Chơng I Lý luận chung Bảo Hiểm y tế I Tính tất yếu khách quan vai trò BHYT đời sống ngời BHYT nhu cầu tÊt yÕu ®êi sèng x· héi Trong cuéc sèng, ngời muốn sống khẻo mạnh, an toàn, sung sớng hạnh phúc Những đời lại không theo mà họ mong muốn, ảnh hởng nhiều nguyên nhân Con ngời phải đối mặt với rủi ro, ốm đau, bệnh tật Khi rủi ro ốm đau, bệnh tật xảy ra, gây khó khăn kinh tế hay tài cho thân ngời bị nạn cho gia đình họ.Trong đó, chi phí khám chữa bệnh không xác định trớc mang tính đột xuất , cho dù lớn hay nhỏ, gây khó khăn cho ngân quỹ gia đình, cá nhân, đặc biệt với ngời có thu nhập thấp Không thế, rủi ro tái phát, biến chứng vừa làm suy giảm sức khoẻ, suy giảm khả lao động, vừa kéo dài không tham gia lao động làm cho đời sống ngời lao động thêm khó khăn Chi phí khám chữa bệnh trở thành nỗi lo nhiều ngời, ngời có thu nhập xà hội Nó trở thành nỗi kinh hoàng ngời có thu nhập thấp không may bị ốm đau bệnh tật Để chủ động mặt tài cho khám chữa bệnh rủi ro bất ngờ sức khẻo xảy ra, ngời ta đà sử dụng nhiều biện pháp khác nh để dành(tiết kiệm , bán đồ đạc gia đình, kêu gọi hỗ trợ ngời thân, vay mợn ).Mỗi biện pháp có u điểm hạn chế định Tuy nhiên áp dụng trờng hợp rủi ro kéo dài mặt thời gian lặp lặp lại Để khắc phục khó khăn đó, từ cuối kỷ XVIII đà xuất hội t ơng tế , tỉ chøc BHYT ®êi Sù ®êi cđa BHYT đà giúp đỡ ngời lao động gia đình họ gặp rủi ro sức khẻo để ổn định đời sống, góp phần đảm bảo an toàn xà hội BHYT đời tất yếu khách quan Cùng với phát triển kinh tế, đời sống ngời ngày nâng lên, theo nhu cầu khám chữa bệnh tăng cao Bởi điều kiện kinh tế cho phép dù trạng thái sức khẻo thay đổi nh nhức đầu, mệt mỏi, ngủ có nhu cầu khám chữa bệnh Hơn nữa, số bệnh nguy hiểm xuất hiện, đe doạ đời sống ngời Trong chi phí khám chữa bệnh ngày tăng, tiến khoa học kỹ thuật y tế đợc ¸p dơng ngµy cµng nhiỊu; viƯc sư dơng c¸c biƯt dợc, thuốc men đắt tiền, đa dạng điều trị ngày gia tăng Đợc chăm sóc bảo vệ sức khoẻ nhu cầu thiết yếu ngời dân cộng đồng Xà hội ngày phát triển nhu cầu chăm sóc sức khoẻ khám chữa bệnh nhân dân ngày cao Thực trạng đặt yêu cầu cấp thiết phải có đóng góp cộng đồng giải đợc mâu thuẫn gia nhu cầu khả cá nhân công tác khám chữa bệnh Sự đóng góp cộng đồng giảm gánh nặng cho ngân sách Nhà nớc để phục vụ thân gặp rủi ro sức khẻo Vì BHYT đời ngày tá râ tÝnh u viƯt cđa nã Trªn thÕ giíi, BHYT coi m phận quan trọng chÝnh s¸ch x· hội, chÝnh phủ c¸c nước quan t©m tổ chức thực Tïy theo điều kiện kinh tế- x· hội, nước cã c¸ch thức tổ chức BHYT kh¸c nhau, coi m gii pháp hu hiu công tác chm sóc v m bo v sc khoẻ cho ngi dân Trong i sống kinh tế x· hội, ngồ mi t¸c động to lớn hoạt động bảo