THOÁI HOÁ KHỚP PGS.TS.BS Nguyễn Vĩnh Ngọc Khoa Khớp Bệnh viện Bạch Mai DD: 0912210299 Mail: ngochanhbm309@yahoo.com Mục tiêu giảng dạy Biết định nghĩa, dịch tễ, nguyên nhân thối hóa khớp Biết giả thiết chế bệnh sinh THK Biết triệu chứng vị trí THK gối, háng, bàn tay, bàn chân, vai Nhận biết đau học đợt sung huyết THK Hiểu triệu chứng Xquang giá trị chẩn đốn Hiểu định khơng định xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh khác (chụp khớp cản quang, cộng hương từ, đồng vị phóng xạ, nội soi khớp) Chẩn đốn vị trí thối hóa khớp Hiểu biết ngun tắc điều trị THK yếu tố theo dõi bệnh nhân THK I ĐẠI CƯƠNG THỐI HĨA KHỚP 1.1 Định nghĩa thối hóa khớp Thối hố khớp tổn thương thối hóa sụn khớp, q trình sinh tổng hợp chất tế bào sụn có bất thường Tổn thương bệnh tình trạng thối hóa sụn khớp gây huỷ rách sụn, thay đổi màng hoạt dịch phần xương sụn 1.2 Dịch tễ học thối hóa khớp Thối hố khớp (THK) bệnh phổ biến, chiếm tỷ lệ cao nhóm bệnh xương khớp Việt Nam giới Có khoảng 18% nữ 9,5% nam giới tồn cầu mắc bệnh thối hố khớp nói chung, riêng thối hóa khớp gối chiếm 15% dân số 1.3 Ngun nhân bệnh thối hóa khớp Ngun nhân thực bệnh thối hóa khớp chưa khẳng định, hậu q trình chuyển hóa sụn hoạt động thối hóa vượt trội hoạt động tổng hợp Các yếu tố liên quan đến q trình phát triển thối hố khớp tuổi già, béo phì, di truyền, chấn thương, thể thao nghề nghiệp Giới tính hay chủng tộc có vai trò tỷ lệ mức độ nặng THK Tỷ lệ giới độ tuổi 45 55, sau tuổi 55 THK thường gặp nhiều nữ giới Tỷ lệ THK gối cao phụ nữ Mỹ gốc Phi so với phụ nữ da trắng Phụ nữ nghiêng bị THK bàn tay, chủ yếu khớp ngón xa ngón gần, thể hạt Heberden Bouchard Yếu tố di truyền: Di truyền có vai trị phát triển THK, đặc biệt khớp bàn tay gối Một nghiên cứu cho thấy di truyền có tham gia vào 30% người THK bàn tay 65% người THK gối Gen sản xuất collagen bất thường phân lập số gia đình bị THK Sự đa hình thái gen collagen COL2A1 type II type IX and XI dẫn đến hình thành sụn khớp chất lượng khơng tốt Tải trọng mức lên khớp dẫn đến THK, VD lao động nặng ngành công nghiệp, thể thao chuyên nghiệp Có tới 61,2% bệnh nhân THK gối khoa Khớp bệnh viện Bạch Mai lao động chân tay làm công việc nặng nhọc] Chấn thương khu trú, VD gãy phần xương tạo khớp, rách dây chằng, tổn thương sụn chêm gây nên động tác bất thường làm lệch trục khớp, dẫn đến mòn sụn rách sụn khớp, thối hóa khớp sau Béo phì có liên quan chặt chẽ với THK gối Có tới 69% bệnh nhân THK gối bệnh viện Bạch Mai có BMI > 23 Tỷ lệ bệnh nhân thừa cân (BMI > 23) 34,9% bệnh nhân THK bàn tay Tiền sử mắc bệnh khớp viêm viêm khớp dạng thấp, gút hay giả gút kết hơp với THK Đó trường hợp THK thứ phát Còn trường hợp khác THK tiên phát hay vơ 1.4 Cơ chế bệnh sinh thối hóa khớp Có hai thuyết bệnh học đề tách rời THUYẾT CƠ HỌC: Các yếu tố học coi tượng ban đầu vết nứt hình sợi Khi soi kính hiển vi, phát vi gãy xương suy yếu đám collagen dẫn tới hư hỏng chất proteoglycan (PG) Một số trường hợp gặp ban đầu có sẵn khiếm khuyết sụn, sụn bị thay đổi mức chịu tải bình thường dẫn đến thoái hoá khớp THUYẾT TẾ BÀO cho yếu tố công học tác động trực tiếp lên mặt sụn, đồng thời gây hoạt hóa giải phóng enzym q trình thối hóa chất dẫn đến phá hủy sụn khớp Sự biến chất chức sụn dẫn đến trình tổng hợp sụn khớp bị suy giảm Sự thăng tổng hợp thối hóa sụn