(Luận văn) thực trạng chăm sóc người bệnh viêm phổi tại khoa nội tổng hợp bệnh viện đa khoa tỉnh phú thọ 6 tháng đầu năm 2018

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH - - lu an n va ĐINH THỊ PHƯƠNG LAN p ie gh tn to THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH VIÊM PHỔI TỈNH PHÚ THỌ THÁNG ĐẦU NĂM 2018 d oa nl w TẠI KHOA NỘI TỔNG HỢP BỆNH VIỆN ĐA KHOA oi lm ul nf va an lu z at nh BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP z m co l gm @ an Lu n va NAM ĐỊNH – 2018 ac th si BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH - - lu an n va ĐINH THỊ PHƯƠNG LAN ie gh tn to p THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH VIÊM PHỔI TỈNH PHÚ THỌ THÁNG ĐẦU NĂM 2018 d oa nl w TẠI KHOA NỘI TỔNG HỢP BỆNH VIỆN ĐA KHOA lu nf va an Chuyên ngành: Điều dưỡng Nội người lớn oi lm ul BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP z at nh Giảng viên hướng dẫn: TS Ngơ Huy Hồng z m co l gm @ an Lu n va NAM ĐỊNH – 2018 ac th si LỜI CAM ĐOAN Tôi Đinh Thị Phương Lan xin cam đoan cơng trình riêng tơi, tơi lần đầu thực hiện, số liệu báo cáo trung thực, xác đáp ứng quy định trích dẫn Tơi hồn tồn chịu trách nhiệm cam đoan Nam Định, ngày 27 tháng năm 2018 Người cam đoan lu an n va p ie gh tn to Đinh Thị Phương Lan d oa nl w oi lm ul nf va an lu z at nh z m co l gm @ an Lu n va ac th si LỜI CẢM ƠN Nhân dịp hồn thành khóa học chun đề tốt nghiệp, xin gửi lời cảm ơn chân thành đến: Ban Giám hiệu Nhà trường, Phòng đào tạo Sau đại học quý Thầy / Cô giáo Bộ mônTrường đại học Điều dưỡng Nam Định tận tình dìu dắt tơi q trình học tập Ban Giám Đốc Bệnh viện ĐK Tỉnh Phú Thọ, Ban chủ nhiệm Khoa nội tổng hợp Bệnh viện ĐK Tỉnh Phú Thọ, Ban chủ nhiệm Thầy, Cô Khoa Điều dưỡng Trường lu an đại học Điều dưỡng Nam Định tạo điều kiện để tơi hồn thành chương trình n va học tập tn to Đặc biệt tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến: TS Ngơ Huy Hồng, người thầy trực tiếp hướng dẫn làm chuyên đề, tận gh p ie tình quan tâm giúp đỡ động viên tơi q trình học tập hồn thành chuyên đề nl w Xin chân thành cảm ơn tất Bác sỹ, Điều dưỡng, Hộ lý, Bệnh nhân oa Khoa nội Tổng hợp tạo điều kiện cho thực chuyên đề d Xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè tận tình giúp đỡ động viên lu va an khích lệ tơi suốt q trình học tập hoàn thành đề tài Nam Định, tháng 10 năm 2018 nf oi lm ul Học viên z at nh Đinh Thị Phương Lan z m co l gm @ an Lu n va ac th si MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cảm ơn Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng lu an Đặt vấn đề n va Cơ sở lý luận thực tiễn 2.1.1 Khái niệm bệnh viêm phổi gh tn to 2.1 Cơ sở lý luận p ie 2.1.2 Triệu chứng bệnh viêm phổi 2.1.3 Nguyên nhân nl w 2.1.4 Các yếu tố nguy oa 2.1.5 Chẩn đoán viêm phổi d 2.1.6 Điều trị viêm phổi lu va an 2.1.7 Chăm sóc người bệnh viêm phổi 2.2 Cơ sở thực tiễn 10 nf oi lm ul 2.2.1 Tình hình nghiên cứu bệnh viêm phổi giới 10 2.2.2 Tình hình nghiên cứu bệnh viêm phổi Việt Nam 12 z at nh Thực trạng chăm sóc người bệnh viêm phổi 15 3.1 Thực trạng cơng tác chăm sóc người bệnh viêm phổi Khoa Nội tổng hợp bệnh z viện đa khoa tỉnh Phú Thọ tháng đầu năm 2018 15 @ gm 3.1.1 Đặc điểm người bệnh viêm phổi điều trị Khoa Nội tổng hợp 15 l 3.1.2 Thực trạng chăm sóc 102 người bệnh viêm phổi điều trị Khoa Nội tổng hợp m co Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ 17 3.2 Một số ưu điểm tồn cơng tác chăm sóc người bệnh viêm phổi 19 an Lu 3.2.1 Ưu điểm 19 va 3.2.2 Tồn 20 n 3.2.3 Nguyên nhân 20 ac th si Đề xuất giải pháp nâng cao hiệu chăm sóc người bệnh Khoa Nội tổng hợp bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ 20 Kết luận 22 TÀI LIỆU THAM KHẢO 23 lu an n va p ie gh tn to d oa nl w oi lm ul nf va an lu z at nh z m co l gm @ an Lu n va ac th si 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi bệnh cảnh lâm sàng thương tổn tổ chức phổi (phế nang, tổ chức liên kết kẻ tiểu phế quản tận cùng), gây nên nhiều tác nhân vi khuẩn, virus, nấm, ký sinh trùng, hóa chất [4] Bệnh thường xảy người có địa xấu người già, trẻ em suy dinh dưỡng, người mắc bệnh mạn tính, suy giảm miễn dịch, nghiện rượu, suy dưỡng người mắc bệnh phổi từ trước (viêm phế quản mạn, giản phế quản, hen phế quản ) Bệnh thường xuất thời tiết thay đổi đột ngột lu an tạo thành dịch virus, phế cầu, Hemophillus influenza [4] n va Ở Ba Lan viêm