Luận văn đánh giá kết quả nong hẹp bao quy đầu kết hợp bôi betamethasone 0,05 cho học sinh từ 6 10 tuổi tại 2 xã của huyện phú lương thái nguyên

TỔNG QUAN

Phôi thai học, giải phẫu và sinh lý bao quy đầu

1.1.1 Phôi thai học và tiến triển tự nhiên của bao quy đầu

Quy đầu và bao quy đầu phát triển từ một khối tổ chức chung ở đoạn cuối của củ sinh dục (tiền thân của dương vật) trong tuần lễ thứ 3 của thời kỳ phôi thai Bao quy đầu xuất hiện trong bào thai vào khoảng tuần thứ 8, nhƣ một vòng ngoại bì dày lên Khi bào thai đƣợc 75 ngày tuổi, phần cuối của dương vật không được bao phủ bởi bao quy đầu, nhưng được bao phủ bởi một lớp ngoại bì dày liên tục với thành trước cơ thể Đầu xa của dương vật ở độ tuổi này sau này phát triển thành quy đầu nhƣng không có bao quy đầu bao bọc Khi bào thai dài 55mm, quy đầu được phân định với thân dương vật ở mặt lƣng và mặt bên bởi một vòng thắt Ở vị trí này, biểu mô dày lên thành một nếp gấp da hình bán nguyệt, khuyết vào trung mô dương vật ở phần đáy của quy đầu Dần dần nếp da này di chuyển về phía đỉnh, phần lƣng phát triển nhanh hơn phần bụng bao trùm lên toàn bộ phần đáy của quy đầu Lúc 12 tuần, niệu đạo vẫn mở vào mặt dưới của thân dương vật và phần cuối của niệu đạo vẫn chƣa hình thành Nếu ngừng ở giai đoạn này sẽ gây nên lỗ tiểu lệch thấp và bao quy đầu chỉ trùm lên một phần quy đầu Khi niệu đạo của quy đầu khép lại, bao quy đầu phần bụng đƣợc phát triển từ hai bên đã hòa vào với nhau để tạo thành hãm quy đầu Bao quy đầu vẫn tiếp tục di chuyển đến khi bào thai dài 170 mm (khoảng 16 tuần tuổi) thì sự tạo thành bao quy đầu đã hoàn tất, bờ bao quy đầu gắn liền với quy đầu ở vị trí lỗ sáo, bao quy đầu đã phát triển về phía trước đến đỉnh của quy đầu [16].

Vào tháng thứ 5, biểu mô lát tầng của quy đầu và biểu mô của bao quy đầu đang phát triển hòa vào nhau, không có khoảng tách biệt giữa chúng Do đó “dính bao quy đầu” là đặc trưng của sự phát triển bình thường, không phải là quá trình bệnh lý Sự tách bao quy đầu về cơ bản là quá trình sừng hóa và bong vảy của biểu mô giữa mặt trong bao quy đầu và quy đầu Quá trình này bắt đầu từ phía trước và sau quy đầu vào cùng một thời gian và hướng về phía giữa Khoảng tháng thứ 6 của thai nhi, sự hình thành tâm điểm trung tâm sừng hóa đƣợc nhìn thấy đầu tiên trong vùng phình phía sau cuối của bao quy đầu (vị trí rãnh quy đầu ở người lớn) Lúc đầu, khi tế bào biểu mô sừng hóa, bong vảy, các tế bào sừng hình thành nên các vòng xoắn tế bào niêm mạc đồng tâm, nhƣng sau đó từ trung tâm chúng bắt đầu thoái triển (trung tâm khối tế bào sừng bắt màu đậm eosin - một bằng chứng của sự thoái triển) Sự thoái triển này sẽ tạo nên các khe giữa quy đầu và bao quy đầu Kích thước của khe này tăng dần tạo nên khoang bao quy đầu, làm cho quy đầu tách dần khỏi bao quy đầu Các đám tế bào bong vảy và sừng hóa hình thành nên chất trắng (smegma) nằm dưới bao quy đầu, ở những nơi mà bao quy đầu chưa tách khỏi quy đầu [16], [19], [27].

Khi mới sinh, sự phân tách giữa bao quy đầu và quy đầu không hoàn toàn xảy ra ở hầu hết trẻ, mà đôi khi sự phân tách này đƣợc thực hiện trong suốt thời kỳ sơ sinh hay thời kỳ trẻ nhỏ Vì vậy, 54% trẻ sinh ra lộ đƣợc đỉnh của quy đầu nhƣng chỉ 4% bao quy đầu có thể lộn đƣợc hoàn toàn Bao quy đầu vẫn chưa lộn ra được đến 80% các trường hợp lúc 6 tháng tuổi, 50% lúc

12 tháng tuổi, 20% lúc 2 tuổi và 10% trước 3 tuổi Bao quy đầu và quy đầu sẽ tiếp tục tách dính và bao quy đầu cũng dãn dần ra đến 16 tuổi thì chỉ còn lại1% bao quy đầu không lộn ra được [19] Dinh dưỡng hoặc kích cỡ dương vật của trẻ sơ sinh có một vai trò nhất định trong sự tiến triển của quá trình tách dính giữa bao quy đầu và quy đầu Những dương vật lớn khi sinh có sự phân tách nhiều hơn so với những dương vật nhỏ hơn Không có sự khác biệt rõ ràng về đặc điểm và tỷ lệ phân tách bao quy đầu và quy đầu giữa chủng tộc da trắng và da đen [19].

1.1.2 Giải phẫu bao quy đầu

Dương vật là cơ quan sinh dục ngoài của nam giới Cấu tạo dương vật bao gồm ba phần chính là: gốc, thân và quy đầu dương vật Quy đầu của dương vật được bao bọc bởi một nếp mô nhỏ và mỏng, mặt ngoài là da, mặt trong là niêm mạc, gọi là bao quy đầu (prepucium).

Bao quy đầu có chức năng bảo vệ và duy trì độ ẩm của lớp niêm mạc quy đầu Bình thường, quy đầu được bao bọc hoàn toàn hoặc một phần bởi bao quy đầu Việc vệ sinh hằng ngày bên trong lớp da bao quy đầu có tác dụng ngăn ngừa sự tích tụ các chất cặn bã (mảng trắng hay smegma), đồng thời tránh các biến chứng viêm nhiễm bao quy đầu và quy đầu, nhiễm khuẩn tiết niệu… [3].

