Tình hình thiếu vitamin d ở bệnh nhân suy tim p1

Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH BÁO CÁO TỔNG KẾT ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CƠNG NGHỆ CẤP TRƯỜNG TÌNH HÌNH THIẾU VITAMIN D Ở BỆNH NHÂN SUY TIM Mã số: Chủ nhiệm đề tài: PGS TS CHÂU NGỌC HOA Tp Hồ Chí Minh, Tháng 4/2018 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH BÁO CÁO TỔNG KẾT ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CƠNG NGHỆ CẤP TRƯỜNG TÌNH HÌNH THIẾU VITAMIN D Ở BỆNH NHÂN SUY TIM Mã số: Chủ nhiệm đề tài (ký, họ tên) PGS TS Châu Ngọc Hoa Tp Hồ Chí Minh, Tháng 4/2018 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM DANH SÁCH THÀNH VIÊN THAM GIA NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI VÀ ĐƠN VỊ PHỐI HỢP CHÍNH Chủ nhiệm đề tài: PGS TS Châu Ngọc Hoa Nghiên cứu viên: Trần Đại Cƣờng Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM MỤC LỤC TRANG PHỤ BÌA DANH SÁCH THÀNH VIÊN THAM GIA NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI VÀ ĐƠN VỊ PHỐI HỢP CHÍNH MỤC LỤC DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT – THUẬT NGỮ ANH VIỆT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ THÔNG TIN VÀ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƢỜNG .1 MỞ ĐẦU .3 ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU TỔNG QUAN TÀI LIỆU .7 3.1 Suy tim .7 3.2 Vitamin D .10 3.3 Vai trò vitamin D bệnh lý tim mạch 17 3.4 Tình hình thiếu vitamin D 26 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 4.1 Thiết kế nghiên cứu 29 4.2 Đối tƣợng nghiên cứu 29 4.3 Phƣơng pháp nghiên cứu 29 4.4 Quy trình nghiên cứu .35 4.5 Thu thập xử lý thống kê 35 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 4.6 Y đức 36 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN .37 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37 1.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 37 1.2 Tình hình thiếu vitamin D 46 1.3 So sánh nhóm suy tim không suy tim .50 1.4 Liên quan vitamin D suy tim .53 BÀN LUẬN 56 2.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 56 2.2 Tình hình thiếu vitamin D 60 2.3 So sánh nhóm suy tim không suy tim .63 2.4 Liên quan vitamin D suy tim .67 2.5 Hạn chế 75 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 76 KẾT LUẬN 76 KIẾN NGHỊ 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC  Phụ lục 1: Danh sách bệnh nhân  Phụ lục 2: Mẫu thu thập số liệu  Phụ lục 3: Bản thông tin dành cho đối tƣợng nghiên cứu chấp thuận tham gia nghiên cứu  Phụ lục 4: Chấp thuận Hội đồng đạo đức nghiên cứu y sinh học Đại học Y dƣợc thành phố Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT – THUẬT NGỮ ANH VIỆT Từ viết tắt Từ viết đầy đủ 2D Two – Dimension 25-(OH) Vitamin D 25-hydroxycholecalciferol ABI Ankle Brachial Index AGE ALT ANP AST ATP BMI BMP2 BNP BUN Advanced Glycation End Alanine Aminotransferase Atrial Natriuretic Peptide Aspartate Aminotransferase Adenosin Triphosphat Body Mass Index Bone Morphogenetic Protein B - type Natriuretic Peptide Blood Urea Nitrogen Cdk2 Cyclin Dependent Kinase CLIA CRP CYP DBP DNA ECG EF eGFR ELISA ESC Chemiluminescent Immuno Assay C - Reactive Protein Cytochrome P Vitamin D Binding Protein Deoxyribonucleic acid Electrocardiogram Ejection Fraction estimated Glomerular Filtration Rate Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay European Society of Cardiology