BỘ Y TẾ BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y TRƯƠNG CÔNG TRÁNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG TÂM THẤT TRÁI TRÊN SIÊU ÂM Ở BỆNH BẠCH CẦU CẤP CÓ HÓA TRỊ LIỆU LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II THÀ[.]
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Gồm các bệnh nhân được chẩn đoán bệnh bạch cầu cấp hóa trị liệu phác đồ có nhóm Anthracycline tại Bệnh viện Truyền máu Huyết học TP Hồ Chí Minh từ tháng 11 năm 2016 đến tháng 2 năm 2018 Tất cả có 49 bệnh nhân được điều trị đủ 1 chu kỳ ( 1 đợt ) trong đó có 32 bệnh nhân điều trị đủ 2 chu kỳ ( 2 đợt ), mỗi chu kỳ 30 - 40 ngày[2],[5].
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
-Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán xác định bệnh bạch cầu cấp và đủ điều kiện hóa trị phác đồ có Anthracycline.
- Có kết quả siêu âm tim trước và sau đợt hóa trị liệu
- Bệnh nhân có đầy đủ hồ sơ bênh án, thăm khám lâm sàng, xét nghiệm mô bệnh học,siêu âm tim, điện tim, X quang tim phổi.
- Bệnh nhân có tiền sử hóa trị liệu bệnh ung thư khác
- Bệnh nhân có tiền sử bệnh lý tim mạch như: bệnh lý van tim, bệnh cơ tim, rối loạn nhịp tim, tăng huyết không kiểm soát được, suy thận mạn
- Bệnh nhân có suy tim, rối loạn vận động vùng từ trước hoặc suy tim do nguyên nhân điều trị khác được lâm sàng ghi nhận, hoặc EF < 55% [5],[27].
- Hồ sơ bệnh án không đầy đủ thông tin.
Nghiên cứu hồi cứu kết hợp tiến cứu, mô tả cắt ngang.
Các bệnh nhân nghiên cứu được kiểm tra siêu âm tại 3 thời điểm
T0: Trước điều trị (1-2 ngày ngay sau nhập viện)
T1 : Sau kết thúc hóa trị đợt 1 được kiểm tra siêu âm sau 1 tuần
T2 : Được kiểm tra siêu âm tim sau kết thúc điều trị đợt 2 là 1 tuần.
2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu Đây là một nghiên cứu mô tả, chúng tôi lấy những bệnh nhân nhập viện đạt tiêu chuẩn trên tại Bệnh viện Truyền máu huyết học Tp HCM từ 11/2016 đến tháng 2/2018 Lấy mẫu thuận tiện.
Đánh giá các đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.
Các chỉ số kích thước và thể tích buồng tim thất trái.
Các chỉ số đánh giá CNTTh và CNTTr thất trái.
Tình trạng giãn các buồng tim.
Tình trạng các thành thất trái.
Khối lượng cơ thất trái.
Các chỉ số Doppler dòng qua các van 2 lá, ĐMC
Tình trạng hở , hẹp , dày, vôi hóa các van tim.
Tình trạng dịch màng tim.
2.2.4 Các biến số nghiên cứu:
2.2.4.1 Các biến số đặc điểm chung
+ Tuổi : số tuổi = năm nhập viện – năm sanh
+ Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index - BMI) tính theo công thức của Tổ chức Y tế thế giới(WHO) và dành riêng cho người châu Á
BMI = Cân nặng (kg)/(chiều cao (m)) 2
+ Dòng bạch cầu cấp : dòng tủy, dòng lympho
Bảng 2.1 :Bảng đánh giá chỉ số khối cơ thể (BMI) theo chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới(WHO) và dành riêng cho người châu Á [71]
Phân loại WHO BMI (kg/m2) Châu Á BMI (kg/m2)
+ Diện tích bề mặt da cơ thề (Body Surface Area – BSA) tính theo công thức Mosteller: BSA (m 2 ) = [Cân nặng (kg) x chiều cao (cm)/3600)] 1/2
+ Liều Anthracycline tích lũy được cộng dồn sau các đợt hóa trị và được tính tỉ lệ % so với liều tối đa cho phép theo khuyến cáo của hiệp hội ung thư London [65].
2.2.4.2 Các biến số nghiên cứu Siêu âm tim
Hình 2.1 Phương pháp đo các chiều dày, đường kính trên siêu âm M - mode theo hội siêu âm Hoa Kỳ [27], [28],[64].
Các thông số chính trên siêu âm TM theo gồm:
Đường kính gốc ĐMC cuối tâm trương (dAO)
Đường kính nhĩ trái cuối tâm thu (dLA)
Bề dày vách liên thất cuối tâm trương (IVSd)
Đường kính thất trái cuối tâm trương (LVIDd)
Bề dày thành sau thất trái cuối tâm trương (LVPWd)
Bề dày vách liên thất cuối tâm thu (IVSs)
Đường kính thất trái cuối tâm thu (LVIDs)
Bề dày thành sau thất trái cuối tâm thu (LVPWs).
Thông qua các thông số trên, phần mềm của hệ thống siêu âm sẽ tính toán được các thông số thể tích của thất trái theo phương pháp Teicholz, đánh giá chức năng thất trái và khối lượng cơ thất trái.
Thể tích thất trái cuối tâm trương (End Diastolic Volume - LVEDV)
Thể tích thất trái cuối tâm thu (End Systolic Volume - LVESV)
Thể tích một nhát bóp (Stroke Volume - SV)
Chỉ số thể tích một nhát bóp
Cung lượng tim CO (Cardiac Output )
CO( l/ph) = SV x HR (HR: nhịp tim);
Chỉ số cung lượng tim CI:
Phân suất tống máu thất trái (Ejection Fraction - EF%)
Phần trăm co ngắn cơ thất trái (FS%)
Khối lượng cơ thất trái (LVM - Left Ventricular Mass) được tính theo Devereux đề nghị [61]:
LVM (g) = 1,04 x ((Dd + IVSd + LPWd) 3 - Dd 3 ) - 13,6
Chỉ số khối lượng cơ thất trái (LVMI - Left Ventricular Mass Index): LVMI (g/m 2 ) = LVM (g)/BSA (m 2 )
Theo Hiêp hội siêu âm Hoa kỳ 2005, thất trái được coi là phì đại khi chì số khối lượng cơ thất trái vượt giới hạn 115 g/m 2 đối với nam và 95 g/m 2 đối với nữ [27], [59]. Đo đường kính gốc van động mạch chủ cuối tâm trương, độ mở van động mạch chủ, kích thước nhĩ trái( LA) ở mặt cắt cạnh ứ trục dọc( TM).
Thông qua các mặt cắt trục dài cạnh ức trái và trục ngắn, mặt cắt 4 buồng tim, mặt cắt 2 buồng tim từ vị trí mỏm tim theo khuyến cáo của Hội siêu âm Hoa Kỳ Tiến hành quan sát hình thái, cấu trúc của các buồng tim, các van tim.
Quan sát, đánh giá vận động thành tim: có nhiều tác giả đưa ra cách chia vùng và tính điểm vận động thành tim khác nhau.
+ Cách phân chia 9 vùng: 4 vùng nền, 4 vùng giữa, 1 vùng mỏm và các mức vận động thành tim: thành tim vận động bình thường, thành tim giảm vận động, thành tim không vận động, thành tim rối loạn vận động.
