Nhi lâm sàng tình huống đáp án tham khảo

December 5, 2018 [TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG NHI 3] TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG NHI TH 01 Bé 48 tháng, CN 15kg Bé sốt, thở mệt N3 Hiện mặt nhiễm trùng, môi khô,lưỡi dơ, rối loạn tri giác, co giật, cổ cứng, họng đỏ, Tim phổi trong, gan to bờ sướn 2cm, đau hạ sườn phải a Chẩn đoán? Chẩn đoán phân biệt? Biện luận? b Khám thêm gì, cận lâm sàng gì? Cho BC 15.400 CRP 64mg/dl, chẩn đoán điều trị ngày đầu tiên? TH02 Bé 10 tháng tuổi, 10kg, sốt cao liên tục nhà ngày, nơn ói nhiều Vào viện khám bé mệt lừ đừ, thở nhanh 58l/p, thóp phồng, gan to hạ sườn phải 2cm Tim phổi bình thường a Chẩn đoán? Chẩn đoán phân biệt? Biện luận? b Khám thêm gì, cận lâm sàng gì? c Kết BC 15.400 BC dịch não tủy 3000, Kết Latex Hib (+) Chẩn đoán sau điều trị cụ thể? GIẢI TH01 CĐ: VMN mủ nghĩ PC phát ngày thứ bệnh, biến chứng NTH, tổn thương não CĐPB: (1) Sốt xuất huyết Dengue nặng: TD suy gan cấp, TD SXH- Dengue thể não / Viêm họng cấp Biện luận: Nghĩ bé bị viêm màng não mủ bé có hội chứng nhiễm trùng (vẻ mặt nhiễm trùng, môi khô, lưỡi dơ) kèm hội chứng tổn thương thần kinh (có dấu màng não cổ gượng) Nghĩ tổn thương não cấp bé có co giật kèm rối loạn tri giác Nghĩ biến chứng NTH có tổn thương đa quan: gan, màng não Nghĩ tác nhân phế cầu bé co triệu chứng đường hô hấp trên: họng đỏ Và tác nhân thường gặp lứa tuổi Hỏi, khám thêm gì: Bệnh sử: Hỏi: đau đầu (tính chất đau đầu liên tục hay ngắt quãng, mức độ? có đáp ứng thuốc giảm đau? vị trí?), nơn ói (dịch nôn? lượng? lần? khoảng cách lần?), táo bón? Sợ ánh sáng, tiếng động? Co giật toàn thể hay cục bộ? lần? thời gian co giật? sau nào? Có dấu chấm xuất huyết, phát ban? chảy máu cam, chân răng? Tính chất sốt (sốt cao liên tục hay không? Bao nhiêu độ, đáp ứng với hạ sốt, kèm lạnh run không), đau đầu đau cơ, đau sau hốc mắt? Chán ăn? Da xung huyết? December 5, 2018 [TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG NHI 3] Tiền sử tiêm ngừa phế cầu, Hib, viêm gan B? phẫu thuật thần kinh, chấn thương trước đó? Co giật trước đó? Sống tập thể ? Viêm xoang? Viêm tai trước đó? Dịch tễ xuất sốt huyết, tay chân miệng xung quanh? Khám: Toàn trạng (chú ý tri giác, sinh hiệu, CRT? Da bơng? tìm dấu hiệu: tử ban điểm, nhọt da, abcess da, bóng nước lịng bàn tay bàn chân?), đánh giá dinh dưỡng? Làm nghiệm pháp dây thắt? Kernig? tư cị súng có khơng? Dấu vạch màng não? Dấu thần kinh khu trú (khám PXAS, đồng tử, yếu liệt chi, thần kinh sọ?) Khám họng xem có abcess? Chấm xuất huyết họng hay không? Loét miệng hay không? Cận lâm sàng: CĐ (CTM, procalcitonin, chọc dò DNT, soi đáy mắt, cấy máu làm kháng sinh đồ, AST, ALT, Ure, Creatinin, Glucose test nhanh, Ion đồ máu Ion đồ nước tiểu, X Quang phổi, siêu âm bụng tổng quát) CĐPB (Dengue virus NS1Ag test nhanh) December 5, 2018 Triệu chứng Nâng đỡ Biến chứng Đặc hiệu Hạ sốt: Paracetamol 150mg 01 gói uống sốt, cách 6h Dinh dưỡng đầy đủ Điều trị tăng áp lực nội sọ (TH02: Chẩn đoán VMN mủ nghĩ PC phát ngày thứ bệnh biến chứng NTH, tăng áp lực nội sọ)  Đầu cao 300  Thở oxy 3l/p  Uống 700ml nước/ngày  Manitol 20% 25ml/lần