KHCS NB Loét dạ dày

1 BỆNH VIỆN ĐA KHOA XUYÊN Á TRƯỜNG ĐẠI HỌC THÀNH ĐÔNG Họ tên sinh viên: Nguyễn Thi Thu Thảo Lớp: Cử Nhân Điều Dưỡng Khóa I Tổ: KẾ HOẠCH CHĂM SĨC I PHẦN HÀNH CHÍNH: - Họ tên người bệnh: CHÂU NHẬT PHƯƠNG - Khoa: Nội Tổng Quát - Nghề nghiệp: Nông dân - Địa chỉ: Xuân Thới Đơng, Huyện Hóc Mơn, Thành Phố Hồ Chí Minh - Ngày/ vào viện: 7h15 ngày 05/03/2019 - Lý vào viện: Đau bụng âm ỉ vùng thượng vị - Chẩn đoán y khoa: Loét dày HP (+) - Chẩn đốn chăm sóc: Lt dày Tuổi: 38 Buồng: B3 Giới tính: Nam Giường: 06 Bệnh sử: - Ngày 03/03 cách nhập viện 02 ngày nhà bệnh nhân xuất triệu chứng đau bụng vùng thượng vị, đau liên tục, âm ỉ, không lan đâu, tư giảm đau Ăn uống kém, khơng nơn, không sốt, không ợ hơi, không ợ chua Ở nhà chưa điều trị Sáng ngày 05/03 gia đình đưa vào Bệnh Viện Đa Khoa Xuyên Á điều trị Tiền sử: - Bản thân: Bình thường, chưa phát dị ứng thuốc, thức ăn 2 - Gia đình: Khỏe mạnh, chưa phát bệnh lý liên quan Tình trạng: - Bệnh nhân vào khoa tình trạng: Tỉnh, tiếp xúc tốt, đau bụng vùng thượng vị - Được khám chẩn đoán:Viêm dày cấp, tiền sử bình thường - Hướng điều trị: Kháng sinh, giảm đau - Tình trạng tại: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, đau nhẹ vùng thượng II NHẬN ĐỊNH: Toàn thân:  - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Da sạm, niêm mạc mắt nhạt Không phù, không xuất huyết da - Thể trạng: Mập BMI = 29 - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 84 lần/phút; Nhiệt độ: 37oC; Huyết áp: 120/80 mmHg; Nhịp thở: 20 lần/phút Cơ quan:  - Tiêu hóa:   Đau bụng nhẹ vùng thượng vị, không lan đâu, đau tăng ăn thức ăn xơ cứng  Bụng mềm, không chướng  Gan lách không to  Đại tiện ngày lần (8h sáng), phân vàng , thành khuôn, số lượng - Tuần hồn:   Mỏm tim đập khoang liên sườn đường xương đòn trái  Mạch quay nảy  T1T2 rõ, chưa phát tiếng tim bệnh lý - Hô hấp:  Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở   Rì rào phế nang rõ, khơng có tiếng ral bệnh lý - Thận - Tiết niệu – Sinh dục:  Ấn điểm niệu quản trên, không đau  Khơng có cầu bàng quang  Tiểu tiện ngày lần, nước tiểu màu vàng, số lượng khoảng 1lít, không đái buốt đái rắt - Thần kinh: Không liệt khu trú - Các quan khác: Chưa phát dấu hiệu bệnh lý Các vấn đề khác: - Dinh dưỡng: bệnh nhân ăn bữa chính/ ngày, hết khoảng ½ chén cơm, khơng rau Uống thêm sữa lần trọng ngày, lần khoảng thìa sữa bột ensul gold pha với 50ml nước - Tinh thần: Ngủ kém, ngày ngủ khoảng tiếng, nửa đêm bị thức giấc khó quay lại giấc ngủ, ban ngày nằm nghỉ giường không ngủ sâu giấc - Vệ sinh: Bệnh nhân tự vệ sinh cá nhân - Vận động: Nằm nghỉ giường Cận lâm sàng (ngày 05/03) - Huyết học:  Số lượng bạch cầu : 10.9 109/L (tăng)  Số lượng hồng cầu: 7.94 10¹²/L ( tăng) Nội soi: Viêm trợt xuất huyết + loét hang – môn vị FORREST IIC - Các kết xét nghiệm , cận lâm sàng khác: bình thường Y lệnh: - Y lệnh thuốc:  Sodium Chlorid 0.9% x 500ml Truyền tĩnh mạch 60 giọt/phút  Buscopan 20mg 01 ống tiêm tĩnh mạch chậm (8h)  Rabeloc 20mg x lọ Tiêm tĩnh mạch chậm, ( 8h) nước cất 5ml x ống, pha tiêm  Nexium 40mg viên uống chiều  