NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Nghiên cứu đặc điểm điện tâm đồ bề mặt ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất có nguồn gốc từ đường thất trái đường thất phải Đặng Việt Phong*, Trần Văn Đồng*, Nguyễn Lân Hiếu** Viện Tim mạch Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai* Bệnh viện Đại học Y Hà Nội** TÓM TẮT Mục tiêu: Điện tâm đồ bề mặt thăm dị đơn giản có giá trị chẩn đốn vị trí khởi phát ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất (NTTT/ NNT) từ đường tâm thất Nghiên cứu nằm so sánh đặc điểm điện tâm đồ bề mặt NTTT/ NNT khởi phát từ đường thất phải (ĐRTP) đường thất trái (ĐRTT), đồng thời đánh giá giá trị chẩn đoán số tiêu chuẩn Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến hành bệnh nhân NTTT/ NTT vơ có định điều trị RF Viện Tim mạch Việt Nam từ tháng 8/2017 đến tháng 8/2018 Bệnh nhân làm điện tâm đồ trước can thiệp với 12 chuyển đạo tiêu chuẩn chuyển đạo sau lưng (V4, V8), thông số ghi nhận bao gồm: số thời gian sóng R, số biên độ R/S, số V2S/ V3R, tỷ số chuyển tiếp V2, số TZ index, tỷ lệ V4/ V8, số V4/V8 Vị trí chuyển tiếp nhịp xoang NTTT ghi nhận quy đổi sang số TZ score; dựa theo TZ score nhịp xoang để xác định tư tim: xoay ngược chiều kim đồng hồ (NCKĐH), trung gian, theo chiều kim đồng hồ (CKĐH) Giá trị chẩn đốn thơng số đánh giá phân tích ROC, so sánh diện tích đường cong, độ nhạy, độ đặc hiệu tiêu chuẩn Kết quả: 71 bệnh nhân triệt đốt NTTT/ NNT thành cơng nghiên cứu, 52 bệnh nhân có NTTT khởi phát từ ĐRTP, 19 bệnh nhân khởi phát từ ĐRTT Các số thời gian sóng R, số biên độ R/S, số chuyển tiếp V2, tỷ lệ V4/V8, số V4/V8 nhóm ĐRTT lớn nhóm ĐRTP có ý nghĩa thống kê Các số V2S/V3R, số TZ index nhóm ĐRTT nhỏ nhóm ĐRTP có ý nghĩa thống kê TZ score NTTT nhóm tim NCKĐH thấp có ý nghĩa thống kê so với nhóm tim tư trung gian bệnh nhân NTTT khởi phát từ ĐRTP, khơng có khác biệt tư nhóm ĐRTT Các thơng số có giá trị chẩn đốn phân biệt nhóm nghiên cứu nói chung, nhiên số biên độ R/S số V2S/V3R khơng thể giá trị chẩn đốn bệnh nhân chuyển tiếp V3 tim xoay khỏi vị trí trung gian Kết luận: Các thơng số thời gian, biên độ sóng đặc điểm chuyển tiếp trê điện tâm đồ bề mặt có giá trị chẩn đoán phân biệt NTTT/NNT khởi phát từ ĐRTP ĐRTT, nhiên cịn khó khăn chẩn đốn trường hợp chuyển tiếp V3 tim xoay khỏi tư trung gian TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 86.2019 41 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG ĐẶT VẤN ĐỀ Ngoại tâm thu thất (NTTT) nhịp nhanh thất (NNT) rối loạn nhịp tim phổ biến người khơng có bệnh lý tim thực tổn, hay gặp NTTT NNT khởi phát từ đường tâm thất [1] Mặc dù đa phần lành tính, NTTT/NNT vơ từ đường tâm thất cần điều trị gây triệu chứng lâm sàng, rối loạn nhịp nguy hiểm suy giảm chức tâm thất [2] Triệt đốt lượng sóng có tần số radio qua đường catheter (RFA) biện pháp điều trị hiệu triệt để trường hợp điều trị nội khoa thất bại bệnh nhân không muốn dùng thuốc kéo dài [3] Điện tâm đồ bề mặt thăm dò đơn giản để định vị sơ vị trí khởi phát NTTT, giúp giảm thiểu xâm lấm thời gian làm thủ thuật Tuy nhiên, phân biệt NTTT/NNT khởi phát từ đường thất phải (ĐRTP) đường thất trái (ĐRTT) dựa vào điện tâm đồ bề mặt cịn khó khăn số tình huống, đặc biệt trường hợp NTTT có dạng block nhánh trái chuyển tiếp R/S tai V3 [4] Một số thông số điện tâm đồ bề mặt sử dụng phổ biến để phân biệt NTTT từ ĐRTP ĐRTT số thời gian sóng R, số R/S, tỷ số chuyển tiếp V2, số V2S/ V3R, số vùng chuyển tiếp (TZ index), tỷ lệ V4/ V8 số V4/V8 [5][6][7][8][9] Đa phần số trên ảnh hưởng tương quan giải phẫu ĐRTT ĐRTP lên đặc điểm QRS chuyển đạo trước tim Tuy nhiên, nghiên cứu thực đối tượng người nước ngoài, kết tiêu chuẩn đặt khác biệt so với người Việt nam số điện tâm đồ bề mặt bị ảnh hưởng