Bg vi sinh phan 2 4705

VI KHUẨN BẠCH HẦU (Corynebacterium diphtheriae) Mục tiêu học tập 1.Trình bày đặc điểm sinh vật học vi khuẩn bạch hầu 2.Trình bày khả gây bệnh chế gây bệnh vi khuẩn Trình bày phương pháp chẩn đoán sinh vật học, phương pháp phòng ngừa điều trị Năm 1826, Klebs quan sát mô tả trực khuẩn bạch hầu, năm sau 1884 Loeffler phân lập vi khuẩn này, sau Roux Yersin tìm ngoại độc tố (1888) Roux chế huyết kháng độc tố để chữa bệnh (1894) Ramon chế giải độc tố bạch hầu để phòng bệnh (1924) Vi khuẩn bạch hầu thuộc họ Corynebacteriaceae Họ gồm giống Conrynebacterium, Listeria, Erysipelothrix, phần lớn không gây bệnh, ký sinh đất, súc vật người, số gây bệnh cho người I ĐẶC ĐIỂM SINH VẬT HỌC Hình thể Vi khuẩn bạch hầu có kích thước 0,5 -1x -  m, dạng hình que thẳng cong, hai đầu trịn thường phình to thân làm cho vi khuẩn có dạng hình chùy Vi khuẩn xếp thành hàng rào hay thành chữ H, V, X, Y Vi khuẩn không di động, vỏ, khơng sinh nha bào Trực khuẩn bạch hầu bắt màu Gram dương tẩy màu kéo dài dễ màu tím Khi nhuộm vi khuẩn phương pháp Albert Neisser thấy có hạt di nhiễm sắc (hạt volutin) hạt bắt màu đen khác với màu thân vi khuẩn Tính chất ni cấy Vi khuẩn bạch hầu vi khuẩn hiếu khí Mọc mơi trường ni cấy thông thường, mọc tốt nhanh môi trường có máu huyết Nhiệt độ thích hợp 37oC, pH thích hợp 7,6 - Ở mơi trường huyết đông Loeffler, môi trường trứng, vi khuẩn mọc nhanh, 10- 18 sau tạo thành khuẩn lạc nhỏ, tròn lồi, bờ đều, màu xám nhạt Ở mơi trường có Tellurit kali 0,3% mơi trường Mac-Leod, môi trường Schroer, vi khuẩn bạch hầu mọc thành khuẩn lạc đen xám đen tùy theo typ 289 nguyên protein B burgdorferi phản ứng chẩn đoán chắn Khi thực phản ứng ELISA dương tính cần làm thêm phản ứng western blot để khẳng định chẩn đoán 3.4 Các phương pháp khác Gần kỹ thuật PCR sử dụng để chẩn đoán bệnh Lyme Tuy nhiên kỹ thuật dùng phịng thí nghiệm có trang bị Phịng bệnh điều trị 4.1 Phịng bệnh Diệt trùng tiết túc trung gian phun thuốc diệt côn trùng vùng dịch tễ 4.2 Điều trị Borrelia nhạy cảm với nhiều loại kháng sinh thông thường penicillin, tetracyclin, chloramphenicol, cephalosporin thuốc dùng điều trị nhiễm trùng Borrelia VI KHUẨN BẠCH HẦU (Corynebacterium diphtheriae) Mục tiêu học tập 1.Trình bày đặc điểm sinh vật học vi khuẩn bạch hầu 2.Trình bày khả gây bệnh chế gây bệnh vi khuẩn Trình bày phương pháp chẩn đốn sinh vật học, phương pháp phịng ngừa điều trị Năm 1826, Klebs quan sát mô tả trực khuẩn bạch hầu, năm sau 1884 Loeffler phân lập vi khuẩn này, sau Roux Yersin tìm ngoại độc tố (1888) Roux chế huyết kháng độc tố để chữa bệnh (1894) Ramon chế giải độc tố bạch hầu để phòng bệnh (1924) Vi khuẩn bạch hầu thuộc họ Corynebacteriaceae Họ gồm giống Conrynebacterium, Listeria, Erysipelothrix, phần lớn không gây bệnh, ký sinh đất, súc vật người, số gây bệnh cho người I ĐẶC ĐIỂM SINH VẬT HỌC Hình thể Vi khuẩn bạch hầu có kích thước 0,5 -1x -  m, dạng hình que thẳng cong, hai đầu trịn thường phình to thân làm cho vi khuẩn có dạng hình chùy Vi khuẩn xếp thành hàng rào hay thành chữ H, V, X, Y Vi khuẩn khơng di động, khơng có vỏ, khơng sinh nha bào Trực khuẩn bạch hầu bắt màu Gram dương tẩy màu kéo dài dễ màu tím Khi nhuộm vi khuẩn phương pháp Albert Neisser thấy có hạt di nhiễm sắc (hạt volutin) hạt bắt màu đen khác với màu thân vi khuẩn Tính chất ni cấy Vi khuẩn bạch hầu vi khuẩn hiếu khí Mọc môi trường nuôi cấy thông thường, mọc tốt nhanh mơi trường có máu huyết Nhiệt độ thích hợp 37oC, pH thích hợp 7,6 - Ở môi trường huyết đông Loeffler, môi trường trứng, vi khuẩn mọc nhanh, 10- 18 sau tạo thành khuẩn lạc nhỏ, tròn lồi, bờ đều, màu xám nhạt Ở mơi trường có Tellurit kali 0,3% môi trường Mac-Leod, môi trường Schroer, vi khuẩn bạch hầu mọc thành khuẩn lạc đen xám đen tùy theo typ 289 Ở môi trường thạch máu: vi khuẩn mọc tạo thành khuẩn lạc bờ đều, tâm cao, màu trắng đục có vịng tan máu xung quanh khuẩn lạc tuỳ theo typ Dựa vào khả tan máu , người ta phân biệt typ: gravis, mitis intermedius Ở canh thang vi khuẩn làm đục nhẹ, tạo nên hạt dính vào thành ống xuất màng mặt mơi trường Tính chất sinh hóa Lên men khơng sinh loại đường: glucose, galactose, không lên men đường saccharose lactose Để phân biệt typ vi khuẩn bạch hầu thật trực khuẩn giả bạch hầu (Corynebacterium hoffmani, Corynebacterium xerosis), người ta dựa vào bảng tính chất sinh vật hố học đây: Bảng tính chất sinh vật hoá học Vi khuẩn Glucose Saccarose Corynebacterium diphteriae gravis + - Lên men tinh Tan máu bột + - Corynebacterium diphteriae mitis + - - + Corynebacterium diphteriae intermedius + - - - Corynebacterium hoffmani - - - - Corynebacterium xerosis + + + - Sức đề kháng Vi khuẩn nhạy cảm với nhiệt, nhiệt độ 56oC chết vòng phút Ở giả mạc dính vào đồ chơi, áo quần, vi khuẩn tồn lâu nhiệt độ bình thường Trong điều kiện khô lạnh vi khuẩn bạch hầu có sức đề kháng cao vi khuẩn không nha bào khác Các chất sát khuẩn thông thường giết chết nhanh vi khuẩn sau phút Khả sinh độc tố Trực khuẩn bạch hầu tạo ngoại độc tố lúc trạng thái sinh dung giải với phage  Sự diện prophage mang lại cho vi khuẩn gen có khả tổng hợp nên độc tố Sự tạo thành độc tố chúng phụ thuộc vào số yếu tố khác nồng độ Fe++ môi trường, áp suất thẩm thấu, nồng độ axit amin, nguồn N2 C thích hợp Bản chất ngoại đôc tố bạch hầu protein không bền với nhiệt, độc tố mạnh, 1mg độc tố giết chết 1.000 chuột lang nặng 250g sau 96 Nếu cho tác dụng với formol 0,3-0,4 % nhiệt độ 40oC sau tháng độc tố bạch hầu biến thành giải độc tố sử dụng để làm vaccine phòng bệnh bạch hầu Cấu trúc kháng nguyên Kháng nguyên độc tố: Độc tố phân lập từ tất chủng vi khuẩn bạch hầu cho thấy tương đồng miễn dịch nghĩa tạo thành typ độc tố sinh kháng nhất, điều đảm bảo thành công vaccine phòng bệnh Kháng nguyên vi khuẩn: Những khảo sát cho thấy kháng nguyên polysaccharide bề mặt vi khuẩn typ gravis, mitis, intermedius không khác trực khuẩn giả bạch hầu kháng nguyên 290 II KHẢ NĂNG GÂY BỆNH CHO NGƯỜI Trực khuẩn bạch hầu nguyên nhân gây bệnh bạch hầu người, thường gặp trẻ em, lứa tuổi từ - tuổi Bệnh có khắp nơi giới, xảy quanh năm gặp nhiều mùa lạnh, bệnh chủ yếu lây trực tiếp qua đường hô hấp bệnh nhi nói, ho hắt Ngồi lây gián