rối lọa dẫn truyền nhĩ thất

rèi lo¹n dÉn truyÒn nhÜ thÊt rèi lo¹n dÉn truyÒn nhÜ thÊt TS §ç Quèc Hïng TS §ç Quèc Hïng ViÖn tim m¹ch quèc gia ViÖn tim m¹ch quèc gia Sơ lợc lịch sử Sơ lợc lịch sử Đầu TK 18 các thày thuốc Châu Âu mô tả T/c và D/h ng Đầu TK 18 các thày thuốc Châu Âu mô tả T/c và D/h ng ời bị NT chậm . ời bị NT chậm . 1719 Marcus Gerbezius thông báo ngời bị nhịp chậm có 1719 Marcus Gerbezius thông báo ngời bị nhịp chậm có cơn co giật kiểu động kinh. cơn co giật kiểu động kinh. 1827 Robert Adams và 1864 William Stokes đều mô tả cơn 1827 Robert Adams và 1864 William Stokes đều mô tả cơn ngất do nhịp chậm mà sau này đợc mang tên. ngất do nhịp chậm mà sau này đợc mang tên. 1899 Karel Wencbach nói tới T/c LS có chu kỳ đặc biệt khi 1899 Karel Wencbach nói tới T/c LS có chu kỳ đặc biệt khi bắt mạch cảnh hay mạch quay. bắt mạch cảnh hay mạch quay. 1924 Woldema Mobitz mô tả đầy đủ các dạng Blốc NT 1924 Woldema Mobitz mô tả đầy đủ các dạng Blốc NT Thập kỷ 80 TK 20 PP điện sinh lý học LS và KT can thiệp ĐT Thập kỷ 80 TK 20 PP điện sinh lý học LS và KT can thiệp ĐT Rl nhịp tim phát triển mạnh mẽ Rl nhịp tim phát triển mạnh mẽ Hệ thống dẫn truyền của tim Hệ thống dẫn truyền của tim Bao gồm Bao gồm : : tb tạo nhịp ( tb tạo nhịp ( pacermaker cell pacermaker cell ) tb dẫn truyền ) tb dẫn truyền ( ( conducting cell conducting cell ) và tb co bóp ( ) và tb co bóp ( contructile cell contructile cell ) Tb tạo ) Tb tạo nhịp có khả năng khử cực tạo XĐ. nhịp có khả năng khử cực tạo XĐ. Nút xoang Nút xoang là ổ tb chủ nhịp nằm ở chỗ nối giữa NP và tm chủ là ổ tb chủ nhịp nằm ở chỗ nối giữa NP và tm chủ trên phát ra XĐ TS 60-100 c/ph. trên phát ra XĐ TS 60-100 c/ph. Nút nhĩ thất Nút nhĩ thất nằm ở nội mạc cơ NP trên lá vách van 3 lá cũng nằm ở nội mạc cơ NP trên lá vách van 3 lá cũng có khả năng tạo nhịp với TS 45-60 c/ph. Nếu NX không có khả năng tạo nhịp với TS 45-60 c/ph. Nếu NX không phát ra XĐ thì nút NT sẽ tự động chiếm quyền phát XĐ. phát ra XĐ thì nút NT sẽ tự động chiếm quyền phát XĐ. Các tb khác Các tb khác nh tb các nhánh T và P,tb lới Purkinje cũng có nh tb các nhánh T và P,tb lới Purkinje cũng có chức năng nh vậy nhng TS phát ra rất chậm 30-40 c/ph. chức năng nh vậy nhng TS phát ra rất chậm 30-40 c/ph. NX lan truyền tới nút NT và đợc hãm chậm lại ở đây, từ nút NT truyền qua bó His chạy qua nhánh T và P tới mạng sợi Purkinje lan XĐ tận các tb co bóp của cơ tim. Sóng P trên ĐTĐ thể hiện khử cực ở nhĩ Khoảng PR (bt: 0,12-0,20s) phản ánh DT trong nhĩ, nút NT và His-Purkinje. Phức bộ QRS thể hiện khử cực ở thất (0,04-0,10s) và