23Cham soc nguoi benh cap cuu 2241

BỘ LAO ĐỘNG TB VÀ XÃ HỘI TRƯỜNG CAO ĐẲNG PHẠM NGỌC THẠCH CẦN THƠ Tài liệu tham khảo CHĂM SĨC NGƯỜI BỆNH CẤP CỨU VÀ CHĂM SĨC TÍCH CỰC (Dành cho đào tạo Điều Dưỡng Cao đẳng) Lưu hành nội Năm 2021 MỤC LỤC Trang Bài Đánh giá xử trí ban đầu người bệnh cấp cứu ……………………………… Bài Chăm sóc người bệnh mê …………………………………………………… Bài Chăm sóc người bệnh sốc phản vệ …………………………………………… … 12 Bài Chăm sóc người bệnh phù phổi cấp ………………………………………… … 17 Bài Xử trí & chăm sóc bệnh nhân ngộ độc thức ăn, thuốc ngủ, thuốc trừ sâu ……………………………………………………………………….………… 22 Bài Chăm sóc người bệnh ngộ độc cấp ……………………………………………… 33 Bài Xử trí chăm sóc người bệnh co giật …………………………………………… 38 Bài Chăm sóc người bệnh bị rắn cắn, ngạt nước, điện giật, say nắng …………… 42 Bài Chăm sóc người bệnh mở khí quản, đặt nội khí quản ………………………… 53 Bài 10 Chăm sóc người bệnh thở máy …………………………………………………… 60 Bài 11 Chăm sóc người bệnh suy hơ hấp cấp ………………………………………… 64 Bài 12 Xử trí trường hợp thương tích tai nạn ………………………………… 68 Đáp án ………………………………………………………………………………………… 72 Tài liệu tham khảo ………………………………………………………………………… 74 Bài ĐÁNH GIÁ VÀ XỬ TRÍ BAN ĐẦU NGƯỜI BỆNH CẤP CỨU MỤC TIÊU Trình bày tình trạng bệnh nhân cấp cứu Trình bày cách xử trí ban đầu bệnh nhân cấp cứu NỘI DUNG I ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU BỆNH NHÂN CẤP CỨU: 1.1 Tình trạng cấp cứu nhiệm vụ người cấp cứu: - Một bệnh nhân coi tình trạng cấp cứu người bị rối loạn nghiêm trọng hay nhiều chức sống, đe doạ gây tử vong - Do nhiệm vụ người thầy thuốc cấp cứu tuyến sở theo thứ tự ưu tiên là: + Làm nhanh chóng nhận mức độ rối loạn chức sống + Tìm cách chặn đứng đẩy lùi rối loạn để giữ cho bệnh nhân sống + Xác định nguyên nhân để loại bỏ nguyên nhân loại trừ Sau sơ cứu, cần xác định bệnh nhân có cần chuyển tiếp lên tuyến hay khơng? Nên chuyển tiếp lên tuyến nào? Phương tiện? Các biện pháp hồi sức cần thiết chuyển bệnh? 1.2 Thứ tự ưu tiên chức sống cần đánh giá: - Để trì sống bình thường tất chức sống phải hoạt động bình thường Tuy nhiên phương diện cấp cứu, có chức sống cần ưu tiên đánh giá tùy theo tần suất bị rối loạn mức độ nhanh chóng gây tử vong bị rối loạn Mặt khác, giữ sống bệnh nhân trước hết giữ sống não bộ, mà hai chất tối thiết cho não oxy glucose Muốn nạn nhân phải có: + A (Airways): đường thở thông + B (Breathing): thơng khí phế nang thích đáng + C (Circulation): tuần hoàn não tối thiểu để bảo đảm oxy hóa máu đủ vận tải oxy glucose lên não * Phương pháp đánh giá chức sống cấp cứu - Đánh giá chức hơ hấp Có thể chẩn đốn nhanh tình trạng mức độ suy hơ hấp dựa vào: + Tình trạng ý thức, dấu vã mồ hơi, cánh mũi phập phồng, tím tái quanh môi & lưỡi + Dấu co kéo ức đòn chũm & dấu rút lõm hõm ức + Sự cân xứng biến dạng lồng ngực, dấu rút lõm liên sườn + Dấu gồng thẳng bụng & dấu rút lõm lồng ngực + Tần số thở (đồng thời biết nhịp & biên độ thở) - Đánh giá chức tuần hoàn Đánh giá sơ chức tuần hoàn dựa vào: + Bắt mạch (kèm với nghe tim ), ý bắt mạch tay + Đánh giá tuần hoàn vi huyết quản da: sắc da, nhiệt độ da, dấu vân tím, thời gian tuần hoàn vi quản + Đo huyết áp tư nằm tư ngồi Nếu có huyết áp bất thường sau cần kiểm tra huyết áp chi Ta gặp tình sau:  Mạch quay rõ, đều, huyết áp bình thường, tay chân ấm bệnh nhân khơng có vấn đề cấp cứu tuần hồn  Mạch quay bắt khơng sờ động mạch cảnh