hiểm nãi chung, BHYT cịng cã t¸c dụng gãp phần khắc phục thiếu hụt tà mi chÝnh đ¸p ứng nhu cầu kh¸m chữa bệnh, đồng thời n©ng cao chất lượng m thc hin công bng xà hi khám cha bnh cho nh©n d©n Ở nước ta năm trước đ©y Nhà m nước bao cấp hoà mn mn công tác khám cha bnh Khi nn kinh t chuyn dần sang kinh tế thị trường th× bao cấp y t ó không phù hp v m ng my cà mng bộc lộ hạn chế Đã m s thiu ht ngân sách y t ó không đảm bảo đ¸p ứng nhu cầu kh¸m, chữa bệnh Số lượng m chất lượng sở vật chất, trang thiết bị ngà mnh y tế kh«ng kh«ng theo kp nhu cu khám, cha bnh ca ngi dân m m b gim sút, kìm hÃm s phát trin y hc Vì vy thông qua vic óng góp v mo qu BHYT s hỗ tr cho ngân sách y tế, nhằm cải thiện m n©ng cao chất lượng phục vụ ngà mnh y Hơn nữa, sau tham gia BHYT mi ngi dân, bt k kẻ giầu nghÌo kh¸m chữa bệnh m chm sóc sc khoẻ c s y t, đảm bảo c«ng x· hội Chøc vai trò BHYT 2.1 Khái niệm, chất a Khái niệm Để có sở cho việc tiếp cận vấn đề liên quan đến khái niệm BHYT, cần thiết điểm qua đôi nét hệ thống an sinh xà hội, mà BHYT phận cấu thành với nội dung chăm sóc y tế Mỗi xà hội phải xác định cách thức tốt để đảm bảo cho ngời dân có đợc mức độ an toàn thu nhập tiếp cận đợc dịch vụ y tế Phát triển an sinh xà hội cho phép đem lại giải pháp toàn diện, đảm bảo gắn kết xà hội Mục tiêu an sinh xà hội trì sống túy, mà nhằm giảm bất bình đẳng cá nhân, nhóm ngời, mở rộng khả tiếp cận dịch vụ công cộng nh y tế, giáo dục An sinh xà hội thứ xa sỉ mà nớc giàu có đợc, đợc coi công cụ chiến chống đói nghèo, nhân tố phát triển kinh tế, xà hội Trong tuyên ngôn giới quyền ngời khẳng định: Tất ngời, với t cách thành viên xà hội, có quyền đợc hởng an sinh xà hội Tuyên bố Philadelphia năm 1944, Hội nghị quốc tế lao động đà công nhận nghĩa vụ tổ chức Lao động quốc tế phải khuyến khích mở rộng biện pháp an sinh xà hội nhằm đảm bảo mức thu nhập cho tất cần đến bảo trợ với dịch vụ chăm sóc y tế đầy đủ Định nghĩa an sinh xà hội đợc chấp nhận rộng rÃi bảo vệ mà xà hội cung cấp cho thành viên thông qua loạt biện pháp công cộng để chống lại tình cảnh khốn khổ kinh tế xà hội gây tình trạng ngng bị giảm sút đáng kể thu nhập ốm đau, thai sản, thơng tật lao động, thất nghiệp tàn tật, tuổi già tử vong, cung cấp chăm sóc y tế chu cấp khoản tiền trợ giúp cho gia đình đông Mục đích an sinh xà hội nhằm đảm bảo cho tạm thời hay thờng xuyên thu nhâp, nhng phải đối mặt với trách nhiệm tài đặc biệt thoả mÃn đợc nhu cầu cách đợc chu cấp nguồn tài đợc chu cấp vật phẩm hay dịch vụ Chăm sóc y tế mét bé phËn cña an sinh x· héi BHYT theo Tổ chức y tế giới tên gọi loại hình BHYT không kinh doanh, không mục tiêu lợi nhuận mà nhằm mục đính an sinh