tiếp qua đồ chơi, áo quần bệnh nhi Bệnh bạch hầu bệnh nhiễm trùng, nhiễm độc cấp tính, gây thành dịch tỷ lệ tử vong cịn tương đối cao Bệnh có biểu là: gây màng giả họng với hạch cổ nhiễm độc toàn thân III CƠ CHẾ GÂY BỆNH Vi khuẩn bạch hầu vào đường hô hấp, cư trú niêm mạc hầu, họng, phát triển đường hô hấp tiết ngoại độc tố Một mặt vi khuẩn độc tố kích thích gây loét chổ tạo thành màng giả màu trắng xám, dính chặt vào niêm mạc, bóc làm chảy máu cho vào nước không tan Mảng giả thường xuất trước tiên họng lan tràn lên đường mũi xuống khí quản Bạch hầu quản đặc biệt nghiêm trọng gây khó thở Mặt khác ngoại độc tố theo đường máu đến tác động vào hệ thống thần kinh gây nên tượng liệt vòm miệng, mắt, tứ chi thương tổn tuyến thượng thận, độc tố bạch hầu tác động lên tim gây rối loạn nhịp, suy tim Ngồi có bạch hầu da vết thương, màng giả tạo thành, nhiên phân tán độc tố thường nhẹ, không gây triệu chứng đáng kể IV MIỄN DỊCH Độc lực vi khuẩn bạch hầu phụ thuộc vào typ độc tố nên miễn dịch thu hoạch sau chứng bệnh kháng độc tố Trẻ sơ sinh thu hoạch miễn dịch tạm thời nhờ kháng độc tố mẹ qua thai, tính miễn dịch thụ động kéo dài tháng Phần lớn trẻ em, đặc biệt từ đến tuổi nhạy cảm với vi khuẩn bạch hầu Trong trình lớn lên thể tự gây miễn dịch chủ động, trẻ bị bệnh bị nhiễm trùng nhẹ, sống gần người lành mang vi khuẩn Hiện nước ta, trẻ lớn khả mắc bệnh giảm dần người lớn không mắc bệnh bạch hầu Để đánh giá tình trạng miễn dịch với độc tố vi khuẩn bạch hầu người ta dùng phản ứng Shick: tiêm nội bì mặt trước cánh tay 0,1ml độc tố bạch hầu Phản ứng dương tính sau 24 - 48 chổ tiêm lên quầng đỏ, cộm cứng với đường kính - 2cm, đáp ứng viêm chổ đạt cực đại vòng ngày sau nhạt dần Điều chứng tỏ độc tố khơng bị kháng độc tố trung hịa, thể có khả thụ cảm với vi khuẩn bạch hầu Phản ứng âm tính chổ tiêm khơng có phản ứng nghĩa độc tố bị trung hòa kháng độc tố Tuy nhiên cần phải tiêm đồng thời vào tay đối chứng lượng độc tố tương tự chưng 60oC trong15 phút để phá hủy tác dụng độc tố, bên đối chứng khơng có phản ứng có nhanh phản ứng Shick dương tính thực đáp ứng viêm kéo dài nhiều ngày V CHẨN ĐOÁN Phương pháp phân lập vi khuẩn Bệnh phẩm màng giả chất ngốy họng chổ có tổn thương Khảo sát trực tiếp bệnh phẩm: Làm tiêu nhuộm Gram, nhuộm Albert để phát vi khuẩn Nếu thấy hình thể vi khuẩn điển 291 hình cho kết sơ để lâm sàng có hướng điều trị kịp thời Nuôi cấy, phân lập, định danh: Cấy bệnh phẩm vào mơi trường thích hợp mơi trường trứng, mơi trường có Tellurit để nhiệt độ 37oC 18 - 24 giờ, chọn khuẩn lạc điển hình để khảo sát tính chất hình thể, sinh hóa xác định độc tố vi khuẩn bạch hầu phương pháp sau: 2.1 Phản ứng trung hòa da thỏ Cạo lơng sườn thỏ dùng bút chì chia ô vuông nhỏ Tiêm nội bì 0,2ml canh khuẩn bạch hầu thử nghiệm 48 vào ô (đồng thời tiêm nội bì 0,2ml canh khuẩn bạch hầu độc làm chứng vào ô bên cạnh), - sau tiêm vào tĩnh mạch 1.000 đơn vị kháng độc tố bạch hầu Ngay sau tiêm nội bì vào ô khác 0,2ml canh khuẩn thử nghiệm Đọc kết sau 48 - 72 Nếu vi khuẩn thử nghiệm sinh độc tố tiêm lần đầu xuất nốt hoại tử - 10 mm, bao quanh vùng ban đỏ 10 - 15mm giống làm chứng, cịn tiêm lần có nốt hồng 10 - 15mm 2.2 Phản ứng Eleck Đặt giải giấy thấm có chứa kháng độc tố bạch hầu vào đáy đĩa thạch có chứa 20% huyết ngựa bê Vi khuẩn thử nghiệm cấy thẳng góc với miếng giấy Kháng độc tố khuếch tán môi trường gặp độc tố vi khuẩn tạo thành đường kết tủa trắng thạch giống chủng bạch hầu độc lực làm chứng 2.3 Phản ứng đồng ngưng kết Nuôi cấy vi khuẩn bạch hầu thử nghiệm môi trường trứng 37oC qua đêm cho vào môi trường 1ml dung dịch đệm phosphat (PBS) (pH: 7,2) vô trùng để giờ, sau lấy PBS ly tâm, tách nước để xác định ngoại độc tố bạch hầu cách dùng lam kính chia làm ơ: Ơ 1: Trộn nước bạch hầu thử nghiệm với tụ cầu gắn SAD (Serum Anti Diphterie) Ô 2: Gồm tụ cầu gắn huyết thỏ với nước bạch hầu Ô 3: Gồm tụ cầu gắn SAD với dung dịch đệm PBS Ô 2, ô ô chứng âm Lắc nhẹ lam kính phút đọc kết sau 15 - 30 phút Phản ứng dương tính thử nghiệm (ơ 1) có hạt ngưng kết quan sát mắt thường kính lúp, cịn chứng khơng có hạt ngưng kết VI PHỊNG BỆNH VÀ ĐIỀU TRỊ Phịng bệnh Bệnh bạch hầu lây chủ yếu qua đường hô hấp cần cách ly triệt để điều trị cho người bệnh người lành mang mầm bệnh Biện pháp phòng bệnh tốt tiêm vắc xin giải độc tố bạch hầu có hệ thống cho trẻ em tuổi để gây miễn dịch Tiêm nhắc lại sau năm năm để củng cố miễn dịch Hiện nước ta dùng vắc xin hổn hợp DTC (Diphterie-TetanieCough) Điều trị Trên nguyên tắc chung là: Trung hòa độc tố bạch hầu cách tiêm kháng độc tố bạch hầu (SAD) kịp thời Diệt vi khuẩn bạch hầu kháng sinh penicillin, erythromycin Giải tình trạng ngạt thở bệnh nhân cách cho thở oxy mở khí quản 292 TRỰC KHUẨN THAN, LISTERIA MONOCYTOGENES Mục tiêu học tập 1.Trình bày đặc điểm sinh vật học trực khuẩn than Listeria monocytogenes 2.Trình bày khả gây bệnh hai vi khuẩn Trình bày phương pháp chẩn đốn sinh vật học, phương pháp phòng ngừa điều trị I TRỰC KHUẨN THAN (Bacillus anthracis) Đặc điểm sinh vật học 1.1 Hình thể Là trực khuẩn lớn, gram (+), đầu vuông, không di động thường xếp thành chuỗi Trong bệnh phẩm vi khuẩn có vỏ, khơng có nha bào Trong mơi trường ni cấy vi khuẩn khơng có vỏ, hình thành nha bào hình bầu dục nằm thân không làm biến dạng vi khuẩn 1.2 Tính chất ni cấy Dễ mọc mơi trường nuôi cấy thông thường phạm vi pH nhiệt độ thay đổi khoảng rộng Ở môi trường lỏng đáy ống có cặn bơng nước Ở thạch thường khuẩn lạc lớn, vàng nhạt xù xì dạng R, ủ khí trường CO2 hình thành vỏ Trong môi trường nghèo dinh dưỡng tạo nha bào 1.3 Tính chất sinh hóa Vi khuẩn hiếu kỵ khí khơng bắt buộc, lên men khơng sinh số loại đường, làm ly giải protein, làm lỏng gelatin không làm tan máu cừu Vi khuẩn trạng thái sinh trưởng dễ bị tiêu diệt 380C/1giờ, 550C/40 phút, 800C/1 phút Vi khuẩn trạng thái nha bào có sức đề kháng cao tồn lâu (ở đất tồn 20-30 năm) 1.4 Cấu tạo kháng nguyên B anthracis có kháng nguyên vỏ polypeptit, kháng nguyên thân polyosit kháng nguyên độc tố Kháng nguyên vỏ cản trở thực bào Những chủng khơng vỏ khơng gây bệnh, kháng thể kháng vỏ khơng có tính chất bảo vệ Độc tố gồm protein khác nhau: yếu tố I gây phù, yếu tố II: kháng nguyên bảo vệ yếu tố III: gây chết Khả gây bệnh 2.1 Khả gây bệnh cho động vật Bệnh than bệnh truyền nhiễm súc vật, đặc biệt lồi ăn cỏ (cừu, bị, trâu, ngựa ) Các xúc vật mắc bệnh thường bị nhiễm khuẩn huyết chết Khi xúc vật chết chôn sâu, nha bào lan mặt đất giun đất, mối làm nhiễm khuẩn cỏ, từ súc vật ăn phải cỏ bị bệnh chết 2.2 Cơ chế gây bệnh Vi khuẩn sau xâm nhập vào thể đường da, đường tiêu hố hơ hấp, nha bào bắt đầu phát triển hình thành trực khuẩn dạng hoạt động, gây nên tượng phù keo tổ chức xung huyết mô Trực khuẩn than đến hạch lymphô, lách đến máu Ở máu, chúng nhân lên nhanh chóng, gây nên nhiễm khuẩn huyết xâm nhập vào quan, nhiều lách, tổ chức phổi 2.3 Gây bệnh cho người Bệnh ngẫu nhiên truyền sang người cách trực tiếp gián tiếp người tiếp xúc với 293 súc vật bị bệnh sản phẩm chúng, số trường hợp hít phải nha bào ăn phải thịt nhiễm khuẩn Bệnh than không truyền trực tiếp từ người sang người khác Bệnh than bệnh nghề nghiệp hầu hết đối tượng tiếp xúc với nguồn gây bệnh làm việc Ở người gặp thể lâm sàng sau: Thể da: Hay gặp công nhân thuộc da, cơng nhân lị sát sinh Vi khuẩn xâm nhập vào da, chỗ xâm nhập, xuất nốt , có màu đen hoại tử, gọi nốt mủ ác tính Bệnh tiến triển 24-36 sau vi khuẩn xâm nhập vào da, hậu tổn thương da hoại tử Thường gặp đầu, tay chân Ngồi gặp thể phù ác tính xuất sau mụn mủ, khơng có mụn mủ Thể phổi: Do hít phải bụi chứa nha bào, gây ổ xung huyết viêm phế quản phổi kèm theo viêm thận, nhiễm độc, dẫn đến nhiễm khuẩn huyết tử vong Thể dày - ruột: Do ăn phải thịt bị nhiễm khuẩn, bệnh nhân nôn, ỉa chảy, đau bụng dội, sốt cao Thể gặp Chẩn đoán vi sinh vật 3.1 Bệnh phẩm: tùy theo thể lâm sàng mà lấy bệnh phẩm thích hợp: Thể da: dịch nốt mủ chổ phù nề Thể phổi: đàm, máu Thể dày - ruột: phân 3.2 Chẩn đoán trực tiếp Bệnh phẩm soi tươi thấy vi khuẩn không di động, nhuộm gram thấy có trực khuẩn gram (+), có vỏ, khơng có nha bào Ni cấy mơi trường thạch máu thạch dinh dưỡng, ủ 350C/18-24giờ, vi khuẩn mọc tạo khuẩn lạc dài, to, phẳng, trắng ngà, bờ không đều, bám mặt thạch Bệnh phẩm tiêm truyền chuột lang để gây bệnh thực nghiệm Phòng bệnh chữa bệnh 4.1 Phòng bệnh Súc vật chết bệnh than phải chơn sâu, phủ kín với vơi bột để ngăn ngừavi khuẩn nha bào chúng lan rộng Đối với công nhân làm việc lò sát sinh cần bảo hộ lao động tốt phải đảm bảo vệ sinh mơi trường Tiêm vaccine cho súc vật Vaccine phịng bệnh gồm vaccine sống giảm độc lực chứa nha bào khả sinh vỏ, đưa vào thể đường tiêm Hiệu lực bảo vệ khoảng năm Loại vaccine chiết xuất từ môi trường nuôi cấy chủng vi khuẩn khơng có vỏ, sử dụng đường tiêm, hiệu lực bảo vệ năm Thường tiêm cho người nghề nghiệp phải tiếp xúc thường xuyên với súc vật sản phẩm chúng chứa vi khuẩn 4.2 Chữa bệnh Điều trị kháng sinh có hiệu chẩn đốn sớm Thường dùng Penicilline, Tetracycline, streptomycin Tác dụng tốt penicillin Trong trường hợp vi khuẩn kháng penicillin nên chọn kháng sinh khác nên kết hợp loại kháng sinh đưa lại kết tốt II LISTERIA MONOCYTOGENES Listeria monocytogenes gây bệnh súc vật, truyền sang người Đặc điểm sinh vật học Là trực khuẩn Gram (+), khơng có vỏ, khơng sinh nha bào Trong bệnh phẩm, chúng nằm tế bào, có hình thể to ngắn Trong mơi trường ni cấy chúng thường xếp hàng rào 294 có hình thể dài Hiếu kỵ khí tùy ý, dễ mọc môi trường nuôi cấy thông thường, nhiệt độ thích hợp 370C phát triển 40C Trên thạch thường vi khuẩn mọc tạo thành khuẩn lạc nhỏ, trịn, xám lơ, bóng Trên thạch máu sau 48 ni cấy có vịng tan máu nhẹ kiểu  Catalase (+), thủy phân Esculine, Urease (-), H2S (-) Vi khuẩn có kháng nguyên thân O kháng nguyên lông H Căn vào loại kháng nguyên này, Listeria monocytogenes chia thành typ huyết I, II, III, IV, thường gặp typ I IV Vi khuẩn không tiết ngoại độc tố có nội độc tố gây hoại tử Khả gây bệnh 2.1 Dịch tễ học Ổ chứa vi khuẩn bao gồm động vật bị ốm, súc vật lành mang mầm bệnh, sữa động vật bị nhiễm khuẩn mạn tính, thức ăn bị nhiễm khuẩn, bụi Vi khuẩn tồn ngoại cảnh lâu có sức đề kháng cao Đường lây truyền đường tiêu hố, gặp qua đường hơ hấp Bệnh thường xảy phôi thai, trẻ sơ sinh người già Ở trẻ sơ sinh bệnh truyền qua rau thai lây lúc trẻ lọt qua đường sinh dục người mẹ 2.2 Khả gây bệnh người Listeria monocytogenes gây bệnh cho nhiều lồi động vật, lây sang người, chủ yếu gây bệnh trẻ sơ sinh gặp người lớn Chúng gây viêm màng não, viêm màng não - não, nhiễm khuẩn huyết, viêm màng não nước trong, viêm kết mạc, nhiễm trùng tiết niệu Listeria monocytogenes gây bệnh thể ẩn phổ biến Nếu phụ nữ có mang thường biểu sốt, hội chứng giả cúm, nhiễm khuẩn tiết niệu Bệnh hồn tồn yên lặng đưa lại nhiễm khuẩn cho thai nhi qua đưòng rau thai dẫn tới sẩy thai hay đẻ non, trẻ đời mắc bệnh Chẩn đoán vi sinh vật 3.1 Bệnh phẩm Bệnh phẩm tùy theo đối tượng thể bệnh mà lấy cho thích hợp Trẻ sơ sinh: nước não tủy, cứt su, máu, dịch viêm kết mạc 3.2 Ở thai nhi tử vong: hạt hoại tử phủ tạng Ở người mẹ: sản dịch, rau thai, máu Người lớn: nước tiểu, máu, nước não tủy Chẩn đoán trực tiếp Bệnh phẩm nhuộm soi trực tiếp, tìm thấy trực khuẩn Gram dương nội tế bào ngoại tế bào Cấy vào thạch máu ủ môi trường 0C để làm phong phú vi khuẩn cấy vào mơi trường chọn lọc (có axit nalidixic), xác định vi khuẩn dựa vào hình thể, tính chất di động 200C, catalase (+), ngưng kết với kháng huyết Listeria O Phòng bệnh chữa bệnh Chủ yếu phòng bệnh chung, ý sử dụng sản phẩm động vật phải tiệt khuẩn tốt Chẩn đoán sớm người mẹ mắc bệnh để điều trị kịp thời Chữa bệnh: Dùng kháng sinh thời gian dài (vì vi khuẩn nội tế bào), thường dùng penicillin phối hợp streptomycin, dùng bactrim, ampicillin kéo dài 2-3 tuần, bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch dùng 4-6 tuần 295 CÁC CLOSTRIDIA GÂY BỆNH Mục tiêu học tập Trình bày tính chất vi khuẩn học vi khuẩn Clostridia gây bệnh gồm Clostridium tetani, Clostridia gây hoại thư, Clostridium botulinum C difficile Mơ tả tính chất gây bệnh, phương pháp chẩn đoán vi khuẩn học nguyên tắc phòng điều trị nhiễm trùng vi khuẩn Clostridia gây bệnh Vi khuẩn giống Clostridium trực khuẩn gram (+), kỵ khí, sinh nha bào Vi khuẩn có đẩt, đường tiêu hóa người động vật, phần lớn chúng vi khuẩn sống hoại sinh, phân hủy chất hữu đất số Clostridia gây bệnh gồm