Bg mat 2017 phan 2 5968

Bài ĐỤC THỂ THỦY TINH MỤC TIÊU HỌC TẬP - Trình bày triệu chứng bệnh đục thể thủy tinh - Khám phát bệnh đục thể thủy tinh - Tuyên truyền vận động nhân dân đến khám mắt để phát bệnh đục thể thủy tinh ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC ĐỤC THỂ THỦY TINH 1.1.Đại cương thể thủy tinh Thể thủy tinh thấu kính hội tụ suốt, hai mặt lồi Về mặt khúc xạ, có giá trị + 20D tổng cơng suất hội tụ mắt Kích thước: dày khoảng 4mm, đường kính ngang khoảng 9mm Thể thủy tinh bình thường cấu trúc khơng có mạch máu không mạch bạch huyết Cấu trúc thể thủy tinh gồm phần: - Bao thể thủy tinh màng ngồi cùng, màng bán thấm nước chất điện giải - Nhân vỏ: sau bao trước thể thủy tinh lớp đơn tế bào biểu mơ, lớp tế bào biểu mô tăng sinh, sinh sợi thể thủy tinh, tế bào không tự sợi sinh nhiều lên dồn ép sợi cũ, sợi cũ nằm trung tâm Các sợi cũ sinh thời kỳ phôi thai tồn trung tâm thể thủy tinh, sợi ngồi cùngvà hình thành nên lớp vỏ thể thủy tinh Ở điều kiện bình thường, thể thủy tinh có: - 65% nước - 35% Protein - Ít muối khống (K+, Na+, Ca+,…) - Axít ascorbie, Glutathione 64 Đục thể thủy tinh hình thành giảm cung cấp oxy, giảm lượng prôtêin, K+, tăng lượng nước, tăng nồng độ Na+, Ca+, axít ascorbic Khơng cịn Glutathion Chức chủ yếu thể thủy tinh điều tiết, làm cho vật cự ly có hình ảnh xuất võng mạc, nên nhìn xa nhìn gần rõ Khoảng 40 tuổi, lực điều tiết giảm dần đưa đến tình trạng lão thị 1.2.Tỷ lệ mắc bệnh đục thể thủy tinh Bốn nguyên nhân chủ yếu gây mù giới: - Đục thể thủy tinh - Mắt hột - Onchocercose - Nhuyễn giác mạc thiếu Vitamin A Đặc điểm đục thể thủy tinh: - Là nguyên nhân gây mù lòa hàng đầu giới Việt Nam - Xuất lứa tuổi, đặc biệt 50 tuổi + 50% từ 65 tuổi -> 74 tuổi + 70% 75 tuổi - Phụ nữ chiếm 2/3 trường hợp Ở Việt Nam, theo tài liệu điều tra (1986 – 1987) có: - 93,39% đục thể thủy tinh tuổi già - 4,87% đục thể thủy tinh bệnh lý - 1,13% đục thể thủy tinh chấn thương - 0,61% đục thể thủy tinh bẩm sinh Các yếu tố nguy - Tiếp xúc thường xuyên với tia tử ngoại - Ánh sáng tia chớp, tia hàn, tia X, radium - Ăn uống giữ vai trò đáng kể nguyên nhân sinh bệnh đục thể thủy tinh TRIỆU CHỨNG VÀ CÁC HÌNH THÁI ĐỤC THỂ THỦY TINH 2.1 Triệu chứng 2.1.1 Triệu chứng 65 - Thị lực giảm: bệnh nhân có cảm giác nhìn qua sương lớp sương mù Thị lực giảm có đặc điểm tiến triển từ từ, kéo dài vài tháng đến vài năm (Hình 4.1) Hình 4.1 Thị lực giảm đục thể thuỷ tinh - Lóa mắt:nhiều bệnh nhân không chịu đựng ánh sáng ban ngày đèn pha trước mặt - Cận thị giả: phát triển xơ cứng nhân thể thủy tinh, làm tăng thêm cơng suất khúc xạ thể thủy tinh gây nên tình trạng cận thị từ nhẹ đến trung bình Hậu độ lão thị giảm, bệnh nhân cảm thấy nhìn gần dễ dàng mà khơng cần mang kính đọc sách - Song thị mắt: mức độ tiến triển thể thủy tinh không đồng Song thị điều chỉnh kính đeo mắt, kính tiếp xúc lăng kính - Không đỏ, không đau nhức, không cộm xốn 2.1.2 Triệu chứng thực thể:Chủ yếu quan sát lỗ đồng tử - Lỗ đồng tử: đục trắng phần toàn (Hình 4.2) - Để khám xác nên nhỏ thuốc dãn đồng tử (Mydriacyl, Néosynephrine,…): + Đánh giá tình trạng đục thể thủy tinh + Soi ánh đồng tử: thấy tối đen hay ánh đồng tử khơng cịn màu hồng + Soi đáy mắt hay không - Các phần khác mắt: + Giác mạc: suốt + Tiền phòng: sâu, + Đồng tử: tròn, phản xạ ánh sáng (+) 66 + Mống mắt: nâu bóng Hình 4.2 Đục vỏ thể thuỷ tinh 2.2.Các hình thái đục thể thủy tinh 2.2.1 Đục thể thủy tinh tuổi già - Là nguyên nhân thường gặp gây giảm thị lực người già - Bệnh sinh đục thể thủy tinh tuổi già nhiều yếu tố chưa rõ ràng - Đối với người già, thể thủy tinh tăng trọng lượng thể tích, đồng thời làm