ lệ (%)
Tê chân tay tạm thời 3 3
Nhận xét: Có 1 BN có dấu hiệu nuốt sặc tạm thời sau mổ (1%), 2 BN khàn tiếng tạm thời sau mổ (2%) được điều trị bằng kháng sinh, chống viêm sau từ 5- 8 ngày thì hết các triệu chứng trên, 3 BN bị tê chân tay (3%) được điều trị bổ xung canxi đường uống trong 10 ngày thì hết triệu chứng, không có BN nào bị chảy máu sau mổ, có 1 BN bị nhiễm trùng vết mổ (1%) điều trị kháng sinh và thay băng tại chỗ- ổn định ra viện sau ngày thứ 11.
Bảng 3.21 Liên quan giữa việc bộc lộ thần kinh TQQN và tỉ lệ biến chứng sớm sau phẫu thuật
Biến chứng Có Không Có Không n n % n % n % n %
Nhận xét: Trong nhóm các BN không được bộc lộ thần kinh TQQN trong phẫu thuật (nW) có gặp tỉ lệ 5,2% tổn thương thần kinh TQQN với biểu hiện nói khàn là 3,5%, uống sặc là 1,7% Trong khi đó ở nhóm các BN được bộc lộ rõ thần kinh TQQN trong phẫu thuật (nB) không gặp biến chứng Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Bảng 3.22 Liên quan giữa độ lớn của bướu và thời gian phẫu thuật
Phân độ bướu Thời gian phẫu thuật (Phút)
Ngắn nhất Trung bình Dài nhất SD Độ II (nQ) 35 52,1 77,0 8,1 ĐộIII(n= 46) 40 64,7 90 13,1 Độ IV (n=2) 70 80,0 90 14,1 p < 0,05
Nhận xét: - Bướu độ II thời gian phẫu thuật trung bình 52,18,1 phút
- Bướu độ III thời gian phẫu thuật trung bình 64,713,1 phút
-Bướu độ IV Thời gian phẫu thuật trung bình 80,014,1 phút
-Bướu càng lớn thời gian phẫu thuật càng dài, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Bảng 3.23 Liên quan giữa độ lớn của bướu và thời gian dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật
Phân độ Thời gian dùng thuốc giảm đau Độ lệch chuẩn trung bình sau mổ (giờ) Độ II (nQ) 69,18 10,34 Độ III (nF) 70,43 9,33 Độ IV (n=2) 72 0,00 p > 0,05
Nhận xét: Bướu độ II thời gian dùng thuốc giảm đau trung bình sau mổ là 69,18 ± 10,34 giờ Bướu độ III thời gian dùng thuốc giảm đau trung bình sau mổ là 70,43 ± 9,33 giờ Bướu độ IV thời gian dùng thuốc giảm đau trung bình sau mổ là 72 giờ Bướu có độ càng lớn thời gian dùng thuốc giảm đau trung bình sau mổ càng dài Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Bảng 3.24 Liên quan giữa độ lớn của bướu và thời gian dùng thuốc kháng sinh sau phẫu thuật Độ lớn Thời gian sử dụng kháng sinh sau PT (ngày) Tổng của 3 4 - 7 > 7 bướu Tần suất % Tần suất % Tần suất % Độ II 1 2 46 90,2 4 7,8 51 Độ III 0 0 41 89,1 5 10,9 46 Độ IV 0 0 1 50 1 50 2
Nhận xét: 88/99 bệnh nhân (88,9%) có thời gian sử dụng thuốc kháng sinh sau PT trong khoảng từ 4- 7 ngày, có 2% BN bướu độ II dùng kháng sinh
3 ngày, chỉ có 7,8% BN phải dùng kháng sinh trên 7 ngày, trong khi đó có tới50% BN bướu độ IV phải dùng kháng sinh sau PT trên 7 ngày Không thấy sự liên quan có ý nghĩa thống kê giữa độ lớn của bướu và thời gian sử dụng thuốc kháng sinh sau mổ (p > 0,05)
Bảng 3.25 Liên quan giữa thời gian phẫu thuật và thời gian rút dẫn lưu sau phẫu thuật
Thời gian rút dẫn lưu (Giờ)
(phút) Số BN Tỉ lệ Số BN Tỉ lệ Số BN Tỉ lệ
-Tất cả các BN phẫu thuật đều được đặt sonde dẫn lưu, hút áp lực thấp.