Amoxicillin 500mg viên uống x (8h – 16h)  Tanaflatyl viên uống x (8h - 16h)  Clarithromycin 500mg viên uống x (8h – 16h)  Biviantac gói uống x (8h – 14h – 20h) - Y lệnh khác:  Chăm sóc cấp III, cháo, sữa  Chuẩn bị bệnh nhân nội soi dày cho ngày hơm sau III CHĂM SĨC: Chẩn đốn điều dưỡng Lập kế hoạch chăm sóc Thực kế hoạch chăm sóc Bệnh nhân đau - - Hạn chế nguy Đánh giá Ký tên Đặt bệnh nhân tư đầu - Bệnh nhân choáng, sốc cho bệnh bằng, kê gối mỏng đau âm ỉ vùng thượng nhân vai Không nên kê gối cao vị, đỡ đau so với + Đặt tư nằm đầu nằm nghỉ buổi sáng kê gối mỏng - Động viên tinh thần - Thực hết thuốc - Hướng dẫn người bệnh ăn an tồn vai + Hướng dẫn thay đổi tư một, hạn chế thức ăn xơ cứng - Bệnh nhàng - Theo dõi tình trạng đau việc cần chuẩn + Thực y lệnh: - Dặn bệnh nhân nằm bị trước nội soi Thuốc, truyền dịch, xét thay đổi tư 2h/lần, nghiệm thay đổi tư từ từ nhẹ nhàng, +Theo dõi tồn trạng, dấu khơng thay đổi đột ngột để hiệu sinh tồn tránh hoa mắt chóng mặt nhẹ - Thực y lệnh thuốc + Dịch truyền: Sodium Chlorid 0.9% x 500ml truyền tĩnh mạch 60 giọt/phút Dặn bệnh nhân tuyệt đối không tự ý điều chỉnh tốc độ dịch truyền + Thuốc giảm đau Buscopan nhân hiểu Chẩn đốn điều dưỡng Lập kế hoạch chăm sóc Thực kế hoạch chăm sóc 20mg Tiêm tĩnh mạch chậm ống + Rabeloc 20mg x lọ tiêm tĩnh mạch chậm 01 ống + Biviantac gói uống x - Hướng dẫn bệnh nhân ăn từ từ, chia nhiều bữa nhỏ ngày, đồ ăn nguội, không ăn chất xơ cứng bánh mì, loại hạt ( lạc), hoa xanh - Theo dõi tình trạng đau bệnh nhân sau dùng thuốc theo dõi liên tục ngày, phát diễn biến có đau bất thường xảy Báo cáo kịp thời cho bác sĩ - Làm giấy nội soi dày theo y lệnh, đưa cho bệnh nhân Hướng dẫn bệnh nhân sáng hôm sau nhịn ăn sáng để tiến Đánh giá Ký tên Chẩn đoán điều dưỡng Lập kế hoạch chăm sóc Thực kế hoạch chăm sóc Đánh giá hành nội soi dày Giải thích rõ tác dụng việc nội soi để bệnh nhân yên tâm hợp tác - Theo dõi toàn trạng bệnh nhân ngày, theo dõi mạch huyết áp lần ngày ( lần lúc 8h00: Mạch 84 lần /phút, huyết áp 120/60mmHg; Lần lúc 14h00: Mạch 80 lần /phút, Bệnh nhân ngủ kém, lo - Tăng giấc huyết áp 110/60mmHg ) - Giữ vệ sinh buồng bệnh - Bệnh nhân đỡ lo lắng đau thượng vị kéo ngủ, giảm lo lắng cho thoáng mát, yên tĩnh, vệ lắng, cịn khó ngủ dài bệnh sinh tủ đầu giường sẽ, đêm cường nhân + Giữ gìn vệ sinh buồng xếp đồ tủ đầu giường bệnh thoáng quy định mát - Nhắc bệnh nhân người + Nhắc nhở người nhà nhà thực nội quy thực nội quy khoa phòng, mặc đầy đủ quần khoa phòng, bệnh viện áo bệnh viện viện + Gần gũi động viên an người nhà chấp hành thăm Ký tên Chẩn đoán điều dưỡng Lập kế hoạch chăm sóc ủi bệnh Thực kế hoạch chăm sóc nhân ni bệnh nhân + Lắng nghe ý kiến thắc Không gây ồn bệnh nhân mắc bệnh nhân nghỉ ngơi + Khuyên người nhà nói - Gần gũi động viên an ủi chuyện, động viên bệnh bệnh nhân yên tâm điều trị, tin nhân yên tâm điều trị tưởng vào phác đồ điều trị + Hướng dẫn bệnh nhân bệnh viện, không nên lo phương pháp nghỉ lắng tình trạng bệnh tật ngơi thư giãn + Hướng dẫn bệnh nhân - Vừa nói chuyện vừa lắng ngủ nghe ý kiến thắc mắc, tâm