giảm khả điều tiết Đục thể thủy tinh tuổi già chia làm loại: a Đục nhân thể thủy tinh - Thường tiến triển chậm, hai mắt, khơng cân đối - Đục nhân thể thủy tinh điển hình ảnh hưởng đến thị lực nhìn xa nhiều thị lực nhìn gần Đơi tạo cận thị giả, nhìn gần dễ dàng mà khơng cần mang kính nhìn gần (Hình 4.3) Hình 4.3 Đục nhân thể thuỷ tinh b Đục vỏ thể thủy tinh 67 - Đục vỏ thể thủy tinh luôn hai mắt, thường không cân xứng - Ảnh hưởng đục vỏ thể thủy tinh trục thị giác khác nhau, tùy thuộc vào vị trí đục vỏ thể thủy tinh Tuy nhiên, triệu chứng thường gặp hoa mắt, gặp ánh sáng mạnh - Đục vỏ thể thủy tinh tiếp tục tiến triển làm thể thủy tinh căng phồng dễ đưa đến tăng nhãn áp thứ phát c Đục thể thủy tinh bao sau: - Thường gặp bệnh nhân trẻ hai dạng - Đối với bệnh nhân bị đục thể thủy tinh bao sau, ánh sáng bị nhìn mờ hơn, tối nhìn rõ - Thường khó phát đục thể thủy tinh bao sau, cần phải dãn đồng tử to nên khám sinh hiển vi Để phân biệt hình thái trên, tốt khám sinh hiển vi (đèn khe) với điều kiện dãn đồng tử 2.2.2 Đục thể thủy tinh bệnh lý Có thể nguyên nhân mắt toàn thân a Đục thể thủy tinh nguyên nhân mắt - Viêm màng bồ đào dù nguyên nhân gây đục thể thủy tinh Sau viêm màng bồ đào, đục thể thủy tinh xảy sớm muộn Nguyên nhân: dính mống mắt vào mặt trước thể thủy tinh sắc tố đám xuất tiết làm tổn thương thể thủy tinh Điều trị: phẫu thuật, kết dè dặt - Cận thị nặng: xảy đục thể thủy tinh tuổi già thường xảy sớm Đa số đục nhân thể thủy tinh Đối với người cận thị nặng, giảm thị lực tổn thương hắc võng mạc b Đục thể thủy tinh nguyên nhân toàn thân: - Đục thể thủy tinh bệnh đái tháo đường: Tăng đường huyết làm cho cách khuếch tán, hàm lượng glucose tăng thủy dịch làm tăng hàm lượng glucose thể thủy tinh Một phần glucose bị chuyển hoas thành sorbitol, chất khơng chuyển hóa, mà tồn thể thủy tinh, chất kết hợp với 68 nước làm cho sợi thể thủy tinh phồng lên, làm ảnh hưởng đến công suất khúc xạ thể thủy tinh - Đối với người bị đái tháo đường, lão thị xuất sớm người bình thường - Đục thể thủy tinh nguyên nhân thường gặp gây tổn hại thị lực đái tháo đường - Đặc tính đục thể thủy tinh đái tháo đường người trẻ: xuất đột ngột tiến triển nhanh - Đặc tính đục thể thủy tinh đái tháo đường người già: thường gặp lứa tuổi trẻ so với người đục thể thủy tinh khơng đái tháo đường Về hình thái lâm sàng khơng có đặc biệt so với đục thể thủy tinh tuổi già - Đục thể thủy tinh giảm canxi huyết: thường xảy hai mắt Biểu châms đục óng ánh mặt trước mặt sau thể thủy tinh, trì ổn định thịi gian dài trở thành đục vỏ hồn toàn - Đục thể thủy tinh thuốc: + Corticosteroid: dùng lâu dài, dù đường toàn thân chỗ gây đục thể thủy tinh + Phenothiazine (thuốc hướng tâm thần): phenothiazine gây lắng đọng sắc tố trước thể thủy tinh + Một số thuốc tim mạch: methydopa, nifedipin,… 2.2.3 Đục thể thủy tinh chấn thương Nguyên nhân: - Trực tiếp: vết thương thường xuyên nhãn cầu làm rách bao thể thủy tinh dị vật nội nhãn - Gián tiếp: ánh sáng tia hàn, tia X, … Chẩn đoán dễ: trường hợp xảy chấn thương Chẩn đốn khó khăn: trường hợp chấn thương lâu ngày không rõ ràng Do đó, phải khai thác bệnh sử cận thận Lưu ý: tìm dị vật nội nhãn X quang, siêu âm,… người trẻ tuổi bị đục thể thủy tinh a Đục thể thủy tinh chấn thương đụng dập nhãn cầu: 69 Có thể gây đục thể thủy tinh nhanh chóng âm ỉ kéo dài, đục thể thủy tinh xảy phần toàn thể thủy tinh Biểu hiện: - Chấn thương đụng dập làm cho sắc tố từ viền đồng tử in lên mặt trước thể thủy tinh (vịng Vossius), khơng ảnh hưởng đến thị lực, chứng tỏ cho biết có chấn thương mắt - Có thể lúc đầu vết đục có dạng hình sao, sau phát triển thành đục thể thủy tinh