phổi cấp chiếm 1/3 trường hợp nhiễm trùng hô hấp cấp (3), phát triển 10- 15% trẻ nhỏ, người già, Châu Âu tỷ lệ tử vong viêm phổi gh tn to Hungari tỷ lệ 12% bệnh hô hấp điều trị (1985), tỷ lệ tử vong nước p ie khoảng 4,4%, Châu Á 4,1- 13,4%, Châu Phi 12,9% [3] Việt Nam theo thống kê bệnh viện Bạch Mai Học viện Quân y 103 viêm nl w phổi cấp chiếm tỷ lệ 16- 25 % bệnh phổi không lao, đứng thứ sau hen phế oa quản (3) Viêm phổi cấp (từ 1981- 1987) Viện Lao Bệnh phổi 6,7 % (6) Học d viện Quân y 103 (từ 1970- 1983) khoảng 20- 25,7% bệnh phổi, thứ sau viêm lu va an phế quản hen phế quản Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ bệnh viện hạng I, hàng năm tiếp đón điều nf oi lm ul trị nội trú từ 400- 500 người bệnh viêm phổi khơng có thở máy Những điểm hạn chế điều trị người bệnh viêm phổi bệnh viện công tác chăm sóc người z at nh bệnh chưa toàn diện Người thầy thuốc quan tâm đến điều trị bệnh giai đoạn cấp, công tác chăm sóc hỗ trợ để cải thiện chức hơ hấp cho người bệnh z việc cung cấp thông tin bệnh, truyền thông giáo dục sức khỏe Với mong @ gm muốn nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh viêm phổi bệnh viện, l tiến hành thực chuyên đề: “Thực trạng chăm sóc người mắc bệnh viêm phổi m co Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ năm 2018” với mục tiêu: Mục tiêu Mô tả thực trạng chăm sóc người mắc bệnh viêm phổi khoa nội an Lu tổng hợp n viêm phổi khoa nội tổng hợp va Mục tiêu Đề xuất số giải pháp nâng cao hiệu chăm sóc người mắc bệnh ac th si 2 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 2.1 Cơ sở lý luận [4],[6] 2.1.1 Khái niệm bệnh viêm phổi Viêm phổi bệnh cảnh lâm sàng thương tổn tổ chức phổi (phế nang, tổ chức liên kết kẻ tiểu phế quản tận cùng) gây nên nhiều tác nhân vi khuẩn, virus, nấm, ký sinh trùng, hóa chất 2.1.2 Triệu chứng bệnh viêm phổi Điển hình viêm phổi phế cầu Đây nguyên nhân hàng đầu gây viêm lu an phổi, chiếm tỷ lệ 60- 70%, xảy lứa tuổi thường gặp trẻ em, người va già, người bị suy dinh dưỡng, suy giảm miễn dịch tỷ lệ cao hơn; bệnh thường xảy n vào mùa đơng - xn có gây thành dịch xảy sau trường hợp gh tn to nhiễm virus đường hô hấp cúm, sởi, herpes hay người bệnh hôn mê, nằm lâu, suy kiệt p ie Giai đoạn khởi phát: Bệnh thường khởi đầu đột ngột với sốt cao, rét run, sốt giao động ngày, có đau tức ngực, khó thở nhẹ, mạch nhanh, ho khan toàn trạng w d nghèo nàn oa nl mệt mỏi, gầy sút, chán ăn, mơi miệng có Herpes, triệu chứng thực thể lu an Giai đoạn toàn phát: Thường từ ngày thứ trở đi, triệu chứng lâm sàng nf va đầy đủ hơn, tình trạng nhiềm trùng nặng lên với sốt cao liên tục, mệt mỏi, gầy sút, oi lm ul biếng ăn, khát nước, đau ngực tăng lên, khó thở nặng hơn, ho nhiều, đờm đặc có màu gỉ sắt hay có máu, nước tiểu sẫm máu z at nh Khám phổi có hội chứng đơng đặc điển hình (hoặc khơng điển hình) với rung tăng, ấn khoảng gian sườn đau, gõ đục, nghe âm phế bào giảm, âm thổi ống z ran nổ khô chung quanh vùng đơng đặc Nếu thương tổn nhiều có dấu suy hơ loạn tiêu hóa buồn nơn, nơn, bụng chướng l gm @ hấp cấp, có gan to đau, có có vàng da xuất huyết da, trẻ em có rối m co Cận lâm sàng: Xét nghiệm máu có lượng bạch cầu tăng, bạch cầu trung tính tăng, tốc độ máu lắng cao, soi tươi cấy đờm tìm thấy phế cầu, có cấy máu an Lu có phế cầu Chụp film phổi thấy có đám mờ chiếm thùy hay phân thùy phổi thường gặp thùy phổi phải n va ac th si Giai đoạn lui bệnh: Nếu sức đề kháng tốt, điều trị sớm bệnh thối lui sau 7- 10 ngày, nhiệt độ giảm dần, toàn trạng khỏe hơn, ăn cảm thấy ngon, nước tiểu tăng dần, ho nhiều đờm lỗng, trong, đau ngực khó thở giảm dần Khám phổi thấy âm thổi ống biến mất, ran nổ giảm thay vào ran ẩm Thường triệu chứng giảm sớm triệu chứng thực thể Xét nghiệm máu số lượng bạch cầu trở bình thường, lắng máu bình thường, thương tổn phổi X quang mờ dần Bệnh khỏi hẳn sau 10- 15 ngày Nếu không điều trị hay điều trị không đúng, sức đề kháng bệnh nặng dần, tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc tăng lên, suy hô hấp, nhiễm trùng huyết hay có lu an nhiều biến chứng khác áp xe phổi, tràn dịch, tràn mủ màng phổi, màng tim n va Phế quản phế viêm thường xảy trẻ em người già, người suy kiệt, phát từ từ, sốt tăng dần, khó thở lúc tăng dẫn đến suy hô hấp cấp, toàn trạng gh tn to mê, sau nhiễm virus làm suy yếu miễn dịch hay có bệnh mạn tính Bệnh khởi p ie biểu nhiễm trùng, nhiễm