Bg ly thuyet lam sang dieu tri san phan 1 9879

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN KHOA Y Bộ Môn Sản BÀI GIẢNG LÝ THUYẾT LÂM SÀNG ĐIỀU TRỊ SẢN (Đối tượng Y Đa Khoa) Đơn Vị Biên Soạn Khoa Y Tham Gia Biên Soạn BS CK1 TRẦN VĂN HÙNG BS CK1 NGUYỄN THỊ DIỄM THÚY THS BS HUỲNH THANH PHONG LƯU HÀNH NỘI BỘ Hậu Giang, 2017 MỤC LỤC KHUNG CHẬU NỮ VỀ PHƯƠNG DIỆN SẢN KHOA SỰ THỤ TINH, LÀM TỔ VÀ PHÁT TRIỂN CỦA TRỨNG 11 THAY ĐỔI GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ THAI PHỤ 23 CHẨN ĐOÁN THAI NGHÉN 31 CHẨN ĐỐN NGƠI - THẾ - KIỂU THẾ 39 TÍNH CHẤT THAI NHI VÀ PHẦN PHỤ ĐỦ THÁNG 45 SINH LÝ CHUYỂN DẠ 57 NGÔI CHỎM VÀ CƠ CHẾ ĐẺ NGÔI CHỎM 67 SỔ RAU THƯỜNG 74 10 HẬU SẢN THƯỜNG 78 11 TƯ VẤN NUÔI CON BẰNG SỮA MẸ 83 12 KHÁM THAI - QUẢN LÝ THAI NGHÉN 90 13 CHĂM SÓC THAI NGHÉN 90 14 CHĂM SÓC TRẺ SƠ SINH SAU SINH 100 15 MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ TRONG SẢN KHOA 107 16 THĂM DÒ TRONG PHỤ KHOA 117 17 ĐẺ KHÓ 127 18 NGÔI NGƯỢC 135 19 NGƠI MẶT, NGƠI TRÁN, NGƠI THĨP TRƯỚC, NGƠI NGANG 143 20 ĐA ỐI 154 21 THIỂU ỐI 160 22 ỐI VỠ SỚM, ỐI VỠ NON 164 23 SUY THAI 173 24 RAU BONG NON 182 25 RAU TIỀN ĐẠO 191 26 VỠ TỬ CUNG 197 Giáo Trình Chuyên Môn Sản – Y Đa Khoa KHUNG CHẬU NỮ VỀ PHƯƠNG DIỆN SẢN KHOA Mục tiêu học tập Mô tả cấu tạo hình thể khung xương chậu nữ Kể đường kính đại khung tiểu khung Mô tả chức sinh lý đáy chậu nữ Khung chậu phận có liên quan nhiều chế đẻ, thai nhi từ tử cung phải qua ống hình trụ cong xương tạo thành gọi khung xương chậu CẤU TẠO VÀ HÌNH THỂ Khung chậu cấu tạo xương: - Phía trước hai bên xương cánh chậu - Phía sau xương xương cụt Xương cánh chậu xương dẹt to, hình cánh quạt Mặt có đường vô danh chia xương chậu làm phần: Phần gọi đại khung hay khung chậu lớn, phần gọi tiểu khung hay khung chậu nhỏ Xương có đốt, đốt nhơ cao gọi mỏm nhơ Xương có mặt trước lồi, mặt sau lõm bờ hai bên Xương cụt có từ đến đốt, có mặt xương Bốn xương khung chậu khớp với khớp xương, phía trước khớp mu, phía sau khớp - cụt, bên khớp - chậu Đó khớp bán động đường kính khung chậu thay đổi chuyển ĐẠI KHUNG Về phương diện sản khoa, đại khung không quan trọng lắm, nhiên đại khung hẹp ảnh hưởng đến tiểu khung 2.1 Các đường kính đại khung cần nhớ (đường kính ngồi) - Đường kính trước sau (đường kính Baudeloque): từ gai đốt sống thắt lưng thứ đến bờ xương mu, đường kính đo 17,5 cm (người Việt Nam) - Đường kính lưỡng gai: nối gai chậu trước = 22,5cm - Đường kính lưỡng mào: nối điểm xa mào chậu = 25,5 cm Giáo Trình Chun Mơn Sản – Y Đa Khoa - Đường kính lưỡng ụ: nối ụ lớn xương đùi = 27,5 cm 2.2 Hình trám Michaelis Nối điểm: - Ở gai đốt sống thắt lưng thứ (L5) - Hai bên hai gai chậu sau - Dưới đỉnh nếp liên mông Kết quả: - Đường kính dọc = 11cm - Đường kính ngang = 10 cm - Đường kính ngang cắt đường kính dọc làm phần: 4cm, cm 2.3 Ứng dụng lâm sàng Trên lâm sàng người ta dùng compa Baudelocque để đo đường kính ngồi khung chậu Nếu đường kính ngồi nhỏ nhiều đường kính hẹp theo, hình trám Michaelis khơng cân đối có khung chậu méo A B C Hình Dùng compa Baudelocque để đo đường kính ngồi khung chậu A Đường kính trước sau B Đường kính lưỡng ụ ngồi TIỂU KHUNG C Đường kính lưỡng gai Giáo Trình Chun Mơn Sản – Y Đa Khoa Tiểu khung quan trọng phương diện sản khoa Thai lọt hay không đường kính tiểu khung định Tiểu khung ống xương hình trụ, cong, mặt