TTM/BTTĐ 50ml/h x 2/ngày  Dexamathasone(phòng di chứng điếc, Hib +) 3mg x 2/ngày Kháng sinh (tác nhân nghĩ PC Hib): Cefotaxim 1g ¾ lọ x (TMC) Gentamycin 80mg/2ml ½ lọ pha Glucose 5% đủ 50ml x TTM/BTTĐ 100ml/h Nếu tác nhân tụ cầu (Từ ổ Abcess răng): Vancomycin gam Lấy 0,3 gam pha Glucose 5% đủ 60 ml TTM/BTTĐ 660ml/h Phổi hợp Gentamycin (hoặc Tobramycin 80mg liều 5-7mg/kg/ngày) NTH Sinh hiệu: mạch, nhiệt độ, HA, nhịp thởm 12h Thần kinh: tri giác, co giật, dấu TKKT, dấu TALNS cịn hay khơng? Cận lâm sàng: DNT, CRP sau ngày Ion đồ máu, niệu/mỗi ngày (chú ý Natri niệu) TH03 TH04 Nam 10 tuổi 30kg, sốt cao liên tục đột Nữ tuổi 20kg, sốt cao liên tục đột ngột ngột ngày, than nhức đầu mệt mỏi ngày, không ho sổ mũi tiêu chảy, T0: HA: 90/60mmHg, Mạch quay rõ 90 đau bụng, nơn ói nhiều, tiểu Nhập lần/ phút Chấm xuất huyết rải rác, bầm viện sốt cao, lừ đừ mạch nhanh nhẹ nơi tiêm Bé tỉnh 120l/p HA 80/50 mmHg, chảy máu mũi T1: giờ, CRT 3s, HA 90/70mmHg, tự cầm Theo dõi [TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG NHI 3] December 5, 2018 [TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG NHI 3] mạch nhẹ, TC: 92.000, IgM/IgG (-), Hct 52% T2: 9h sau, mệt vã mồ hôi, CRT 2s, M: 50l/p, HA 105/80mmHg, Hct 48%,TC 29.000, tiêu phân đen a Chẩn đoán? Chẩn đoán phân biệt? Biện luận?  Sốc xuất huyết Dengue ngày thứ b Khám thêm gì, cận lâm sàng gì? c Kết Hct 42%, TC: 87.000 BC 3.800  Biện luận kết quả? d Hướng xử trí Giải TH03 Thời điểm To: CĐ: Sốt xuất huyết Dengue N Hỏi: BS: sốt (giờ sốt xác bé? sốt cao liên tục hay không? Bao nhiêu độ, đáp ứng với hạ sốt, kèm lạnh run hay khơng), đau đầu (tính chất đau đầu: lan không? Đau nhức vai gáy không?) đau cơ, đau sau hốc mắt? Chán ăn? Da xung huyết? Có dấu chấm xuất huyết, phát ban? chảy máu cam, chân răng? Các dấu hiệu cảnh báo (vật vã, lừ đừ, đau bụng vùng gan, nơn ói nhiều (tính chất), tiểu khơng? Xuất huyết niêm: chảy máu mũi răng, tiêu phân đen?) co giật khơng (tính chất)? TS: Bé có bị SXH trước khơng? Có hay bị xuất huyết khơng? (vị trí đâu có)? Bé có sụt cân đau nhức xương khớp? Có tiền sử chẩn đốn bệnh huyết học (XHGTC ) trước khơng? Gia đình có mắc bệnh huyết học khơng? Dịch tễ sốt xuất huyết, tay chân miệng xung quanh? Khám:  Toàn trạng: Sinh hiệu (mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở) ,CRT, chi ấm hay lạnh ẩm?), tri giác (bứt rứt, li bì?), Hạch ngoại vi có sờ to khơng? Da niêm xung huyết? Có chấm xuất huyết niêm mạc khơng? (vị trí đâu, kích thước? đối xứng hay không? Tẩm nhuận hay không tẩm nhuận?)  Nghiệp pháp dây thắt?  Khám tim:nhịp tim hay không đều? dấu tràn dịch màng tim (tiếng tim mờ xa xăm, tĩnh mạch cổ nổi…)  Khám phổi: co kéo hô hấp không? Nhịp thở, ran phổi?  Khám bụng: bụng chướng căng không? Di động theo nhịp thở không? gan lách to không? Ấn đau vùng gan? Gõ đục vùng thấp không?  