độc cấp, lơ mơ, mê sảng khám phổi nghe ran nổ, ran ẩm, ran phế quản, rãi rác hai phổi, lan tỏa nhanh, nl w bệnh cảnh lâm sàng vừa thương tổn phổi phế quản lan tỏa oa Xét nghiệm máu thấy bạch cầu tăng cao, bạch cầu trung tính tăng, máu lắng d tăng; đặc biệt, phim phổi thấy nhiều đám mờ rải rác hai phổi tiến triển theo va an lu ngày Nếu không điều trị hay điểu trị chậm bệnh dẫn đến suy hô hấp nặng, nhiễm nf 2.1.3 Nguyên nhân z at nh * Do vi khuẩn: oi lm ul trùng huyết, tồn trạng suy sụp tử vong Các loại vi khuẩn gây nên viêm phổi thường gặp là: Phế cầu z khuẩn, Hemophillus influenzae, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae @ gm Ngồi cịn có loại vi khuẩn khác như: Liên cầu, tụ cầu vàng, Klebsiella * Do virus: m co vi khuẩn gram âm, thương hàn, dịch hạch l pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, vi chuẩn kị khí Fusobacteriumhoặc an Lu Các virus cúm, virus sởi, Adenovirus, virus đậu mùa, bệnh tăng bạch cầu đơn n đó: 40% virus cúm va nhân nhiễm khuẩn Ở Mỹ viêm phổi virus chiếm 73% nhiễm trùng đường hô hấp ac th si * Do nấm: Actinomyces, Blastomyces, Aspergillus * Do ký sinh trùng: Amip, giun đũa, sán phổi * Do hóa chất Xăng, dầu, acid, dịch dày * Do nguyên nhân khác Bức xạ, tắc phế quản u phế quản phổi, ứ đọng 2.1.4 Các yếu tố nguy lu an Do thời tiết lạnh n va Tăng tiết dịch nhầy đường hô hấp: Do nguyên nhân bệnh lý tn to làm tắc nghẽn phế quản, cản trở thơng khí phổi Người bệnh có suy giảm miễn dịch: Do dùng Corticoid, thuốc chống ung thư, gh p ie thuốc ức chế miễn dịch, bệnh suy giảm miễn dịch mắc phải Thuốc lá: Khói thuốc làm giảm hoạt động tế bào lông chuyển, tăng tiết nl w đờm rãi, giảm hoạt tính thực bào đại thực bào phế nang oa Nằm bất động lâu: Những người bệnh nằm bất động lâu giường dễ bị viêm d phổi lu va an Giảm phản xạ ho: Ho phản xạ bảo vệ tống đờm rãi, giảm bớt tắc phế quản, làm đường thở Khi phản xạ ho bị ức chế (do dùng thuốc suy yếu oi lm ul nf hôn mê) dễ bị viêm phổi Người bệnh ăn sonde dễ bị viêm phổi vi khuẩn xâm nhập z at nh Nghiện rượu: Uống nhiều rượu làm giảm phản xạ bảo vệ thể, giảm huy động bạch cầu chống nhiễm khuẫn z Người già, người bị suy kiệt: Dễ bị viêm phổi giảm sức đề kháng thể @ gm Nhiễm virus đường hô hấp trên: Các virus cúm, cúm, virus hợp bào đường hơ 2.1.5 Chẩn đốn viêm phổi: an Lu * Chẩn đoán xác định dựa vào: m co vi khuẩn l hấp, Adeno virus Làm suy giảm bảo vệ đường hô hấp dễ phát triển viêm phổi - Hội chứng đơng đặc phổi điển hình khơng điển hình n Hội chứng nhiễm trùng va - ac th si * Nâng cao thể trạng tăng cường sức đề kháng Hướng dẫn tạo điều kiện để người bệnh nằm nghỉ tư thoải mái, nâng cao đầu giường có khó thở, thay đổi tư thường xuyên để tăng lưu thông đường thở, trợ giúp người bệnh số hoạt động cần giảm tiêu hao lượng Thực y lệnh truyền dịch, thuốc giảm đau hạ sốt, thuốc giảm ho có định giúp giảm mệt nhọc giảm tiêu hao lượng cho người bệnh Cung cấp hướng dẫn cho người bệnh gia đình người bệnh thực chế độ ăn tăng đạm, tăng calo vitamin từ nguồn gốc khác (tham khảo Phụ lục 4), chế biến thức ăn phải đảm bảo dễ tiêu hóa, chia làm nhiều bữa nhỏ để đảm bảo lu an ăn hết phần n va Hàng ngày theo dõi đáp ứng người bệnh toàn trạng, cân nặng, thân phù hợp gh tn to nhiệt, mức độ đau ngực biểu nhiễm trùng khác để có kế hoạch điều chỉnh p ie * Tăng cường nhận thức tự chăm sóc phịng bệnh Sau hết sốt người bệnh cần tăng hoạt động thể lực cách từ từ nl w Hướng dẫn người bệnh tập thở sâu tập ho có hiệu để làm đường thở oa giãn nở phổi d Hẹn người bệnh trở lại kiểm tra X quang phổi sau tuần kể từ viện lu va an Khuyên người bệnh khơng hút thuốc thuốc hủy hoại hoạt động lông mao tế bào lông chuyển, hoạt động có ý nghĩa hàng đầu việc làm nf oi lm ul khơng khí thở, hút thuốc làm kích thích tế bào tiết nhầy phế quản ức chế chức đại thực bào phế nang giảm sức đề kháng thể z at nh Tránh làm việc sức, thay đổi nhiệt độ đột ngột, khơng uống rượu làm z Khuyên người bệnh ăn uống bồi dưỡng, nghỉ ngơi thỏa đáng để tăng sức đề @ gm kháng m co 2.1.7.5 Đánh giá chăm sóc: l Dặn người bệnh viện tránh bị thay đổi nhiệt độ đột ngột Sau thực kế hoạch chăm sóc người Điều dưỡng phải theo dõi người an Lu bệnh thường xuyên để đánh giá kết điều trị chăm sóc Những vấn Tần số thở n - va đề cần đánh giá là: ac th si 10 - Mức độ tím tái - Lấy mạch, đo huyết áp, cặp nhiệt độ - Xem số lượng màu sắc đờm - Hình