tư nguyện vọng bệnh nhân, giải thích kịp thời thắc mắc bệnh nhân trình điều trị - Khuyên người nhà thường xuyên trò chuyện tâm thường xuyên với bệnh nhân để bệnh nhân không cảm thấy buồn chán nằm viện Đánh giá Ký tên Chẩn đốn điều dưỡng Lập kế hoạch chăm sóc Thực kế hoạch chăm sóc Đánh giá - Hướng dẫn bệnh nhân phương pháp giải trí giường đọc sách báo, nghe đài, nghe nhạc nhẹ nhàng - Hướng dẫn bệnh nhân lên ngủ giờ, ngủ vào định để tạo thành thói Nguy thiếu hụt - Xây dựng chế độ ăn quen hàng ngày - Hướng dẫn bệnh nhân chế - Bệnh nhân ăn được, dinh dưỡng ăn kém, phù hợp, đảm bảo dinh độ ăn mềm lỏng dễ tiêu, nguội, biết chế độ ăn chế độ ăn chưa hợp lý dưỡng đầy đủ dinh dưỡng ,mỗi bữa ăn thích hợp với bệnh + Hướng dẫn chế độ ăn khơng ăn q no hợp lý, đủ lượng - kiêng khem mức lượng kết hợp dầu + Hướng dẫn chọn thức thực vật mỡ thực vật ăn sẽ, hợp vệ sinh bữa ăn + Hướng dẫn chọn - loại thức ăn, cách chế ăn, thịt nấu cháo súp phải biến đa dạng, phù hợp với xoay nhuyễn, nấu nhừ Nên uống thêm nước rau để bổ sung vị Ăn tăng mỡ để cung cấp Tăng cường đạm bữa Ký tên 10 Chẩn đoán điều dưỡng Lập kế hoạch chăm sóc Thực kế hoạch chăm sóc + Động viên bệnh nhân chất xơ chống táo bón ăn hết phần, khơng - để bệnh nhân bỏ bữa giàu vitamin nhóm B ( Thịt đỏ, + Vệ sinh miệng trứng, nội tạng động vật, rau cho bệnh nhân ngót) sau - ăn Bổ sung thực phẩm Tránh thức ăn nhiều gia + Theo dõi đáp ứng dinh vị, rau muối, thức ăn cay, dưỡng nóng, hạn chế hoa chua chanh, quất, hạn ché loại nước có ga, khơng ăn thức ăn có màu đỏ( dưa hấu) - Động viên bệnh nhân cố gắng ăn hết phần, không bỏ bữa Bệnh nhân phải ăn khỏi bệnh - Vệ sinh miệng cho bệnh nhân sau ăn, đánh ngày tối thiểu lần( sáng – trưa – tối) sau bữa chính, xúc miệng sau lần Đánh giá Ký tên 11 Chẩn đoán điều dưỡng Lập kế hoạch chăm sóc Thực kế hoạch chăm sóc Đánh giá Ký tên ăn, uống sữa - Theo dõi đáp ứng dinh dưỡng bệnh nhân ngày, phát sớm dầu hiệu rối loạn tiêu hóa Các biểu nơn buồn nơn, khó tiêu Bệnh nhân, người nhà - Giáo dục sức khỏe - chưa biết cách tự chăm + Hướng dẫn nghỉ ngơi ngơi hợp lý, vận động nhẹ thêm nhiều thơng tin sóc thiếu kiến thức hợp lí, khơng hoạt động nhàng quanh giường, không bệnh, chấp hành bệnh hoạt động gắng sức Nếu đau chế độ điều trị gắng sức Hướng dẫn bệnh nhân nghỉ - Bệnh + Hướng dẫn tự theo dõi, q hay có biểu nơn buồn phát biểu bất nơn, chống váng nên nghỉ thường ngơi giường, hạn chế vận + Dặn bệnh nhân dùng động thuốc theo y lệnh, - không tự ý dùng thêm biểu nơn thuốc ngồi buồn nơn, đau tăng nhiều, Hướng dẫn bệnh nhân phát hay hoa mắt chóng mặt nhiều cần bảo người nhà nhân biết 12 Chẩn đốn điều dưỡng Lập kế hoạch chăm sóc Thực kế hoạch chăm sóc báo cho nhân viên y tế - Khun bệnh nhân khơng dung chất kích thích rượu, thuốc lá, thuốc lào Giải thích cho bệnh nhân thuốc điều trị phần, bệnh nhân muốn nhanh khỏi bệnh phải bỏ chất kích thích ảnh hưởng xấu đến diễn biến bệnh - Giải thích cho bệnh nhân bệnh bệnh nhân cần có chế đọ điều trị lâu dài, bệnh nhân khơng nên sốt ruột dùng thêm thuốc bên ngồi khơng qua định bác sĩ Đánh giá Ký tên