Clostridium tetani gây bệnh uốn ván Các Clostridia gây bệnh hoại thư Clostridium botulinum gây bệnh ngộ độc thịt Clostridium difficile gây viêm ruột giả mạc Chúng ta khảo sát vi khuẩn I VI KHUẨN GÂY BỆNH UỐN VÁN (CLOSTRIDIUM TETANI ) Vi khuẩn gây bệnh uốn ván nên cịn có tên trực khuẩn uốn ván Các tính chất vi khuẩn học 1.1 Tính chất hình thái bắt màu Trực khuẩn uốn ván mảnh, cong, dài 4-8m, rộng 0,3- 0,8 m, ni cấy mơi trường đặc vi khuẩn dài sợi bắt màu gram, nuôi cấy lâu vi khuẩn dễ dàng màu gram Vi khuẩn có lơng di động mạnh mơi trường kỵ khí Khi gặp điều kiện sống khơng thuận lợi vi khuẩn sinh nha bào thân nằm đầu làm cho vi khuẩn có dạng hình đinh ghim thấy dể tiêu nhuộm gram, nhiệt độ thích hợp để tạo nha bào 370C, nhiệt độ 240C hình thành nha bào 4-10 ngày, 420C khơng tạo nha bào 1.2 Tính chất nuôi cấy Trực khuẩn uốn ván không cần nguồn dinh dưỡng lớn, điều kiện ni cấy cần thiết kỵ khí, mơi trường kỵ khí dùng cấy vi khuẩn uốn ván mơi trường Brewer có chứa hóa chất khử oxy hịa tan natrithioglycolate, gluthation, mơi trường canh thang thịt băm hay gan cục Trong môi trường vi khuẩn phát triển làm đục môi trường có cặn lắng Mơi trường đặc thạch Veillon thạch VF, vi khuẩn uốn ván phát triển tạo khuẩn lạc vẩn màu trắng đục, vi khuẩn sinh nhiều làm nứt thạch 1.3 Tính chất đề kháng Vi khuẩn trạng thái dinh dưỡng dễ bị giết chết đun 560C 30 phút, trạng thái nha bào vi khuẩn trở nên đề kháng, để giết chết nha bào phải hấp nồi áp suất 1200C 30 phút ngâm dung dịch phenol 5% 8-10 đặc điểm cần lưu ý tiệt trùng dụng cụ y tế 1.4 Cấu trúc kháng nguyên Dựa vào kháng nguyên lơng vi khuẩn uốn ván có khoảng 10typ, tất 10 typ tạo ngoại độc tố mạnh Khi xử lý độc tố uốn ván formadehyde nhiệt độ làm độc tính cịn trì tính chất kháng ngun, chế phẩm gọi giãi độc tố dùng làm vaccine Ngoài vi khuẩn uốn ván cịn có kháng ngun thân vi khuẩn 296 1.5 Độc tố vi khuẩn uốn ván Vi khuẩn uốn ván sản xuất ngoại độc tố, tính chất gây bệnh chủ yếu vi khuẩn uốn ván liên hệ đến độc tố chúng, có thành phần độc tố uốn ván Tetanospasmin chất protein, độc tố có lực tổ chức thần kinh, phân tử độc tố gắn vào receptor đầu tận tế bào thần kinh, tác động ngăn cản phóng thích chất dẫn truyền thần kinh ( gamma-aminobutyric axit, glycine) cho xynap ức chế, khơng có tác dụng ức chế, gây nên kich thích mức vân Tetanolysin làm tan máu người máu thỏ, Thực nghiệm thỏ khỉ cho thấy độc tố gây thay đổi điện tim gây giản nhịp tim,vai trị độc tố rõ lâm sàng Khả gây bệnh 2.1 Dịch tễ học Vi khuẩn uốn ván tìm thấy nhiều lớp đất bề mặt, vi khuẩn sống hoại sinh đường tiêu hóa người động vật vùng đơng dân cư, nhiệt độ nóng ẩm đất có nhiều phân súc vật giàu chất hữu có nhiều vi khuẩn uốn ván Vi khuẩn bào tử xâm nhập vào thể qua vết thương hỏa khí, tai nạn lao động có dây nhiều chất bẩn dị vật tạo điều kiện dễ dàng cho vi khuẩn uốn ván phát triển gây bệnh Uốn ván xảy môi trường bệnh viện liên quan đến phẩu thuật dụng cụ thao tác khơng đảm bảo vơ trùng, uốn ván gặp tiêm bắp thịt không đảm bảo vô trùng loại thuốc quinin, heroin Uốn ván rốn trẻ sơ sinh cắt rốn dụng cụ không vô trùng Bệnh xảy lứa tuổi hai giới 2.2 Bệnh sinh đặc điểm lâm sàng Vi khuẩn bào tử vào thể gặp điều kiện thuận lợi tổ chức bị hoại tử, dị vật, vết thương sâu môi trường chỗ kỵ khí vi khuẩn phát triển tạo độc tố Vi khuẩn khơng xâm nhập q vị trí vết thương độc tố chúng hấp thụ vào máu qua đường bạch huyết theo dây thần kinh khuếch tán qua tổ chức gần kề Phân tử độc tố gắn vào receptor đầu tế bào thần kinh ngăn cản xynap ức chế tế bào thần kinh Tác dụng đưa đến co giật co cứng đặc thù bệnh uốn ván Thời gian ủ bệnh trung bình 15 ngày, triệu chứng cứng hàm, khó nuốt, cứng cổ, lưng, bụng co cứng toàn thân đưa đến tư ưởn cong người Bệnh nặng xuất co giật cơ, co cứng co giật tăng cường có kích thích cấu véo, ánh sáng, âm Uốn ván rốn trẻ sơ sinh xảy khoảng 10 ngày sau sinh, bệnh thường nặng tử vong nhanh Triệu chứng bệnh uốn ván tăng dần đến ngày thứ 9-10 sau giảm dần, hồi phục hồn tồn 3-4 tuần Chẩn đốn phịng thí nghiệm Ít có giá trị, chẩn đốn bệnh chủ yếu dựa vào lâm sàng Phòng bệnh điều trị 3.1 Phòng bệnh 3.1.1 Biện pháp chung Vết thương phải xử lý thích hợp 297 I KHÁI NIỆM VỀ VIRUS SINH KHỐI U Đại cương khối u động vật Đặc điểm mô động vật phát triển điều hòa giới hạn tế bào Trong tượng hiếm, tế bào khỏi bó buộc điều hịa bình thường phân chia cách khơng kiểm sốt, tạo nên khối lượng mơ khơng bình thường Những khối lượng gọi khối u Khối u phân loại theo cách thức phát triển thành nhóm: u lành tính u ác tính Nhóm khơng xâm lấn mơ xung quanh gọi lành tính, chúng phát triển cách dời chỗ tế bào kế cận giết chết thể trừ trường hợp chúng xảy não U ác tính gọi ung thư xâm lấn giết chết tế bào xung quanh lúc chúng phát triển, chúng phóng thích vào máu bạch huyết tế bào có khả tạo nên tiêu điểm khối u gọi di U lành tinh ác tính gọi từ tận oma Ung thư tạo từ lớp tế bào gọi carcinoma, ung thư phát sinh từ mô liên kết mạch máu gọi sarcoma Nhiều ung thư gọi tên theo tế bào đặc hiệu mà chúng tạo thành Ví dụ hepatoma hình thành từ hepatocyte gan, melanoma từ melanocyte da lymphoma từ lympho bào Một ngoại lệ trường hợp leukemia phát sinh tủy xương tạo thành bạch cầu Virus sinh khối u Virus sinh khối u lần V Ellerman O.Bang khám phá năm 1908 lúc chứng minh bệnh bạch cầu gà (ALV) truyền cho gà khác dịch lọc tế bào máu Năm 1911, P Rous phát sarcoma gà truyền cách tương tự khẳng định tác nhân truyền bệnh virus, gọi virus sarcoma Rous (RSV), Retrovirus Lúc đầu khám phá virus gây khối u gà quan tâm, vào năm 1932 lúc R Syope cho thấy papilloma thỏ virus gây nên lưu ý gia tăng Sự quan tâm tăng lên năm 1936 lúc J Bitter chứng minh virus u vú chuột (MTV) truyền qua sữa từ chuột mẹ sang chuột Cơng trình Bitter cho ta hiểu nhiều phương diện quan trọng virus ung thư: động vật bị nhiễm virus ung thư lúc trẻ thơ không phát triển khối u lúc trưởng thành, virus sinh khối u luôn hình thành khơi u, nhiều nhân tố mơi trường xung quanh, sinh lý vật chủ quan trọng Chuột nhiễm MTV lúc nhỏ phát triển khối u với tần số cao lúc mang thai Những virus sinh khối u khám phá phần lớn virus ADN: poxvirus, adenovirus, herpesvirus, papovavirus, virus viêm gan