Bài giảng Nghiên cứu bệnh chứng - Ths. Trương Bá Nhẫn

NGHIÊN CỨU BỆNH CHỨNG Ths Trương Bá Nhẫn Bộ môn Dịch tễ học Khoa YTCC – Trường ĐHYD Cần Thơ ĐẠI CƯƠNG • Nghiên cứu bệnh – chứng hai loại nghiên cứu DTH phân tích quan sát • Đối tượng chọn lựa từ đầu là: người có / khơng có mắc bệnh quan tâm nghiên cứu NC có nhóm: Nhóm bệnh gồm người có mắc bệnh Nhóm chứng gồm người không mắc bệnh nghiên cứu →Tỉ số chênh tiếp xúc không tiếp với yếu tố nguy nghi ngờ nguyên nhân bệnh so sánh hai nhóm ĐẠI CƯƠNG Tiền sử tiếp xúc nhóm xác định cách: hỏi trực tiếp, khảo sát hồ sơ bệnh lý, loại hồ sơ khác NC bệnh - chứng giúp đánh giá kết hợp bệnh tật tiếp xúc Thích hợp với bệnh có thời kỳ tiềm ẩn kéo dài /bệnh ĐẠI CƯƠNG Chọn ca bệnh: ca bệnh mắc / mắc Kiểm định giả thuyết mối liên hệ yếu tố tiếp xúc bệnh tật Giúp đánh giá tương tác yếu tố tiếp xúc đưa đến xuất bệnh ĐẠI CƯƠNG • Ưu điểm: Nhanh, tốn Rất thích hợp NC bệnh: có thời kỳ tiềm ẩn dài (latent period) các bệnh Cùng lúc khảo sát tác động nhiều yếu tố nguyên bệnh Bước đầu tìm bệnh biện pháp phòng chống bệnh mà hiểu biết bệnh hạn chế ĐẠI CƯƠNG • Hạn chế: Khơng hiệu đánh giá tiếp xúc hiếm, trừ trường hợp phần trăm nguy quy trách cao Khơng thể tính trực tiếp tỷ lệ bệnh nhóm tiếp xúc khơng tiếp xúc Mối quan hệ thời gian tiếp xúc bệnh tật: khó xác định Có nhiều sai số hệ thống, đặc biệt sai số chọn lựa sai số nhớ lại CÁC VẤN ĐỀ CẦN THIẾT KẾ & THỰC HIỆN • Nhóm bệnh nhóm chứng phải tương đồng:  chọn lựa đối tượng nghiên cứu &  nguồn thông tin tiếp xúc CÁC VẤN ĐỀ CẦN THIẾT KẾ & THỰC HIỆN • Lựa chọn nhóm bệnh: Xem xét: tiêu chuẩn chẩn đốn, nguồn cung cấp số ca bệnh, bệnh hay bệnh toàn Tiêu chuẩn chẩn đốn bệnh: rõ ràng, xác cho người chọn vào nhóm bệnh hồn tồn nhất, xác dù biểu nhiều bệnh giống CÁC VẤN ĐỀ CẦN THIẾT KẾ & THỰC HIỆN Thí dụ: K cổ tử cung & thân tử cung có huyết âm đạo K thân tử cung: tình trạng kinh tế xã hội cao, có bạn tình K cổ tử cung: tình trạng kinh tế xã hội thấp, có nhiều bạn tình Nếu tiêu chuẩn chẩn đốn khơng tách biệt, đối tượng nhận vào nhóm bệnh khơng → trở ngại đến việc truy tìm nguyên nhân CÁC VẤN ĐỀ CẦN THIẾT KẾ & THỰC HIỆN • Thí dụ: NC bệnh-chứng để kiểm định mối quan hệ thói quen vệ sinh tiêu chảy cấp trẻ em < tuổi Tiêu chuẩn nhận vào: tiêu chảy cấp  Số lần tiêu: + lần hay lần /ngày + Tăng bất thường so với trước  Tính chất phân: + lỏng (khơng thành khn) hay + tồn nước  Thời gian kéo dài: < tuần Tiêu chuẩn loại trừ: Có suy dinh dưởng kèm theo Thu thập thông tin bệnh • Có nhiều nguồn để lấy thơng tin tình trạng bệnh tật như: giấy khai tử, sổ y bạ, sổ quản lý bệnh, hồ sơ nhập xuất viện, sổ lưu phòng khám, hồ sơ lưu khoa giải phẫu bệnh lý … Thu thập thông tin tình trạng tiếp xúc Phỏng vấn trực tiếp, Bộ câu hỏi tự điền gởi qua bưu điện, Phỏng vấn người chăm sóc sức khoẻ bà mẹ trẻ em, vợ chồng… Ngồi thơng tin lấy hồ sơ: sức khoẻ, lý lịch nghề nghiệp Qui cách thu thập thông tin phải giống nhóm bệnh chứng Thu thập thông tin bệnh tiếp xúc Khi cần thiết làm mù cách: khơng người vấn, người chép hồ sơ biết nhóm bệnh, nhóm chứng, thậm chí có mù giả thuyết đặc hiệu kiểm định nhằm hạn chế sai số quan sát Tương đồng hồ sơ BV lời khai mẹ Hồ sơ bệnh viện Lời khai mẹ bệnh nhân Có chụp XQ Khơng có Khơng chụp XQ biết Có chụp X quang 24 10 Khơng có chụp X quang 31 Tổng 26 41 (Nguồn: Havard School of Public Health Dept of Epidemiology) Tổng 37 38 75 Phân tích nghiên cứu bệnh chứng Có tiếp xúc Khơng có tiếp xúc Tổng Nhóm bệnh