+ Theo Hội siêu âm tim Hoa kỳ-ASE Các mô hình phân vùng thất trái khác nhau được sử dụng trong thực hành lâm sàng Mô hình phân 17,18 vùng được khuyến khích để đánh giá tưới máu cơ tim bằng siêu âm tim và các công nghệ hình ảnh khác Mô hình phân 16 vùng được khuyến khích cho các nghiên cứu thường xuyên đánh giá vận động của thành tim , mặt khác quan sát cơ tim và sự dày của vùng đỉnh là khó thể nhận thấy [60].
+ Phân chia 16 vùng (theo Hội siêu âm tim Hoa kỳ-ASE) [60]
Thành thất trái được chia thành 16 vùng: nền tim có 6 vùng từ 1 - 6 (trước, trước vách, sau vách, dưới, sau, ngoài) và giữa tim có 6 vùng từ 7-12 (trước, trước vách, sau vách, dưới, sau, ngoài); mỏm tim có 4 vùng từ 13-16 (trước, vách, sau, ngoài)
Vận động bình thường (normal kinesis) = 1 điểm.
Giảm vận động (hypokinesis) = 2 điểm.
Không vận động (akinesis) = 3 điểm.
Đảo ngược vận động (dyskinesis) = 4 điểm.
Phình thành tim (aneurysm) = 5 điểm.
Chỉ số vận động thành WMSI (wall motion score index) là tổng số điểm chia cho 16 vùng, bình thường là 1.
Hình 2.2 Sơ đồ phân chia thất trái thành 16/17/18 vùng trên siêu âm theo hội siêu âm Hoa Kỳ [60]
Siêu âm Doppler thăm dò dòng chảy qua van 2 lá:
Thăm dò và đo các phổ Doppler dòng chảy qua van hai lá thu được bằng Doppler xung (pulse-wave) và Doppler liên tục (continuous-wave)[62], với cửa sổ Doppler được đặt ở đầu mút bờ tự do của van hai lá trên mặt cắt 4 buồng tim nhìn từ mỏm tim Phổ Doppler của dòng chảy qua van 2 lá được ghi ở cuối thì thở ra trong điều kiện nằm nghỉ, thở nhẹ nhàng.
Hình 2.3 Hình minh họa phổ Doppler dòng chảy qua van 2 lá, đo thời gian giảm tốc sóng E (DT)[39]
Các thông số đánh giá phổ Doppler của van hai lá gồm:
Vận tốc tối đa của sóng đổ đầy đầu tâm trương (VE): là vận tốc cao nhất đo được của sóng đổ đầy đầu tâm trương và tính theo cm/s.
Thời gian giảm tốc độ của sóng đổ đầy đầu tâm trương (DT): là thời gian khi từ đỉnh sóng E kẻ một đường tiếp tuyến với dốc xuống của sóng E cho đến khi gặp đường cơ bản và được tính theo ms.
Vận tốc tối đa của sóng đổ đầy cuối tâm trương (VA): là vận tốc cao nhất đo được của sóng đổ đầy cuối tâm trương (do nhĩ bóp).
Từ các thông số trên tính toán tỷ lệ VE/VA: là tỷ lệ giữa vận tốc tối đa của dòng đổ đầy đầu tâm trương so với dòng đổ đầy cuối tâm trương[13]
Siêu âm Doppler thăm dò thời gian thư giãn đồng thể tích (IVRT), thời gian tống máu thất trái (ET ), thời gian giảm tốc sóng E ( DT) :
Từ mặt cắt 4 buồng tim và ĐMC, sử dụng Doppler xung hoặc Doppler liên tục Cửa sổ Doppler kích thước khoảng 4 - 5 mm và được đặt ở đường ra thất trái sát với lá trước van hai lá sao cho lấy được đồng thời phổ Doppler của van hai lá và van ĐMC Thời gian thư giãn đồng thể tích (IVRT - ms) là thời gian tính từ điểm kết thúc phổ Doppler của van ĐMC cho tới khi bắt đầu phổ Doppler của van hai lá thời gian tống máu thất trái (ET ) là thời gian tính từ 2 điểm chân phổ Doppler của van ĐMC; thời gian giảm tốc sóng E ( DT) là thời gian tính từ điểm đỉnh sóng E đến điểm kết thúc sóng E [64](Hình 2.3 và 2.4 )
Hình 2.4: Hình minh họa phổ Doppler qua van ĐM chủ đo thời gian tống máu thất trái (ET)[39].
(ET thời gian tống máu thất trái,IVRT thời gian thư giãn đồng thể tích)
2.2.4.3 Các thông sốđánh giá chức năng thất trái
Đánh giá chức năng tâm thu thất trái
CNTThTT được tính từ các chỉ số chức năng bao gồm các chỉ số chính sau :
Phân suất tống máu (EF % - Ejection Fraction)
Tỷ lệ co ngắn cơ thất trái (FS% - Fraction Shortening)
Thể tích nhát bóp (SV )
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
3.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi của đối tượng nghiên cứu
Tuổi Số lượng Tỷ lệ (%)
Nhóm tuổi Từ 40 trở xuống 20 40,8
Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 41,5 ± 13,5, lớn tuổi nhất là 65 tuổi và nhỏ nhất là 18 tuổi.
Có 20 bệnh nhân tuổi từ 40 trở xuống, chiếm tỷ lệ 40,8% và 29 bệnh nhân trên 40 tuổi, chiếm tỷ lệ 59,2%.
Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ phân bố bệnh nhân theo giớiNhận xét:
Có 28 bệnh nhân nữ, chiếm tỷ lệ 57% và 21 bệnh nhân nam, chiếm tỷ lệ 43%
3.1.2 Đặc điểm BMI, dòng Bạch cầu cấp và số đợt hóa trị của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo BMI
BMI Số lượng Tỷ lệ %
Phân bố bệnh nhân theo BMI; phần lớn bệnh nhân có BMI bình thường với
31 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 63,3%; 10 bệnh nhân thừa cân, chiếm tỷ lệ 20,4% và 8 bệnh nhân thiếu cân, chiếm tỷ lệ 16,3%.
Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo dòng bạch cầu
Dòng bạch cầu Số lượng Tỷ lệ%
Phần lớn bệnh nhân bị Bạch cầu cấp dòng tủy với 43 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ87.8%; chỉ duy nhất 6 bệnh nhân bị Bạch cầu cấp dòng lym pho, chiếm tỷ lệ12.2%.
Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo số đợt hóa trị
Số đợt hóa trị Số lượng Tỷ lệ%
Có 49 bệnh nhân lấy được các chỉ số siêu âm tim sau 1 đợt hóa trị, trong đó chỉ có 32 bệnh nhân theo dõi và lấy được các chỉ số siêu âm tim sau 2 đợt hóa trị.