B tìm thấy nhóm virus ARN Retrovirus Nhưng Retrovirus sau xâm nhiễm tế bào ARN mã thành ADN tích hợp vào nhiễm sắc thể tế bào Nên người ta khăng định sinh khối u thuộc tính liên quan đến ADN virus II MỘT SỐ VIRUS SINH KHỐI U 280 Virus ADN sinh khối u Hiện chưa virus khẳng định chắn virus gây khối u người làm thực nghiệm virus gây khối u người Tuy nhiên số virus có chứng dịch tể học, huyết học phát genom hay kháng nguyên chúng từ tế bào khối u người 1.1 Virus polyoma Virus gọi tên lúc tiêm vào chuột đẻ làm phát sinh nhiều loại khối u Chúng tìm thấy rộng rãi quần thể chuột hoang dại chuột phịng thí nghiệm lây truyền qua chất phân tiết chất tiết Virus polyoma thành viên họ Polyomaviridae, có cấu trúc đối xứng hình khối, đường kính 42 - 45 nm, chứa phân tử ADN hai sợi Virus tìm thấy nuôi cấy tế bào thận khỉ, chúng tạo nên khối u chuột đất vàng biến đổi tế bào chuột đất vàng in vitro Một số thành viên khác Polyomavirus virus BK (BKV) virus JC (JCV) gây nhiễm trùng phụ nữ mang thai, gây nhiễm trùng bẩm sinh gây nhiễm trùng tái hoạt bệnh nhân ghép thận, ghép tủy xương, người cho nguồn nhiễm trùng JCV gây bệnh não nhiều ổ tiến triển (Progressive multifocal leucoencephalopathy: PML) kèm lymphoma u ác tính Chẩn đốn virus nhuộm tổ chức bị tổn thương (thận, não), phân lập virus từ nước tiểu tổ chức bị bệnh, chẩn đốn huyết học tìm kháng thể đặc hiệu 1.2 Virus Papilloma người (human papilloma virus: HPV) Virus papilloma thuộc họ Papillomaviridae, cấu trúc virion virus papilloma tương tự virion polyoma lớn chứa phân tử DNA sợi Hiện có 60 type biết Những thành viên HPV tạo nên u nhú lành tính (mụn cóc) nhiều động vật kể người, mụn cóc người thường biến tự nhiên, phát triển thành ung thư biểu bì da, người có hệ thống miễn dịch bị tổn thương Virus papilloma typ 16 và18 coi gây ung thư quan sinh dục phụ nữ, thành âm đạo, âm đạo ngoài, cổ tử cung Ở nam giới, HPV gây ung thư dương vật Về chẩn đoán, kỹ thuật lai ADN thường dùng để xác định virus tổ chức tổn thương 1.3 Herpesvirus 1.3.1 Epstein-Barr virus (EBV) Được Epstein cộng phát năm 1964 nuôi cấy tế bào lymphoma Burkitt EBV Herpesvirus hướng tế bào lympho B người, phổ biến khắp nơi giới EBV xem nguyên bệnh ung thư khác nhau: Lymphoma Burkitt: u tế bào lympho B, xảy đặc biệt trẻ em Đây bệnh tản phát Trung Phi New Guinea xảy lẻ tẻ khắp nơi giới In vitro, tế bào 281 lymphoma phát triển thành dòng tế bào dạng nguyên bào lympho giữ đặc tính tế bào gốc ADN kháng nguyên nhân EBV tìm thấy tế bào u lympho Burkitt ADN kháng nguyên nhân EBV tìm thấy tế bào u lympho Burkitt, đoạn ngắn ADN EBV tích hợp, phần lớn ADN virus dạng vòng kín tồn nguyên sinh chất tế bào Điều khó khăn để chứng minh EBV gây ung thư người vùng dịch tể có tỷ lệ nhiễm EBV cao, tỷ lệ ung thư lại thấp Về bệnh sinh, nhiễm trùng EBV làm điều hòa miễn dịch, tăng sinh tế bào lympho B liên quan đến hoạt hóa gen c-myc Có chuyển dịch gen c-myc từ nhiễm sắc thể số đến nhiễm sắc thể số 14, 22 2, chuyển dịch đưa gen sinh khối u tế bào tới cạnh vị trí khởi động (promoter) gen globulin miễn dịch, làm điều hòa gen, làm hoạt hóa c-myc đưa đến tăng sinh khơng biệt hóa tế bào lympho Burkitt Tăng bạch cầu lympho nhiễm trùng: thường gặp trẻ 10 tuổi niên bị nhiễm virus tiềm tàng lúc nhỏ nước phương Tây, không gây thành dịch Một số trường hợp bệnh xãy trẻ lớn tuổi người trung niên nhiễm EBV tiên phát (chưa bị nhiễm EBV cịn nhỏ) lây qua (virus có tuyến nước bọt) đường truyền máu, ghép quan người cho bị nhiễm virus U tế bào lympho người suy giảm miễn dịch: nhiễm trùng EBV tiềm tàng người có huyết dương tính kiểm sốt chế miễn dịch qua trung gian tế bào Ở người ghép quan bị AIDS kiểm soát xãy tượng “nhiễm trùng tái hoạt” không triệu chứng, số trường hợp gây nên bệnh tăng sinh bạch cầu liên quan EBV Bệnh Hodgkin: năm gần đây, người ta tìm chứng EBV đóng vai trị phần gây bệnh Hodgkin 60% bệnh nhân Hodgkin có ADN protein virus Reed-Sternberg tế bào lưới khối u Tuy nhiên chưa đủ để chứng minh EBV bệnh nguyên bệnh Hodgkin, cần nghiên cứu thêm mối liên hệ U lympho bào T: ADN EBV tìm thấy với tỷ lệ thay đổi loại u lympho bào T khác Cho đến bây giờ, người ta thấy rõ EBV gây nhiễm trùng tế bào lympho T, vai trò virus chế bệnh sinh u lympho bào T bàn cãi Carcinoma mũi hầu: loại ung thư thường gặp đàn ơng vài nhóm sắc tộc Trung Quốc Bệnh nhân có chuẩn độ kháng EBV cao Khối u gồm có tế bào biểu mơ thâm nhiễm lympho EBV diện tế bào biểu mơ Nó cảm ứng lymphoma lúc tiêm vào khỉ sóc khỉ cú Ngồi ra, gần có báo cáo mối liên quan EBV với số ung thư khác ung thư biểu mô tuyến ức, ung thư tuyến nước bọt, ung thư dày, đặc biệt ung thư trơn Tuy nhiên mối liên quan cần nghiên cứu thêm 282 1.3.2 Herpes simplex virus (HSV) HSV typ (HSV-2) coi virus gây ung thư cho người dựa hai loại chứng chính: Về dịch tễ học: phụ nữ nhiễm trùng hệ tiết niệu HSV-2 có tỷ lệ ung thư cổ tử cung cao lô không nhiễm HSV-2 Những phụ nữ bị bệnh chuẩn độ kháng HSV thường tăng lô không nhiễm HSV-2 Về sinh học phân tử: người ta tìm thấy ADN protein HSV-2 tế bào ung thư cổ tử cung HSV-2 gây chuyển dạng tế bào in vitro Phần lớn phát giải thích giả thuyết HSV-2 gây nhiễm trùng ẩn bệnh nhân có hoạt động tình dục sớm lúc tuổi nhỏ 1.4 Virus viêm gan B (hepatitis B virus: HBV) Ung thư biểu mô gan nguyên phát (hepatoma) thường gặp nhiều người nhiễm HBV người không nhiễm Mối liên quan rõ châu Phi châu Á, nơi có tỷ lệ nhiễm HBV ung thư gan nguyên phát cao HBV mở đường cho ung thư tế bào gan, số bệnh nhân ung thư tế bào gan khơng có chứng nhiễm HBV Có thể tìm thấy ADN HBV kháng ngun bề mặt HBV tế bào ung thư gan Sự tích hợp ADN HBV có lẽ kích hoạt gen sinh ung thư tế bào 2.1 Virus ARN sinh khối u: Retrovirus Cấu trúc Retrovirus có đặc điểm chứa enzyme reverse transcriptase (enzyme chép ngược) biến đổi ARN thành ADN Nhiều Retrovirus gây sarcoma, bệnh bạch cầu, lymphoma carcinoma gà động vật có vú Ngồi ra, Retrovirus cịn gồm thành viên không sinh khối u Về cấu trúc, Retrovirus mang nét đặc thù virus HIV Virion có vỏ bọc nhạy cảm với ete, đường kính khoảng 100 nm, capsid đối xứng hình khối chứa ARN sợi Genom phân tử gồm 8000 đến 10.000 nucleotit Nét đặc thù Retrovirus sau xâm nhiễm tế bào ARN sợi