FDA Food and Drug Administration FGF 23 Fibroblast Growth Factor 23 FS GF HDL Fractional Shortening Growth Factor High Density Lipoprotein HPLC High – Performance Liquid Chromatography Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Tiếng việt Hai chiều Chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay Các sản phẩm glycat hoá Peptide lợi niệu natri nhĩ Chỉ số khối thể Protein tạo hình xƣơng loại Peptide lợi niệu natri loại B Kinase phụ thuộc cyclin loại Thử nghiệm phản ứng miễn dịch quang hoá Protein phản ứng C Protein gắn vitamin D Điện tâm đồ Phân suất tống máu Độ lọc cầu thận ƣớc tính Thử nghiệm miễn dịch hấp phụ gắn men Hội Tim châu Âu Cơ quan quản lý thực phẩm dƣợc phẩm Hoa Kì Yếu tố tăng trƣởng nguyên bào sợi thứ 23 Phân suất co rút Yếu tố tăng trƣởng Lipoprotein tỉ trọng cao Thử nghiệm phƣơng pháp sắc ký lỏng cao áp Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM HR hs CRP IFNγ IL IOF LC - MS LDL MAP MCH MCHC MCV MDRD MMP MRI NFKB NO NT - ProBNP NYHA PAI ProBNP PTH RAA Hazard Ratio High - sensitive C - Reactive Protein Interferon γ Interleukin International Osteoporosis Foundation Liquid Chromatography – Mass Spectrometry Low Density Lipoprotein Mitogen Activated Protein Mean Corpuscular Hemoglobin Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration Mean Corpuscular Volume Modification of Diet in Renal Disease Matrix Metalloproteinase Magnetic Resonance Imaging Nuclear Factor Kappa B Nitric Oxide N - terminal pro - B type Natriuretic Peptide New York Heart Association Plasminogen Activator Inhibitor type Pro-B type Natriuretic Peptide ParaThyroid Hormon Renin Angiotensin Aldosterone RCT Randomized Controlled Trial RECORD Randomised Evaluation of Calcium or vitamin D RIA Radio Immuno Assay RNA ROS SD Ribonucleic acid Reactive Oxygen Species Standard Deviation Suppressors Of Cytokine Signaling SOCS Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Tỉ số nguy hại Protein phản ứng C siêu nhạy Liên đồn lỗng xƣơng giới Thử nghiệm phƣơng pháp phổ sắc ký lỏng Lipoprotein tỉ trọng thấp Số lƣợng hemoglobin trung bình hồng cầu Nồng độ hemoglobin trung bình hồng cầu Thể tích trung bình hồng cầu Nghiên cứu đánh giá chế độ ăn bệnh thận Cộng hƣởng từ Yếu tố nhân Kappa B Hội Tim New York Yếu tố ức chế hoạt hoá plasminogen loại Hormon cận giáp Hệ renin – angiotensin – aldosterone Thử nghiệm ngẫu nhiên có chứng Nghiên cứu ngẫu nhiên đánh giá canxi, vitamin D Thử nghiệm miễn dịch phóng xạ Gốc tự oxy hoá Độ lệch chuẩn Các yếu tố ức chế tín hiệu cytokine Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM SPF TF Sun Protection Factor Tissue Factor TGF Transforming Growth Factor TIMP TLR TM TNF UVB VDBP, DBP VDR VDR - RXR VEGF VINDICATE Tissue Inhibitor of Matrix Metalloproteinase Toll Like Receptor Thrombomodulin Tumor Necrosis Factors UltraViolet B Vitamin D Binding Protein Vitamin D Receptor Vitamin D Receptor - Retinoid X Receptor Vascular Endothelial Growth Factor Vitamin D Treating patients with Chronic heart failure Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Yếu tố bảo vệ ánh nắng Yếu tố mô Yếu tố tăng trƣởng chuyển dạng Yếu tố ức chế mô Matrix Metalloproteinase Thụ thể giống Toll Yếu tố hoại tử u Tia cực tím loại B Protein gắn vitamin D Thụ thể vitamin D Thụ thể retinoid gắn kết vitamin D Yếu tố tăng trƣởng nội mạc mạch máu Nghiên cứu vitamin