Đặc điểm hình thái, chức năng thất trái ở bệnh nhân Bạch cầu cấp.40 1 Đặc điểm hình thái thất trái ở bệnh nhân Bạch cầu cấp
3.2.1 Đặc điểm hình thái thất trái ở bệnh nhân Bạch cầu cấp
Bảng 3.5 Đặc điểm hình thái tâm thất trái trước hóa trị
Chỉ số hình thái thất trái Giá trị trung bình Độ lệch chuẩn dAO (mm) 24,2 8,5 Độ mở ĐMC (mm) 17,9 2,6 dLA (mm) 27,3 3,4 dLA/dAO 1,2 0,1
- Độ mở van động mạch chủ 17,9 ± 2,6 mm, đường kính gốc van động mạch chủ 24,2 ± 8,5 mm , Đường kính nhĩ trái 27,3 ± 3,4 mm,
- Bề dày vách liên thất tâm trương 7,0 ± 0,8 mm, Bề dày vách liên thất tâm thu 10,5 ± 0,9
- Bề dày thành sau thất trái tâm trương 7,0 ± 0,6 mm, Bề dày thành sau thất trái tâm thu 11,4 ± 1,1 mm
- Khối lượng cơ thất trái nhẹ chỉ 101,4 ± 25,4 g
3.2.2 Đặc điểm chức năng tâm thất trái ở bệnh nhân Bạch cầu cấp Bảng 3.6 Đặc điểm chức năng tâm thất trái trên siêu âm TM
Chỉ số chức năng thất trái Giá trị trung bình Độ lệch chuẩn
- Thể tích thất trái tâm trương 100,1 ± 21,5 ml, thể tích thất trái tâm thu 32,0 ± 7,5 ml
- Phân suất tống máu thất trái đạt trung bình 67,5 ± 3,2 và phân suất co cơ thất trái 37,7 ± 2,5 Thể tích nhát bóp 67,8 ± 14,5 ml và cung lượng tim trung bình 5,8 ± 1,5 l/ph.
Bảng 3.7 Chức năng thất trái trên siêu âm Doppler
Chỉ số chức năng thất trái Giá trị trung bình Độ lệch chuẩn
- Vận tốc tối đa dòng qua van 2 lá trung bình 0,9 ± 0,2 m/s và chênh áp tối đa
- Dòng qua van 2 lá trung bình 4,0 ± 1,7 mmHg
- Vận tốc tối đa dòng qua van ĐMC trung bình 1,1 ± 0,2 cm/s và chênh áp tối đa dòng qua van ĐMC trung bình 5,7 ± 2,0 mmHg
- Thời gian tống máu thất trái là 281,5 ± 35,3 ms
- Thời gian thư giãn đồng thể tích trung bình 102,7 ± 19,1 ms
Chỉ số chức năng thất trái Giá trị trung bình Độ lệch chuẩn
Bảng 3.8 Chức năng tâm thu thất trái ở bệnh nhân bệnh Bạch cầu cấp
- Phân suất tống máu thất trái đạt trung bình 67,5 ± 3,2 % và phân suất co cơ thất trái 37,7 ± 2,5 Thể tích nhát bóp 67,8 ± 14,5 ml và cung lượng tim trung bình 5,8 ± 1,5 l/ph.
- Tần số tim trung bình đạt 87,2 ± 12,2 chu kỳ/phút
- Vận tốc tối đa dòng van động mạch chủ đạt trung bình 1,1 ± 0,2 m/s
- Chênh áp tối đa qua van động mạch chủ đạt trung bình 5,7 ± 2,0 mmHg
Bảng 3.9 Chức năng tâm trương thất trái ở bệnh nhân Bạch cầu cấp Chỉ số chức năng thất trái Giá trị trung bình Độ lệch chuẩn
- Vận tốc tối đa dòng qua van 2 lá trung bình 0,9 ± 0,2 m/s.
- Chênh áp tối đa dòng qua van 2 lá trung bình 4,0 ± 1,7 mmHg
- Thời gian giảm tốc sóng E trung bình 169,1 ± 45,8 ms
- Thời gian thư giãn đồng thể tích trung bình 102,7 ± 19,1 ms
- Đường kính nhĩ trái trung bình 27,3 ± 3,4 mm
Biến đổi hình thái, chức năng thất trái và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân bệnh Bạch cầu cấp có hóa trị
ở bệnh nhân bệnh bạch cầu cấp hóa trị
3.3.1 Biến đổi hình thái, chức năng thất trái sau hóa trị đợt 1 (T1 ) so với chưa hóa trị (T0)
Bảng 3.10 Biến đổi hình thái thất trái sau hóa trị đợt 1 so với chưa hóa trị
Chỉ số hình thái thất trái Chưa hóa trị
(T0) (nI) Sau hóa trị đợt 1
(T1) (nI) P dAO (mm) 24,2 ± 8,5 23,3 ± 2,8 >0,05 Độ mở ĐMC (mm) 17,9 ± 2,6 17,7 ± 2,8 >0,05 dLA (mm) 27,3 ± 3,4 27,3 ± 4,8 >0,05 dLA/dAO 1,1± 0,1 1,2 ± 0,1 >0,05
- Khối lượng cơ thất trái và chỉ số khối lượng cơ thất trái sau hóa trị đợt 1 tăng lên so với chưa hóa trị; tuy nhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê, với p>0,05.
- Có sự biến đổi rất rõ các chỉ số hình thái buồng thất trái giữa thời điểm chưa hóa trị và sau hóa trị đợt 1 Giá trị trung bình của cả 2 chỉ sốLVIDd, LVIDs sau hóa trị đợt 1 đều tăng có ý nghĩa thống kê so với kết quả siêu âm trước hóa trị.
Bảng 3.11 Biến đổi chức năng thất trái trên siêu âm TM sau hóa trị đợt
1(T1) so với chưa hóa trị
Chỉ số chức năng thất trái
Sau hóa trị đợt 1 (T1) (nI)
- Các chỉ số chức năng FS%, EF%, SV, SVI, HR sau hóa trị đợt 1 đều giảm so với trước hóa trị; tuy nhiên chỉ FS%, và EF%, sau hóa trị đợt 1 là giảm có ý nghĩa so với trước hóa trị
- Giá trị trung bình của thể tích thất trái tâm trương và thể tích thất trái tâm thu sau hóa trị đợt 1 đều tăng có ý nghĩa thống kê so với trước hóa trị.
Bảng 3 12 Biến đổi chức năng thất trái trên siêu âm Doppler sau hóa trị đợt 1 so với chưa hóa trị
Chỉ số chức năng thất trái Chưa hóa trị
(T0) (nI) Sau hóa trị đợt 1
- Trong các chỉ số chức năng thất trái trên siêu âm Doppler, chỉ có vận tốc tối đa dòng qua van ĐMC và chênh áp tối đa dòng ĐMC sau hóa trị đợt 1 là giảm có ý nghĩa so với trước hóa trị.
- Vân tốc tối đa và chênh áp tối đa dòng qua van 2 lá sau hóa trị đợt 1 đều nhỏ hơn trước hóa trị; tuy nhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê.
- Ngược lại ET, DT và IVRT đều tăng không có ý nghĩa sau hóa trị lần 1 so với trước hóa trị.
Bảng 3.13 Biến đổi chức năng tâm trương thất trái sau hóa trị đợt 1 so với chưa hóa trị
Chỉ số chức năng thất trái
Chưa hóa trị (T0) (nI) Sau hóa trị đợt
Peak-V van 2 lá (m/s) 0,9 ± 0,2 0,9 ± 0,1 >0,05 Peak-G van 2 lá (mmHg) 4,0 ± 1,7 3,7 ± 1,5 >0,05
- Vân tốc tối đa và chênh áp tối đa dòng qua van 2 lá sau hóa trị đợt 1 đều nhỏ hơn trước hóa trị; tuy nhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê.