đơn mã thành ADN bổ sung sợi kép (complementary DNA: cDNA) Sau hình thành, ADN bổ sung tích hợp vào nhiễm sắc thể tế bào gọi provirus chứa gen cần thiết cho chep virus Virus chép đồng thời với nhiễm sắc thể nên genom virus truyền lại cho tế bào con, nhiễm trùng thể kéo dài suốt đời Lúc provirus biểu hiện, RNA thành phần protein virus xuất tế bào chất đến tập trung màng tế bào, virus hình thành, đâm chồi thoát khỏi tế bào Trái với nhiều virus khác, Retrovirus không giết chết tế bào lúc q trình chép hồn tất, thay vào qua biểu gen ngoại sinh thay đổi phenotyp tế bào vật chủ 2.2 Retrovirus gây khối u người Những virus gen cần thiết cho chép chứa thêm nhiều gen phụ Một gen phụ gọi tat (transacting transcriptional activator) mã hóa protein làm kích động biến đổi gen khác virus vài gen 283 tế bào Một đặc điểm khác Retrovirus người tính hướng lympho T4 hỗ trợ (CD4) Mặc dù tế bào khác bị nhiễm, T4 hỗ trợ ưu tiên chọn lựa chứng bệnh gây nên liên quan đến quần thể tế bào Đến người ta phân lập hai loại Retrovirus gây bệnh bạch cầu u lympho bào (human T cell leukemia virus, hay gọi là: human T cell lymphotropic virus : HTLV) người HTLV I HTLV II Cả hai bệnh virus liên quan đến bệnh bạch cầu (leuxemi) u lympho bào (lymphoma) 2.2.1 HTLV I (hay HTLV1) Phần lớn HTLV I cảm ứng bệnh bạch cầu lymphoma liên quan đến lympho T4: lympho T4 có dạng khổng lồ nhiều nhân nhiều tiểu thùy, số trường hợp khơng có thay đổi hình thái rõ rệt In vitro, nhiễm HTLV I làm cho lympho T bình thường biến đổi chức miễn dịch Bệnh bạch cầu lymphoma HTLV I gây nên thường mang hình thức ung thư đặc biệt gọi bệnh bạch cầu / lymphoma tế bào T trưởng thành (Adult T cell leukemia/lymphoma: ALT) có q trình xâm nhiễm, thường tăng bạch cầu máu, nhiễm trùng hội, phân nửa trường hợp thâm nhiễm bạch cầu HTLV I liên quan đến bệnh bạch cầu/ lymphoma tế bào T có q trình mạn tính (15-20%) Những trường hợp ALT điển hình ln ln có HTLV I dương tính 2.2.2 HTLV II (hay HTLV 2) HTLV II phân lập từ dòng tế bào bệnh nhân với biến thể ung thư bạch cầu tua phân biệt với HTLV I miễn dịch phóng xạ cạnh tranh Sau đó, virus phân lập nhiều bệnh nhân với hình thức mãn tính ung thư tế bào Nhìn chung HTLV II có 55% tương đồng nucleotide với HTLV I có khác biệt tính chất sinh học Những test huyết phân biệt kháng thể virus Ở nhiều vùng nước Mỹ, virus HTLV chiếm ưu dân nghiện HTLV II VIRUS HIV/ AIDS Mục tiêu giảng Mô tả đặc diểm virus học, chế suy miễn dịch virus HIV Trình bày dịch tễ học, chẩn đốn phịng thí nghiệm cách phịng ngừa điều trị nhiễm trùng HIV Virus HIV (gồm HIV-1 HIV-2) thuộc vào họ Retroviridae, giống Lentivirus Những virus có dạng hình cầu, có vỏ, kích thước hạt virus 80 - 100nm đường kính, genom chứa ARN chuỗi đơn Quá trình chép axit nucleic chúng (ARN) tạo chuỗi đôi cDNA (ADN bổ sung) qua trung gian enzyme reverse transcriptase Sự hình thành dạng tiền virus chromosom tế bào vật chủ bước bắt buộc chu kỳ phát triển chúng HIV-1: Phân lập năm 1983 HIV-2: Phân lập năm 1986 284 Trước chúng có nhiều tên gọi khác LAV (Lymphadenopathy- Associated Virus) HTLVIII (Human T Lymphotrophic Virus Type III) Do năm 1987 Tổ chức Y tế Thế giới thống tên gọi: HIV (Mỹ): Human Immunodeficiency Viruses VIH (Pháp): Virus d’Immunodeficiency Humaine AIDS: Acquired Immunodeficiency Syndrome I TÍNH CHẤT VIRUS HIV Cấu trúc HIV có hình cầu, đường kính khoảng 100 nm Nhân chứa RNA, capsid hình khối có vỏ bọc 1.1 Nhân: Bộ gen gồm hai chuỗi ARN giống nhau, có gắn men chép ngược (men RT: Reverse Transcriptase) Bộ gen HIV phức tạp virus Retro biết Có gen đực hiệu HIV GAG, POL ENV mã hóa phần cấu trúc virus Ngồi cịn có năm gen khác nữa, gen điều hịa + GAG: Mã hóa lớp protein bên trong, quan trọng p24 + POL: Mã hóa vài loại protein bao gồm men RT, men Integrase men Protease Men RT: Giúp virus chép ngược từ RNA thành DNA Men Integrase: Giúp DNA virus gắn vào DNA tế bào ký chủ Men Protease: Giúp việc phân cắt protein khác virus Hai số protein có mặt nhân virus RT men Integrase Bản chất RT RNA-dependent DNA polymerase (DNA polymerase phụ thuộc ARN) ENV: Mã hóa cho gp160 (tiền thân hai glycoprotein màng bọc gp120 p41) 285 Một gen điều hòa quan trọng virus TAT (Transactivation of transcription) có nhiệm vụ mã hóa loại protein có nhiệm vụ thúc đẩy chép gen virus lẫn gen tế bào TAT ức chế tổng hợp protein phù hợp tổ chức thuộc lớp I (Class I MHC protein) dẫn đến làm giảm khả tế bào T gây độc (cytotoxic T cell) làm nhiệm vụ diệt tế bào nhiễm HIV 1.2 Capsid: Mang hai kháng nguyên quan trọng p17 p24 Kháng nguyên p24 kháng nguyên đặc hiệu nhóm khơng có tính biến đổi Kháng thể kháng p24 khơng trung hịa virus dấu hiệu huyết học quan trọng chẩn đoán theo dõi diễn tiến bệnh 1.3 Màng bọc: Mang hai kháng nguyên đặc hiệu týp: gp120 gp41 gp120: Có dạng nhú gai lồi ngồi màng bọc, có nhiệm vụ nhận dạng bám lên bề mặt tế bào đích thụ thể CD4 Gen mã hóa cho gp120 đột biến nhanh gây nên nhiều biến đổi có tính kháng nguyên gp120 Kháng thể kháng gp120 có khả trung hòa HIV, biến đổi nhanh gp120 làm cho hiệu trung hòa kháng thể điều chế vaccine bị hạn chế khó khăn nhiều Tỉ lệ cao đột biến thiếu sót q trình đọc chép ngược men RT gp41: Xuyên qua màng bọc đóng vai trịtrung gian việc hịa màng màng bọc HIV màng bọc tế bào đích Cấu trúc chi tiết virus genom HIV hình sau Hình Hình ảnh minh hoạ cấu tạo virus HIV hoàn chỉnh 286 Các protein HIV chức Các protein Kích thước Chức Gag P24 P17 P9/ P6 Protein cấu trúc capsid Protein Protein kết hợp với RNA/ Giúp virus đâm chồi tế bào Polymerase (Pol) P66/p51 enzyme chép ngược Protease P10 enzyme xử lý protein sau dịch mã Integrase P 32 enzyme gắn cDNA virus vào genôm tê bào Vỏ gp120 gp 41 Protein bề mặt vỏ Protein xuyên màng vỏ Tat p 14 Protein hoạt hóa Rev p19 Điều hịa biểu mRNA virus Nef p27 Cần cho chép virus Vif p23 Làm tăng tính nhiễm trùng virus Vpr p18 Giúp cho chép virus Vpu( có HIV1 ) p15 Vpx( có HIV2 ) - Giúp phóng thích virus ngồi Giúp cho virus nhiễm trùng Tev Hoạt hóa gen Tat Rev p26 Tính chất đề kháng HIV bị bất hoạt nhiệt độ 56 – 600 C khoảng 30 phút, bị bất hoạt với hố chất giết khuẩn thơng thường dung dịch natri hypochlorid 0,5%, cồn etanol 70%, povidone - iodine, pH < > 10 bất