- Nhóm các BN có thời gian phẫu thuật dưới 60 phút có 14,1% được rút dẫn lưu trước 24 giờ, không có BN nào phải để dẫn lưu quá 48 giờ.
- Nhóm các BN có thời gian phẫu thuật từ 60- 90 phút không có trường hợp nào được rút dẫn lưu trước 24 giờ, có 2 BN phải để dẫn lưu sau 48 giờ đều rơi vào nhóm này.
Thời gian phẫu thuật càng dài, thời gian rút dẫn lưu sau phẫu thuật càng chậm Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Bảng 3.26 Liên quan giữa độ lớn của bướu và thời gian rút dẫn lưu sau phẫu thuật
Thời gian rút dẫn lưu (Giờ)
Số BN Tỉ lệ % Số BN Tỉ lệ % Số BN Tỉ lệ % Độ II 10 19,6 41 80,4 0 0 51 Độ III 0 0 46 100 0 0 46 Độ IV 0 0 0 0 2 100 2
-Bướu độ II có 19,6 % số BN được rút dẫn lưu sau phẫu thuật trước 24 giờ, không có BN nào phải để dẫn lưu sau phẫu thuật quá 48 giờ.
- Bướu độ III 100% được rút dẫn lưu sau phẫu thuật trong khoảng 24 – 48 giờ.
-Bướu độ IV 100% phải để dẫn lưu sau phẫu thuật quá 48 giờ.
Bảng 3.27 Liên quan giữa số ngày nằm viện sau phẫu thuật và tình trạng có biến chứng sớm sau phẫu thuật Biến chứng Ngày nằm viện sau PT
Ngắn nhất Dài nhất Trung bình p
Nhận xét: Thời gian điều trị sau phẫu thuật trung bình 6,47± 1,14 ngày, trong đó nhóm bệnh nhân có biến chứng sớm sau mổ (n= 10) có thời gian nằm viện trung bình sau mổ lâu hơn (8,1 ± 1,19 ngày) so với nhóm bệnh nhân không có biến chứng sau mổ (n= 89) (6,37 ± 1,07 ngày) Sự khác biệt có ý nghĩa thông kê với p < 0,05.
BÀN LUẬN
Kết quả phẫu thuật bướu giáp đơn thuần bằng đường mở dọc cơ ức giáp
Tuổi là một trong những căn cứ quan trọng để xác định chẩn đoán, chỉ định điều trị ngoại khoa các bệnh lý tuyến giáp, bởi vì tuyến giáp là một tuyến nội tiết, mà sự thay đổi về nội tiết lại có quan hệ hết sức chặt chẽ với tuổi Đối với những BN còn quá trẻ, cần hết sức cân nhắc trong chỉ định mổ, vì không thể lường trước được những biến đổi về nội tiết sau phẫu thuật, BN phải chịu đựng những biến đổi về nội tiết sau phẫu thuật và những ảnh hưởng về mặt thẩm mỹ trong một thời gian khá dài trong cả cuộc đời của mình.
