PHCN thoái hóa khớp gối PDF

BỆNH ÁN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG I HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: : NGUYỄN THỊ THÀNH Giới: Nữ Tuổi: 77 Nghề nghiệp: Hưu Trí Địa chỉ: Quan Nhân- Nhân Chính- Thanh Xuân- Hà Nội Ngày vào viện: 11h-24/11/2017 Ngày làm bệnh án: 14/12/2017 Liên hệ: Con gái: Vũ Bích Thủy – 09061400105 II CHUYÊN MÔN Lý vào viện: Đau, hạn chế vận động khớp gối bên Bệnh sử: BN đau khớp gối năm nay, đau âm ỉ, tăng vận động, giảm nghỉ ngơi, không sưng đau nóng đỏ BN đau thành đợt, tái phát nhiều lần, khám điều trị bệnh viện PHCN Hà Nội, chụp X-Quang gối chẩn đoán “ thối hóa khớp gối bên Đợt cách vào viện tháng, BN xuất đau khớp gối bên với tính chất trên, buổi sang khó cử động khớp, phải xoa bóp vận động 15-20 phút lại Cách vào viện tuần, bệnh nhân đau tăng lên, hạn chế vận động khớp gối nhiều hơn, không duỗi thẳng chân được, không gấp chân phía mơng được, khơng thể ngồi xổm, lại sinh hoạt khó khan, cần có người trợ giúp => vào viện Hiện sau tuần điều trị (đắp = parafin, xoa bóp bấm huyệt, điện trị liệu), BN giảm đau nhiều, khớp gối đỡ hạn chế vận động hơn, lại cần dụng cụ hỗ trợ (gậy) 3 Tiền sử a Bản thân: • Sinh lý: Mãn kinh năm 48 tuổi • Bệnh lí: - Thối hóa khớp gối bên năm nay, điều trị nhiều đợt - THA năm có điều trị thường xuyên Nifedipin, HA cao 150/90, HA 130/80 • Thói quen: Khơng sử dụng thuốc lá, rượu bia • Dị ứng: Hiện chưa phát tiền sử dị ứng b Gia đình: Chưa phát bất thường 4 Khám bệnh 4.1 Tồn thân • BN tỉnh, tiếp xúc tốt • Da- niêm mạc hồng, khơng phù, khơng XHDD • Thể trạng trung bình, BMI: 21.8 (cao 150cm, nặng 49 kg) • Tuyến giáp khơng to • Hạch ngoại vi khơng sờ thấy • DHST: – – – – Mạch 85 lần/phút HA: 130/70mmHg Nhiệt độ: 36.8 độ Nhịp thở: 18l/p 4.2 Bộ phận a Thần kinh -Thử : Cơ Delta (dạng vai) Trái (bậc/5) Phải (bậc/5) Cơ nhị đầu (gập khuỷu tay) 5 Cơ tam đầu (duỗi cẳng tay) 5 Cơ gấp liên đốt xa 5 Cơ dạng ngón út 5 Cơ thắt lưng chậu (gấp đùi) 5 Cơ nhị đầu đùi (duỗi gối) or or Cơ chày trước (gấp mu chân) or or Cơ duỗi ngón chân 5 Cơ tam đầu cẳng chân (gấp gan chân) or or • Cảm giác: Cảm giác nơng- sâu bình thường, bên • Phản xạ( gân-xương-da): khơng có bất thường • Khơng có phản xạ bệnh lý: Babinski (-) • Lasegue T: 90 độ Lasegue P: 90 độ • 12 đơi dây thần kinh sọ: Không liệt, không cảm giác • Dinh dưỡng: Khơng có teo cơ, khơng lt da, lơng tóc- móng bình thường • Cơ tròn tự chủ • HCMN (-), khơng có dấu hiệu TKKT b Cơ xương khớp:  Khớp gối: – Khơng sưng nóng đỏ, khơng teo quanh khớp – Khơng có dấu hiệu bập bềnh xương bánh chè – Dấu hiệu rút ngăn kéo trước (-), rút ngăn kéo sau (-) – Có điểm đau cạnh khớp gối T(trên lồi cầu xương đùi) – Kêu lạo xạo vận động – Dấu hiệu bào gỗ (+) – Cứng khớp, hạn chế vận động cứng khớp-đau – Khoảng cách mơng gót: P 18cm ; T 22cm  Đo tầm vận động: (Bảng sau) Động tác Gập cổ Chủ động (P) 0-45 độ Thụ động (P) Duỗi cổ 0-45 độ Chủ động (T) 0-45 độ Thụ động(T) 0-45 độ 0-45 độ 0-45 độ 0-45 độ 0-45 độ Gấp vai 0-180 độ 0-180 độ 0-180 độ 0-180 độ Duỗi vai 0-60 độ 0-60 độ 0-60 độ 0-60 độ Dạng vai 0-180 độ 0-180 độ 0-180 độ 0-180 độ Khép vai 0-75 độ 0-75 độ 0-75 độ 0-75 độ Dạng ngang vai 0-40 độ 0-40 độ 0-40 độ 0-40 độ Áp vai 0-130 độ 0-130 độ 0-130 độ 0-130 độ Gấp khuỷu 0-150 độ 0-150 độ 0-150 độ 0-150 độ Duỗi khuỷu 0-10 độ 0-10 độ 0-10 độ 