- Ngược lại DT và IVRT đều tăng không có ý nghĩa sau hóa trị lần 1 so với trước hóa trị.
Bảng 3.14 Biến đổi chức năng tâm thu thất trái sau hóa trị đợt 1(T1) so với chưa hóa trị( T0)
Chỉ số chức năng thất trái
Sau hóa trị đợt 1 (T1) (nI)
- Phân suất co cơ thất trái và phân suất tống máu thất trái sau hóa trị đợt 1 giảm có ý nghĩa so với trước hóa trị.
-Trong các chỉ số chức năng tâm thu thất trái, vận tốc tối đa dòng qua van ĐMC và chênh áp tối đa dòng ĐMC sau hóa trị đợt 1 giảm có ý nghĩa so với trước hóa trị.
3.3.2 Biến đổi hình thái, chức năng thất trái sau hóa trị đợt 2(T2) so với chưa hóa trị (T0) và hóa trị đợt 1(T1)
Bảng 3.15 Biến đổi hình thái tâm thất trái giữa thời điểm T2, so với T0 và T1
Chỉ số hình thái thất trái
X ± SD X ± SD X ± SD dAO (mm) 24,8 ± 10,3 23,4 ± 4,0 22,9 ± 2,9 >0,05
Mở ĐMC(mm) 18,0 ± 2,6 17,8 ± 3,1 17,5 ± 2,1 >0,05 dLA (mm) 27,0 ± 3,5 26,8 ± 4,5 26,0 ± 3,5 >0,05 dLA/dAO 1,1 ± 0,1 1,1 ± 0,2 1,1 ± 0,1 >0,05
IVSs (mm) 10,6 ± 1,0 10,6 ± 1,3 10,1 ± 0,9 P1 0,05.
Bảng 3.19 Biến đổi chức năng tâm thu thất trái giữa thời điểm T2, so với T0 và T1
Chỉ số chức năng thất trái
FS% 37,5 ± 2,6 33,9 ± 2,7 33,2 ± 6,5 P1 40 P hóa trị đợt 2 Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%)
Tương tự sau hóa trị đợt 2 tỷ lệ bệnh nhân giảm ≥ 10% tăng lên ở nhóm ≤
40 tuổi, ngược lại tỷ lệ này lại giảm ở nhóm >40 tuổi; tuy nhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê, với p>0,05.
Bảng 3.23 Liên quan giữa giới với EF sau hóa trị đợt 1
Giảm EF sau hóa trị đợt 1
Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%)
Sau hóa trị đợt 1 tỷ lệ bệnh nhân EF giảm ≥ 10% tăng lên ở nhóm bệnh nhân nam, ngược lại tỷ lệ này lại giảm ở nhóm bệnh nhân nữ; tuy nhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê, với p>0,05.
Bảng 3.24 Liên quan giới với EF sau hóa trị đợt 2
Giảm EF sau Nam Nữ P hóa trị đợt 2 Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%)
Sau hóa trị đợt 2 tỷ lệ bệnh nhân giảm ≥ 10% tăng lên ở nhóm bệnh nhân nam, ngược lại tỷ lệ này lại giảm ở nhóm bệnh nhân nữ; tuy nhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê, với p>0,05.
Bảng 3.25 Liên quan giữa biến đổi chức năng tâm thu thất trái với liều tích lũy thuốc Anthracycline ( LTLt ) sau hóa trị đợt 1
< 50% so liều tối đa LTLt Anthracycline
Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ%
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu
Bệnh Bạch cầu cấp là bệnh ác tính hệ tạo máu, bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, đặc biệt ở trẻ em, do vậy bệnh là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở bệnh nhân ung thư dưới 35 tuổi Hầu hết các nghiên cứu về bệnh đều cho thấy nhóm tuổi mắc BCC nhiều nhất là trẻ em 15 tuổi trở xuống, tuổi trung bình mắc bệnh khá thấp Nghiên cứu của Đặng Hoàng Anh (2005), ở 407 bệnh nhân bị BCC cho thấy phân bố tuổi mắc bệnh rất rộng, trung bình là 30,64 ± 23,23; phân bố theo nhóm tuổi, phần lớn bệnh nhân dưới 15 tuổi với 139 bệnh nhân, chiếm 34,2%; tiếp đến từ 16 – 30 tuổi có 83 bệnh nhân, chiếm 20,4%; tỷ lệ giảm dần tới nhóm trên 60 tuổi chỉ chiếm 13[1] Trong nghiên cứu của chúng tôi do chọn đối tượng là những bệnh nhân bị BCC được hóa trị để khảo sát biến đổi hình thái và chức năng tâm thất trái sau hóa trị, chúng tôi chọn những bệnh nhân đã trưởng thành do đó kết quả nghiên cứu bảng 3.1 cho thấy; tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 41,5 ± 13,5 tuổi, lớn tuổi nhất là 65 tuổi và nhỏ nhất là 18 tuổi Kết quả này cũng tương đồng với nghiên cứu của Lê Tuấn Thành, Dương Thị Giang và cộng sự (2017) “Siêu âm tim đánh dấu mô cơ tim đánh giá ảnh hưởng sớm của hóa chấtAnthracycline đến chức năng thất trái ở bệnh nhân Lơ xê mi cấp dòng tủy”.Tác giả nghiên cứu ở 28 bệnh nhân cũng cho thấy tuổi trung bình 39,9 ± 15,4 tuổi [18] Do cỡ mẫu nhỏ để tiện cho việc nghiên cứu tác động của hóa chất lên hình thái và chức năng tâm thất trái chúng tôi chia đối tượng nghiên cứu thành 2 nhóm; nhận thấy có 20 bệnh nhân tuổi từ 40 trở xuống, chiếm tỷ lệ40,8% và 29 bệnh nhân trên 40 tuổi, chiếm tỷ lệ 59,2% Kết quả này cũng gần tương đồng với nghiên cứu của Trương Minh Thương (2017) ở 30 bệnh nhân ung thư hóa trị bằng Anthracycline tại Bệnh viện Quân y 175 cho thấy tuổi nhỏ nhất là 25 tuổi, lớn nhất là 77 tuổi và tuổi trung bình là 48,8 ± 11,2 tuổi; trong đó nhóm tuổi 41 – 60 chiếm chủ yếu 70[19] Trong nhiều nghiên cứu về bệnh BCC đều cho thấy không có mối liên quan giữa bệnh với giới tính. Điều này cũng được thể hiện trong nghiên cứu của chúng tôi; có 28 bệnh nhân nữ, chiếm tỷ lệ 57% và 21 bệnh nhân nam, chiếm tỷ lệ 43% Kết quả nghiên cứu của Đặng Hoàng Anh (2005) ở 407 bệnh nhân BCC, nữ chiếm 47,9% và nam chiếm 52,1%; khác với nghiên cứu của Lê Tuấn Thành, Dương Thị Giang và cộng sự (2017), ở 28 bệnh nhân BCC lại cho thấy nam chiếm 67,8% và nữ chỉ chiếm 32,2% Có sự khác biệt về giới giữa các nghiên cứu có thể một phần do cỡ mẫu nhỏ, lấy tại các bệnh viện khác nhau; phần nữa là bệnh phân bố không có sự khác biệt giữa hai giới.