Mặt dưới bao quy đầu có một nếp da nhỏ (nếp hãm), rất co giãn, có tác dụng cố định da bao quy đầu với mặt dưới quy đầu Khi dương vật cương cứng thì nếp hãm này căng ra Chức năng của nếp hãm này là giúp giữ da bao quy đầu khỏi bị tuột quá xa vị trí của nó và do đó bảo đảm quy đầu đƣợc che phủ trở lại sau khi cương cúng.

* Hệ thống mạch máu và thần kinh Động mạch

Có hai nguồn: Nông là các nhánh nhỏ nằm trong tổ chức dưới da, có nguồn gốc từ động mạch thẹn ngoài và động mạch đáy chậu nông; sâu là các nhánh động mạch thẹn trong cấp máu cho tạng cương bao gồm động mạch dương vật sâu và động mạch mu dương vật[3].

Máu thoát ra từ bao quy đầu và các hang mạch máu đổ vào các tĩnh mạch nhỏ rồi từ đó vào tĩnh mạch lớn hơn (tĩnh mạch lưng dương vật) nằm sâu trong các thể hang Từ đó máu máu đổ về tĩnh mạch mu dương vật sâu [3].

Thần kinh chi phối cho dương vật bao gồm thần kinh mu dương vật, tách từ thần kinh thẹn và thần kinh vật lƣng thuộc hệ thần kinh tự chủ [3] Sự phân bố thần kinh dương vật khá phức tạp, điều đó giải thích lý do tại sao phong bế thần kinh lưng dương vật giúp giảm đau không hoàn toàn khi cắt bao quy đầu ở trẻ Tương tự như vậy, gây tê vòng dương vật không thể ngăn chặn các dây thần kinh tạng hướng tâm từ thần kinh thể hang cũng như các nhánh cảm giác bản thể bìu sau của dây thần kinh đáy chậu Một hỗn hợp kem gây tê cục bộ không làm giảm đau hoàn toàn khi cắt bao quy đầu vì sự phân bố thần kinh phức tạp và cấu trúc nhiều lớp của dương vật.

1.1.3 Một số đặc điểm mô học của bao quy đầu

Bao quy đầu là một mô chuyên biệt, gồm da và niêm mạc nối liền nhau, tương tự như mí mắt, môi bé, hậu môn và đôi môi Cấu trúc bao quy đầu gồm

5 lớp là lớp biểu mô niêm mạc, lớp mô liên kết, lớp cơ Dartos, lớp bì, lớp da nhẵn bên ngoài [16].

*Lớp biểu mô niêm mạc

Biểu mô niêm mạc bao quy đầu giống nhƣ biểu mô sừng bao phủ quy đầu Biểu mô niêm mạc bao quy đầu và biểu mô quy đầu hợp nhất với nhau từ khi mới sinh và có các dây thần kinh Hai lớp biểu mô không tách biệt nhau cho đến khi có các yếu tố kích thích và tăng trưởng thích hợp [16].

Lớp mô liên kết rất giàu mạch máu, gây biến chứng chảy máu khi cắt bao quy đầu Bao quy đầu có collagen lỏng lẻo hơn so với lớp mô liên kết dày đặc collagen của quy đầu Lớp mô liên kết không có nang lông, tuyến mồ hôi và tuyến bã nhờn Tuy nhiên, Tyson lại mô tả trong mô liên kết có những tuyến bã nhờn và chúng tiết ra bựa trắng (smegma) Trong mô tả vĩ mô củaCowper năm 1964 khẳng định không có các tuyến này và thực chất các tuyến của Tyson là những sẩn trắng ở vành quy đầu, đó là những cấu trúc biểu mô sợi, không phải cấu trúc tuyến [16]

Lớp cơ trơn Dartos chuyên biệt cho cơ quan sinh dục ngoài của nam và phần lớn cơ Dartos của dương vật nằm bên trong bao quy đầu Từ bao quy đầu, lớp cơ Dartos mỏng dần tỏa xuống bao quanh thân dương vật và liên tục với cơ Dartos bìu Cơ Dartos dương vật thay đổi theo nhiệt độ và cho phép thay đổi theo thể tích của dương vật khi cương cứng Ở trẻ sơ sinh, các sợi cơ gắn kết với nhau và sắp xếp theo mô hình khảm làm cho phần xa bao quy đầu nhăn nheo và gần giống nhƣ van một chiều Khi so sánh lớp cơ bao quy đầu ở nam giới trước và sau tuổi dậy thì người ta thấy tỷ lệ những sợi cơ và những sợi đàn hồi trước tuổi dậy thì ít hơn Điều này giải thích tại sao phần xa bao quy đầu thì nhăn nheo ở trẻ sơ sinh và có vẻ ít nhăn hơn ở người lớn Sự gia tăng các sợi đàn hồi có thể là cần thiết để bao quy đầu lộn ra một cách bình thường [16].

Lớp bì bao quy đầu bao gồm các mô liên kết, mạch máu, thân dây thần kinh, tiểu thể Meissner trong nhú bì và tuyến bã nhờn nằm rải rác Lớp bì bao quy đầu dường như có nhiều sợi đàn hồi hơn lớp liên kết bao quy đầu Sự khác biệt giữa các sợi đàn hồi trong lớp liên kết và lớp bì cũng có thể giúp hình thành cấu hình “mõm” xung quanh quy đầu Các mô đàn hồi của lớp bì bao quy đầu, cùng với cơ Dartos dày lên tạo nên hãm quy đầu, cố định bao quy đầu và giúp trả lại vị trí giải phẫu bình thường của bao quy đầu sau khi căng lên trong suốt thời gian cương của dương vật hoặc sau khi lộn bao quy đầu [16].

Hẹp bao quy đầu

Hẹp bao quy đầu (Phimosis) là tình trạng bao quy đầu không thể lộn ra khỏi quy đầu để hở rãnh quy đầu Khi mới sinh, đa số trẻ trai có hẹp bao quy đầu sinh lý Khi trẻ lớn lên, phần lớn các trường hợp bao quy đầu sẽ tự tách khỏi quy đầu nhưng cũng có trường hợp trở thành hẹp bao quy đầu bệnh lý [18].