D điều trị bệnh nhân suy tim mạn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tác động vitamin D lên tế bào ảnh hƣởng tim mạch 17 Bảng Phân độ thiếu vitamin D 26 Bảng Tiền nhóm suy tim 38 Bảng Đặc điểm triệu chứng lâm sàng suy tim 39 Bảng Phân độ NYHA nhóm suy tim .39 Bảng Đặc điểm lâm sàng nhóm suy tim .40 Bảng Đặc điểm cận lâm sàng nhóm suy tim 40 Bảng Đặc điểm siêu âm tim nhóm suy tim 41 Bảng Tiền nhóm khơng suy tim .43 Bảng 10 Đặc điểm lâm sàng nhóm khơng suy tim 44 Bảng 11 Đặc điểm cận lâm sàng nhóm khơng suy tim 44 Bảng 12 Đặc điểm siêu âm tim nhóm khơng suy tim 45 Bảng 13 Tỉ lệ thiếu vitamin D nhóm suy tim theo giới 46 Bảng 14 Mức độ thiếu vitamin D nhóm suy tim 46 Bảng 15 Mức độ thiếu vitamin D nhóm suy tim theo giới 47 Bảng 16 Nồng độ vitamin D nhóm suy tim theo giới 47 Bảng 17 Tỉ lệ thiếu vitamin D nhóm khơng suy tim theo giới 48 Bảng 18 Mức độ thiếu vitamin D nhóm khơng suy tim 48 Bảng 19 Mức độ thiếu vitamin D nhóm không suy tim theo giới 49 Bảng 20 Nồng độ vitamin D nhóm khơng suy tim theo giới 49 Bảng 21 So sánh biến số định tính nhóm suy tim khơng suy tim 50 Bảng 22 So sánh biến số định lƣợng nhóm suy tim khơng suy tim 51 Bảng 23 So sánh tỉ lệ mức độ thiếu vitamin D nhóm suy tim khơng suy tim 52 Bảng 24 So sánh nồng độ vitamin D nhóm suy tim khơng suy tim 52 Bảng 25 So sánh đặc điểm nhóm suy tim thiếu không thiếu vitamin D .53 Bảng 26 Mối liên quan mức độ thiếu vitamin D số tim 54 Bảng 27 Mối liên quan mức độ thiếu vitamin D phân độ NYHA 54 Bảng 28 Mối liên quan nồng độ vitamin D số chức tim 55 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM Bảng 29 Mối liên quan nồng độ vitamin D phân độ NYHA 55 Bảng 30 Nguyên nhân (Bệnh lý tiền căn) suy tim 58 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 24 Năm 2006, Schleihoff cộng công bố nghiên cứu việc bổ sung vitamin D tác động lên dấu ấn sinh học viêm, tỉ lệ sống bệnh nhân suy tim [96] Đây nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đơi có nhóm chứng đƣợc tiến hành 123 bệnh nhân suy tim, chia làm nhóm, theo dõi tháng Tác giả ghi nhận vitamin D3 liều 2000 IU/ngày làm giảm tình trạng viêm qua việc tăng cƣờng yếu tố kháng viêm nhƣ interleukin 10, không làm tăng yếu tố gây viêm nhƣ TNFα, nhiên tỉ lệ sống khơng khác nhóm Trong đó, nghiên cứu Witte cộng tiến hành với liều vitamin D 400 IU/ngày khơng cho thấy lợi ích bệnh nhân suy tim Do đó, tác giả Michos đề nghị nên sử dụng vitamin D liều cao liều khuyến cáo hàng ngày để hi vọng giảm nguy tim mạch [72] Năm 2008, Pilz nghiên cứu mối liên hệ thiếu vitamin D suy tim, đột tử tim 3299 bệnh nhân đƣợc chụp mạch vành, thời gian theo dõi trung bình 7,7 năm, cho thấy 1,25-dihydroxycholecalciferol tƣơng quan nghịch với nồng độ NT - ProBNP nhƣ phân độ NYHA nặng, rối loạn chức thất trái nhiều nồng độ vitamin D thấp Sau hiệu chỉnh yếu tố nguy tim mạch, tác giả ghi nhận nguy chết suy tim đột tử tim lần lƣợt cao trung bình 2,84 5,05 lần nhóm thiếu vitamin D nặng < 25 nmol/L so với nhóm có vitamin D tối ƣu > 75 nmol/L, nhƣ không ghi nhận khác biệt 25-hydroxycholecalciferol 1,25-dihydroxycholecalciferol [84] Shane cộng báo cáo có đến 17% bệnh nhân suy tim NYHA III, IV thiếu vitamin D nặng < ng/mL gia tăng PTH > 65 pg/mL phát 30% bệnh nhân suy tim Zittermann nhận thấy liên quan nồng độ vitamin D thấp, vận động mức độ nặng suy tim [101] Cũng năm 2010, nhóm tác