a c a+c Nhóm chứng b d b+d OR = ad /bc Tổng a+b c+d Lý giải kết • Khi lý giải kết quả, phải trả lời câu hỏi sau: Có tương quan thật yếu tố tiếp xúc bệnh tật khơng? Nếu có tương quan liệu yếu tố tiếp xúc có phải nguyên nhân gây bệnh khơng? • Cũng nghiên cứu dịch tể học phân tích khác, để xác định giá trị kết nghiên cứu người ta phải xem xét yếu tố sau:  yếu tố hội,  sai số hệ thống,  yếu tố gây nhiểu Vai trò loại sai số hệ thống • Sai số chọn lựa (selection bias): Là sai số xảy chọn nhóm bệnh nhóm chứng Sai số quan trọng vào thời điểm chọn đối tượng vào nhóm bệnh nhóm chứng hậu tiếp xúc xảy Vai trò loại sai số hệ thống • Các tình dẫn tới sai số chọn lựa:  Tiếp xúc bệnh tật quan sát người tham gia NC, người đủ tiêu chuẩn không chịu tham gia, hay không chọn tham gia NC có khác biệt Ví dụ: Tỷ lệ trả lời vấn thấp hay không nhóm bệnh nhóm chứng  Khi thay người chứng chọn không gặp người chứng khác  Ảnh hưởng kết nghiên cứu trước Ví dụ: Số phụ nữ có triệu chứng lâm sàng bệnh khởi phát thường có khuynh hướng khám sớm hay chẩn đốn nhầm BS bệnh nhân có tiếp xúc Vai trò loại sai số hệ thống • Sai số quan sát (Observational bias):  Là sai lầm việc thu thập thông tin từ đối tượng nghiên cứu  Các thông tin tiếp xúc với yếu tố nghiên cứu đối tượng cung cấp sau bệnh xuất bị sai lạc bị ảnh hưởng kiến thức bệnh  Chính kiến điều tra viên ảnh hưởng đến thơng tin thu thập Vai trò loại sai số hệ thống • Sai số nhớ lại (recall bias):  Là sai số liên quan đến khác biệt nhóm bệnh nhóm chứng việc nhớ lại hay báo cáo lại thông tin tiếp xúc  Những người bị bệnh hay người thân họ thường nhớ rỏ thơng tin tiếp xúc nhóm khơng bệnh  Sai số nhớ lại sai số quan trọng nghiên cứu bệnh chứng Vai trò loại sai số hệ thống • Sai số xếp loại: • Là sai số việc xếp loại sai lầm bệnh tiếp xúc • Sai lầm khơng thể tránh khỏi nghiên cứu • Hậu phụ thuộc vào việc xếp loại sai trục độc lập hay không độc lập với trục Vai trò loại sai số hệ thống • • • • Xếp loại sai ngẫu nhiên: Là xếp loại sai trục độc lập với trục khác, nghĩa xếp loại sai bệnh tật hay tiếp xúc có tỷ lệ nhóm so sánh khác Ví dụ: Nghiên cứu bệnh – chứng tiền sử cao HA chứng đột quỵ Nếu nhóm bệnh nhóm chứng, đối tượng bị cao HA báo cáo sai không cao HA 20%, đối tượng tiền sử cao HA báo cáo có cao HA 10%: xếp loại sai tiếp xúc xảy độc lập với tình trạng bệnh tật Xếp loại sai ngẫu nhiên đưa tới ước lượng non nguy tưởng đối RR Vai trò loại sai số hệ thống • • • Sai số xếp loại khơng ngẫu nhiên: Nếu nhóm bệnh có 10% người có tiền sử CHA báo cáo sai không CHA so với 40% báo cáo sai nhóm chứng: xếp loại sai không ngẫu nhiên Xếp loại sai không ngẫu nhiên dẩn tới ước lượng non ước lượng phóng đại nguy tương đối RR Lý giải giả thuyết rút từ số liệu • Trong NC bệnh-chứng, việc kiểm định mối tương quan yếu tố nghi ngờ nguyên nhân bệnh, nhà NC có thể:  thăm dị thêm yếu tố khác  có nhiều yếu tố khảo sát chưa thể thiết lập giả thuyết đặc hiệu cần kiểm định • Như cần phải phân biệt giữa:  kiểm định giả thuyết đặc hiệu  tiến trình thăm dị giả thuyết nhằm phát mối liên hệ bệnh tật với hay nhiều yếu tố tiếp xúc Lý giải giả thuyết rút từ số liệu • Cũng loại thiết kế NC khác, NC bệnh chứng có ưu nhược điểm • Khi định chọn loại nghiên cứu cần cân nhắc cẩn thận ưu nhược điểm • NC bệnh chứng thường gặp nhiều sai số hệ thống nên cần phải nhận sai số trước thiết kế nghiên cứu • Nếu NC bệnh chứng thiết kế thực chặt chẻ có giá trị đáng tin cậy việc kiểm định giả thuyết DTH