Hẹp bao quy đầu sinh lý: Tình trạng này hay gặp ở trẻ nhỏ từ 0 - 4 tuổi, do bao quy đầu chƣa hoàn toàn tách dính khỏi quy đầu Khi ta cố gắng lộn bao quy đầu, miệng bao quy đầu mở ra giống nhƣ một bông hoa, mềm mại, không có sẹo, để lộ ra niêm mạc bên trong bao quy đầu [16], [19], [27],

[33], [52] Trong quá trình phát triển của trẻ, việc tách dính sẽ dần hoàn thiện,bao quy đầu sẽ lộn đƣợc ra để lộ hoàn toàn quy đầu.

Hình 1.1 Hẹp bao quy đầu sinh lý “Nguồn Hutton K A

(2008) [36]” Trẻ hẹp bao quy đầu sinh lý thường có biểu hiện bị phồng ở bao quy đầu khi đi tiểu Hiện tƣợng này sẽ hết sau khi bao quy đầu tách dính hoàn toàn khỏi quy đầu Nghiên cứu không xâm lấn đã xác minh rằng, dòng nước tiểu chảy bình thường, thể tích nước tiểu còn tồn đọng trong bàng quang và độ dày thành bàng quang không bị ảnh hưởng bởi hẹp bao quy đầu sinh lý [8].

Hẹp bao quy đầu bệnh lý: Bao quy đầu bị hẹp đồng thời có sẹo ở lỗ bao quy đầu Nguyên nhân thường do tình trạng viêm quy đầu làm dính bao quy đầu ở phần lỗ bao quy đầu, lâu dần xơ hóa dẫn đến viêm xơ chít hẹp bao quy đầu (Balanitis xerotica obliterans – BXO) Quá trình diễn biến mô bệnh học của BXO ảnh hưởng đến bao quy đầu, quy đầu và đôi khi ảnh hưởng đến cả niệu đạo Hẹp bao quy đầu bệnh lý thường có biểu hiện: bao quy đầu có màu tái nhợt, sẹo xơ, hẹp miệng bao quy đầu, có thể hẹp lỗ sáo [7].

Hình 1.2 Viêm xơ chít hẹp bao quy đầu.

Mô học của hẹp bao quy đầu bệnh lý đặc trƣng bởi các đặc điểm tăng sừng với nhiều nang, teo lớp Malpighi với sự thoái hóa các tế bào đáy, phù bạch huyết, tiêu biến đồng nhất hóa collagen dưới da và liên quan đến một dãy tế bào viêm mạn tính xâm nhập [ 18], [27], [52].

Triệu chứng điển hình của hẹp bao quy đầu bệnh lý thường là ngứa vùng quy đầu, nhiễm trùng tại chỗ bao quy đầu, tiểu khó, dòng nước tiểu yếu, không lộn bao quy đầu đƣợc, có sẹo xơ ở lỗ bao quy đầu Đôi khi, trẻ có thể bị bí tiểu cấp tính hoặc đái dầm ban ngày hay ban đêm do tắc nghẽn dòng tiểu mạn tính Siêu âm thấy hình ảnh ứ đọng nước tiểu ở bàng quang, có thể thấy thành bàng quang dày, rất hiếm có giãn thứ phát của đường tiết niệu trên.Viêm xơ chít hẹp bao quy đầu (BXO) hiếm gặp ở trẻ dưới 5 tuổi (0,6%), tỷ lệ cao nhất ở các trẻ trai từ 9 đến 11 tuổi (76%) Viêm xơ chít hẹp bao quy đầu không có khuynh hướng gia đình hay bất kỳ một tác nhân vi khuẩn hay virus gây bệnh nào đƣợc xác nhận, cũng nhƣ không có mối liên quan giữa viêm xơ chít hẹp bao quy đầu với tuổi dậy thì [32].

Biến chứng của hẹp bao quy đầu

Viêm quy đầu và bao quy đầu

Hẹp bao quy đầu gây khó khăn cho việc bài xuất nước tiểu Bên trong bao quy đầu, cặn bã tích tụ lâu ngày kèm theo các chất bài tiết dễ hình thành bựa sinh dục (smegma) Bựa sinh dục này kích thích lên quy đầu gây ra các viêm nhiễm [15].

Triệu chứng của viêm bao quy đầu cấp tính bao gồm nhiễm trùng toàn bộ túi bao quy đầu, có mủ Trường hợp điển hình, biểu hiện tích tụ mủ và phù bao quy đầu, lây lan sang da toàn bộ thân dương vật Các thể nhẹ hơn, quá trình viêm đƣợc giới hạn trong lỗ mở của bao quy đầu, gây đỏ và phù nề tại chỗ, nhưng không tích tụ mủ Thường hay gặp tiểu khó, có thể có chảy máu mức độ nhẹ từ lỗ bao quy đầu Do đó, cần chẩn đoán phân biệt viêm bao quy đầu cấp với nhiễm trùng tiết niệu Khi bị nhiễm trùng tiết niệu sẽ không có các triệu chứng và dấu hiệu của bao quy đầu viêm [15] Vi khuẩn gây bệnh thường gặp là Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Proteus [17] Viêm bao quy đầu thường xảy ra ở hai dạng Một dạng là viêm mô tế bào bao quy đầu, trường hợp này đáp ứng tốt với thuốc và không có xu hướng tái phát Do đó, chỉ định cắt bao quy đầu hay không vẫn còn là vấn đề chƣa rõ ràng Dạng khác thường gặp hơn là viêm da amoniac do ảnh hưởng của tã lót Bản chất của viêm da amoniac đã đƣợc xác định rõ rệt bởi Cooke vào năm 1921. Những vi sinh vật phân hủy ure trong nước tiểu và giải phóng amoniac sẽ gây kích thích da, làm da trở nên dày hơn, bong vảy trên bề mặt Nhiều phẫu thuật viên nhi khoa coi đây là lý do để cắt bao quy đầu Điều trị viêm bao quy đầu bao gồm kháng sinh, kết hợp vệ sinh sạch sẽ bộ phận sinh duc Phẫu thuật cắt bao quy đầu nên chỉ định ở những bệnh nhi bị viêm tái phát nhiều lần Ngoài ra, phẫu thuật tạo hình bao quy đầu hoặc sử dụng kem steroid bôi tại chỗ cũng đƣợc xem là giải pháp thay thế cắt bao quy đầu [18], [36].

Tùy thuộc vào tuổi, dính bao quy đầu bình thường có thể được giải quyết một cách tự nhiên theo thời gian, nhƣ mô tả của Gairdner năm 1949

[27] Một số trẻ trai có một hoặc nhiều cục u màu vàng ở dương vật mà thường được chẩn đoán là u bã nhờn hay u mỡ của thân dương vật Thật ra, tình trạng này là do sự tích tụ smegma dưới bao quy đầu và chỉ cần vệ sinh sạch các cặn bẩn sau khi giải phóng dính bao quy đầu sẽ hết Thực tế, đôi khi kiểm tra một số trường hợp có thể thấy u nang thực sự của bao quy đầu U nang nằm tại chỗ có thể được khoét lấy ra, nhưng nếu tổn thương lan tỏa thì cần cắt bao quy đầu [36].

Thắt nghẹt bao quy đầu (Paraphimosis)

Thắt nghẹt bao quy đầu là tình trạng hiếm gặp ở các bé trai liên quan đến thao tác lộn bao quy đầu ra và không thể kéo lại về phía quy đầu đƣợc, gây tình trạng thắt nghẹt và phù nề bao quy đầu và quy đầu Thường xảy ra khi lộn bao quy đầu quá thô bạo hoặc sau khi đặt sonde tiểu [31] Thắt nghẹt bao quy đầu không phải là bệnh tiềm ẩn của bao quy đầu và một lần bị thắt nghẹt bao quy đầu không phải là chỉ định cắt bao quy đầu Trong trường hợp này, hiếm khi cần phải rạch một đường ở phía lưng dương vật mà có thể xử trí bằng cách giảm phù nề bao quy đầu thông qua băng ép, chọc thủng nhiều chỗ bằng kim hay làm mát tại chỗ sau đó kéo bao quy đầu về vị trí ban đầu Thắt nghẹt bao quy đầu tái phát thường xuyên có chỉ định để cắt bao quy đầu [27],

[36] Hình 1.9 là điển hình của paraphimosis, gây phù nề bao quy đầu

Hình 1.3 Thắt nghẹt bao quy đầu (Paraphimosis).

Viêm nhiễm ở quy đầu và bao quy đầu nếu không đƣợc điều trị sớm và triệt để, vi khuẩn có thể xâm nhập vào bên trong gây viêm bàng quang, viêm tiền liệt tuyến, viêm thận…Tùy vào mức độ nhiễm khuẩn mà có các triệu chứng khác nhau Bệnh nhân có thể sốt, rối loạn thành phần và bài tiết nước tiểu như đái buốt, đái rắt, đái đục…, xét nghiệm nước tiểu có bạch cầu, nitrite Tình trạng này kéo dài có thể dẫn tới suy thận [17].

Các chất cặn bã, các chất bẩn kích thích mạn tính lên quy đầu và bao quy đầu có thể gây ung thư dương vật Nghiên cứu của Natasha L Larke và cộng sự năm 2011 cho thấy, một trong những nguyên nhân gây ung thư dương vật là do hẹp bao quy đầu [69].

H nh 1.4 H nh ảnh ung thư dương vật

“Nguồn Hutton K A (2008) [36]” Ảnh hưởng đến sự phát triển của dương vật

Viêm nhiễm bao quy đầu tái phát liên tục sẽ khiến quy đầu và bao quy đầu bị dính làm hạn chế khả năng phát triển và khả năng cương của dương vật, gây đau đớn khi quan hệ tình dục và là nhân tố gây nên hiện tƣợng xuất tinh sớm và rối loạn cương dương, thủ dâm…[35].

Viêm nhiễm bao quy đầu và quy đầu dẫn đến viêm tuyến tiền liệt, ảnh hưởng đến hoạt động cũng như sự kết dính và chất lượng tinh dịch, có thể dẫn đến vô sinh [31]. Ảnh hưởng đến sức khỏe nữ giới

Do các chất cặn bã và vi khuẩn tích tụ trong bao quy đầu nên khi giao hợp sẽ xâm nhập vào âm đạo nữ giới gây viêm nhiễm cơ quan sinh dục nữ.Đây là một trong những nguyên nhân gây ung thƣ cổ tử cung ở nữ giới [31].

Điều trị hẹp bao quy đầu

Có nhiều quan điểm khác nhau về điều trị hẹp bao quy đầu Đối với người châu Á, chỉ can thiệp khi bao quy đầu hẹp gây biến chứng Đối với người phương Tây, 80% cho rằng nên cắt, nong bao quy đầu từ sớm, ngay lúc trẻ mới sinh [20], [21].

1.4.1 Điều trị phẫu thuật cắt bao quy đầu

Cắt bao quy đầu lâu đời nhất được tìm thấy trong các xác ướp người Ai Cập cổ đại (2300 năm trước Công nguyên) và hình vẽ trên tường được tìm thấy ở Ai Cập cho thấy cắt bao quy đầu là phong tục của vài ngàn năm trước [29].

Hình 1.5 Hình vẽ trên bia mộ Ankhmahor ở Saqquara, Ai Cập (2345-2182 trước Công Nguyên) đại diện cho buổi lễ cắt bao quy dầu người lớn

Theo Nguyễn Thanh Liêm [4], hiện nay chỉ định cắt bao quy đầu vẫn còn là một vấn đề chƣa thống nhất Tuy nhiên có thể nêu lên một số chỉ định cắt bao quy đầu nhƣ:

- Cắt bao quy đầu để tránh nhiễm khuẩn tiết niệu Tại Mỹ, theo nghiên cứu của Hutton K A và cộng sự, trẻ không cắt bao quy đầu có tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu cao hơn trẻ cắt bao quy đầu từ 10 - 20 lần [36].

-Cắt bao quy đầu để phòng ung thư dương vật vì hẹp bao quy đầu nhất là hẹp hoàn toàn là một trong những nguyên nhân gây ra ung thư dương vật.

-Cắt bao quy đầu vì lý do tôn giáo Một số tôn giáo như người Do Thái,người theo đạo Hồi thường có phong tục cắt bao quy đầu cho trẻ em.