4.1.2 Đặc điểm BMI, dòng Bạch cầu cấp và số đợt hóa trị của đối tượng nghiên cứu Để nghiên cứu đặc điểm BMI của đối tượng nghiên cứu chúng tôi dựa vào bảng đánh giá chỉ số khối cơ thể (BMI) theo chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới(WHO) và dành riêng cho người châu Á Do cỡ mẫu nhỏ nên chúng tôi chỉ đưa các đối tượng nghiên cứu vào 3 nhóm: (nhóm thiếu cân, có BMI từ 18 trở xuống; nhóm bình thường có 18 < BMI < 23; nhóm thừa cân có BMI từ
23 trở lên) Kết quả bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo BMI; phần lớn bệnh nhân có BMI bình thường với 31 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 63,3%; 10 bệnh nhân thừa cân, chiếm tỷ lệ 20,4% và 8 bệnh nhân thiếu cân, chiếm tỷ lệ 16,3%.Bạch cầu cấp là bệnh lý ác tính đơn dòng của tế bào gốc định hướng dòng lympho hoặc dòng tủy Theo các y văn bệnh Bạch cầu cấp dòng lympho thường gặp ở trẻ em và bạch cầu cấp dòng tủy thường gặp ở người lớn Theo tài liệu Âu – Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh bạch cầu cấp dòng tủy ở trẻ em là 15% đến20%, ngược lại tỷ lệ này ở người lớn là 80% [51] Trong nghiên cứu của Đặng Hoàng Anh [1] tỷ lệ mắc bệnh bạch cầu cấp dòng tủy ở nhóm dưới 15 tuổi là 16,6% và từ 16 tuổi trở lên là 83,4% Kết quả này cũng gần tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi; do đối tượng nghiên cứu từ 18 tuổi trở lên, nên chủ yếu bị bạch cầu cấp dòng tủy với 43 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 87,8%; chỉ có 6 bệnh nhân bạch cầu cấp dòng lympho, chiếm tỷ lệ 12,2%. Phác đồ điều trị tấn công trong nghiên cứu này dùng nhóm Anthracyclin Ara-
C, khi được dùng với liều 200mg/m 2 da/ngày trong 5 ngày có thể cho kết quả LBHT(lui bệnh hoàn toàn) khoảng 40%, thời gian LBHT khoảng 1 năm và có khoảng 10% trong số này có thời gian LBHT là 8 - 10 năm[10] Thuốc thường gây các tác dụng phụ như suy tủy, rụng tóc, rối loạn tiêu hoá, nôn, chán ăn và bệnh cơ tim đối với Anthracyclin Phác đồ chuẩn phối hợp hai thuốc là 3+7: Daunorubicin 45 - 60mg/m 2 /ngày trong 3 ngày (1 - 3) và Ara-C 100- 200mg/m 2 /ngày trong 7 ngày (1-7) Một tuần sau khi ngừng thuốc, bệnh nhân sẽ được làm xét nghiệm tủy đồ, nếu trong tủy vẫn còn >10% 1 bạch cầu non thì bệnh nhân sẽ được điều trị đợt thứ hai tương tự Với phác đồ điều trị trên, tỷ lệ lui bệnh hoàn toàn có thể đạt được tới 70%, thời gian LBHT khoảng 1-1,5 năm và có khoảng 15-20% duy trì LBHT trong khoảng 5-7 năm Quy trình điều trị tiến hành đểu đặn hàng tháng bằng các thuốc hoá chất nhẹ, kéo dài 2-3 năm sau LBHT gọi là điều trị duy trì Mục đích của quá trình điểu trị này là duy trì LBHT Điều trị củng cố hoặc tái tấn công là phương pháp điều trị sử dụng có thể là phác đồ đã dùng trong điều trị tấn công hoặc phác đồ khác mà cũng có độ mạnh tương tự hoặc hơn để củng cố LBHT, giảm dến mức tối đa nguy cơ tái phát, kéo dài thời gian LBHT Quá trình điều trị kéo dài, nhiều đợt (chu kỳ), tác dụng phụ của hóa chất thì nhiều mà thời gian nghiên cứu có hạn; nên trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ thu thập được 49 bệnh nhân đã hóa trị hết đợt 1, trong đó có 32 bệnh nhân theo dõi và thu thập được sau đợt 2, chiếm tỷ lệ 65,3%.
4.2.Đặc điểm hình thái, chức năng thất trái ở bệnh nhân bạch cầu cấp
4.2.1 Đặc điểm hình thái thất trái ở bệnh nhân bệnh Bạch cầu cấp
Các tổn thương trên siêu âm tim trên bệnh nhân bạch cầu cấp có thể do rối loạn chuyển hóa, rối loạn điện giải Đã có một số báo cáo nói đến sự thâm nhập của leukemic vào hệ thống dẫn truyền, cơ tim, màng ngoài tim Các monoblast thâm nhập vào lớp nội mô động mạch, làm tổn thương động mạch. Trong nghiên cứu này khi khảo sát đặc điểm hình thái tâm thất trái ở bệnh nhân bạch cầu cấp, nhận thấy: Độ mở van động mạch chủ 17,9 ± 2,6 mm, đường kính gốc van động mạch chủ 24,2 ± 8,5 mm; đường kính nhĩ T 27,3 ± 3,4 mm; bề dày vách liên thất tâm trương 7,0 ± 0,8 mm, Bề dày vách liên thất tâm thu 10,5 ± 0,9 mm; Khối lượng cơ thất trái là 101,4 ± 25,4 g Sau đây là bảng so sánh với chỉ số hình thái tâm thất trái của người trưởng thành bình thường của một số tác giả khác.
Bảng 4.1 So sánh đặc điểm hình thái tâm thất trái ở bệnh nhân Bạch cầu cấp với một số nghiên cứu khác
Chỉ số hình thái thất trái
Lê Nam Trà n= 93 dAO (mm) 24,2 26,1 27,9 Độ mở ĐMC (mm) 17,9 18,5 20,0 dLA (mm) 27,3 27,9 31,3 dLA/dAO 1,2 1,1 1,1
Qua bảng so sánh với số liệu của Lê Nam Trà [20], trong điều tra cơ bản một số chỉ tiêu sinh học người Việt Nam bình thường ở thập kỷ 90 và nghiên cứu của Nguyễn Anh Vũ (1998) [28], đưa ra thông số siêu âm ở người lớn bình thường; nhận thấy mặc dù đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là những bệnh nhân BCC trưởng thành, có chỉ định hóa trị; tuy vậy hầu hết các chỉ số hình thái tâm thất trái đều nhỏ hơn Mặc dù mức chênh lệch là không đáng kể, duy có khối lượng cơ thất trái và chỉ số khối lượng cơ thất trái là nhỏ hơn đáng kể Trong nghiên cứu của Trương Minh Thương (2017) ở 30 bệnh nhân ung thư hóa trị bằng Anthracycline tại Bệnh viện Quân y 175 cho thấy trước điều trị hóa chất, một số chỉ số hình thái thất trái lớn hơn kết quả nghiên cứu của chúng tôi như: dAO (30,0 mm); dLA (28,1); IVSd (8,0); LVPWd (8,1mm); IVSs (10,9 mm); LVPWs (11,7 mm); LVM (140,9g); LVMI (100,8g/m 2 ) Lê Tuấn Thành (2017) [18] ở 28 bệnh nhân BCC dòng tủy cho thấy LVIDd cũng tương đương kết quả nghiên cứu của chúng tôi (47,2 mm).