Theo kết quả bảng 3.1 lứa tuổi mắc bệnh cao nhất là 41- 60, chiếm quá nửa tổng số BN (55,6%) Đại đa số BN ở lứa tuổi 20- 60 (79,8%), đây là lứa tuổi có hoạt động mạnh về thể lực và nội tiết cũng như là độ tuổi lao động chính trong xã hội Chỉ có một tỉ lệ nhỏ (3%) ở lứa tuổi dưới 20 và số BN cao tuổi (lứa tuổi trên 60) chiếm tỉ lệ 17,2% Tuổi trung bình của cả hai giới là 47,4 ± 13,7. Đặc điểm phân bố về lứa tuổi trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như nghiên cứu của nhiều tác giả khác [2], [14], [40] Theo những nghiên cứu này cũng như nhận xét của rất nhiều nghiên cứu khác ở trong và ngoài nước thì các bướu giáp đơn thuần thường phải có một quá trình phát triển nhiều năm mới gây nên các triệu chứng chèn ép- lý do chính để BN đến viện khám và điều trị Do đó lứa tuổi bệnh nhân bị bệnh BGĐT thường gặp nhất là lứa tuổi thanh niên và trung niên, mắc dù bệnh BGĐT thường có nguyên nhân là do thiếu iode và thường băt đầu xảy ra từ khi BN còn ít tuổi [1], [12], [17],
Trong nghiên cứu của chúng tôi theo kết quả biểu đồ 3.1, tỉ lệ BN nữ là 86,9% và nam là 13,1% Tỉ lệ nữ/ nam là 6,15/1 Nghiên cứu của nhiều tác giả khác cũng cho thấy nữ gặp nhiều hơn nam từ 5- 12 lần, theo các nghiên cứu này thì có nhiều yếu tố làm cho BGĐT gặp ở nữ nhiều hơn nam, trong đó có yếu tố về di truyền giới tính và nhu cầu chuyển hóa hormon tuyến giáp ở nữ giới thường cao hơn so với nam giới, nhất là ở một số giai đoạn của cuộc sống tình dục nữ Do bệnh BGĐT thường gặp ở nữ giới nên khi đặt vấn đề chỉ định phẫu thuật cũng cần cân nhắc tới nhiều yếu tố như: các bệnh nội tiết khác kết hợp, tình trạng kinh nguyệt, sinh đẻ ở thời điểm chỉ định phẫu thuật, yếu tố thẩm mỹ [2], [17], [22], [27], [28].
Về liên quan giữa nhóm tuổi và giới tính, theo kết quả bảng 3.2 cho thấy ở nhóm tuổi trẻ dưới 20 tuổi không có BN nam nào trong khi đó có 3 BN nữ. Ở mỗi lứa tuổi khác nhau, tỉ lệ mắc bệnh giữa hai giới nam và nữ là khác nhau Tuy nhiên sự khác biệt này là không có ý nghĩa thống kê (p >
Thời gian mắc bệnh được tính là thời gian mà bệnh nhân được phát hiện triệu chứng đầu tiên của bệnh đến khi được điều trị bằng phẫu thuật Bướu giáp đơn thuần là một bệnh phát triển từ từ và thầm lặng, ít ảnh hưởng tức thì đến sức khỏe nên người bệnh dễ bỏ qua giai đoạn đầu của bệnh [3] Do vậy khi người bệnh đến khám và xin điều trị tại các cơ sở ngoại khoa thì đa số bướu đã to, gây ảnh hưởng đến thẩm mỹ hoặc đã có biểu hiện chèn ép vùng cổ, gây nhiều khó khăn cho phẫu thuật Trong một nghiên cứu của Trần Tử Bình (1996) có tới 72,7% bệnh nhân có thời gian mắc bệnh trên 10 năm[2]. Còn theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3.3 cho thấy thời gian mắc bệnh trung bình là 2,02 2,35 năm, trong đó thời gian mắc bệnh dưới 1 năm là nhiều nhất (55,6%), còn tỉ lệ BN có thời gian mắc bệnh trên 5 năm chi có3% Sự khác biệt trên có thể được giải thích là do hiện nay người bệnh có điều kiện sống tốt hơn, dân trí phát triển cao hơn, nên họ có điều kiện để quan tâm tới nhu cầu sức khỏe và thẩm mỹ hơn, và vì vậy BN đến bệnh viện và đề nghị được khám và điều trị bệnh sớm hơn trước đây
4.1.2 Một số đặc điểm lâm sàng
* Phân độ lớn của bướu trên lâm sàng
Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.4 cho thấy trong số 99 BN được phẫu thuật thì bướu độ II– III chiếm đại đa số tới 98% Tỉ lệ này cao hơn của Hà Nguyễn Kỉnh Long tỉ lệ bướu giáp to độ III là 62,8% [14], Nghiêm Hữu Thành (91,8%) [32] và tương đương của Nguyễn Ngọc Phúc (97,3%) [22] Ngược lại bướu to độ IV chúng tôi chỉ gặp có 2 BN – điều này thể hiện một xu hướng chung là khi BN đến khám bướu cổ ở các cơ sở ngoại khoa, thì tỉ lệ gặp bướu độ II– III vẫn là cao nhất và được phẫu thuật nhiều nhất, có thể là vì đến lúc đó người bệnh có cảm giác là bướu đã ảnh hưởng đến thẩm mỹ hoặc đến sức khỏe Điều này cũng phù hợp với chỉ định ngoại khoa các bướu giáp to từ độ
II trở lên nếu điều trị nội khoa không kết quả
* Liên quan giữa thời gian mắc bệnh và độ lớn của bướu giáp
Kết quả thu được trong bảng 3.5 cho thấy thời gian mắc bệnh trung bình của nhóm bướu giáp to độ II là 1,53 năm, bướu giáp độ III là 2,15 năm, bướu giáp độ IV là 11,50 năm Kết quả này một lần nữa cho thấy BGĐT là một bệnh tiến triển mạn tính, việc hình thành bướu to độ II trở lên thường phải mất nhiều năm.
Kết quả thu được cũng cho thấy có mối liên quan rõ rệt giữa độ lớn bướu giáp và thời gian bị bệnh trung bình: thời gian bị bệnh càng lâu thì độ to của bướu giáp càng lớn sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Phân tích kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả của nhiều nghiên cứu khác: các nghiên cứu chỉ ra rằng các bướu giáp càng lớn thì thời gian mắc bệnh của BN càng lâu và ngược lại [2], [26], [28], [40].
* Liên quan giữa độ lớn của bướu và triệu chứng chèn ép vùng cổ
Theo kết quả từ bảng 3.6 cho thấy ở nhóm bệnh nhân có bướu to độ II biểu hiện chèn ép thực quản là chủ yếu với 58,8% số BN, biểu hiện chèn ép khí quản rất ít chỉ có 1,9 % Đối với nhóm bệnh nhân có bướu to độ III, ngoài biểu hiện chèn ép thực quản (87%) còn có 13% số BN đã có biểu hiện chèn ép khí quản với triệu chứng khó thở Còn đối với nhóm BN có bướu to độ IV gặp cả hai biểu hiện chèn ép khí quản và thực quản chèn ép khí quản và thực quản.
Như vậy bướu càng lớn tỉ lệ có chèn ép khí quản và thực quản xuất hiện càng nhiều, biểu hiện chèn ép khí quản thường xuất hiện từ bướu to độ III trở lên Kết quả này cũng tương đương với nghiên cứu của Jennifer J Shin [57]. Tuy nhiên sự khác biệt này chưa có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
* Về các phương pháp điều trị trước mổ
Kết quả thu được trong bảng 3.7 cho thấy có 33 BN (33,3%) đã được điều trị trước mổ bằng các biện pháp khác nhau trong đó 20 BN đã được điều trị kéo dài bằng iode- cần lưu ý trước khi dặt vấn đề điều trị ngoại khoa cho các BN đã sử dụng iode trước mổ vì có một tỉ lệ các BN này bị cường chức năng tuyến giáp do lạm dụng điều trị iode trước mổ Cần phải kiểm tra, đánh giá chức năng tuyến giáp trước mổ cho các BN này và nếu có biểu hiện cường giáp thì cần phải điều trị cho BN trở lại bình giáp mới đặt vấn đề chỉ định mổ.
6 BN đã được chọc hút dịch từ 1 đến 4 lần, nhưng không có kết quả, tỉ lệ tái phát cao, thêm nữa sau chọc hút dịch thường gây dính bao giáp với tổ chức lân cận, khi phẫu thuật bóc tách giải phóng bướu thường khó khăn hơn 5 BN được diều trị bằng đắp lá trước mổ làm cho da vùng cổ ở mặt trên bướu giáp bị sơ sẹo rất nhiều, cần khám kỹ BN để đánh giá thương tổn là hậu quả do đắp lá gây lên để có thể đưa ra chỉ định phẫu thuật đúng đắn Có 6 BN (6,1%) được điều trị bằng phẫu thuật trước khi đến viện kết quả này tương đương với nghiên cứu của Trần tử Bình (1996) [2] có 10 BN tái phát sau phẫu thuật trong 133 BN chiếm 7,5%.