1.4.2 Điều trị bảo tồn hẹp bao quy đầu Điều trị bảo tồn hẹp bao quy đầu không do viêm xơ chít hẹp bao quy đầu với mục đích để bao quy đầu lộn ra đƣợc hoàn toàn ở độ tuổi sớm hơn. Can thiệp như vậy thường tốt hơn cho những trường hợp hẹp bao quy đầu sinh lý có triệu chứng tại chỗ hoặc viêm bao quy đầu tái phát.

Nghiên cứu tại các nước Anh, Pháp, Mỹ và tại Bệnh viện Nhi đồng I thành phố Hồ Chí Minh cho thấy, điều trị bảo tồn những trường hợp bị hẹp bao quy đầu ở trẻ em là biện pháp rẻ tiền, dễ thực hiện, giúp tránh tai biến do phẫu thuật và các biến chứng lâu dài Phương pháp này có hiệu quả điều trị không kém các phương pháp can thiệp bằng phẫu thuật; hơn nữa trẻ không bị đau, không bị sang chấn về tinh thần hay sang chấn tại chỗ nhƣ trong cắt bao quy đầu [5], [7], [10], [29].

1.4.2.1 Dùng tay kéo căng da bao quy đầu mỗi ngày

Phần lớn các trường hợp bao quy đầu bị hẹp có thể được nong rộng trong vòng 1-2 tháng bằng cách kéo căng da bao quy đầu hàng ngày Có thể hướng dẫn cho bố, mẹ trẻ thực hiện phương pháp này tại nhà Dùng dầu Vaseline làm chất bôi trơn để bôi tay và bôi lên da bao quy đầu, sau đó nhẹ nhàng kéo da bao quy đầu lên xuống vài lần ở mức trẻ chịu đựng đƣợc (trẻ không bị đau) để làm giãn dần bao quy đầu Có thể thực hiện phương pháp này khi tắm cho trẻ [20]. Đây là phương pháp không gây sang chấn cũng như không gây tổn thương cấu trúc của da bao quy đầu Tuy nhiên, khi thực hiện động tác cần kéo căng bao quy đầu một cách từ từ, nhẹ nhàng, lần sau kéo căng nhiều hơn lần trước, như thế lớp da bao quy đầu sẽ giãn dần ra Phương pháp này đòi hỏi sự kiên trì, phối hợp tốt giữa bố mẹ và trẻ, đặc biệt là sự tuân thủ yêu cầu về kỹ thuật, tránh thực hiện thô bạo dẫn đến biến chứng rách da bao quy đầu,tạo sẹo sau này Thường sau một tháng điều trị nếu không có kết quả thì chuyển sang điều trị bằng phương pháp khác [20].

1.4.2.2 Nong bao quy đầu b ng d ng c

Thường áp dụng nong bao quy đầu bằng dụng cụ đối với hẹp bao quy đầu ở mức độ nhẹ Trẻ có thể đƣợc nong bao quy đầu trong tình trạng tỉnh táo Giảm đau cho trẻ bằng thuốc tê dạng xịt, sau đó dùng panh nhỏ nhẹ nhàng nong rộng bao quy đầu để tách dính bao quy đầu với quy đầu Sau khi tách dính, lộn bao quy đầu để hở hoàn toàn quy đầu rồi vệ sinh sạch sẽ các chất cặn bẩn bên trong bao quy đầu Phương pháp cần được thực hiện nhẹ nhàng, tránh thô bạo dẫn đến biến chứng rách bao quy đầu gây chảy máu, viêm dính tạo sẹo xơ về sau đồng thời tránh gây đau quá mức cho trẻ dẫn đến trẻ sợ hãi, khó thực hiện các lần tiếp theo [20].

1.4.2.3 Bôi kem steroid tại chỗ

Bôi kem steroid tại chỗ điều trị hẹp bao quy đầu đã đƣợc chứng minh rõ ràng bởi nhiều nghiên cứu Steroid có thể làm bao quy đầu mỏng và giãn ra dễ hơn, giúp bao quy đầu có thể lộn ra để hở hoàn toàn quy đầu một cách dễ dàng hơn [28], [59].

Một số dạng steroid hay đƣợc sử dụng để điều trị hẹp bao quy đầu là: Betamethasone 0,05%, clobetasol propionate 0,05%, triamcinolone acetonide 0,02% Khi dùng kem bôi steroid thường sử dụng hai lần/ngày, trong 4-8 tuần, có thể lặp lại một đợt nếu chƣa đạt kết quả điều trị Sử dụng steroid bôi tại chỗ cần kết hợp với nong bao quy đầu bằng tay và phải thực hiện kiên trì. Kết quả từ nhiều nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ thành công của phương pháp này từ 65,8% - 95% và đây là phương pháp điều trị an toàn, không biến chứng

Tác dụng dƣợc lý của kem bôi có chứa steroid

Hiệu lực của kem bôi có chứa steroid đƣợc xác định bởi hàm lƣợng các chất dầu có trong sản phẩm Kem bôi steroid đƣợc phân thành 7 nhóm thùy theo hiệu lực của chúng [24].

Tất cả các sản phẩm steroid dùng tại chỗ bao gồm một thành phần hoạt chất và một dung môi Dung môi ngoài việc là một chất vận chuyển, còn ảnh hưởng đến hiệu lực dựa trên sự thay đổi của tỷ lệ phóng thích steroid và khả dụng sinh học Hầu hết corticosteroid dùng tại chỗ có sẵn dưới nhiều hình thức, bao gồm thuốc mỡ, kem bôi, gel, bình xịt và thuốc nước Lựa chọn hình thức nào tùy thuộc vào độ nghiêm trọng của tình trạng da Đối với tình trạng nghiêm trọng, thuốc mỡ có thể cung cấp một lƣợng lớn thuốc vào mô thƣợng bì và lớp bì Thuốc mỡ thường chứa petrolatum, sáp, parafin, propylene glycol, dầu khoáng sản giúp thủy phân các lớp tế bào sừng, do đó tăng cường sự thấm thuốc. Thuốc mỡ đặc biệt hữu ích cho tổn thương có vảy khô Các loại kem bôi, nước và gel có ích cho tổn thương rỉ dịch và phồng rộp, nơi không cần bổ sung độ ẩm. Các sản phẩm này sử dụng cho vùng da có lông phủ dễ hơn thuốc mỡ Thuốc nước và các loại kem bôi được các phụ huynh ưa thích vì chúng dễ sử dụng hơn, sạch hơn và ít dính vào quần áo Thuốc mỡ thường được lựa chọn trong điều trị hẹp bao quy đầu là Betamethasone 0,05% [14].