xà hội lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ Theo thông lệ quốc tế tôn mục đích loại hình bảo hiểm đem lại chăm sóc y tế, với t cách nội dung cđa an sinh x· héi theo c«ng íc sè 102- Công ớc quy phạm tối thiểu An sinh xà héi cđa Tỉ chøc Lao ®éng qc tÕ Theo quy định chung pháp luật nớc ta , BHYT sách xà hội Nhà nớc tổ chức thùc hiƯn, nh»m huy ®éng sù ®ãng sù ®ãng gãp ngời lao động, ngời sử dụng lao động, tổ chức cá nhân để toán chi phí khám chữa bệnh cho ngời có thẻ BHYT ốm đau Tôn BHYT không nằm mục tiêu an sinh xà hội, không mục đích lợi nhuận Đây loại hình bảo hiểm thơng mại Đa số quốc gia giới, từ quốc gia phát triển đến quốc gia phát triển coi BHYT giải pháp tài chủ yếu cho y tế BHYT đợc xem sách xà hội quan trọng, thiếu chiến lợc chăm sóc bảo vệ sức khoẻ nhân dân Khái niệm BHYT đợc trình bày Từ điển bách khoa Việt Nam xuất năm 1995 nh sau:BHYT: loại bảo hiểm nhà Nhà nớc tổ chức, quản lý nhằm huy động đóng góp cá nhân, tập thể cộng đồng xà hội để chăm lo sức khoẻ, khám bệnh chữa bệnh cho nhân dân Khi nói đến BHYT, cần hiểu BHYT xà hội, đợc gọi BHXH y tế, khác với BHYT t nhân ( bảo hiểm thơng mại ) b Bản chất Từ khái quát trên, với thực tế đà diễn lịch sử phát triển BHXH, BHYT giới 100 năm nớc mời năm nay, phân tích đầy đủ chất BHYT BHYT trớc hết mét néi dung cđa BHXH- mét nh÷ng bé phËn quan trọng hệ thống bảo đảm xà hội hay gọi hệ thống an sinh xà hội, Cùng với hệ thống cung cấp ( chế độ u ®·i x· héi, chÕ ®é bao cÊp ) vµ hƯ thống cứu trợ xà hội, hoạt động BHYT nói riêng hoạt động BHXH nói chung, đà thực trở thành móng vững cho bình ổn xà hội Chính vai trò quan träng cđa BHXH nh vËy, cho nªn mäi qc gia giới, hoat động BHXH Nhà níc ®øng tỉ chøc thùc hiƯn theo hƯ thèng pháp luật BHXH Đó sở quan trọng để phân biệt BHXH y tế bảo hiểm t nhân y tế Trong nớc công nghiệp phát triển loại hình BHYT t nhân đợc phát triển tồn song song với BHXH y tế Vì nói đến BHYT hiểu đề cập đến BHXH y tế hay nói cách khác BHYT theo lt ph¸p Thùc BHXH ë níc ta hiƯn cã chế độ : Chế độ trợ cấp ốm đau, chế độ trợ cấp thai sản, chế độ trợ cấp tai nạn lao động bệnh nghề nghiệp, chế độ hu trí, chế độ tử tuất hiểu BHYT chế độ khám chữa bệnh Khi lâm bệnh, ngời bệnh buộc phải đến sở y tế để đợc khám chữa bệnh Cũng từ bệnh tật bệnh tật kinh niên, bệnh mÃn tính bệnh hiểm nghèo đà dẫn đến khoản chi phí khám chữa bệnh lớn Có ngời bệnh đợc sử dụng công nghệ kỹ thuật cao việc chuẩn đoán chữa trị bệnh, sử dụng loại thuốc đắt tiền lu trú dài ngày bệnh viện Những khoản chi phí tự lo liệu đợc Bệnh tật đà dồn ngời vào thảm cảnh đáng lo ngại Đối với ngời bênh hoàn cảnh nghèo túng phải vay mợn để chữa trị