Khảo sát việc sử dụng các thuốc điều trị hen phế quản tại khoa nhi bệnh viện đa khoa tỉnh sơn la

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hen phế quản (HPQ) bệnh viêm mạn tính thường gặp đường hơ hấp nguyên nhân chủ yếu khiến người bệnh phải đến khám điều trị nhiều lần sở y tế, đặc biệt trẻ em Cùng với phát triển khoa học công nghệ, ô nhiễm mơi trường, khí hậu thay đổi… khơng tác động đến mặt khác đời sống kinh tế, xã hội, mà làm gia tăng đáng kể bệnh đường hô hấp, đặc biệt hen, trở thành gánh nặng bệnh tật sức khoẻ Theo thống kê tổ chức Y tế Thế giới, giới có khoảng 300 triệu người mắc bệnh HPQ 255.000 người chết năm 2005 Số người mắc bệnh tăng thêm 100 triệu vào năm 2025 [3] Ở Việt Nam, theo điều tra Hội Hen dị ứng miễn dịch lâm sàng, số người bị bệnh hen chiếm khoảng triệu người (khoảng 5% dân số) Con số có xu hướng gia tăng năm gần Trong đó, trẻ em mắc bệnh chiếm - 12 % số người tử vong hàng năm không 3.000 người [4] Hen ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống người bệnh Thiệt hại hen gây khơng chi phí trực tiếp cho điều trị, mà làm giảm khả lao động, gia tăng trường hợp nghỉ học, gây khó khăn cho người bệnh hoạt động thể lực bình thường Vì phát sớm, kiểm soát điều trị hen quan trọng Ngày nay, xuất nhiều dạng thuốc điều trị hen giúp cho bác sĩ bệnh nhân có điều kiện điều trị tốt bệnh HPQ Tuy nhiên đa dạng thuốc điều trị HPQ làm cho việc sử dụng thuốc trở nên phức tạp Do đó, vấn đề sử dụng thuốc điều trị hen cho hợp lý, đặc biệt phải an toàn điều trị, vấn đề đáng quan tâm Để góp phần nâng cao việc sử dụng hợp lý, an toàn, hiệu quả, kinh tế nhóm thuốc điều trị HPQ, chúng tơi tiến hành đề tài: “Khảo sát việc sử dụng thuốc điều trị hen phế quản khoa Nhi Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La”, với mục tiêu sau: Tìm hiểu yếu tố liên quan đến bệnh HPQ trẻ em điều trị khoa Nhi bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La Khảo sát việc lựa chọn phối hợp thuốc điều trị HPQ khoa Nhi Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La Từ hai mục tiêu trên, chúng tơi hy vọng có đề xuất nhằm góp phần vào việc nâng cao tính hợp lý, an tồn, hiệu quả, kinh tế điều trị bệnh CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 VỀ BỆNH HEN PHẾ QUẢN 1.1.1 Vài nét lịch sử bệnh hen phế quản HPQ bệnh mô tả từ thời cổ đại Cách 3000 năm nhà y học Trung Quốc, cổ Hy Lạp, Ai Cập nói đến chứng bệnh khó thở Sau Hyppocrate (năm 400 trước công nguyên) đề xuất giải thích thuật ngữ “asthma” nghĩa thở vội vã, để mô tả hen kịch phát với triệu chứng khị khè, khó thở Tuy nhiên đến kỷ thứ hai công lịch HPQ Aretaeus mô tả chi tiết Aretaeus biết hen bệnh mãn tính có chu kỳ, gặp lứa tuổi, nam nữ Ông phân biệt khó thở thay đổi thời tiết khó thở làm việc sức mà ngày phân biệt rõ hen dị ứng hen tim Từ kỷ III đến kỷ XVII, ảnh hưởng tôn giáo nên nghiên cứu hen khơng có tiến Năm 1615 Van Helmont thông báo hen phấn hoa Năm 1698 John Floyer giải thích nguyên nhân khó thở co thắt phế quản J.Cullen (1777) ý tới khó thở đêm sáng sớm, có liên quan đến thời tiết di truyền Laenec (1819) giải thích khó thở co thắt Reissessen Mấy thập kỷ sau, Samter (1860) chứng minh bệnh ông tiếp xúc với lông mèo nhà Blackley (1873) chứng minh phấn hoa số loài cây, cỏ nguyên nhân gây