Khám thần kinh: khám dấu thần kinh khu trú? Dấu màng não (cổ mềm không? Kernig?) Cận lâm sàng: CTM, Dengue NS1Ag test nhanh; IgG,IgM test nhanh (từ ngày trở đi), đường máu mao mạch, đơng cầm máu tồn bộ: PT, aPTT, Fibrinogen, INR, TC, TS; procalcitonin/ CRP, siêu âm bụng tổng quát, điện giải đồ, Ure, Creatinin, TPT nước tiểu men gan AST ALT December 5, 2018 [TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG NHI 3] Nếu Sốc: Lactate máu, khí máu động mạch Thời điểm T1: CĐ: Sốc xuất huyết Dengue N4 Y lệnh điều trị: Bù dịch I/II Lactate Ringer 1000ml, lấy 600ml TTM 600ml/h (liều 20ml/kg/h) Đặt Catheter động mạch quay Sữa lạnh + nhiều nước Theo dõi sát: Mạch, HA 15 phút Nước tiểu giờ, làm thể tích khối hồng cầu máy quay ly tâm sau truyền Thời điểm T2: CĐ: SXH- D nặng đầu ngày 4: TD xuất huyết nặng + Sốc SXH –Dengue thứ chưa sốc Y lệnh điều trị:  Khối tiểu cầu từ 1000 ml máu tồn phần nhóm, 02 đơn vị = túi = 300ml Lấy túi = 200ml TTM 100ml/h Note cách tính truyền tiểu cẩu: Công thức ( ) ( ) ( ) ĐV tiểu cầu pool (3 túi tiểu cầu) nâng 55x109/l TB tiểu cầu TH04 Sốt N5 Hct 42%, TC: 87.000 BC 3.800 Biện luận: TH06 Bé tuổi vào viện sốt Mẹ bé khai sốt ngày Khám bé đừ, sốt 38 độ, mạch nhẹ, HA 60/40, tay chân lạnh, CRT 3s, tiêu phân đen, đau thượng vị nhiều, chảy máu mũi lượng nhiều Gan to ấn đau, tim đều, phổi không ran CN 25kg Men gan lúc vào viện AST 600, ALT 800 a Chẩn đoán biện luận? Cần hỏi thêm gì? b Cận lâm sàng chẩn đoán c Điều trị cụ thể? d Cần theo dõi dấu hiệu lâm sàng thời gian điều trị? CĐ: Sốt xuất huyết Dengue nặng: TD xuất huyết nặng, Tổn thương gan mức độ 2, sốc xuất huyết Dengue N2 TH07 TH08 December 5, 2018 [TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG NHI 3] Bé 27 tháng tuổi, vào viện sốt nhẹ 38 độ ngày thứ 3, bé có loét miệng, vết loét đường kính 2-3mm niêm mạc má Khơng có giật nhà, khơng ghi nhận lúc khám Bè đừ, nơn ói ít, quấy khóc khó ngủ Mạch 190 lần/ phút Thở 58 lần/ phút, ngưng thở 15s CN: 13kg a Chẩn đoán sơ kiện cho? Biện luận? b Điều trị bạn theo chẩn đoán sơ bộ? c Theo dõi bé nào? Bé 24 tháng, 12kg Sốt ngày, bóng nước miệng tay chân Giật lần lúc ngủ, khám bé quấy M: 150l/p, nhịp thở 46l/p HA: 115/75 mmHg Không giật lúc khám a Chẩn đốn, chẩn đốn phân biệt biện luận? b Cận lâm sàng kết mong muốn? c Xử trí gì? Giải TH05 TCM độ 3, ngày thứ nghĩ EV71 biến chứng suy hô cấp mức độ nặng Biện luận: XN: Công thức máu (chú ý bạch cầu), CRP, đường huyết nhanh giờ, khí máu, lactate máu, Ion đồ, AST-ALT, Ure, Creatinin, X Quang phổi, EV71 IgM/IgG test nhanh, cấy máu? DNT? Nhập khoa ICU (Bé 12kg) Đặt NKQ số ID: 4,225 Bóp bóng qua nội khí quản Midazolam (0,15mg/kg) (pha loãng) 2mg TMC trước đặt NKQ Hoặc Fentanyl (pha lỗng) 20µg trước đặt NKQ Chuẩn bị thở máy Midazolam 36mg (liều CN x 3) + Glucose 5% đủ 50ml TTM/BTTĐ 2ml/h (liều 2µg/kg/phút) Paracetamol 150 mg 01 viên (NHM) Cefotaxime 1g 0,6g x2 TMC Gamma-Globulin 2,5g/50ml Đăng ký 05 lọ =250ml Lấy 4,8 lọ =240ml Lấy 4ml TTM/BTTĐ 8ml/h Còn 236ml TTM/BTTĐ 40ml/h Đặt sonde dày, sữa 90 ml 3h Theo dõi: Đo HAĐMXL 1h, tri giác, spO2, HA, nhịp tim, nhịp thở 1h Dấu hiệu chuyển độ nặng 1h TH09 TH10 Bé 27 tháng tuổi, vào viện sốt nhẹ 39 Bé tuổi, vào viện sốt nhẹ 38 độ độ ngày thứ không hạ uống ngày thứ 3, bé có lt miệng, vết lt December 5, 2018 [TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG NHI 3] thuốc, bé đau họng, biếng ăn, lt đường kính 2-3mm niêm mạc má Có miệng, vết loét đường kính 