bệnh tật sau trả nợ có nhiều ngời vay mợn để tiếp tục đợc chữa trị Những ngời có điều kiện kinh tế giả cận nghèo sau đợt bệnh tật bị đẩy vào tình cảnh nghèo khó Đồng thêi, vêi bƯnh tËt cịng kÐo theo sù mÊt m¸t thu nhập ngời bệnh sức khoẻ để làm việc Từ đà đe doạ đến sở kinh tế tồn tr ớc hết thân ngời lao động, sau đến thành viên, ngời ăn theo gia đình ngời bệnh sau ảnh hởng đến ổn định xà hội Do đó, ngời ta cần đến bảo hiểm y tế, BHYT đảm bảo chi trả toàn phân(tuỳ theo điều kiện kinh tế xà hội nớc ) chi phí khám chữa bệnh khổng lồ nói trên, giúp cho ngời bệnh vợt qua hoạn nạn bệnh tật, sớm phục hồi sức khoẻ nh ổn định sống gia đình BHYT đảm bảo cho ngời tham gia BHYT thành viên gia đình họ khả để đề phòng, ngăn ngừa bệnh tật; phát sớm bệnh tật; chữa trị khôi phục lại sức khoẻ sau bệnh tật Qua cho ta thÊy, BHYT võa mang b¶n chÊt x· héi, võa mang b¶n chÊt kinh tÕ B¶n chÊt x· héi Đây đặc trng bật BHYT, BHYT loại hình bảo hiểm mục tiêu an sinh xà hội Bản chất xà hội BHYT đợc thể khía cạnh sau: Thứ nhất: bảo trợ Nhà nớc chăm sóc y tế dành cho thành viên mình: BHYT phận quan trọng sách xà hội quốc gia nhằm đảm bảo quyền thiêng liêng ngời đợc Tuyên ngôn nhân quyền khẳng định, quyền đợc chăm sóc y tế Bảo vệ chăm sóc sức khoẻ tuý trách nhiệm cá nhân riêng lẻ, mà trách nhiệm chung cộng đồng Bởi lẽ, nguy bệnh tật đến với ai, không phân biệt quốc gia, dân tộc, không đơn phơng chống lại bệnh tật Lẽ đơng nhiên việc bảo vệ, chăm sóc sức khoẻ trớc tiên thuộc cá nhân, cần trợ giúp mang tính xà hội, có tính tổ chức cao trợ giúp mang tính Nhà nớc Nhà nớc giữ vai trò quan trọng, ngời tổ chức, quản lý bảo trợ Thứ hai: liên kết, chia sẻ rủi ro mang tính cộng đồng thành viên xà hội Bên cạnh trợ giúp mang tính Nhà níc, tÝnh x· héi cđa BHYT cßn thĨ hiƯn ë chia sẻ, liên kết thành viên xà hội thông qua đóng góp dựa thu nhập Các thành viên xà hội tham gia đóng góp phần thu nhập vào quỹ chung để chăm sóc y tế cho thành viên khác Bệnh tật rủi ro sức khoẻ xuất lúc víi tÊt c¶ mäi ngêi Thùc tÕ cho thÊy cã ngời ốm lúc này, ngời ốm lúc khác, có ngời bƯnh nỈng, cã ngêi bƯnh nhĐ, cã ngêi hay èm, có ngời ốm bệnh tật thờng đến bất ngờ không báo trớc Nếu để có bệnh ngời tự chống đỡ gây khó khăn cho họ đủ tiền để trang trải Thực tế đòi hỏi cần liên kết mang tính cộng đồng rộng rÃi để chia sẻ rủi ro bệnh tật Một quỹ chung cho chăm sóc sức khoẻ điều tiết để nhiều ngời cha không ốm chăm sóc cho ngời ốm, ngời ốm nhẹ giúp ngời ốm nặng Tính xà hội tơng trợ cộng đồng nhân văn BHYT thể đoàn xà hội chăm sóc y tế Chăm sóc y tế thông qua BHYT không phân biệt mức đóng nhiều hay ít, không phân biệt thành phần xà hội, tôn giáo, giai