4.1.3 Một số đặc điểm cận lâm sàng
Siêu âm tuyến giáp giúp xác định được một số đặc điểm hình thái rất quan trọng của bướu giáp đó là:
Sự phân bố của bướu theo vị trí của 2 thùy (bảng 3.8), trong nghiên cứu của chúng tôi vị trí bướu gặp ở thùy phải (34,2%), cao hơn ở bên trái (22,2%) Trong các nghiên cứu của Đặng Thanh (2007) [27], Sa Vẻng Xay Dalasat (2008) [26], Nguyễn Ánh Ngọc (2012)[20] đều chỉ ra rằng các loại bệnh bướu giáp không nhiễm độc đều có tỉ lệ bướu giáp phát triển chỉ ở một thùy phải hoặc chủ yếu ở thùy phải cao hơn Điều này theo các tác giả lý giải là do thùy phải nhạy cảm với Thyrotropin hơn nên dễ nhạy cảm với tổn thương bệnh lý hơn
Về cấu trúc của bướu trên siêu âm theo kết quả bảng 3.9 đa số gặp hình ảnh hỗn hợp âm (60,6%), còn lại các BGĐT có cấu trúc giảm âm là 31,3%, tăng âm 8,1 % Điều này cũng phù hợp với lâm sàng trong khi mổ quan sát thấy chủ yếu là dạng bướu nhân- nang hỗn hợp, rất ít gặp có một nhân cứng đơn độc.
Về kích thước của bướu trên siêu âm, theo kết quả bảng 3.10 đa số bướu có đường kính từ 1,5- 4 cm (81,8%), chỉ có 8,1% bướu có đường kính > 4cm, kết quả này phù hợp với phân độ bướu trên lâm sàng của chúng tôi đa số là bướu to độ II - III (98%), độ IV chỉ có 2% và cũng phù hợp với nhiều tác giả khác đều có nhận xét: bướu giáp có độ càng lớn thì kích thước đo được qua thăm khám siêu âm càng lớn [22].
* Về xét nghiệm đánh giá chức năng của tuyến giáp trước mổ
Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật bướu giáp đơn thuần bằng đường mở dọc cơ ức giáp
Tất cả BN trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi đều được vô cảm bằng phương pháp mê nội khí quản Đây là phương pháp an toàn, đảm bảo phẫu thuật thuận lợi nhất So với phương pháp vô cảm tê đám rối thần kinh cổ nông là phương pháp có tác dụng giảm đau ngắn và không hoàn toàn, dễ bị co thắt thanh môn trong thì cắt bướu, BN hoàn toàn tỉnh trong mổ nên có cảm giác lo lắng sợ sệt.
Tuy nhiên phương pháp mê nội khí quản cũng có một số nhược điểm: có thể gây phù nề thanh môn do đặt ống nội khí quản, không kiểm tra được giọng nói để đánh giá tổn thương thần kinh TQQN trong phẫu thuật, sau mổ có hiện tượng tăng tiết đờm rãi [7] Ngoài ra do bướu giáp to đè đẩy khí quản làm cho đặt ống khí quản khó khăn, R Amathieu và CS đã nghiên cứu trên
423 BN phẫu thuật tuyến giáp cho thấy tỉ lệ đặt ống nội khí quản khó là
11,1% [70] Trong nghiên cứu của chúng tôi gặp 5 trường hợp đặt ống nội khí quản khó, nhưng không trường hợp nào thất bại khi đặt ống nội khí quản. Để hạn chế những nhược điểm này, chúng tôi luôn chụp Xquang ngực trước mổ xác định khí quản có bị đè đẩy hay bất thường không, theo dõi sau mổ tại phòng hồi tỉnh cho đến khi ổn định, sau mổ chúng tôi dùng 1 liều Solumedrol 40 mg tiêm tĩnh mạch dự phòng phù nề, co thắt khí quản Do vậy không gặp phải biến chứng nào đáng kể do mê nội khí quản gây nên.
