Luận văn ck 2 a hùng

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp (THA) mệnh danh “kẻ giết người thầm lặng” ngày phổ biến cộng đồng chiếm tỷ lệ cao nhiều nước giới Việt Nam THA nguyên phát hay vô hay gọi bệnh THA chiếm gần 90% trường hợp bị THA Theo WHO dự báo đến năm 2025 giới có khoảng 1,56 tỷ người bị tăng huyết áp, khu vực Đơng Nam Á hàng năm có khoảng 1,5 triệu người chết tăng huyết áp, Việt Nam theo thống kê WHO năm 2008 tỷ lệ tăng huyết áp nguyên phát chiếm 26,1% Tại Hoa Kỳ 50 triệu người THA, nước phát triển 20-25% nước phát triển 11-15% Tỷ lệ gia tăng đáng quan tâm trước năm 1975 tỷ lệ Miền Bắc Việt Nam có 1-3% (Đặng Văn Chung) Theo điều tra gần (2008) Viện Tim mạch Việt Nam tỷ lệ THA người lớn (≥ 25 tuổi) 25,1% Toàn giới tỷ người THA, THA bệnh trầm trọng 7,1 triệu người tử vong/ năm = 20.000 người/ngày Tăng huyết áp ảnh hưởng đến hàng triệu người Hoa Kỳ, nửa số người bị tăng huyết áp có điều kiện kiểm sốt [36] Tăng huyết áp nguyên phát trở thành vấn đề sức khoẻ cộng đồng quan tâm năm gần đây, tăng huyết áp thường gây biến chứng như: đột quỵ não (ĐQN), bệnh động mạch vành… làm tàn phế tử vong cho người bị bệnh Một số nghiên cứu gần cho thấy tỷ lệ hội chứng chuyển hóa bệnh nhân tăng huyết áp tương đối cao (khoảng 50-70%) Đồng thời bệnh nhân tăng huyết áp có hội chứng chuyển hóa nguy tổn thương quan đích bị bệnh tim mạch, bệnh động mạch vành cao so với bệnh nhân tăng huyết áp khơng có hội chứng chuyển hóa Tuy nhiên, Việt Nam, nghiên cứu tổn thương quan đích bệnh nhân tăng huyết áp có hội chứng chuyển hóa cịn chưa quan tâm nhiều Hội chứng chuyển hoá (HCCH: metabolic syndrome) tập hợp nhiều triệu chứng gồm: bất thường glucose máu, tăng huyết áp (THA), kháng insulin, béo phì (béo bụng) rối loạn lipid máu (RLLP) máu có xu hướng tăng nhanh nhiều quốc gia nước phát triển phát triển Theo thống kê Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF: International Diabetes Federation - 2006) Việt Nam tỷ lệ hội chứng chuyển hóa chiếm 18,5% Theo thống kê Tổ chức Y tế Thế giới (WHO: World Health Organization) năm 2008: hàng năm có 17,3 triệu người chết bệnh tim mạch (BTM), tử vong bệnh tim mạch cao nước phát triển chậm phát triển (gần 80%) Dự đốn đến năm 2030 có khoảng 23,6 triệu người chết mắc bệnh tim mạch Nhiều nghiên cứu cho thấy hội chứng chuyển hóa có mối liên quan chặt chẽ đến bệnh tim mạch nói chung bệnh động mạch vành (ĐMV) nói riêng theo thang điểm Framingham, người có hội chứng chuyển hóa bị mắc bệnh tim mạch, bệnh động mạch vành nguy cao liên quan đến tử vong tàn phế Lakka HM CS (2002) nghiên cứu 1209 người nam giới có tuổi từ 42-60 thấy tỷ lệ chết bệnh động mạch vành bệnh tim mạch người có hội chứng chuyển hóa cao gấp 3,77 3,55 lần so với người khơng có hội chứng chuyển hóa [67] Trên giới có nhiều nghiên cứu dịch tễ học lớn nhằm đưa cơng thức tính tốn nghiên cứu bệnh mạch vành bệnh tim mạch nói chung dựa yếu tố nguy thang điểm Framingham thang điểm SCORE, thang điểm PROCAM Nhưng giới thang điểm Framingham sử dụng phổ biến Cơ sở thang