cấp mà phụ thuộc vào mức độ rủi ro vỊ bƯnh tËt Thùc tÕ cho thÊy nh÷ng ngêi nghèo, ngời có thu nhập thấp thờng ngời hay đau ốm cần nhiều kinh phí chữa bệnh Hơn nữa, đau ốm lại làm giảm thu nhập nên làm cho họ khó khăn tài để tiếp cận dịch cụ y tế BHYT mang tính xà hội giải pháp thực tế đa họ tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khoẻ Nh vậy, chất xà hội BHYT thể hiên trợ giúp mang tính Nhà nớc tơng trợ mang tính cộng đồng BHYT thể chất nhân đạo trình văn minh xà hội phát triển với mục đích đảm bảo khả tiếp cận dịch vụ y tế cho đa số dân chúng, thực công chăm sóc sức khoẻ Bản chất kinh tế BHYT sách xà hội, hoạt động mục tiêu trợ giúp xà hội, không lợi nhuận nhng mang yếu tố kinh tÕ, thuéc ph¹m trï kinh tÕ – y tÕ Thực BHYT có hiệu giải toán kinh tế y tế BHYT có chức làm nhiệm vụ phân phối lại thu nhập Có thể thấy đợc điều chất xà hội tơng trợ mang tính cộng đồng BHYT Có hai góc độ thể phân phối trực tiếp phân phối gián tiÕp Ph©n phèi trùc tiÕp thĨ hiƯn ë sù chun phần thu nhập ngời tạm thời khoẻ sang ngời ®ang èm, cđa ngêi bƯnh nhĐ sang ngêi bƯnh nỈng, ngơi trẻ khoẻ sang ngời già yếu, thông qua điều hành luân chuyển phần thu nhập đóng trực tiếp cho quỹ BHYT Phân phối gián tiếp thể hỗ trợ ngời giàu ngời nghÌo, ngêi thu nhËp cao vµ thu nhËp thÊp 2.2 Vai trò BHYT phạm trù kinh tế tất yếu xà hội phát triển, đóng vai trò quan trọng ngời tham gia bảo hiểm, sở y tế, mà thành tố quan träng viƯc thùc hiƯn chđ tr¬ng x· héi hoá công tác y tế nhằm huy động nguồn tài ổn định, phát triển đa dạng thành phần tham gia khám chữa bệnh cho nhân dân Vai trò BHYT đợc thể khía cạnh sau đây: Thứ nhất: BHYT nguồn hỗ trợ tài cho ngời tham gia bi ốm đau, bệnh tật Khi kinh tế ngày phát triển, sống nhân dân đợc cải thiện nhu cầu khám chữa bệnh, chăm sóc sức khỏe ngày tăng; nh÷ng tiÕn bé cđa khoa häc kü tht lÜnh vực y tế đà nâng cao chất lợng dịch vu y tế lên nhiều năm qua, nhng đòi hỏi ngời thụ hởng phải trả mức phí cao Và thế, chi phí khám chữa bệnh nỗi lo không nhỏ nhiều ngời, ngời có thu nhập vào loại xà hội BHYT giúp họ giải toả đợc gánh nặng việc chia sẻ rủi ro, lấy số đông bù số Thứ hai: BHYT nguồn cung cấp tài ổn định cho sở y tế Trong năm qua, nguồn thu viện phÝ quü BHYT to¸n chiÕm mét tû träng đáng kể tổng nguồn chi thờng xuyên sở y tế (khoảng 30%) Nguồn thu đà góp phần cho sở y tế chủ ®éng viƯc phơc vơ ngêi bƯnh, n©ng cao chÊt lợng dịch vụ y tế Thứ ba: BHYT góp phần quan träng viƯc thùc hiƯn chđ tr¬ng x· héi hoá lĩnh vực y tế sách tạo khả huy động nguồn lực tài ch o y tế; đồng thời phát triển đa dạng thành phần tham gia BHYT đợc lựa chọn sở KCB không phân biệt hay công lập đợc quỹ BHYT