giả Ameri công bố nghiên cứu mối liên quan thiếu vitamin D với dãn thất trái, đánh giá siêu âm tim bệnh nhân lớn tuổi suy tim bệnh mạch vành và/hoặc tăng huyết áp [20] Trên 90 bệnh nhân suy tim đƣa vào nghiên cứu, tác giả ghi nhận có đến 97,8% thiếu vitamin D, đƣờng kính nhƣ thể tích thất trái cuối tâm trƣơng, cuối tâm thu lớn nhóm có nồng độ 25-hydroxycholecalciferol dƣới 25 nmol/L so với nhóm cịn lại Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 25 Tổng hợp nghiên cứu, tác giả Agarwal ghi nhận bệnh lý tim mạch, đặc biệt suy tim, nồng độ 25-hydroxycholecalciferol đƣợc xem dấu ấn cho tình trạng thiếu vitamin D [14] Năm 2012, tác giả Gotsman nghiên cứu 3009 bệnh nhân suy tim Israel nhóm chứng lên đến 46825 ngƣời, ghi nhận nồng độ 25-hydroxycholecalciferol nhóm suy tim thấp tỉ lệ bệnh nhân có nồng độ vitamin D dƣới 25 nmol/L cao nhóm Theo dõi 518 ngày, tác giả nhận thấy thiếu vitamin D yếu tố tiên lƣợng độc lập gia tăng tử suất bệnh nhân suy tim nhóm chứng với tỉ số nguy lần lƣợt 1,52 1,91, p < 0,001, bổ sung vitamin D liên quan độc lập đến giảm tử suất bệnh nhân suy tim với p < 0,0001, tỉ số nguy 0,68 [39] Nhiều nghiên cứu tiến cứu tác giả van Ballegooijen cộng [98], tác giả Fall cộng [36] tiến hành vào năm 2012, 2013 không thành công việc chứng tỏ mối liên hệ 25-hydroxycholecalciferol cấu trúc nhƣ chức thất trái Nghiên cứu RCT tác giả Witham cộng năm 2010 105 bệnh nhân suy tim thiếu vitamin D cho thấy bổ sung vitamin D 100000 IU/10 tuần không làm cải thiện chức nhƣ chất lƣợng sống, nhiên làm giảm BNP – dấu ấn suy tim yếu tố nguy tim mạch cao Tƣơng tự, nghiên cứu lâm sàng khơng có nhóm chứng 100 bệnh nhân suy tim tác giả Amin ghi nhận bổ sung vitamin D làm giảm BNP cải thiện mức độ nặng theo phân độ NYHA, kiểm tra phút Do đó, thấy lợi ích việc bổ sung vitamin D suy tim câu hỏi [82], [106] Năm 2016, nghiên cứu VINDICATE nhóm tác giả Witte thực 229 bệnh nhân suy tim rối loạn chức tâm thu thất trái kèm thiếu vitamin D với nồng độ 25-hydroxycholecalciferol dƣới 50 nmol/L đƣợc chia nhóm ngẫu nhiên, mù đơi, điều trị bổ sung 100μg vitamin D3 hàng ngày không, theo dõi năm, ghi nhận dù khơng có cải thiện đánh giá kiểm tra phút, nhiên có cải thiện cấu trúc, chức thất trái siêu âm tim bệnh nhân đƣợc điều trị tối ƣu đồng thời [107] Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 26 Thiếu vitamin D liên quan đến việc gia tăng tần suất bệnh mạch vành kết cục xấu, đƣợc cho yếu tố xơ vữa, xơ hoá, rối loạn lƣu lƣợng mạch vành trình tái cấu trúc tim, góp phần vào tiến trình suy tim Từ nghiên cứu đƣợc đề cập cho thấy vitamin D có vai trị định bệnh lý suy tim, tình trạng thiếu vitamin D dù nguyên nhân hay hậu góp phần thúc đẩy suy tim nặng qua nhiều chế khác nhau, nhiên việc bổ sung vitamin D nhƣ nào, có cải thiện kết cục suy tim hay khơng vấn đề cịn bàn cãi 3.4 Tình hình thiếu vitamin D 3.4.1 Định nghĩa [47], [50] Hội thảo quốc tế vitamin D tổ chức năm 2007 cho thấy phần lớn dân số giới khơng có đủ vitamin D để trì khối xƣơng khoẻ mạnh tối thiểu hố nguy gãy xƣơng Nồng độ 25-hydroxycholecalciferol tối thiểu đƣợc khuyến cáo hội thảo 50 nmol/L Năm 2010, Hội loãng xƣơng Canada cho nồng độ 25-hydroxycholecalciferol tối thiểu phải 75 nmol/L Cũng năm này, Liên đồn lỗng xƣơng giới IOF cho mục tiêu 25-hydroxycholecalciferol phải 75 nmol/L tất ngƣời cao tuổi bổ sung vitamin D liều 2000 