lõm quay phía trước - Thành trước tiểu khung chiều cao khớp vệ = 4cm - Thành sau độ dài xương xương cụt khoảng12,5cm - Hai thành bên hẹp dần từ xuống gần gai hơng sau lại rộng - Mặt phẳng qua eo gọi mặt phẳng lọt - Mặt phẳng qua eo gọi mặt phẳng sổ Tiểu khung gồm có phần hay eo: 3.1 Eo Eo có hình tim 3.1.1 Giới hạn - Phía trước bờ xương mu - Phía sau mõm nhô - Hai bên gờ vô danh 3.1.2 Các đường kính eo Eo hồn tồn xương nên đường kính eo khơng thay đổi cịn gọi đường kính khung chậu - Đường kính trước sau: + Đường kính mỏm nhơ - thượng mu = 11 cm + Đường kính mỏm nhơ - hạ mu = 12cm + Đường kính mỏm nhơ - hậu mu =10,5cm Giáo Trình Chun Mơn Sản – Y Đa Khoa Hình Các đường kính trước sau eo trên: A Mõm nhô – thượng mu; B Mõm nhô – hậu mu; C Mõm nhô – hạ mu Về phương diện thực hành phải đo đường kính để biết khung chậu rộng hay hẹp, lâm sàng ta đo đường kính mỏm nhơ - hạ mu (đường kính lâm sàng) thai lọt bắt buộc phải qua đường kính mỏm nhơ hậu mu (đường kính hữu dụng) Vậy muốn tìm đường kính mỏm nhơ - hậu mu ta lấy đường kính mỏm nhơ - hạ mu trừ 1,5cm (1,5 cm độ dài trung bình xương mu) - Đường kính chéo: Đi từ khớp chậu bên đến dải chậu lược bên + Đường kính chéo trái = 12,5cm (thai thường lọt) + Đường kính chéo phải = 12cm Hình Đường kính eo - Đường kính ngang: + Ngang tối đa = 13,5 cm (ít giá trị, gần mỏm nhơ) Giáo Trình Chun Mơn Sản – Y Đa Khoa + Ngang hữu ích = 13 cm (đường kính cắt đường kính trước sau điểm giữa) 3.2 Eo Eo có hình ống 3.2.1 Giới hạn - Phía trước bờ khớp mu - Phía sau mặt trước xương II – III - Hai bên gai toạ 3.2.2 Các đường kính Đường kính eo quan trọng đường kính lưỡng gai hơng = 10,5cm, đường kính thường để xác định xuống Trên lâm sàng người ta lấy đường liên gai hơng (vị trí 0) để xem lọt qua eo hay chưa 3.3 Eo Eo có hình trám 3.3.1 Giới hạn - Phía trước bờ xương mu - Phía sau đỉnh xương cụt - Hai bên hai ụ ngồi 3.3.2 Các đường kính - Đường kính trước sau: Đường kính mõn cụt - hạ mu = 9,5cm, đường kính it quan trọng dãn đến 12cm - Đường kính ngang: Đường kính lưỡng ụ ngồi = 10,5 - 11cm Đây đường kính quan trọng eo Nếu đường kính hẹp thai khơng sổ XẾP LOẠI KHUNG CHẬU Trên thực tế có nhiều dạng khung chậu khác có nhiều cách xếp loại khung chậu Sau cách xếp loại khung chậu theo Caldwell-Moloy: 4.1 Khung chậu dạng nữ Thường thấy phụ nữ Đây loại khung chậu có hình dạng đặn, đường kính từ trục trước sau gần Nhìn tồn diện khung Giáo Trình Chun Mơn Sản – Y Đa Khoa chậu loại có hình bầu dục ngang, đường kính ngang lớn đường kính trước sau Gai hơng khơng nhọn Hình Khung chậu dạng nữ 4.2 Khung chậu dạng nam Giống khung chậu đàn ơng Khung chậu dạng có đường kính từ trục trước dài sau rõ rệt Nhìn tồn diện khung chậu dạng có hình tim, phần sau phẳng, mõn nhơ gồ phía trước, gai hơng nhọn Hình Khung chậu dạng nam 4.3 Khung chậu dạng hầu Giống khung chậu loài khỉ Eo hình bầu dục theo hướng trước sau Dạng khung chậu có đường kính ngang nhỏ đường kính trước sau, hai gai hơng nhọn, xương dài Hình Khung chậu dạng vượn người Giáo Trình Chuyên Môn Sản – Y Đa Khoa 4.4 Khung chậu dẹt Eo dạng hình thận, dạng khung chậu có đường kính ngang lớn rõ rệt so với đường kính trước sau Xương ngắn ngửa sau Hình Khung chậu dạng dẹt THỦ THUẬT ĐO KHUNG CHẬU Khám khung chậu sản phụ tháng cuối thai kỳ hay bắt đầu chuyển để ước lượng xem khung chậu có đủ rộng