ĐIỆN TÂM ĐỒ TRONG NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

Chẩn đoán xác định nhanh STEMI khi có ST chênh lên, có thể đánh giá giai đoạn và mức độ nặng của NMCT. 2. Theo dõi động học khi lúc nhập viện chưa có ST chênh lên, trong khi chờ kết quả xét nghiệm Troponin. 3. Chẩn đoán xác định NSTEMI khi có đủ tiêu chuẩn Troponin 4. Theo dõi các biến chứng rối loạn nhịp của NMCT cấp.

ĐIỆN TÂM ĐỒ TRONG NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP 6-2021 TS LÊ CÔNG TẤN BM NỘI – ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH letanphd@gmail.com MỞ ĐẦU ĐIỆN TÂM ĐỒ TRONG CHẨN ĐOÁN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP VAI TRÒ ECG TRONG CHẨN ĐỐN NMCT CẤP Chẩn đốn xác định nhanh STEMI có ST chênh lên, đánh giá giai đoạn mức độ nặng NMCT Theo dõi động học lúc nhập viện chưa có ST chênh lên, chờ kết xét nghiệm Troponin Chẩn đốn xác định NSTEMI có đủ tiêu chuẩn Troponin Theo dõi biến chứng rối loạn nhịp NMCT cấp CÁC CHUYỂN ĐẠO ĐIỆN TÂM ĐỒ VỚI ĐỊNH KHU CÁC VÙNG CƠ TIM Các chuyển đạo điện tim giúp khảo sát tình trạng thiếu máu cục vùng tim khác Mỗi chuyển đạo điện tâm đồ "nhìn vào" giúp khảo sát tình trạng TMCB vùng tim tương ứng mà phản ánh V1, V2 Vách liên thất V3 – V4 Thành trước thất trái V5 – V6 Thành bên thấp (mỏm) thất trái DI – aVL Thành bên cao thất trái DII – DIII - aVF Thành thất trái V7 – V8 – V9 Thành sau thất trái V1 – V3R – V4R Thất phải V3R V4R V1 V2 V3 V4 Hình 1: Mặt trước tim chuyển đạo ECG V9 V5 V6 V8 V7 Hình 2: Mặt sau tim chuyển đạo ECG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP MÁU CHO NÚT XOANG Từ ĐMV phải (hình A) Từ ĐM mũ (LCx) (hình B) # 40 % ĐỘNG MẠCH VÀNH ƯU THẾ PHẢI HAY TRÁI ĐMV phải hay trái chiếm ưu dựa vào ĐM liên thất sau (PDA) cấp máu từ: ✓ ĐMV phải (hình C) ✓ ĐM mũ (LCx) (hình D) # 15 % BIẾN ĐỔ ECG TRONG NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP Tùy thuộc vào vị trí mức độ tắc nghẽn hệ ĐMV, diễn tiến mức độ TMCB tim, mà điện tâm đồ có thay đổi: ➢ Hình dạng sóng T, đoạn ST sóng Q tương ứng với vùng TMCB ➢ Bên cạnh đó, ảnh hưởng đến tưới máu hệ thống dẫn truyền gây rối loạn nhịp HỆ THỐNG ĐỘNG MẠCH VÀNH Diagonal: nhánh chéo Septal: nhánh vách Marginal: nhánh bờ Phân bố ĐMV cấp máu hệ thống dẫn truyền 10 GIÁ TRỊ DỰ ĐOÁN CỦA ST CHÊNH LÊN Ở aVR ❖Ở BN làm nghiệm pháp gắng sức: ST chênh lên ≥1mm aVR q trình test gắng sức dự đốn hẹp LM đoạn gần LAD Giá trị dự báo tử vong HCVC có ST chênh lên aVR ➢ ST chênh lên aVR ≥ 0,5mm: tỷ lệ tử vong tăng gấp lần ➢ ST chênh lên aVR ≥ 1mm: tỷ lệ tử vong tăng gấp đến lần ➢ ST chênh lên aVR ≥ 1,5mm: tỷ lệ tử vong từ 20-75% 95 Example 1: LMCA sub-total occlusion •ST chênh lên rõ aVR >> V1 •ST chênh xuống nhiều đạo trình (V2 – V6, DI, DII, aVL, aVF), mức độ bị che lấp RL dẫn truyền thất khơng đặc hiệu (QRS giãn rộng) 96 •BN nhập viện cấp cứu, với CĐTN kiểu mạch vành cấp, nôn, ngất (do nhanh thất) sốc tim BN chụp DSA cấp cứu, cho thấy tắc gần