tiếp sóng T thể hiện sự tái cực. Blốc NT (atrioventricular block) là Rl DT hay gặp nhất. Do tt ở nút NT hay thân bó His ,hay cả 2 nhánh bó His, sự truyền đạt XĐ từ nhĩ xuống thất bị chậm lại hoặc ngừng trệ. Trên ĐTĐ chẩn đoán blốc NT chủ yếu là biến đổi của khoảng PQ. Nguyên nhân gây blốc NT Nguyên nhân gây blốc NT 1. Bệnh mạch vành , nhất là nhánh đ/m nuôi bó His (60% các 1. Bệnh mạch vành , nhất là nhánh đ/m nuôi bó His (60% các ca) và THA là hay gặp nhất .Vì thế gặp ở ngời già nhiều hơn ca) và THA là hay gặp nhất .Vì thế gặp ở ngời già nhiều hơn ngời trẻ. ngời trẻ. 2.Ngoài ra có thể gặp ở : 2.Ngoài ra có thể gặp ở : + bệnh van tim do thấp + bệnh van tim do thấp + giang mai, + giang mai, + bệnh tim bẩm sinh, + bệnh tim bẩm sinh, + thấp tim, + thấp tim, + bệnh bạch hầu, + bệnh bạch hầu, + bệnh do Ricketsia + bệnh do Ricketsia + ngộ độc thuốc trợ tim,quinidin + ngộ độc thuốc trợ tim,quinidin + mổ tim (VD: nh khâu lỗ TLN buộc phải bó His + mổ tim (VD: nh khâu lỗ TLN buộc phải bó His thay van tim khâu phải bó His ) thay van tim khâu phải bó His ) blốc nhĩ thất độ 1 blốc nhĩ thất độ 1 (first dergee atrioventricular block) (first dergee atrioventricular block) Có đặc điểm Có đặc điểm sau : -Khoảng PR > 0,20s sau : -Khoảng PR > 0,20s -Tất cả sóng P đợc truyền dẫn tới -Tất cả sóng P đợc truyền dẫn tới thất tỷ lệ 1/1 thất tỷ lệ 1/1 -Khoảng PP và RR hằng định -Khoảng PP và RR hằng định Cơ chế Cơ chế : do dẫn truyền NT bị chậm lại trong khi đó : do dẫn truyền NT bị chậm lại trong khi đó khoảng thời gian dẫn truyền trong nút NT và khoảng thời gian dẫn truyền trong nút NT và phức bộ QRS bình thờng. phức bộ QRS bình thờng. blốc nhĩ thất độ 1 blốc nhĩ thất độ 1 Nguyên nhân Nguyên nhân : -Blốc NT độ 1 hay đi kèm với rối loạn điện : -Blốc NT độ 1 hay đi kèm với rối loạn điện giải hoặc giải hoặc -dùng các thuốc nh digitalis trợ tim,chẹn -dùng các thuốc nh digitalis trợ tim,chẹn giao cảm beta hoặc chẹn kênh canxi, giao cảm beta hoặc chẹn kênh canxi, -cũng có thể thấy ở bệnh nhân thấp tim -cũng có thể thấy ở bệnh nhân thấp tim hay b/n bị NMCT đặc biệt NM phía dới. hay b/n bị NMCT đặc biệt NM phía dới. Điều trị Điều trị : -blốc NT độ 1 chủ yếu là điều chỉnh điện giải, : -blốc NT độ 1 chủ yếu là điều chỉnh điện giải, -bỏ thuốc gây ra blốc, -bỏ thuốc gây ra blốc, -điều trị thấp tim , -điều trị thấp tim , -điều trị NMCT để ngừa sự tiến triển blốc NT độ -điều trị NMCT để ngừa sự tiến triển blốc NT độ cao hơn. cao hơn. -không có chỉ định điều trị đặc hiệu về blốc NT -không có chỉ định điều trị đặc hiệu về blốc NT độ 1. độ 1. blốc nhĩ thất độ 2 blốc