2-3mm nước gối Kèm theo có giật niêm mạc má Có nước gối lần/ 30 phút, khơng ghi nhận Kèm theo có giật > lần / 30 lúc khám Nơn ói, quấy khóc khó ngủ phút, ghi nhận lúc khám Lừ đừ, khó Mạch 118 lần/ phút ngủ quấy khóc, nơn ói, mạch 138 lần/ a Chẩn đoán sơ kiện phút cho? Biện luận? a Chẩn đoán sơ kiện b Điều trị bạn theo chẩn đoán cho? Biện luận? sơ bộ? b Điều trị bạn theo chẩn đốn c Theo dõi trẻ? sơ bộ? c Theo dõi trẻ? Hỏi thêm khám: Về tồn trạng: Bé có vã mồ hơi, lạnh khu trú hay tồn thân khơng? Sinh hiệu bé nào? (Mạch, huyết áp, nhịp thở nhiệt độ nách hậu mơn) Về thần kinh: Bé co giật chới với khơng? Bao nhiêu lần 30 phút? Có lừ đừ, khó ngủ hay quấy khóc khơng? Có co gồng chi khơng? Bé có run chi, yếu chi hay loạng choạng (thất điều) khơng? Có dấu thần kinh khu trú khơng (liệt thần kinh sọ)? Bé có ngủ gà hay mê khơng? Khám thóp (nếu cịn)? Khám dấu cổ gượng, Kernig? Về tuần hoàn: huyết áp, mạch có tăng theo tuổi? Nhịp thở có tăng theo tuổi khơng? Hay có dấu hiệu sốc khơng? Về hơ hấp: thở có bất thường khơng? Xem có ngưng thở khơng? Tính chất sốt: Sốt độ? sốt ngày ? có đáp ứng với thuốc hạ sốt không? Hỏi thêm tiền sử yếu tố dịch tễ: Có bé nhà gần nhà bị TCM khơng? CĐ: TCM độ 2b nhóm CĐ: TCM độ 2a CĐPB: Biện luận: Nghĩ bé bị tay chân miệng vì: bé có sốt kèm theo nước lòng bàn tay bàn chân loét miệng… (Bé 12kg)  Phenobarbital 80mg (uống) o  Nằm đầu cao 15  TD dấu hiệu chuyển độ  Thở oxy qua canula 3l/p  TD: mạch, huyết áp, Nhịp thở,  Phenobarbital 120mg + NaCl nhiệt độ, tri giác, spO2 0.9% đủ 40ml TTM/BTTĐ XN: CTM, đường huyết 80ml/h December 5, 2018 [TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG NHI 3]  Truyền Gamma-Globulin sau 6h truyền phenobarbital không đáp ứng chuyển độ nặng lên  Theo dõi: sinh hiệu: tri giác, spO2, HA, nhịp thở, nhịp tim đầu  XN: CTM, đường huyết nhanh, chọc dò DNT TCM độ 1: điều trị ngoại trú Giảm đau, hạ sốt: paracetamol Dinh dưỡng đầy đủ Tái khám sau ngày Mẹ cần ý dấu hiệu cảnh báo sau: sốt cao, lừ đừ, giật mình, run chi, ói, thở mệt NOTE: Lưu ý bệnh tay chân miệng dấu hiệu nhịp thở, mạch huyết áp bị thay đổi khám ghi bé quấy khóc, sốt nhé! TH11 TH12 Bệnh nhân nam tuổi, vào viện da Bé 11 tháng tuổi, thiếu máu nặng xanh, bệnh tháng Lúc đầu da khoảng tháng nay, không sốt, không xanh ăn uống kém, khám vàng da xạm, xuất huyết, không gan lách hạch lách to, gan to, nước tiểu sậm màu CN không to 9kg, đầu to, trán dồ, chập chững Hb a Chẩn đốn nhất? (hỏi thêm 8g/dL Hct 25%, hồng cầu lưới 3% kiện cần) MCV 69, MCH 19.5 b Cận lâm sàng? a Chẩn đoán? Biện luận? Chẩn c Nếu thiếu máu thiếu sắt điều đốn phân biệt có? (hỏi thêm trị nào? (nguyên tắc cụ kiện cần?) thể cho bé 8kg) b Diễn biến tiên lượng bệnh? c Điều trị cụ thể? CĐ: Bệnh Thalassemia thể nặng, phụ thuộc truyền máu biến chứng chậm phát triển thể chất, TD ứ sắt (CĐ cách khác: Thiếu máu mạn mức độ trung bình, hồng cầu nhỏ nhược sắc nghĩ bệnh Thalassemia) CĐ: Thiếu máu mạn mức độ nặng nghĩ bệnh Thalassemia CĐPB: Thiếu máu mạn mức độ nặng nghĩ thiếu cung cấp Biện luận: Trên lâm sàng bé có rõ hội chứng thiếu máu Nên ta tìm ngun nhân theo nhóm sau: Biện luận: giảm sản xuất, xuất