hay không để tiên lượng cho sinh điều quan trọng Tuy nhiên lâm sàng người ta đo vài đường kính khung chậu mà thơi, đường kính cịn lại đánh giá, ước lượng cách tương đối khơng thể có số đo cụ thể, xác Khám đại khung: đo đường kính ngồi khung chậu hình trám Michaelis nêu Khám tiểu khung: Lần lượt khám eo trên, eo giữa, eo Eo trên, ta đo đường kính trước sau (đường kính nhơ- hạ mu) Đánh giá gờ vơ danh, bình thường ta sờ khoảng 1/2 đường vô danh, sờ 2/3 đường vơ danh có khả hẹp đường kính ngang eo Giáo Trình Chun Mơn Sản – Y Đa Khoa Hình Thủ thuật khám eo (đo đường kính nhơ hậu mu) Eo giữa, đánh giá đường kính ngang cách khám hai gai hơng nhơ nhiều hay Đánh giá độ cong xương cùng, mặt trước xương cong hay phẳng q khơng tốt Eo dưới, đo đường kính ngang tức đường kính lưỡng ụ ngồi Đo góc vịm vệ, bình thường góc phải 85o ĐÁY CHẬU 6.1 Giải phẫu đáy chậu Khung chậu bao bọc mặt ngoài, mặt cân Lỗ (eo trên) thông với ổ bụng Lỗ (eo dưới) có tổ chức mỡ, da, bịt lại gọi đáy chậu Đáy chậu gồm tất phần mềm cân, cơ, dây chằng, bịt lỗ khung chậu Đáy chậu có hình trám, giới hạn phía trước xương mu, hai bên hai ụ ngồi, phía sau đỉnh xương cụt Đường kính lưỡng ụ ngồi chia đáy chậu làm hai phần: - Phần trước gọi đáy chậu trước(đáy chậu niệu sinh dục) - Phần sau gọi đáy chậu sau (đáy chậu hậu mơn) Nam nữ có cấu tạo đáy chậu sau giống đáy chậu trước khác Từ sâu nông, đáy chậu gồm ba tầng Tầng sâu, tầng tầng nơng Mỗi tầng gồm có bao bọc lớp cân riêng Giáo Trình Chun Mơn Sản – Y Đa Khoa B Hình Sinh lý tiết sữa TƯ VẤN NUÔI CON BẰNG SỮA MẸ 3.1 Khi mang thai - Giải thích lợi ích bú mẹ - Hỏi kinh nghiệm bà mẹ ni - Giải thích tầm quan trọng việc chăm sóc vú núm vú 3.2 Ngay sau đẻ 3.2.1 Tư vấn nằm chung với mẹ Cùng phòng, giường để trẻ gần mẹ, mẹ chăm sóc lúc, thời gian cho bú lâu, tình cảm mẹ sớm hình thành phát triển tốt 3.2.2 Tư vấn cho bú sớm Trẻ bú sớm tốt, muộn không 30 phútđầu sau đẻ Cho trẻ bú sớm tận dụng sớm sữa non, động tác mút vú kích thích tuyến yên tiết oxytocin prolactin giúp tử cung mẹ co thắt tốt hơn, tránh băng huyết sau đẻ Không vắt bỏ sữa non không cần cho trẻ uống thêm thứ nước (nước cam thảo, nước đường, nước sâm ) bú mẹ 3.2.3 Cho trẻ bú hoàn toàn từ tháng đến tháng sau đẻ Sữa mẹ thức ăn nhất, không cho ăn thêm loại sữa gì, thức ăn khác kể nước hoa quả, nước cháo, nước cơm , nước không cần cho uống Cho trẻ bú theo nhu cầu, cho bú ngày lẫn đêm 3.2.4 Hướng dẫn cách cho bú: 85 Giáo Trình Chun Mơn Sản – Y Đa Khoa Có thể cho trẻ bú tư khác (ngồi nằm ), cần giữ cho thân trẻ nằm thoải mái áp sát vào ngực bụng mẹ, giữ cho đầu thân thẳng, mặt hướng phía vú, để miệng trẻ sát núm vú Bà mẹ cho núm vú chạm vào môi trẻ, đợi miệng trẻ mở rộng, chuyển nhanh núm vú vào miệng trẻ, giúp trẻ ngậm sâu tới tận quầng vú Mút vú có hiệu mút chậm, sâu, có khoảng nghỉ AB C Hình Tư cho bú A Mẹ nằm cho bú, B, C.Mẹ ngồi cho bú Hình Tư thê cho trẻ sinh đôi bú Đúng (C) Không (D) Hình Cách ngậm bắt vú trẻ bú mẹ 86 Giáo Trình Chun Mơn Sản – Y Đa Khoa TƯ VẤN CHO CON BÚ TRONG MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT 4.1 Trẻ non tháng nhẹ cân - Trẻ sinh nhẹ cân thường gặp khó khăn việc bú mẹ phản xạ bú trẻ chưa hoàn chỉnh Phản xạ bú trẻ hoàn thiện từ tuần 34-35 thai kỳ Cần có hỗ trợ đặc biệt quan tâm đến bà mẹ vào thời điểm khó khăn - Giải thích cho bà mẹ: + Sữa mẹ thức