toàn b Đục thể thủy tinh chấn thường xuyên nhãn cầu: Thường gây đục vỏ thể thủy tinh vị trí bị rách, tiến triển dẫn đến đục thể thủy tinh hoàn toàn c Đục thể thủy tinh số chấn thương khác: - Đục thể thủy tinh xạ: thường chấm đục bao sau tiến triển thành đục thể thủy tinh hoàn toàn Thời gian tiến triển kéo dài - Đục thể thủy tinh tia hồng ngoại: thường gặp thợ thổi thủy tinh; tiếp xúc mắt với tia hồng ngoại nhiệt độ cao thời gian dài - Đục thể thủy tinh tia tử ngoại (phơi nắng kéo dài): có nhiều chứng cho thấy tiếp xúc lâu dài với tia tử ngoại dễ có nguy đục vỏ thể thủy tinh - Đục thể thủy tinh hóa chất: chủ yếu bỏng chất kiềm Đục vỏ thể thủy tinh xảy nhanh chóng tiến triển lâu dài - Đục thể thủy tinh điện: điện giật làm đơng prơtêin gây đục thể thủy tinh d Điều trị: - Điều trị yếu phẫu thuật lấy thể thủy tinh đặt thể thủy tinh nội nhãn Khi định phẫu thuật phải lưu ý: - Kiểm tra dị vật nội nhãn - Phản ứng viêm nhiễm mắt, phải đảm bảo điều trị nội khoa ổn định 2.2.4 Đục thể thủy tinh bẩm sinh Đục thể thủy tinh bẩm sinh hình thái đục thể thủy tinh tiến triển hay phát sinh từ thời kỳ bào thai phát sau sinh a Nguồn gốc bệnh sinh: chưa rõ 70 b Yếu tố nguy cơ: - Cha mẹ mắc bệnh giang mai - Đồng huyết thống cha mẹ - Mẹ mắc bệnh Rubeola tháng đầu thai kỳ c Lâm sàng: xảy mắt hai mắt Phải khai thác tỉ mỉ bệnh sử cha mẹ Lý cha mẹ đưa trẻ khám bệnh - Thị lực phát triển (khơng nhìn theo đồ chơi, ánh mắt mẹ,…) - Lé - Rung giật nhãn cầu - Đồng tử có màu khác lạ, thường màu trắng (Hình 4.4) d Khám: - Về mắt: phải nhỏ thuốc dãn đồng tử để quan sat thể thủy tinh cẩn thận Phải khám hai mắt - Về toàn thân: ý đến dấu hiệu bất thường khác Hình 4.4 Đục thuỷ tinh thể bẩm sinh (mắt phải) e Hình thái lâm sàng: - Đục phần thể thủy tinh: + Đục bao trước thể thủy tinh + Đục vỏ thể thủy tinh + Đục nhân thể thủy tinh + Đục toàn thể thủy tinh f Điều trị: 71 Phải phẫu thuật sớm tốt, lý tưởng phẫu thuật trước tháng tuổi Nếu đục thể thủy tinh mắt, phải phẫu thuật tháng sau sinh để tránh nhược thị Nếu đục thể thủy tinh hai mắt ảnh hưởng nhiều đến thị lực, nên tiến hành phẫu thuật sớm Hướng dẫn cha mẹ trẻ biết cách chăm sóc mắt cha mẹ yếu tố quan trọng trình điều trị nhược thị TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG Bệnh đục thể thủy tinh tiên lương thời gian mức độ đục thể thủy tinh Dạng đục thể thủy tinh vỏ thường tiến triển nhanh, gây đục toàn thể thủy tinh ngấm nước nhiều nên thể thủy tinh phồng to, đẩy mống mắt trước, hậu gây tăng nhãn áp thứ phát Một hình thái khác, đục vỏ thể thủy tinh lâu ngày làm cho bao thể thủy tinh dễ vỡ, nhân tiền phịng rơi vào khối pha lê thể gây tăng nhãn áp kích thích gây viêm màng bồ đào Đôi lớp vỏ thể thủy tinh bị hóa lỏng nhân thể thủy tinh rơi xuống đáy bao thể thủy tinh (Đục thể thủy tinh Morgagni) Dạng đục nhân thể thủy tinh kéo dài gây nên tình trạng thị lực ảnh hưởng đến lao động sinh hoạt người bệnh nhiều ĐIỀU TRỊ 4.1 Điều trị thuốc: giai đoạn chưa có định phẫu thuật Hiện khơng có phương pháp hay thuốc làm ngăn chặn q trình tiến triển đục thể thủy tinh Một số dược phẩm giới thiệu thực hiệu chưa rõ ràng như: Vitreolent, Quinax, Catacol,… Đối với trường hợp đục thể thủy tinh có triệu chứng “giả cận thị”, tiến hành thử kính cho bệnh nhân đeo kính tạm thời để cải thiện phần thị lực, giúp cho người bệnh sinh hoạt dễ dàng Điều trị phẫu thuật 4.2.Chỉ định Khám nhãn cầu: Thị lực lúc trước, mổ lấy thể thủy tinh thị lực đếm ngón tay m (ĐNT < m) Ngày nay, nhờ ứng dụng phương pháp phẫu thuật mới, vấn đề định mổ có thay đổi, nói chung thị lực giảm đến mức độ làm cho lao động sinh hoạt gặp khó khăn mổ 72 + Mức độ đục thể