hoạt HIV1 khoảng 10 phút Trong tổ chức nuôi cấy virus nhiệt độ phịng dạng HIV tự xác định đến 15 ngày, nhiệt độ 370 C đến 11 ngày Chu kỳ sinh học HIV tế bào Để xâm nhập vào tế bào, gp120 HIV gắn vào phân tử CD4 bề mặt tế bào Kế đến gp41 trung gian hòa màng virus vào tế bào Sau cởi áo ngoài, ARN sợi đơn virus mã ngược để trở thành ADN chuổi đôi qua trung gian men reverse transcriptase, ADN chuổi đôi tạo thành chuyển vào nhân tế bào tích hợp vào nhiễm sắc thể tế bào ký chủ, gọi tiền virus (provirus), gắn kết qua trung gian men integrase ADN virus chuyển mã thành mRNA nhờ men RNA polymerase tế 287 bào ký chủ, từ tạo số protein lớn Các protein lớn chẻ tách men protease để thành protein cấu trúc virus proten lõi glycoprotein màng bọc Sự tổ hợp hình thành virus xảy màng tế bào Ở ARN tạo thành virus gói protein lõi capsid Capsid tiếp nhận vỏ hạt virus qua màng tế bào phương thức đẩy từ từ hạt virus nảy chồi Nhiều virus tồn bên tế bào điều gây khó khăn cho kháng thể trung hịa Q trình nhân lên virus tế bào tóm tắt sơ đồ sau Sự phát triển virus nuôi cấy tế bào tạo hiệu ứng tế bào bệnh lý tùy thuộc vào chủng phân lập, nhiều chủng tạo hợp bào điển hình (syncytium formation) gây chết tế bào, nhiên số chủng khơng tạo nên hình ảnh Tính chất tạo tế bào bệnh lý dùng để phân loai phân type sinh học HIV1 II CƠ CHẾ SUY MIỄN DỊCH VÀ DỊCH TỂ HỌC Cơ chế suy miễn dịch HIV HIV nhiễm vào thể qua ba giai đoạn * Giai đoạn 1: Xâm nhập vào thể HIV xâm nhập vào thể qua ba đường: Máu, sinh dục mẹ bị nhiễm HIV truyền sang thời kỳ chu sinh * Giai đoạn 2: Tấn công tế bào đích Các tế bào đích HIV bao gồm: + Tế bào lymphocyte T CD4+ (LT4) - Bản chất lympho bào T giúp đỡ (Th) tế bào trung tâm giữ vai tró quan trọng đáp ứng miễn dịch người 288 - Trên bề mặt LT4 mang “phân tử CD4” Phân tử CD4 thụ thể đặc hiệu với gp120 giúp HIV nhận dạng bám bề mặt LT4 Bên cạnh thụ thể CD4, cịn có đồng thụ thể CXCR4 Chemokine giúp virus dễ dàng vào tế bào - Trong giai đoạn sớm HIV phân lập đại thực bào bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng tiến triển HIV phân lập nhiều LT4 Thời gian bán hủy LT4 bị nhiễm HIV 1,6 ngày + Đại thực bào bạch cầu đơn nhân: Đại thực bào bạch cầu đơn nhân đóng vai trị việc lan truyền sinh bẹnh học nhiễm HIV Bên cạnh thụ thể CD4, cịn có đồng thụ thể CXCR4 Chemokine Bạch cầu đơn nhân tương đối khó bị tiêu diệt HIV virus khơng tồn bên tế bào mà cịn qua bạch cầu đơn nhân bị nhiễm virus xâm nhập quan khác thể não, phổi Ở não, đại thực bào bạch cầu đơn nhân tế bào bị nhiễm HIV liên quan đến triệu chứng bất thường thần kinh bệnh nhân AISD Ở phổi, đại thực bào phế nang liên quan đến viêm phổi kẽ + Tế bào cưa tế bào Langerhans + Cơ quan bạch huyết: Cơ quan bạch huyết đóng vai trị trung tâm nhiễm HIV lympho bào có 2% máu ngoại biên, lại 98% lympho bào quan dạng bạch huyết Trong trình nhiễm HIV, giai đoạn nhiễm trùng tiềm tàng, HIV chủ động chép mô bạch huyết * Giai đoạn 3: Sao chép bên tế bào đích gây hậu + Sự chết tế bào: Khi tế bào bị nhiễm virus, virus ức chế tổng hợp protein tế bào tổng hợp protein virus xảy ra; virus ức chế tổng hợp DNA RNA tế bào đích dẫn đến chết tế bào + Hiện tượng hợp bào (Syncytia): LT4 bị nhiễm HIV bề mặt xuất gp120 virus Các gp120 gắn với phân tử CD4 LT4 khác chưa bị nhiễm HIV tạo thành hợp bào Các hợp bào khơng cịn chức gp120 làm thay đổi bề mặt tính thấm màng hợp bào, cuối hợp bào chết + Hiện tượng ADCC (Antibody Dependent Cellular Cytoxicity): Trên bề mặt LT4 bị nhiễm HIV có mang kháng nguyên gp120 thể tạo kháng thể kháng gp120 Phần Fab kháng thể gắn lên bề mặt LT4 gp120, phần Fc lại kháng thể gắn lên bề mặt tế bào tiêu diệt (Killer cell) dẫn đến lympho bào T có gp120 bị tiêu diệt 289 + Hiện tượng hoạt hóa bổ thể: Một số gp120 tự máu phóng thích từ LT4 nhiễm HIV gắn phân tử CD4 LT4 chưa nhiễm HIV Sau kháng thể kháng gp120 đến gắn vào gp120 tạo thành phức hợp miễn dịch Phức hợp miễn dịch hoạt hóa bổ thể, cuối LT4 bị ly giải + Hiện tượng siêu kháng nguyên (Superantigen): HIV hoạt động “siêu kháng ngun” Chính siêu khàng ngun hoạt hóa không chuyên biệt nhiều tế bào lympho T giúp đỡ dẫn đến chết chúng + Sự nhiễm HIV gây nên tượng chết tế bào có chương trình (apoptosis) + Tế bào bị nhiễm HIV chết phóng thich nhiều chất hịa tan có khả gây độc cho tế bào khác Miễn dịch học: + Bản chất LT4 lympho bào giúp đỡ, coi tế bào trung tâm hệ thống miễn dịch, giữ vai trò quan trọng đáp ứng miễn dịch người bao gồm: hoạt hóa đại thực bào, bạch cầu đơn nhân, tế bào T gây độc tế bào, tế bào diệt tự nhiên, lympho bào B, yếu tố hòa tan ảnh hưởng đến phát triển biệt hóa tế bào lympho, tế bào tạo máu HIV gây nhiễm tiêu diệt LT4 dẫn đến suy giảm miễn dịch mắc phải Hậu nhiễm trùng hội ung thư phát triển + Những tế bào bị nhiễm virus liên tục tạo HIV để trì tình trạng nhiễm trùng thể vĩnh viễn Do đó, người bị nhiễm HIV suốt đời + Khoảng 90% người bị nhiễm HIV có kháng tể chống virus Tuy nhiên, kháng thể lại không đủ khả trung hịa virus kháng thể virus tồn bên thể Hiện tượng gọi miễn dịch khơng đầy đủ Có số trường hợp khơng tìm thấy kháng thể huyết Trường hợp để xác định người ta tìm kháng nguyên virus + Bên cạnh miễn dịch dịch thể miễn dịch qua trung gian tế bào góp phần chống HIV Tuy nhiên, vấn đề chưa biết rõ hợp tác miễn dịch dịch thể miễn dịch qua trung gian tế bào đáp ứng miễn dịch người chống lại HIV diễn đáp ứng miễn dịch ký chủ giúp bảo vệ thể hay làm cho bệnh lý tiến triển trầm trọng + Sự sụt giảm lượng kháng thể chống p24 dấu hiệu quan trọng dự báo bắt đầu xuất triệu chứng lâm sàng AISD Dịch tễ học nhiễm trùng HIV Hội chứng suy giảm miễn dịch tìm thấy năm 1981 người nghiện chích thuốc 1983 L Montagnier Pháp phân lập virus gọi LAV (lymphadenopathyassociated virus), R Gallo Hoa kỳ thời gian nuôi cấy virus từ bệnh 290 nhân bị suy giảm miễn dịch phân tích sinh học phân tử đặt tên virus HTLV III (Human T cell leukemia virus type III), virus giống Đến 1986 Uỷ ban quốc tế danh pháp virus thống tên gọi cho virus HIV (Human immunodeficiency virus ) Hiện có khoảng 30 triệu người bị nhiễm HIV tồn giới, có týp virus gây bệnh HIV1 HIV2 HIV1 gây bệnh gặp khắp nơi giới, HIV2 gặp số nơi Tây phi HIV1 chia thành týp ( subtype) từ A - J týp O HIV2 thành týp từ A - G Nhiễm trùng HIV nước vùng địa lý thường vài týp bật Đường truyền bệnh HIV1 HIV2 hoàn toàn giống 3.1 Truyền qua tiếp xúc sinh dục Đường sinh dục đường mà virus HIV truyền từ bệnh nhân bị nhiễm HIV qua người lành, tế bào bị nhiễm virus virus tự dịch âm đạo tinh dịch có khả truyền bệnh Khả truyền phụ thuộc vào nhiều yếu tố gồm số lần tiếp xúc sinh dục với người bị nhiễm, có mặt bệnh nhiễm trùng sinh dục giang mai, lậu, nhiễm trùng herpes, viêm nhiễm xây xát đường sinh dục yếu tố làm tăng lây nhiễm HIV 3.2 Truyền qua máu Virus truyền qua máu dạng tự do, tế bào lymphocyte, đại thực bào Đường lây truyền thường gặp truyền máu, sản phẩm máu có virus, tiêm chích, nhổ răng, tai biến nghề nghiệp vật sắc nhọn dao, kim tiêm, ống nghiệm có dính máu người bệnh Các tổn thương nơng da đường vào virus tiếp xúc với máu bị nhiễm HIV 3.3 Truyền từ mẹ cho HIV truyền từ mẹ sang thời kỳ mang thai, sinh sau sinh HIV thường truyền qua giai đoạn sau thai kỳ Tuy nhiên, truyền qua thai nhi sớm khoảng tuần sau có thai khảo sát III CHẨN ĐỐN PHỊNG THÍ NGHIỆM Phân lập virus: Việc phân lập HIV máu khó thực địi hỏi phịng thí nghiệm trang bị đại trình độ kỹ thuật cao Do đó, phân lập virus HIV áp dụng cho nghiên cứu khơng phương pháp thường quy để chẩn đốn nhiễm HIV Thử nghiệm phát kháng thể HIV: Nhiều thử nghiệm dùng để phát kháng thể HIV huyết bệnh nhân Các thử nghiệm sau dùng rộng rải phịng thí nghiệm để xác định kháng thể với virus HIV 3.1 Phản ứng miễn dich hấp phụ gắn men (ELISA) 291 ELISA có độ nhạy độ đặc hiệu 97,5 đến 100% Khi thử nghiệm ELISA dương tính cần phải dùng thử nghiệm Western blot để chẩn đoán khẳng định + Kết âm tính giả: Thường xuất xét nghiệm làm vài tuần nhiễm HIV Không thực “âm tính giả” kháng thể chưa thực hình thành giai đoạn bệnh (giai đoạn cửa sổ) + Kết dương tính giả: Do người xét nghiệm mắc bệnh tự miễn, bệnh thận, bệnh gan, đa thai dã chủng ngừa bệnh viêm gan B, cúm, dại 3.2 Thử nghiệm Western - Blot Thử nghiệm có gía trị khẳng định nhiễm trùng HIV Thử nghiệm Western - Blot nhằm phát kháng thể protein chủ yếu HIV: Kháng nguyên lõi: p17, p24, p55 - Kháng nguyên polymerase: p31, p51, p66 Kháng nguyên màng bọc: gp 41, gp 120 gp160 + Kết dương tính: Hai loại gp phát gp + p24 + Kết âm tính: Khơng có loại protein phát + Kết khơng xác định: Có vài protein phát không thuộc tiêu chuẩn kết dương tính Trong thực tế, thí nghiệm đơn lẻ không đủ để xác định kết HIV (+) mà cần phải tiến hành nhiều xét nghiệm bệnh nhân Tại Mỹ Châu Âu: Xác định HIV (+) ELISA Western-Blot dương tính Tại Châu Phi: Xác định HIV (+) hai ELISA dương tính Tại Việt Nam: Xác định HIV (+) ba ELISA dương tính Hiện có số xét nghiệm tìm kháng thể kháng HIV nước bọt nước tiểu có độ nhạy độ đặc hiệu cao Thử nghiệm phát kháng nguyên virus p24: Kháng nguyên p24 diện máu với số lượng lớn nhiễm HIV Tuy nhiên xét nghiêm tìm p24 khơng áp dụng cho chẩn đốn HIV thường quy Thử nghiệm phát kháng nguyên p24 có giá trị chẩn đốn nhiễm HIV cấp tính tiên lượng tình trạng bệnh Thử nghiệm phát RNA HIV: ARN HIV thường xuất với nồng độ cao bệnh nhân nhiễm HIV Thử nghiệm PCR để phát RNA HIV phương pháp tin cậy để chẩn đoán nhiễm HIV giai đoạn cửa sổ Khi xét nghiệm tìm kháng thể cịn âm tính Ngồi PCR cịn theo dõi đáp ứng bệnh nhân điều trị Do kỷ thuật phức tạp đắt tiền nên PCR không định rộng rãi Các xét nghiệm thường quy theo dõi tình trạng nhiễm HIV: 292 Đếm số lượng LT4: Đếm số lượng LT4 xét nghiệm điểm tiên lượng tiến triển bệnh giá trị việc định điều trị lâm sàng - Khi số lượng LT4 giảm 350 tế bào/mm3: Khởi đầu điều trị chống virus Retro Sau theo dõi số lượng LT4 – tháng lần Khi số lượng LT4 giảm 200 tế bào/mm3: Khởi đầu điều trị nhiễm trùng hội Định lượng RNA HIV: Nồng độ RNA HIV phản ánh tiến triển nhanh bệnh dấu hiệu điểm tiên lượng nhiễm HIV theo dõi đáp ứng điều trị Xét nghiệm kháng ngun p24: Có giá trị tiên lượng tình trạng bệnh Kháng nguyên p24 xuất sớm sau nhiễm HIV kháng nguyên thường không phát sau kháng thể xuất Kháng nguyên p24 xuất trở lại tăng cao dần dấu hiệu dự báo tiên lượng xấu cho bệnh nhân IV PHỊNG NGỪA VÀ ĐIỀU TRỊ Phịng ngừa Kiểm tra người cho máu, xử lý máu trước chuyền để loại trừ HIV Dụng cụ y tế đảm bảo vô trùng, bơm tiêm, kim tiêm nên dùng lần Cần khuyến cáo cho nhân viên trực tiếp làm việc với bệnh nhân với máu bệnh nhân nội quy an toàn, tránh lây nhiễm bất cẩn Ngăn cấm tiêm chích ma túy tệ nạn dâm, giáo dục an tồn tình dục Hiện chưa có vaccine hiệu để phịng bệnh Điều trị Việc nghiên cứu thuốc chống virus HIV nhằm vào khâu chu trình phát triển virus: ức chế gắn vùi virus vào màng tế bào, ức chế cởi áo vào bên tế bào nucleocapsid, ức chế trình mã ngược, ức chế gắn cDNA virus với chromosome tế bào (sự hình thành provirus), ức chế trình mã mRNA, trình dịch mã, ức chế tổ hợp virus, trình đẩy virus khỏi tế bào Nhiều chế phẩm sinh học kháng thể hóa chất thử nghiệm phịng thí nghiệm Hiện có ba nhóm thuốc điều trị chống HIV: - Các thuốc ức chế men chép ngược nucleoside (Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors – NRTIs): NRTIs ức chế tổng hợp DNA HIV-1 men chép ngược Tác dụng phụ: Rối loạn tiêu hóa, biến chứng thần kinh, viêm tủy Các thuốc tiêu biểu thuộc nhóm này: Azidothymidine (AZT), dideoxycytidine, didanosine, lamuvidine AZT có tác dụng giảm thiểu bệnh nhiễm trùng hội, kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân khơng loại trừ hồn tồn HIV Hiện xuất dòng HIV kháng với AZT bệnh nhân không dung nạp AZT tác dụng phụ AZT hạn chế nhiều đến hiệu thuốc Những trường 293 hợp thay thuốc khác Các thuốc ức chế men chép ngược không nucleoside: (Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors – NNRTIs): Tác dụng chống men chép ngược HIV-1 Tác dụng phụ: Phát ban, viêm gan Các thuốc tiêu biểu thuộc nhóm này: Efavirenz (EFV), Nevirapin (NVP)… Các thuốc ức chế protease (Protease Inhibitors – PIs): Tác dụng chống men protease HIV-1 Tác dụng phụ: Rối loạn tiêu hóa, rối loạn lipid Các thuốc tiêu biểu thuộc nhóm này: Saquinavir, Ritonavir, Indinavir Liệu pháp điều trị phối hợp ba loại thuốc làm giảm lượng virus máu nhanh, kéo dài đời sống bệnh nhân, hạn chế biến chủng virus kháng thuốc 294