toán với mức phí tơng đơng Thứ t: BHYT góp phần thực mục tiêu công xà hội chăm sóc sức khoẻ nhân dân, thể rõ nét tính nhân đạo, cộng đồng xà hội sâu sắc Những ngời tham gia BHYT, dù địa vị, hoàn cảnh nào, mức đóng bao nhiêu, ốm đau đợc nhạn chăm sóc y tế bình đẳng nh nhau, xoá bỏ khoảng cách giàu nghèo thụ hởng chế độ khám chữa bệnh Thứ năm: BHYT góp phần giảm gánh nặng cho ngân sách Nhà nớc Thông thờng hầu hết tất nớc có nguồn viện trợ cho y tế, nhng thờng nguồn viện trợ không đáp ứng đủ nhu cầu khám chữa bệnh Mà điều lại khó ngăn nớc chậm phát triển phát triển Để khắc phục tình trạng Chính phủ nớc phải thực nhiều biện pháp, biện pháp kêu gọi đóng góp cộng đồng thông qua bảo hiểm y tế Đây biện pháp tốt để giảm ngân sách Nhà nớc Thứ sáu: BHYT góp phần đề phòng hạn chế bệnh hiểm nghèo theo phơng trâm phòng bệnh chữa bệnh Với việc kết hợp với sở khám chữa bệnh BHYT kiểm tra sức khẻo, chăm sóc sức khoẻ cho đại đa số ngời tham gia BHYT, từ phát kịp thời bệnh hiểm nghèo, tránh đợc hậu xấu mà không tham gia BHYT tâm lý ngời dân thờng sợ tốn đến sở y tế để đợc khám chữa bệnh, nguy bệnh tật tăng lên Nhiều bệnh tật không đợc phát kịp thời dân đến mÃn tính kho chữa, dẫn đến tử vong Vì đời BHYT đà giúp cho ngời dân lo sợ tốn đến sở y tế, giúp họ yên tâm việc khám cha bệnh Thứ bẩy:BHYT làm tăng chất lợng khám chữa bệnh quản lý y tế thông qua hoạt động đầu t quỹ BHYT Tập chung đợc nguồn tài nhàn rỗi tơng đối lớn đầu t lại kinh tế, góp phần thực mục tiêu tăng trởng phát triển đất níc Khi nỊn kinh tÕ ph¸t triĨn sÏ kÐo theo loạt sở hạ tầng phát triển, máy móc trang thiết bị cho y tế ngày đại hơn, phát bệnh nhanh xác Bên cạnh có nhiều kinh phí cho việc nghiên cứu loại biệt dợc chữa trị bệnh hiểm nghèo.Đồng thời có điều kiện để nâng cấp sở khám chữa bệnh giúp cho ngời bệnh đợc tiếp cận với dịch vụ y tế tốt Đội ngũ cán y bác sỹ đợc đào tạo tốt hơn, đợc nâng cao tay nghề trình độ, có trách nhiệm với công việc Chính vai trò quan trọng BHYT mà Nghị Đại hội Đại biểu toàn quốc đà khẳng định: Thực đồng sách bảo vệ chăm sóc sức khoẻ nhân dân nhằm giảm tỷ lệ mắc bệnh, nâng cao thể lực, tăng tuổi thọ phát triển giống nòi Củng cố hoàn thiện mạng lới y tế, đặc biệt sở II nội dung BHYT Đối tợng BHYT Hoạt động bảo hiểm y tế thờng bao gồm: Phòng bệnh,chữa bệnh phục hồi chức Tuỳ theo tính chất phạm vi hoạt động, BHYT quốc gia có tên gọi khác nh bảo hiểm sức khoẻ( bao gồm phòng bệnh chữa bệnh; chữa bệnh phục hồi chức năng; ba) hay BHYT( thờng gồm hoạt động chữa bệnh) Dù tên gọi khác nhng đối tợng BHYT sức khoẻ ngời đợc bảo hiểm Có nghĩa ngời đợc bảo hiểm gặp rủi ro sức khoẻ( bị ốm đau,bệnh tật ) đợc quan bảo hiểm