Thoái hoá khớp là bệnh thoái hoá loạn dưỡng của khớp, biểu hiện sớm nhất ở sụn khớp sau đó có biến đổi ở bề mặt khớp và hình thành các gai xương (osteophyte) cuối cùng dẫn đến biến dạng khớp. Viêm màng hoạt dịch mức độ nhẹ là biểu hiện thứ phát do những biến đổi thoái hoá của sụn khớp.
THỐI HĨA KHỚP I ĐẠI CƯƠNG Khái niệm Thối hoá khớp bệnh thoái hoá loạn dưỡng khớp, biểu sớm sụn khớp sau có biến đổi bề mặt khớp hình thành gai xương (osteophyte) cuối dẫn đến biến dạng khớp Viêm màng hoạt dịch mức độ nhẹ biểu thứ phát biến đổi thoái hoá sụn khớp Dịch tễ học Thoái hoá khớp bệnh hay gặp bệnh khớp, người lớn tuổi, nam nữ Khoảng > 50% số người 65 tuổi có hình ảnh X quang thối hố khớp cấp, người 75 tuổi có hình ảnh X quang thối hố khớp Hầu hết bệnh nhân thối hố khớp khơng có triệu chứng lâm sàng, có 5-15% số người bệnh có triệu chứng lâm sàng gọi bệnh thoái hoá khớp - Nghề nghiệp có liên quan đến tỉ lệ mắc bệnh thối hố khớp, cơng nhân khn vác, thợ mỏ có tỉ lệ mắc bệnh cao người làm công việc nhẹ - Ở lứa tuổi 45-55 tỉ lệ mắc bệnh nam nữ ngang nhau, sau tuổi 55 bệnh gặp phụ nữ với tỉ lệ cao so với nam II NGUYÊN NHÂN - SINH BỆNH HỌC Cấu trúc sụn bình thường Thành phần chủ yếu sụn bao gồm nước, proteoglycan, sợi collagen Proteoglycan chứa lõi protein chuỗi glycosaminoglycan bên cạnh chủ yếu chondroitin sulfate keratan sulfate Các thể proteoglycan kết nối với axit hyaluronic, glycosaminoglycan khác protein liên kết với cấu trúc đảm bảo tính ổn định bền vững sụn Các sợi collagen thành phần cấu trúc chức quan trọng sụn Các collagen chủ yếu sụn trong, sụn khớp collagen typ II, cịn có collagen typ I, IX XI Cơ chế bệnh sinh thoái hoá khớp Nhiều thuyết giải thích thối hố sụn bệnh thối hố khớp Nhưng chủ yếu thuyết học có tải học làm thay đổi chuyển hoá tế bào sụn, hình thành men proteolytic gây phá vỡ chất sụn Hiện tượng bệnh lý mảnh gãy nhỏ nhiều cỡ khác nhau; Sau gây thối hố dần sụn khớp, biến đổi cấu trúc khớp hình thành gai xương Giai đoạn sớm tế bào sụn có biểu phì đại, tăng tiết cytokine Interleukin I (IL-1); yếu tố hoại tử u (TNfg) yếu tố tăng trưởng khác, men làm tiêu chất như: Các collgenases, gelatinase, stromolysin, men khác lysosyme cathepsin TL-1 TNfg gây thối hố sụn cách kích thích tiết men gây phá hủy collagen proteoglycan, đồng thời ức chế tổng hợp protein chất sụn Các men kể bị ức chế protein có trọng lượng phân tử nhỏ, gọi chất ức chế tổ chức metalloproteinase Sự cân chất kích thích ức chế hoạt tính men đảm bảo chuyển hố sụn bình thường Khi tăng yếu tố kích thích hoạt tính men dẫn đến thối hố sụn khớp Q trình thối hố khớp khơng kiểm sốt được, có biến đổi cấu trúc sụn tác động học lên khớp thay đổi, dẫn đến tải nặng hơn, làm giải phóng nhiều men gây thối hố tiếp tục q trình thối hố liên tục xảy Một số yếu tố nguy liên quan với thoái hoá khớp - Chấn thương vi chấn thương có vai trị quan trọng làm thay đổi bề mặt sụn, chấn thương lớn