ảnh X quang phổi - Xem người bệnh có thực lời khuyên giáo dục sức khỏe Kết mong muốn : lu an n va Người bệnh khơng khó thở - Khơng tím tái - Các dấu hiệu sinh tồn (Mạch, nhiệt độ, huyết áp) dần trở bình thường - Khạc đờm dần - Người bệnh ăn uống tốt, lên cân - Hình ảnh Xquang cải thiện, xét ngiệm tốt lên - Người bệnh tuân thủ lời khuyên giáo dục sức khỏe gh tn to - p ie 2 Cơ sở thực tiễn 2.2.1 Tình hình nghiên cứu bệnh viêm phổi giới nl w Viêm phổi bệnh phổ biến khơng dễ dàng báo cáo oa cách xác phần lớn thống kê tần xuất mắc bệnh dựa ước d đốn thơ [8] Ở Mỹ hàng năm có khoảng 4- triệu trường hợp mắc viêm phổi cộng lu va an đồng [9], khoảng 45000 ca tử vong Ở Pháp, Đức, Ý, Anh, năm có khoảng 1- triệu trường hợp viêm phổi cộng đồng: Trong đó: 21- 51% ca cần nhập viện điều trị nf oi lm ul Tỷ lệ tử vong viêm phổi thay đổi theo quốc gia Canada 16%, Thụy Điền 8%, Anh 13%, Tây Ban Nha 20% Nói chung tần xuất mắc bệnh viêm z at nh phổi cộng đồng thay đổi từ 2,6- 16,8 trường hợp /1000 dân năm tỷ lệ tử vong từ 15- 30% người bệnh nhập viện từ 1- 5% người bệnh khơng nhập viện Ngồi z tỷ lệ mắc bệnh thay đổi tùy thuộc vào tuổi giới, chủng tộc tình trạng kinh tế [7] @ gm Viêm phổi cộng đồng thường gặp người bệnh tuổi 65 tuổi Tỷ lệ mắc l bệnh người bệnh từ 0- tuổi 12- 18/1000 trẻ 65 tuổi 16,1/1000 dân m co [6] Viêm phổi xảy người da đen nhiều người da trắng, nam nhiều nữ, gặp nhiều tháng mùa đông mùa dịch cúm Tuy nhiên an Lu năm gần dịch tễ học viêm phổi thay đổi gia tăng nhiều va yếu tố thay đổi dân số, điều kiện kinh tế, môi trường sống ô nhiễm nhiều n khói bụi Sự thay đổi khí hậu thời tiết, bệnh lí nội khoa kèm bệnh phổi ac th si 11 tắc nghẽn mạn tính, bệnh đái tháo đường, suy thận mạn, bệnh lí gan mạn, suy giảm miễn dịch Do xuất tác nhân gây viêm phổi thay đổi độ nhạy cảm vi khuẩn thường gặp như: Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae, Staphynocccus areus[2] Macfarlane cộng nghiên cứu nguyên nhân kết điều trị viêm phổi người trưởng thành [8], cho kết sau: 1089 người bệnh phải nhập viện có 58% nam, tuổi trung bình 60 ± 18, Nguyên nhân gây viêm phổi nhiều là: Staphynococcus aureus chiếm 32%, Streptococcus pneumonia, Pseudomonas aeruginosa Tỷ lệ tử vong người bệnh nhiễm Pseudomonas 89%, tỷ lu an lệtử vong người bệnh nhiễm Steptococcus 53%, tỷ lệtử vong chung cao n va 51% Như vậy,tỷ lệ tử vong viêm phổi cộng đồng nghiên cứu cao so tn to với tỷ lệtử vong nước phát triển Anh, Mỹ, Đức, Ý Một nghiên cứu khác Miyashita cộng viêm phổi người gh p ie bệnh nặng phải nhập viện điều trị có tuổi > 50 có yếu tố nguy bệnh mạn tính kèm theo [9] Trong 124 người bệnh nhập viện có 64% có nl w bệnh mạn tính đường hơ hấp, đái tháo đường 32%, cịn lại nguyên nhân oa khác Tỷ lệmắc bệnh lứa tuổi 23,67/1000 dân Nghiên cứu nhấn mạnh đặc d điểm người bệnh dịch tễ học lu va an Một nghiên cứu tỷ lệmắc bệnh gánh nặng kinh tế viêm phổi độ tuổi lao đồng New York (Mỹ) [8] Đây nghiên cứu tập hồi cứu dựa nf oi lm ul theo liệu báo cáo y tế người bệnh từ 18- 64 tuổi Kết cho thấy tỷ lệ mắc bệnh độ tuổi 10,6/1000 dân, chi phí cho ca tốn 20961 đô z at nh la Đặc biệt lứa tuổi lứa tuổi lao động nên cần phải có chiến dịch phịng chống tun truyền sâu rộng để đạt kết tốt phòng chống bệnh viêm z phổi @ gm Một nghiên cứu khác Nhật viêm phổi nặng xác định yếu tố nguy l nguyên nhân gây bệnh có giá trị lớn điều trị [9] Đây nghiên cứu hồi m co cứu tiến hành sở chăm sóc Y tế đặc biệt Tất người bệnh chẩn đoán viêm phổi theo tiêu chẩn chẩn đoán Tổ chức Y tế giới, thu an Lu kết sau: Trong 290 người bệnh tuổi trung bình 64 ± 16, nam nhiều nữ, va tỷ lệ phân lập vi khuẩn 24% Vi khuẩn phân lập dược nhiều n Streptococcus pneumonia 57%, người bệnh phải hỗ trợ thơng khí nhân tạo, 45% ac th si 12 có sốc nhiễm trùng nhập viện Tỷ lệ tử vong 29% Như việc phân tầng yếu tố nguy viêm phổi xác định nguyên nhân gây bệnh có ý nghĩa lớn điều trị thành công viêm phổi cộng đồng Các dấu hiệu nhiễm khuẩn sớm mối liên quan chúng định điều trị kháng sinh Macfarlane cộng sự, nghiên cứu tiện ích Procalcitonin, Protein C-Cretive bạch cầu kết hợp để tiên lượng điều trị viêm phổi cộng đồng Nghiên cứu tiến hành lấy máu từ ngày thứ 1,3,5,7 sau 30 ngày để xét nghiệm kết 925 người bệnh có 50 người bệnh tử vong, 118 người bệnh có kết tiên lượng xấu mức độ procalcitonin, C protein,bạch cầu lu an không giảm Tỷ lệ tử vong