Bình thường sau khi tách các vạt da lên trên và xuống dưới thì nhận thấy hai tĩnh mạch cổ trước nằm song song và có các nhánh thông sang nhau nằm ngay dưới mạc cổ nông Hai tĩnh mạch này nằm ở hai bên của đường trắng giữa do vậy việc nhận ra đường này trong trường hợp bướu nhỏ là khá dễ, ngoài ra đường giữa chính là đường nối giữa hõm ức tới điểm giữa của xương móng.
Với những bướu giáp độ III trở lên thì tĩnh mạch cổ trước này sẽ giãn to ra và có nhiều nhánh nối với nhau Khi nhân tuyến giáp ở cả hai thùy to nhỏ khác nhau thì đường giữa sẽ bị đẩy lệch sang bên có nhân nhỏ hơn Khi phẫu tích theo đường giữa dễ làm rách hai tĩnh mạch này Còn khi phẫu tích theo đường mở dọc cơ ức giáp, chúng tôi thấy rằng đi ra phía ngoài của hai tĩnh mạch này sẽ không phạm vào các nhánh nối của chúng cũng như không làm rách hai tĩnh mạch này ngay cả khi chúng bị đẩy lệch. Để bộc lộ được cơ ức giáp trước tiên phải tách được cơ ức đòn chũm ở phía trước ra ngoài.Cơ ức đòn chũm là cơ đi chéo từ xương ức – đòn lên trên và ra sau bám vào xương chũm Cơ ức đòn chũm là một cơ to và dày nhất vùng cổ trước vì vậy nhận biết bờ trong của cơ này để tách là rất dễ Song đối với những bướu cổ độ IV thì cơ ức đòn chũm bị giãn và dài ra, đôi khi cơ này giãn mỏng ra như một tấm trải rộng cùng với mạc cổ nông do vậy với những trường hợp này việc nhận biết ra bờ trước của cơ là khó, dễ đi vào các sợi của cơ này Lúc đầu chưa có kinh nghiệm, chúng tôi đã đi vào một phần phía trong của cơ này, sau đó chúng tôi tách lại vào sát phía trong gần phía với tĩnh mạch cổ nông thì mới xác định đúng bờ trong của cơ này Với những trường hợp này chúng tôi đã phải tách một phần mạc cổ nông phía ngoài của hai tĩnh mạch cổ và song song với đường định hướng từ hõm ức tới xương chũm hoặc có thể tách từ ngay phía trên của hõm ức để xác định chân cơ ức đòn chũm từ đó đi ngược lên thì sẽ tránh được đi vào cơ ức đòn chũm Cơ ức đòn chũm là một cơ có bề rộng lớn, càng rộng và mỏng khi bướu giáp to do vậy nên khi đã xác định được bờ trong của cơ này thì tách dọc theo và tách dần ra ngoài, tách đến đâu dùng van kéo nhẹ nhàng ra ngoài đến đó để tách được hoàn toàn cơ ức đòn chũm ra khỏi các cơ phía dưới.
Khi cơ ức đòn chũm được tách ra thì ngay phía dưới là bụng trên cơ vai móng Cơ vai móng có hai bụng, bụng dưới bám vào bờ trên xương bả vai, gần khuyết vai các thớ cơ chụm lại đi lên trên, ra trước tận hết bởi một gân trung gian ở ngay sau 1/3 dưới của cơ ức đòn chũm Bụng trên của cơ vai móng thì bắt đầu từ gân trung gian đi lên trên và vào trong đến bám tận vào thân xương móng Cơ hai bụng này là một cơ nhỏ và mỏng, khi tuyến giáp không to thì việc nhận biết chúng dựa trên mốc giải phẫu của cơ này và bụng trên của cơ này chính là một phần dày lên phía trước 1/3 trên của cơ ức giáp. Đối với trường hợp bướu giáp to thì cơ này bị giãn mỏng như một dải mảnh bị đẩy lên trên và ra ngoài nên việc nhận ra là hết sức khó khăn, do vậy khi tách phải hết sức tỉ mỉ, nếu không sẽ cắt đứt cơ này Việc nhận ra bụng trên cơ vai móng và tách toàn bộ phần bụng trên của cơ này ra là một khâu rất quan trọng để từ đó xác định vị trí bổ dọc của cơ ức giáp tuyến dưới.