hen [22] Phát C.Richet (1902) shock phản vệ thực nghiệm, đặt sở cho việc nghiên cứu sâu HPQ bệnh dị ứng như: Viêm mũi dị ứng, mày đay phù Quincke…Dele phát Histamin (1910), Chakravarty tìm Serotonin (1963), Ado lưu ý vai trò Acetylcholin (1940) Từ 1962 - 1972, nghiên cứu sinh lý, sinh hố, miễn dịch phát vai trị tuyến ức, tế bào T B, vai trò hệ thần kinh limphokin loại cytokine, leucotrien chế bệnh sinh hen, Ishisaka phát IgE (1972) Từ 1985, nhiều tác giả nghiên cứu chứng minh: “HPQ tình trạng viêm mãn tính niêm mạc đường hơ hấp, có tham gia nhiều loại tế bào gây viêm, với dạng kích thích khác làm tăng tính phản ứng phế quản, gây nên tình trạng co thắt, phù nề tăng xuất tiết, làm tắc nghẽn phế quản Biểu lâm sàng khó thở, khị khè, chủ yếu thở Những biểu phục hồi tự nhiên tác dụng điều trị ” [1],[21] Sự hiểu biết chế bệnh sinh cải thiện bước quan trọng điều trị HPQ, giúp cho việc đưa chiến lược điều trị phù hợp với thể hen khác Năm 1992, chương trình khởi động tồn cầu phịng chống hen (GINA) đời, từ đến việc khống chế hen có nhiều tiến vượt bậc đạt hiệu quan trọng 1.1.2 Dịch tễ học bệnh hen phế quản HPQ bệnh mãn tính phổ biến có xu hướng ngày tăng giới Việt Nam, có tới 4% - 12% dân số nước phát triển phát triển mắc hen Hiện giới có khoảng 300 triệu người mắc hen, 6% người lớn, 10% trẻ em 15 tuổi [1], [2] Bảng 1.1: Độ lưu hành HPQ số nước giới [2] Nước Độ lưu hành % Nước Độ lưu hành % Uzobekistan 1,40 Đài Loan 11,88 Grudia 2,10 Singapore 14,33 CH Séc 2,20 New Zealand 21,39 Việt Nam 7,41 Costarica 22,93 Philippin 11,80 Pêru 28,0 Tỷ lệ HPQ ngày gia tăng giới năm gần làm ảnh hưởng đến sức khoẻ, tính mạng người bệnh, gánh nặng xã hội Theo ước tính Tổ chức Y tế giới (WHO), 10 năm độ lưu hành hen lại tăng 20 - 50%, 20 năm qua tốc độ ngày tăng nhanh Tỷ lệ mắc HPQ vùng lứa tuổi khác nhau, song nhìn chung cao nước phát triển, có thị hoá mạnh thấp nước phát triển [1], [2], [21] Bảng 1.2: Tỷ lệ HPQ nước Đông Nam Á [2] Nước Tỷ lệ (%) Trung Quốc Việt Nam Thái Lan 9,23 Malaixia 9,7 Philippin 11,8 Đài Loan 11,8 Singapore 14,33 Australia 21,04 Newzeland 21,39 Đặc biệt khu vực Đông Nam Á - Tây Thái Bình Dương, 10 năm (1984 -1994), tỷ lệ hen trẻ 15 tuổi tăng từ - 10 lần Bảng 1.3: Tỷ lệ HPQ trẻ em số nước [2], [21] Nước 1984 1994 Nhật 0,7% 8% Singapore 5% 20% Indonexia 2,3% 9,8% Philippin 6% 18,8% Malaixia 6,1% 18% Thái lan 3,1% 12% Việt Nam 4% 11,6% Tại Việt Nam chưa có số liệu thống kê xác tỷ lệ hen Năm 2001, ước tính có triệu người hen (5%) Tỷ lệ mắc HPQ trẻ em tiếp tục gia tăng từ 4% (1984) lên 11,6% (1994) Tỷ lệ hen số vùng dân cư Hà Nội năm 1997 (Quận Hai Bà Trương, Hoàn Kiếm, Thanh Xuân, Từ Liêm) 3,15%, trẻ 15 tuổi 73% [17] 1.1.3 Biểu lâm sàng hen phế quản Triệu chứng lâm sàng HPQ đa dạng phong phú, thay đổi theo cá nhân thời điểm HPQ xuất lứa tuổi, khởi phát đột ngột từ từ Những biểu lâm sàng hen chủ yếu là; Khó thở, khị khè, nặng ngực, ho, nhiều đờm đêm sáng sớm Hoàn cảnh xảy hen: Bệnh nhân thường có khó thở, khị khè, ho, khạc đờm, cảm giác nặng ngực, tái phát nhiều lần, ngẫu nhiên sau dùng thuốc - Các triệu chứng xuất nửa đêm sáng làm người bệnh thức giấc - Các triệu chứng xuất nặng lên số yếu tố như: + Sau tiếp xúc với dị ngun (Phấn hoa, lơng chó, lơng mèo ) + Thay đổi thời tiết + Sau