Nếu giây mà sờ khơng có mạch cảnh xem có ngừng tuần hoàn lúc phải hồi sức - Đánh giá chức thần kinh + Co giật có điều hiển nhiên thấy + Hơn mê: nghi ngờ bệnh nhân hôn mê thấy người bệnh nhắm mắt kín mắt mở khơng hay biết ngoại cảnh Ta xác định có mê hay khơng sơ ước định mức độ hôn mê thang điểm hôn mê Glasgow = GCS II XỬ TRÍ BAN ĐẦU NGƯỜI BỆNH CẤP CỨU: 2.1 Hô hấp: Làm đường thở thông khơng khí vào phế nang * Biện pháp kỹ thuật: - Làm ưỡn cổ tối đa cách kê gối vai cho cổ ngữa lui sau Biện pháp bị chống định nạn nhân có chấn thương vùng cột sống cổ, ta dùng thủ thuật làm trật hàm trước cách đặt ngón tay gị má, ngón tay đặt sau nhánh lên xương hàm ấn mạnh xương hàm trước Hai biện pháp làm cho lưỡi trước làm thông đường thở - Nếu thấy nạn nhân ngạt thở thở rít ồn khả có dị vật hay chất nơn, chất tiết hầu họng lúc ta dùng kỹ thuật ngón tay bắt chéo để mở miệng bệnh nhân dùng ngón trỏ tay móc chất nôn, chất tiết, dị vật miệng bệnh nhân Nếu bệnh nhân cịn thở rít có dị vật quản lúc thử dùng thủ thuật Heimlich để tống dị vật - Nghe thở khò khè lúc dùng sonde hút dịch mũi hầu họng Ống thông phải đưa vào sâu tối thiểu khoảng cách cánh mũi - dái tai - Nếu mê sâu phải đặt canule Mayo để đề phòng tụt lưỡi - Nếu chướng bụng nhiều đặt sonde dày hút - Nếu suy hơ hấp q nặng, có dấu bù cần chủ động đặt nội khí quản sớm để hút dịch sâu thơng khí hổ trợ - Trong trường hợp khó thở thanh.quản độ mà khơng có điều kiện đặt nội khí quản hay mở khí quản chọc kim lớn qua màng nhẫn - giáp - Cho thở oxy qua sonde mũi: sonde phải đưa sâu khoảng 2/3 khoảng cách cánh mũi - dái tai bệnh nhân đầu sonde nằm lỗ mũi sau, cho thở oxy với lưu lượng thơng khí phút bệnh nhân (5 – lít/phút) nồng độ oxy đạt 40% - Tùy điều kiện mà làm thơng khí miệng-miệng, bóp bóng qua mặt nạ hay đặt nội khí quản bóng qua nội khí quản bóp bóng qua kim chọc qua màng nhẫn giáp 2.2 Tuần hoàn: * Biện pháp kỹ thuật: - Nếu suy tuần hồn giảm thể tích tuần hồn hữu hiệu: phục hồi thể tích tuần hồn cách bơm trực tiếp vào tĩnh mạch 20 ml dịch/kg Tùy điều kiện dịch sẳn có mà ta cho: + Hoặc: (Ringer Lactate x 20 ml /kg) + (20 cc glucose 20%) (nếu trẻ có mê) + Hoặc: (Bicana 14% x cc/kg) + (NaCl 9%o x 14 cc/kg) + (20 cc glucose 20%) + Hoặc: (NaCl 9%o x 20 cc/kg) +( 20 cc glucose 20%) - Có thể tiêm lập lại - lần cần bắt mạch, sau tiếp tục truyền dịch muối - đường với tốc độ thích hợp tùy theo yêu cầu lâm sàng - Trường hợp ngừng tuần hoàn: cần kết hợp ép tim thơng khí nhân tạo 2.3 Thần kinh * Biện pháp kỹ thuật: - Lorazepam: Liều : 0.05-0.10 mg/kg IV Do tác dung bắt đầu nhanh tác dụng kéo dài, nên Lorazepam chọn Diazepam tiêm tĩnh mạch - Nếu khơng có Lorazepam dùng Diazepam: tiêm tĩnh mạch chậm với liều 0.2 - 0.3 mg/kg, tiêm lập lại cần khơng q mg trẻ bú mẹ 10 mg trẻ > tuổi Thuốc có tác dụng kéo dài 20 - 30 phút nên phải cho trì với Phenobarbital - Nếu khơng có Diazepam dùng Phenobarbital tiêm tĩnh mạch chậm với liều 10 mg/kg/lần ; lập lại (tổng liều cơng ngày đầu 20 mg/kg) 2.4 Hôn mê: * Biện pháp kỹ thuật: - Đặt bệnh nhân nằm ngữa cổ nghiêng đầu sang bên nằm tư sấp - Đặt canule Mayo bệnh nhân hôn mê độ III trở lên - Đặt sonde dày hút dày tạm ngừng ăn đường miệng * Chỉ thực tốt bước sơ cứu A, B, C, nói trên, nghĩa bảo đảm cho bệnh nhân: - Có đường thở thơng - Có thơng khí phế nang với nồng độ oxy thích đáng - Có tuần hồn