ăn tốt cho trẻ + Bú mẹ quan trọng trẻ sinh nhẹ cân + Có thể phải nhiều thời gian để trẻ sinh nhẹ cân bú mẹ: Lúc đầu, trẻ thường nhanh mệt mút kém, lần mút ngắn, thời gian nghỉ dài, thường thiu thiu ngủ bú - Bà mẹ cần giữ trẻ tiếp xúc với vú lâu hơn, trẻ có thời gian nghỉ lâu lần mút, bú chậm lâu Nói cho bà mẹ yên tâm khả bú mẹ trẻ ngày tốt trẻ lớn dần lên - Cần phải cho trẻ bú thường xuyên: + Đối với trẻ có cân nặng từ 1,25 đến 2,5kg: cho bú lần/24 (3 lần) + Đối với trẻ nặng 1,25kg: cho bú 12 lần/24 (2 lần) - Nếu trẻ bú không nhận đủ lượng sữa cần thiết: + Khuyến khích bà mẹ vắt sữa đổ cho trẻ ăn thìa + Phải đảm bảo bà mẹ ln cố gắng cho trẻ bú trước vắt sữa Chỉ vắt sữa trẻ bú + Nếu cần thiết, để sữa xuống tốt, người mẹ bóp lượng sữa nhỏ trước cho trẻ bú + Đánh giá phát triển trẻ để đảm bảo trẻ bú đủ lượng sữa Nếu trẻ chậm tăng cân (15g/kg cân nặng/1 ngày ngày): để bà mẹ vắt sữa hai cốc Cho trẻ uống cốc sữa thứ trước, cốc sữa chứa nhiều chất béo Sau đó, trẻ cịn tiếp tục uống cho trẻ uống cốc sữa thứ 4.2 Trẻ sinh đôi - Giúp bà mẹ an tâm với hai bầu vú, bà mẹ ni hai 87 Giáo Trình Chun Mơn Sản – Y Đa Khoa - Có thể cho hai bé bú lúc bé bú trước, bé bú sau - Nếu hai trẻ bú: + Đặt gối bên để đỡ tay bà mẹ (tư ngồi) + Đặt trẻ bên cánh tay - Nếu trẻ yếu hơn, cần lưu ý tạo điều kiện cho trẻ bú đủ - Động viên bà mẹ kiên trì Trẻ sinh đơi thường non tháng, thấp cân, cần nhiều thời gian thích nghi với việc bú mẹ - Giáo dục bà mẹ gia đình nhu cầu ăn uống trường hợp sinh đôi - Mỗi lần cho bú, thay đổi bên vú cho trẻ - Nếu cần thiết, vắt sữa cho trẻ uống 4.3 MỘT SỐ TÌNH TRẠNG CỦA VÚ CĨ THỂ GẶP KHI NI CON BẰNG SỮA MẸ 4.3.1 Tụt núm vú Đây tinh trạng gặp phải bà mẹ thường lúng túng, núm vú bị tụt sâu vào khiến trẻ khó bú, thường khóc ví khơng mút sữa Cần khun bà mẹ tiếp tục cho bú, giúp đứa trẻ cách vắt sữa kéo núm vú trước cho trẻ bú Sau số lần bú, sức mút trẻ kéo núm vú Trường hợp khó khăn nhờ thêm giúp đỡ ống hút sữa áp lực âm, giúp đỡ người chồng 4.3.2 Đau rát núm vú Núm vú nhạy cảm chi phối mạng lưới thần kinh cảm giác phong phú Khi trẻ mút vú, tạo lực kéo lớn thời gian dài lên núm vú làm cho núm vú bị đau, tượng đau tăng dần 3-4 ngày đầu, sau quen Trong nhiều trường hợp bị nhầm nứt đầu vú Nguy trường hợp người mẹ sợ cho bú, dẫn tới cương tức vú chế tiết sữa 4.3.3 Vú cương tức Có thể xảy thời điểm giai đoạn cho bú Nhưng thường hay gặp tuần đầu sau đẻ cai sữa: Cần thiết hút sữa Nếu sữa không hút ra, viêm vú nặng lên hình thành áp xe, tạo sữa bị giảm Cho bú cách tốt để hút sữa 88 Giáo Trình Chun Mơn Sản – Y Đa Khoa Nếu trẻ bú không được, giúp đỡ bà mẹ vắt sữa tay sử dụng bơm hút sữa, chườm ấm Chú ý: trước cho trẻ bú cần đắp gạc ấm vào vú, xoa bóp vú nhẹ nhàng Còn sau bữa bú, cần đắp gạc lạnh lên vú để làm giảm phù nề 4.3.4 Ít sữa - Cần cho bú nhiều vắt hết sữa sau bú để kích thích tạo sữa - Người mẹ nghỉ ngơi tốt, uống nhiều hơn, nước hoa sữa, ăn đầy đủ chất dinh dưỡng 4.3.5 Nứt đầu vú - Khuyến khích bà mẹ xoa chút sữa lên núm vú sau lần cho bú sữa có đặc tính kháng viêm kháng khuẩn - Để hở vú tiếp xúc với khơng khí, tiếp xúc với ánh nắng mặt trời Bôi lanolin lên núm vú sau lần cho bú 4.3.6 Nhiễm nấm (tưa nấm) Khuyến khích bà mẹ cho bú hai bên cho dù bị đau với cách giúp phục hồi nhanh 4.3.7 Tắc ống dẫn sữa viêm vú - Cho bú thường xuyên, xoa bóp vú nhẹ nhàng