ngày thứ 3,5,7 phù hợp với mức độ tăng n va xét nghiêm Nghiên cứu giúp ta hiểu biết giá trị phản ứng cuối bạch cầu [8] Một nghiên cứu Bryan cộng phế cầu tìm thấy gh tn to giá trị tiên lượng theo mức độ procalcitonin, protein, p ie máu người bệnh viêm phổi cộng đồng rằng: Nồng độ kháng nguyên phế cầu máu lớn thời gian nằm viện hơn, khác biệt có ý nghĩa nl w thống kê [7] oa Về điều trị kháng sinh Reynolds so sánh kết điều trị viêm phổi d Ceftriaxone Amocicillin-Clavulanate kết luận rằng: 2000 người lớn lu va an chọn ngẫu nhiên, chia làm hai lô, lô điều trị loại thuốc kết cho biết khơng có khác biệt dùng điều trị hai loại thuốc Nhưng dùng Ceftriaxone chi nf oi lm ul phí rẻ so với Amocicillin-Clavulanate [10] Ngiên cứu Bryan cộng điều trị viêm phổi cộng đồng Levofloxacine 750mg tiêm tĩnh mạch ngày; z at nh so với 500mg tiêm tĩnh mach 7- 14 ngày Kết cho thấy 241 người bệnh chia làm hai nhóm: nhóm điều trị với liều 750mg/ngày nhóm điều trị với liều z 500mg/ngày; hiệu điều trị nhau, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê @ 2.2.2 Tình hình nghiên cứu bệnh viêm phổi Việt Nam m co l khơng có khác biệt [7] gm Các phản ứng phụ thuốc xét nghiêm men gan, bạch cầu, chức thận Mặc dù viêm phổi bệnh nhiễm khuẩn thường gặp an Lu lâm sàng chưa có tổng kết mang tính tồn diện Chỉ có va vài số liệu nghiên cứu riêng lẻ số bệnh viện ghi nhận sau: Bệnh viện Bạch n Mai, trước năm 1985, viêm phổi vi khuẩn chiếm tỷ lệ 12% bệnh phổi [3] ac th si 13 Tại khoa hô hấp Học viện Quân y 103, tỷ lệ viêm phổi chiếm 1/5- 1/4 số người bệnh khoa phổi Theo Ngô Quý Châu, Nguyễn Thanh Thủy, nghiên cứu hồi cứu viêm phổi cộng đồng khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai năm 2011 167 người bệnh gặp đủ lứa tuổi từ 16 trở lên, nam nhiều nữ với tỷ lệ 1,6/1 Triệu chứng lâm sàng thường gặp ho(88%), khạc đờm (64,1%), ran nổ (44,9%), ran ẩm (25,7%), hội chứng đông đặc(1,8%), hội chứng giảm (15%) Các yếu tố nguy cơ: hút thuốc (41,2%), nghiện rượu (13,8%).Các vi khuẩn phân lập chủ yếu là: Klebciellaneumoniae (34,5%),Acinebacterbaumanii (17,2%), Pseudomonas aeruginos lu an a (17,2%), E.coli(6,9%) [2] n va Tuy nhiên, nghiên cứu không đề cập đến kết điều trị Tại bệnh viện phổi, 29353 người bệnh nhập viện chiếm tỷ lệ 1,4% Có 44 trường hợp tử vong gh tn to Nguyễn Tri Phương (Thành phố Hồ Chí Minh), năm 2004 có 710 trường hợp viêm p ie viêm phổi tổng số 297 trường hợp tử vong chiếm tỷ lệ 14,8% Các nghiên cứu viêm phổi bệnh viện tập chung chủ yếu đề kháng vi khuẩn đặc nl w điểm vi khuẩn gây viêm phổi như: Khảo sát đặc điểm đề kháng invitro vi oa khuẩn gây viêm phổi bệnh viện Nguyên Tri Phương 2005- 2006 tác giả Lê Tiến d Dũng, Cũng tác giả năm 2008 kháo sát đặc điểm đề kháng invitro vi khuẩn lu va an gây viêm phổi cộng đồng bệnh viện Nguyễn Tri Phương, tượng kháng thuốc vi khuẩn gây viêm phổi cộng đồng lớn kháng hoàn toàn với kháng sinh nf oi lm ul beta lactam, kháng nhiều với kháng sinh cephalosporin hệ, kháng với nhóm quinolone Vi khuẩn gram âm nhiều vi khuẩn gram dương Năm 2011 tác z at nh giả Ngô Quý Châu cộng vi khuẩn cịn kháng thêm với kháng sinh nhóm meropenem,imipenem với tỷ lệ tương ứng 18% 8% [2] z Nghiên cứu tác giả Trần Ngọc bệnh viện Chợ Rẫy(Thành Phố Hồ Chí @ gm Minh), đánh giá đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng hiệu điều trị viêm phổi kết l luận 80,5% điều trị thành công, 11,1% tử vong bệnh tiến triển nặng lên, thời gian m co điều trị 6- 10 ngày chiếm 40,1%, 11- 14 ngày chiếm 22,2%, 15 ngày chiếm 13,9%, 70,8% người bệnh ban đầu điều trị kháng sinh, 29,2% điều trị an Lu kết hợp hai kháng sinh Các kháng sinh cephalosporine sử dụng nhiều va 78,3%, tiếp đến macrolides nhóm quillone Tuy nhiên, cần thiết tối ưu hóa qui n trình chẩn đốn điều trị viêm phổi nhằm tăng tỷ lệ khỏi bệnh giảm tỷ lệ tử vong ac th si 14 Ở Việt Nam, viêm phổi chiếm 12% bệnh phổi [6] Trong số 3606 bệnh nhân điều trị khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ 1996 - 2000 có 345 bệnh nhân viêm phổi (9,57%), đứng hàng thứ tư số tất nguyên nhân gây tử vong [3] lu an n va p ie gh tn to d oa nl w oi lm ul nf va an lu z at nh z m co l gm @ an Lu n va ac th si 15 THỰC TRẠNG CHĂM SĨC NGƯỜI BỆNH VIÊM PHỔI 3.1 Thực trạng cơng tác chăm sóc người bệnh viêm phổi Khoa Nội tổng hợp bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ tháng đầu năm 2018 Để đánh giá