thủy tinh nhiều hay Giữa mức độ đục thể thủy tinh giảm thị lực phải tương xứng với Khám phần phụ nhãn cầu: phải điều trị triệt để bệnh lý phần phụ trước phẫu thuật lấy thể thủy tinh - Kết mạc: có viêm nhiễm khơng? - Mi mắt: có lơng xiêu hay lơng quặm khơng? - Lệ đạo: có bị viêm mủ túi lệ khơng? Khám phần phụ cần: - Tai mũi họng: có viêm xoang khơng? - Răng hàm mặt: có viêm nhiễm khơng? Khám tồn thân: - Phải khám tim mạch, ý đến huyết áp bệnh tim mắc phải - Khai thác bệnh sử đái tháo đường nên kiểm tra đường huyết trước phẫu thuật lấy thể thủy tinh - Chú ý đến phổi tắc nghẽn, bệnh chảy máu 4.2.2 Tiên lượng Khi có định phẫu thuật lấy thể thủy tinh, ta phải đặt vấn đề mắt mổ có sáng hay khơng? Tiên lượng tốt giúp bệnh nhân an tâm, vấn đề tiên lượng giúp thầy thuốc nhãn khoa tránh nhiều rắc rối mặt pháp lý sau Tiên lượng vào: - Phản xạ ánh sáng đồng tử (+) - Hướng ánh sáng phía (trên, dưới, phải, trái): bệnh nhân phải trả lời tất hướng ánh sáng (hoặc đèn khám) Nếu cần hướng khơng nhận thức ánh sáng tiên lượng xấu - Một số xét nghiệm cần thiết để giúp tiên lượng tốt hơn: siêu âm B, điện võng mạc (ERG),… 4.2.3 Các phương pháp phẫu thuật Phẫu thuật lấy thể thủy tinh bao: lấy toàn thể thủy tinh Sau đó, bệnh nhân phải đeo kính bên ngồi phục hồi thị lực 73 40% - 50% có khả xuất cấp sau – 10 năm, cần cắt mống chu biên dự phòng Căt mống laser phương pháp lựa chọn Cắt mống phẫu thuật áp dụng laser khơng có kết (Hình 10.6) GLƠCƠM NGUN PHÁT GÓC MỞ 3.1.Đặc điểm dịch tễ học: theo số liệu Mỹ - 60% - 70% người lớn - 15% người > 80 tuổi - Da đen > da trắng - Nguyên nhân mù hàng đầu người da đen - Nguyên phát mù hàng thứ người da trắng - Gây 13% - 15% mù - Di truyền học: có khả bệnh di truyền theo nhiều gen Người ruột thịt bệnh nhân bị bệnh có nguy mắc bệnh nhiều gấp – lần bình thường 3.2.Cơ chế sinh bệnh Chưa rõ nguyên nhân gây trở ngại lưu thông thủy dịch vùng bè 3.3.Triệu chứng lâm sàng 3.3.1 Triệu chứng - Xuất âm thầm, tiến triển chậm, không đau - Thường xảy mắt 3.3.2 Triệu chứng thực thể - Nhãn áp: dường yếu tố nguy quan trọng Nhãn áp dao động, tăng lúc Một số bệnh nhân chịu nhãn áp cao mà thị giác khơng bị tổn hại Một số khác có thị giác bị tổn hại nhãn áp bình thường Hình 10.6 Lõm đĩa thị (glơcơm có nhãn áp thấp) - Soi đáy mắt đo thị trường: quan trọng để chẩn đoán theo dõi bệnh Tổn hại gai thị: lõm teo gai, mạch máu dạt phía mũi (Hình 10.6) Tỷ lệ c/d ≥ 4/10 - Soi góc tiền phịng: góc mở 3.4.Điều trị glơcơm góc mở 114 Nguyên tắc điều trị: điều trị nội khoa chủ yếu Chỉ điều trị ngoại khoa điều trị nội khoa khơng có kết khơng có điều kiện theo dõi điều trị 3.4.1 Điều trị nội khoa a Giảm tiết thủy dịch - Ức chế kênh β (Timoptol, Betoptic, Timolol,…): nhỏ mắt ngày lần Chống định: bệnh nhân hen suyễn, tim mạch, bệnh phổi,… - Ức chế Anhydrase carbonic (Dorzolamide – Trusopt): nhỏ mắt ngày lần b Tăng thoát lưu thủy dịch - Qua đường màng bồ đào – củng mạc: Xalatan, Travatan - Qua vùng bè: Pilocarpine 3.4.2 Điều trị ngoại khoa Áp dụng khi: - Điều trị nội khoa khơng có kết - Bệnh nhân khơng có định dùng thuốc: bệnh tim, hen suyễn, lý kinh tế - Bệnh nhân xa, khơng có điều kiện tái khám Các phương pháp điều trị ngoại khoa: - Phẫu thuật cắt bè củng mạc (Trabeculectomy) - Phẫu thuật laser: tạo hình bùng bè laser Argon PHÒNG BỆNH Phát bệnh sớm cách: - Đo nhãn áp soi đáy mắt cho tất bệnh nhân 40 tuổi đến khám mắt để phát bệnh sớm - Khám theo dõi cho người có nguy bị glơcơm, có tiền gia đình có người bị glôcôm - Soi đáy mắt, đo nhãn áp, đo thị trường định kỳ cho tất bệnh nhân bị glơcơm góc mở TÀI LIỆU THAM KHẢO Giáo trình nhãn khoa 1997 – Đại học Y Dược TP HCM Thực hành nhãn khoa tập 1, 1999 – Đại học Y Hà Nội 115 Bài 11 CHẤN THƯƠNG MẮT MỤC TIÊU HỌC TẬP - Trình bày phân loại chấn thương mắt - Phát tổn thương chấn thương mắt - Xử trí ban đầu số trường hợp chấn thương mắt - Hướng dẫn đề phòng chấn thương mắt ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC 1.1.