gắng sức + Khi tiếp xúc với: Khói thuốc lá, bụi, khơng khí lạnh, mùi nước hoa + Nhiễm trùng đường hô hấp + Sau dùng thuốc Aspirin thuốc chống viêm không Steroid (NSAID), thuốc chẹn  - Khai thác tiền sử cá nhân gia đình phát bệnh dị ứng kèm theo: Viêm mũi dị ứng, viêm da, chàm, dị ứng thuốc, dị ứng thức ăn thành viên khác gia đình bị hen bệnh dị ứng Thăm khám thực thể: Các triệu chứng hen thay đổi ngày Khi có khó thở, biểu phong phú: + Khó thở chủ yếu thở + khò khè + Mạch nhanh, huyết áp tăng + Nghe phổi có ran rít, ran ngáy cuối thở Mức độ ran rít, ran ngáy khơng phản ánh mức độ tắc nghẽn đường thở hen + Lồng ngực căng, gõ + Co kéo hơ hấp phụ: Co kéo hõm ức, hố địn Trong khó thở nặng, có dấu hiệu khác như: Tím tái, vã mồ hơi, nói khó khăn, rối loạn ý thức Trường hợp nặng có biến chứng cấp tính như: Tràn khí màng phổi tràn khí trung thất… - Trẻ có hen kéo dài có hậu như: Lồng ngực hình “ức gà”, ngón tay dùi trống, thể chậm phát triển Nhiều người hen lâu năm bị tâm phế mãn, giãn phế nang… - Ngồi ra, thấy triệu chứng bệnh dị ứng khác kèm với hen như: Chàm, mày đay, viêm mũi dị ứng [1], [21], [22] Hình ảnh phế quản bị co thắt làm giảm thơng khí phổi bệnh nhân hen phế quản 1.1.4 Phân loại hen phế quản  Phân loại HPQ trẻ em Đánh giá mức độ nặng hen phế quản cấp theo độ: Từ nhẹ đến nặng (từ độ I đến độ IV ) Tuỳ theo mức độ hen mà HPQ phân loại theo bảng 1.4 [5] Bảng 1.4: Phân loại HPQ Độ hen Độ I Độ II Độ III Độ IV (Hen nhẹ) (Hen vừa) (Hen nặng) (Hen nặng) (2) (3) (4) (5) Triệu chứng (1) Khó thở (1) Khi gắng sức Khi gắng - Khó thở Khó thở (đi bộ) sức (trẻ em nghỉ ngơi dội quấy khóc, - Trẻ nhỏ khó bú) khơng bú (2) (3) (4) (5) Nói Nói câu Ngắt đoạn Từng từ dài Tinh thần Khơng thể nói Tỉnh táo Tỉnh táo Kích thích, vật Li bì, lơ mơ vã Tần số thở Có thể bình Thở nhanh Thở nhanh thường Rối loạn nhịp thở Co kéo Thường co kéo Cử động ngực, hô hấp bụng đảo lõm lồng rút lõm lồng ngược ngực ngực lồng ngực di hơ hấp, rút Khơng có Rút lõm cổ động yếu Ran rít, Thường Nghe thấy Tiếng ran rít to Khơng nghe ran ngáy nghe thấy thở thấy ran cuối thở Mạch Bình thường thở hít vào Hơi nhanh Nhanh Không bắt mạch Chức hô hấp > 80% 50 - 80% < 50% > 95% 91 - 95% < 90% (PEF) Bão hồ ơxy (SaO2) Ghi chú: - PEF: Thơng khí phổi - SaO2: Độ bão hoà O2  Phân loại bệnh hen phế quản Rất giảm Đánh giá mức độ nặng bệnh hen phế quản dựa vào phân bậc hen: bậc từ nhẹ đến nặng (từ bậc đến bậc 4) Tuỳ theo mức độ hen mà bệnh HPQ phân loại theo bảng 1.5 [25] Bảng 1.5 Phân loại bệnh hen theo mức độ bậc PEF or Bậc Triệu chứng/ngày Triệu FEV1 chứng/đêm Thay đổi PEF (1) (2) nhẹ (cách < 1lần/tuần quãng) - Không triệu chứng PEF (3) (4) ≤ 2lần/tháng ≥ 80% < 20% bình thường nhẹ ( dai > 1lần/tuần < 1lần/ngày dẳng) Các đột phát ảnh > 2lần/tháng ≥ 80% 20 - 30% hưởng đến sinh hoạt trung bình - Triệu chứng xảy hàng (dai dẳng) ngày > 1lần/ tuần 60 - 80% > 30% - Các đột phát ảnh hưởng đến sinh hoạt nặng - Triệu chứng xảy liên tục - Giới hạn hoạt động hàng Thường ≤ 60% xuyên > 30% ngày 1.2 ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN 1.2.1 Mục đích điều trị HPQ - Giảm tối thiểu (tốt khơng có) triệu chứng mạn tính, kể triệu chứng đêm, giảm tối thiểu số hen, không (hoặc khi) phải cấp cứu Giảm tối thiểu nhu cầu dùng thuốc cắt hen cường β2