cho bú, đắp gạc ấm lên vú bữa bú, việc cho bú khó khăn vắt sữa cho trẻ uống thìa - Cần tiếp tục cho trẻ bú mẹ điều trị tắc ống dẫn sữa viêm vú Nếu có nhiễm trùng đứa trẻ an tồn đặc tính kháng khuẩn sữa mẹ 89 Giáo Trình Chun Mơn Sản – Y Đa Khoa KHÁM THAI - QUẢN LÝ THAI NGHÉN CHĂM SÓC THAI NGHÉN Mục tiêu học Trình bày bước khám thai Trình bày nội dung lần khám thai Nêu tầm quan trọng quản lý thai nghén KHÁM THAI Khơng có chuẩn quốc tế cho chăm sóc thai nghén tồn diện Các thành tố chăm sóc thai nghén khác phụ thuộc vào bối cảnh điều kiện (thành phố, nông thôn, viện / trung tâm chuyển tuyến, điều kiện nước phát triển quốc gia phát triển v.v.) Hiện nhiều vấn đề tranh luận xoay quanh thành tố hình thành chuẩn chăm sóc thai nghén thai phụ khoẻ mạnh 1.1 Chín bước khám thai chung Hỏi: - Bản thân (tên, tuổi, nghề nghiệp, địa chỉ, dân tộc, trình độ văn hố, điều kiện sống) - Gia đình, nhân - Kinh nguyệt (tiền sử kinh nguyệt, kinh cuối cùng) - Tiền sử bệnh toàn thân - Tiền sử sản, phụ khoa - Các biện pháp tránh thai dùng - Hỏi lần có thai này: thai máy, có phàn nàn khơng Khám tồn thân: đo chiều cao, cân nặng, mạch, huyết áp, khám bướu giáp, nghe tim phổi, khám da niêm mạc, phù, khám vùng thận, phản xạ gân xương…) Khám sản khoa: nắn bụng tìm đáy tử cung, cực thai, đo chiều cao tử cung, vòng bụng, nghe tim thai… Xét nghiệm: Thử protein niệu, công thức máu (Hb, Hct), HIV, giang mai, HbSAg, đường máu… 90 Giáo Trình Chun Mơn Sản – Y Đa Khoa Tiêm phòng uốn ván: tiêm vào quý II thời kỳ thai nghén, tiêm mũi cách tháng, tốt mũi tiêm nhắc lại phải trước ngày sinh dự đoán tuần, khơng phải tuần có hiệu Cung cấp viên sắt, Acid folic Thuốc phịng sốt rét (nếu vùng có sốt rét lưu hành) Giáo dục vệ sinh thai nghén Điền vào sổ, ghi phiếu, điền bảng hộp quản lý thai Thông báo kết khám, hẹn khám lại, dặn dò đến sở y tế gần có dấu hiệu bất thường: nhức đầu, hoa mắt, co giật, chảy máu… ) 1.2 Thăm khám tháng đầu 1.2.1 Hỏi bệnh - Kinh cuối - Các triệu chứng nghén buồn nôn, nôn, trào ngược, đầy bụng dấu hiệu tiết niệu,… - Tiền sử sản khoa trước - Có mổ đẻ lần khơng, có biến chứng trước, sau đẻ, đẻ non, hành vi nguy liên quan tới sức khoẻ thai nghén, sàng lọc trường hợp có yếu tố bạo lực gia đình 1.2.2 Khám thực thể -Nắn bụng xác định đáy tử cung, đo chiều cao tử cung, phát bất thường vùng tiểu khung - Đặt mỏ vịt xem có viêm nhiễm cổ tử cung không - Khám âm đạo dấu hiệu có thai chưa rõ xác định thêm bệnh lý khác 1.2.3 Xét nghệm: - Công thức máu (Hb, Hct), HIV, BW, HBsAg, đường máu, - Siêu âm thai (xác định tuổi thai theo chiều dài đầu-mông) - Sàng lọc sớm trường hợp đái đường thời kỳ có thai (nếu BMI > 29, có tiền sử cá nhân/ gia đình bệnh đái đường trước thai nghén) 91 Giáo Trình Chuyên Môn Sản – Y Đa Khoa - Sinh thiết rau thai chọc màng ối qua bụng (để phát có bất thường gen bào thai); sàng lọc Thalassemia (thiếu máu hồng cầu hình lưỡi liềm) trường hợp có định 1.2.5 Tư vấn giáo dục sức khoẻ - Tư vấn di truyền - Tư vấn dinh dưỡng ăn đầy đủ chất dinh dưỡng, tăng 1/3 khẫu phần ăn so với trước có thai Uống nhiều nước, l/ngày - Bổ sung 800mcg acid folic ngày tới 13 tuần thai Dùng vitamin tổng hợp hàng ngày, đặc biệt trường hợp đa thai, người theo chế độ ăn chay, người hút thuốc ăn uống thiếu chất - Không hút thuốc lá, không uống rượu - Dùng thuốc chữa bệnh phải theo hướng dẫn bác