IU/ngày cần thiết số đối tƣợng [93] Mức độ đánh giá vitamin D đƣợc phân loại áp dụng theo bảng dƣới [47] Bảng Phân độ thiếu vitamin D [47] 25(OH)-Vitamin D > 75 nmol/L 50 – 75 nmol/L 25 – 50 nmol/L < 25 nmol/L Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Phân nhóm Khơng thiếu vitamin D Thiếu vitamin D nhẹ Thiếu vitamin D trung bình Thiếu vitamin D nặng Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 27 3.4.2 Dịch tễ [14], [47] Hình Mức độ thiếu vitamin D giới [100] Nhiều nghiên cứu đƣợc tiến hành để đánh giá tình hình thiếu vitamin D Ƣớc tính có khoảng tỉ ngƣời tồn giới thiếu vitamin D Trên 50% phụ nữ mãn kinh điều trị lỗng xƣơng có nồng độ 25-hydroxycholecalciferol dƣới mức 75 nmol/L Theo nhiều nghiên cứu cho thấy 40 – 100% ngƣời Mỹ ngƣời cao tuổi châu Âu thiếu vitamin D Nhiều nghiên cứu nƣớc Ả Rập, Ấn Độ, Li Băng, Úc, Thổ Nhĩ Kì ghi nhận 30 – 50% trẻ em ngƣời lớn có nồng độ 25-hydroxycholecalciferol dƣới 50 nmol/L Thái Lan, Malaysia có cơng trình nghiên cứu cho thấy tỉ lệ thiếu vitamin D gần 50%, tỉ lệ 90% Nhật Bản Hàn Quốc [65] Đặc biệt bệnh nhân suy tim, giới có nhiều nghiên cứu, cho thấy tỉ lệ thiếu vitamin D đối tƣợng lên đến 80 – 95% Tỉ lệ thiếu vitamin D cao tháng mùa đông, bệnh nhân suy tim nặng, phân độ NYHA cao Nghiên cứu cắt ngang dựa liệu Điều tra dinh dƣỡng sức khoẻ quốc gia Hoa Kì 2001 – 2004 cho thấy 8351 ngƣời tham gia, tỉ lệ thiếu vitamin D 74% cộng đồng, có 289 ngƣời suy tim, tỉ lệ bệnh nhân suy tim có Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 28 nồng độ 25-hydroxycholecalciferol < 75 nmol/L lên đến 83%, phân tích theo chủng tộc ghi nhận 98% bệnh nhân suy tim da đen thiếu vitamin D so với 81% bệnh nhân da trắng [14], [52] Tại Việt Nam, năm 2011, tác giả Hồ Phạm Thục Lan nghiên cứu 205 nam 432 nữ thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỉ lệ thiếu vitamin D 37,6%, tỉ lệ nam 20%, nữ 46% [43] Năm 2012, nghiên cứu Hà Nội Hải Dƣơng, tác giả Vũ Thị Thu Hiền ghi nhận tỉ lệ thiếu vitamin D phụ nữ tuổi 15 – 49 55,3% [41] Các nghiên cứu khác đƣợc tiến hành để đánh giá tình hình thiếu vitamin D số bệnh lý liên quan Nghiên cứu tình hình thiếu vitamin D bệnh nhân lỗng xƣơng điều trị nội trú khoa Nội xƣơng khớp bệnh viện Chợ Rẫy công bố năm 2010 tác giả Trần Văn Đức ghi nhận tỉ lệ 56,84% [4] Tiếp theo nghiên cứu tác giả Lê Anh Thƣ cộng tiến hành điều tra tình hình thiếu vitamin D bệnh nhân điều trị nội trú khoa Nội xƣơng khớp bệnh viện Chợ Rẫy công bố năm 2011 cho kết 100% bệnh nhân nữ, 84% bệnh nhân nam thiếu vitamin D [12] Năm 2012, tác giả Nguyễn Thi Hùng khảo sát 33 bệnh nhân Parkinson điều trị ngoại trú bệnh viện Nguyễn Tri Phƣơng cho kết 100% bệnh nhân thiếu vitamin D [8] Năm 2013, tác giả Võ Khắc Khôi Nguyên nghiên cứu bệnh nhân > 50 tuổi gãy xƣơng điều trị khoa Chấn thƣơng chỉnh hình bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy tỉ lệ 25-hydroxycholecalciferol < 50 nmol/L 55,38% [10] Tác giả Nguyễn Văn Hữu nghiên cứu công bố năm 2013 thực 332 bệnh nhân đái tháo đƣờng type điều trị ngoại trú bệnh viện Nhân dân Gia Định ghi nhận 61,5% bệnh nhân có nồng độ 25-hydroxycholecalciferol dƣới mức 50 nmol/L [9] Về tình hình thiếu vitamin D bệnh nhân tim mạch nói chung suy tim nói riêng, Việt Nam chƣa có số liệu vấn đề Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 29 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 