Betamethason là một corticosteroid tổng hợp, có tác dụng glucocorticoid rất mạnh, kèm theo tác dụng mineralocorticoid không đáng kể [2] 0,75 mg betamethason có tác dụng chống viêm tương đương với khoảng 5 mg prednisolon Betamethason có tác dụng chống viêm và chống dị ứng Thuốc dùng đường uống, tiêm, tiêm tại chỗ, hít hoặc bôi để trị nhiều bệnh cần chỉ định dùng corticosteroid, trừ các trạng thái suy thƣợng thận thì ƣa dùng hydrocortison kèm bổ sung fludrocortison Do ít có tác dụng mineralocorticoid, nên betamethason rất phù hợp trong những trường hợp bệnh lý mà giữ nước là bất lợi Dùng liều cao, betamethason có tác dụng ức chế miễn dịch.

Tình hình nghiên cứu điều trị bảo tồn hẹp bao quy đầu bằng steroid trên thế giới và Việt Nam

1.5.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới

Báo cáo đầu tiên của Kikiro C S và cộng sự (1993) đã giới thiệu một cách tiếp cận mới, không phẫu thuật trong điều trị hẹp bao quy đầu [39].Nghiên cứu tại bệnh viện nhi Royal ở Úc về đánh giá hiệu quả điều trị hẹp bao quy đầu cho 63 trẻ trai bằng bôi thuốc mỡ betamethasone valerate 0,05%,hydrocortisone 1% hoặc hydrocortisone 2% tại bao quy đầu ba lần mỗi ngày, trong 4 tuần Kết quả cho thấy, 51/63 ( 80,95%) trẻ trai có khả năng lộn đƣợc bao quy đầu, 12 trẻ trai còn lại phải cắt bao quy đầu.

Sử dụng thuốc mỡ steroid tại chỗ điều trị hiệu quả hẹp bao quy đầu trong đa số trường hợp nhưng nếu bao quy đầu có sẹo trắng thì phương pháp này ít có kết quả Sau khi dừng bôi kem steroid, hẹp bao quy đầu tái phát ở một vài trẻ [64] Wright J E (1994) nghiên cứu điều trị bảo tồn cho 111 bệnh nhi tại Úc cho kết quả thành công đạt 80% [64] Esposito C và công sự (2008) cũng thực hiện nghiên cứu so sánh hiệu quả của steroid bôi tại chỗ với kem giả dƣợc thấy kết quả thành công là 65,8% cao hơn giả dƣợc chỉ 16,6% [26]. Ngay cả ở những trường hợp trẻ có hẹp bao quy đầu nặng được báo cáo trong nghiên cứu của Lee CH (2013) cũng có sự cải thiện rõ rệt khi điều trị bằng thuốc bôi steroid, tỷ lệ thành công đến 68,2% [41].

Nghiên cứu của Nzayisenga J B M và cộng sự (2005) so sánh chi phí điều trị giữa 3 phương pháp điều trị hẹp bao quy đầu Kết quả ghi nhận điều trị bằng steroid tại chỗ là hiệu quả kinh tế nhất với chi phí từ 758 đô la đến

800 đô la cho mỗi trường hợp Trong khi đó chi phí phẫu thuật tạo hình bao quy đầu từ 2515 đô la đến 2580 đô la, chi phí cắt bao quy đầu từ 3009 đô la đến 3241 đô la Chi phí hiệu quả nhất để điều trị là sử dụng steroid tại chỗ với betamethasone 0,05% trong 4 đến 6 tuần [49] Phương pháp này tiết kiệm đƣợc 75% chi phí so với cắt bao quy đầu Can thiệp phẫu thuật chỉ lựa chọn khi điều trị tại chỗ thất bại.

Thống kê so sánh hiệu quả kinh tế giữa phẫu thuật và dùng steroid tại chỗ của Berdeu D và cộng sự tại Pháp (2001), tỷ lệ thành công khi điều trị với steroid là 85%, giảm chi phí đến 75%, tiết kiệm khoảng 150 triệu Phăng trong một năm [10].

Orsola A và cộng sự từ năm 1997 đến 1998 đã tiến hành nghiên cứu tiến cứu đánh giá kết quả lâu dài của việc sử dụng steroid tại chỗ trong điều trị hẹp bao quy đầu cho 137 trẻ trai tại phòng khám niệu nhi ở Fundacio Pulgvert ở

Tây Ban Nha [51] Steroid đƣợc dùng là betamethasone dipropionate 0,05%, bôi tại chỗ 2 lần/ ngày trong 1 tháng Kết quả đánh giá vào cuối đợt và 6 tháng sau cho thấy có 90% (124) trẻ trai bao quy đầu có thể lộn ra dễ dàng, không có vòng hẹp xơ, không thấy khác biệt trong tỷ lệ đáp ứng giữa những trẻ hẹp bao quy đầu sinh lý và hẹp bao quy đầu bệnh lý Trong tất cả 137 trẻ, betamethasone đƣợc dung nạp tốt mà không có tác dụng phụ tại chỗ hoặc toàn thân Nghiên cứu của Nzayisenga J B M (2005) tại Zambia khi điều trị bằng batamethasone 0,1% cũng đạt kết quả tương tự với tỷ lệ thành công 89% [49].