Khi tách toàn bộ cơ ức đòn chũm, bụng trên cơ vai móng, tiếp tục dùng hai van kéo chúng ra ngoài và lên trên, lúc đó toàn bộ cơ ức móng và cơ ức giáp được bộc lộ hoàn toàn Khi đó khối u của tuyến giáp sẽ đẩy lồi hai cơ này ra phía trước Cơ ức giáp có các thớ cơ chạy dọc theo hướng từ dưới xương ức lên bám vào mặt bên của sụn giáp là cơ phủ ngay mặt trước của tuyến giáp, cơ này kéo dài bao phủ toàn bộ thùy tuyến giáp từ cực trên cho tới cực dưới của thùy tuyến Khi mà thùy tuyến giáp to lên thì cơ này cũng giãn dài ra theo và lúc đó cơ này rất mỏng thành một tấm phủ dọc toàn bộ thùy tuyến giáp. Để vào bộc lộ thùy tuyến giáp chỉ cần tách dọc cơ này, lấy bụng trên cơ vai móng nằm trên cơ ức giáp làm mốc, chọn điểm 1/3 ngoài và 2/3 trong cơ ức giáp để tách dọc cơ ức giáp vào trực tiếp tuyến giáp Việc tách dọc cơ ức giáp này phải đúng theo thớ cơ và phải căn cứ vào độ giãn và độ mỏng của cơ để phẫu tích Nếu không đúng theo thớ cơ thì dễ chảy máu, còn nếu phẫu tích sâu thì dễ vào tổ chức tuyến giáp gây chảy máu Sau khi tách dọc cơ ức giáp, dùng hai van kéo nhẹ nhàng, hai phần của cơ ức giáp sang hai bên lúc đó toàn bộ mặt trước thùy tuyến, đặc biệt là cực trên, cực dưới được bộc lộ hoàn toàn và rất nông ngay trong phẫu trường Điều này rất thuận lợi trong việc phẫu tích, cắt và thắt các động mạch giáp trên và giáp dưới.
Trong mổ nội soi với kỹ thuật này thì Trần Ngọc Lương [15],Yong Lai Park [55], Yoo Seung Chung [76] cũng cho rằng sau khi tách dọc cơ ức giáp thì toàn bộ thùy tuyến giáp đã được bộc lộ hoàn toàn, điều này rất thuận lợi trong việc xử lý các thương tổn của tuyến giáp.
Với kết quả ― Nghiên cứu cải tiến đường vào tuyến giáp ‘‘, Trần Ngọc Lương và cộng sự đã đưa ra các cơ sở để cải tiến như:
Cơ ức đòn chũm đi chéo từ xương ức – đòn lên trên và ra sau bám vào xương chũm, còn cơ ức đòn chũm, còn cơ ức móng đi từ xương ức lên trên bám vào xương móng, do đó: Đường vào dọc bờ trong cơ ức đòn chũm sẽ dài hơn so với đường vào tách đường giữa kinh điển Khi bướu giáp to lên, cơ ức giáp và cơ ức đòn chũm sẽ dài ra theo, cho nên với đường mở dọc cơ ức giáp hai bên sau khi đã tách cơ ức đòn chũm ra cũng sẽ dài hơn Chính vì vậy với đường mở dọc cơ ức giáp hai bên hay đường đường mở dọc cơ ức giáp đã mở rộng được phẫu trường bằng cách kéo dài lên trên và xuống dưới, đồng thời tránh được dây thần kinh chi phối cơ ức giáp Với phẫu trường rộng hơn, việc phẫu tích tuyến giáp, phát hiện và tách tuyến cận giáp, tách dây thần kinh quặt ngược thanh quản sẽ dễ dàng hơn [16].