4.1 Thiết kế nghiên cứu Đây nghiên cứu cắt ngang mơ tả có phân tích 4.2 Đối tƣợng nghiên cứu Dân số nghiên cứu: Bệnh nhân nhập khoa Nội Tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy từ 28/07/2016 đến 30/04/2017 Bệnh nhân suy tim nhập viện thoả tiêu chuẩn nghiên cứu Bệnh nhân nhập viện đƣợc loại trừ chẩn đoán suy tim thoả tiêu chuẩn để làm nhóm chứng 4.3 Phƣơng pháp nghiên cứu 4.3.1 Cỡ mẫu Y văn ghi nhận tỉ lệ thiếu vitamin D dân số chung Việt Nam dao động 38 – 55,3% [41], [43], giới 30% Tỉ lệ thay đổi nhóm bệnh lý khác nhau, nhƣ bệnh lý xƣơng khớp, bệnh thận mạn Riêng bệnh nhân tim mạch, tỉ lệ thiếu vitamin D giới 74 – 98%, bệnh nhân suy tim tỉ lệ 80 – 95% [14], [52] Ở Việt Nam chƣa thấy có nghiên cứu tỉ lệ thiếu vitamin D bệnh nhân suy tim bệnh lý tim mạch khác, có nghiên cứu bệnh lý xƣơng khớp bệnh thận mạn Vậy để tính cỡ mẫu cho mục tiêu nghiên cứu, thực nhƣ sau: a Lấy α = 0,05, để ƣớc lƣợng tỉ lệ thiếu vitamin D bệnh nhân suy tim nhập viện với sai số m = 10%, tính đƣợc n theo cơng thức: Do với p = 0,8, cỡ mẫu n = 62 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 30 b Lấy α = 0,05, β =0,1, p1 = 0,5 (tỉ lệ thiếu vitamin D dân số chung Việt Nam 38 – 55,3%), p2 = 0,8 để so sánh có hay khơng khác biệt tỉ lệ thiếu vitamin D bệnh nhân suy tim nhập viện nhóm bệnh nhân khơng suy tim nhập viện, tính đƣợc n theo cơng thức: với p trung bình = (p1+p2)/2 = 0,65, cỡ mẫu n = 52 cho nhóm  Từ a b, để trả lời đƣợc câu hỏi mục tiêu nghiên cứu, cần thực lấy mẫu tối thiểu 62 bệnh nhân cho nhóm 4.3.2 Tiêu chuẩn chọn vào  Tất bệnh nhân > 18 tuổi, nhập viện đƣợc chẩn đoán suy tim dựa hƣớng dẫn chẩn đoán suy tim Hội tim châu Âu 2012 theo lâm sàng, BNP, siêu âm tim theo hình  Nhóm chứng bệnh nhân nhập viện loại trừ chẩn đoán suy tim dựa vào lâm sàng, BNP siêu âm tim Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 31 Hình Hƣớng dẫn chẩn đốn suy tim theo Hội tim châu Âu 2012 [81] 4.3.3 Tiêu chuẩn loại  Bệnh nhân có bệnh đƣờng tiêu hóa gây hội chứng hấp thu nhƣ bệnh Crohn, viêm tụy mạn  Bệnh nhân đƣợc điều trị với thuốc có chứa vitamin D, chất gắn phosphate, corticoid, lithium, barbiturate vòng tháng trƣớc nhận vào nghiên cứu Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 32  Bệnh nhân có bệnh gan mạn bao gồm viêm gan, xơ gan khám thực thể có dấu chứng hội chứng suy tế bào gan/hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa, AST ALT > lần giới hạn bình thƣờng  Bệnh nhân có tình trạng tắc mật, Bilirubin tồn phần > mg/dL  Bệnh nhân suy thận mạn, eGFR < 30 mL/phút/1,73 m2 da  Phụ nữ mang thai  Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu 4.3.4 Biến số 4.3.4.1 Các biến định lƣợng  Tuổi: tính năm nhập viện – năm sinh  Cân nặng: tính kg, chiều cao: tính cm  Chỉ số khối thể BMI = Cân nặng/(Chiều cao)2, tính kg/m2  Thời gian đƣợc chẩn đoán suy tim: tính năm, đƣợc chẩn đốn ghi  Thời gian nằm viện: tính ngày, thời gian xuất viện – thời gian nhập viện  Hút thuốc lá: tính gói – năm  BNP: tính pg/mL (bình thƣờng < 100 pg/mL)  Canxi máu tồn phần, canxi máu ion hóa: tính mmol/L (bình thƣờng Canxi tồn phần 2,2 – 2,6 mmol/L, canxi ion hoá – 1,5 mmol/L)  Phospho máu: tính mg/L (bình thƣờng 25 – 42 mg/L)  PTH máu: tính pg/mL (bình thƣờng 21 – 45 pg/mL)  Nồng độ 25-hydroxycholecalciferol: tính nmol/L, xét nghiệm 25hydroxycholecalciferol nghiên cứu đƣợc thực phịng xét nghiệm