hữu hiệu tối thiểu bảo đảm tưới máu não - Bảo đảm bệnh nhân không bị chết đột ngột co giật gây ngạt thở, sặc chất nôn vào đường thở mê - Bảo đảm đủ glucose cho não Thì ta rời bệnh nhân khai thác bệnh sử, tiền sử xong quay vào thăm khám lâm sàng tồn diện để có chẩn đốn đầy đủ cho y lệnh điều trị hồn chỉnh thích hợp, định cho làm thêm xét nghiệm phụ cần thiết cho việc chẩn đoán đánh giá bệnh nhân hay định cho chuyển bệnh nhân lên tuyến nào,bằng phương tiện CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ Câu Thứ tự cấp cứu ngưng tuần hồn hơ hấp là: A Airways, Breathing, Circulation B Airways, Circulation, Breathing C Breathing, Airways, Circulation D Tất Câu Cho bệnh nhân thở oxy qua sonde mũi, nồng độ oxy lít/phút? A – lít/phút B – lít/phút C – lít/phút D – 10 lít/phút Câu Nếu mê sâu phải đặt canule Mayo để đề phịng: A Khó thở B Nấc cục C Tụt lưỡi D Nuốt khó Câu Dịch truyền sử dụng trường hợp giảm tuần hồn cấp là: A Ringer Lactate B NaCl 9%o C Bicana 14% D Tất Bài CHĂM SĨC BỆNH NHÂN HƠN MÊ MỤC TIÊU: Trình bày định nghĩa, nguyên nhân cách đánh giá bệnh nhân hôn mê theo thang điểm Glasgow Lập thực kế hoạch chăm sóc bệnh nhân hôn mê NỘI DUNG: I BỆNH HỌC: 1.1 Định nghĩa: Hôn mê trạng thái bệnh lý, biểu lâm sàng rối loạn ý thức, nhạy cảm kích thích ngoại cảnh dẫn đến đáp ứng kém, nghĩa người bệnh giảm ý thức, vận động tự chủ, cảm giác cịn trì hoạt động tuần hồn, hơ hấp tiết - Ba yếu tố mất: vận động tự chủ, ý thức, cảm giác - Ba yếu tố cịn: hơ hấp, tim mạch, tiết Hôn mê biểu nặng, triệu chứng biến chứng cuối nhiều bệnh Tùy theo nguyên nhân mà hôn mê xảy đột ngột hay Chẩn đốn ngun nhân đơi khó, người bệnh đến có mình, khơng có người nhà kèm để phản ánh tình trạng trước hôn mê  Cơ sở giải phẫu học hôn mê - Tổn thương hai bán cầu đại não (cấu trúc, thuốc chuyển hóa), tổn thương lan tỏa (ngộ độc carbon, viêm não…) - Tổn thương bán cầu chèn ép thân não (ví dụ: Máu tụ màng cứng, u não, áp xe não) - Tổn thương thân não, chèn ép hệ thống lưỡi kích hoạt lên (ví dụ: Xuất huyết cầu não nhồi máu tiểu não chèn ép vào u thân não – hố sau) 1.2 Nguyên nhân: - Hôn mê thần kinh + Chấn thương (tiền sử có té ngã, chấn thương sọ não) + Tai biến mạch máu não + U não + Các nhiễm khuẩn: Viêm màng não, viêm não, áp xe não… + Động kinh - Hôn mê nhiễm độc + Ngộ độc rượu cấp + Ngộ độc thuốc: Barbiturate thuốc an thần khác, thuốc gây nghiện… + Ngộ độc phospho hữu + Ngộ độc khí CO - Hơn mê rối loạn chuyển hóa + Rối loạn chuyển hóa: suy thận (tăng ure máu), hôn mê gan (xơ gan, viêm gan cấp hay mãn) + Đái tháo đường + Hạ đường huyết - Nguyên nhân khác + Nhiễm trùng nặng + Ngưng tim + Sản giật + Suy hô hấp mãn tính + Rối loạn nước điện giải thăng acid – bazơ + Rối loạn nội tiết: suy giáp, suy vỏ thượng thận, suy tuyến yên + Thiếu oxy máu + Điện giật 1.3 Đánh giá hôn mê thang điểm Glasgow: - Mở mắt (E) + Tự mở mắt ………………………………………………………… điểm + Gọi mở mắt …………………………………………………… điểm + Kích thích đau mở mắt …………………………………………… điểm + Làm khơng mở …………………………………………… điểm - Nói (V) + Nói, định hướng tốt ……………………………………………… điểm + Nói, định hướng sai lầm …………………………………………… điểm + Dùng từ không phù hợp …………………………………………… điểm + Phát âm vô nghĩa ………………………………………………… điểm + Không trả lời ……………………………………………………… điểm - Vận động (M) + Theo lệnh ………………………………………………………… điểm + Đáp ứng nơi bị kích thích đau ………………………………… điểm + Cử động co bị kích thích đau ………………………………… điểm + Co cứng bị kích thích đau (gồng cứng vỏ) ……………… điểm + Duỗi cứng bị kích thích đau (gồng cứng não) …………… điểm + Khơng cử động ………………………………………………… điểm  Thang điểm Glasglow tối đa 15 điểm, tối thiểu điểm - Tỉnh: 13 – 15 điểm - Lơ mơ: – 12 điểm - Hôn mê: – điểm Khi bệnh nhân có Glasglow = điểm, tiên liệu tử vong  Trong trường hợp bệnh nhân bị ngơn ngữ đặt ống nội khí quản, mở khí quản thang điểm Glasglow trở nên khơng cịn xác II KẾ HOẠCH CHĂM SÓC: 2.1 Nhận định: Khi tiếp cận bệnh nhân cần phải: - Quan sát tổng trạng, sắc mặt bệnh nhân - Đánh giá tình trạng: + Hơ hấp: bệnh nhân tự thở hay có trợ thở? Nhịp thở? Kiểu thở? + Tuần hoàn: mạch nhanh hay chậm? huyết áp cao, thấp, kẹp? + Tiêu hóa: tiêu chảy hay táo bón? + Tiết niệu: tiểu nhiều hay ít? tự chủ hay khơng? - Tình trạng thần kinh: qua thang điểm Glassgow xem bệnh nhân lơ mơ hay hôn mê? Nếu mê xem mê sâu hay vừa? Tình trạng thần kinh sao? Có yếu liệt khơng? - Hỏi người nhà tình trạng bệnh nhân: + Có chấn thương sọ não hay không? + Tiền sử bệnh mạch máu não, tim, tiểu đường + Đang uống thuốc gì?Có tiếp xúc chất độc hay khơng? + Yếu tố tâm lý - Hỏi người nhà cách khởi phát: Bài 10 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH THỞ MÁY MỤC TIÊU Trình bày bước chuẩn bị phương tiện người bệnh thở máy Trình bày cách chăm sóc chăm sóc bệnh nhân thở máy NỘI DUNG I ĐẠI CƯƠNG: 1.1 Khái niệm: Thở máy gọi thơng khí học hay hơ hấp nhân tạo máy sử dụng thơng khí tự nhiên khơng đảm bảo chức mình, nhằm cung cấp trợ giúp nhân tạo thơng khí oxy hóa Thơng khí học ngun lý mơ theo thơng khí tự nhiên, tạo chêng lệch áp suất để đưa khí vào phổi, tạo áp suất phế nang thấp áp suất khí quển (thơng khí áp suất âm) thổi vào phế nang dòng khí với áp suất dương (thơng khí áp suất dương) 1.2 Mục đích: Mục đích chủ yếu thở máy nhằm cung cấp trợ giúp nhân tạo tạm thời thơng khí oxy hóa Ngồi thở máy cịn nhằm chủ động kiểm sốt thơng khí có nhu cầu dùng thuốc mê để vơ cảm (trong gây mê tồn thể qua nội khí quản), thuốc an thần gây ngủ, làm giảm áp suất nội sọ điều trị tụt não tăng áp nội sọ, cho phép làm thủ thuật nội soi khí phế quản, hút rửa phế quản 1.3 Chuẩn bị phương tiện: - Bóng Ambu - Oxy - Máy thở (kiểm tra hoạt động máy trước) - Máy đo điện tim - Máy đo huyết áp - Máy đo oxy mao mạch (SpO2) 1.4 Chuẩn bị người bệnh: - Đánh giá tình trạng chung đặc biệt hơ hấp tuần hồn, cân người bệnh - Chỉ định thơng khí nhân tạo hỗ trợ phần hay tồn phần - Giải thích cho người bệnh cịn tỉnh biết lợi ích thơng nhân tạo 60 - Đặt nội khí quản qua đường mũi tỉnh, đường miệng mũi mê - Đo pH áp lực máu Cần cố gắng có tiêu chuẩn - Chụp X - quang phổi để xem vị trí canule mở khí quản ống nội khí quản II CHĂM SĨC BỆNH NHÂN THỞ MÁY: 2.1 Các vấn đề cần theo dõi: Theo dõi bệnh nhân thở máy cần theo dõi toàn diện, kết hợp theo dõi dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng, theo dõi sát thông số máy thở, monitor theo dõi 2.1.1 Theo dõi hoạt động máy thở: - Luôn theo dõi ý đến nguồn cung cấp lượng cho máy hoạt động (điện, khí), đặc biệt máy thở hoạt động áp lực phải kiểm tra thường xuyên khí nén, oxy, đường dẫn khí - Theo dõi áp lực đường thở, Vt, FiO2, tần số thở - Theo dõi ống nội khí quản (có bị gập, tắc, tuột ngồi), hệ thống van chiều có bị tắc, hỏng hay không… 