sĩ chuyên khoa - Tư vấn nghĩ ngơi ngủ giờ/ ngày, lao động làm việc nhẹ nhàng - Tư vấn hành vi sinh hoạt 1.3 Thăm khám tháng 1.3.1 Hỏi bệnh Xem lại tiền sử sản khoa Đánh giá triệu chứng: chảy máu, dịch,… 1.3.2 Khám thực thể - Da niêm mạc, cân nặng, huyết áp, phù, khám bướu giáp - Nghe tim phổi - Đo chiều cao tử cung, vịng bụng - Tim thai 1.3.3 Xét nghiệm - Cơng thức máu (Hb, Hct) - Protein niệu - Đường máu - Làm xét nghiệm sàng lọc để phát bất thường nhiễm sắc thể (AFP, hCG, Estriol giai đoạn 15 20 tuần thai); - Siêu âm đánh giá giải phẫu thai nhi giai đoạn 18-20 tuần thai, đồng thời để xác định chắn tuổi thai số bào thai, vị trí thai v.v 1.3.4 Trong trường hợp có định 92 Giáo Trình Chun Mơn Sản – Y Đa Khoa Tư vấn di truyền/ chọc buồng ối qua bụng; Bắt đầu bổ sung sắt trường hợp thiếu máu thiếu sắt 1.3.5 Tư vấn giáo dục sức khoẻ Cùng xem xét kết xét nghiệm với người bệnh; hành vi sinh hoạt; cử động thai; sinh lý q trình mang thai; ni sữa mẹ; vận động thể (cân bằng, tăng linh hoạt khớp nối, v.v.) 1.3.6 Tiêm chủng phòng bệnh - Vaccin phòng uốn ván - Tiêm vaccin phòng cúm (trong mùa cúm) 1.4 Thăm khám tháng cuối 1.4.1 Hỏi bệnh - Cử động thai nhi - Có chảy máu, dịch bất thường âm đạo hay không? - Cơn co tử cung - Các dấu hiệu tiền sản giật (nhức đầu, hoa mắt,…) - Các dấu hiệu dọa sinh non dấu hiệu chuyển dạ, tìm hiểu vấn đề bạo hành gia đình 1.4.2 Khám thực thể - Cân nặng, huyết áp, tim thai, chiều cao tử cung, vịng bụng, ngơi thai - Khám cổ tử cung có dấu hiệu nghi ngờ chuyển nước ối - Đánh giá khung chậu để sơ tiên lượng đẻ 1.4.3 Xét nghiệm - Công thức máu (Hb, Hct) - Protein niệu - Siêu âm thai để đánh giá phát triển thai, thai, rau, ối - Sàng lọc đái đường thời kỳ có thai - Bổ sung xét nghiệm khác thấy cần thiết 1.4.4 Trong trường hợp có định Sàng lọc lần hai để phát đái tháo đường thời kỳ có thai tuần thai thứ 24 có yếu tố nguy nhưđã nêu (béo phì, tiền sử gia đình); 93 Giáo Trình Chun Mơn Sản – Y Đa Khoa trường hợp Rh (-), làm test kháng thể kháng D kháng thể kháng Rh lần thăm khám 1.4.5 Tư vấn giáo dục sức khoẻ Chú ý dấu hiệu triệu chứng đe doạ chuyển sớm; vấn đề liên quan tới gia đình/ hỗ trợ xã hội/ hỗ trợ người chồng, bạn đời 1.4.6 Tiêm chủng phòng bệnh Tiêm vắc-xin phòng cúm (trong mùa cúm), uốn ván 1.4.6 Tư vấn giáo dục sức khoẻ - Kế hoạch hố gia đình sau sinh, tư vấn triệt sản; đếm cử động thai nhi (ít lần giờ, cử động thai yếu cần khám); vấn đề liên quan tới công việc bà mẹ; phát triển thai nhi - Đi lại (nên tránh di chuyển, lại đường hàng không/ lại khoảng cách xa sau 32 tuần thai); - Các vấn đề liên quan tới lao động sinh nở, sợ hãi; dấu hiệu đe doạ tiền sản giật (đau đầu, nhìn mờ, đau vùng thượng vị - trường hợp cần có thăm khám y tế phù hợp, kịp thời) - Các vấn đề sau đẻ; vấn đề chăm sóc trẻ sơ sinh, triệu chứng giai đoạn sau thai kỳ; tránh thai sau đẻ; đến sở y tế xuất dấu hiệu/ triệu chứng chuyển dạ, v.v - Tiêm phòng sau sinh; biết cách hồi sức cho trẻ; quản lý sau sinh, vấn đề liên quan tới chuyển sinh đẻ 1.4.7 Tiêm chủng phòng bệnh - Tiêm mũi nhắc lại uốn ván rốn (nếu chưa tiêm đủ mũi) - Tiêm vắc-xin phòng cúm (trong mùa cúm) - Bổ sung sắt có thiếu máu thiếu sắt QUẢN LÝ THAI NGHÉN 2.1 Thế quản lý thai nghén Quản lý thai nghén nắm tất phụ nữ có thai địa phương người cán y tế quản lý, ghi vào sổ, lập phiếu theo dõi để tiến