điểm Framingham dựa vào yếu tố nguy (Tuổi, giới, hút thuốc lá, tăng huyết áp, cholesterol, HDL-C) Sự phát triển kinh tế kéo theo thói quen chế độ ăn nhiều lượng, lối sống tĩnh yếu tố nguy khác làm cho tỷ lệ bệnh tăng huyết áp có xu hướng gia tăng năm gần Xuất phát từ vấn đề trên, tiến hành thực đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hội chứng chuyển hóa ước tính nguy bệnh động mạch vành theo thang điểm Framingham bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát điều trị Bệnh viện Quân y 175” Nhằm mục tiêu: Khảo sát đặc điểm hội chứng chuyển hóa bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát điều trị Bệnh viện Quân y 175 Ước tính nguy bệnh động mạch vành bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát có hội chứng chuyển hóa Chương TỔNG QUAN 1.1 Tăng huyết áp nguyên phát người lớn tuổi Tăng huyết áp (THA) bệnh lý tim mạch thường gặp cộng đồng Tăng huyết áp gây nên nhiều biến chứng nguy hiểm nhồi máu tim, nhồi máu não, xuất huyết não, suy tim, phình tách thành động mạch chủ, suy thận, mù lòa Tăng huyết áp bệnh diễn tiến âm thầm, có dấu hiệu cảnh báo Những dấu hiệu THA thường không đặc hiệu người bệnh thường khơng thấy có khác biệt với người bình thường, THA coi “kẻ giết người thầm lặng” [11] 1.1.1 Dịch tễ học tăng huyết áp 1.1.1.1 Tần suất THA yếu tố nguy tim mạch thường gặp nhất, tần suất chưa kiềm sốt tốt huyết áp cịn cao Cơ chế bệnh sinh THA chưa rõ ràng, đa yếu tố, liên quan đến rối loạn chức nội mạc mạch máu Tăng acid uric huyết xảy người THA độ cao độ tăng với chiều dài thời gian biết THA, xảy hội chứng chuyển hóa Do đó, nói acid uric, xem yếu tố nguy độc lập tiên đoán THA tiên lượng độ nặng THA, đặc biệt THA có hội chứng chuyển hóa [5] Tăng huyết áp triệu chứng nhiều bệnh, nhiều nguyên nhân bệnh, bệnh tăng huyết áp khơng tìm thấy nguyên nhân Theo số liệu thống kê Tổ chức Y tế Thế giới, Tăng huyết áp (THA) ảnh hưởng đến sức khỏe tỷ người toàn giới yếu tố nguy tim mạch quan trọng liên quan đến bệnh mạch vành, suy tim, bệnh mạch máu não bệnh thận mạn tính Bệnh tăng huyết áp (THA) bệnh phổ biến giới Việt Nam, mối đe dọa lớn sức khoẻ người, nguyên nhân gây tàn phế tử vong hàng đầu người cao tuổi Trong số trường hợp mắc bệnh tử vong tim mạch hàng năm có khoảng 35% - 40% nguyên nhân THA [2] Tại Việt Nam, tỷ lệ tăng huyết áp gia tăng nhanh chóng: Kết điều tra dịch tễ học Viện Tim mạch Trung Ương tỉnh, thành phố nước năm 2008 cho thấy tỷ lệ người trưởng thành từ 25 tuổi trở lên bị tăng huyết áp 25,1% Theo điều tra quốc gia gần (2015) Cục Y tế dự phòng - Bộ Y tế người trưởng thành từ 18 - 69 tuổi 63 tỉnh/thành phố cho thấy tỷ lệ tăng huyết áp 18,9% [29] Nếu thập kỷ 60, tỷ lệ tăng huyết áp khoảng 1% đến năm 1992 tỷ lệ 11,2%, năm 2001 16,3% năm 2005 18,3% Kết nghiên cứu gần cho thấy tỷ lệ tăng huyết áp người từ 25 tuổi trở lên 25,1% Trong số người có tăng huyết áp có tới 51,6% khơng biết bị tăng huyết áp, 38,9% biết có tăng huyết áp khơng điều trị 63,7% có điều trị chưa kiểm sốt [7] Năm 2005, số 17,5 triệu người tử vong