2.1.2 Theo dõi bệnh nhân: - Tình trạng chung: nằm yên, màu sắc da, niêm mạc - Theo dõi bệnh nhân thở theo máy hay chống máy để báo bác sĩ điều chỉnh chế độ thở (kiểu thở) thích hợp, hay cho thêm thuốc điều trị khác giảm đau, an thần - Theo dõi thơng số huyết động, có máy theo dõi liên tục, cần ý dấu hiệu: + Huyết áp động mạch, huyết áp tĩnh mạch trung ương (nếu có), tần số tim, lưu lượng nước tiểu + Thơng số SpO2: ln trì mức từ 95% - 100% Nếu cần điều chỉnh FiO2 cho thích hợp áp dụng biện pháp điều trị khác - Theo dõi dấu hiệu hô hấp: nghe phổi để phát dấu bất thường (ran phế quản phổi, tràn dịch, tràn khí) - Theo dõi dẫn lưu có, đặc biệt dẫn lưu ngực 2.2 Chăm sóc bảo vệ phổi: - Chăm sóc bảo vệ phổi bệnh nhân thở máy khoa hồi sức cấp cứu công việc quan trọng bậc nhất, ảnh hưởng lớn đến chất lượng hiệu điều trị bệnh nhân 61 - Ở bệnh nhân thở máy, ống nội khí quản thường gây tổn thương đường hơ hấp Khí thở vào qua máy thở thường không đủ ấm, không đủ độ ẩm không lọc Phản xạ ho khạc lại bị hạn chế ống nội khí quản dùng thuốc giảm đau an thần Từ chất tiết ứ đọng nhiều đường hô hấp dễ dẫn đến bệnh phổi nặng như: viêm phổi, viêm phế quản, xẹp phổi - Các biện pháp chăm sóc bảo vệ phổi nhằm mục đích phịng ngừa, hạn chế điều trị tác động có hại đến đường hơ hấp bệnh nhân thở máy Có biện pháp nhằm chăm sóc bảo vệ phổi + Làm ấm ẩm khí thở vào + Hút đàm khí quản + Vật lý trị liệu 2.2.1 Làm ấm ẩm khí thở vào: Bình thường, đường hơ hấp có tác dụng làm ấm làm ẩm khí thở vào trước tới phổi Độ ẩm khí thở vào phụ thuộc nhiều vào nhiệt độ áp lực đường thở Nhiệt độ đường thở cao độ ẩm cao Ngược lại, áp lực đường thở cao độ ẩm giảm Do cần thiết làm ấm khí thở vào làm giảm áp lực đường thở tạo điều kiện làm tăng độ ẩm khơng khí Hệ thống làm ấm ẩm khí thở vào cho bệnh nhân gọi "mũi giả" 2.2.2 Hút đàm dãi qua khí quản: - Bệnh nhân thở máy cần hút đàm thường xuyên, tránh tắc đàm dãi gây nhiều biến chứng nguy hiểm - Thao tác hút đờm bệnh nhân thở máy gây nguy sau: + Tổn thương niêm mạc đường hô hấp + Thiếu Oxy cấp + Ngừng tim + Ngừng thở + Xẹp phổi + Co thắt khí phế quản + Chảy máu phổi phế quản + Tăng áp lực nội sọ + Tăng huyết áp tụt huyết áp - Một số biện pháp thực hành: 62 + Chuẩn bị:  Máy theo dõi: ECG, Monitor, SpO2  Dụng cụ: hệ thống hút, Oxy, Ambu, găng tay vô trùng, dây hút vô trùng (đường kính < 1/3 đường kính nội khí quản), dung dịch NaCL 0,9% vô trùng + Tiến hành:  Thở máy FiO2 100% phút trước hút  Thời gian hút < 10 - 15 giây  Rửa khí quản dung dịch NaCL 0,9% x - ml/lần  Rút dây hút từ từ xoay nhẹ  Sau hút thở máy FiO2 100%/1 - phút 2.2.3 Vật lý trị liệu: - Vật lý trị liệu nhằm mục đích dự phịng điều trị biến chứng ứ đọng đàm dãi phổi gây tạo điều kiện thuận lợi cho q trình phân phối khí vùng khác phổi - Vật lý trị liệu bao gồm biện pháp sau + Xoa bóp vỗ rung lồng ngực + Kích thích ho + Dẫn lưu tư thế: 20 - 30 phút/lần x - lần/ngày + Tập thở 2.3 Dinh dưỡng: - Nhu cầu dinh dưỡng bệnh nhân thở máy: + Năng lượng cần thiết: 30 – 35 kcal/kg + Trong đó: Gluxit (1g = kcal): 50 – 70% tổng số lượng, Lipit (1g = kcal): 30 – 50% tổng số lượng, Protit (1g = kcal): 1,25g/kg - Nuôi dưỡng bệnh nhân: + Cho ăn qua ống thông dày, mở thơng dày, hổng tràng cần + Có thể phối hợp ni dưỡng đường tiêu hố đường tĩnh mạch 2.4 Chăm sóc tồn diện: - Vệ sinh - Chống nhiễm khuẩn - Chống loét 63 Bài 11 CHĂM SĨC NGƯỜI BỆNH SUY HƠ HẤP MỤC TIÊU Trình bày triệu chứng suy hơ hấp Trình bày cách xử trí bệnh nhân suy hơ hấp NỘI DUNG I BỆNH HỌC: 1.1 Đại cương: - Tình trạng bệnh lý cấp cứu nội khoa thường gặp nhất, trường hợp nguy kịch phải xử trí cấp cứu chỗ, nhà, xe vận chuyển đơn vị cấp cứu mức độ khác nhau, thiếu oxy nặng nhanh dẫn đến tử vong Suy hô hấp nguyên nhân tử vong chủ yếu bệnh nhân khoa hồi sức tích cực - Trong phần lớn trường hợp suy hô hấp cấp cần phải nhập viện để điều trị có hiệu - Là cấp cứu thực sự, nhiều cấp cứu địi hỏi phải xử trí ngay, kết hợp vừa xử trí vừa đánh giá lâm sàng định xét nghiệm -Trong vận chuyển bệnh nhân Suy hô hấp cấp cần ý tránh gây ngạt làm nặng thêm Xe vận chuyển phải có trang bị hỗ trợ hơ hấp: bình oxy, ống nội khí quản, máy hút đờm, mở khí quản, có máy hơ hấp nhân tạo kèm theo - Nhưng điểm cần lưu ý: + Thuốc dãn phế quản loại bơm xịt sử dụng cho bệnh nhân hen phế quản Adrenaline dùng cho bệnh nhân sốc phản vệ + Thổi miệng mũi hay bóp bóng Ambu bệnh nhân ngừng thở có người đến hỗ trợ 1.2 Triệu chứng: 1.2.1 Lâm sàng: - Khó thở : + Là triệu chứng báo hiệu quan trọng nhạy + Khó thở nhanh ( > 25 lần/ phút) chậm (< 12 lần/phút) + Hoặc rối loạn nhịp thở ( Kussmaul, Cheynes-Stokes ) 64 + Biên độ thở tăng giảm - Tím: xuất Hb khử > g/ dl Là biểu nặng + Sớm: quanh mơi, mơi, đầu chi + Nặng, muộn: tím lan rộng tồn thân + Khơng có xuất muộn thiếu máu, ngộ độc CO - Vã mồ hôi - Rối loạn tim mạch: + Mạch nhanh, rối loạn nhịp (rung nhĩ, nhịp nhanh thất, rung thất, ) + Huyết áp tăng, nặng tụt huyết áp - Rối loạn thần kinh ý thức: triệu chứng nặng Suy hô hấp + Nhẹ: lo lắng, hốt hoảng, thất điều + Nặng: vật vã, lờ đờ, hôn mê, co giật ngủ gà 1.2.2 Cận lâm sàng: - PaO2 giảm < 60 mmHg (Bình thường: 95-96 mmHg) - SaO2 giảm < 85% (bình thường: 95-97%) - PaCO2: giảm, bình thường, tăng (Bình thường: 35-45 mmHg) - Thường có toan chuyển hố toan hỗn hợp + PH < 7.35 + HCO3 < 23 II XỬ TRÍ: 2.1 Xử trí chung: - Kết hợp dánh giá lâm sàng xét nghiệm: mức độ nặng, nguyên nhân - Đánh giá mức độ huy hô hấp nguyên nhân gây suy hơ hấp - Các biện pháp xử trí - Khai thông đường thở: + Cổ ưỡn (dẫn lưu tư thế) + Đặt Canule Guedel Mayo chống tụt lưỡi + Hút đờm dãi, hút rửa phế quản + Tư nằm nghiêng an tồn có nguy sặc + Nghiệm pháp Heimlich có dị vật đường thở + Nội khí quản (hoặc MKQ): biện pháp hữu hiệu 65 - Thở oxy: Xơng mũi : lít/phút Mặt nạ: lít/phút Mặt nạ có bóng dự trữ: lít/phút - Chú ý theo dõi: + SpO2, khí máu động mạch + Chảy máu + Nguy TKMP + Nguy nhiễm trùng phổi bệnh viện - Các thuốc: + Các thuốc giãn phế quản:  Khí dung  Tiêm da  Truyền tĩnh mạch + Thuốc loãng đờm: nên cho bệnh nhân ho sau đặt ống nội khí quản + Corticoid: hen phế quản nặng, phù quản 2.2 Xử trí cấp cứu: 2.2.1 Tại chỗ: - Tư bệnh nhân: nên nửa nằm nửa ngồi hay ngồi - Thở oxy 2-4 lít/phút qua mũi - Nếu ngừng thở mê: đặt canule Mayo, hút miệng, thổi ngạt (12-15 lần/phút) - Bóp bóng Ambu có oxy có hơ hấp hỗ trợ - Nếu nghi ngờ dị vật làm nghiệm pháp Heimlich, thổi ngạt - Vận chuyển tới bệnh viện, phịng cấp cứu hay hồi sức tích cực 2.2.2 Trong vận chuyển: - Nếu bệnh nhân tỉnh: để bệnh nhân tư ngồi hay nằm - Nếu bệnh nhân hôn mê: đặt canule Mayo tránh tụt lưỡi, đặt nội khí quản, bơm bóng chèn tránh sặc dịch dày vào phổi - Bóp bóng hỗ trợ hay thở máy có oxy 4-8 lít/phút - Dùng thuốc dãn phế quản trì qua khí dung, hay đường truyền 66 - Trường hợp phù phổi cấp: ngồi biện pháp thơng khí nên dùng furosemid, nitroglycerin 2.2.3 Tại khoa Cấp cứu hồi sức: - Áp dụng phương pháp hồi sức hô hấp chuyên sâu - Tìm ngun nhân gây Suy hơ hấp 2.3 Dự phòng: Điều trị sớm bệnh nguyên nhân gây Suy hô hấp cấp quan trọng 67 Bài 12 XỬ TRÍ CÁC TRƯỜNG HỢP THƯƠNG TÍCH DO TAI NẠN MỤC TIÊU Trình bày sơ lược thương tích tai nạn Trình bày cách sơ cứu nạn nhân bị tai nạn trường hợp cụ thể NỘI DUNG I ĐẠI CƯƠNG: 1.1 Tình trạng tai nạn thương tích Việt Nam: Theo thống kê WHO (12/2006), có 175 trẻ bị chấn thương, tai nạn thương tích dẫn đến tử vong tàn tật Tai nạn thương tích nguyên nhân gây tử vong hàng đầu bệnh viện Vừa qua, dự án ngân hàng Thế Giới phối hợp với bệnh viện Nhi trung ương thực khoá tập huấn : “Đào tạo kỹ xử trí cấp cứu ban đầu tai nạn thương tích trẻ em cho giáo viên” áp dụng cho 12 trường mầm non tiểu học địa bàn Hà Nội Nhiều nghiên cứu Thế giới Việt Nam cho thấy sơ cấp cứu vận chuyển cấp cứu không cách không kịp thời nguyên nhân làm tỉ lệ tử vong tai nạn thương tích cịn cao Đồng thời tính mạng chất lượng điều trị nạn nhân tai nạn thương tích phụ thuộc nhiều vào chất lượng chăm sóc chấn thương trước viện 1.2 Các loại tai nạn thương tích: 1.2.1 Tai nạn thương tích khơng có chủ định: Tai nạn thương tích khơng có chủ định thường xảy vơ ý hay khơng có chủ ý người bị tai nạn thương tích người khác Các trường hợp thường gặp tai nạn thương tích giao thơng tai nạn ô tô, xe đạp, xe máy, người bộ, tàu hỏa, tàu thủy, máy bay; bị ngã, lửa cháy, nghẹt thở, chết đuối, ngộ độc 1.2.2 Tai nạn thương tích có chủ định: Loại hình tai nạn thương tích gây nên chủ ý người bị tai nạn thương tích hay cá nhân người khác Các trường hợp thường gặp tự tử, giết người, bạo 68 lực thành nhóm chiến tranh, đánh nhau, hiếp dâm, hành hạ trẻ em, hành hạ người già, bạo lực trường học II XỬ TRÍ: 2.1 Xử trí gãy xương: Mục đích xử trí gãy xương hạn chế di lệch, giảm đau, phòng sốc tổn thương thứ phát vùng tổn thương - Xác định vị trí gãy xương - Đánh giá kiểm soát chảy máu, đề phòng sốc - Hạn chế dịch chuyển, xê dịch vùng tổn thương - Bất động vùng tổn thương nẹp hay băng ép (khi cần thiết) - Kê vùng tổn thương lên cao mức tìm (với gãy xương chi) - Gọi cấp cứu y tế 2.1.1.Nguyên tắc bất động nẹp: - Chỉ nẹp cần thiết - Không gây đau khó chịu thêm 2.1.2 Sơ cứu chi gãy: - Chủ yếu bất động Việc bất động giúp hạn chế cử động đau đớn liên quan đến gãy xương - Đối với gãy xương lớn (gãy xương chậu, xương đùi, gãy nhiều xương…) trước hết cần kiểm tra xem có tắc nghẽn đường thở sốc không Đặt nạn nhân nằm bề mặt cứng, thẳng ván cứng ( tổn thương cột sống) hay bảng, cánh cửa, vật thay khác - Cầm máu trước bất động gãy xương hở - Không cố gắng nắn đầu xương gãy bị trí ban đầu q trình bất động xương - Nẹp xương gãy: vị trí xương gãy khớp - Gọi cấp cứu y tế 69 2.2 Ngộ độc: Biểu hiện: Nôn, đau bụng, tiêu chảy, da xanh tái, khó thở, đau đầu, chóng mặt Nặng co giật, xuất huyết, mê * Sơ cứu: - Gây nôn: ngộ độc trước 6h bệnh nhân tỉnh Không áp dụng ngộ độc axit, kiềm, xăng dầu - Tắm, gội xà phòng, nước nhiễm độc qua da, niêm mạc - Nếu có dấu hiệu nặng, gọi cấp cứu nhanh chóng vận chuyển bệnh nhân đến sở y tế gần 2.3 Điện giật: Có thể gây bỏng, tổn thương thần kinh, ngừng tim dẫn tới tử vong * Sơ cứu: - Nhanh chóng ngắt nguồn điện tách dây điện khỏi người bị nạn - Sơ cứu bỏng (nếu có) - Nếu bệnh nhân bất tỉnh, gọi cấp cứu, tiến hành cấp cứu 2.4 Bỏng: Bỏng thương tổn da, tổ chức da sức nóng vật lý, hố học, xạ * Biểu hiện: - Nhẹ: đỏ da, da, tuột da gây đau rát - Nặng: Sốc, nhiễm trùng, nhiễm độc gây tử vong để lại di chứng 70 * Sơ cứu: - Nhanh chóng loại bỏ tác nhân gây bỏng - Ngâm vùng vị bỏng vào nước mát vịng 20 phút (nếu bỏng hố chất cần dội nước nhiều lần trừ hố chất khơ) - Cắt bỏ quần áo, tháo đồ trang sức - Phịng chống chống, ủ ấm vận chuyển tới sở y tế có dấu hiệu nguy hiểm * Phịng tránh: - Để tác nhân gây bỏng nơi an toàn, xa tầm với trẻ - Tránh để trẻ lại gần khu vực đun nấu - Sử dụng dụng cụ nhiệt, điện phải đảm bảo an toàn - Các hố chất phải để nơi quy định, có dán nhãn mác 2.5 Hóc dị vật: * Sơ cứu: - Tuyệt đối khơng dùng tay móc họng trẻ, tránh nguy làm dị vật vào sâu hơn, hay làm trầy xước vùng họng, gây phù nề khiến trẻ khó thở - Trong trường hợp trẻ tím tái, ngừng thờ, cần sơ cứu cách dốc ngược đầu trẻ xuống đất dùng tay vỗ mạnh vào lưng để dịc vật qua khỏi môn, trẻ dễ thở - Đưa trẻ đến BV gần để xử trí cấp cứu * Phịng tránh: - Tuyệt đối tránh để trẻ chơi với đồ chơi nhỏ, dễ vỡ, tiền xu - Khi cho trẻ ăn, nên tập cho trẻ thói ăn yên tĩnh, không cười đùa dễ sặc - Không để trẻ tự ăn loại có hạt 71 ĐÁP ÁN Bài Câu Thứ tự cấp cứu ngưng tuần hồn hơ hấp là: A Airways, Breathing, Circulation B Airways, Circulation, Breathing C Breathing, Airways, Circulation D Tất Câu Cho bệnh nhân thở oxy qua sonde mũi, nồng độ oxy lít/phút? A – lít/phút B – lít/phút C – lít/phút D – 10 lít/phút Câu Nếu mê sâu phải đặt canule Mayo để đề phịng: A Khó thở B Nấc cục C Tụt lưỡi D Nuốt khó Câu Dịch truyền sử dụng trường hợp giảm tuần hoàn cấp là: A Ringer Lactate B NaCl 9%o C Bicana 14% D Tất Bài Câu A Câu A Câu C Câu A Hôn mê thần kinh B Hôn mê rối loạn chuyển hóa C Hơn mê nhiễm độc D Ngun nhân khác Câu A Các chức sống ổn định, không bị rối loạn B Bệnh nhân nuôi dưỡng tốt C Bệnh nhân không bị bội nhiễm nằm lâu D Gia đình bệnh nhân yên tâm, cộng tác với thầy thuốc để chăm sóc bệnh nhân tốt Bài Câu Là tình trạng giảm đột ngột thể tích lưu hành Câu Là tình trạng sốc gây nên thường nội độc tố hợp chất vỏ vi khuẩn gram âm Câu Là tình trạng sốc sức co bóp tim giảm dẫn đến lưu lượng tim giảm rõ rệt Câu D Bài Câu C Câu B Bài Câu A Câu B Câu B Câu B Câu A Câu A Câu A Câu B Câu A Câu B Câu A Câu B Bài Câu D Câu A Câu B Câu C Câu A Câu D 72 Câu C Bài Câu D Câu D Câu C Bài Câu A Hổ mang B Cạp nông C Cạp nia Câu C D Rắn lục xanh E Rắn biển Câu Bốn tác hại nọc độc rắn cắn A Rối loạn đông máu C Tổn thương thần kinh, B Rối loạn hô hấp D Nhiễm khuẩn chỗ, nhiễm khuẩn toàn thân Bốn thuốc cần tiêm cho nạn nhân bị rắn độc cắn A Phong bế quanh vết cắn B Huyết kháng nọc rắn C Kháng sinh D Tiêm SAT chống uốn ván 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO - Phạm Văn Ruân (2007 Điều dưỡng cấp cứu hồi sức NXB Y học Hà Nội - Nguyễn Thụ (2002) Gây mê hồi sức NXB Y học Hà Nội - Nguyễn Thị Thụy (2005 Giáo trình điều dưỡng nội khoa NXB Y học Hà Nội - Vũ Minh Thục (1997 Điều dưỡng nội khoa NXB Y học Hà Nội - Giáo trình lưu hành nội - Vũ Minh Thục (1997 Điều dưỡng nội khoa NXB Y học Hà Nội - Vụ khoa học đào tạo (2006 Điều dưỡng nội khoa NXB Y học Hà Nội - Giáo trình lưu hành nội 74