So với kết quả nghiên cứu trên bệnh tăng huyết áp của Lý Việt Hải, Nguyễn Thị Linh: “Đánh giá những thay đổi hình thái và chức năng thất trái trên siêu âm tim ở 108 bệnh nhân tăng huyết áp tại khoa tim mạch bệnh viện Thanh nhàn” Tác giả tiến hành trên 108 bệnh nhân có độ tuổi trung bình 66,6 tuổi; nữ chiếm 61,1%; nhận thấy hầu hết các chỉ số hình thái đểu lớn hơn kết quả của bệnh Bạch cầu cấp chúng tôi như sau: IVSd (11,9 mm); LVPWd (12,4 mm); LVMI (117,4 g/m 2 ) [15]
Qua các so sánh trên, chúng tôi thấy đây là vấn đề cần tiếp tục được tìm hiểu, nghiên cứu.
4.2.2 Đặc điểm chức năng tâm thất trái ở bệnh nhân bệnh Bạch cầu cấp
Trên bệnh nhân bệnh bạch cầu cấp, cùng với sự biến đổi hình thái, cấu trúc tâm thất trái; chức năng thất trái cũng bị ảnh hưởng Ngoài sự tác động của rối loạn chuyển hóa, rối loạn điện giải; sự thâm nhập của Leukemic, các monoblast vào hệ thống dẫn truyền cơ tim, màng ngoài tim; còn có sự tác động của các yếu tố khác như thiếu máu, nhiễm trùng…Hậu quả dẫn đến biến đổi chức năng tâm thất trái mà ta dễ dàng nhận thấy qua siêu âm TM Siêu âm
TM là phương pháp định lượng để xác định các thông số hình thái và chức năng tim, đặc biệt là chức năng thất trái Trong nghiên cứu này các chỉ số chức năng tâm thất trái của đối tượng nghiên cứu trên siêu âm TM lần lượt như sau: Thể tích thất trái tâm trương 100,1 ± 21,5 ml, thể tích thất trái tâm thu 32,0 ± 7,5 ml, phân suất tống máu thất trái đạt trung bình 67,5 ± 3,2% và phân suất co cơ thất trái 37,7 ± 2,5% Thể tích nhát bóp 67,8 ± 14,5 ml và cung lượng tim trung bình 5,8 ± 1,5 l/ph Tần số tim trung bình của những bệnh nhân bệnh bạch cầu cấp 87,2 ± 12; có lẽ do tình trạng nhiễm trùng và thiếu máu gặp ở hầu hết các bệnh nhân dẫn đến đáp ứng tăng tần số tim trung bình trong đối tượng nghiên cứu Dưới đây là bảng so sánh với nghiên cứu của Trương Minh Thương (2017)[19] ở 30 bệnh nhân ung thư tại Trung tâm Ung bướu Bệnh viện 175 và số liệu điều tra cơ bản một số chỉ tiêu sinh học người Việt Nam trưởng thành bình thường của Lê Nam Trà.
Bảng 4.2 So sánh đặc điểm chức năng tâm thất trái trên siêu âm TM ở bệnh nhân Bạch cầu cấp với một số nghiên cứu khác
Chỉ số chức năng thất trái
Của chúng tôi nI (BCC)
Trương Minh Thương n = 30 (ung thư )
Từ kết quả so sánh nhận thấy thể tích thất trái tâm thu và tâm trương ở bệnh nhân bệnh BCC nhỏ hơn không đáng kể so với người bình thường, nhưng lại lớn hơn đáng kể so với nhóm bệnh nhân ung thư chung ở nghiên cứu của Trương Minh Thương Có điều này là do đối tượng nghiên cứu của Trương Minh Thương chủ yếu là ung thư vú, tỷ lệ nữ chiếm gần toàn bộ, với 96,7%; chính vì lẽ đó các chỉ số chức năng tâm thất trái nhỏ hơn các nghiên cứu khác đáng kể là điều dễ hiểu Ngược lại hầu hết các chỉ số chức năng khác trên siêu âm TM của nhóm bệnh nhân BCC đều lớn hơn đáng kể so với hai nhóm kia; một phần do, các bệnh nhân BCC phải có chức năng tim mạch tốt, mới có chỉ định hóa trị; phần nữa do tình trạng thiếu máu và nhiễm trùng, buộc tim phải hoạt động tăng cường để thích ứng Tuy nhiên khi so sánh với kết quả của Sandra Geiger (2012) ở 50 bệnh nhân ung thư được hóa trị liệu thì giá trị trung bình EF trước hóa trị là 71%, SV là 54 ml, CO là 4.2l/ph và tần số tim, 73 nhịp/ph [62] Kết quả nghiên cứu của Katarzyna Mizia-Stec (2013) ở 35 bệnh nhân ung thư vú trước hóa trị các chỉ số chức năng thất trái trên siêu âm TM hầu hết đều nhỏ hơn các nghiên cứu trên, với EF = 63%,SV = 63 ml và CO = 5,0 l/ph, ngoại trừ LVEDV = 101ml, LVESV = 38ml lớn hơn
[50] Tương tự, Anita Boyd (2017) nghiên cứu ở 140 bệnh nhân ung thư vú;trước hóa trị liệu EF = 60%, SV = 60 ml, CO = 5 l/ph [32] Các chỉ số chức năng thất trái trên siêu âm TM ở hai nghiên cứu sau đều nhỏ hơn nghiên cứu của chúng tôi có lẽ do đối tượng nghiên cứu là nữ cùng với tuổi trung bình cao.