0-10 độ Gấp cổ tay (gan) 0-80 độ 0-80 độ 0-80 độ 0-80 độ Duỗi cổ tay (mu) Gấp háng 0-70 độ 0-120 độ 0-70 độ 0-120 độ 0-70 độ 0-120 độ 0-70 độ 0-120 độ Duỗi háng 0-30 độ 0-30 độ 0-30 độ 0-30 độ Dạng háng 0-50 độ 0-50 độ 0-50 độ 0-50 độ Khép háng 0-30 độ 0-30 độ 0-30độ 0-30 độ Gấp gối 0-120 độ 0-130 độ 0-115 độ 0-125 độ Gấp mu chân 0-70 độ 0-70 độ 0-70 độ 0-70 độ Gấn gan chân 0-25 độ 0-25 độ 0-25 độ 0-25 độ c Cơ quan khác : Hiện chưa phát bất thường 4.3 Lượng giá chức  Ngơn ngữ: giao tiếp tốt, hiểu lời nói diễn đạt rõ ràng, trả lời câu hỏi  Tâm lý: tinh thần thoải mái, tiếp xúc tốt với người xung quanh  Sinh hoạt: Làm việc nhà, không lại nhiều, leo cầu thang  Xã hội: Mơi trường xung quanh nhiễm, độc hại Phụ thc Trợ giúp trung bình Trợ giúp tối thiểu Chỉ giám sát Độc lập Ăn uống + Chải tóc + Đánh răng, rửa mặt + Tắm + Mặc quần áo + Đi vệ sinh + Kiểm soát bàng quang + Kiểm soát ruột + Di chuyển giường + Di chuyển vệ sinh + Di chuyển xe lăn Lên xuống cầu thang + + Hiểu + Diễn đạt + Tương tác xã hội + Giải vấn đề + Trí nhớ + Tóm tắt bệnh án: BN nữ 77 tuổi tiền sử đau khớp gối nhiều đợt thối hóa khớp năm nay(đã khám điều trị BV PHCNHN nhiều lần), tăng huyết áp năm điều trị thường xuyên Vào viện đau, hạn chế vận động khớp gối bên Qua hỏi bệnh thăm khám phát hiện:  Đau khớp gối bên, không sưng nóng đỏ, khơng teo quanh khớp  Có điểm đau cạnh khớp gối T(trên lồi cầu xương đùi)  Có tiếng lạo xạo vận động  Dấu hiệu bào gỗ (+)  Cứng khớp, hạn chế vận động cứng khớp-đau  Khoảng cách mơng gót: P 18cm ; T 22cm  Khớp gối bên hạn chế vận động: Tầm vận động Gấp: Trái: Chủ động(0-115) Thụ động(0-125) Phải: Chủ động(0-120) Thụ động(0-130)  Lasegue T: 90 độ Lasegue P: 90 độ  Khơng có bập bềnh xương bánh chè, rút ngăn kéo trước- sau (-)  DHST: Mạch 85 lần/phút HA: 130/70mmHg Nhiệt độ: 36.8 độ Nhịp thở: 18l/p Chẩn đoán sơ bộ: Cứng khớp gối bên thối hóa/THA độ Chẩn đoán phân biệt Đề xuất xét nghiệm: - XN bản: Cơng thức máu, Sinh hóa máu( chức tim- gan- thận) - X-Quang gối: • Kết X-Quang gối: Thối hóa khớp gối bên mức độ nặng; vơi hóa diện khớp, gai chày, mặt sau xương bánh chè quanh khớp; thưa xương 9 Chẩn đoán xác định Cứng khớp gối bên thối hóa/THA độ 10 Điều trị * Mục tiêu điều trị:  Giảm đau  Tăng tầm vận động khớp gần mức bình thường  Tăng sức mạnh chi  Giảm phá hủy khớp thối hóa  Tiếp tục điều trị tăng huyết áp cho bệnh nhân ** Điều trị cụ thể Mobic 7.5mg x viên - uống vào buổi sáng Jexmax x viên - chia lần sáng-tối Nifedipin x viên - uống buổi sang  Bài tập phục hồi chức  Tập tập vận động khớp chủ động thụ động  Xoa bóp bấm huyệt vùng gối  Vật lý trị liệu, điện châm  Hạn chế lại xa, leo cầu thang, đứng lâu  Không mang vác nặng, ngồi ghế cao vừa đủ, lại nên dùng gậy trợ giúp ... bộ: Cứng khớp gối bên thoái hóa/ THA độ Chẩn đốn phân biệt Đề xuất xét nghiệm: - XN bản: Công thức máu, Sinh hóa máu( chức tim- gan- thận) - X-Quang gối: • Kết X-Quang gối: Thối hóa khớp gối bên... tuổi tiền sử đau khớp gối nhiều đợt thối hóa khớp năm nay(đã khám điều trị BV PHCNHN nhiều lần), tăng huyết áp năm điều trị thường xuyên Vào viện đau, hạn chế vận động khớp gối bên Qua hỏi bệnh... viện PHCN Hà Nội, chụp X-Quang gối chẩn đốn “ thối hóa khớp gối bên Đợt cách vào viện tháng, BN xuất đau khớp gối bên với tính chất trên, buổi sang khó cử động khớp, phải xoa bóp vận động 15-20