khớp kéo theo tăng hàm lượng nước, từ giảm độ cứng độ đàn hồi sụn Các mảnh vỡ sụn bị rơi vào ổ khớp, kích thích phản ứng viêm màng hoạt dịch Thuyết tế bào cũn cho có nhiều yếu tố khác gây tổn thương sụn Chất trung gian interlekin (IL-1) yếu tố gây hoại tử khối u Xét tới vai trò IL-1 IL-1 tăng cường dị hóa sụn khớp IL-1 thúc đẩy chuyển pro-MMPs thành MMPs hoạt hoá, dẫn đến tăng trình phá huỷ chất ngoại bào SƠ ĐỒ TĨM TẮT CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA THỐI HOÁ KHỚP Yếu tố sinh - học Tế bào sụn Giảm tổng hợp chất - Insulin - Like IGF-1 - Yếu tố phát triển chuyển dạng TGF- β Tăng thoái hoá chất - Các cytokin - Các Enzym - Nitric oxide (NO) Mất tính tồn vẹn chất Gen THOÁI HOÁ KHỚP 1.5 Phân loại thối hóa khớp - Thối hố khớp ngun phát Sự lão hố ngun nhân Bệnh thường xuất muộn người 50 tuổi Cùng với thay đổi tuổi tác, thích ứng sụn khớp với tác nhân tác động lên khớp ngày giảm Nguyên nhân thay đổi lượng máu đến nuôi dưỡng vùng khớp bị giảm sút, ảnh hưởng tới việc nuôi dưỡng sụn; phân bố chịu lực khớp bị thay đổi thúc đẩy q trình thối hố - Thối hóa khớp thứ phát Thoái hoá khớp gối thứ phát thường hậu trỡnh bệnh lý sau : + Sau chấn thương: gãy xương khớp, can lệch, tổn thương sụn chêm sau cắt sụn chêm, vi chấn thương liên tiếp, biến dạng trục chân (cong cong vào) + Sau bệnh lý xương sụn: hoại tử xương, huỷ hoại sụn viêm, viêm khớp dạng thấp, viêm khớp nhiễm khuẩn, bệnh Paget + Bệnh khớp vi tinh thể: Gút mạn tính, canxi hoỏ sụn khớp + Hemophilie + Bệnh nội tiết: Đái tháo đường, to viễn cực, cường giáp trạng, cường cận giáp + Bệnh khớp chuyển hoá: Alcaptol niệu, bệnh nhiễm sắc tố II LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG THỐI HĨA KHỚP 2.1 Lâm sàng thối hóa khớp Về vị trí thường gặp, tổn thương thối hóa chủ yếu khớp chịu lực Ở Việt nam, khớp gối, cịn nước Âu Mỹ, khớp háng Hay bị thối hóa Trong thoái hoá cột sống, thường gặp vị trí cột sống thắt lưng cột sống cổ Ngồi thường gặp khớp nhỏ ngoại vi có chức vận động học nhiều khớp bàn ngón khớp ngón xa 2.2 Xét nghiệm thối hóa khớp - Xét nghiệm máu: khơng có hội chứng viêm: tốc độ máu lắng, CRP, bạch cầu máu bình thường; Dịch khớp khơng có hội chứng viêm, nghèo tế bào (BC < 2000/ ml) Sinh hoá máu: Ca, chức gan thận bình thường Gần người ta phát triển kỹ thuật hố miễn dịch tìm mảnh phân tử chất sụn bị phá huỷ giải phóng vào dịch khớp, huyết nước tiểu Sự gia tăng thoái chất sụn kèm với phân tử chất sụn tượng sớm q trình thối hố - X quang: Điển hình: Hẹp khe khớp ; kết đặc xương sụn, gai xương Trong giai đoạn tiến triển, có thêm hốc sụn, đơi có hình ảnh huỷ khớp (hiếm gặp) Phân loại giai đoạn THK dựa XQ theo Kellgren Lawrence (1957) Giai đoạn 1: gai xương nhỏ nghi ngờ có gai xương Giai đoạn 2: mọc gai xương rõ Giai đoạn 3: hẹp khe khớp vừa Giai đoạn 4: hẹp khe khớp nhiều kèm đặc xương sụn - Điện cơ: có giá trị chẩn đoán định khu tổn thương tổn thương cột sống cổ - Xét nghiệm khác: chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, chụp tuỷ cản quang giúp chẩn đoán tổn thương gây triệu chứng thần kinh thoái hố cột sống III CHẨN ĐỐN THỐI HĨA KHỚP 3.1 Chẩn đoán xác định Chẩn đoán THK dựa vào hỏi bệnh, dấu hiệu lâm sàng X quang Cần lưu ý chẩn đoán thoái hoá khớp chẩn đoán loại trừ Xét nghiệm có định loại từ bệnh viêm khớp khác viêm khớp dạng thấp 3.2 Chẩn đoán phân biệt - Thoái hoá khớp ngoại biên Viêm khớp dạng thấp thể khớp Viêm khớp dạng thấp thể đa khớp: Viêm khớp tinh thể - Thoái hoá cột sống 4 Hội chứng Reiter Viêm cột sống dính khớp 3.3 Chẩn đoán nguyên nhân THK nguyên phát THK thứ phát 3.4 Một số tiêu chuẩn chẩn đốn thối hóa khớp số vị trí khớp 3.4.