hành khám thai định kỳ cho người nhằm đảm bảo thai nghén bình thường sinh đẻ an tồn cho mẹ 94 Giáo Trình Chun Mơn Sản – Y Đa Khoa Ở nước ta y tế quy định thai nghén bình thường tối thiếu phải khám cho bà mẹ lần - Lần khám thứ nhất: Khi có thai ba tháng đầu nhằm mục đích : + Xác định có thai + Nếu có thai tiến hành đăng ký thai nghén (nếu thai ý muốn kế hoạch vận động hút thai) + Phát bệnh lý người mẹ - Lần khám thứ 2: vào tháng nhằm mục đích: + Xem thai có phát triển bình thường khơng + Cơ thể người mẹ có thích nghi tốt với thai nghén + Tiêm phòng uốn ván mũi thứ - Lần khám thứ vào tháng cuối nhằm mục đích: + Xem thai có thuận khơng, phát triển có bình thường khơng + Bà mẹ có nguy thai nghén tháng cuối gây không + Tiêm mũi uốn ván thứ hai (nhắc lại) + Dự kiến ngày sinh định để người mẹ đẻ tuyến sở hay chuyển tuyến Ngoài ba lần khám theo quy định kể cần dặn bà mẹ phải khám thêm lúc có triệu trứng bất thường đau bụng, máu, nước âm đạo, phù, nhức đầu, chóng mặt, mờ mắt 2.2 Các công cụ quản lý thai nghén - Sổ khám thai - Phiếu khám thai - Hộp phiếu hẹn - Bảng theo dõi quản lý thai sản Cần đăng ký thai sớm từ quý đầu thai nghén Tất sở y tế phải có sổ khám thai, phiếu khám thai có đầy đủ mục theo quy định y tế Những sở y tế cần có hộp phiếu hẹn để quản lý thai nghén tốt, phát trường hợp không khám thai, vận động phụ nữ có thai đến khám đầy đủ 95 Giáo Trình Chun Mơn Sản – Y Đa Khoa Bảng theo dõi quản lý thai sản treo trạm y tế sở Phát trường hợp thai nghén nguy cao, thai nghén bất thường để chuyển tuyến kịp thời CHĂM SÓC THAI NGHÉN Thai nghén tượng sinh lý bình thường người phụ nữ Trong có thai sức đề kháng người phụ nữ bị giảm sút, dễ bị nhiễm khuẩn, bệnh lý mạn tính dễ tái phát nặng lên có thai Chăm sóc thai nghén đóng vai trị quan trọng việc chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho bà mẹ trẻ sơ sinh Những điều cần thiết: 3.1 Vệ sinh cá nhân - Tắm rửa: nên tắm rửa hàng ngày cho sẽ, mùa đông nên tắm nước ấm, khơng ngâm nước bẩn, tránh viêm nhiễm đường sinh dục, ý vệ sinh âm hộ Nên lau rửa đầu vú ngày, đầu vú lõm vào dùng dầu vaselin thoa kéo núm vú - Áo quần: Nên mặc rộng rãi, mềm mại thống mát Mùa đơng phải mặc đủ ấm Khơng giày guốc cao gót - Tránh khơng tiếp xúc với người bị ốm, bệnh lây, lao, cảm cúm 3.2 Chế độ ăn uống 3.2.1 Tăng cân trình mang thai Đo lường số khối thể (BMI) người phụ nữ trước mang thai Dựa số này, giới thiệu cho người phụ nữ số tăng cần thường khuyến cáo trình mang thai (xem bảng dưới, số bảng xây dựng dựa Hướng dẫn Viện Y học) Những phụ nữ thiếu cân cần tăng cân, phụ nữ thừa cân so với số người phụ nữ cân nặng bình thường cần giảm cân BMI = Cân nặng (Kg) (Chiều cao)2 (m2) Các khuyến cáo IOM (Institute of Medicine)về tăng cân trình mang thai 96 Giáo Trình Chuyên Môn Sản – Y Đa Khoa Chỉ số khối thể trước mang Chỉ số tăng cân trình mang thai < 19,8 (Nhẹ) thai theo khuyến cáo IOM (lbs/kg) 28-40/ 12,5-18 19,8-26 (Bình thường) 25-35/ 11,5-16 26,1-29 (Nặng) 15-25/ 7-11,5 > 29 (Béo phì) Ít 15/ Ít 6* *1 Pound 0,456 kg Đối với phụ nữ có chế độ ăn phù hợp trước mang thai, cần tăng cường 300kcal ngày giai đoạn mang thai Chấm cân nặng thai phụ lên biểu đồ lần khám thai để thể thay đổi cân nặng theo nhóm số khối thể (BMI) Những thai phụ nhẹ cân cần tăng 0,5kg tuần, người có cân nặng bình thường cần tăng 0,4kg/tuần, người