khoa Sinh hố bệnh viện Chợ Rẫy, kĩ thuật CLIA với hệ thống LIAISON 25-hydroxycholecalciferol TOTAL Assay hãng DiaSorin Xét nghiệm đƣợc chuẩn hố nên có ngƣỡng phát tốt, độ dao động thấp độ chuẩn xác cao Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 33  Phân suất tống máu thất trái EF: tính % dựa siêu âm tim theo phƣơng pháp Teichholz, Simpson Siêu âm tim đƣợc thực bác sĩ khoa Nội Tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy  Phân suất co rút thất trái FS: tính % dựa siêu âm tim  Đƣờng kính thất trái cuối tâm trƣơng cuối tâm thu: tính mm  Hồng cầu: tính T/L (bình thƣờng 3,8 – 5,5 T/L), Hemoglobin tính g/L (bình thƣờng 120 – 170 g/L)  Đƣờng huyết: tính mg/dL (bình thƣờng 70 – 110 mg/dL)  AST, ALT: tính U/L (bình thƣờng AST – 48 U/L, ALT – 49 U/L)  Albumin, Protein: tính g/dL (bình thƣờng albumin 3,5 – 5,5 g/dL, protein – g/dL)  Cholesterol toàn phần, HDL, LDL, Triglyceride: tính mg/dL (bình thƣờng cholesterol 140 – 239 mg/dL, HDL > 45 mg/dL, LDL 90 – 150 mg/dL, Triglycerides 35 – 160 mg/dL)  BUN, Creatinine: tính mg/dL (bình thƣờng BUN – 20 mg/dL, creatinine 0,7 – 1,5 mg/dL)  Độ lọc cầu thận ƣớc tính eGFR: tính theo cơng thức MDRD, với eGFR = 186 x nồng độ Creatinin huyết thanh– 1,154 x Tuổi– 0,203 x 0,742 nữ x 1,210 ngƣời Mỹ gốc Phi, đơn vị mL/phút/1,73m2 da  Natri, Cloride, Kali máu: tính mmol/L (bình thƣờng Natri 135 – 150 mmol/L, Cloride 98 – 106 mmol/L, Kali 3,5 – 5,5 mmol/L) 4.3.4.2 Các biến định tính  Giới: mang giá trị, nam nữ  Làm việc: mang giá trị, nhà hay trời  Nơi ở: mang giá trị, hay Thành phố Hồ Chí Minh  Tiền căn: bệnh lý (suy tim, tăng huyết áp, bệnh mạch vành, bệnh van tim, rối loạn lipid máu, đái tháo đƣờng) việc điều trị, mang giá trị có khơng, khơng điều trị bao gồm hồn tồn khơng điều trị điều trị Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 34 không liên tục, không uống thuốc đầy đủ theo định bác sĩ Các thông tin đƣợc đánh giá hỏi bệnh thông tin từ sổ khám bệnh  Uống rƣợu: > đơn vị uống chuẩn/ngày với nam, > đơn vị chuẩn/ngày với nữ, uống > ngày/tuần đƣợc xem có, ngƣợc lại khơng Trong lƣợng cồn tiêu thụ/ngày (đơn vị uống chuẩn) = V (L) x C (%) x 0,789 lon bia 330mL có nồng độ cồn 5% = đơn vị uống chuẩn  Tập luyện thể lực: mang giá trị, có khơng, đƣợc xem có vận động > 30 phút/ngày, từ – ngày/tuần  Phân độ suy tim theo NYHA: biến thứ tự, mức độ NYHA I, II, III, IV  NYHA I: Không giới hạn hoạt động thể lực, hoạt động thể lực thông thƣờng khơng gây khó thở, mệt mỏi hay hồi hộp  NYHA II: Giới hạn nhẹ hoạt động thể lực, cảm giác dễ chịu ngồi nhƣng hoạt động thể lực thơng thƣờng gây khó thở, mệt mỏi hay hồi hộp  NYHA III: Giới hạn đáng kể hoạt động thể lực, cảm giác dễ chịu nghỉ, nhƣng hoạt động thể lực thơng thƣờng gây khó thở, mệt mỏi hay hồi hộp  NYHA IV: Không thể tiến hành hoạt động thể lực mà khơng có cảm giác khó thở, triệu chứng xuất nghỉ, hoạt động thể lực gây khó thở  Thiếu vitamin D: mang giá trị, có nồng độ 25-hydroxycholecalciferol dƣới 75 nmol/L, trƣờng hợp cịn lại mang giá trị khơng  Mức độ thiếu vitamin D: biến thứ tự, gồm mức độ nhẹ, trung bình, nặng theo bảng 1.2 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 35 4.4 Quy trình nghiên cứu 4.4.1 Thời gian tiến hành: lấy mẫu thu thập số liệu 28/07/2016 – 30/04/2017 4.4.2 Địa điểm tiến hành: khoa Nội Tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy 4.4.3 Cách