Ngược lại chiều dài từ hõm ức tới sụn giáp là cố định, không thay đổi khi phẫu tích đi vào tuyến giáp bằng đường giữa kinh điển, trường hợp khi bướu to, từ độ III trở lên khi tách bộc lộ cực trên của thùy tuyến giáp là rất khó do vị trí của cực trên là rất sâu và xa đường giữa vì phẫu trường rất hẹp, cực trên lại đẩy lên cao Với những trường hợp này nếu cố kéo và bóc tách thì sẽ dễ gây nên chảy máu khó cầm.
Trong nghiên cứu của chúng tôi với đường mở dọc cơ ức giáp đã đi vào trực tiếp tuyến giáp, đặc biệt là phẫu tích cực trên rất dễ dàng mà không phải cắt cơ trường hợp nào (0%) và đã bảo tồn được cả khối cơ: cơ ức móng, cơ ức giáp, mà các cơ này rất quan trọng đối với động tác gấp duỗi cổ Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả của các tác giả khác [8], [20].
Những bệnh nhân mổ cũ, các phẫu thuật viên đã mổ theo đường kinh điển (đường giữa) và khi phải mổ lại lần này khi đi lại đường giữa thì việc phẫu tích các lớp giải phẫu, tuyến giáp và tổ chức cung quanh là rất dính và gây chảy máu nhiều, chính vì điều này nên việc nhận diện và tách các tuyến cận giáp, dây thần kinh thanh quản quặt ngược là rất khó, dễ làm tổn thương chúng Trong khi đó mổ bằng đường mở dọc cơ ức giáp hai bên đã thực hiện được nguyên tắc phẫu tích trong phẫu thuật là đi từ nơi dễ đến nơi khó, đi từ nơi dính ít đến nơi dính nhiều, nhờ đó phẫu tích tuyến giáp và tổ chức xung quanh dễ dàng hơn rất nhiều và ít gây chảy máu [16].
* Bóc tách cơ vào tuyến giáp
Với bướu càng lớn, đặc biệt ở độ III, độ IV thì việc bộc lộ đầy đủ bướu càng khó khăn Nếu bộc lộ được bướu tốt thì mới đảm bảo được kiểm soát mạch máu tốt, mới thấy rõ được dây thần kinh quặt ngược và tuyến cận giáp, từ đó cuộc phẫu thuật mới an toàn và có hiệu quả Trong nghiên cứu của chúng tôi nhờ sự thuận lợi do bóc tách cơ vào tuyến giáp theo đường mở dọc cơ ức giáp nên đã có tới 91,9% số bệnh nhân bóc tách vào tuyến giáp dễ (kết quả bảng 3.18)
Với những bệnh nhân có bướu lớn hay mổ cũ thì thường rất khó khăn trong việc bóc tách để bộc lộ tuyến giáp, đặc biệt khó khăn với việc phát hiện và tách tuyến cận giáp, tách dây thần kinh thanh quản quặt ngược Trong nghiên cứu của chúng tôi gặp 8 trường hợp bóc tách vào tuyến giáp khó khăn (kết quả bảng 3.18) trong đó có 4 bệnh nhân đã mổ tuyến giáp cũ, 1 bệnh nhân bướu to độ IV và 3 trường hợp đã điều trị chọc hút trước mổ
Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào phải cắt cơ ức giáp và ức móng, kể cả những BN mổ cũ và bướu độ IV Thuận lợi này chính nhờ vào việc tách dọc cơ ức giáp hai bên Trong quá trình phát triển của bướu, khi bướu to lên thì cơ ức giáp cũng giãn dài ra theo, cơ này lại nằm phủ ở ngay trước bề mặt của tuyến giáp Khi tách dọc theo cơ thì đã vào ngay toàn bộ mặt trước của thùy tuyến giáp, chính vì vậy nên cực trên và cực dưới tuyến giáp được bộc lộ dễ dàng và rất nông ngay cả những trường hợp bướu cổ độ