Siêu âm Doppler khảo sát dòng qua các van tim là kỹ thuật chủ yếu cung cấp các thông tin về huyết động học Trong đó phổ Doppler dòng qua van 2 lá và van động mạch chủ thường được sử dụng để đánh giá chức năng thất trái Siêu âm Doppler cung cấp các chỉ số dòng chảy qua van 2 lá từ nhĩ trái xuống thất trái trong thời kỳ tâm trương được coi là những chỉ số chính trong đánh giá CNTTrTT Phổ Doppler dòng chảy qua van hai lá gồm một sóng E tương ứng với dòng đổ đầy nhanh đầu tâm trương và sóng A tương ứng với dòng đổ đầy nhanh cuối tâm trương Đây là phương pháp đơn giản và cho kết quả sớm chức năng thất trái, đặc biệt là CNTTrTT Kết quả nghiên cứu bảng 3.7 cho thấy:
- Vận tốc tối đa dòng qua van 2 lá trung bình 0,9 ± 0,2 m/s và chênh áp tối đa dòng qua van 2 lá trung bình 4,0 ± 1,7 mmHg
- Vận tốc tối đa dòng qua van ĐMC trung bình 1,1 ± 0,2 m/s và chênh áp tối đa dòng qua van ĐMC trung bình 5,7 ± 2,0 mmHg
- Thời gian tống máu thất trái là 281,5 ± 35,3 ms
- Thời gian thư giãn đồng thể tích trung bình 102,7 ± 19,1 ms
Sau đây là bảng so sánh kết quả với một số nghiên cứu khác
Bảng 4.3 Chỉ số chức năng thất trái trên siêu âm Doppler
Chỉ số chức năng thất trái
Qua bảng so sánh với các tác giả trên dễ dàng nhận thấy:
Nhóm bệnh BCC trong nghiên cứu chúng tôi, vận tốc và chênh áp tối đa dòng qua van 2 lá, van ĐMC tăng so người trưởng thành bình thường trong nghiên cứu của Lê Nam Trà, phù hợp trên bênh nhân thiếu máu, nhịp tim nhanh hơn nhưng chức năng tim còn đảm bảo, thời gian thư giãn đồng thể tích của chúng tôi là 102,7ms dài hơn so với 2 tác giả trên và so với giới hạn khuyến cáo ( bình thường IVRT từ 60- 100ms), thời gian giãm tốc sóng E(DT) của chúng tôi 169,1ms ngắn hơn tác giả Lê Nam Trà (DT 7,3ms). Mặt khác, trong khi thời gian tống máu thất trái ET = 281,5ms dài hơn so với nghiên cứu của Trương Minh Thương ở bệnh nhân chủ yếu là ung thư vú, ET= 266,0ms, ngắn hơn so với chỉ số trên người bình thường của tác giả Lê Nam Trà ET= 303,3ms, nhưng chức năng tâm thu thất trái còn tốt (EF = 67,5 ± 3,2 %) Điều đó cho thấy biểu hiện có rối loạn tâm trương thất trái trước hóa trị trên bệnh ung thư thông qua ghi nhận là kéo dài thời gian thư giãn đồng thể tích và rút ngắn thời gian giảm tốc sóng E so với người bình thường. Tương tự khi so sánh một số chỉ số chức năng trên siêu âm Doppler trong nghiên cứu của chúng tôi với tác giả Nguyễn Lân Việt (2000), ở 200 người trưởng thành khỏe mạnh bình thường, gồm cả nam và nữ cho thấy vận tốc tối đa, chênh áp tối đa dòng qua van hai lá và thời gian thư giãn đồng thể tích,đều nhỏ hơn trong nghiên cứu của chúng tôi (0,7m/s, 2,6mmHg và 79,4ms);nhưng thời gian giảm tốc sóng E (DT) lớn hơn (187,3ms) [25] Trong nghiên cứu của Katarzyna Mizia-Stec (2013) ở 35 bệnh nhân ung thư vú trước hóa trị các chỉ số chức năng thất trái trên siêu âm Doppler cho kết quả thời gian giảm tốc Bệnh BCC là bệnh lý huyết học ác tính do sự tăng sinh các tế bào đầu dòng tạo máu chưa trưởng thành trong tủy xương dẫn đến sự đàn áp các tế bào máu bình thường khác gây ra các hội chứng liên quan đến tình trạng suy tủy và các triệu chứng liên quan đến tình trạng tăng sinh tế bào ác tính và thâm nhiễm, xét nghiệm máu thiếu máu đẳng sắc, đẳng bào, tiểu cầu giảm. Tủy đồ là xét nghiệm quyết định chẩn đoán, xét nghiệm tủy đồ cho thấy các tế bào blast chiếm tỷ lệ ≥ 20% các tế bào có nhân trong tủy [4] Lâm sàng, hội chứng thiếu máu là nổi bật trước nhập viện là 89,1% [1] Cùng với thiếu máu, tình trạng nhiễm trùng cũng khá phổ biến do giảm bạch cầu đa nhân trung tính
Tất cả các yếu tố trên ảnh hưởng lên hình thái và chức năng tim, đặc biệt là chức năng thất trái ở bệnh nhân BCC Trong nghiên cứu của chúng tôi tuổi trung bình của các bệnh nhân còn tương đối trẻ (41,5 ± 13,5 tuổi), ghi nhận chức năng tim còn tốt đủ điều kiện trước khi vào hóa trị liệu Điều này dễ dàng giải thích kết quả bảng 3.8, hầu hết các chỉ số chức năng tâm thu thất trái trong nghiên cứu của chúng tôi đều lớn hơn so với người bình thường, cũng như các ung thư khác Đây là kết quả hoạt động bù đắp của hệ tim mạch trên nhóm bệnh nhân BCC đối với cơ chế bệnh sinh của bệnh Khi so sánh với kết quả nghiên cứu của Đỗ Doãn Lợi (2002) ở 109 người trưởng thành khỏe mạnh bình thường cho thấy các chỉ số chức năng tâm thu thất trái đều nhỏ hơn nghiên cứu của chúng tôi cụ thể: EF, 65,9% so với 67,5%; FS, 36,4 so với 37,7; cung lượng tim, 4,34 so với 5,8 l/ph; chỉ số cung lượng tim, 2,9 l/ph/m 2 so với 3,6 l/ph/m 2 ; vận tốc tối đa dòng qua động mạch chủ, 1,0, so với 1,1 m/s [16].
Trong siêu âm phổ Doppler; chức năng tâm trương được đánh giá bởi vận tốc, chênh áp dòng qua van hai lá, thời gian thư giãn đồng thể tích(IVRT), thời gian giảm tốc sóng E (DT), đường kính nhĩ trái và phụ thuộc vào sức co bóp của tim, khả năng thư giãn và đàn hồi của thất, tần số tim, huyết động, tuổi…
Biến đổi hình thái, chức năng thất trái và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân bệnh bạch cầu cấp có hóa trị
ở bệnh nhân bệnh bạch cầu cấp có hóa trị
4.3.1 Biến đổi hình thái, chức năng thất trái sau hóa trị đợt 1 so với chưa hóa trị
Mặc dù trong những năm gần đây đã có những tiến bộ đột phá trong công nghệ ứng dụng tế bào gốc (ghép đồng loài, ghép tự thân hoặc ghép tế bào gốc của máu ngoại vi) [10] , tuy nhiên hóa trị liệu vẫn là phương pháp chính trong điều trị cho bệnh nhân BCC Hóa trị liệu đã cải thiện kết quả điều trị khối u và bệnh lý huyết học ác tính, cải thiện sự sống còn và cho phép bệnh nhân có hy vọng chữa bệnh và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh.Nghiên cứu sự biến đổi hình thái thất trái sau hóa trị đợt 1; kết quả nghiên cứu bảng 3.10 cho thấy đường kính động mạch chủ và độ mở van ĐMC sau hóa trị nhỏ hơn trước hóa trị; tuy nhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê, với p>0,05