gây gãy xương, trật khớp kèm theo tổn thương sụn phân bố lại áp lực bề mặt sụn khớp - Yếu tố nội tiết chuyển hoá: Bệnh to đầu chi, suy chức tuyến giáp, phụ nữ sau mạn kinh - Các dị tật bẩm sinh, khớp lỏng lẻo - Viêm khớp nhiễm khuẩn cấp tính, mạn tính (viêm mủ khớp, lao khớp) - Viêm khớp bệnh khớp mạn tính (viêm khớp dạng thấp ) - Thiếu máu, hoại tử xương - Loạn dưỡng xương - Rối loạn dinh dưỡng sau bệnh thần kinh - Bệnh rối loạn đông chảy máu (hemophylia), u máu III GIẢI PHẪU BỆNH Sụn khớp thối hố khớp thấy thay đổi sau: Đại thể Thấy mặt sụn khơng trơn nhẵn, bóng, có vết nứt, vết loét bề mặt sụn, làm lộ phần xương sụn, dày lớp xương sụn có gai xương phần rìa sụn khớp Vi thể Giai đoạn sớm thấy sợi nhỏ, mặt sụn không đều, lớp sụn mỏng đi, tương ứng với biến đổi đại thể, giai đoạn sớm thấy xuất tế bào viêm thời gian ngắn, hình ảnh tổn thương viêm gặp thoái hoá khớp - Tổn thương màng hoạt dịch biểu thứ phát muộn thường biến đổi xơ hoá màng hoạt dịch bao khớp, đơi có viêm tràn dịch ổ khớp thứ phát mảnh sụn nhỏ bị bong trở thành di vật nhỏ ổ khớp kích thích giống viêm khớp vi tinh thể IV LÂM SÀNG - Lâm sàng điển hình thối hố khớp thường gặp bệnh nhân tuổi trung niên người già Biểu đau, cứng khớp quanh khớp, kèm với hạn chế cử động khớp Đau khởi phát từ từ, mức độ đau vừa nhẹ Đau tăng lên cử động, lại, mang vác nặng, đau giảm hết nghỉ ngơi Đau nghỉ đau đêm thường có kèm theo viêm màng hoạt dịch thứ phát Cơ chế đau thối hố khớp có nhiều yếu tố viêm quanh vị trí gãy xương, đứt rách tổ chức xương sụn, kích thích tận thần kinh gai xương, co cứng cạnh khớp, đau xương tăng giòng máu tăng áp lực xương, viêm màng hoạt dịch tăng tổng hợp giải phóng prostaglandin, leucotrien, cytokin - Cứng khớp buổi sáng hay gặp thoái hoá khớp, thời gian cứng khớp buổi sáng ngắn, 30 phút, khác với bệnh viêm khớp dạng thấp - Hiện tượng cứng khớp sau thời gian nghỉ không hoạt động hay gặp, triệu chứng sau phút - Nhiều bệnh nhân thấy đau cứng khớp hay xuất thay đổi thời tiết lạnh, mưa, nắng Có thể thay đổi áp lực ổ khớp có liên quan thay đổi áp suất khí - Bệnh nhân thoái hoá khớp gối thường thấy đau không vững, đau tăng xuống cầu thang, gấp gối - Thoái hoá khớp háng bệnh nhân thường đau vùng háng đơi có lan xuống mặt sau đùi xuống khớp gối - Thoái hoá cột sống cổ , cột sống thắt lưng gây triệu chứng đau cổ gáy, đau thắt lưng, đơi gãy xương gây chèn ép rễ thần kinh gây hội chứng tổn thương rễ thần kinh: đau, yếu cơ, tê bì - Khám thực thể: Thường phát triệu chứng vị trí khớp đau phì đại đầu xương, đau khám tổ chức cạnh khớp điểm bám bao khớp, dây chằng, gân - Hạn chế cử động khớp gai xương, mặt sụn không trơn nhẵn, co cứng cạnh khớp Kẹt khớp cử động vỡ sụn chêm, bong mảnh sụn vào ổ khớp - Tiếng lắc rắc cử động khớp mặt khớp không trơn nhẵn dấu hiệu gặp khoảng 90% số bệnh nhân thoái hoá khớp gối Khoảng 50% bệnh nhân thoái hoá khớp gối có dấu hiệu tổn thương dây chằng, biến