Đại cương Nhãn cầu quan thị giác yếu, che chở bảo vệ cách chắn - Phía trước mi mắt đảm nhiệm, nhờ động tác nhắm mở mắt mà mi mắt trải lớp nước mắt lên giác mạc để dinh dưỡng bảo vệ giác mạc, làm cho giác mạc ln ln bóng Đồng thời bảo vệ nhãn cầu tránh nhiều tổn thương từ bên ngồi xâm nhập vào - Phía sau hốc mắt đảm nhiệm, có cấu trúc gồm xương liên kết với tạo nên hình tháp mà đáy mở trước đỉnh phía - Giữa nhãn cầu xương hốc mắt cịn có vận nhãn, tổ chức mỡ hốc mắt,…tạo nên lớp đệm cho nhãn cầu, giúp nhãn cầu tránh nhiều chấn động bị chấn thương 1.2.Dịch tễ học Chấn thương mắt nguyên nhân gây mù lòa Ở nước phát triển, chấn thương mắt ngày giảm dần nhờ ngày có nhiều phương tiện để bảo vệ bảo hộ 116 người sinh hoạt lao động Ở nước phát triển, tỉ lệ chấn thương mắt cao Theo thống kê Việt Nam, tỉ lệ chấn thương mắt: - 16% thời kỳ chiến tranh - 20% nguyên nhân khác Theo thống kê BV Mắt TP HCM, có 4009 bệnh nhân chấn thương mắt điều trị nội trú từ 1999 đến 2001: - Giới: 81% xảy nam, thường tuổi lao động (16 đến 55); 19% xảy nữ - Tuổi: Dưới 16 tuổi: 33,87% Từ 16 đến 55 tuổi: 66,16% Trên 55 tuổi: 4,97% - Nguyên nhân: thường gặp tai nạn sinh hoạt (73,32%) - Hình thái tổn thương: chấn thương xuyên nhãn cầu (51,22%) - Những yếu tố nguy cơ: + Người lao động không trang bị bảo hộ lao động tốt + Tai nạn giao thông + Nhiều trò chơi nguy hiểm, thường xảy tuổi học đường KHAI THÁC BỆNH SỬ CHẤN THƯƠNG MẮT 2.1.Hỏi bệnh sử - Thời gian từ lúc bị chấn thương đến lúc xử trí ban đầu - Nguyên nhân bị chấn thương: tai nạn giao thông, tai nạn lao động,… - Đã xử trí lúc đầu cách 2.2.Nguyên tắc khám trường hợp chấn thương mắt - Đo thị lực: yếu tố cần thiết để giúp cho công việc điều trị trước sau chấn thương mắt Đo thị lực mang tính chất pháp lý sau - Khám vận động nhãn cầu để đánh giá tình hình vận nhãn - Chú ý động tác nhắm mở mắt bệnh nhân để xem tình trạng nâng mi, chấn thương có rách da mi - Khám nhãn cầu ý: + Giác mạc cịn trong, bóng khơng? 117 + Tiền phịng cịn sâu, sạch? + Đồng tử trịn khơng? Phản xạ ánh sáng cịn khơng? - Tìm kiếm dị vật giác mạc, kết mạc - Sờ nắn thành xương hốc mắt để phát dấu hiệu gãy xương hốc mắt - Nếu nghi ngờ dị vật nội nhãn, cần làm X quang, siêu âm,… PHÂN LOẠI VÀ XỬ TRÍ BAN ĐẦU 3.1.Chấn thương mi mắt 3.1.1 Máu tụ mi Có thể lan từ mắt bị tổn thương sang mắt lành Nhờ mạng lưới mạch máu mi mắt dày đặc, nên máu tụ có khả tiêu nhanh, khơng để lại di chứng U máu xuất muộn sau – ngày, ý tổn thương lân cận vùng tai mũi họng, hàm mặt, gãy sọ Nên khám kết hợp với chuyên khoa Tai mũi họng Răng hàm mặt 3.1.2 Rách da mi a Nguyên tắc xử trí - Kiểm tra vết thương, xem có dị vật phải lấy hết - Rửa vết thương nước muối sinh lý - Khâu lại vết thương Khi khâu vết thương, phải ý vị trí giải phẫu để đảm bảo việc phục hồi chức thẩm mỹ mi mắt sau + Nếu rách bờ tự mi mắt, phải bắt đầu khâu vết thương từ bờ tự để đảm bảo nhắm kín mắt sau + Nếu rách bờ tự phía mi dưới, cần lưu ý đến lệ quản Phải khâu tái tạo lệ quản để tránh chảy nước mắt sống sau b Nguyên tắc khâu vết thương - Gây tê da Lidocain 2% - Đối với vết thương bờ tự do, làm thủ thuật nên dùng đè (Plaque) đặt vào mắt để bảo vệ nhãn cầu - Dùng kim nhỏ (6.0 Silk Nylon) để khâu vết thương nhằm tránh sẹo xấu sau 3.2.Chấn thương nhãn cầu 3.2.1 Chấn thương đụng dập nhãn cầu Nguyên nhân: thường