bệnh tim mạch tăng huyết áp nguyên nhân trực tiếp gây tử vong 7,1 triệu người Tăng huyết áp nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tỷ lệ tử vong tỷ lệ mắc bệnh toàn cầu (12,7%), cao nguyên nhân khác sử dụng thuốc (8,7%) hay tăng đường máu (5,8%) Tần suất tăng huyết áp nói chung giới khoảng 41% nước phát triển 32% nước phát triển Ở nước Châu Âu - Bắc Mỹ tỷ lệ tăng huyết áp nhân dân chiếm 15 - 20% người lớn Cụ thể sau: Benin 14%- Thái lan: 6.8%- Zaire:14%- Chile: 19-21%, Portugaise: 30%, Hoa kỳ: 6-8% Nhìn chung tỉ lệ thay đổi Trong nghiên cứu tương tự Canada nhóm dân tộc khác năm 1979 năm 1993, người Nam Á có tỷ lệ tử vong CHD cao so với cá thể người gốc Trung Quốc Châu Âu Nhiều nghiên cứu khác dân số Nam Á di cư cho thấy tăng gấp ba đến năm lần nguy nhồi máu tim tử vong tim mạch so sánh với nhóm dân tộc khác [41] Tại Việt Nam, tần suất tăng huyết áp người lớn ngày gia tăng Trong năm 1960 tỷ lệ tăng huyết áp khoảng 1%, năm 1992 11,2%, năm 2001 16,3% năm 2005 18,3% Theo điều tra gần (2008) Viện Tim mạch Việt Nam tiến hành người lớn (≥ 25 tuổi) tỉnh thành phố nước ta thấy tỷ lệ tăng huyết áp tăng lên đến 25,1% nghĩa người lớn nước ta có người bị Tăng huyết áp Với dân số Việt Nam khoảng 88 triệu dân ước tính có khoảng 11 triệu người bị tăng huyết áp Trong số người bị tăng huyết áp có tới 52% (khoảng 5,7 triệu người) khơng biết có bị tăng huyết áp; 30% (khoảng 1,6 triệu người) người biết bị tăng huyết áp khơng có biện pháp điều trị nào; 64% người (khoảng 2,4 triệu người) tăng huyết áp điều trị chưa đưa huyết áp số huyết áp mục tiêu Như Việt Nam có khoảng 9,7 triệu người dân khơng biết bị tăng huyết áp, tăng huyết áp khơng điều trị có điều trị chưa đưa số huyết áp mức bình thường cao hẳn so với 30% bệnh nhân tăng huyết áp không điều trị mặt dược lý, 46% bệnh nhân tăng huyết áp kiểm soát Mỹ [36] Tăng huyết áp Việt nam với tần suất ngày gia tăng kinh tế phát triển Các số liệu thống kê điều tra tăng huyết áp cho thấy: năm 1960 (Đặng Văn Chung cộng sự) tăng huyết áp chiếm tỷ lệ 1,0%, năm 1982 (Phạm Khuê cộng sự) 1,9%, năm 1992 (Trần Đỗ Trinh cộng sự) tăng lên 11,2%, năm 2002 niềm Bắc 16.3% gần Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam, điều tra tỉnh ba miền Bắc, Trung, Nam (năm 2008) 25,1% Thực trạng hiểu biết kiểm soát tăng huyết áp đáng quam tâm Năm 1992, Trần Đỗ Trinh khảo sát 1.716 người bị tăng huyết áp 67,5% khơng biết bệnh, 15% biết bệnh không điều trị, 13,5% điều trị thất thường khơng cách, có 4% điều trị Năm 2001, Nguyễn Thị Tâm, Nguyễn Thị Trúc khảo sát 1.582 người từ 18 tuổi trở lên tỉnh Tiền Giang, thấy có 16,1% chưa đo huyết áp, 58,7% có đo huyết áp khơng nhớ trị số huyết áp mình, 10,3% biết đo huyết áp không kiểm tra thường xuyên có 14,3% có ý thức kiểm tra huyết áp định kỳ Năm 2002 Phạm Gia Khải cộng điều tra 5.012 người từ 25 tuổi tở lên tỉnh miền Bắc Việt Nam ( Nghệ An, Hà Nội, Thái Bình, Thái Nguyên) kết 23% biết yếu tố nguy bệnh tăng huyết áp (béo phì, uống nhiều rượu, hút thuốc lá, căng thẳng sống, ăn nhiều mỡ động