nhĩ thất độ 2 (second dergee atrioventricular block) (second dergee atrioventricular block) Blốc NT độ 2 phân ra Mobitz I và Mobitz II: Blốc NT độ 2 phân ra Mobitz I và Mobitz II: Mobitz 1 Mobitz 1 (hay còn gọi là chu kỳ (hay còn gọi là chu kỳ Wenckebach Wenckebach ) ) - - có đặc điểm có đặc điểm chu kỳ đợc lặp lại sự chậm dần dẫn chu kỳ đợc lặp lại sự chậm dần dẫn truyền NT cho đến khi dẫn truyền bị blốc hoàn toàn . truyền NT cho đến khi dẫn truyền bị blốc hoàn toàn . - - biểu hiện ĐTĐ biểu hiện ĐTĐ khoảng PR kéo dài dần ra tới khi có P khoảng PR kéo dài dần ra tới khi có P không dẫn đợc QRS rồi tiếp đến chu kỳ sau .Tỷ lệ không dẫn đợc QRS rồi tiếp đến chu kỳ sau .Tỷ lệ P/QRS thờng 4/3, 3/2 P/QRS thờng 4/3, 3/2 [...]... nút chỉ huy thất đập còn nhĩ vẫn chịu sự chỉ huy của nút xoang Mỗi XD nút xoang truyền xuống chỉ huy được nhĩ nhưng gặp nút NT và thất vào thời kỳ trơ nên không chỉ huy được thất Còn các XD của nút NT thì chỉ huy được thất nhưng không thể truyền đạt ngược dòng lên nhĩ vì cũng gặp nhĩ ở th.kỳ trơ  phân ly NT với nhịp nhanh thất Với nhịp nhanh thất cũng có phân ly giữa nhĩ và thất do nhịp thất vọt lên... thoảng qua không có RL dẫn truyền trong thất +Blốc NT thoảng qua kèm blốc phân nhánh trước trên T +Blốc phân nhánh trước trên T mắc phải không có kèm theo blốc NT +Blốc NT độ I bền bỉ có kèm theo blốc nhánh đã lâu Phân ly nhĩ thất (atrioventricular dissociation) Định nghĩa: phân ly NT là hiện tượng nhĩ đập riêng và thất đập riêng nhĩ được chỉ huy bởi một trung tâm độc lập và thất cũng vậy mỗi trung... với dùng thuốc digitalis trợ tim, chẹn beta giao cảm,chẹn kênh canxi -Nếu nhịp chuyển 4/3 hoặc 3/2 sẽ lộ ra dẫn truyền blốc NT độ 2 kiểu I blốc nhĩ thất độ 3 (third dergee atrioventricular block) Blốc NT độ 3 có nghĩa là bị blốc NT hoàn toàn XĐ từ nhĩ không dẫn được tới thất Nhịp nhĩ và nhịp thất không đồng bộ với nhau Sự hằng định khoảng PP độc lập với khoảng RR Khoảng PR biến đổi, sóng P không... BCT do rượu, BCT giãn, BCT phì đại Phẫu thuật tim như : thay van tim nhân tạo, làm cầu nối mạch vành, vá lỗ thông liên thất, sửa chữa tứ chứng Fallot, làm tổn thương đường dẫn truyền trong tim Tai biến do đốt đường dẫn truyền phụ ở nút nhĩ thất trong điều trị cơn tim nhanh trên thất Nhiễm độc thuốc trợ tim Blốc NT độ 3 có thể cách hồi hoặc tự hết nếu do dùng các thuốc digitalis trợ tim, chẹn beta... chung vị trí bị blốc càng thấp hơn thì T/c càng nặng blốc nhĩ thất độ 3 Nguyên nhân hay gặp là : Xơ hoá hệ thống đường dẫn truyền thần kinh tim là nguyên nhân hay gặp nhất BMV: NMCT hay cơn DTN ,đặc biệt NMCT sau dưới cấp (chiếm 10%), còn NMCT trước vách chiếm 2% số BAV 3 Bệnh tim bẩm sinh đảo gốc động mạch lớn, thông liên thất, ống nhĩ thất chung, bệnh Ebstein Bệnh van tim do thấp (HHoHL , HHoC)... tr.chứng sau: +Tri.chứng gây ra do nhịp chậm +Rối loạn nhịp tim và các bệnh nội khoa khác cần sử dụng các thuốc có thể gây ra nhịp chậm +Có vô tâm thu > 3 giây và TS tim < 40 ck/ph khi thức, bệnh nhân không có triệu chứng +Sau triệt bỏ nút nhĩ thất qua catheter +Blốc NT sau phẫu thuật không có khả năng hồi phục +Bệnh thần kinh cơ có blốc nhĩ thất 2 Blốc nhĩ thất độ II có triệu chứng do nhịp chậm Chỉ định...blốc nhĩ thất độ 2 -Cơ chế :do chậm dẫn truyền ở nút NT nhưng cũng có thể chậm dẫn truyền ở bó His, các nhánh hoặc hệ thống Purkinje.Với lý do này QRS có khoảng thời gian bình thư ờng -Nguyên nhân hay gặp trong NMCT phía dưới hoặc dùng các thuốc... thất cũng vậy mỗi trung tâm có một nhịp điệu riêng biệt  phân ly NT với blốc NT hoàn toàn Sự giống nhau blốc NT hoàn toàn và phân ly NT ở chỗ nhĩ đập riêng thất đập riêng khác nhau cơ bản là blốc NT tình trạng phân ly do tắc nghẽn dẫn truyền từ nhĩ xuống thất gây bới 1 tổn thương thực thể, tiên lượng nặng, điều trị khác phân ly NT chỉ là ht cơ năng TS chịu kích thích của nút xoang giảm xuống thấp... kênh canxi -Điều trị : Mobitz I thường thoảng qua hoặc không có triệu chứng ,tiên lượng tốt Nếu có khó chịu dùng atropin làm tăng dẫn truyền nút NT mà không cần phải tạo nhịp tim Các thuốc gây blốc NT phải bỏ blốc nhĩ thất độ 2 Mobitz II -có đặc điểm ít gặp hơn ,nơi dẫn truyền bị chậm lại thư ờng ở hệ thống Purkinje và vì thế hay có dạng blốc nhánh -Biểu hiện ĐTĐ là khoảng PR hằng định 1 hoặc nhiều... đoán phân ly NT Trong phân ly NT đồng nhịp tần số nhĩ và thất gần bằng nhau.Sóng P di chuyển xung quanh QRS nhưng với khoảng cách di chuyển ngắn hơn Trong phân ly NT không hoàn toàn có thể thấy thỉng thoảng có một nhát bắt được thất tức là xung động từ xoang bất ngờ bắt gặp được nút NT,bó His và cơ thất ở ngoài thời kỳ trơ nên truyền đạt được xuống thất . blốc NT hoàn toàn blốc NT hoàn toàn XĐ từ nhĩ XĐ từ nhĩ không dẫn không dẫn đợc tới thất đợc tới thất Nhịp nhĩ và nhịp thất Nhịp nhĩ và nhịp thất không đồng bộ không đồng bộ với nhau . biến do đốt đờng dẫn truyền phụ ở nút nhĩ thất Tai biến do đốt đờng dẫn truyền phụ ở nút nhĩ thất trong điều trị cơn tim nhanh trên thất trong điều trị cơn tim nhanh trên thất Nhiễm độc thuốc. điểm chu kỳ đợc lặp lại sự chậm dần dẫn chu kỳ đợc lặp lại sự chậm dần dẫn truyền NT cho đến khi dẫn truyền bị blốc hoàn toàn . truyền NT cho đến khi dẫn truyền bị blốc hoàn toàn . - - biểu