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hoá khớp gối Hội thấp khớp học Mỹ (ACR) 1991 Xquang xét nghiệm Đau khớp gối Gai xương rìa khớp (X-quang) Dịch khớp dịch thối hóa Tuổi ≥ 40 Cứng khớp 30 phút Lạo xạo cử động Lâm sàng Đau khớp Lạo xạo cử động Cứng khớp 30 phút Tuổi ≥ 38 Sờ thấy phì đại xương Chẩn đốn xác định có yếu tố 1,2 Chẩn đốn xác định có yếu tố 1,3,5,6 1,4,5,6 1,2,3,4 1,2,5 1,4,5 3.4.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hoá khớp bàn tay Hội thấp khớp học Mỹ ACR 1990 Đau, nhức cứng bàn tay nhiều ngày tháng trước Gai xương có từ khớp trở lên 10 khớp lựa chọn Sưng khơng q khớp bàn ngón tay Gai xương có từ hai khớp ngón xa trở lên Biến dạng 10 khớp lựa chọn 10 khớp lựa chọn khớp ngón xa, khớp ngón gần ngón thứ 2, ngón thứ khớp thang - bàn tay ngón (khớp gốc ngón tay cái) hai tay Chẩn đốn xác định có yếu tố: 1,2,3,4 1,2,3,5 3.4.3 Tiêu chuẩn chẩn đốn thóai hóa khớp háng theo ACR -1986 Đau khớp háng (hầu ngày ) Tốc độ máu lắng < 20mm/2 X quang có gai xương chỏm xương đùi và/ ổ cối Hẹp khe khớp háng Chẩn đốn xác định có yếu tố 1,2,3 1, 2,4 1,3,4 IV ĐIỀU TRỊ THOÁI HOÁ KHỚP Hiện chưa có điều trị chữa khỏi (đảo ngược) trình thối hố khớp, mục tiêu điều trị giảm triệu chứng cải thiện chức khớp, thay đổi q trình bệnh Có nhiều phương pháp điều trị: khơng dùng thuốc dùng thuốc; điều trị nội khoa phẫu thuật Điều trị hợp lý phải kết hợp điều trị dùng thuốc không dùng thuốc 4.1 Điều trị nội khoa thối hóa khớp 1.1 Các biện pháp không dùng thuốc Tư vấn giáo dục kiến thức cho bệnh nhân bệnh thoái hố khớp, cách phịng điều trị bệnh; Cung cấp thiết bị trợ giúp để giảm tải trọng lên khớp dùng nạng bên THK chi dưới, nẹp chỉnh hình, đai cố định cột sống, cố định khớp để tránh gẫy xương, lệch trục khớp Giảm cân người béo phì, giữ trọng lượng thể ổn định, Chế độ ăn: nhiều Canxi, Vitamin C, Vitamin D Về tập luyện: chạy bộ, bơi lội, đạp xe Vật lý trị liệu có tác dụng giảm đau tốt trì dinh dưỡng cạnh khớp, điều trị đau gân kết hợp Các biện pháp vật lý trị liệu: túi chườm nóng hay lạnh, chiếu đèn hồng ngoại, máy phát sóng ngắn, điện từ trường, sóng siêu âm, xung điện để giảm đau mát xa Điều trị nước khống: tắm nước khống, bùn khống, có tác dụng giảm đau, chống viêm, cải thiện chức vận động khớp Châm cứu, xoa bóp, bấm huyệt y học cổ truyền với mục đích giảm đau, chống viêm, giãn 4.1.2 Điều trị thuốc Thuốc điều trị THK phân thành nhóm Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng nhanh: thuốc giảm đau, thuốc chống viêm không steroid, thuốc corticoid tiêm nội khớp đợt xung huyết Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng chậm: glucosamin,chondroitin, piascledin, acid hyaluronic, thuốc ức chế IL-1 4.1.2.1 Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng nhanh - Thuốc giảm đau thông thường: Paracetamol (Acetaminophen), Paracetamol + Codein (Efferalgan codein) Di-antalvic, opiat Thuốc chống viêm không steroi (NSAIDs) Thuốc CVKS đường toàn thân hay chỗ thuốc điều trị triệu chứng, để giảm đau hiệu acetaminophen Phịng tác dụng phụ đường tiêu hóa cách sử dụng liều thấp có thể, phối hợp với thuốc ức chế H2, ức chế bơm proton Các thuốc thường dùng: Voltaren, viên 50 mg: ngày viên, chia lần, Voltaren SR 75 100 mg/ viên, ngày viên Thuốc chống viêm khơng Steroid thuộc nhóm ức chế COX-2 có hiệu giảm đau tương tự thuốc chống viêm không streroid thông thường, song giảm tác dụng không mong muốn (giảm 50% thủng, lt chảy máu đường tiêu hố) Ví dụ: Celebrex 200 mg x 1-2 viên/ngày - Thuốc corticoides: Đường toàn thân: chống định Đường nội khớp, tiêm steroid nội khớp định bệnh nhân có viêm tràn dịch khớp Thuốc: Hydrocortisone acétate: Mỗi đợt 2-3 mũi tiêm cách 5-7 ngày.Không vượt mũi tiêm đợt Với chế phẩm "chậm" (Triamcinolone hexacetonide): mũi, cách 6-8 tuần Không tiêm đợt/năm Lưu ý: phải tiến hành tiêm điều kiện vơ trùng tuyệt đối 4.1.2.2 Thuốc chống thối hoá khớp tác dụng chậm (Các thuốc làm chậm tiến triển bệnh thay đổi q trình bệnh) Là nhóm điều trị mới, đặc trưng hiệu triệu chứng xuất muộn (trung bình sau tháng), hiệu trì sau ngừng điều trị (sau vài tuần đến - tháng) Tuy nhiên, thường phải dùng kéo dài: từ - tháng liệu trình Thuốc chống THK tác dụng chậm (glucosamin sulfat, chondroïtin sulfat, diacérhéine (ARTRODAR 50 ) acid hyaluronic) có tác dụng thay đổi cấu trúc Dung nạp thuốc tốt, khơng có tác dụng phụ thuốc CVKS Ngồi dùng Doxycyclin, có tác dụng ức chế enzym phá huỷ chất sụn Các kết nghiên cứu cho thấy biphosphonat đem lại lợi ích quan trọng, làm giảm triệu chứng thoái hoá khớp 4.1.3 Điều trị phẫn thuật Các phương pháp phẫu thuật bao gồm: nội soi khớp rửa khớp, sửa chữa chỉnh hình (chêm lại khớp, gọt giũa xương -osteotomy) hay khớp phần, thay khớp toàn phần, ghép sụn tự thân - Điều trị nội soi khớp: Dưới nội soi khớp, người ta rửa khớp, lấy bỏ thành phần ngoại lai khớp (có thể mẩu sụn khớp bị bong ra, thành phần bị calci hố), gọt giũa bề mặt khơng sụn, cắt bỏ sụn chêm bị tổn thương Kết tốt THK gối - Gọt giũa xương đặc biệt tốt để sửa chữa khớp bị lệch trục khớp gối vẹo vào cong - Thay khớp giả: Thường định với khớp háng khớp gối Với khớp vai, khuỷu, cổ tay, khớp bàn ngón cái, có định song kết khơng chắn V DỰ PHỊNG THỐI HĨA KHỚP Duy trì cận nặng lý tửong, tránh béo phì Thường xuyên vận động, luyện tập thể dục thể thao vừa sức, theo cường độ tăng dần Giữ tư đúng, thay đổi tư thường xuyên, tránh tư xấu gù, vẹo, gị bó sinh hoạt, lao động Không nên làm việc gắng sức mà phải xen kẽ làm việc nghỉ ngơi Khi cần mang vác vật nặng, nhờ người giúp đỡ thêm Khi hoạt động thể thao cần mang dụng cụ bảo vệ cổ tay với người choi tennis, hay bảo vệ khớp gối chơi bóng đá ... khơng dùng thuốc dùng thuốc; điều trị nội khoa phẫu thuật Điều trị hợp lý phải kết hợp điều trị dùng thuốc không dùng thuốc 4.1 Điều trị nội khoa th? ??i hóa khớp 1.1 Các biện pháp khơng dùng thuốc Tư... SÀNG TH? ??I HĨA KHỚP 2.1 Lâm sàng th? ??i hóa khớp Về vị trí th? ?ờng gặp, tổn th? ?ơng th? ??i hóa chủ yếu khớp chịu lực Ở Việt nam, khớp gối, nước Âu Mỹ, khớp háng Hay bị th? ??i hóa Trong th? ??i hố cột sống, th? ?ờng... chắn V DỰ PHỊNG TH? ??I HĨA KHỚP Duy trì cận nặng lý tửong, tránh béo phì Th? ?ờng xuyên vận động, luyện tập th? ?? dục th? ?? thao vừa sức, theo cường độ tăng dần Giữ tư đúng, thay đổi tư th? ?ờng xuyên, tránh