vật, ăn mặn, hoạt động thể lực), vùng thành thị hiểu 29,5% [22] Xem xét chi phí chăm sóc sức khoẻ tăng lên tác động chúng lên kinh tế, điều quan trọng phải hiểu tương lai tỷ lệ chi phí bệnh tim mạch Hoa Kỳ Hiện tại, bệnh tim mạch nguyên nhân gây tử vong hàng đầu Hoa Kỳ chiếm 17% tổng chi phí y tế quốc gia Chi phí y tế Hoa Kỳ cao giới tăng từ 10% tổng sản phẩm nước năm 1985 lên 15% tổng sản phẩm nước năm 2008 Trong thập kỷ qua, chi phí theo chủ đề bệnh tim mạch tăng với tốc độ hàng năm 6% chiếm 15% chi phí y tế gia tăng Sự tăng trưởng chi phí kèm với tuổi thọ cao hơn, cho thấy chi tiêu có giá trị Mặc dù có xu hướng có nhiều hội để cải thiện sức khoẻ tim mạch đồng thời kiểm sốt chi phí [55] 1.1.1.2 Ngun nhân THA Phần lớn tăng huyết áp (THA) người trưởng thành không rõ nguyên nhân (THA nguyên phát), có khoảng 10% trường hợp có nguyên nhân (THA thứ phát) [1][2] - Tăng huyết áp thứ phát: + Bệnh thận: Viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận mạn hai bên mắc phải thận đa năng, ứ nước bể thận, u thận làm tiết rénin, hẹp động mạch thận + Nội tiết: + Bệnh vỏ tuyến thượng thận, hội chứng Cushing, hội chứng Conn, u sản xuất thừa Corticosteroid khác (Corticosterone, desoxycortisone), sai lạc sinh tổng hợp Corticosteroid + Bệnh tủy thượng thận, u tủy thượng thận (Pheochromocytome) + Bệnh tim mạch: Bệnh hẹp eo động mạch chủ, viêm hẹp động mạch chủ bụng cho xuất phát động mạch thận, hở van động mạch chủ + Thuốc: Các Hormone ngừa thai, cam thảo, carbenoxolone, A.C.T.H Corticoides, Cyclosporine, chất gây chán ăn, IMAO, chất chống trầm cảm vòng + Nhiễm độc thai nghén + Các nguyên nhân khác: Bệnh cường giáp, bệnh Beri-beri Bệnh Paget xương, bệnh đa hồng cầu, hội chứng carcinoid, toan hô hấp, tăng áp sọ não 1.1.1.3 Các yếu tố nguy tăng huyết áp Một số nhân tố quan trọng gây tăng huyết áp xác định, bao gồm khối lượng thể thừa; lượng muối ăn vào thừa; giảm hoạt động thể chất; thiếu ăn trái cây, rau kali; lượng cồn thừa [39] Bên cạnh đó, bệnh nhân nữ giới chiếm tỷ lệ lớn Trong nghiên cứu Nguyễn Hoài Thanh Tâm, 9891 bệnh nhân tăng huyết áp điều trị ngoại trú tháng năm 2014, tỉ lệ bệnh nhân nữ chiếm đa số với 61,71% [13] + Tăng glucose máu: Bệnh ĐTĐ typ hay với THA (khoảng 30-50% bệnh nhân ĐTĐ typ bị THA, bệnh nhân thường béo Ngược lại, xét nghiệm glucose máu thấy tăng 1/3 số bệnh nhân THA) Một số nghiên cứu thấy người giảm dung nạp glucose liên quan đến THA + Rối loạn lipid (RLLP) máu: Được gọi RLLP máu có rối loạn nhiều thành phần sau: tăng cholesterol toàn phần (TC: Total cholesterol), tăng triglyceride (TG), tăng lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL-C: Low Density Lipoprotein cholesterol), giảm lipoprotein tỷ trọng cao (HDL-C: High Density Lipoprotein cholesterol)… Chẩn đoán RLLP máu khi: - TC: ≥ 5,2 mmol/l - TG: ≥ 2,3 mmol/l - HDL-C: < 0,9 mmol/l - LDL-C: ≥ 3,4 mmol/l Theo NC Framingham, RLLP máu yếu tố nguy quan trọng bệnh mạch vành Trong NC tỷ lệ RLLP máu cao bệnh nhân có tổn thương quan đích tim não Với phối hợp RLLP máu tăng huyết áp, bệnh