va chạm chấn động mạng gây nên 118 Chấn thương đụng dập nhãn cầu thường phức tạp, không gây vết thương rõ rệt bên ngịi (da mi, phía trước nhãn cầu) nên thường hay bị bỏ qua không phát a Trầy xước giác mạc: Là phần vết thương trầy xước phần biểu mô giác mạc Với tổn thương khoảng 2mm2 phải 24 biểu mô giác mạc tái tạo lại Chẩn đoán: dựa vào tiền sử chấn thương - Đau nhức nhiều, không mở mắt - Có cảm giác cộm xốn có dị vật mắt - Kết mạc cương tụ nhiều - Phần giác mạc bị tổn thương khơng cịn trong, bóng - Nghiệm pháp Fluoresceine (+) Điều trị: - Chủ yếu giữ vệ sinh mắt, tránh bụi, tránh khói - Rửa nước muối sinh lý - Có thể băng ép - Dùng kháng sinh để tránh bội nhiễm b Xuất huyết tiền phịng Là tình trạng máu chảy vào tiền phòng tổn thương mạch máu mống mắt Lượng máu tiền phịng thay đổi từ 1mm đến đầy tiền phòng (Hình 11.1) Hình 11.1 Xuất huyết tiền phịng sau chấn thương đụng dập nhãn cầu Biến chứng xuất huyết tiền phòng: - Tăng nhãn áp, sợi fibrin, máu cục,… làm nghẽn góc tiền phịng nghẽn lỗ đồng tử 119 - Thấm máu giác mạc Điều trị: nên cho bệnh nhân nhập viện - Bệnh nhân cần nằm nghỉ ngơi nhiều, tránh hoạt động mạnh - Đầu cao khoảng 300 - Nhỏ thuốc liệt thể mi (đồng tử dãn chèn ép vào mạch máu bị tổn thương): thuốc nhỏ Atropin 1% - Nếu cần băng ép mắt lại - Theo dõi ngày xem lượng máu giảm hay tăng (chảy máu thứ phát) - Khuyên bệnh nhân uống nước nhiều - Nếu có tăng nhãn áp, phải điều trị hạ áp thuốc nhỏ Timoptol 0,25% - 0,5% lần/ngày, Acetazolamid 0,250mg viên x lần/ngày - Nếu sau – ngày, lượng máu tiền phịng khơng giảm, nên tiến hành phẫu thuật rửa tiền phịng c Rách chân mống mắt(Hình 11.2) - Nếu vết rách nhỏ hẹp 300, không cần điều trị - Nếu vết rách to, tạo nên tình trạng song thị nên tiến hành phẫu thuật khâu mống mắt Hình 11.2 Đứt chân mống mắt cầu lông đập vào mắt d Lệch bán lệch thể thủy tinh: Yếu tố thuận lơi: cận thị nặng, tuổi già, lực tác động có hướng chéo trực tiếp vào vùng rìa Bán lệch thể thủy tinh thường xảy sau chấn thương đụng dập Chẩn đoán dễ có rung mống mắt nhìn thấy bờ thể thủy tinh qua lỗ đồng tử dãn to 120 Đơi khó phát trường hợp bán lệch nhẹ thể thủy tinh Cần phải khám sinh hiển vi với đồng tử dãn to, tìm pha lê thể tiền phịng Đơi khi, thể thủy tinh lệch hẳn vào tiền phòng vào pha lê thể Xử trí: - Bán lệch thể thủy tinh: nghỉ ngơi nhiều, tránh làm việc mắt Theo dõi nhãn áp - Lệch thể thủy tinh vào tiền phòng: phẫu thuật kịp thời để lấy thể thủy tinh nhằm tránh biến chứng tăng áp tổn hại giác mạc - Lêch thể thủy tinh vào khối pha lê thể: không cần can thiệp gấp, nên theo dõi biến chứng lệch thể thủy tinh gây e Đục thể thủy tinh chấn thương: Triệu chứng: - Tiền sử chấn thương mắt - Dấu hiệu gợi ý: vòng Vossus bao trước thể thủy tinh gợi ý cho biết mắt bị chấn thương trước Xử trí: đặt vấn đề phẫu thuật có thị lực giảm trầm trọng ảnh hưởng đến sinh hoạt Lưu ý: trước định phẫu thuật phải kiểm tra xem có dị vật nội nhãn hay khơng f Dị vật nội nhãn: Khi phát có dị vật nội nhãn ta phải ý: - Dị vật chất liệu sắt, đồng cần phải xử trí sớm - Dị vật gốm, sứ thường mắt dung nạp, khơng cần xử trí 3.2.2 Chấn thương xuyên nhãn cầu Vết thương xuyên nhãn cầu thường đưa đến mù có đặc điểm: - Thường kèm theo phòi tổ chức nội nhãn mống mắt, thể mi, pha lê thể,… - Các chất dịch nhãn cầu ngồi ảnh hưởng đến việc dinh dưỡng tổ chức mắt, tạo điều kiện vi trùng xâm nhập vào nhãn cầu dễ dàng đưa đến viêm mủ nội nhãn - Có thể ảnh hưởng đến mắt thứ hai lại (nhãn viêm giao cảm) a Vết thương xuyên giác mạc: Có thể quan sát rõ ràng mắt thường sinh hiển vi 121 Triệu chứng năng: thị lực giảm, đau nhức nhiều, chảy nước mắt nhiều Khám: cần