dạng khớp kiểu chân vòng kiềng, đau cử động kích thích bao khớp, cứng cạnh khớp viêm quanh gai xương - Dấu hiệu viêm khu trú gồm nóng, sưng, tràn dịch ổ khớp - Bệnh nhân thối hố nhiều khớp có dấu hiệu viêm khớp đốt xa, viêm khớp đốt gần bàn tay V HÌNH ẢNH X-QUANG KHỚP - Chẩn đốn thối hố khớp thường dựa vào thay đổi hình ảnh X quang khớp Triệu chứng X quang điển hình hình ảnh phì đại xương, gai xương rìa khớp Hẹp khe khớp không đồng đều, đậm đặc xương sụn Hẹp khe khớp lớp sụn mỏng đi, vơi hố sụn vùng mọc gai xương - Giai đoạn muộn xuất kén đầu xương, tái tạo xương thay đổi hình dạng đầu xương, khuyết xương trung tâm, xẹp vỏ xương khớp đốt xa khớp đốt gần bàn tay biểu thoái hoá nhiều khớp VI CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG - Chẩn đoán thoái hoá khớp thường dựa vào hỏi bệnh khám thực thể Kết xét nghiệm thường qui thay đổi Do xét nghiệm thường dùng để phát trạng thái bệnh lý khác kèm, theo dõi diễn biến điều trị Các xét nghiệm sinh hoá máu như: creatinin, urê, K+ làm trước dùng thuốc chống viêm không steroid Tốc độ lắng hồng cầu, yếu tố thấp thay đổi bệnh thối hố khớp Dịch khớp thường số lượng tế bào < 2000 cái/mm3 Protein glucose dịch khớp bình thường Nếu số lượng tế bào > 2000 cái/mm3 Cần ý theo dõi viêm khớp vi tinh thể viêm khớp nhiễm khuẩn VII CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Cần ý phân biệt tình dễ nhầm lẫm - Phân biệt thối hố khớp từ bệnh nhân có biểu viêm khớp - Phân biệt thoái hoá khớp thứ phát thể bệnh nhân có viêm khớp dạng thấp bệnh khác có liên quan đến thối hố khớp VIII ĐIỀU TRỊ BỆNH THỐI HĨA KHỚP Nguyên tắc chung điều trị thoái hoá khớp - Làm giảm triệu chứng đau - Duy trì, điều trị phục hồi chức khớp - Hạn chế tàn phế - Tránh tác dụng độc thuốc Các biện pháp điều trị 2.1 Điều trị không dùng thuốc - Hướng dẫn bệnh nhân - Những giúp đỡ gia đình xã hội - Điều trị phương pháp vật lí trị liệu, lao động chữa bệnh - Các hoạt động hỗ trợ khác tập thể dục, giảm cân 2.2 Điều trị thuốc Chủ yếu điều trị thoái hoá khớp giảm đau - Các thuốc giảm đau đơn acetaminophen thường dùng Những bệnh nhân điều trị acetaminophen khơng kết dùng thuốc chống viêm khơng steroid trừ có chống định - Các thuốc chống viêm không steroid: vừa có tác dụng giảm đau chống viêm Khi dùng thuốc chống viêm khơng steroid điều trị thối hố khớp thuờng làm tăng nguy biến chứng ống tiêu hoá (viêm, loét, chảy máu, thủng ổ loét, biến chứng thận ) - Tiêm corticoid ổ khớp để điều trị thối hố khớp có tràn dịch thứ phát: có tác dụng giảm đau giảm viêm mạnh nhanh Chỉ định thối hố khớp có tràn dịch; bệnh nhân có chống định dùng corticoid nhiều lí khác - Tiêm ổ khớp cần phải đảm bảo vô trùng tuyệt đối Dịch khớp chọc hút qua lần tiêm cần xét nghiệm tỉ mỉ cấy khuẩn nghĩ có bội nhiễm Bơm rửa ổ khớp nước muối sinh lý sau tiêm ổ khớp glucocorticoid 2.3 Điều trị phẫu thuật Những bệnh nhân điều trị nội khoa không kết có ảnh hưởng lớn