khách quan công tác chăm sóc người bệnh viêm phổi, chúng tơi tiến hành thống kê liệu chăm sóc tồn người bệnh viêm phổi điều trị nội trú Khoa Nội tổng hợp tháng đầu năm 2018 từ hồ sơ lưu trữ Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ Kết xử lý trình bày cụ thể 3.1.1 Đặc điểm người bệnh viêm phổi điều trị Khoa Nội tổng hợp lu Bảng 3.1 Phân bố người bệnh theo tuổi giới an Nam va Giới tính n Độ tuổi Nữ Tổng Số NB Tỷ lệ (%) Số NB Tỷ lệ (%) Số NB Tỷ lệ (%) 14 11,2 8,6 20 19,8 45 - 60 18 18,0 14 13,9 34 31,9 Trên 60 30 30,6 17 17,7 47 48,3 Tổng 62 59,8 40 40,2 102 100,0 p ie gh tn to Dưới 45 d oa nl w lu Bảng 3.1 cho thấy tháng đầu năm 2018 có tổng số 102 người bệnh chẩn va an đoán điều trị viêm phổi Khoa nội tổng hợp Trong đó, người bệnh nam chiếm nf 59,8%, nữ chiếm 40,2% Người bệnh viêm phổi có tuổi 60 chiếm tỷ lệ cao oi lm ul với 48.3%, tiếp đến độ tuổi từ 45- 60 (31.9%) độ tuổi 45 (19.8%) Bảng 3.2 Biểu triệu chứng vào Khoa Số người bệnh Tỷ lệ (%) 65 63,7 18,7 z at nh Triệu chứng 19  Sốt 11  Đau ngực 102 6,8 m co Tổng 10,8 l Ho gm  @ Khó thở z  100,0 an Lu Bảng 3.2 cho thấy đa số người bệnh (63,7%) viêm phổi vào điều trị có biểu khó thở Các biểu ho, sốt, đau ngực có tỷ lệ thấp theo trình tự n va 18,7%, 10,8% 6,8% ac th si 16 Bảng 3.3 Phân loại mức độ khó thở vào Khoa (n=102) Mức độ khó thở Số người bệnh Tỷ lệ (%)  Nhẹ (nhịp thở bình thường) 19 18,6  Trung bình (20-25 l/ph) 20 19,6  Nặng (26-30 l/ph) 55 54,0  Rất nặng (>30 l/ph) 7,8 102 100,0 Tổng Để đánh giá tình trạng khó thở, quan trọng đếm nhịp thở đủ thời gian lu phút Ở giai đoạn đầu, tần số nhịp thở tỷ lệ thuận với tình trạng suy hơ hấp, vậy: an đếm nhịp thở để đánh giá tình trạng hơ hấp người bệnh quan trọng Kết va n bảng 3.3 cho thấy: 20 người bệnh có mức độ khó thở mức trung bình, 55 mức độ Bảng 3.4 Mức độ bệnh dựa thông số SPO2 (n=102) Tỷ lệ (%) 19 18,6 Trung bình: 88 – 90 20 19,6 Nặng: 85 – 89 55 54,0 Rất nặng: < 85 7,8 Tổng 102 100,0 p Số người bệnh lu SPO2 (mmHg) oa ie gh tn to nặng 08 người bệnh mức độ nặng nl w Nhẹ: > 90 d nf va an oi lm ul SPO2 số để đánh giá độ bão hịa Ơ xy máu ngoại vi, biện pháp thực đơn giản cho kết nhanh chóng số để theo dõi tình trạng suy hơ hấp z at nh người bệnh Trong 102 người bệnh nhập viện có 20 người bệnh số SPO2 mức độ trung bình, 55 người bệnh mức độ nặng có 08 người bệnh mức độ nặng z Mức độ bệnh qua thơng số khí máu SPO2 phù hợp với mức độ khó thở đề cập gm @ Bảng 3.3 l Phân loại mức độ nặng bệnh để đưa phương pháp điều trị, chăm sóc phù m co hợp, nhằm nhanh chóng cải thiện tình trạng thiếu xy máu an Lu n va ac th si 17 3.1.2 Thực trạng chăm sóc 102 người bệnh viêm phổi điều trị Khoa Nội tổng hợp Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ Bảng 3.5 Nội dung chăm sóc thực thời gian người bệnh nằm điều trị khoa (n=102) Nội dung chăm sóc Số người bệnh Tỷ lệ (%)  Chăm sóc y tế 102 100,0  Chăm sóc thể chất 80 78,4  Chăm sóc tinh thần 77 75,5  Tư vấn, GDSK PHCN hơ hấp 50 49,0 lu an Chăm sóc y tế: bao gồm việc thực quy trình kỹ thuật Điều dưỡng va n theo dõi, chăm sóc người bệnh như: Đếm mạch, nhịp thở, đo nhiệt độ, huyết áp, p ie gh tn to thực y lệnh, theo dõi tăng tiết, mức độ khó thở d oa nl w oi lm ul nf va an lu z at nh z gm @ Hình 3.1 Minh họa hoạt động chăm sóc điều dưỡng cho người bệnh viêm phổi Khoa Nội tổng hợp Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ l vận động, vệ sinh cá nhân, tiết m co Chăm sóc thể chất bao gồm: Thực chế độ dinh dưỡng, ngủ, nghỉ ngơi, an Lu Chăm sóc tinh thần bao gồm: Phong cách, thái độ, giao tiếp nhân viện y tế, quan tâm, đáp ứng kịp thời, giải thích, động viện người bệnh n va ac th si 18 Tư vấn, giáo dục sức khỏe phục hồi chức hô hấp cho người bệnh: bao gồm khuyên người bệnh cai thuốc lá, tư vấn kiến thức bệnh, hướng dẫn sử dụng thuốc, thở oxy cách, phương pháp ho khạc đờm, tập thở, kết hợp với thực vỗ rung lồng ngực lu an n va p ie gh tn to Hình 3.2 Minh họa chăm sóc vỗ rung ngực cho người bệnh viêm phổi Khoa Nội nl w tổng hợp Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ oa Kết khảo sát cho thấy nhóm chăm sóc y tế chăm sóc cho người bệnh d thể chất, tinh thần thực việc ghi chép hồ sơ, bệnh án tương đối tốt lu va an Tuy nhiên, việc thực hướng dẫn vỗ rung, dẫn lưu theo tư chạy khí dung cho người bệnh chưa liên tục, chưa tốt nf bao gồm: oi lm ul Kết Bảng 3.5 cho thấy 100% người