huyết, tán huyết  Nghĩ bé bị Thalassemia lâm  Trên lâm sàng bé khơng có December 5, 2018 [TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG NHI 3] sàng ghi nhận: Hội chứng thiếu máu biểu tổn thương mạch máu mạn mức độ trung bình (da xanh chấm xuất huyết bệnh tháng), hội chứng tán huyết (gan lách Henoch Schonlein, bị nhiễm độc, biểu to, da vàng sạm màu, tiểu sậm màu), vẻ suy gan, rối loạn đông máu, mặt Thalassemia (đầu to, trán dơ), khơng có vị trí chảy máu  Nên nguyên nhân xuất huyết nghĩ tới chậm phát triển thể chất (đã tuổi chập chững đi), triệu chứng  Bé biểu ứ sắt: sạm da Thêm vào đó: CLS có hội chứng tán huyết: vàng da, vàng thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc, mắt, tiểu sậm Gan lách bé không to hồng cầu lưới tăng phù hợp với đặc nên nghĩ nguyên nhân tán điểm Thalassemia huyết bệnh cảnh  Nghĩ thể nặng bé có biến Thalassmia giai đoạn đầu biểu dạng xương chậm phát triển vận gan lách to tán huyết có động thể khơng rõ Nhưng lâm sàng bé có hội chứng thiếu máu nặng cần thêm XN Bilirubin Hỏi thêm bệnh nhân máu, phết máu ngoại biên để xác định Thalassemia: tán huyết hồng cầu Các ngun  Có chẩn đốn trước nhân khác nhiễm độc hay cường khơng? Nếu có chẩn đốn đâu? Có lách khơng có Do cần thêm kết điện di Hb? điện di Hb để giúp hỗ trợ chẩn đoán  Bắt đầu truyền máu nào? Bao  Nguyên nhân tủy suy tủy lâu lần? lần đơn vị? nghĩ bé giảm dòng tế Lần truyền máu gần cách bao bào, ngồi bé khơng có dị tật kèm lâu? theo, tiền sử gia đình chưa ghi  Phát triền tâm thần vận động? nhận Còn nguyên nhân thiếu cung  Triệu chứng ứ sắt? (suy tim? Suy cấp có khả 11 tháng gan? Suy tuyến nội tiết: Đái tháo lứa tuổi ăn dặm dễ thiếu đường, suy tuyến yên?) Có dùng thuốc chất Fe thải sắt khơng? Liều nào? Bắt Hỏi thêm bé nghĩ thiếu máu đầu dùng từ nào? thiếu sắt?  Đã cắt lách chưa?  Tiền gia đình có bị bệnh  Thời gian xuất triệu chứng huyết học tương tự không? Bé lần thiếu máu bao lâu? Diễn tiến từ từ hay có nhiễm trùng khơng? (sốt, ho, sổ cấp tính  Triệu chứng thiếu máu: mệt, mũi, tiêu chảy?) khó thở, , nhức đầu ù tai hay chóng măt? Hồi họp đánh trống ngực gắng sức? Mỏi cơ, thiếu tập trung, tóc dễ gãy rụng, móng dẹt bóng? Đau nhức December 5, 2018 [TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG NHI 3] xương? chán ăn buồn nôn?  Triệu chứng kèm khác: vấn đề cung cấp dinh dưỡng (khẩu phần ăn dặm, ăn dặm từ lúc nào? chế độ bú sữa? sữa mẹ hay sữa bình), phát triển thể chất tinh thần vận động? xuất huyết (ói máu, tiêu máu ), tán huyết (vàng da, tiểu sậm màu, phân vàng sậm), vùng dịch tễ sốt rét, giun móc, tiền bệnh máu hay sử dụng thuốc  Tiền gia đình có bị bệnh huyết học giống bé? Có phải truyền máu chế phẩm máu khơng? Bé có thường xuyên bị bệnh lý nhiễm trùng viêm phổi nhiều lần năm không?  