y tế xem xét chi trả bồi thờng BHYT nói riêng bảo hiểm sức khoẻ nói chung dịch vụ bảo hiểm phổ biến giới đợc đông đao nhân dân tham gia Bất kỳ có sức khoẻ, có nhu cầu bảo hiểm sức khoẻ có quyền tham gia bảo hiểm Nh đối tợng tham gia bảo hiểm y tế ngời dân có nhu cầu BHYT cho sức khoẻ ngời đại diện cho tập thể, đơn vị, quan đứng ký kết hợp đồng BHYT cho tập thể, đơn vị, quan Trong tr ờng hợp này, cá nhân tham gia BHYT tập thể đợc cấp văn chứng nhận quyền lợi BHYT riêng Văn có tên gọi khác nh giấy chứng nhận bảo hiểm thẻ bảo hiểm nớc khác Trong thời kỳ đầu triển khai BHYT, thông thờng nớc có hai nhóm đối tợng tham gia BHYT: bắt buộc tự nguyện Hình thức bắt buộc áp dụng công nhân viên chức Nhà nớc số đối tợng nh ngời hu có hởng lơng hu Hình thức tự nguyện áp dụng cho thành viên khác xà hội có nhu cầu thờng giới hạn độ tuổi định tuỳ theo quốc gia Phạm vi bảo hiểm BHYT sách xà hội Nhà nớc tổ chức thực hiện, nhằm huy động đóng góp cá nhân, tập thể để toán chi phí y tế cho ngời tham gia bảo hiểm Thông thờng BHYT hoạt động sở quỹ tài mình, Nhà nớc hỗ trợ tài thật cần thiết Vì hoạt động nguyên tắc cân thu- chi nh vậy, nên ngời dân xà hội có quyền tham gia BHYT nhng thực tế BHYT không chấp nhận bảo hiểm cho ngời mắc bệnh nan y thoả thuận thêm Những ngời đà tham gia bảo hiểm y tế gặp rủi ro sức khoẻ( nh bị ốm đau, bệnh tật) đợc toán chi phí khám chữa bệnh với nhiều mức độ khác quan y tế Tuy nhiên khám chữa bệnh trờng hợp cố tình tự huỷ hoại thân, tình trạng say, vi phạm pháp luật số trờng hợp loại trừ theo quy định BHYT không đ ợc quan bảo hiểm y tế chịu trách nhiệm Ngoài ra, quốc gia có chơng trình sức khoẻ quốc gia khác nhau, quy định số loại bệnh mà ngời đến khám chữa bệnh đợc ngân sách chơng trình( ngân sách nhà nớc) đài thọ chí phí Cơ quan BHYT trách nhiệm ngời đợc BHYT họ khám chữa bệnh thuộc chơng trình Tuy nhiên, hoạt động BHYT có hai hình thức bắt buộc tự nguyện nên có quy định khác phạm vi BHYT cho hai nhóm đối tợng Thông thờng phạm vi BHYT nhóm BHYT t nguyện linh hoạt nhóm BHYT bắt buộc, họ đợc quyền lựa chọn phạm vi BHYT theo nhu cầu Nhng công tác quản lý phức tạp Quỹ bảo hiểm y tế Nguồn hình thành q b¶o hiĨm y tÕ Q b¶o hiĨm y tÕ quỹ tài độc lập có quy mô phụ thuộc chủ yếu vào số lợng thành viên đóng góp vào quỹ thành viên Thông thờng, với mục đính nhân đạo, không đặt mục đích kinh doanh lên hàng đầu, quỹ BHYT đợc hình thành chủ yếu từ nguồn đóng góp ngời tham gia bảo hiểm Nếu ngời tham gia BHYT ngời lao động ngời sử dụng lao động quỹ BHYT đợc hình thành từ đóng góp hai bên Thông thờng ngời sử dụng lao động đóng 50-66% mức phí bảo hiểm, ngời lao động đóng 34-50% mức phí bảo hiểm