thể trạng, cấu trúc tim lồng ngực [10] Đồng thời, chưa có nhiều nghiên cứu trực tiếp so sánh giá trị tiêu chuẩn chẩn đoán phổ biến Do vậy, tiến hành đề tài với mục tiêu: (1) so 42 sánh đặc điểm thông số điện tâm đồ bề mặt NTTT/NNT khởi phát từ ĐRTP ĐRTT (2) đánh giá so sánh giá trị chẩn đốn vị trí khởi phát NTTT số tiêu chuẩn điện tâm đồ bề mặt ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu bệnh nhân có NTTT NNT vô nghi ngờ khởi phát từ đường tâm thất có định điều trị RFA Viện Tim mạch Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai Tiêu chuẩn lựa chọn gồm (1) NTTT đơn dạng dày NNT đơn dạng gây triệu chứng lâm sàng, không đáp ứng với điều trị nội khoa bệnh nhân không muốn dùng thuốc kéo dài, (2) NTTT đơn dạng gây khởi phát rối loạn nhịp nguy hiểm, (3) Phức QRS NTTT dương DII, DIII, aVF Tiêu chuẩn loại trừ gồm (1) Bệnh nhân có bệnh tim thực tổn rối loạn nhịp tim làm thay đổi trục điểm tim, hình dạng phức QRS nhịp xoang, (2) Bệnh nhân có chống định với điều trị RF (bệnh nội khoa nặng, nhịp nhanh gây rối loạn huyết động, v.v ) (3) Bệnh nhân có rối loạn nhịp thất khởi phát từ vị trí khác đường thất Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến hành Viện Tim mạch Việt Nam từ tháng 8/2017 đến tháng 8/2018 Phương pháp lấy mẫu thuận tiện, bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu theo trình tự thời gian Quy trình nghiên cứu Lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu Các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn thăm khám, hỏi bệnh, làm xét nghiệm cận lâm sàng Trước tiến hành thăm dò điện sinh lý, bệnh nhân được làm điện tâm đồ với 12 chuyển đạo chuyển đạo phía sau (V4, V8) Đo đạc thông số điện tâm đồ bề mặt • Các thơng số NTTT đo đạc điện TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 86.2019 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG tâm đồ: Thời gian sóng R V1 V2 (ms), thời gian phức QRS, biên độ sóng R từ V1 đến V3 V8, V9 (mV), vị trí chuyển tiếp (chuyển đạo trước tim có tỷ lệ R/S ≥ 1.1 • Các số NTTT tính tốn theo thông số đo đạc: - Chỉ số thời gian sóng R: tỷ lệ cao tỷ lệ phần trăm thời gian sóng R thời gian phức QRS V1 V2 - Chỉ số biên độ R/S: tỷ lệ phần trăm biên độ sóng R/S NTTT V1 V2 - Tỷ lệ chuyển tiếp V2: tính cách lấy tỷ lệ biên độ R/(R+S) ngoại tâm thu chia tỷ lệ R/ (R+S) nhịp xoang V2 - Tỷ lệ V2S/V3R: tỷ lệ biên độ sóng S V2 biên độ sóng R V3 - Tỷ lệ V4/V8: tỷ lệ biên độ sóng R NTTT V4 với biên độ sóng R V8 - Chỉ số V4/V8: tỷ lệ sóng R V4/V8 NTTT chia cho tỷ lệ V4/V8 nhịp xoang - TZ score: quy đổi từ vị trí chuyển đạo có biên độ sóng R sóng S (R/S = 0.9 – 0.1) (Bảng 1) Chỉ số vùng chuyển tiếp (TZ index): tính hiệu TZ score nhịp thất trừ TZ score nhịp xoang Bảng Quy đổi vị trí chuyển tiếp sang điểm vùng chuyển tiếp (TZ score) Vị trí chuyển tiếp TZ score V6 5.0 5.5 6.0 6.5 Thăm dò điện sinh lý Các bệnh nhân chuẩn bị trước thủ thuật theo quy trình tiêu chuẩn: gây tê vị trí chọc mạch, sử dụng heparin đường tĩnh mạch, đặt điện cực thăm dò điện sinh lý tim vùng cao nhĩ phải, bó Hiss mỏm thất phải Vị trí khởi phát NTTT/ NNT xác định phương pháp lập đồ điện học tạo nhịp (pace mapping) tìm hoạt động điện sớm (activation mapping) Đa số trường hợp ưu tiên lập đồ hai phương pháp, lập đồ phương pháp tạo nhịp ưu tiên trường hợp NTTT thưa, lập đồ phương pháp tìm điện sớm ưu tiên trường hợp tạo nhịp hiệu Vị trí khởi phát NTTT xác định vị trí đo điện hoạt động thất sớm lập đồ phương pháp tạo nhịp tạo phức QRS tương đồng với rối loạn nhịp thất Xử lý số liệu Các biến định tính thể dạng tỷ lệ phần trăm, biến định lượng mơ tả dạng trung bình ± độ lệch chuẩn Kiểm định giá trị trung bình Mann-Whithney U test, tỉ lệ Fisher’s exact test, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p