đến chức cử động khớp dùng biện pháp can thiệp phẫu thuật Hiện phẫu thuật nhiều bệnh nhân thối hoá khớp gối nội soi - cắt bỏ gai mâm chày, phục hồi dây chằng Phẫu thuật sửa chữa chỏm xương đùi ổ cối định cho bệnh nhân thoái hoá khớp phản ứng Phẫu thuật thay toàn khớp tổn thương khớp nhân tạo giúp cải thiện chất lượng sống; bệnh nhân thoái hoá khớp-chỉ định cho bệnh nhân đau nhiều, biến dạng khớp Nên kết phẫu thuật tốt định thay khớp với mục đích giảm đau Biến chứng sau phẫu thuật thường gặp gồm tắc mạch, nhiễm khuẩn khoảng 5% Tử vong sau phẫu thuật khoảng 1% Biến chứng xa lỏng khớp lớp xi măng gắn với xương Hiện nay, có nhiều kĩ thuật mới, vật liệu mới, nên phẫu thuật thay khớp kết ngày cao 2.4 Các thuốc thử nghiệm Hiện chưa có thuốc làm thay đổi cấu trúc phục hồi bất thường sinh học công nhận Một số thuốc làm thay đổi tính phản ứng thể nghiên cứu động vật thực nghiệm tương lai áp dụng người - Hiện thuốc glucosaminosunfate (viartril-s) 250mg x viên/ngày thử nghiệm lâm sàng THỐI HĨA KHỚP GỐI (4 GIAI ĐOẠN) Giai đoạn Sụn khớp gối bị thối hóa giai đoạn thường khơng có biểu rõ ràng Người bệnh không cảm thấy đau khó chịu mài mịn xảy thành phần khớp không đáng kể Giai đoạn Đây coi giai đoạn nhẹ bệnh Chụp X-quang khớp gối thấy không gian xương chưa bị thu hẹp, xương không bị cọ xát với Đồng thời, chất lỏng hoạt dịch trì đủ để khớp vận động bình thường Đây thời kỳ mà người bệnh bắt gặp triệu chứng đầu tiên: đau sau ngày dài chạy, cứng khớp nhiều không cử động vài đau quỳ/cúi Giai đoạn Giai đoạn thoái hóa khớp phân loại “thối hóa khớp mức độ trung bình” Giai đoạn này, sụn xương có dấu hiệu tổn thương rõ ràng, khơng gian xương bắt đầu thu hẹp lại Những người bị thối hóa sụn khớp gối giai đoạn có khả bị đau thường xuyên bộ, chạy, cúi, quỳ Cũng bị cứng khớp sau ngồi thời gian dài thức dậy vào buổi sáng Trong đó, tượng sưng khớp xuất người bệnh cử động liên tục thời gian dài Giai đoạn Giai đoạn thối hóa khớp coi “nghiêm trọng” Khi bệnh tiến triển đến thời kỳ này, bệnh nhân cảm thấy đau khó chịu cử động khớp Là không gian xương bị giảm đáng kể – sụn khơng cịn nguyên vẹn, khiến khớp bị cứng đôi lúc trở nên bất động Lượng chất lỏng hoạt dịch khơng cịn đảm nhận nhiệm vụ giảm ma sát phận chuyển động khớp BIẾN CHỨNG CỦA THỐI HĨA KHỚP GỐI Tình trạng khớp bị thối hóa nặng dần theo thời gian, dẫn đến đau khớp mạn tính biến chứng như: Tăng nguy chấn thương đầu gối: Những bệnh nhân lớn tuổi bị thối hóa khớp thường gặp khó khăn thực hoạt động hàng ngày Cơn đau dội, khả vận động giữ thăng bị suy giảm làm tăng nguy tai nạn Mất xương: Trong trường hợp thối hóa khớp nặng, sụn dần nhanh chóng dẫn đến xương Chết tế bào xương biến chứng nghiêm trọng cần can thiệp phẫu thuật để loại bỏ phần xương bị ảnh hưởng Mất ổn định khớp: đứt gân đứt dây chằng xung quanh khớp ảnh hưởng Dây thần kinh quanh xương/sụn bị chèn ép, khiến đau thêm trầm trọng gây ngứa ran, tê yếu