cân cần tăng 0,3kg/tuần 3.2.2 Nhu cầu dinh dưỡng - Axít folic: Về nguyên tắc, phụ nữ có khả có thai nên tiêu thụ 0,4mg acid folic/ ngày từ bữa ăn thường thức ăn bổ xung Những bà mẹ có tiền sử thai nghén bị ảnh hưởng dị tật ống thần kinh cần bổ sung mg axít folic tháng trước có thai tiếp tục suốt tháng đầu trình mang thai - Sử dụng loại vitamin tổng hợp: Việc sử dụng vitamin tổng hợp hàng ngày có nhiều ý kiến khác nhau, chưa có chứng cho thấy việc sử dụng gây nguy nghiêm trọng cho người dùng Các bà mẹ nên tránh sử dụng liều lượng vitamin cao mức cho phép trình mang thai Riêng việc sử dụng vitamin A với liều cao (trên 15.000 IU/ ngày) có liên quan tới việc tăng nguy gây dị dạng cho thai nhi - Năng lượng (Calo) đưa vào thể: Tổng lượng đưa vào thể yếu tố quan trọng bậc ảnh hưởng tới cân nặng sinh Phụ nữ mang thai cần bổ sung thêm 300kcal/ ngày - Protein: ước lượng nhu cầu protein hàng ngày phụ nữ mang thai 60 g Những nguồn protein có lợi bao gồm protein thực vật, thịt nạc (gà cá), thực phẩm chất béo 97 Giáo Trình Chun Mơn Sản – Y Đa Khoa - Các acid béo: acid béo thuộc nhóm Omega-3 có củ, quả, cá nhiều chất béo, số dầu thực vật (ví dụ dầu đậu nành) góp phần tăng cường phát triển thần kinh thị giác thai nhi giúp phịng nguy cơđẻ non trẻ thiếu cân sinh Các acid béo đồng phân dạng trans (trans fatty acids) có sản phẩm nướng, bơ thực vật, dầu mỡ làm tăng nguy bệnh tim mạch người lớn giảm cân trẻ sơ sinh vịng đầu trẻ Vì nên tránh dùng thực phẩm - Natri không nên hạn chế trình mang thai, nhiên việc dùng liều lượng cho phép nên tránh, chủ yếu qua việc tránh dùng nhiều thức ăn chế biến - Sắt: Q trình lỗng máu sinh lý trình mang thai giảm nồng độ hemoglobin Theo khuyến cáo Viện Y học, tất phụ nữ mang thai cần bổ sung 30 mg sắt hàng ngày tháng tháng cuối thời kỳ thai nghén Nếu phát thiếu máu thiếu sắt, người phụ nữ cần bổ sung 60 tới 120 mg sắt hàng ngày Những phụ nữ sử dụng sắt với liều điều trị cần bổ sung vào thức ăn hàng ngày 15 mg kẽm mg đồng Những thức ăn giàu chất sắt bao gồm loại thịt gà, cá, họ đậu, rau xanh có lá, bánh mỳ hạt ngũ cốc - Can-xi: Lượng can xi cần cho phụ nữ có thai thuộc nhóm tuổi 19-50 1000mg can xi/ ngày 1.300 mg/ ngày cho nhóm phụ nữ có thai 18 tuổi Việc bổ sung thực thông qua số chế độ ăn định, số chế độ ăn khác cần phải bổ sung thêm Những thức ăn giàu can-xi bao gồm cá hộp có xương, hạt thuộc họ vừng, đậu phụ, thức ăn hàng ngày khác 3.3 Dùng thuốc Nên hạn chế tối đa việc dùng thuốc phần lớn chuyển sang thai nhi qua bánh rau Nếu cần dùng phải có ý kiến bác sĩ Tiêm phòng uốn ván mũi cách tuần mũi cuối cách ngày sinh dự đoán tuần 3.4 Vận động nghỉ ngơi Thai nghén không làm cho người phụ nữ phải từ bỏ công việc lao động Họ lao động bình thường ngày, trừ trường hợp dọa đẻ non Khơng có 98 Giáo Trình Chun Mơn Sản – Y Đa Khoa chứng cho thấy việc lao động thể chất làm tăng nguy sẩy thai tháng đầu thời kỳ thai nghén Cần lao động phù hợp với sức khoẻ Tránh lao động nặng, sức Không nên xa (nhất tháng đầu tháng cuối) dù với phương tiện Có thể tập thể dục nhẹ nhàng, tập thở sâu, Giữ sống thoải mái tinh thần, chuẩn bị tâm lý cho đẻ 3.5 Sinh hoạt tình dục Phụ nữ có thai cần tư vấn rõ ràng sinh hoạt tình dục khơng gây nguy hiểm cho bà mẹ thai nhi trình mang thai Trường hợp rau tiền đạo, có tiền sử đẻ non nên tránh quan hệ tình dục mang thai 99