hoàn toàn gốc LM Example 2: LMCA Sub – Occlusion • Nhịp nhanh xoang • ST chênh xuống lan rộng (V4 – V6, DI, DII, aVL) • ST chênh lên aVR > V1 ECG BN nam, lớn tuổi, bị đau ngực sốc tim (do nhịp 97 nhanh), BN có rung thất (VF) ngắn chuyển lên Cathlab Chụp DSA thấy có bán tắc LM • ST chênh lên aVR V1 có độ lớn tương đương • ST chênh xuống lan rộng (V3 – V6, DI, DII, DIII, aVF) ➢ Chụp DSA thấy có huyết khối lớn gây tắc gốc LAD gần LM 98 This ECG is reproduced from Dr Smith’s ECG Blog “Head On Motor Vehicle Collision ST depression Myocardial Contusion?” Example 3: Proximal LAD occlusion Example 4: Proximal LAD occlusion • • • ➢ STEMI vùng vách liên thất, với ST chênh lên sóng Q V1 – V2 ST chênh lên aVR ST chênh xuống lan rộng, bật DI, DII V5 – V6 ECG gợi ý tắc đoạn gần LAD 99 Example 5: Severe Multi-Vessel Disease • ST chênh lên aVR V1, có độ lớn tương đương • ST chênh xuống nhiều chuyển đạo (V5-6, I, II, aVL, aVF) • Bằng chứng STEMI trước vách - ST chênh lên với sóng Q V1-3 ➢ Sẽ hợp lý nghi ngờ tắc LAD đoạn gần dựa ECG ➢ Tuy nhiên, BN bị bệnh đa nhánh ĐMV nặng Chụp DSA cho thấy tắc hồn tồn mạn tính LCx, hẹp nặng đoạn gần LAD, RCA nhánh Ramus 100 ➢ Đáng ngạc nhiên, trường hợp này, ĐM thủ phạm cho RCA, lại có tuần hồn bàng hệ cho LCx (đã bị tắc hồn tồn mạn tính) • ST chênh xuống sâu chuyển đạo (V4 – V6, DI, DII aVL)101 • ST chênh lên aVR V1 This ECG is reproduced from Dr Smith’s ECG Blog “Head On Motor Vehicle Collision ST depression Myocardial Contusion?” Example 6: ECG mẫu tổn thương LM / bệnh nhánh ĐMV Example 7: ECG mẫu tổn thương LM / bệnh nhánh ĐMV 102 • ST chênh xuống (horizontal/downsloping) V4 – V6, DI, DII aVL) • ST chênh lên aVR > V1 Example 8: ECG mẫu tổn thương LM / bệnh nhánh ĐMV • ST chênh xuống sâu V2 – V6, DI, DII aVL • ST chênh lên aVR > V1 103 • Độ sâu ST chênh xuống cho thấy tình trạng TMCB trầm trọng nội tâm mạc LƯU Ý ST chênh xuống liên quan đến nhịp tim nhanh ❖ ST chênh xuống lan rộng (với ST chênh lên đối ứng aVR) biểu phổ biến BN có nhịp nhanh thất AVNRT cuồng nhĩ ❖ Ý nghĩa biểu BN khơng rõ ràng, do: • TMCB liên quan đến cân cung cầu oxy tim • Biểu BTTMCB tiềm ẩn (nhịp tim nhanh “nghiệm pháp gắng sức”) • Hoặc tượng điện học bình thường (ví dụ: người trẻ tuổi, có nhịp nhanh thất khơng có triệu chứng có ĐMV 104 bình thường) Sau chuyển nhịp nhịp xoang … ❖ Điện tâm đồ thực sau chuyển nhịp nhịp xoang thường biểu ST chênh xuống ❖ Nghi ngờ BTTMCB tiềm ẩn tình sau: • ST chênh xuống tồn sau đảo ngược nhịp xoang • Các dấu hiệu khơng ổn định LS: đau ngực dội, vã mồ hơi, hạ huyết áp, ngất • Troponin tăng cao (trong nhịp nhanh thất tăng nhẹ Troponin) • Bệnh nhân lớn tuổi, nhiều yếu tố nguy tim mạch 105 • ST chênh xuống lan rộng, V4 – V6, DI, aVL • ST chênh lên >1mm aVR 106 ❖ Tuy nhiên, cần lưu ý: Nhịp tim nhanh; Sóng F V2 → cuồng nhĩ 2: ➢ Trường hợp này, ST thay đổi cuồng nhĩ TMCB Christopher Watford of EMS 12-lead.com Vậy… có phải tắc LM không? 107 108