phải khám tỉ mỉ nhẹ nhàng - Kết mạc bị rách xuất huyết - Giác mạc: đa số có vết rách giác mạc, có phịi mống qua vết rách giác mạc - Tiền phòng xẹp xuất huyết tiền phòng nhiều - Đồng tử méo, biến dạng - Phản xạ ánh sáng: khơng có - Thể thủy tinh bị vỡ, lệch đục thể thủy tinh Xử trí: - Rửa vết thương Lactat ringer phối hợp với kháng sinh - Trong chờ đợi phẫu thuật, phải đắp gạt ẩm vô trùng Tránh dùng thuốc mỡ (pommade) - Tiến hành khâu giác mạc, đẩy mống mắt bị phòi vào tiền phòng bơm nước để tái tạo tiền phòng - Nếu bệnh nhân đến trễ 10 giờ, nên cắt bỏ phần mống mắt bị phịi, khơng nên đẩy vào tiền phòng b Vết thương xuyên củng mạc: Biểu âm thầm, dễ bị bỏ sót bị che lấp xuất huyết kết mạc Đa số trường hợp vết thương xuyên củng mạc dẫn đến viêm màng bồ đào nhãn viêm đồng cảm Lâm sàng: - Kết mạc bị rách để lộ củng mạc - Củng mạc rách để lộ hắc mạc màu đen - Pha lê thể ngồi qua vết rách củng mạc - Tiền phòng sâu - Mắt mềm 3.3.Chấn thương hốc mắt Gãy xương hốc mắt chấn thương mặt, nên có phối hợp xử trí chuyên khoa Mắt, Răng hàm mặt Tai mũi họng Chẩn đoán chủ yếu dựa vào chụp X quang, CT scan, MRI để xác định rõ tổn thương 3.3.1 Vỡ sàn hốc mắt 122 Lâm sàng: - Nhãn cầu bị thụt vào - Vận động nhãn cầu bị hạn chế, tạo nên song thị Xử trí: phẫu thuật nâng sàn hốc mắt 3.3.2 Chèn ép ống thị giác Triệu chứng năng: thị lực giảm nhiều Lâm sàng: - Giai đoạn sớm: soi đáy mắt không phát tổn thương - Giai đoạn muộn: có biểu teo gai thị tiến triển Xử trí:dùng corticosteroid liều cao, phẫu thuật giải áp 3.3.3 Đụng dập hốc mắt Có thể làm xuất huyết tổ chức hốc mắt Lâm sàng: - Sưng bầm mi - Có thể nhãn cầu lồi ngồi Xử trí: chủ yếu dùng corticosteroid liều cao CÁC BIỆN PHÁP PHÒNG CHỐNG CHẤN THƯƠNG Ở nước ta, tỷ lệ mù lòa chấn thương chiếm tỷ lệ cao nhất, chủ yếu tai nạn lao động, tai nạn giao thơng, tai nạn sinh hoạt nhiều trị chơi nguy hiểm trẻ em Để đề phòng chấn thương mắt xảy ra: - Người lao động: mang kính bảo hộ làm việc, sử dụng phương tiện bảo vệ an toàn lao động - Tuyên truyền giáo dục sức khỏe nhân dân, học đường, giúp người biết bảo vệ chăm sóc mắt Khi xảy chấn thương mắt, người bệnh nên đến sở y tế gần để sơ cứu kịp thời - Huấn luyện tất nhân viên y tế biết sơ cấp cứu mắt mở rộng mạng lưới chăm sóc mắt ban đầu Đào tạo cán y tế chuyên khoa mắt phục vụ đến tuyến y tế sở TÀI LIỆU THAM KHẢO 123 Đại học Y Dược TP HCM (1997) Giáo trình nhãn khoa Đại học Y Hà Nội (1999) Thực hành nhãn khoa tập – Bỏng chấn thương mắt (2003) Nhà xuất Y học Jack J.Kanski (2003) Clinical ophthalmology – Fifth Edition 124 Bài 12 BỎNG MẮT MỤC TIÊU HỌC TẬP - Nêu tác nhân gây bỏng mắt - Trình bày cách phân loại mức độ bỏng mắt - Xử trí ban đầu bỏng mắt - Hướng dẫn đề phòng bỏng mắt ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC Bỏng mắt nguyên nhân gây mù lòa gây biến dạng thẩm mỹ vùng mặt Ở nước phát triển, bỏng mắt ngày giảm nhờ có nhiều phương tiện để bảo vệ bảo hộ người sinh hoạt lao động Ở nước phát triển, tỉ lệ bỏng mắt cao thiếu phương tiện bảo vệ bảo hộ sinh hoạt lao động Những yếu tố nguy cơ: - Người lao động không trang bị bảo hộ lao động tốt - Người dân chưa ý thức sinh hoạt hàng ngày lao động sản xuất NGUYÊN NHÂN VÀ ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ TỔN THƯƠNG Bỏng mắt cấp cứu đặc biệt nhãn khoa, nhiều trường hợp dù điều trị tích cực khẩn trương khơng ngăn chặn mù 2.1.Ngun nhân - Do hóa chất: axít, kiềm - Do vơi - Do nhiệt, điện,… 2.2.