Kéo theo số bệnh lý khác: Thối hóa khớp gối đẩy người bệnh đến lối sống vận động, lâu dần làm họ tăng cân tăng nguy mắc số bệnh lý béo phì, đái tháo đường, tim mạch ung thư Hình thành u nang sau đầu gối: Những u nang này, thường gọi u nang Baker, gây áp lực lên mạch máu làm suy giảm lưu lượng máu bình thường, dẫn đến sưng đau chân Tăng nguy bị gout: Bệnh nhân thối hóa khớp có nồng độ axit uric máu cao dễ bị bệnh gout – dạng khác viêm khớp Điều trị thuốc Liệu pháp dùng thuốc phần bổ sung cho chương trình thể chất Acetaminophen với liều lượng lên đến g, uống lần/ngày làm giảm đau thường an tồn khơng có bệnh gan khơng có uống nhiều rượu Có thể cần dùng thuốc giảm đau mạnh hơn, chẳng hạn tramadol opioid; nhiên, loại thuốc gây lú lẫn bệnh nhân cao tuổi thường tránh dùng Duloxetine, thuốc ức chế tái hấp thu serotonin norepinephrine, có tác dụng giảm đau nhẹ thối hóa khớp Capsaicin chỗ có tác dụng giảm đau khớp nông cách làm gián đoạn truyền đau Thuốc chống viêm không steroid (NSAID), bao gồm thuốc ức chế chọn lọc cyclooxygenase-2 (COX-2) coxib, cân nhắc dùng bệnh nhân bị đau dai dẳng có dấu hiệu viêm (ví dụ: đỏ, nóng) NSAID sử dụng đồng thời với thuốc giảm đau khác (ví dụ: tramadol, opioid) để làm giảm triệu chứng hiệu Thuốc NSAID chỗ có giá trị cho khớp nông, bàn tay đầu gối NSAID chỗ có giá trị đặc biệt bệnh nhân cao tuổi, tiếp xúc NSAID tồn thân giảm, giảm thiểu nguy bị tác dụng bất lợi thuốc Bảo vệ dày nên xem xét sử dụng NSAID thường xuyên bệnh nhân lớn tuổi Thuốc giãn chẳng hạn cyclobenzaprine, metaxalone methocarbamol (thường mức liều thấp) làm giảm đau bị căng cố gắng hỗ trợ khớp bị thối hóa khớp, nhiên cịn thiếu chứng rõ ràng trừ đồng thời có nhạy cảm trung tâm Ở bệnh nhân cao tuổi, thuốc gây nhiều tác dụng bất lợi tác dụng giảm nhẹ Corticosteroid uống khơng nên dùng kéo dài Corticosteroid nội khớp giúp giảm đau thời gian ngắn tăng tính linh hoạt khớp số bệnh nhân; nhiên, hiệu giả dược mạnh thể thử nghiệm lâm sàng Thường xuyên tiêm corticosteroid vào khớp làm tăng nguy sụn Các dạng axit hyaluronic tiêm nội khớp gối giảm đau phần số bệnh nhân thời gian kéo dài Không nên sử dụng thường xuyên tháng Điều trị liệu trình từ đến lần tiêm hàng tuần 10 Tuy nhiên, hiệu phác đồ bệnh nhân có chứng X-quang thối hóa khớp gối hạn chế, khơng khuyến cáo trừ tất lựa chọn khác không mang lại lợi ích Phác đồ axit hyaluronic khơng khuyến cáo thối hóa khớp háng khớp vai Ở số bệnh nhân, tiêm chỗ gây viêm bao hoạt dịch nghiêm trọng Các nghiên cứu lâm sàng loại thuốc cho thấy tác dụng giả dược mạnh mẽ việc tiêm khớp Những mũi tiêm chứng minh khơng có tác dụng điều chỉnh bệnh Glucosamine sulfate 1500 mg lần/ngày đường uống đề xuất để giảm đau giảm thoái hoá khớp; Chondroitin sulfate 1200 mg lần/ngày đề xuất để giảm đau Các nghiên cứu cho thấy hiệu giảm đau hỗn hợp, với thời gian bắt đầu giảm đau thường bị trì hỗn khơng có tác dụng mạnh việc bảo tồn sụn 11