Khám: dấu hiệu sinh tồn (Thiếu máu ảnh hưởng sinh hiệu mức độ nặng), đánh giá dinh dưỡng, lịng bàn tay,móng tay, kết mạc mắt? Khám tim, gan lách hạch? Cận lâm sàng hỗ trợ: Công thức máu: HC, BC, TC, Hct,Hb, MCV, MCH Phết máu ngoại biên Sắt huyết thanh, Ferritin máu Hồng cầu lưới Tổng phân tích nước tiểu, Hb niệu Soi phân tìm máu ẩn phân , tìm giun móc Nghĩ bệnh lý Thalassemia thêm: Điện di Hemoglobin trước truyền máu Bilirubin TP, TT Định lượng men G6PD (để loại bệnh lý màng hồng cầu) X Quang xương sọ 10 - Phân tích kết Điện Di CTM: Hb: 7g/dl MCV 62fl, HbA 83%; HbA2 1%, HbF 0,1 %, HbH 15,9 %  Kết quả: HbH DT: Thiếu máu mạn tái phát nhiều lần, nguy truyền máu, ứ sắt ảnh hưởng tới December 5, 2018 [TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG NHI 3] quan: suy tim, suy gan, cường lách, tuyến cận giáp gây loãng xương biến chứng tán huyết TL bệnh: Bệnh phụ thuộc truyền máu, tai biến truyền máu, tình trạng ứ sắt gây suy quan Điều trị bệnh Thalassemia: - Đặc hiệu: Gép tủy gen trị liệu - Điều trị hỗ trợ: (Bé 12 kg) Truyền máu Lượng HCL/đợt = CN(kg) x (Hct cần – Hct bệnh nhân) HOẶC bình quân lượng HCL = 5-10ml/kg/lần Y lệnh: Khối hồng cầu lắng từ 25 0ml máu toàn phần nhóm 01 đơn vị = 150ml Lấy 150 ml TTM XX giọt/phút Thử phản ứng chéo thuận hợp giường trước truyền Thông kim NaCl 0.9% XN: Thể tích khối hồng cầu máy quay ly tâm sau truyền Thải sắt (nếu Exjade 250mg viến uống/ngày có) Cắt lách Hỗ trợ khác Aginfolic 5mg 01 viên/ngày Dinh dưỡng đầy đủ đạm, đường, béo bổ sung đầy đủ sinh tố khoáng chất 11 Chế độ ăn nhiều dầu thực vật Theo dõi: Hb mõi tháng; Cân nặng, chiều cao tháng, Ferritin, sắt huyết tháng Điều trị bệnh thiếu máu thiếu sắt Điều trị triệu - Truyền máu có định (Hb ≤ 4g/dL, Cần nâng chứng nhanh lượng Hb (cho phẫu thuật, nhiễm khuẩn nặng), Suy tim thiếu máu nặng) Điều trị nguyên (1) Chế độ ăn giàu đạm sắt: thực phẩm họ đậu, củ nhân: bổ sung dền, rau dền, thịt đỏ thịt bò, gan, sò huyết hào, sắt trứng Tránh uống trà sau ăn December 5, 2018 [TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG NHI 3] (2) Dùng thuốc để bổ sung sắt - Liều 4-6mg/kg/ngày, chia làm 3, uống cách xa bữa ăn, dùng 6-8 tuần (bộ y tế) - Ferlin (5ml=30mg Fe nguyên tố) - Ceelin (vitamin C): 50-100mg/ ngày (5ml= 100mg) Tái khám sau tuần Sau ổn định tháng tháng TH13: Bé vào viện xanh sao, HA: 80/50 mmHg, nhiệt độ 38oC, da xanh niêm nhợt, không vàng da, gan mấp mé bờ sườn, MCV 62 a Cần hỏi thêm gì? b Chẩn đoán sơ bộ? Biện luận? c Xét nghiệm chẩn đoán? Theo dõi 12 CĐ: Thiếu máu hồng cầu nhỏ ,mạn tính mức độ nặng nghĩ bệnh Thalassemia CĐPB: Thiếu máu hồng cầu nhỏ, mạn tính mức độ nặng nghĩ thiếu máu thiếu sắt TH14 bé nữ 10 tuổi, bị chấm đỏ da ngày nay, nhập viên khám bé tỉnh táo, niêm hồng, không sốt, mạch 90l/p, thở bình thường Có nhiều mảng, chấm xuất huyết tay, chân, niêm mạc họng Gan lách không to Xét nghiệm BC 8000, Tiểu cầu 30.000, TS TC giây, Fibrinogen 3, TCK bình thường, Hb 12g/dL a Chẩn đoán lâm sàng biện luận b Hương điều trị CĐ: Xuất huyết giảm tiểu cầu độ nghĩ miễn dịch Biện luận:  Nghĩ bé xuất huyết giảm tiểu cầu lâm sàng có hội chứng xuất huyết kiểu tiểu cầu: dạng chấm, mạng da niêm, khởi phát tự nhiên Ngoài bé khơng có triệu chứng như: sốt, triệu chứng thiếu máu, di tật bẩm sinh Gan lách hạch bé không to Trên cận lâm sàng phù hợp số lượng tiểu cầu giảm (< 100.000/mm3), dòng tế bào máu cịn lại bình thường, khơng có rối loạn đông máu kèm theo  Nghĩ nguyên nhân miễn dịch vì: nguyên nhân gây giảm tiều cầu thường bao gồm nguyên nhân tủy