Một trong những biểu hiện sớm của ngộ độc cơ thất trái là biến đổi cấu trúc cơ thất trái làm thay đổi khối lượng cơ thất trái và chỉ số khối lượng cơ thất trái Trong nghiên cứu khối lượng cơ thất trái và chỉ số khối lượng cơ thất trái sau hóa trị đợt 1 tăng lên so với chưa hóa trị; tuy nhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê, với p>0,05 Trong các chỉ số hình thái thất trái, kích thước thất trái sau hóa trị đợt 1, có sự biến đổi rõ nhất; trong đó cả đường kính thất trái cuối tâm trương và đường kính thất trái cuối tâm thu sau hóa trị đợt 1 (47,4 ± 4,9 mm) và (31,1 ± 3,8 mm) tăng lên so với trước hóa trị (46,1 ± 4,3 mm) và (28,5 ± 3,1 mm); sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, với p0,05 Mặc dù sự biến đổi này chưa có sự khác biệt nhiều; nhưng điều đó cho thấy đã có sự biến đổi trong cấu trúc mô, cơ tim, màng trong tim, hậu quả làm giảm kích thước cũng như độ mở van động mạch chủ Kết quả này cũng tương đồng với nghiên cứu của Trương Minh Thương [19] cho thấy độ mở van ĐMC từ 17,0 ± 1,5 mm trước điều trị hóa chất đã giảm xuống 16,9 ± 1,4 sau hóa trị đợt hai Kết quả nghiên cứu cho thấy chiều dày vách liên thất tâm trương và cuối tâm thu, chiều dày thành sau thất trái cuối tâm trương và cuối tâm thu ở thời điểm sau hóa trị đợt hai đều nhỏ hơn trước hóa trị, tuy nhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê Trong các chỉ số kích thước thành và vách liên thất, chiều dày vách liên thất tâm thu sau thời điểm hóa trị đợt 2 giảm có ý nghĩa so với trước hóa trị.Nghiên cứu của Katarzyna Mizia-Stec (2013) [50] cũng cho kết quả tương tự khi chiều dày vách liên thất tâm thu sau thời điểm hóa trị đợt 2 (9,6 ±1,3 mm) giảm có ý nghĩa so với trước hóa trị (10,0 ±1,4 mm) Trong quá trình nghiên cứu sự biến đổi khối lượng và chỉ số khối lượng cơ thất trái, nhận thấy có sự tái cấu trúc và tăng khối lượng và chỉ số khối lượng cơ thất trái rõ rệt ngay sau đợt hóa trị đầu tiên và tăng không đáng kể chỉ số khối lượng cơ thất trái sau hóa trị đợt 2 so với đợt 1; ngược lại, khối lượng cơ thất trái sau hóa trị đợt 2, lại giảm nhẹ so với sau hóa trị đợt 1; tuy nhiên, sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với p>0,05 Điều này cho thấy sự biến đổi hình thái thất trái rõ rệt ngay từ hóa trị đợt đầu và kéo dài cùng với các đợt hóa trị tiếp theo cũng như thời gian tích lũy thuốc Tương tự khi nghiên cứu tác động của thuốc lên đường kính thất trái cuối tâm trương và đường kính thất trái cuối tâm thu Kết quả nghiên cứu cho thấy đường kính thất trái cuối tâm trương và cuối tâm thu ở thời điểm sau hóa trị đợt 2 đều tăng có ý nghĩa so với trước hóa trị và sau hóa trị đợt 1; tuy nhiên khi so sánh đợt 2 so với đợt 1, chỉ có đường kính thất trái cuối tâm thu sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Sau đây là bảng so sánh với kết quả một số nghiên cứu khác.
Bảng 4.7 So sánh biến đổi LVIDd và LVIDs sau hóa trị (T2 )với các nghiên cứu khác
Chỉ số hình thái thất trái
Qua bảng so sánh kết quả nghiên cứu của các tác giả; dễ dàng nhận thấy đường kính thất trái cuối tâm trương sau hóa trị đợt 2 đều tăng có ý nghĩa so với trước hóa trị Tương tự đường kính thất trái cuối tâm thu sau hóa trị đợt
2 đều tăng so với trước hóa trị, tuy nhiên trong các nghiên cứu này sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê Tuy vậy kết quả của các nghiên cứu đều chỉ ra một điểm chung là sự biến đổi khá rõ ràng đường kính thất trái cuối tâm trương và đường kính thất trái cuối tâm thu; đây là những chỉ số có ý nghĩa thay đổi hình thái thất trái.
Rối loạn chức năng tim liên quan đến ung thư (CTRCD) đang nổi lên là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong ở những người sống sót sau ung thư Biểu hiện phổ biến nhất của độc tính trên tim sau hóa trị bao gồm suy giảm phân suất tống máu thất trái (LVEF) , suy tim mới khởi phát, rối loạn dẫn truyền, tăng huyết áp, các biến cố huyết khối, và thiếu máu cục bộ cơ tim [44], [49] Để theo dõi tác dụng phụ này, một trong những phương pháp đơn giản và hiệu quả là theo dõi hình thái và chức năng tâm thất trái bằng siêu âm.
Trong quá trình nghiên cứu, khi khảo sát biến đổi chức năng thất trái trên siêu âm TM, chúng tôi nhận thấy, kết quả bảng 3.16, thể tích thất trái cuối tâm trương và cuối tâm thu sau hóa trị lần 2 đều tăng so với lần 1 và trước hóa trị; tuy nhiên, chỉ khác biệt có ý nghĩa ở hóa trị đợt 2 so với trước hóa trị Điều này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu sự biến đổi hình thái thất trái, khi đường kính thất trái cuối tâm trương và cuối tâm thu sau hóa trị lần 2 tăng có ý nghĩa so với trước hóa trị Đây cũng là điều dễ giải thích khi phân suất co cơ thất trái sau hóa trị lần 2 giảm có ý nghĩa so với trước hóa trị. Tuy nhiên sự khác biệt giữa hóa trị đợt 1 và đợt 2 chưa có ý nghĩa; điều này cũng phù hợp với hầu hết các nghiên cứu đều cho rằng: chức năng thất trái giảm rõ rệt ngay từ đợt hóa trị đầu tiên và kéo dài cùng với liều thuốc tích lũy và thời gian sống của bệnh nhân Trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian giữa hai đợt là chưa đủ dài để biến đổi có ý nghĩa Trong quá trình theo dõi chức năng tâm thu thất trái (EF%) ở 32 bệnh nhân sau cả 2 đợt hóa trị nhận thấy chức năng tâm thu thất trái giảm có ý nghĩa sau mỗi đợt hóa trị so với trước hóa trị Ngoài các chỉ số có biến đổi rõ rệt trên, các chỉ số khác trên siêu âm TM đều có biến đổi sau mỗi đợt hóa trị; tuy nhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê, cụ thể là:
-Thể tích nhát bóp, chưa hóa trị: 67,5 ± 13,1; sau đợt 1: 66,7 ± 14,9 và sau hóa trị đợt 2: 65,4 ± 16,2 ml/ph
- Chỉ số thể tích nhát bóp, chưa hóa trị: 42,4 ± 7,1; sau đợt 1: 42,1 ± 8,9 và sau hóa trị đợt 2: 41,9 ± 8,9 ml/ph/m 2
-Cung lượng tim, chưa hóa trị: 5,7 ± 1,2; sau đợt 1: 5,6 ± 1,4 và sau hóa trị đợt 2: 5,6 ± 1,6 l/ph
-Chỉ số cung lượng tim, chưa hóa trị: 3,6 ± 0,8; sau đợt 1: 3,6 ± 1,0 và sau hóa trị đợt 2: 3,5 ± 0,9 l/ph/m 2
Sau đây là bảng so sánh với kết quả một số nghiên cứu khác.
Bảng 4.8 So sánh biến đổi một số chỉ số chức năng thất trái với các nghiên cứu khác
LVEDV (ml) 100,2 ± 19,4 106,5 ± 23,8 108,9 ± 27,8 P1