bệnh chăm sóc y tế đầy đủ, z at nh Trang thiết bị y tế đầy đủ, phù hợp Trình dộ chun mơn tốt, đồng z Nhân lực dồi dào, tâm huyết, nhiệt tình có trách nhiệm với người bệnh @ gm Điều cho thấy điều dưỡng Khoa thực đầy đủ yêu cầu chăm l sóc y tế theo “Hướng dẫn cơng tác chăm sóc điều dưỡng chăm sóc người bệnh Bộ Y tế m co bệnh viện” qui định Thông tư 07/2011/TT-BYT ngày 26 tháng 01 năm 2011 an Lu n va ac th si 19 3.2 Một số ưu điểm tồn cơng tác chăm sóc người bệnh viêm phổi 3.2.1 Ưu điểm Qua khảo sát Khoa Nội tổng hợp Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ cho thấy: Ngay từ vào viện người bệnh tiếp đón niềm nở, thời gian nằm điều trị chăm sóc tận tình, viện dặn dò chu đáo Đối với người bệnh mắc bệnh viêm phổi việc thực chăm sóc, theo dõi đảm bảo liên tục, sát với tình trạng bệnh lý Cụ thể: Người bệnh có biểu khó thở co thắt phế quản, tăng tiết đờm, ho không hiệu điều dưỡng theo dõi sát thường xuyên đánh giá mức độ khó thở lu an thiếu oxy, chăm sóc cải thiện thơng khí phổi như: Theo dõi tần số thở, quan sát da, n va niêm mạc, môi đầu chi, cho người bệnh nằm tư dẫn lưu, buồng bệnh thuốc Khả làm đường hô hấp người bệnh không hiệu quả, điều p ie gh tn to thoáng sạch, thực thở sâu, dẫn lưu tư thế, thực y lệnh, theo dõi tác dụng phụ dưỡng thực hướng dẫn người bệnh uống nhiều nước ấm, dẫn lưu đờm theo tư thế, nl w kết hợp vỗ rung lồng ngực, ho có hiệu thực hút đờm dãi cho người bệnh oa Người bệnh có nguy thiếu máu, thăng nước điện giải giảm d trao đổi khí, nước ăn uống kém, sốt thực thở oxy ngắt quãng, thay lu va an đổi tư nằm, theo dõi sát mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, thực y lệnh cân nước điện giải, theo dõi dấu hiệu nước nôn, sốt, khó thở nf oi lm ul Người bệnh nhiễm khuẩn đường thở tăng tiết dịch phế quản: Thực vệ sinh thân thể, vệ sinh miệng vệ sinh ho, khạc đờm, thực xét nghiệm vi z at nh khuẩn làm kháng sinh đồ, thực y lệnh thuốc Ngoài việc thực chăm sóc y tế người bệnh nhân viện y tế trực tiếp z cho ăn (đối với người bệnh nặng), hướng dẫn chế độ ăn phù hợp với bệnh lý, đảm bảo @ gm chế độ dinh dưỡng hợp lý nhằm cải thiện tình trạng gầy yếu, sút cân, suy dinh l dưỡng thường kèm với bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Trong q trình điều trị m co chăm sóc nhân viện y tế thường xuyên quan tâm, động viện người bệnh yên tâm điều trị đồng thời hướng dẫn chế độ nghỉ ngơi, vận động hợp lý, từ bỏ thói quen có an Lu hại hút thuốc lá, sử dụng chất kích thích tránh mơi trường khói, bụi va Với lưu lượng người bệnh ngày tăng cao, áp lực cơng việc lớn, việc thực n vai trị người Điều dưỡng cơng tác chăm sóc cần tính chủ động Mặc ac th si 20 dù, cố gắng nhiều xong trình thực chăm sóc người bệnh, vai trị chủ động điều dưỡng việc hỗ trợ người bệnh làm động tác cải thiện tình trạng thơng khí phổi đơi lúc chưa thực hiện: việc tư vấn, giáo dục, hướng dẫn người bệnh phương pháp ho, khạc đờm, tập thở, kết hợp với thực vỗ rung lồng ngực giúp cho việc long đờm, tống đờm ngồi làm đường hơ hấp, phương pháp cải thiện thơng khí nhanh hiệu quả, chưa thực liên tục Công tác giáo dục sức khỏe cho người bệnh thực chưa nhiều 3.2.2 Tồn lu an Công tác chăm sóc người bệnh chưa tồn diện: Tập trung thực nhóm n va chăm sóc y tế, thể chất tinh thần, chưa quan tâm nhiều đến tư vấn, giáo dục tn to sức khỏe, hướng dẫn phục hồi chức hơ hấp cho người bệnh Tính chủ động Điều dưỡng viên công tác chăm sóc người bệnh chưa gh p ie cao, hoạt động chăm sóc người bệnh chủ yếu thực quy trình kỹ thuật thực định điều trị bác sỹ nl w 3.2.3 Nguyên nhân oa Nhận thức số Điều dưỡng viên vai trò, chức điều dưỡng d chăm sóc người bệnh chưa cập nhật kịp thời nên cịn thụ động cơng va an lu việc Tổng số người bệnh đông, nguồn nhân lực chưa đáp ứng việc chăm sóc tồn oi lm ul nf diện Một số nhân viên y tế chưa có kiến thức, kỹ truyền thông, tư vấn giáo z at nh dục sức khỏe cho người bệnh Việc cập nhật thực văn đạo Bộ, Ngành số nhân z viên y tế chưa đầy đủ, kịp thời @ l hành thường xuyên sát gm - Việc thực kiểm tra giám sát Hội đồng chuyên môn chưa tiến tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ m co Đề xuất giải pháp nâng cao hiệu chăm sóc người bệnh Khoa Nội an Lu Từ kết thống kê, phân tích ưu điểm, tồn nguyên nhân n va cơng tác chăm sóc người bệnh viêm phổi đề cập trên, xin đề xuất ac th si 21 số giải pháp nhằm tiếp tục phát huy ưu điểm, khắc