bạch cầu cấp, suy tủy Bé khơng có gan lách hạch to, khơng có triệu chứng nhiễm trùng nên nghĩ bạch cầu cấp Suy tủy bé khơng có dị tật bẩm sinh, tiền sử gia đình chưa ghi nhận bệnh lý tương tự, cơng thức máu giảm dịng tế bào Cịn nhóm ngun nhân December 5, 2018 [TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG NHI 3] ngoại biên: bé lách khơng to, khơng có tiền sử truyền máu trước đây, khơng có u mạch lâm sàng nên loại nhóm nguyên nhân gây tăng tiêu thụ bắt giữ Ngồi bé khơng có hội chứng nhiễm trùng nên không nghĩ SXH hay nhiễm trùng huyết Cũng cần hỏi thêm tiền sử về: triệu chứng sốt, ho sổ mũi (nhiễm siêu vi), chủng ngừa sỏi quai bị Rubella, sử dụng thuốc: Aspirin, Heparin, Quinin, Sulfonamide có hay khơng? Ngồi ra, cần xét nghiệm để loại trừ nguyên nhân nhiễm: HCV, CMV, HIV, EBV…  Vậy cịn nhóm ngun nhân tăng hủy có khả Trong nguyên nhân TBS, van tim nhân tạp bé khơng có nên nhóm nguyên nhân miễn dịch khả Cận lâm sàng đề nghị Công thức máu Phết máu ngoại biên Đơng cầm máu tồn Tủy đồ Xét nghiệm tìm nguyên nhân khác: Kháng thể kháng nhân ANA, kháng dsDNA, LE cell, HbsAg, Anti HCV, Anti HIV (test nhanh), CMV IgG, IgM miễn dịch tự động, coomb’s test Điều trị XHGTCMD độ dùng Nghỉ ngơi, hạn chế vận động nặng, tránh chấn thương Ăn thức ăn mềm Lưu ý: không dùng thuốc Aspirin, Heparin, Quinin, NSAID, Sulfonamide Dùng thuốc Ức chế miễn dịch: Prednisolone 2mg/kg/ngày Prenisolone 5mg 11 viên uống sáng sau ăn no Uống 14 ngày sau giảm dần cịn mg/kg/ngày 1-2 tuần Sau giảm cịn 0,5 mg/kg/ngày 1-2 tuần Khơng thuốc 13 Theo dõi Dấu hiệu xuất huyết (chảy máu răng, niêm, tiêu hóa tiêu máu, ói máu, tiểu máu…), số lượng tiểu cầu tuần tháng đầu tháng tháng kế Tác dụng phụ corticoid TH15 Bé trai tuổi vào viện sốt ĐN4 Khám bé tỉnh, sốt 38 độ, mạch rõ, HA 100/60, chấm xuất huyết rải rác mặt cánh tay, bé có chảy máu mũi lần tự December 5, 2018 [TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG NHI 3] cầm.Gan sờ khơng chạm, tim đều, phồi không ran Họng đỏ, amydal to CN 21 kg Xét nghiệm TC: 98.000, bạch cầu 16.000, CRP 16 mg/L, Hb: 13g/dL, Hct: 42% (các xét nghiệm sau nhập viện giờ) a Chẩn đoán biện luận? Cần hỏi thêm gì? b Cận lâm sàng chẩn đoán c Điều trị cụ thể? d Cần theo dõi dấu hiệu lâm sàng thời gian điều trị? CĐ: Xuất huyết giảm tiểu cầu cấp, độ nghĩ nguyên nhân miễn dịch/ Viêm amydal cấp CĐPB: Sốt xuất huyết Dengue ĐN4, có dấu hiệu cảnh báo / Viêm amydal cấp 14 TH16 Bé nhí 30 tháng, sốt 39,5, co giật tồn thân, sùi bọt mép, tím mơi thời gian khoảng phút Khám thấy cổ mềm, Kernig (-), sau vài bé tỉnh hồn tồn bình thường CN: 14kg a Chẩn đoán biện luận? b Y lệnh xử trí em lúc trẻ nhập viện co giật gì? CĐ: Sốt cao co giật đơn Biện luận: Bệnh nhi co dấu hiệu sau: sốt cao > 390C, tuổi từ tháng đến tuổi, co giật toàn thân, sùi bọt mép, tím Thời gian co giất 15 phút, Sau giật bé tỉnh khơng có tổn thương quan hay dấu thần kinh khu trú XT: (bé 14kg) Nguyên tắc: Cấp cứu hơ hấp(thơng thống đường thở, hút đàm), cắt co giậ, điều trị nguyên nhân, dinh dưỡng đầy đủ, theo dõi sinh hiệu co giật Cụ thể: - Nằm nghiêng trái, ngáng lưỡi - Thở oxy qua canula 3l/p - Diazepam 7mg (bơm hậu