Phí bảo hiểm phụ thuộc vào nhiều yếu tố nh xác suất mắc bệnh, chi phí y tế, độ tuổi tham gia bảo hiểm y tế Ngoài ra, có nhiều mức phí khác cho ngời có khả tài khác việc nép phÝ lùa chän Trong ®ã chi phÝ y tÕ lại phụ thuộc vào yếu tố sau: Tổng số lợt ngời khám chữa bệnh, số ngày bình quân cho lần khám chữa bệnh, tần suất xuất loại bệnh Phí bảo hiểm thờng đợc tính sở số liệu thống kê chi phí y tÕ vµ sè ngêi tham gia BHYT thùc tÕ thêi gian liỊn tríc ®ã Møc phÝ tham gia bảo hiểm không phu thuộc vào tình trạng sức khoẻ, tức nguy sức khỏe cá nhân nh điều kiện trớc tham gia, tuổi tác, ốm đau, tình trạng sức khoẻ không ảnh hởng tới mức đóng quyền tham gia bảo hiểm Mức đóng BHYT vào thu nhập Thờng đợc quy định tỷ lệ phần trăm theo mức tiền lơng tiền công Theo ngời có thu nhập cao đóng khoản tiền cao hơn, ngời có thu nhập thấp đóng hơn(thông thờng áp dụng cho đối tợng làm công hởng lơng) Công thức tính P=f + d Trong đó: P- Phí BHYT/ngời/ năm f- Phí d- Phụ phí Phụ phí thờng đợc quy định tỷ lệ phần trăm( thông thờng khoảng 20%-30%) so với phí BHYT Phí đợc xác định nh sau: n fi f = i =1 n ∑ ni i=1 Trong đó: f i- Chi phí y tế thuộc trách nhiệm BHYT toàn ngời đợc BHYT năm i; ni-số ngời đợc BHYT năm i i- số năm thống kê để tính toán, thờng từ 3-5 năm Ngoài ra, quỹ BHYT đợc bổ sùng số nguồn khác nh:sự hỗ trợ ngân sách Nhà nớc( thông thờng trờng hợp quỹ có dấu hiệu khả chi trả), đóng góp ủng hộ tổ chức từ thiện, lÃi đầu t phần quỹ nhàn rỗi theo quy định văn pháp luật BHYT nhằm bảo toàn tăng trởng quỹ Các khoản chi Sau hình thành, quỹ BHYT đợc sử dụng nh sau: - Chi to¸n chi phÝ y tÕ cho ngêi đợc BHYT: Đây khoản chi thờng xuyên, lớn quỹ BHYT - Chi dự trữ, dự phòng dao động lớn: Khoản chi thờng đợc tồn tích lại thời gian dài nhằm đảm bảo quyền lợi cho ngời tham gia BHYT - Chi đề phòng, hạn chế tổn thất: Khoản đợc chi với mục đính làm giảm thiểu tổn thất nặng nề nêu rủi ro xẩy Nh vậy,thực chất làm giảm khoản chi toán chi phí y tế cho ngời đợc BHYT - Chi quản lý: Các chi phí quản lý hành BHYT, đảm bảo cho máy BHYT hoạt động bình thờng Nếu quan BHYT đơn vị kinh doanh nộp thuế cho nhà nớc Tỷ lệ quy mô khoản chi thờng đợc quy định trớc quan BHYT thay đổi theo điều kiện cụ thể Ngoài ra, nh đà trình bày, hoạt động BHYT thờng có hai hình thức bắt buộc tự nguyện, phạm vi bảo hiểm hai nhóm khác nên phí BHYT khác Mức phí thờng đợc quy định thống cho nhóm BHYT bắt buộc, nhóm BHYT tự nguyện mức phí thay đổi tuỳ theo hợp đông BHYT Các khoản chi không giống nhau, cụ thể nhóm BHYT tự nguyện thi chi toán chi phí y tế tuỳ theo phạm vi hợp đồng bảo hiểm đà giao kết Vì vậy, việc quản lý quỹ đợc tách riêng cho hai nhóm