Năm 2000, Lund L và cộng sự nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên mù đôi tại Hồng Kông đánh giá hiệu quả điều trị hẹp bao quy đầu bằng steroid bôi tại chỗ cho 137 trẻ trai Số lƣợng trẻ đƣợc chia thành 2 nhóm, một nhóm sử dụng betamethasone (nf) và một nhóm dùng giả dƣợc (nq) Điều trị đƣợc thực hiện trong 4 tuần, dùng kem bôi 2 lần/ ngày, điều trị thêm 4 tuần nếu không đáp ứng Sau 4 tuần điều trị, 49 trẻ (74%) dùng betamethasone có thể lộn đƣợc bao quy đầu, còn nhóm dùng giả dƣợc chỉ có 31 (44%) trẻ có thể lộn đƣợc bao quy đầu Lund cho rằng steroid tại chỗ nên lựa chọn đầu tiên, giúp tránh được phẫu thuật gần 90% các trường hợp [43]. Đối với những trường hợp viêm xơ chít hẹp bao quy đầu, Vincent M V

(2005) nghiên cứu trên 56 trẻ trai đƣợc chẩn đoán viêm xơ chít hẹp bao quy đầu tại phòng khám nhi bệnh viện nhi Sheffield, kết quả cho thấy, steroid chỉ có hiệu quả trên những trường hợp viêm xơ chít hẹp bao quy đầu nhẹ với sẹo nhỏ mới hình thành, còn khi sẹo đã có từ lâu thì steroid không có tác dụng

[61] Celis S và cộng sự thực hiện nghiên cứu lại y văn những trường hợp điều trị viêm xơ chít hẹp bao quy đầu từ năm 1995 đến năm 2013 đã ghi nhận phẫu thuật là phương pháp điều trị chính, nhưng steroid tại chỗ cũng có kết quả khả quan, có thể xem xét thay thế phẫu thuật [13].

1.5.2 Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam

Hẹp bao quy đầu là tình trạng rất phổ biến ở trẻ trai Hẹp bao quy đầu có thể là hẹp sinh lý hoặc bệnh lý Có hai phương pháp điều trị hẹp bao quy đầu là phẫu thuật (cắt tạo hình bao quy đầu) và điều trị bảo tồn bằng kem steroid bôi tại chỗ kết hợp nong bao quy đầu Đến nay, việc chỉ định cắt bao quy đầu hay điều trị bảo tồn hẹp bao quy đầu vẫn còn nhiều ý kiến khác nhau [20]. Ở Việt Nam, tác giả Nguyễn Tiến và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả phương pháp điều trị bảo tồn hẹp bao quy đầu với kem betamethasone dipropionate 0,05% cho 319 trẻ đến khám tại bệnh việnNhi đồng I, thành phố Hồ Chí Minh Lần đầu, tại bệnh viện, sau khi gây tê tại chỗ, các bác sĩ dùng một thông sắt nhỏ hoặc kìm cong, nong tách dính giữa quy đầu và bao quy đầu cho tới rãnh quy đầu Sau đó, rửa sạch các chất cặn bẩn và bôi trơn quy đầu và bao quy đầu bằng betamethasone 0,05% Kỹ thuật này phải nhẹ nhàng, không làm rách da bao quy đầu gây chảy máu Toàn bộ thao tác được hướng dẫn lại cho phụ huynh trẻ để tự làm ở nhà hai lần/ngày,thực hiện liên tục trong 1 tháng Kết quả nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ thành công đạt 90,5% Tác giả nhận định, phương pháp dùng kem bôi betamethasone 0,05% đƣợc thực hiện đơn giản, ít tốn kém Kết quả tái khám cho thấy tỷ lệ thành công không liên quan đến yếu tố tuổi, mà tùy theo thể bệnh Tỷ lệ thành công cao ở những trẻ trai hẹp bao quy đầu do dính và thấp hơn ở những trẻ có sẹo xơ hóa hoặc kèm vùi dương vật [5].

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tƣợng nghiên cứu

Tất cả học sinh nam ở độ tuổi từ 6 - 10 tuổi, của trường tiểu học Hợp Thành và trường tiểu học Tức Tranh, huyện Phú Lương - Thái Nguyên.

*Tiêu chuẩn lựa chọn đối tƣợng nghiên cứu

-Tất cả học sinh nam ở độ tuổi từ 6 - 10, có bộ phận sinh dục ngoài bình thường.

-Chọn những học sinh nam bị hẹp bao quy đầu (từ loại I - IV theo phân loại của Kayaba [38]).

-Bố mẹ học sinh và học sinh tự nguyện tham gia nghiên cứu.

-Học sinh có dị tật lỗ tiểu kèm theo.

-Hẹp bao quy đầu bệnh lý

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Chọn chủ đích trường tiểu học Hợp Thành và trường tiểu học Tức Tranh, huyện Phú Lương - Thái Nguyên.

- Lý do chọn địa điểm nghiên cứu: Chọn chủ đích hai trường tiểu học Hợp Thành và trường tiểu học Tức Tranh vì đây là hai trường tiểu học ở hai xã thuộc diện còn khó khăn của huyện Phú Lương; sự hiểu biết của người dân về các vấn đề sức khỏe nhất là sức khỏe lứa tuổi học đường còn có phần hạn chế, các bậc phụ huynh còn chƣa thực sự quan tâm, chú trọng đến sức khỏe con em mình Trong nghiên cứu điều trị nong hẹp bao quy đầu kết hợp bôi betamethasone 0,05% tại hai trường tiểu học, học sinh không phải trả chi phí nghiên cứu, chi phí nghiên cứu do nghiên cứu viên tự túc.

-Nghiên cứu đƣợc thực hiện vào tháng 11, 12 năm 2014, sau khi đƣợc sự cho phép tiến hành nghiên cứu trên học sinh của Hiệu trưởng Trường tiểu học Hợp Thành và Trường tiểu học Tức Tranh, huyện Phú Lương - Thái Nguyên Toàn bộ thời gian nghiên cứu đƣợc thực hiện trong 8 tuần, trong đó

2 tuần đầu thực hiện khám sàng lọc các trẻ bị hẹp bao quy đầu và làm xét nghiệm nước tiểu; tiếp theo tiến hành điều trị nong hẹp bao quy đầu kết hợp bôi betamethasone 0,05% và đánh giá kết quả sau 6 tuần điều trị.

Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp với nghiên cứu can thiệp so sánh trước và sau khi điều trị Nghiên cứu gồm 2 giai đoạn:

- Nghiên cứu mô tả cắt ngang nhằm mô tả thực trạng hẹp bao quy đầu của học sinh nam từ 6 - 10 của trường tiểu học Hợp Thành và trường tiểu học Tức Tranh, huyện Phú Lương - Thái Nguyên.

-Từ kết quả nghiên cứu mô tả cắt ngang, chọn các học sinh nam bị hẹp bao quy đầu (loại I đến loại IV theo phân loại Kayaba H 1996); tiến hành nghiên cứu can thiệp nong hẹp bao quy đầu kết hợp bôi Betamethasone 0,05% và đánh giá kết quả sau 6 tuần điều trị.