môn) - Paracetamol 150 mg 01 viên (nhét hậu môn) - Lau mát tích cực - Theo dõi: tri giác, dấu hiệu sinh tồn, co giật - Dinh dưỡng: thức ăn mềm, dễ tiêu - XN: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, điện giải đồ, Canxi 2+ ion hóa, Magie máu 15 December 5, 2018 [TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG NHI 3] TH17 Bé trai 15 tháng tuổi, hàng xóm vớt lên từ mé sơng Bé mê, tím tái, tồn thân, khơng thở Cha mẹ cháu vừa tới người ta không gần Người hàng xóm tiến hành sốc nước, hơ lửa nóng  Đưa đến bệnh viện a Vai trò bác sĩ trực khoa cấp cứu  bạn thực để chẩn đốn xử trí thời điểm nhập viện? b Sau 30 phút, bé thở nông, không đều, SpO2 88%, mạch 140l/p nhiệt độ 38,5, cổ mềm, tim đều, phổi ran ẩm  XT c Biện luận khí máu 90p sau nhập viện: pH7,2; PaO2 60mmHg, PaCO2: 40mmHg, HCO3: 10mEq/l, BE -10mEq/L d Nhận xét cách xử trí người dân Cần tránh cách xử trí sai sau Biện luận khí máu: đây: Kiểm tra khí máu: HCO3 – HCO3 tính= (1) Xốc nước 10-(2,5/8 x40)=-2,5  Khí máu (2) Khơng thổi ngạt, ấn tim pH 7,2  Toan máu (3) Thổi ngạt ấn tim không PaO2 60mmHg  Giảm oxy máu mức độ cách dang tay bé ép nhẹ vào ngực PaCO2: bình thường (4) Hở lửa lăn lu HCO3: 10mEq/l  giảm (5) Không cho cha mẹ theo PaCO2 dự đoán =(1,5*10)+8 + 2=23 + < 40  Toan hô hấp kèm KL: Toan chuyển hóa chính, kèm toan hơ hấp Ngun nhân nghĩ ngưng tim ngưng thở XT lúc vào viện XT sau 30p Nghĩ bé vào phù phổi cấp Xác định mức độ bé để xử trí: (1) Bé tỉnh, hồng hào khơng khó XT: thở, khơng ran, spO2 >95% - Nằm đầu cao (2) Bé tỉnh kèm khó thở, có - Thở máy (do có sẵn nội khí ran phổi quản) (3) Bé mê có ngưng thở - Sonde dày - Hồi sức cấp cứu nâng cao: Thơng - Dobutamin thống đường thở: kiểm tra có chấn - Lợi tiểu: Furosemide 1-2mg/kg thương cổ khơng  Ngửa cổ nâng hầm úp mask bóp bóng tạm chuẩn bị đặt NKQ Hỗ trợ hơ hấp: Nội khí quản (do bé ngừng thở), bóp bóng thở máy với PEEP 4-5 cmH2O Ngưng tim: xoa December 5, 2018 [TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG NHI 3] 16 bóp tim ngồi lồng ngực Có thể dùng thêm Adrenalin, Doputamin - Chống toan: bù NaHCO3 8,4% 12mEq/kg sau chỉnh theo khí máu - Chống loạn nhịp tim, chống sốc - Điều trị phù phổi cấp - Điều chỉnh rối loạn điện giải - Điểu chỉnh hạ thân nhiệt - Kháng sinh phổ rộng - Khác: Ventolin hỗ trợ dãn phế quản, điều trị suy thận cấp có, truyền hồng cầu lắng tán huyết - Theo dõi: sinh hiệu, tri giác, nhịp thở, nhịp tim qua monitoring, CVP (nếu sốc) ổn định 24h TH18 Bé 10 tuổi,được chẩn đoán sốc nhiễm trùng nghĩ đường vào từ hơ hấp Tình trạng lúc vào sốc: Rối loạn trị giác, HA: 85/60mmHg, Mạch 154l/p, spO2 84%, co lõm nặng Kết cấy đàm Streptococcus pneumonia CN 18kg Xử trí em? Theo dõi: sát sinh hiệu Nằm đầu ca 300 Hút đàm nhớt 30 phút sốc Đặt nội khí quản, thở máy Lactate Ringer 500ml Lấy 360ml TTM/BTTĐ 1440ml/h (liều 20ml/kg/15 phút) Đánh giá sau truyền dịch liều đầu không đáp ứng (huyết áp kẹp tụt)  Adrenalin 1mg/ml lấy 5,4ml (5,4mg) pha với Glucose 5% đủ 50ml TTM/BTTĐ 1ml/h (liều 0,1µg/kg/phút)  Dopamin 0,2g/5ml lấy 2,7 ml (108mg) pha với Glucose 5% đủ 50ml TTM/BTTĐ 5ml/h (liều 10 µg/kg/phút) Kháng sinh: Imipenem + Vancomycin