thức tiến hành Lấy mẫu thoả tiêu chuẩn đủ cỡ mẫu theo quy trình sau: Các đối tƣợng tham gia nghiên cứu (nhóm suy tim không suy tim) thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu đƣợc đƣa vào nghiên cứu sau đƣợc nghe giải thích đồng ý tham gia nghiên cứu Lấy máu tĩnh mạch thực xét nghiệm 25hydroxycholecalciferol, canxi, phospho, PTH vòng 24 sau nhập viện đƣợc gửi phòng xét nghiệm Thu thập thông tin đặc điểm nhân trắc, lâm sàng cận lâm sàng khác theo mẫu thu thập Hình Sơ đồ quy trình lấy mẫu nghiên cứu 4.5 Thu thập xử lý thống kê  Dữ liệu đƣợc thu thập quản lý, trình bày phần mềm Microsoft Office 2007 Endnote X7  Thống kê phân tích số liệu phần mềm SPSS 22  Các kết biến số liên tục đƣợc trình bày dƣới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn phân phối chuẩn, trung vị kèm theo giá trị tối thiểu tối đa phân phối chuẩn Các biến số định danh đƣợc trình bày dƣới dạng giá trị tuyệt đối hay phần trăm Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 36  So sánh hai nhóm biến số có phân phối chuẩn dùng T-test Khi so sánh hai nhóm biến số có phân phối chuẩn dùng kiểm định phƣơng sai ANOVA  So sánh hai nhóm biến số có phân phối khơng chuẩn dùng phép kiểm Mann Whitney Khi so sánh hai nhóm biến số có phân phối khơng chuẩn dùng phép kiểm Kruskall – Wallis  Khác biệt đƣợc xem có ý nghĩa thống kê p < 0,05  Hệ số tƣơng quan Pearson đƣợc dùng cho tƣơng quan biến số có phân phối chuẩn Hệ số tƣơng quan Spearman dành cho phân tích tƣơng quan biến số khơng có phân phối chuẩn Các biến số đƣợc xem có liên quan với p < 0,05 4.6 Y đức Đề tài không làm ảnh hƣởng đến việc điều trị bệnh nhân, tiến hành sau đƣợc chấp thuận thông qua Hội đồng đạo dức nghiên cứu y sinh Đại học Y dƣợc thành phố Hồ Chí Minh bệnh viện Chợ Rẫy Chi phí cho xét nghiệm ngồi quy trình điều trị (25-hydroxycholecalciferol, PTH) nghiên cứu đƣợc nghiên cứu viên chi trả Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 37 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng 7/2016 đến tháng 4/2017, có 130 bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu, có 65 bệnh nhân suy tim 65 bệnh nhân khơng suy tim Kết phân tích nhóm dân số nghiên cứu nhƣ sau 1.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 1.1.1 Nhóm suy tim Biểu đồ Tỉ lệ giới nhóm suy tim Nhận xét: Tỉ lệ nam 64,6%, tỉ lệ nữ 35,4%, tỉ số nam/nữ 1,82 Biểu đồ Tỉ lệ nơi nhóm suy tim Nhận xét: 86,2% bệnh nhân đến từ tỉnh Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 38 Biểu đồ Tỉ lệ công việc nhóm suy tim Nhận xét: 84,6% bệnh nhân làm công việc nhà, không tiếp xúc ánh nắng mặt trời thƣờng xuyên Bảng Tiền nhóm suy tim N = 65 Có Tỉ lệ % Khơng Tỉ lệ % Suy tim 34 52,3 31 47,7 Tăng huyết áp 34 52,3 31 47,7 Bệnh mạch vành 16 24,6 49 75,4 Bệnh van tim 11 16,9 54 83,1 Rối loạn lipid máu 1,5 64 98,5 Đái tháo đƣờng 12 18,5 53 81,5 Hút thuốc 30 46,2 35 53,8 Uống rƣợu 13 20,0 52 80,0 Tập luyện thể lực 11 16,9 54 83,1 Điều trị (N = 58) 35 60,3 23 39,7 Nhận xét: Có đến 52,3% bệnh nhân biết tiền suy tim Các tiền bệnh lý khác có liên quan theo thứ tứ lần lƣợt tăng huyết áp 52,3%, bệnh mạch vành 24,6%, đái tháo đƣờng 18,5%, bệnh van tim 16,9% 46,2% bệnh nhân hút thuốc lá, 20% uống rƣợu, nhiên có 16,9% bệnh nhân có tập luyện thể lực đến 39,7% bệnh nhân không điều trị hay điều trị không đầy đủ Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn