Mẫu số 01 TÊN CƠ QUAN TIẾP NHẬN THÔNG TIN (1) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập Tự do Hạnh phúc Số /BC (2) (3) , ngày tháng năm 20 BÁO CÁO TIẾP NHẬN THÔNG TIN TRẺ EM (4) A Thông tin chung 1 N[.]
Mẫu số 01 TÊN CƠ QUAN CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT TIẾP NHẬN THÔNG TIN NAM …(1)… Độc lập - Tự - Hạnh phúc - - Số:… /BC-(2) …(3)…, ngày … tháng … năm 20… BÁO CÁO TIẾP NHẬN THÔNG TIN TRẺ EM… (4) A. Thông tin chung 1. Nguồn nhận thông tin Thông qua (điện thoại/gặp trực tiếp/người khác báo): Thời gian (mấy giờ) . Ngày ……. tháng năm … 2. Thông tin trẻ em Họ tên trẻ em (5) Ngày tháng năm sinh (5)……………hoặc ước lượng tuổi Giới tính (5): Nam…………Nữ………Khơng biết Địa điểm xảy vụ việc Tình trạng trẻ em: (6) Phỏng đốn hậu xảy cho trẻ em khơng có hỗ trợ, can thiệp? Họ tên cha: (5)……… Tuổi…… Nghề nghiệp Họ tên mẹ: (5)……… Tuổi…… Nghề nghiệp Hồn cảnh gia đình: (5) Hiện người chăm sóc trẻ em (nếu biết) Những hành động hỗ trợ, can thiệp thực trẻ em trước nhận thông tin: 3. Thông tin người cung cấp thông tin (nếu đồng ý cung cấp) Họ tên…………………………. Số điện thoại Địa Ghi thêm Cán tiếp nhận thông tin (Ký, ghi rõ họ tên) Ghi chú: (1) Tên quan tiếp nhận thông tin (2) Chữ viết tắt tên quan tiếp nhận thơng tin (3) Địa danh (4) Trẻ em thuộc đối tượng: bị xâm hại/có nguy bị bạo lực/bóc lột/bỏ rơi trẻ em có hồn cảnh đặc biệt (5) Cán ghi thơng tin biết cung cấp (6) Thông tin thể chất, tinh thần trẻ em Mẫu số 03 BÁO CÁO THU THẬP THÔNG TIN, XÁC MINH VÀ ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ CỤ THỂ Họ tên trẻ em: ………………………………………… Họ tên người đánh giá: ………………………………………… Ngày, tháng, năm thực đánh giá ………………………………………… 1. Thu thập thông tin Câu hỏi Trả lời Tình trạng thể chất, tâm lý, tình cảm trẻ Mơ tả em (trẻ em bị xâm hại hay chưa)? Hồn cảnh gia đình, mối quan hệ trẻ em lực bảo vệ trẻ em cha, mẹ, thành viên gia đình (đặc biệt người trực tiếp chăm sóc trẻ em, chất lượng chăm sóc nào)? Các yếu tố tác động đến chất lượng Yếu tố tích cực: chăm sóc trẻ em? Yếu tố tiêu cực: Trong thời gian tới người chăm sóc trẻ em? Các yếu tố tác động đến việc chăm Yếu tố tích cực: sóc trẻ em thời gian tới? Yếu tố tiêu cực: 2. Đánh giá nguy cụ thể: a) Đánh giá mức độ tổn hại Đánh giá mức độ tổn hại Mức độ (Cao, Trung bình, Thấp) Đánh giá mức độ trẻ em bị Cao (trẻ em bị tổn hại nghiêm trọng); tổn hại Trung bình (trẻ em bị tổn hại khơng nghiêm trọng); Thấp (trẻ em bị tổn hại không bị tổn hại) Khả tiếp cận trẻ em Cao (đối tượng xâm hại có khả tiếp cận trẻ đối tượng xâm hại (trong em dễ dàng thường xuyên); tương lai) Trung bình (đối tượng xâm hại có hội tiếp cận trẻ em, khơng thường xun); Thấp (đối tượng xâm hại khơng có khả tiếp cận trẻ em) Tác động hành vi xâm Cao (có tác động nghiêm trọng đến trẻ em); hại đến sự phát triển trẻ Trung bình (có vài tác động đến phát em (thể chất, tâm lý, tình triển trẻ em); cảm) Thấp (có khơng có tác động đến phát triển trẻ em) Những trở ngại mơi Cao (có nhiều trở ngại để đảm bảo an tồn cho trẻ trường chăm sóc trẻ em đối em); Trung bình (có vài trở ngại, trẻ với việc bảo đảm an toàn cho em có được bảo vệ định); trẻ em Thấp (có khơng có trở ngại cho việc bảo vệ trẻ em) Khơng có người sẵn sàng Cao (Khơng có người bảo vệ trẻ em có khả bảo vệ trẻ có người bảo vệ khơng tốt); em Trung bình (có số người bảo vệ trẻ em, khả độ tin cậy chưa cao); Thấp (có số người bảo vệ trẻ em) Tổng số (số lượng Cao, Trung Cao: bình, Thấp) Trung bình: Thấp: b) Đánh giá khả tự bảo vệ, phục hồi trẻ em Đánh giá khả tự bảo vệ, Mức độ (Cao, Trung bình, Thấp) phục hồi trẻ em Khả tự bảo vệ trẻ Cao (trẻ em có khả tự bảo vệ mình); em trước hành động Trung bình (trẻ em có số khả năng, đối tượng xâm hại không cao); Thấp (trẻ em không tự bảo vệ được) Khả biết Cao (trẻ em biết người lớn bảo vệ người có khả bảo vệ mình); Trung bình (trẻ em biết người lớn có thể bảo vệ mình); Thấp (trẻ em khơng biết người lớn bảo vệ mình) Khả trẻ em Cao (trẻ em sẵn sàng có khả nói chuyện việc thiết lập mối quan hệ với với người lớn bảo vệ mình); người bảo vệ Trung bình (trẻ em có số khả liên hệ với người lớn bảo vệ mình); Thấp (trẻ em khơng có khả liên hệ với người lớn) Khả trẻ em Cao (trẻ em có khả liên hệ với người lớn việc nhờ người bảo vệ trẻ em cho người lớn biết tình trạng khơng an tồn mình); Trung bình (trẻ em có số khả liên hệ với người lớn cho người lớn biết tình trạng khơng an tồn mình); Thấp (trẻ em khơng có khả liên hệ với người lớn cho người lớn biết tình trạng khơng an tồn mình) Trẻ em có theo dõi Cao (những người hàng xóm, thầy giáo, cô giáo sẵn sàng giúp đỡ thường xuyên quan sát trẻ em); người khác (khơng Trung bình (chỉ quan sát trẻ em số thời phải đối tượng xâm hại) điểm định); Thấp (trẻ em người trơng thấy) Tổng số (số lượng Cao, Trung Cao: bình, Thấp) Trung bình: Thấp: 3. Kết luận nguy cơ: Trên sở so sánh mức độ (Cao, Thấp, Trung bình) Đánh giá mức độ tổn hại với Đánh giá khả tự bảo vệ, phục hồi trẻ em: - Trường hợp Đánh giá mức độ tổn hại trẻ em mức độ Cao nhiều Đánh giá khả tự bảo vệ, phục hồi trẻ em: Trẻ em có nguy cao tiếp tục bị xâm hại mức độ trẻ em bị tổn hại nghiêm trọng - Trường hợp Đánh giá mức độ tổn hại mức độ Cao tương đương với Đánh giá khả tự bảo vệ, phục hồi trẻ em: Trẻ em khơng có hoặc có nguy tiếp tục bị xâm hại mức độ tổn hại trẻ em nghiêm trọng 4. Xác định vấn đề trẻ em: Trên sở kết luận nguy cơ, xác định vấn đề trẻ em (sắp xếp theo thứ tự ưu tiên cần hỗ trợ, can thiệp) Ví dụ: - Các tổn hại thể chất, tâm lý, tình cảm nghiêm trọng - Mơi trường chăm sóc trẻ có nhiều nguy khiến trẻ em tiếp tục bị xâm hại - 5. Ý kiến, nguyện vọng trẻ em: - - Ý kiến, nguyện vọng của cha, mẹ, người chăm sóc trẻ em: - - 7. Xác định nhu cầu cần cung cấp dịch vụ trẻ em: - Chăm sóc, chữa trị tổn hại (đáp ứng nhu cầu trẻ em cần chăm sóc về thể chất, tinh thần); - Tư vấn, trợ giúp xã hội, hỗ trợ giáo dục, đào tạo, giáo dục nghề nghiệp, trợ giúp pháp lý dịch vụ bảo vệ trẻ em khác (đáp ứng nhu cầu trẻ em cần có mơi trường sống an tồn, đảm bảo điều kiện để hịa nhập cộng đồng) Người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã (Ký, ghi rõ họ tên)