phục tồn tại, cụ thể sau: Bệnh viện cần có kế hoạch để điều chỉnh, bổ sung thêm nguồn nhân lực, đặc biệt ưu tiên nguồn nhân lực có chứng đào tạo liên tục bệnh viện tuyến Trung ương Tổ chức đợt tập huấn chuyên môn cho Điều dưỡng chăm sóc người bệnh viêm phổi, trọng đến việc thực tư vấn, giáo dục sức khỏe phục hồi chức hô hấp cho người bệnh Thường xuyên cập nhật kiến thức chuyên môn, kỹ thực hành đổi lu an nhận thức chức người Điều dưỡng cơng tác chăm sóc người bệnh; n va tăng cường vai trò chủ động Điều dưỡng cơng tác chăm sóc người tn to bệnh, việc thực nhiệm vụ Tích cực triển khai, học tập văn Bộ, Ngành, tổ chức thực tốt gh p ie 12 nhiệm vụ chuyên môn Điều dưỡng chăm sóc người bệnh tồn diện theo Thơng tư 07/2011/TT-BYT nl w Tổ chức hội thảo nhóm nhân viện y tế người bệnh/người nhà người oa bệnh với mục đích truyền thơng, hướng dẫn, cung cấp kiến thức phục hồi chức d hô hấp cho người bệnh; qua thảo luận nhóm người bệnh hướng dẫn thực lu va an hành kỹ thuật cải thiện thơng khí, ho khạc đờm, vỗ rung lồng ngực, học tập thể dục vận động để tăng cường thể chất, khắc phục hậu bệnh như: kỹ thuật nf oi lm ul ho có kiểm soát, kỹ thuật thở mạnh, kỹ thuật thở chúm mơi, kỹ thuật thở hồnh, kỹ thuật vỗ rung lồng ngực kỹ thuật tập vận động cần thiết kế phù hợp z at nh với tình trạng, mức độ, sức khỏe người bệnh Tăng cường công tác kiểm tra, giám sát Hội đồng chuyên môn z việc thực quy trình, quy định, phác đồ điều trị chăm sóc người bệnh; @ m co l chữa bệnh gm việc thực chức nhiệm vụ nhân viện y tế công tác khám bệnh, an Lu n va ac th si 22 KẾT LUẬN Thực trạng cơng tác chăm sóc người bệnh viêm phổi Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ tốt, đáp ứng nhu cầu chăm sóc người bệnh qui định ngành y tế Trong số 102 người bệnh viêm phổi vào điều trị nội trú khoa nội tổng hợp năm 2018 chủ yếu gặp lứa tuổi 60 chiếm 48,3%, triệu chứng nhập viện gặp nhiều khó thở chiếm 63,7% Trong trình điều trị nội trú Điều dưỡng thực tốt ba nhóm chăm sóc, người bệnh cải thiện thơng khí, cung cấp đủ oxy thực chế độ vệ sinh, ăn uống lu an Để góp phần hạn chế tỷ lệ mắc tử vong viêm phổi, thời gian tới Bệnh viện n va đa khoa tỉnh Phú Thọ cần thường xuyên cập nhật kiến thức chuyên môn, kỹ thực cơng tác chăm sóc người bệnh Tập huấn nâng cao chuyên môn cho Điều dưỡng gh tn to hành đổi nhận thức chức nghề nghiệp người Điều dưỡng p ie chăm sóc người bệnh viêm phổi, trọng đến việc thực tư vấn, giáo dục sức khỏe phục hồi chức hô hấp cho người bệnh Tăng cường công tác kiểm nl w tra, giám sát Hội đồng chun mơn việc thực quy trình, quy định, phác d oa đồ điều trị chăm sóc người bệnh oi lm ul nf va an lu z at nh z m co l gm @ an Lu n va ac th si 23 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Lê Văn An (2008), Điều dưỡng nội tập 1, NXB Y học Ngô Quý Châu cộng (2011), “Viêm phổi”, “Suy hô hấp”, Bệnh hô hấp, Nhà xuất Giáo dục Việt Nam, tr 78–97, 638−647 Trần Văn Chung, Đỗ Mạnh Hiếu, Hồng Thu Thủy cs (2001), “Tình hình bệnh tật khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai năm 1996-2000” Báo cáo hội nghị khoa học tuổi trẻ sáng tạo trường Đại học Y Hà Nội lu an Huỳnh Văn Minh (2008), Bệnh lý học nội khoa, Nhà xuất Y học, tr 33-43 n va tn to Nguyễn Hồng Sơn (2008), Vai trò xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán viêm phổi liên quan đến thở máy, Tạp chí Y học thực hành, số 3, tr 12 p ie gh Ngơ Huy Hồng (2017), Chăm sóc người lớn bệnh nội khoa, Nhà xuất Y học, tr 105-108 an lu Tiếng Anh d oa nl w Chu Văn Ý (1999), “Viêm phổi”, Bách khoa toàn thư bệnh học, Nhà xuất Y học, tr 369-372 ul nf va Bryan CS (2001), “Ascute community-acquired pneumonia” Current diagnosis and treatment, JSC medicine association Jan, pp.19-26 oi lm Macfarlane JT, Holmes W, Gard P, Macfarlane R (2001), “Prospective study of the incidence, aetiologi and out come of adult lower respiratory tract illness im the community”, Thorax: pp 109-144 z at nh z 10 Miyashita N, Fukano H, Niki Y (2000), “Etiology of community-acquired pneumonia requiring hospitalization in Japan”, Chest, 119, pp 1295-1296 @ l gm 11 Reynolds H.Y (1998),”Host defense mechanisms in the respiratory tract” Internal medecine 5th edition Mosby, pp.364-369 m co 12 Treanor J.J, Hayden F.J (2000), “Viral infections” Textbook of respiratory medecine 3rdedition, W.B Saunders Company, pp.929-984 an Lu n va ac th si