Đặc điểm bệnh lý tổn thương - Do hóa chất: bỏng hóa chất gây tổn thương nhiều tùy thuộc vào: + Nồng độ hóa chất; + Thời gian tiếp xúc với hóa chất; + Độ pH - Do vơi: tổn thương âm ỉ, kéo dài, khó tiên lượng trước 125 - Do nhiệt: thường gây bỏng nhẹ nhờ phản xạ mi mắt TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA BỎNG VÀ CÁCH XỬ TRÍ 3.1.Bỏng hóa chất 3.1.1 Bỏng axít (Acide) Chất axít tác động làm kết tủa protein mô tiếp xúc, tạo nên hàng rào che chở nhu mô cấu trúc nội nhãn, nên giới hạn tổn thương tiếp diễn Đặc tính bỏng axít: - Bỏng phá hủy nhanh hạn chế chiều sâu - Khơng có xu hướng lan rộng - Tổn thương bỏng axít tiên lượng sớm 3.1.2 Bỏng chất kiềm (Baze) Chất kiềm thấm vào mô nhanh, tạo nên phản ứng xà-phịng hóa tế bào, làm hư biến chất tạo keo, giúp cho chất kiềm thấm sâu Đặc tính bỏng chất kiềm: - Bỏng hóa hủy chậm tiến triển nặng - Có xu hướng lan rộng chiều rộng lẫn chiều sâu - Khơng tiên đốn tổn thương 3.1.3 Xử trí bỏng hóa chất (gồm axít kiềm) a Điều trị sơ cứu: - Rửa thật nhiều nước, nước có sẵn trường Sau đó, chuyển đến sở y tế - Tại phòng cấp cứu, nên dùng dung dịch muối đẳng trương Lactat Ringer để rửa nhãn cầu kết mạc, đặc biệt đồ kết mạc Nên cắm chai dịch truyền dùng dây truyền dịch để rửa Có điều kiện dùng “giấy quì” để kiểm tra độ pHđến pH khoảng 7,3 – 7,7 ngưng rửa Tra mỡ kháng sinh băng che mắt lại b Điều trị trì: - Tùy thuộc hình thái tổn thương - Điều trị phục hồi chức năng: sau 18 – 24 tháng, nhằm mục đích tạo hình lại tổn thương để phục hồi chức mắt 3.2.Bỏng vôi 126 Vôi chất kiềm, tác dụng chậm kéo dài, gây nhiều hậu nặng nề phức tạp, khó tiên liệu trước cách xử trí khác với loại bỏng khác: - Đầu tiên phải lấy hết vôi cục, - Sau rửa mắt, nhằm tránh phản ứng tạo nhiệt làm tổn thương nặng Dùng dung dịch Glucose 5% rửa mắt tốt để biến vơi thành canxi saccharate trung tính 3.3 Bỏng nhiệt Nói chung bỏng nhẹ, nhờ phản xạ mi mắt Thông thường cháy lông mi, tổn thương lớp nơng giác mạc Xử trí: - Lấy dị vật (nếu có) - Rửa mắt dung dịch muối đẳng trương - Tra mỡ kháng sinh để tránh dính mi mắt ĐÁNH GIÁ BỎNG MẮT VÀ TIÊN LƯỢNG MỨC ĐỘ TỔN THƯƠNG - Giác mạc: khuyết biểu mô, mờ nhẹ khu mô trước Nhẹ - Kết mạc: khơng có dấu hiệu khiếm dưỡng quanh rìa - Giác mạc: đục trung bình Trung bình - Kết mạc: có hay khơng có khiếm dưỡng quanh rìa - Giác mạc: đục mờ, khơng nhìn rõ mống Trung bình mắt – nặng - Kết mạc: khiếm dưỡng < 1/3 chu vi rìa - Giác mạc: trắng, khơng nhìn rõ đồng tử - Kết mạc: khiếm dưỡng từ 1/3 đến 2/3 chu Nặng vi rìa Rất nặng - Giác mạc: hồn tồn trắng, khơng nhìn thấy đồng tử - Kết mạc: khiếm dưỡng >2/3 chu vi rìa TIÊN LƯỢNG - Khơng có hay có sẹo giác mạc mỏng - Thị lực giảm – hàng - Sẹo giác mạc trung bình, tân mạch vùng rìa - Thị lực giảm – hàng - Thời gian liền sẹo giác mạc kéo dài, có sẹo giác mạc tân mạch - Thị lực < 1/10 - Thời gian liền sẹo giác mạc lâu, với phản ứng viêm bên cạnh, dễ loét thủng giác mạc - Thị lực đếm ngón tay - Rất lâu lành - Nhu mơ giác mạc dễ bị hoại tử, loét thủng giác mạc - Teo nhãn CÁC BIỆN PHÁP PHÒNG CHỐNG BỎNG MẮT Ở nước ta, tỷ lệ mù lòa bỏng mắt chiếm tỷ lệ cao Chủ yếu tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt 127 Để đề phòng bỏng mắt: - Người lao động: mang kính bảo hộ làm việc, sử dụng phương tiện bảo vệ an toàn lao động - Tuyên truyền giáo dục sức khỏe nhân dân, học đường, giúp người biết bảo vệ chăm sóc mắt Khi xảy chấn thương mắt, người bệnh nên đến sở y tế gần để sơ cứu kịp thời - Huấn luyện tất nhân viên y tế biết sơ cấp cứu mắt mở rộng mạng lưới chăm sóc mắt ban đầu Đào tạo cán y tế chuyên khoa mắt phục vụ đến tuyến y tế sở TÀI LIỆU THAM KHẢO Đại học Y Dược TP HCM (1997) Giáo trình nhãn khoa Đại học Y Hà Nội (1999) Thực hành nhãn khoa tập – Bỏng chấn thương mắt (2003) Nhà xuất Y học Jack J.Kanski (2003) Clinical ophthalmology – Fifth Edition 128