nhân có nhiều nguy sau [30] + Thừa cân béo: Béo yếu tố nguy cao THA Bởi vì, béo làm tăng yếu tố như: tăng acid béo tự do, tăng glucose máu, kháng insulin làm nảy sinh cytokine như: leptin, yếu tố hoại tử u (TNFα: tumor necrosis factor alpha), adiponectin… làm THA Theo tiêu chuẩn WHO áp dụng cho khu vực châu ÁThái Bình Dương (2000) đối tượng có số khối thể (BMI: body mass index) ≥ 23kg/m2 gọi thừa cân béo; chẩn đoán béo bụng đối tượng có vịng bụng (VB) tăng (ở nam giới ≥ 90 cm, nữ giới ≥ 80 cm); tỷ lệ VB/vịng mơng (WHR: waist hip ratio) tăng (ở giới nam ≥ 0,9 nữ ≥ 0,85) gọi béo bụng Nhiều nghiên cứu thấy tỷ lệ THA tăng người thừa cân béo (BMI ≥ 23kg/m2) béo VB Một số nghiên cứu tỷ lệ thừa cân, béo phì đối tượng nghiên cứu theo số BMI 15% 10%, tỷ lệ thừa cân béo phì nữ cao nam phụ nữ lớn tuổi có thay đổi nội tiết làm tích mỡ nhiều Những cơng việc sử dụng bắp sử dụng nhiều thức ăn nhanh giàu lượng khiến cho thừa cân béo phì có xu hướng phổ biến tăng nhanh dân số nước phát triển Tỷ lệ thừa cân béo phì dân số người 25‐64 tuổi huyện Ninh Hải cao so với tỷ lệ thừa cân béo phì 12,5% Việt Nam [27] Theo nghiên cứu Nguyễn Thị Thu Hằng, người có số BMI lớn tỷ lệ tăng huyết áp cao Tỉ lệ tăng huyết áp nhóm có tiền sử đái tháo đường 62,5% cao hẳn nhóm khơng có tiền sử đái tháo đường 33,1% Số người có vịng eo > 90 cm nam > 80 nữ có tỉ lệ tăng huyết áp cao nhóm có vịng eo 90 cm nam 80 nữ [16] + Kháng insulin: 10 Kháng insulin (insulin resistance: IR) có mối liên quan chặt chẽ đến THA Nhiều nghiên cứu cho thấy, người tăng nồng độ insulin hay kháng insulin thấy THA nhiều người khơng kháng insulin [61] + Thói quen hút thuốc (HTL): Trong thành phần thuốc có nicotin có tác dụng chủ yếu làm co mạch ngoại biên, làm tăng nồng độ serotonin, catecholamin não, tuyến thượng thận làm THA Hút điếu thuốc lá, huyết áp tâm thu (HATT) tăng lên tới 11 mmHg, huyết áp tâm trương (HATTr) tăng lên đến mmHg, kéo dài 20 – 30 phút Hút thuốc nhiều có THA kịch phát, Phạm Gia Khải CS (1999) tiến hành nghiên cứu đối tượng nghiện thuốc Hà Nội, có 1450 người chiếm tỷ lệ 19,03% (nam: 1399 người chiếm 96,48%; nữ: 51 người chiếm 3,51%) Số điếu hút trung bình 22,14  4,7 điếu/ngày tức khoảng bao (20 điếu)/ngày/người Tỷ lệ THA chung nhóm người nghiện thuốc 15,86% + Tuổi cao: Lứa tuổi cao tỷ lệ mắc bệnh cao [20] THA tăng dần theo tuổi, Hoa Kỳ độ tuổi ≥ 65 năm có tỷ lệ THA cao (69,7%) thấp độ tuổi (18-39 năm) chiếm 7,4% Tuổi cao tỷ lệ THA nhiều, thành động mạch bị lão hóa xơ vữa làm giảm tính đàn hồi trở nên cứng làm cho HATT tăng cao gọi THA tâm thu đơn Trong nghiên cứu Hoàng Cao Sạ, 346 bệnh nhân THA 60 tuổi(71.7%); tuổi trung bình 66.72 ± 11.26, thấp 35 tuổi cao 96 tuổi [6] Trong mẫu nghiên cứu Dỗn Thị Thu Hương có 264 bệnh nhân Tuổi nhỏ mẫu nghiên cứu 45, lớn 84 tuổi Như độ tuổi mẫu nghiên cứu phù hợp với đặc điểm lứa tuổi thường bị mắc đái tháo đường typ (>40 tuổi) Tuổi trung bình mẫu nghiên cứu 63,3(±8,6) năm độ tuổi xếp vào lớp tuổi già theo WHO, số bệnh nhân 60 tuổi chiếm đến 2/3 mẫu nghiên cứu [4]