2.3.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

* Đối với nghiên cứu mô tả: Chọn mẫu thuận tiện Chọn toàn bộ 353 học sinh nam từ 6 - 10 tuổi tại Trường tiểu học Hợp Thành và Trường tiểu học Tức Tranh của huyện Phú Lương - Thái Nguyên Vì nghiên cứu được thực hiện tại hai trường tiểu học, do đó lựa chọn lứa tuổi đang học tiểu học là từ 6 - 10 tuổi.

* Đối với nghiên cứu can thiệp: Chọn mẫu thuận tiện có chủ đích.Chọn toàn bộ 273 học sinh nam đƣợc chẩn đoán xác định có hẹp bao quy đầu từ nghiên cứu mô tả vào nhóm nghiên cứu Học sinh và bố (mẹ) học sinh đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.3.3 Các kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu

* Phương pháp xét nghiệm nước tiểu

- Phương pháp lấy mẫu nước tiểu: Hướng dẫn bố (mẹ) học sinh và học sinh lấy nước tiểu vào ống đựng bệnh phẩm như sau:

+ Phát cho mỗi học sinh một ống nghiệm đựng nước tiểu có nắp đậy kín và đã dán mã số theo mã nghiên cứu trên phiếu điều tra.

+ Thời gian lấy nước tiểu: Dặn bố (mẹ) học sinh và học sinh lấy nước tiểu vào 6 giờ sáng sau khi ngủ dậy Hướng dẫn bố (mẹ) học sinh và học sinh trước khi lấy nước tiểu cần vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài bằng nước sạch và xà phòng, sau đó lau khô bằng khăn sạch.

+ Phương pháp lấy nước tiểu: Hướng dẫn học sinh và bố (mẹ) học sinh khi lấy nước tiểu thì bỏ phần nước tiểu đầu bãi, sau đó lấy nước tiểu giữa bãi vào ống nghiệm (khoảng 2/3 ống) rồi đậy kín nắp ống nghiệm lại Bố (mẹ) học sinh giám sát việc lấy nước tiểu của học sinh.

- Loại que thử làm xét nghiệm nước tiểu: Sử dụng que thử nước tiểu 10 thông số loại ACON Mission.

-Cách làm xét nghiệm nước tiểu: Sau khi lấy được mẫu nước tiểu, nghiên cứu viên dùng que thử nước tiểu thả ngập vào trong ống nghiệm đựng nước tiểu mẫu (trừ phần cán que thử), để khoảng 1 - 2 phút rồi lấy ra đọc kết quả.

- Cách đọc kết quả xét nghiệm nước tiểu: Lấy que thử nươc tiểu trong ống nghiệm ra so sánh ngay sự thay đổi màu sắc trên que thử với bảng màu sắc mẫu trên lọ đựng que thử để xác định sự có mặt của các thành phần trong nước tiểu.

- Tiêu chuẩn đánh giá nhiễm khuẩn tiết niệu: Xác định có nhiễm khuẩn tiết niệu khi kết quả xét nghiệm nước tiểu chứng tỏ có cả Leukocyte và Nitrite trong nước tiểu.

Hình 2.1 Đọc kết quả xét nghiệm nước tiểu bằng que thử

* Phương pháp điều trị hẹp bao quy đầu: Nong bao quy đầu bằng dụng cụ sau đó tiến hành bôi thuốc mỡ betamethasone 0,05% lên quy đầu và bao quy đầu.

- Địa điểm thực hiện phương pháp điều trị: Phòng y tế của Trường tiểu học Hợp Thành và Trường tiểu học Tức Tranh, huyện Phú Lương - Thái Nguyên.

- Dụng cụ nong bao quy đầu: Bộ panh tiểu phẫu cỡ nhỏ, gạc vô khuẩn, găng tay vô khuẩn.

+Thuốc để thực hiện thủ thuật:

 Dung dịch betadin, nước muối sinh lý +Thuốc bôi tại bao quy đầu:

 Nhà sản xuất: Công ty cổ phần dƣợc Hậu Giang

+ Thuốc uống sau khi làm thủ thuật:

 Paracetamol 500mg (phát cho trẻ uống sau khi nong và bôi thuốc, liều 10 - 15mg/kg cân nặng)

- Kỹ thuật nong bao quy đầu và bôi thuốc betamethasone 0,05%: Trước tiên, trẻ đƣợc gây tê tại chỗ bao quy đầu bằng Lidocain 10%, dạng xịt Sau đó, dùng panh nhỏ nong nhẹ nhàng lỗ bao quy đầu (không gây rách bao quy đầu) để tách dính giữa quy đầu và niêm mạc bao quy đầu, tách đến tận rãnh quy đầu Rửa sạch cặn bã bẩn, bôi trơn quy đầu và niêm mạc bao quy đầu bằng Betamethasone 0,05% Khi nong tách dính cần chú ý nhẹ nhàng, tránh làm rách da bao quy đầu gây chảy máu, dẫn đến nguy cơ tạo sẹo về sau.

-Hướng dẫn bố (mẹ) học sinh phương pháp điều trị tiếp tại nhà bằng bôi thuốc mỡ Betamethasone 0,05% theo các bước sau:

+ Bôi thuốc 2 lần/ ngày, vào buổi sáng trước khi đi học và buổi tối sau khi tắm.

+Trước khi bôi thuốc, phải vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài cho trẻ bằng nước sạch (hoặc nước chè tươi), sau đó lau khô bằng khăn sạch.

+Kéo lộn bao quy đầu căng đến mức có thể (không gây đau cho trẻ) rồi bôi mỡ betamethasone 0,05% lên quy đầu và da bao quy đầu.

+Hẹn lịch khám lại cho học sinh sau 6 tuần để đánh giá kết quả điều trị

- Hướng dẫn bố (mẹ) học sinh và học sinh trong quá trình điều trị tại nhà, khi kéo bao quy đầu lên để vệ sinh rồi bôi thuốc phải kéo lại bao quy đầu về vị trí cũ để tránh thắt nghẹt bao quy đầu (paraphimosis) Trường hợp không kéo đƣợc bao quy đầu xuống thì phải đến ngay cơ sở y tế gần nhất hoặc báo cho bác sỹ theo số điện thoại ghi trên phiếu hướng dẫn.

Phương pháp nghiên cứu